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一、急性心力衰竭概述与最新指南更新要点 1.1 急性心力衰竭的定义与流行病学特征 急性心力衰竭(AHF)是指心力衰竭急性发作和/或加重的一种临床综合征，可以是急性新发或慢性心衰急性失代偿。它是65岁以上患者计划外住院的最常见原因，约占所有心衰患者的50%-70%。根据中国心力衰竭诊断和治疗指南2024，急性心衰是由多种病因引起的急性临床综合征，心衰症状和体征迅速发生或急性加重，伴有血浆利钠肽水平升高，常危及生命，需立即进行医疗干预，通常需要紧急入院。 流行病学数据显示，每年在美国和欧洲，各有100万患者因AHF住院。尽管近年来医疗水平不断提高，AHF的住院死亡率仍高达4%，且在出院后60-90天内上升至10%，1年内进一步增加至25%-30%。在中国，随着人口老龄化和心血管疾病发病率的上升，急性心力衰竭已成为严重影响公众健康的重要公共卫生问题。 1.2 急性心力衰竭的分类与分型 根据最新指南，急性心力衰竭主要分为以下四种临床类型： 1. 急性失代偿性心衰：最为常见，约占急性心衰患者的50%-70%，通常是原有慢性心衰的急性加重。 2. 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧窒息感，呼吸频率可达30-50次/分，面色灰暗，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，可出现大小便失禁。其临床诊断标准包括突发呼吸困难伴端坐呼吸、心尖部常可闻及奔马律、两肺满布湿啰音和哮鸣音、呼吸衰竭（低氧高碳酸血症）、呼吸频率>25次/min。 3. 心源性休克：在血容量充足的情况下，患者出现持续低血压（收缩压≤90mmHg），伴有组织低灌注表现，如皮肤苍白、四肢湿冷、少尿或无尿、意识模糊、血清乳酸升高（＞2mmol/L）及代谢性酸中毒（pH＜7.35）。肺毛细血管楔压（PCWP）≥18mmHg，心脏指数（CI）≤2.2L/（min·m²）。 4. 孤立性右心室衰竭：主要出现体循环淤血及心排血量降低的一些表现，如低血压、心动过速、少尿、肢端湿冷、颈静脉充盈、肝颈静脉回流征阳性、肝脾大、下肢和骶部水肿等。 此外，根据是否存在淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注情况(分为"暖"和"冷")，可将急性心衰患者分为4型：干暖、干冷、湿暖和湿冷，其中湿暖型最常见，约占70%-76%，而湿冷型则最为严重，仅占0.4%-0.9%。 1.3 2024年中国心力衰竭指南更新要点 《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》于2024年3月正式发布，这是继2018版指南后的一次重要更新。新版指南主要更新要点包括： 1. 分类与分期更新：对心力衰竭的分类与分期进行了重新调整，更加强调不同类型射血分数心力衰竭患者的分类而治。 2. 诊断标准优化：更新了利钠肽等生物标志物的应用标准，强调了其在急性心衰诊断和鉴别诊断中的重要作用。 3. 治疗策略调整： ◦ 利尿剂使用策略更加细化，强调个体化给药 ◦ 血管扩张药的应用指征更加明确 ◦ 正性肌力药物的使用更加谨慎，强调仅在特定情况下使用 ◦ 对SGLT2抑制剂在急性心衰中的应用给出了新的建议 ◦ 对非药物治疗如机械通气、超滤等提出了更具体的指导 4. 出院管理强化：强调出院前应启动或优化指南指导的药物治疗(GDMT)，并制定详细的随访计划。 5. 预后评估更新：更新了急性心衰患者的预后评估指标，强调利钠肽水平变化的重要性。 二、急性心力衰竭的诊断与评估 2.1 临床表现与病史采集 急性心力衰竭的临床表现主要以肺淤血、体循环淤血以及组织器官低灌注为特征。急诊科医生在接诊疑似急性心衰患者时，应详细询问以下内容： 病史采集重点： • 既往心脏病史，特别是慢性心衰、急性冠脉综合征、心肌病等 • 近期用药情况，包括处方药和非处方药，某些药物可能与心力衰竭症状相关 • 诱发因素：如感染、心律失常、高血压危象、心肌缺血等 • 症状发生的时间、严重程度及进展情况 • 伴随症状：如呼吸困难、咳嗽、咳痰（特别是粉红色泡沫痰）、乏力、水肿等 典型症状： • 呼吸困难：是急性心衰最主要的表现，根据病情严重程度表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸等 • 急性肺水肿：突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，伴恐惧窒息感，呼吸频率可达30-50次/分，面色灰暗，口唇发绀，大汗淋漓，咳嗽，咳大量粉红色泡沫样痰，可出现大小便失禁 • 心源性休克：持续低血压（收缩压≤90mmHg）、皮肤苍白、四肢湿冷、少尿或无尿、意识模糊等 体格检查重点： • 生命体征：呼吸频率、心率、血压、体温 • 心血管系统：心界大小、心音、额外心音（如奔马律）、心脏杂音、颈静脉充盈情况 • 呼吸系统：呼吸急促、肺部啰音、哮鸣音 • 周围水肿：下肢水肿、骶尾部水肿 • 其他：肝大、肝颈静脉回流征阳性、腹水等体循环淤血表现 2.2 辅助检查与诊断标准 2.2.1 实验室检查 利钠肽检测： • 利钠肽包括脑钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP），当心室壁受到牵拉时，心肌细胞会分泌利钠肽 • 急性心力衰竭时，心室压力增加，利钠肽水平会显著升高 • 具体诊断阈值需结合患者年龄、肾功能等因素综合判断 • 利钠肽有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类推荐，A级证据) 心肌损伤标志物： • 肌钙蛋白：严重心衰患者的肌钙蛋白可轻微升高，有助于明确是否存在急性冠状动脉综合征 • 心肌肌酸激酶同工酶（CK-MB）：在心肌损伤时升高 其他血液检查： • 常规检查：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、电解质、甲状腺功能检查等，主要用于排查其他疾病，并评估患者病情 • 动脉血气分析：评估患者的气体交换和酸碱平衡状态，急性心力衰竭患者常因肺淤血、肺水肿导致气体交换障碍，出现低氧血症和二氧化碳潴留 2.2.2 影像学检查 心电图检查： • 所有患者均需急查心电图，评估心率、心律、ST-T改变、QRS波形态等 • 有助于发现心肌缺血、心律失常、心肌梗死等病因 胸部影像学检查： • 胸部X线：评估肺淤血、肺水肿、胸腔积液及心脏大小 • 急性肺水肿时可见肺门蝴蝶状阴影及肺野模糊 超声心动图检查： • 对血流动力学不稳定的急性心衰患者，推荐立即进行超声心动图检查；对心脏结构和功能不明或临床怀疑有变化的患者，推荐在48小时内进行超声心动图检查(I类推荐，C级证据) • 评估心脏结构和功能、瓣膜情况、心室壁运动、射血分数等 • 有助于鉴别诊断和指导治疗 肺部超声检查： • 可发现肺间质水肿的征象，如B线 • 三个或更多B线在两个或更多双侧肺区可诊断为肺水肿（敏感性94%，特异性92%） • B线评分≥15与临床充血评分、E/E'比率、NT-proBNP水平、左心室充盈压升高显著相关 2.3 急性心力衰竭的分级与严重程度评估 急性心力衰竭的分级和严重程度评估对于制定治疗策略和判断预后至关重要。目前常用的分级方法包括： 临床分型： 根据是否存在淤血(分为"湿"和"干")和外周组织低灌注情况(分为"暖"和"冷")，将急性心衰患者分为4型： • 干暖型：无淤血、无低灌注（6%-10%） • 湿暖型：有淤血、无低灌注（70%-76%） • 干冷型：无淤血、有低灌注（17%-20%） • 湿冷型：有淤血、有低灌注（0.4%-0.9%） Killip分级（适用于急性心肌梗死患者）： • I级：无心力衰竭表现 • II级：有心力衰竭，肺部啰音<50%肺野 • III级：严重心力衰竭，肺部啰音≥50%肺野 • IV级：心源性休克 Forrester分级（基于血流动力学监测）： • I级：无肺淤血，无低灌注 • II级：有肺淤血，无低灌注 • III级：无肺淤血，有低灌注 • IV级：有肺淤血，有低灌注 严重程度评估指标： • 血流动力学指标：血压、心率、尿量、皮肤温度等 • 组织灌注指标：意识状态、乳酸水平、代谢性酸中毒 • 呼吸困难程度：呼吸频率、辅助呼吸肌使用情况 • 利钠肽水平：BNP或NT-proBNP水平越高，预后越差 • 肾功能变化：血肌酐升高可能提示心肾综合征 三、急性心力衰竭的药物治疗 3.1 利尿剂治疗策略 利尿剂是急性心力衰竭治疗的基石，主要通过促进钠水排泄，减轻容量负荷，缓解淤血症状。 