Dobutamine Hydrochloride

12月19日，由意大利帕多瓦大学联合李氏大药厂控股有限公司（简称：李氏大药厂或李氏集团，股份编号：00950.HK）共同发起的跨国教育项目——中欧医学继续教育项目心内科第十期“重度抑郁症患者的心血管疾病风险管理”在线成功举办。     本期会议特邀中国同济大学附属上海市肺科医院刘锦铭教授担任中方主席，意大利帕多瓦大学心脏病学教授Francesco Tona担任欧方主席。同济大学附属上海市肺科医院徐健医生、意大利帕多瓦大学Fabrizio Cola 医生担任会议讲者，同济大学附属上海市肺科医院王岚、赵勤华、罗祠君教授担任会议嘉宾，各方专家共同就本次会议进行了交流和探讨。 会议主席致辞 会议伊始，刘锦铭教授对李氏大药厂搭建的跨国交流平台表示感谢，强调 “病例魔方” 项目打破地域限制，为全球心血管同行提供了高质量病例交流渠道。他希望通过中欧专家对诊疗规范、临床决策的深度探讨，帮助临床医生拓宽思路、提升复杂病例处理能力，期待通过真实病例分享实现诊疗经验的高效转化。       意大利帕多瓦大学心脏病学教授Francesco Tona首先明确了本次会议的核心议题逻辑：抑郁症是心血管疾病的独立且强效风险因素，不仅影响疾病的发病机制，还会显著影响预后。他指出，重度抑郁症患者高血压、代谢紊乱、内皮功能障碍的发生率更高，且常因医疗依从性降低、不健康生活方式等因素，导致心血管不良结局加重。在临床层面，Tona教授强调当前面临的核心挑战 —— 心理困扰与心血管风险常双向交互、共存于同一患者，传统 “分科诊疗” 模式已难以满足需求，亟需建立心脏科、精神科、全科及其他健康领域专业人员协同合作的整合式多学科护理模式。 学术交流 意方病例汇报 意大利帕多瓦大学Fabrizio Cola医生——大脑、皮肤与心脏：一条新的神经- 皮肤 - 心脏轴？ 欧方讲者Cola医生带来一例主动脉瓣狭窄合并多系统疾病的病例汇报。该病例为一例70 岁男性患者，存在多重心血管疾病风险因素：高血压、血脂异常、吸烟史，确诊心房颤动（接受心率控制治疗），2022 年确诊主动脉瓣狭窄（无症状，采取观察等待策略）；既往有寻常型银屑病病史，曾使用免疫抑制剂但因副作用停药。2023 年 4 月，患者因家庭及个人问题确诊重度抑郁症，同时银屑病症状加重，尝试戒烟干预但无效。1 个月后，患者因呼吸困难、胸痛急诊入院，心电图正常（排除急性心肌事件），实验室检查提示糖尿病相关指标异常，BNP 升高（符合心力衰竭表现）。超声心动图显示左心室扩大、主动脉瓣大量反流，射血分数仅31%，呈弥漫性运动增强不足，主动脉瓣低流量低梯度狭窄；冠状动脉造影显示右冠状动脉正常，左优势型回旋支无明显病变，左前降支及主干未受累；多巴酚丁胺负荷试验提示心肌收缩储备存在，主动脉瓣瓣膜面积提示重度狭窄；CT 检查提示主动脉瓣高度钙化（AGGS 评分 2690）。给予标准化抗心衰四联治疗射血分数降低型心力衰竭，高剂量他汀类药物（瑞舒伐他汀）联合依折麦布降脂治疗，尼古丁替代疗法辅助戒烟，舍曲林（SSRI 类抗抑郁药）治疗重度抑郁症，同时给予单克隆抗体治疗银屑病。考虑到瓣膜性心脏病病情，经团队评估后予以择期实施主动脉瓣生物瓣置换术，术后主动脉瓣狭窄导致的血流加速问题完全解决，瓣膜功能良好。