利尿剂种类与作用机制： • 袢利尿剂：如呋塞米、托拉塞米、布美他尼，主要作用于髓袢升支粗段，抑制钠钾氯共同转运体，减少钠重吸收，产生强大的利尿作用 • 噻嗪类利尿剂：如氢氯噻嗪，作用于远曲小管起始部，抑制钠氯共同转运体 • 保钾利尿剂：如螺内酯，作用于集合管，拮抗醛固酮受体 • 渗透性利尿剂：如甘露醇，通过提高血浆渗透压产生利尿作用 • 血管加压素V2受体拮抗剂：如托伐普坦，选择性拮抗血管加压素V2受体，促进水排泄而不增加钠排泄 利尿剂使用原则： • 所有急性心衰患者有液体潴留证据时均应给予利尿剂治疗(I类推荐，C级证据) • 首选静脉应用袢利尿剂(I类推荐，C级证据) • 利尿剂剂量应个体化，根据患者体重、肾功能、利尿剂使用史等因素调整 • 应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到满意的利尿效果 • 应注意监测电解质和肾功能变化 利尿剂使用方法： • 对于未使用过利尿剂且肾功能正常的患者，一般首选静脉注射呋塞米20-40mg或托拉塞米10-20mg • 对于既往长期口服利尿剂患者，推荐首次静脉剂量为平时每日口服剂量的1.0-2.5倍 • 可采用持续静脉泵入或间断静脉注射方式，两种治疗方式在有效性和安全性上无显著差异 • 利尿剂抵抗时可考虑增加剂量、改变给药方式或联合使用不同类型利尿剂 利尿剂抵抗的处理： 利尿剂抵抗通常定义为每日静脉应用呋塞米80mg或同等剂量利尿剂，尿量<0.5-1.0 mL·kg⁻¹·h⁻¹。处理措施包括： • 纠正可能影响利尿剂反应性的临床因素(适当限制钠盐摄入，避免应用非甾体类抗炎药，纠正低钠血症、低蛋白血症和低血压状态) • 增加袢利尿剂剂量 • 改变利尿剂用法(如持续静脉输注) • 联合应用不同种类的利尿剂(如袢利尿剂+噻嗪类利尿剂) • 联合应用改善肾血流的药物 • 考虑血液净化治疗 新型利尿剂应用： • 托伐普坦：一种血管加压素V2受体拮抗剂，适用于低钠血症或对常规利尿剂反应不佳的患者，可与袢利尿剂合用，有协同利尿作用(IIa类推荐，B级证据) • 乙酰唑胺：ADVOR研究评估了静脉袢利尿剂+静脉乙酰唑胺对于合并液体潴留的AHF患者的疗效和安全性，结果显示，与安慰剂对比，乙酰唑胺显著减轻液体潴留和住院时间，但对于心衰再住院或全因死亡无影响 3.2 血管扩张剂应用 血管扩张剂通过扩张动脉和/或静脉，降低心脏前、后负荷，改善心功能和症状。 血管扩张剂使用原则： • 适用于收缩压>110mmHg的急性心衰患者，可考虑作为起始治疗(IIb类推荐，B级证据) • 收缩压在90-110mmHg之间的患者，应酌情谨慎应用，临床密切观察 • 收缩压<90mmHg或存在症状性低血压的患者，避免应用 • 左心室流出道梗阻患者慎用 常用血管扩张剂及用法： 1. 硝酸酯类： ◦ 作用机制：通过释放一氧化氮，扩张静脉和冠状动脉 ◦ 适应证：急性心衰合并高血压、冠心病心肌缺血、明显二尖瓣反流的患者(IIa类推荐，B级证据) ◦ 常用药物：硝酸甘油、硝酸异山梨酯 ◦ 用法：硝酸甘油初始剂量5-10μg/min，每5-10分钟增加5-10μg/min，最大剂量200μg/min；硝酸异山梨酯初始剂量1mg/h，最大剂量5-10mg/h ◦ 注意事项：长时间使用可能发生耐药，症状缓解或收缩压降至~110mmHg时调整剂量 2. 硝普钠： ◦ 作用机制：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张动脉和静脉 ◦ 适应证：严重心衰、前后负荷增加及伴肺淤血或肺水肿的患者，特别是高血压危象、急性主动脉瓣反流、急性二尖瓣反流和急性室间隔穿孔合并急性心衰等需快速减轻前、后负荷的疾病(IIb类推荐，B级证据) ◦ 用法：初始剂量0.2-0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹，每5-10分钟增加0.5-1.0μg·kg⁻¹·min⁻¹，最大剂量5μg·kg⁻¹·min⁻¹ ◦ 注意事项：使用不超过72小时，停药需要逐渐减量，长期用药可引起氰化物和硫氰酸盐中毒，尤其肾功能不全患者需谨慎使用，静脉输注时需避光 3. 重组人利钠肽： ◦ 作用机制：通过扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)降低前、后负荷，同时具有一定促进钠排泄、利尿及抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统和交感神经系统的作用 ◦ 适应证：急性失代偿性心衰(IIa类推荐，B级证据) ◦ 用法：负荷量1.5-2μg/kg静脉缓推或不用负荷量，之后0.0075-0.01μg·kg⁻¹·min⁻¹维持，根据血压调整剂量 ◦ 特点：改善血流动力学，兼具利尿作用 血管扩张剂使用注意事项： • 应从小剂量开始，逐渐增加剂量 • 密切监测血压和症状变化 • 避免过度降压导致低血压 • 对于急性失代偿性心衰，尤其是"湿暖型"心衰，在优化容量后，及时使用血管扩张药能够迅速改善患者症状 3.3 正性肌力药物应用 正性肌力药物通过增强心肌收缩力，提高心输出量，主要用于低心排血量、低血压和组织器官低灌注的患者。 正性肌力药物使用原则： • 适用于左心室收缩功能不全、低血压（收缩压<90mmHg）和心输出量低导致组织器官低灌注的患者 • 指南明确指出："短期静脉应用正性肌力药物可增加心输出量，升高血压，缓解组织低灌注，维持重要脏器的功能"，同时强调"出于安全性考虑，只有患者存在低血压和低灌注的证据时才推荐使用"（IIb类推荐，C级证据） • 应谨慎使用，而不应作为常规治疗方案 • 应短时间、低剂量使用，并尽快停药 常用正性肌力药物及特点： 1. β肾上腺素能激动剂： ◦ 多巴胺：剂量依赖性药物，小剂量（<3μg·kg⁻¹·min⁻¹）主要激动多巴胺受体，扩张肾动脉；中等剂量（3-5μg·kg⁻¹·min⁻¹）激动心脏β₁受体，发挥正性肌力作用；大剂量（>5μg·kg⁻¹·min⁻¹）激动心脏β₁受体、外周血管α受体，使外周血管收缩 ◦ 多巴酚丁胺：主要通过激动β₁受体增加心肌收缩力，维持剂量为2-20μg·kg⁻¹·min⁻¹ ◦ 优势：快速改善血流动力学，多巴胺可扩张肾血管(低剂量)，用药剂量可灵活调整 ◦ 不良反应：心律失常、心肌缺氧、心率增快，β受体阻滞剂使用者效果减弱 ◦ 注意事项：β受体阻滞剂会削弱药效，可能增加心肌耗氧量和诱发心律失常 2. 3型磷酸二酯酶抑制剂： ◦ 米力农：负荷量25-75μg/kg静脉注射(>10min)，继以0.375-0.75μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉点滴维持 ◦ 奥普力农：负荷量10μg/kg静脉注射(>5min)，继以0.1-0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉点滴维持，必要时可以增加至0.4μg·kg⁻¹·min⁻¹ ◦ 作用机制：抑制磷酸二酯酶3，减少cAMP降解，增加细胞内cAMP浓度，增强心肌收缩力并扩张血管 ◦ 优势：不受β受体阻滞剂影响，同时具有血管扩张作用，降低充盈压力，改善外周灌注 ◦ 不良反应：低血压、心律失常 ◦ 注意事项：肥厚型梗阻性心肌病患者禁用 3. 钙离子增敏剂： ◦ 左西孟旦：与肌钙蛋白C结合产生正性肌力作用，不影响心室舒张，同时具有扩张血管的作用 ◦ 用法：负荷量6-12μg/kg静脉注射(>10min)，继以0.05-0.2μg·kg⁻¹·min⁻¹静脉点滴维持24小时 ◦ 优势：不增加细胞内钙浓度，不影响心脏舒张功能，不增加心肌耗氧量，具有心肌保护作用，代谢产物半衰期长 ◦ 注意事项：低血压（收缩压<85mmHg）慎用，机械性心脏梗阻、尖端扭转型室速病史患者禁用 ◦ 特殊优势：Mebazaa等人的研究显示，在已使用β受体阻滞剂的急性心衰患者中，左西孟旦比多巴酚丁胺表现出更好的治疗效果 4. 洋地黄类药物： ◦ 地高辛、西地兰：通过抑制Na⁺-K⁺-ATP酶，增加细胞内Ca²⁺浓度，增强心肌收缩力 ◦ 适应证：房颤伴快速心室率(>110次/min)合并低血压的心衰患者 ◦ 用法：地高辛0.25-0.5mg或西地兰0.2-0.4mg缓慢静脉注射，2-4小时后可再用0.25mg地高辛或0.2mg西地兰 ◦ 优势：既有正性肌力作用又有负性传导作用，不会引起低血压，降低左心室充盈压 ◦ 不良反应：心律失常、胃肠道不适、视觉异常 ◦ 注意事项：二度及以上房室传导阻滞禁用，AMI后24小时内应尽量避免使用，需监测血药浓度 正性肌力药物使用注意事项： • 多巴胺和多巴酚丁胺不推荐用于正在应用β受体阻滞剂的急性心衰患者 • 左西孟旦可用于接受β受体阻滞剂治疗的急性心衰患者，其正性肌力作用独立于β受体 • 正性肌力药物可能增加心肌耗氧量，诱发心律失常，应密切监测 • 当组织器官灌注恢复或（和）循环淤血减轻时应尽快停用正性肌力药 3.4 血管收缩药与升压药应用 对于心源性休克患者，当使用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态时，可考虑使用血管收缩药以升高血压，维持重要脏器灌注。 血管收缩药使用原则： • 适用于应用正性肌力药物后仍合并明显低血压状态的心源性休克患者 • 可考虑使用血管收缩药以升高血压，维持重要脏器灌注（IIb类推荐，B级证据） • 应根据患者具体情况选择合适的药物和剂量 • 应密切监测血压和组织灌注情况 常用血管收缩药及用法： • 去甲肾上腺素：常用剂量0.2-1.0μg·kg⁻¹·min⁻¹，通过激动α受体收缩外周血管，升高血压 • 肾上腺素：常用剂量0.05-0.5μg·kg⁻¹·min⁻¹，兼具α和β受体激动作用 • 多巴胺：大剂量（>10μg·kg⁻¹·min⁻¹）时主要激动α受体，使外周血管收缩 血管收缩药选择建议： • 去甲肾上腺素因其在降低心源性休克患者死亡率方面的优势，被推荐为首选血管收缩药 • 研究显示，心源性休克患者应用去甲肾上腺素的有效性和安全性优于多巴胺和肾上腺素 • 对于需要同时增强心肌收缩力和升高血压的患者，可考虑联合使用正性肌力药物和血管收缩药 血管收缩药使用注意事项： • 应从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到满意的血压水平 • 应密切监测血压、心率、尿量等指标，评估组织灌注情况 • 长时间使用可能导致重要脏器缺血，应尽量缩短使用时间 • 当血压稳定后，应逐渐减量停药，避免突然停药导致血压波动 3.5 新型药物在急性心力衰竭中的应用 近年来，随着对心力衰竭病理生理机制认识的深入和新药研发的进展，一些新型药物在急性心力衰竭治疗中展现出良好前景。 SGLT2抑制剂： • 作用机制：钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)最初作为降糖药物开发，后来发现其具有显著改善心衰事件的效果 • 在急性心衰中的应用：JACC一项研究表明，对于住院的急性心衰患者，早期使用达格列净有助于减少利尿剂用量、缩短住院时间，可作为优化在指南指导的药物治疗的一部分 • 研究证据：在这项多中心开放标签试验中，共纳入240例高血容量急性心衰患者，入院24小时内在常规治疗基础上随机给予达格列净10mg每日1次或仅常规治疗。结果显示，达格列净与改善中位24小时尿钠和尿量相关，并在研究期间加速患者出院（52% vs. 33%，P=0.007） • 优势：达格列净减少静脉袢利尿剂剂量的重要性并非微不足道，这种剂量的较少或会减弱有害的心肾交互作用 • 建议：对于急性心衰住院患者应早期使用SGLT2i并长期持续使用 非奈利酮： • 作用机制：非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)，与盐皮质激素受体结合的亲和力高，选择性强，可以有效地阻断盐皮质激素的作用，减少心肌纤维化和炎症，改善心脏代谢 • 研究进展：FINEARTS-HFⅢ期研究是一项国际多中心、双盲、随机对照试验，纳入年龄≥40岁、LVEF≥40%、症状性心衰、NYHA心功能Ⅱ-Ⅴ级、近期住院、利钠肽水平升高、结构性心脏病、随机分组前30天内使用利尿剂的患者。结果显示，非奈利酮显著降低了心血管死亡和总体心力衰竭事件的复合终点风险（RR=0.84，95%CI：0.74-0.95；P=0.007） • 应用前景：目前已经启动3项新的临床研究，包括评估非奈利酮治疗因急性失代偿性心衰发作而住院且LVEF≥40%的疗效和安全性的REDEFINE-HF研究，评估非奈利酮联合SGLT2i治疗因心力衰竭住院的疗效和安全性的CONFIRMATION-HF研究等 胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP1RA)： • 作用机制：通过激活GLP1受体，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，降低食欲 • 在肥胖相关心衰中的应用：《国家心力衰竭指南2023》中推荐，对于超重或肥胖患者，推荐在限制热量摄入、增加体力活动等综合管理措施基础上应用GLP1RA（如利拉鲁肽或司美格鲁肽）减轻并维持体重（I类推荐，A级证据）；对于合并肥胖（BMI≥30kg/m²），有症状（NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级）的HFpEF患者，可以考虑应用司美格鲁肽治疗，减轻体重，改善症状，提高活动耐量（Ⅱb类推荐，B级证据） • 研究进展：STEP-HFpEF研究（包括STEP-HFpEF研究和STEP-HFpEF DM研究）中，每周1次皮下注射司美格鲁肽2.4mg，可以改善伴或不伴2型糖尿病肥胖的HFpEF患者的心衰症状和运动能力，并降低体重 • 应用前景：SUMMIT研究结果于2024年在《新英格兰医学杂志》发表，结果显示tirzepatide（GLP-1R/GIPR双重激动剂）可降低HFpEF伴肥胖患者心血管死亡或心衰事件恶化的风险 可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂： • 代表药物：维立西呱 • 作用机制：通过刺激可溶性鸟苷酸环化酶，增加cGMP生成，发挥扩张血管、改善心肌重构等作用 • 研究证据：VICTORIA研究显示，在应用GDMT后仍然有症状、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、LVEF＜45%、近期存在心衰加重表现的患者中，与安慰剂比较，应用维立西呱治疗，可以使首次因心衰住院或心血管死亡的主要复合终点风险降低10% • 应用建议：sGC作为Ⅱa类B级推荐用于有症状、NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级、近期发生过心衰加重事件、LVEF＜45%的心衰患者 四、急性心力衰竭的非药物治疗 4.1 呼吸支持治疗 呼吸支持是急性心力衰竭治疗的重要组成部分，特别是对于伴有明显呼吸困难和低氧血症的患者。 氧疗原则： • 无低氧血症的急性心衰患者不常规给予氧疗 • 氧疗主要适用于明显呼吸困难伴有外周血氧饱和度(SpO₂)<90%或动脉血氧分压(PaO₂)<60mmHg的急性心衰患者(I类推荐，C级证据) • 目标是使患者的SpO₂≥95% • 应避免过度氧疗，尤其是对于慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并心衰的患者 氧疗方式选择： 1. 