患者戒烟成功，无出血并发症及骨髓瘤相关表现，目前在心脏科持续随访，生物瓣功能稳定，整体状况良好。Cola医生最后对病例进行了总结概括，认为脑（抑郁症）、皮肤（银屑病）与心脏（主动脉瓣狭窄、心力衰竭）的关联核心可能为慢性炎症：①银屑病引发的慢性炎症不仅影响心外膜血管，还会损伤微循环，加重心血管病变；②重度抑郁症作为应激因素，会加剧银屑病症状，同时抑郁症本身是心血管疾病的独立风险因素，可通过降低治疗依从性、诱发心血管风险因素等途径影响预后；③药物相互作用需重点关注：抗抑郁药与他汀类药物虽无明确相互作用，但需警惕他汀类药物相关肌病，同时舍曲林可能影响血小板功能，叠加抗凝治疗需监测出血风险[1,2]。 中方病例汇报 同济大学附属上海市肺科医院徐健医生——淀粉样变性与肺动脉高压的复杂关联 中方讲者徐健医生围绕淀粉样变性与肺动脉高压的复杂关联进行了两例临床病例分享，病例1为一例65 岁女性患者，2022 年出现重度呼吸困难，经治疗后症状迁延不愈，2024 年病情恶化。胸部 CT 提示间质性肺部改变，超声心动图显示中重度肺动脉高压，肺功能检查提示严重弥散功能障碍。经初始治疗后无改善，2025 年入院。入院查体可见眼睑下垂、色素沉着、眼球内陷、杵状指，空气环境下血氧饱和度93%。关键检查结果：血清 BNP升高，心电图正常，胸片提示双肺支气管血管纹理增多，CTPA 提示肺间质轻度增厚，一氧化碳弥散量仅 32.9%，超声心动图确认中重度肺动脉高压伴右心室受累，心脏 MRI 提示右心室功能障碍及心肌纤维化，右心导管检查提示肺血管功能受损。经肺活检刚果红染色阳性，偏振光下可见苹果绿双折射，结合血、尿血清轻链升高及皮肤活检结果，最终诊断为 “轻链型淀粉样变性、淀粉样变性相关肺动脉高压”。患者转至相关科室接受 6 个月治疗后，弥散功能仍较低，肺动脉高压症状未完全缓解。病例2为一例64 岁女性患者，2024 年中期出现轴索型周围神经病变，超声心动图提示肺动脉高压。经靶向治疗后症状进展，2025 年因呼吸困难加重入院，CTPA 提示间质性增厚、纵隔及肺门淋巴结肿大并进行性融合，心脏 MRI 显示双心室扩大、收缩功能降低、心肌纤维化及心包积液，左心室射血分数（LVEF）仅 26%，舒张功能显著受损。经唇及腹部皮肤活检确诊淀粉样变性，免疫固定电泳提示单克隆蛋白异常，骨髓活检确诊多发性骨髓瘤，最终诊断为“淀粉样变性、淀粉样变性相关肺动脉高压、心脏淀粉样变性”。患者确诊时已出现严重左、右心衰竭，虽及时干预但最终不幸短时间内死亡。徐健医生对淀粉样变性与肺动脉高压关联进行了总结延伸，他表示淀粉样变性是由错误折叠的淀粉样蛋白胞外异常沉积引起的疾病，可分为遗传性或获得性、局限性或系统性，肺部淀粉样沉积可表现为结节状、囊性或弥漫性间质性形式。其诊断金标准为偏振显微镜下刚果红染色呈苹果绿双折射。约半数淀粉样变性患者存在心脏受累，表现为左心室肥厚、舒张功能障碍，晚期出现收缩功能受损；中国患者心脏受累率高达 92%，心肺受累占 57%，肝脏受累占15%，皮肤及软组织受累占 50%，肺部受累相对少见但在特定亚型中明确存在。