鼻导管吸氧：适用于轻度低氧血症患者，氧流量一般为2-6L/min 2. 面罩吸氧：适用于中度低氧血症患者，氧流量一般为6-10L/min 3. 无创正压通气(NPPV)： ◦ 适应证：呼吸窘迫(呼吸频率>25次/min、SpO₂<90%)且具备无创正压通气条件的患者 ◦ 优势：改善患者呼吸窘迫，减少有创机械通气应用(IIa类推荐，B级证据) ◦ 模式选择：一般首选持续气道正压通气(CPAP)模式，如果CPAP治疗失败或合并高碳酸血症(PaCO₂>45mmHg)，应考虑双水平气道正压通气(BiPAP)模式 ◦ 注意事项：患者应具有较好的意识状态、咳痰能力、自主呼吸能力，血液动力学稳定，能够良好配合NPPV 4. 经鼻高流量氧疗(HFNC)： ◦ 适应证：有NPPV适应证但不能良好耐受NPPV的轻中度缺氧患者 ◦ 优势：比传统氧疗方式更加明显降低呼吸频率，提高SpO₂，改善动脉血气指标 ◦ 注意事项：需要专业设备和培训，费用较高 5. 有创机械通气： ◦ 适应证：经吸氧和无创呼吸辅助通气后病情仍恶化的患者；呼吸频率>35-40次/min或<6-8次/min，自主呼吸微弱或消失，呼吸节律异常，意识障碍，PaCO₂进行性升高或pH动态下降，血液动力学不稳定的患者 ◦ 应用指征：I类推荐，C级证据 ◦ 注意事项：气管插管可能导致血流动力学不稳定，应做好充分准备；机械通气期间应密切监测生命体征和血气分析；应采用肺保护策略，避免呼吸机相关性肺损伤 呼吸支持治疗的监测： • 密切监测呼吸频率、SpO₂、血气分析等指标 • 观察患者呼吸困难程度、辅助呼吸肌使用情况、意识状态等 • 评估呼吸支持治疗的效果，及时调整治疗方案 • 注意并发症的预防和处理，如气压伤、呼吸机相关性肺炎等 4.2 机械循环支持与血液净化治疗 对于严重急性心力衰竭患者，特别是药物治疗效果不佳的患者，机械循环支持和血液净化治疗可能是挽救生命的重要手段。 主动脉内球囊反搏(IABP)： • 作用机制：通过在主动脉内放置球囊，在心脏舒张期充气，增加冠状动脉灌注；在心脏收缩期放气，降低左心室后负荷 • 适应证： ◦ 急性心肌梗死合并心源性休克 ◦ 严重缺血性二尖瓣反流或室间隔穿孔 ◦ 心脏手术后低心排综合征 ◦ 作为心脏移植或其他机械循环支持装置的过渡治疗 • 应用建议：在急性心衰患者经治疗后仍持续有症状，并伴有以下情况之一者：容量状态、灌注或肺血管阻力情况不明，持续低血压，肾功能进行性恶化，需血管活性药物维持血压，考虑MCS或心脏移植时可考虑使用(IIa类推荐，C级证据) • 注意事项：需要专业团队操作，可能出现下肢缺血、出血、感染等并发症 连续性肾脏替代治疗(CRRT)： • 作用机制：通过体外循环装置，模拟肾脏功能，清除体内多余的水分和溶质 • 适应证： ◦ 利尿剂抵抗的严重容量超负荷 ◦ 严重电解质紊乱和酸碱平衡失调 ◦ 合并急性肾损伤或慢性肾脏病急性加重 ◦ 心肾综合征 • 优势：与单纯利尿剂治疗相比，CRRT能更有效地排除过多的液体，减轻心脏前负荷和症状，纠正电解质酸碱平衡紊乱和内环境稳定，缩短住院时间及降低再住院率 • 治疗模式：连续性静脉-静脉血液滤过(CVVH)是最常用的模式，其他还包括连续性静脉-静脉血液透析(CVHD)、连续性静脉-静脉血液透析滤过(CVVHDF)等 • 治疗参数设置： ◦ 血流量：一般为150-200ml/min ◦ 置换液流量：根据患者容量状态和治疗目标调整 ◦ 超滤率：根据患者容量负荷情况设定，一般不超过体重的1-1.5%/h ◦ 抗凝：根据患者凝血功能选择合适的抗凝方式，如低分子肝素、枸橼酸钠或无抗凝 • 注意事项：需要专业设备和培训，费用较高；可能导致低血压、出血、感染等并发症；应密切监测生命体征、液体平衡、电解质和酸碱平衡 体外膜肺氧合(ECMO)： • 作用机制：通过体外循环装置，暂时替代心肺功能，为心肺功能恢复或心脏移植争取时间 • 适应证： ◦ 严重心源性休克，对常规治疗无效 ◦ 严重急性呼吸窘迫综合征(ARDS)，对常规治疗无效 ◦ 作为心脏移植或其他机械循环支持装置的过渡治疗 • 模式选择： ◦ 静脉-动脉(V-A) ECMO：主要用于心脏支持，提供循环支持和部分氧合 ◦ 静脉-静脉(V-V) ECMO：主要用于呼吸支持，提供氧合和二氧化碳清除 • 应用案例：宁波市医疗中心李惠利医院曾成功救治一位27岁的急性心衰患者，该患者因感冒引发心内膜炎，导致二尖瓣瓣周漏和严重肺水肿，在ECMO支持下进行了二尖瓣置换手术，术后2天成功脱机ECMO，心脏功能逐步恢复到正常水平 • 注意事项：需要专业团队和设备，费用极高；并发症风险高，如出血、感染、血栓形成、肢体缺血等；应严格掌握适应证和禁忌证 心室辅助装置(VAD)： • 作用机制：通过机械泵辅助心脏泵血，减轻心脏负担，改善组织灌注 • 适应证： ◦ 终末期心力衰竭，药物治疗无效 ◦ 等待心脏移植的过渡治疗 ◦ 心肌恢复的过渡治疗 • 类型：包括左心室辅助装置(LVAD)、右心室辅助装置(RVAD)和双心室辅助装置(BiVAD) • 应用前景：随着技术的进步和小型化，心室辅助装置在急性心力衰竭治疗中的应用可能会越来越广泛 • 注意事项：需要专业团队和设备，费用极高；需要长期抗凝治疗，存在出血和血栓风险；感染和机械故障是常见并发症 4.3 急性心力衰竭的其他非药物治疗 除了呼吸支持和机械循环支持外，急性心力衰竭还有一些其他重要的非药物治疗方法。 体位管理： • 对于AHF伴有容量超负荷，尤其急性肺水肿患者，通常采取半卧位或端坐位，双下肢下垂，以减少静脉回流，减轻肺淤血 • 对于AHF伴有组织器官低灌注表现，尤其是心源性休克患者，应采取平卧位或休克体位，即头胸部抬高10°-15°，下肢抬高20°-30°，以增加回心血量，改善重要脏器灌注 出入量管理： • 每天液体入量一般要控制在1500mL以内，并保持每天出入量负平衡约500mL，以减少水钠潴留，缓解症状 • 3-5天后评估，如果肺淤血、水肿明显消退，逐渐过渡到出入量大体平衡 • 记录24小时出入量，每天测量体重，评估液体平衡状态 • 限制钠盐摄入，一般控制在2-3g/d，严重心衰患者可限制在1g/d以内 继续指南指导的药物治疗(GDMT)： • 急性失代偿性心衰住院患者停用β受体阻滞剂、ACEI或ARB、MRA及地高辛等药物，增加患者出院后死亡和心衰再入院风险 • 因此，对于HFrEF住院患者，除非存在禁忌证，均建议继续应用既往的GDMT，并在住院期间尽可能优化剂量(I类推荐，B级证据) • 对存在严重低血压的患者，应该考虑适当减少RAS抑制剂的剂量(IIa类推荐，C级证据) • 对于新诊断的心衰患者，在血液动力学稳定并且无禁忌证情况下，应尽早启动GDMT 镇痛与镇静： • 吗啡类药物：既往吗啡一直是治疗急性左心衰竭或急性肺水肿发作的经典药物。但近期分析结果提示，应用吗啡的AHF患者机械通气比例增多，在ICU时间及住院时间延长，死亡风险可能更高。因此，AHF患者不推荐常规使用吗啡(II类推荐，C级证据)，除非发作时伴有严重的或难治性的疼痛或焦虑、烦躁不安 • 其他镇静药物：如苯二氮䓬类药物，可用于缓解患者焦虑和紧张情绪，但应谨慎使用，避免引起呼吸抑制和低血压 病因治疗： • 急性心力衰竭常由特定病因或诱因引起，如急性冠脉综合征、高血压危象、严重心律失常、急性机械性病因、急性肺栓塞、急性肾功能衰竭、急性感染、急性心肌炎及急性心包压塞等，简称CHAMPRICT • 迅速识别并处理这些病因至关重要，如急性冠脉综合征需要紧急血运重建，严重心律失常需要及时纠正，高血压危象需要控制血压，感染需要抗感染治疗等 • 对于急性机械性病因如急性瓣膜功能障碍、室间隔穿孔等，可能需要紧急手术治疗 预防血栓栓塞： • AHF住院患者如果合并静脉血栓栓塞症(VTE)的风险较高，无抗凝治疗禁忌证，推荐住院期间应用低分子量肝素(LMWH)(如依诺肝素40mg/d)或Xa因子抑制剂(如利伐沙班10mg/d)以预防VTE(I类推荐，B级证据) • 评估VTE风险可使用Caprini评分或其他风险评估工具 • 密切监测出血风险，尤其是使用抗凝药物的患者 五、急性心力衰竭的特殊情况处理 5.1 心源性休克的处理策略 心源性休克是急性心力衰竭最严重的类型，死亡率极高，需要紧急处理。 心源性休克的定义与诊断： • 心源性休克是指由于心脏泵血功能严重受损，导致组织器官灌注不足的临床综合征 • 诊断标准：在血容量充足的情况下存在低灌注的临床表现，例如四肢湿冷、少尿（尿量<0.5 mL·kg⁻¹·h⁻¹）、意识状态改变、脉压变小、代谢性酸中毒(pH值<7.35)和血清乳酸升高(>2mmol/L) • 需注意低灌注并不总是伴有低血压，因为血压可以通过（使用/不使用加压剂）代偿性血管收缩来维持，但这也会导致组织灌注和氧合受损 心源性休克的处理原则： 1. 早期识别与快速评估：对疑似心源性休克的患者，应立即进行血流动力学评估，包括血压、心率、尿量、意识状态、皮肤温度等指标 2. 稳定血流动力学：迅速纠正低血压和组织低灌注，维持重要脏器功能 3. 病因治疗：识别并处理引起心源性休克的根本原因 4. 多学科协作：心源性休克的处理需要心血管内科、心脏外科、重症医学科等多学科团队协作 5. 个体化治疗：根据患者具体情况制定个性化治疗方案 心源性休克的治疗措施： 1. 一般处理： ◦ 体位：平卧位或休克体位，头胸部抬高10°-15°，下肢抬高20°-30° ◦ 氧疗：维持SpO₂≥95%，必要时进行机械通气 ◦ 建立静脉通路和监测：至少建立两条大口径静脉通路，进行有创动脉血压监测、中心静脉压监测等 2. 液体复苏： ◦ 在血流动力学监测下进行液体复苏，避免过度补液或补液不足 ◦ 首选晶体液，如生理盐水或林格液 ◦ 监测中心静脉压、肺毛细血管楔压等指标指导补液 ◦ 对于低血容量患者，应积极补液；对于容量超负荷患者，应限制补液并进行利尿或超滤治疗 3. 血管活性药物应用： ◦ 正性肌力药物：首选多巴胺或多巴酚丁胺，必要时可使用左西孟旦或米力农 ◦ 血管收缩药：对于使用正性肌力药物后仍存在严重低血压的患者，可加用去甲肾上腺素或肾上腺素 ◦ 药物选择：去甲肾上腺素因其在降低心源性休克患者死亡率方面的优势，被推荐为首选血管收缩药 ◦ 用药注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量，密切监测血压和心率，避免药物外渗导致组织坏死 4. 机械循环支持： ◦ 主动脉内球囊反搏(IABP)：适用于急性心肌梗死合并心源性休克、严重缺血性二尖瓣反流或室间隔穿孔等情况 ◦ 体外膜肺氧合(ECMO)：适用于严重心源性休克，对常规治疗无效的患者 ◦ 心室辅助装置(VAD)：适用于终末期心力衰竭，等待心脏移植的过渡治疗 ◦ 机械循环支持时机：对于经药物治疗无效的患者，应尽早考虑机械循环支持，不要等到患者濒临死亡时才使用 5.病因治疗： ◦ 急性冠状动脉综合征：应紧急进行血运重建，如PCI或CABG ◦ 急性瓣膜功能障碍：如急性二尖瓣反流、急性主动脉瓣反流等，可能需要紧急手术治疗 ◦ 心律失常：如室速、室颤、严重心动过缓等，应及时纠正 ◦ 心肌病：如急性心肌炎、围产期心肌病等，应针对病因进行治疗 ◦ 其他原因：如肺栓塞、心包填塞等，应采取相应治疗措施 心源性休克的监测与评估： • 持续监测生命体征、心电图、血氧饱和度等 • 定期评估组织灌注情况，包括意识状态、皮肤温度、尿量等 • 监测血流动力学指标，如动脉血压、中心静脉压、肺毛细血管楔压等 • 定期检查实验室指标，如血气分析、乳酸、电解质、肝肾功能等 • 评估治疗效果，及时调整治疗方案 5.2 右心衰竭的处理策略 孤立性右心室衰竭是急性心力衰竭的一种特殊类型，其处理策略与左心衰竭有所不同。 右心衰竭的定义与病因： • 右心衰竭是指右心室无法提供足够的心输出量以满足体循环需求的临床综合征 • 常见病因：右心室心肌梗死、肺栓塞、肺动脉高压、左心衰竭、先天性心脏病、心肌病等 • 临床表现：体循环淤血症状和体征，如颈静脉充盈、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、腹水等 右心衰竭的诊断与评估： 1.临床表现： ◦ 症状：呼吸困难、乏力、腹胀、食欲减退等 ◦ 体征：颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征阳性、下肢水肿、腹水等 2.辅助检查： ◦ 心电图：右心室肥厚、右束支传导阻滞、肺性P波等 ◦ 胸部X线：右心增大、肺动脉段突出、肺纹理减少等 ◦ 超声心动图：右心室扩大、室壁运动减弱、肺动脉高压等 ◦ 心脏磁共振：评估右心室结构和功能 ◦ 右心导管检查：测量肺动脉压力、右心室压力等 右心衰竭的治疗原则： 1.一般治疗： ◦ 休息：减轻心脏负担 ◦ 吸氧：维持SpO₂≥95% ◦ 限制钠盐摄入：减轻水钠潴留 ◦ 监测体重和出入量：评估液体平衡状态 2.利尿剂应用： ◦ 利尿剂是治疗右心衰竭的基础药物，可减轻体循环淤血 ◦ 首选袢利尿剂，如呋塞米、托拉塞米等 ◦ 从小剂量开始，逐渐增加剂量，直至达到满意的利尿效果 ◦ 注意监测电解质和肾功能变化，避免低钾血症和肾功能恶化 3.血管扩张剂应用： ◦ 对于右心衰竭合并肺动脉高压的患者，可考虑使用血管扩张剂 ◦ 常用药物包括： ▪ 硝酸酯类：扩张静脉和冠状动脉，降低前负荷 ▪ 钙通道阻滞剂：如地尔硫䓬、硝苯地平等，可降低肺动脉压力 ▪ 内皮素受体拮抗剂：如波生坦、安立生坦等，选择性扩张肺血管 ▪ 磷酸二酯酶5抑制剂：如西地那非、他达拉非等，可降低肺动脉压力 ◦ 使用注意事项：从小剂量开始，逐渐增加剂量；密切监测血压和心率；避免过度降压导致低血压 4.正性肌力药物应用： ◦ 对于右心室收缩功能严重受损、心输出量降低的患者，可考虑使用正性肌力药物 ◦ 常用药物： ▪ 多巴酚丁胺：主要激动β₁受体，增强心肌收缩力 ▪ 左西孟旦：钙离子增敏剂，兼具正性肌力和扩张血管作用，对肺血管阻力可以产生有益影响，特别适用于急性右心衰竭或伴有肺动脉高压的AHF患者 ▪ 洋地黄类：如地高辛，可增强心肌收缩力，减慢心室率 ◦ 使用注意事项：仅在必要时使用，避免长期使用；密切监测心率和心律；注意药物相互作用 5.抗凝治疗： ◦ 对于肺栓塞引起的右心衰竭，应进行抗凝治疗 ◦ 对于慢性血栓栓塞性肺动脉高压引起的右心衰竭，也应考虑抗凝治疗 ◦ 常用药物：低分子肝素、华法林、新型口服抗凝药等 ◦ 注意事项：监测凝血功能，调整药物剂量；观察有无出血倾向 6.病因治疗： ◦ 肺栓塞：进行抗凝治疗，必要时进行溶栓或取栓治疗 ◦ 肺动脉高压：针对不同类型的肺动脉高压进行治疗，如使用靶向药物、氧疗等 ◦ 右心室心肌梗死：进行血运重建，如PCI或CABG ◦ 先天性心脏病：根据具体情况选择手术或介入治疗 ◦ 心肌病：针对不同类型的心肌病进行治疗，如限制型心肌病、扩张型心肌病等 右心衰竭的特殊情况处理： 1.急性肺栓塞所致右心衰竭： ◦ 高危肺栓塞患者应考虑溶栓治疗 ◦ 对于溶栓禁忌或溶栓失败的患者，可考虑外科取栓或经皮导管介入治疗 ◦ 必要时可使用ECMO支持 2.右心室梗死所致右心衰竭： ◦ 早期再灌注治疗是关键 ◦ 避免使用利尿剂和血管扩张剂，以免降低前负荷，加重低血压 ◦ 可考虑使用正性肌力药物和IABP支持 3.右心衰竭合并左心衰竭： ◦ 治疗左心衰竭的同时兼顾右心衰竭 ◦ 避免过度利尿导致血容量不足，加重右心衰竭 ◦ 可考虑使用血管扩张剂和正性肌力药物改善心功能 5.3 急性心力衰竭合并心律失常的处理 心律失常是急性心力衰竭的常见并发症，也是诱发急性心力衰竭的重要因素。 常见心律失常类型： 1.室上性心律失常： ◦ 心房颤动/心房扑动：是急性心力衰竭最常见的心律失常 ◦ 室上性心动过速：包括房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速等 ◦ 房性心动过速：包括自律性房速、折返性房速等 2.室性心律失常： ◦ 室性早搏：常见于急性心力衰竭患者 ◦ 室性心动过速：可导致血流动力学不稳定 ◦ 心室颤动：是急性心力衰竭患者猝死的主要原因 3.缓慢性心律失常： ◦ 窦性心动过缓 ◦ 房室传导阻滞：包括一度、二度和三度房室传导阻滞 ◦ 病态窦房结综合征 心律失常的处理原则： 1.评估血流动力学稳定性： ◦ 对于血流动力学不稳定的心律失常（如室速、室颤、快速房颤等），应立即进行电复律 ◦ 对于血流动力学稳定的心律失常，可先进行药物治疗 2.纠正诱因和基础疾病： ◦ 纠正电解质紊乱、酸碱平衡失调等 ◦ 改善心肌缺血、缺氧 ◦ 控制感染、发热等诱发因素 3.根据心律失常类型选择合适的治疗方法： ◦ 室上性心律失常：可选择药物复律、电复律、导管消融等 ◦ 室性心律失常：可选择抗心律失常药物、电复律、植入式心律转复除颤器等 ◦ 缓慢性心律失常：可选择临时起搏、永久起搏器植入等 4.注意药物相互作用和不良反应： ◦ 急性心力衰竭患者常使用多种药物，应注意药物相互作用 ◦ 抗心律失常药物可能有负性肌力作用，应谨慎使用 常见心律失常的处理方法： 1.心房颤动/心房扑动： ◦ 心室率控制：对于血流动力学稳定的患者，首选控制心室率。常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬、维拉帕米）、洋地黄类药物等 ◦ 复律治疗：对于新发房颤（<48小时）或伴有血流动力学不稳定的患者，可考虑复律治疗。复律方法包括电复律和药物复律（如普罗帕酮、胺碘酮等） ◦ 抗凝治疗：根据CHA₂DS₂-VASc评分评估血栓栓塞风险，决定是否进行抗凝治疗 ◦ 注意事项：β受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙通道阻滞剂可能导致低血压，应谨慎使用；洋地黄类药物在急性心肌梗死后24小时内不宜使用 2.室性心动过速： ◦ 血流动力学不稳定：立即进行电复律 ◦ 血流动力学稳定：可选择药物治疗，如利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮等 ◦ 病因治疗：纠正电解质紊乱、心肌缺血等 ◦ 预防复发：对于反复发作的室速，可考虑植入ICD 3.心室颤动： ◦ 立即进行电除颤，同时进行心肺复苏 ◦ 可使用肾上腺素、胺碘酮等药物辅助治疗 ◦ 纠正诱发因素，如电解质紊乱、心肌缺血等 ◦ 预防复发：评估是否需要植入ICD 4.缓慢性心律失常： ◦ 症状性心动过缓：可使用阿托品、异丙肾上腺素等药物提升心率 ◦ 严重心动过缓或传导阻滞：如三度房室传导阻滞，应考虑临时起搏治疗 ◦ 永久性起搏指征：对于药物治疗无效或反复发作的缓慢性心律失常，应考虑植入永久性起搏器 ◦ 注意事项：异丙肾上腺素可能增加心肌耗氧量，诱发心律失常，应谨慎使用 特殊情况的处理： 1.急性心肌梗死合并心律失常： ◦ 室性心律失常：频发室早、室速应及时处理，可使用利多卡因或胺碘酮 ◦ 缓慢性心律失常：如窦性心动过缓、房室传导阻滞，可使用阿托品，必要时进行临时起搏 ◦ 注意：急性心肌梗死后24小时内不宜使用洋地黄类药物 2.心力衰竭患者使用β受体阻滞剂期间出现的心律失常： ◦ β受体阻滞剂是心力衰竭治疗的基石，不应轻易停药 ◦ 如出现严重心动过缓或传导阻滞，可考虑减量或暂时停药 ◦ 如出现室性心律失常，可加用胺碘酮等药物治疗 ◦ 在病情稳定后，应重新评估β受体阻滞剂的使用指征和剂量 3.洋地黄中毒引起的心律失常： ◦ 立即停用洋地黄类药物 ◦ 纠正电解质紊乱，特别是低钾血症 ◦ 可使用苯妥英钠、利多卡因等药物治疗室性心律失常 ◦ 严重中毒或出现高度房室传导阻滞时，可考虑使用洋地黄抗体片段 六、急性心力衰竭的急诊处理流程与病历分析 6.1 急性心力衰竭的急诊处理流程 急诊科是急性心力衰竭患者救治的第一站，快速准确的诊断和及时有效的治疗对于改善患者预后至关重要。以下是急性心力衰竭的急诊处理流程： 急诊初始评估与处理： 1. 快速识别： ◦ 根据患者症状、体征和病史，快速判断是否为急性心力衰竭 ◦ 评估病情严重程度，判断是否需要紧急处理 2. 稳定生命体征： ◦ 监测生命体征：呼吸频率、心率、血压、SpO₂等 ◦ 建立静脉通路：至少两条大口径静脉通路 ◦ 氧疗：维持SpO₂≥95% ◦ 体位管理：根据患者情况采取适当体位 3. 紧急评估： ◦ 评估气道、呼吸、循环情况 ◦ 评估是否存在心源性休克或严重心律失常 ◦ 评估是否需要立即进行心肺复苏或电复律 ◦ 评估是否存在需要紧急处理的病因，如急性冠脉综合征、肺栓塞、心脏压塞等 急诊诊断与鉴别诊断： 1. 快速诊断检查： ◦ 心电图：评估心律失常、心肌缺血等 ◦ 床旁超声心动图：评估心脏结构和功能 ◦ 胸部X线：评估肺淤血、肺水肿等 ◦ 利钠肽检测：BNP或NT-proBNP ◦ 心肌损伤标志物：肌钙蛋白等 2. 鉴别诊断： ◦ 支气管哮喘：主要表现为发作性喘息、呼吸困难、胸闷和咳嗽，尤其在夜间或清晨加重。与急性左心衰竭不同，支气管哮喘患者通常有过敏史或家族史，发作时双肺可闻及广泛哮鸣音，而无粉红色泡沫痰或心脏增大等表现。血浆BNP/NT-proBNP水平通常正常 ◦ 肺栓塞：主要表现为突发呼吸困难、胸痛、咯血和低氧血症。与急性心力衰竭不同，肺栓塞患者常有深静脉血栓形成的危险因素（如长期卧床、手术史等），且听诊肺部通常无湿啰音。D-二聚体升高、CT肺动脉造影（CTPA）显示肺动脉充盈缺损是诊断肺栓塞的重要依据 ◦ 急性心包炎：主要表现为胸痛（常随体位改变或深呼吸加重）、心包摩擦音和呼吸困难。与急性心力衰竭不同，急性心包炎患者通常无粉红色泡沫痰或肺淤血表现，心电图可显示广泛ST段抬高而无定位性改变，超声心动图可见心包积液。心包填塞时可能出现颈静脉怒张和奇脉，但无急性肺水肿的典型表现 急诊治疗决策： 根据急性心力衰竭的临床分型（干暖、干冷、湿暖、湿冷）制定个体化治疗方案： 1. 湿暖型（最常见，约占70%-76%）： ◦ 治疗目标：减轻容量负荷，缓解淤血症状 ◦ 治疗措施： ▪ 利尿剂：首选静脉袢利尿剂 ▪ 血管扩张剂：适用于收缩压>110mmHg的患者 ▪ 维持或调整GDMT：继续使用β受体阻滞剂、ACEI/ARB等药物 ▪ 出入量管理：保持负平衡 2. 干冷型（约占17%-20%）： ◦ 治疗目标：改善组织灌注，纠正低血压 ◦ 治疗措施： ▪ 液体复苏：在血流动力学监测下进行 ▪ 正性肌力药物：如多巴胺、多巴酚丁胺等 ▪ 血管收缩药：如去甲肾上腺素，用于严重低血压患者 ▪ 病因治疗：如纠正心律失常、治疗心肌缺血等 3. 湿冷型（约占0.4%-0.9%）： ◦ 治疗目标：同时改善组织灌注和减轻容量负荷 ◦ 治疗措施： ▪ 正性肌力药物：改善心肌收缩力，提高心输出量 ▪ 血管收缩药：维持血压，保证重要脏器灌注 ▪ 利尿剂：谨慎使用，避免进一步降低血压 ▪ 机械循环支持：如IABP、ECMO等，用于药物治疗无效的患者 ▪ 病因治疗：针对病因进行治疗 4. 干暖型（约占6%-10%）： ◦ 治疗目标：维持循环稳定，预防病情恶化 ◦ 治疗措施： ▪ 一般不需要特殊治疗 ▪ 密切监测病情变化 ▪ 调整口服药物治疗方案 急诊处理流程总结： 1.快速评估：评估气道、呼吸、循环情况，判断病情严重程度 2.稳定生命体征：氧疗、体位管理、建立静脉通路和监测 3.紧急诊断：心电图、超声心动图、利钠肽检测等 4.病因治疗：识别并处理急性心力衰竭的病因 5.个体化治疗：根据临床分型选择合适的治疗方案 6.病情监测：密切监测生命体征、症状变化、实验室指标等 7.转诊或住院：根据患者病情决定是否转诊至上级医院或收入院治疗 6.2 急性心力衰竭典型病历分析 以下通过几个典型病历分析，详细阐述急性心力衰竭的诊断和治疗过程，帮助理解理论知识在临床实践中的应用。 病历一：急性左心衰竭伴急性肺水肿 患者基本信息： • 王阿姨，65岁，女性 • 主诉：突发呼吸困难伴粉红色泡沫痰2小时 • 既往史：高血压病史10年，糖尿病病史5年，未规律服药 • 查体：T 36.5℃，P 120次/分，R 32次/分，BP 160/100mmHg • 神志清楚，端坐呼吸，口唇发绀，大汗淋漓，双肺满布湿啰音和哮鸣音，心尖部可闻及奔马律，双下肢无水肿 辅助检查： • 心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T改变 • 胸部X线：肺门蝴蝶状阴影，肺野模糊 • 超声心动图：左心室扩大，室壁运动减弱，LVEF 35% • 实验室检查：BNP 5000pg/ml，肌钙蛋白阴性，血糖 10.5mmol/L，血肌酐 120μmol/L 诊断： 1.急性左心衰竭（湿暖型） 2.急性肺水肿 3.高血压病3级（极高危） 4.2型糖尿病 治疗过程： 1.急诊处理： ◦ 体位：半卧位，双下肢下垂 ◦ 氧疗：高流量面罩吸氧（10L/min），维持SpO₂≥95% ◦ 建立静脉通路：两条大口径静脉通路 ◦ 心电监护：持续监测心率、血压、SpO₂等 2.药物治疗： ◦ 利尿剂：呋塞米40mg静脉注射，继以呋塞米10mg/h持续静脉泵入 ◦ 血管扩张剂：硝酸甘油起始剂量10μg/min，逐渐增加至50μg/min，维持收缩压在110mmHg左右 ◦ 控制血糖：胰岛素静脉泵入，控制血糖在8-10mmol/L ◦ 维持GDMT：继续口服厄贝沙坦、美托洛尔等药物 3.病情监测： ◦ 每15-30分钟监测一次生命体征 ◦ 记录24小时出入量，每小时评估一次尿量 ◦ 每天测量体重，评估液体平衡状态 ◦ 监测电解质、肾功能、血糖等指标 4.后续治疗： ◦ 患者症状逐渐缓解，24小时后改为口服利尿剂 ◦ 调整降压药物和降糖药物剂量 ◦ 病情稳定后进行冠状动脉造影检查，排除冠心病 ◦ 制定出院后随访计划，包括药物调整、生活方式干预等 治疗效果评估： • 治疗2小时后，患者呼吸困难明显缓解，呼吸频率降至20次/分 • 治疗6小时后，SpO₂维持在95%以上，双肺湿啰音明显减少 • 治疗24小时后，尿量达到3000ml，体重减轻2kg • 治疗72小时后，患者症状基本消失，BNP降至1500pg/ml 经验总结： 1.急性肺水肿是急性左心衰竭的严重表现，需紧急处理 2.快速识别和早期干预是改善预后的关键 3.利尿剂和血管扩张剂是治疗的核心药物 4.即使在急性发作期，也应继续维持GDMT，避免停药增加风险 5.密切监测和个体化治疗是取得良好疗效的保障 病历二：急性失代偿性心力衰竭伴心源性休克 患者基本信息： • 吴先生，47岁，男性 • 主诉：胸闷、气促3天，加重伴意识模糊1小时 • 既往史：扩张型心肌病病史5年，长期服用呋塞米、厄贝沙坦、美托洛尔等药物 • 查体：T 36.0℃，P 125次/分，R 30次/分，BP 80/50mmHg • 意识模糊，皮肤苍白，四肢湿冷，颈静脉怒张，双肺底可闻及湿啰音，心界扩大，心率125次/分，律齐，无杂音，双下肢中度水肿 辅助检查： • 心电图：窦性心动过速，QRS波增宽 • 超声心动图：全心扩大，室壁运动弥漫性减弱，LVEF 25% • 实验室检查：BNP 8000pg/ml，肌钙蛋白阴性，血肌酐 200μmol/L，乳酸 4.5mmol/L • 动脉血气分析：pH 7.25，PaO₂ 60mmHg，PaCO₂ 30mmHg，BE -10mmol/L 诊断： 1.急性失代偿性心力衰竭（湿冷型） 2.心源性休克 3.扩张型心肌病 4.代谢性酸中毒 治疗过程： 1.一般处理： ◦ 体位：平卧位，头胸部抬高10°，下肢抬高20° ◦ 氧疗：无创正压通气（CPAP模式） ◦ 建立静脉通路和监测：两条大口径静脉通路，有创动脉血压监测、中心静脉压监测 ◦ 监测：持续心电监护，每15分钟记录一次生命体征 2.液体复苏： ◦ 在中心静脉压监测下进行液体复苏 ◦ 初始给予生理盐水250ml快速输注，根据血压和中心静脉压调整输液速度 ◦ 2小时内输注生理盐水1000ml，血压升至90/60mmHg 3.血管活性药物应用： ◦ 正性肌力药物：多巴酚丁胺起始剂量5μg·kg⁻¹·min⁻¹，逐渐增加至10μg·kg⁻¹·min⁻¹ ◦ 血管收缩药：去甲肾上腺素起始剂量0.1μg·kg⁻¹·min⁻¹，逐渐增加至0.3μg·kg⁻¹·min⁻¹，维持收缩压在90mmHg以上 ◦ 利尿剂：呋塞米20mg静脉注射，观察利尿效果 4.机械循环支持： ◦ 经过上述治疗后，患者病情仍无明显改善，考虑使用机械循环支持 ◦ 置入主动脉内球囊反搏(IABP)，改善心肌灌注和减轻心脏负荷 ◦ 同时准备体外膜肺氧合(ECMO)支持 5.病因治疗： ◦ 排除急性冠脉综合征：心电图无ST段抬高，肌钙蛋白阴性 ◦ 考虑为扩张型心肌病急性失代偿，继续优化药物治疗 ◦ 病情稳定后考虑心脏移植评估 6.后续治疗： ◦ 患者病情逐渐稳定，停用血管活性药物 ◦ 调整利尿剂剂量，维持出入量平衡 ◦ 优化GDMT，增加β受体阻滞剂剂量 ◦ 制定长期随访计划，包括心脏康复、药物调整等 治疗效果评估： • 治疗2小时后，血压升至90/60mmHg，尿量增加至30ml/h • 治疗12小时后，意识逐渐清楚，皮肤转暖，乳酸降至2.0mmol/L • 治疗48小时后，停用去甲肾上腺素和多巴酚丁胺，IABP逐渐撤离 • 治疗7天后，患者症状明显改善，BNP降至3000pg/ml，LVEF升至30% 经验总结： 1.心源性休克是急性心力衰竭的最严重类型，死亡率高，需积极治疗 2.早期识别和干预是关键，应在血流动力学监测下进行治疗 3.血管活性药物和机械循环支持是挽救生命的重要手段 4.即使在休克状态下，也应考虑继续使用β受体阻滞剂等GDMT药物 5.多学科协作是提高救治成功率的重要保障 病历三：右心衰竭合并肺栓塞 患者基本信息： • 张先生，55岁，男性 • 主诉：突发呼吸困难、胸痛伴咳嗽3天 • 既往史：高血压病史10年，吸烟史30年 • 查体：T 37.8℃，P 110次/分，R 28次/分，BP 100/60mmHg • 神志清楚，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心率110次/分，P₂亢进，肝大，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度水肿 辅助检查： • 心电图：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ，不完全性右束支传导阻滞 • 胸部X线：肺纹理减少，肺动脉段突出 • 超声心动图：右心室扩大，室壁运动减弱，肺动脉高压，三尖瓣反流 • 实验室检查：D-二聚体 5000ng/ml，BNP 1500pg/ml，血气分析：pH 7.40，PaO₂ 60mmHg，PaCO₂ 30mmHg 诊断： 1.急性肺栓塞 2.右心衰竭 3.高血压病2级（高危） 4.吸烟 治疗过程： 1.一般处理： ◦ 休息：卧床休息，减少活动 ◦ 氧疗：鼻导管吸氧（4L/min），维持SpO₂≥95% ◦ 监测：持续心电监护，每小时记录一次生命体征 2.抗凝治疗： ◦ 低分子肝素 100IU/kg皮下注射，每12小时一次 ◦ 同时口服华法林，起始剂量3mg/d，监测INR，目标值2.0-3.0 ◦ 抗凝治疗至少持续3个月，根据病情决定是否长期抗凝 3.利尿剂应用： ◦ 呋塞米20mg口服，每日一次 ◦ 根据尿量和水肿情况调整剂量，维持出入量平衡 ◦ 注意监测电解质和肾功能变化 4.血管扩张剂应用： ◦ 硝酸酯类：硝酸异山梨酯10mg口服，每日三次 ◦ 磷酸二酯酶5抑制剂：西地那非20mg口服，每日三次 ◦ 注意监测血压，避免低血压 5.支持治疗： ◦ 控制血压：使用钙通道阻滞剂控制血压 ◦ 镇痛治疗：胸痛明显时可使用吗啡或哌替啶 ◦ 抗生素：考虑合并感染，给予抗生素治疗 6.溶栓治疗评估： ◦ 患者血流动力学稳定，无严重低氧血症，不具备溶栓指征 ◦ 如出现血流动力学不稳定，应考虑溶栓治疗 ◦ 对于大面积肺栓塞，可考虑外科取栓或经皮导管介入治疗 治疗效果评估： • 治疗3天后，呼吸困难和胸痛症状明显缓解 • 治疗7天后，SpO₂维持在95%以上，颈静脉怒张减轻，肝大缩小 • 治疗14天后，患者症状基本消失，D-二聚体降至1000ng/ml，BNP降至500pg/ml • 治疗1个月后，超声心动图显示右心室大小和功能明显改善 经验总结： 1.肺栓塞是右心衰竭的重要原因之一，应及时识别和处理 2.抗凝治疗是肺栓塞治疗的基础，应尽早启动 3.右心衰竭的治疗应兼顾减轻体循环淤血和改善右心室功能 4.血管扩张剂可降低肺动脉压力，改善右心室功能 5.溶栓治疗有严格的适应证和禁忌证，应谨慎使用 七、急性心力衰竭的预防与展望 7.1 急性心力衰竭的预防策略 急性心力衰竭的预防比治疗更为重要，可以有效降低发病率和死亡率，减轻疾病负担。以下是急性心力衰竭的预防策略： 一级预防： 1. 危险因素控制： ◦ 高血压管理：控制血压在目标范围内（<130/80mmHg），定期监测血压，规范治疗 ◦ 血脂异常管理：控制LDL-C在目标范围内（<2.6mmol/L），定期监测血脂，规范治疗 ◦ 糖尿病管理：控制血糖在目标范围内（HbA1c<7.0%），定期监测血糖，规范治疗 ◦ 肥胖管理：控制BMI在18.5-24.9kg/m²，通过合理饮食和运动减轻体重 ◦ 戒烟：戒烟是降低心血管疾病风险的重要措施，可使用戒烟辅助工具和咨询服务 ◦ 限酒：男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g 2. 生活方式干预： ◦ 合理饮食：低盐、低脂、高纤维饮食，增加新鲜蔬果摄入，控制总热量 ◦ 规律运动：每周至少150分钟中等强度有氧运动，或75分钟高强度有氧运动 ◦ 减轻精神压力：学习应对压力的技巧，如冥想、瑜伽、深呼吸等 ◦ 睡眠管理：保证充足的睡眠，每晚7-8小时，避免熬夜和睡眠呼吸暂停 3. 早期识别和干预： ◦ 定期健康检查：定期进行体检，包括血压、血脂、血糖、心电图等检查 ◦ 识别早期心衰症状：如活动后气短、乏力、夜间阵发性呼吸困难等，及时就医 ◦ 筛查高危人群：对于有心血管疾病家族史、高血压、糖尿病等高危人群，应定期筛查心功能 二级预防： 1. 指南指导的药物治疗(GDMT)： ◦ ACEI/ARB/ARNI：对于有心肌梗死、心力衰竭、糖尿病等病史的患者，应长期使用 ◦ β受体阻滞剂：对于有心肌梗死、心力衰竭等病史的患者，应长期使用 ◦ 他汀类药物：对于有心血管疾病或高危因素的患者，应长期使用 ◦ 抗血小板药物：对于有冠心病、脑血管疾病等病史的患者，应长期使用 2. 定期随访和监测： ◦ 心功能监测：定期进行超声心动图检查，评估心功能变化 ◦ 症状监测：指导患者自我监测症状变化，如呼吸困难、乏力、水肿等 ◦ 体重监测：指导患者定期测量体重，及时发现液体潴留 3. 生活方式干预： ◦ 饮食管理：限制钠盐摄入，控制液体摄入量 ◦ 运动管理：根据心功能状态制定个体化运动计划，避免过度劳累 ◦ 戒烟限酒：继续强化戒烟限酒的重要性 三级预防： 1. 优化药物治疗： ◦ 遵循指南推荐的药物治疗路径：对于已确诊心力衰竭的患者，应遵循指南推荐的药物治疗路径 ◦ 个体化药物调整：根据患者症状、体征和检查结果调整药物剂量 ◦ 新型药物应用：如SGLT2抑制剂、ARNI等，可改善患者症状和预后 2. 非药物治疗： ◦ 心脏再同步化治疗(CRT)：对于符合适应证的患者，可考虑植入CRT ◦ 植入式心律转复除颤器(ICD)：对于有猝死风险的患者，可考虑植入ICD ◦ 心脏移植：对于终末期心力衰竭患者，可考虑心脏移植 3. 多学科管理： ◦ 建立多学科管理团队：包括心血管内科医生、护士、营养师、康复治疗师等 ◦ 定期随访和评估：定期评估患者症状、体征、心功能和生活质量 ◦ 患者教育和支持：提供疾病知识、自我管理技能和心理支持 8.2 急性心力衰竭治疗的新进展与展望 近年来，急性心力衰竭的治疗取得了显著进展，新的治疗方法和药物不断涌现，为改善患者预后提供了更多选择。 药物治疗新进展： 1.SGLT2抑制剂： ◦ 作用机制：通过抑制肾脏近曲小管钠-葡萄糖协同转运蛋白2，促进尿糖排泄，减轻心脏负荷 ◦ 临床证据：DAPA-HF、EMPEROR-Reduced等研究证实，SGLT2抑制剂可降低心力衰竭患者的心血管死亡和住院风险 ◦ 应用前景：从慢性心力衰竭扩展到急性心力衰竭，研究显示急性心力衰竭患者早期使用SGLT2抑制剂可减少利尿剂用量，缩短住院时间 2.血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂(ARNI)： ◦ 作用机制：同时抑制血管紧张素受体和脑啡肽酶，发挥双重作用 ◦ 临床证据：PARADIGM-HF研究证实，ARNI较ACEI显著降低心力衰竭患者的心血管死亡和住院风险 ◦ 应用前景：在急性心力衰竭患者中，ARNI可在血流动力学稳定后早期启动，改善患者预后 3.非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)： ◦ 代表药物：非奈利酮 ◦ 作用机制：与盐皮质激素受体结合，选择性更强，减少心肌纤维化和炎症 ◦ 临床证据：FINEARTS-HF研究显示，非奈利酮可降低HFpEF患者的心血管死亡和心力衰竭住院风险 ◦ 应用前景：对于射血分数保留或轻度降低的心力衰竭患者，非奈利酮可能是一个重要的治疗选择 4.可溶性鸟苷酸环化酶(sGC)刺激剂： ◦ 代表药物：维立西呱 ◦ 作用机制：通过刺激可溶性鸟苷酸环化酶，增加cGMP生成，发挥扩张血管、改善心肌重构等作用 ◦ 临床证据：VICTORIA研究显示，维立西呱可降低近期心衰加重患者的心血管死亡和住院风险 ◦ 应用前景：对于已接受GDMT但仍有症状的患者，维立西呱可能是一个有效的补充治疗 5.胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA)： ◦ 作用机制：通过激活GLP-1受体，促进胰岛素分泌，抑制胰高血糖素分泌，延缓胃排空，降低食欲 ◦ 临床证据：STEP-HFpEF研究显示，司美格鲁肽可改善伴或不伴2型糖尿病肥胖的HFpEF患者的心衰症状和运动能力 ◦ 应用前景：对于合并肥胖的HFpEF患者，GLP-1RA可能是一个有前景的治疗选择 非药物治疗新进展： 1.新型机械循环支持装置： ◦ 经皮左心室辅助装置：如TandemHeart、Impella等，可提供短期循环支持 ◦ 可穿戴式心室辅助装置：如HeartMate 3，可提供长期循环支持 ◦ 小型化ECMO系统：如iLA VAD，更便于转运和使用 ◦ 应用前景：新型机械循环支持装置将更加小型化、智能化，提高患者生存率和生活质量 2.远程监测技术： ◦ 可穿戴设备：如智能手环、智能手表等，可实时监测心率、血压、血氧等指标 ◦ 家用监测设备：如家用超声心动图、远程心电监测等，可在家中进行心功能监测 ◦ 移动医疗应用：通过手机应用记录症状、用药情况和生活方式等信息 ◦ 应用前景：远程监测技术将更加普及，实现对心力衰竭患者的实时管理和早期干预 3.精准医疗： ◦ 基因检测：通过基因检测预测患者对药物的反应和预后 ◦ 生物标志物指导治疗：利用利钠肽、心肌肌钙蛋白等生物标志物指导治疗决策 ◦ 个体化治疗方案：根据患者的具体情况制定个体化治疗方案 ◦ 应用前景：精准医疗将成为未来心力衰竭治疗的重要方向，提高治疗的有效性和安全性 未来研究方向： 1.急性心力衰竭的病理生理机制研究： ◦ 深入研究急性心力衰竭的分子机制和信号通路 ◦ 探索心肌细胞损伤、炎症反应、氧化应激等在急性心力衰竭中的作用 ◦ 寻找新的治疗靶点和生物标志物 2.新型药物研发： ◦ 研发针对新型靶点的药物，如sGC刺激剂、ARNI等 ◦ 研发兼具多种作用机制的药物，如正性肌力和血管扩张双重作用的药物 ◦ 研发针对特定人群的药物，如HFpEF患者的特异性药物 3.治疗策略优化： ◦ 探索急性心力衰竭的早期干预策略 ◦ 优化药物治疗顺序和剂量调整策略 ◦ 研究多学科协作治疗模式，提高救治成功率 4.人工智能在心力衰竭管理中的应用： ◦ 开发基于人工智能的诊断和预后评估模型 ◦ 研究人工智能在药物治疗决策中的应用 ◦ 探索人工智能在远程监测和患者教育中的应用 总结与展望： 急性心力衰竭的治疗已经取得了显著进展，从传统的利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物，到新型的SGLT2抑制剂、ARNI、非奈利酮等药物，以及先进的机械循环支持技术，为患者提供了更多的治疗选择。未来，随着对急性心力衰竭病理生理机制认识的深入和新技术的发展，急性心力衰竭的治疗将更加个体化、精准化和智能化，进一步提高患者的生存率和生活质量。