而淀粉样变性患者，其血管壁沉积导致重构与血栓形成、肺泡间隔受累导致弥散功能障碍、心脏淀粉样变性导致左心功能障碍引发毛细血管后肺动脉高压、全身炎症与氧化应激均可参与到肺动脉高压疾病发生发展过程中。对于此类患者，治疗原则应以减少淀粉样蛋白产生与沉积为核心，包括化疗（如硼替佐米）、靶向治疗（如达雷妥尤单抗）、RNA 干扰药物（如帕替兰），支持治疗包括利尿剂、心力衰竭药物，部分病例可考虑干细胞移植或器官移植。患者的治疗需要心脏科、病理科、血液科、风湿免疫科多学科紧密协作，个体化制定方案。 综合讨论环节 针对中方病例的讨论       病例分享结束后，欧方主席Tona教授询问 “哪些临床、影像学或血流动力学特征有助于区分此类肺动脉高压与其他原因导致的毛细血管前肺动脉高压”。王岚医生回应：此类患者症状与其他肺动脉高压相似（如呼吸困难、右心受累），鉴别难度大；影像学提示关键线索 —— 案例二的心脏 MRI 显示异常T1 mapping，肺部 CT 可见小结节改变；最终确诊依赖活检，建议优先选择唇部、皮肤等安全部位进行活检，提高患者接受度。Tona教授进一步询问淀粉样变性合并肺动脉高压患者治疗过程中的挑战与局限。王岚医生表示，在本次分享的两例病例中，两位患者的治疗效果均不理想，案例1患者经 6 个月治疗后肺部弥散功能仍低，肺动脉高压持续存在；案例2患者确诊后短时间内死亡，这提示淀粉样变性相关肺动脉高压对靶向治疗及淀粉样变性特异性治疗的反应有限，如何提高该类患者的治疗效果亟待探索。刘锦铭教授补充强调，两例患者预后差异显著（案例1存活且状况良好，案例2死亡），核心原因在于诊断与干预时机。案例1患者得到早期确诊并及时干预，而案例2患者确诊时已出现严重心力衰竭，这提示早期筛查、早期诊断、早期干预是改善预后的关键。       针对意方病例的讨论       欧方病例分享结束后，中方专家围绕病例核心疑点展开深度提问与讨论。      王岚教授询问 “银屑病引发的炎症损伤左心室（LVEF 显著降低），但 MRI 显示右心室运动也降低，为何银屑病相关心脏病更常见左心室受累，却仍影响右心室？该患者治疗后右心室功能是否改善？”。Cola 医生回应：患者主要表现为左心室射血分数降低型心力衰竭，右心室无明显心力衰竭体征（如水肿、腹水）；冠状动脉血流储备改善提示心肌活力恢复，整体心脏功能（包括右心室）均有提升，因此未单独复查 MRI。王岚教授进一步询问“若经1个月指南导向抗心衰药物治疗（GDMT）后，超声显示 LVEF 提升至50%以上，是否仍需进行瓣膜置换？”。Cola 医生回应：无症状主动脉瓣狭窄患者，若 LVEF 低于50%，指南推荐干预；该患者虽经药物治疗可能提升LVEF，但存在多重风险因素（双腔主动脉瓣、抑郁症导致治疗依从性波动、银屑病复发风险），且瓣膜高度钙化（AGGS 评分高），未来心血管事件风险高，因此即使 LVEF 提升至 50% 以上，仍建议实施主动脉瓣置换术。刘锦铭教授询问“银屑病与心脏瓣膜病是否存在明确病理生理关联？”。Tona教授回应：银屑病（尤其重度病例，需免疫抑制 / 免疫调节治疗）会使 50 岁以下人群心肌梗死风险增加7倍，还会导致内皮功能障碍、冠状动脉微循环异常，进而引发心力衰竭（无梗阻性冠状动脉疾病），免疫抑制剂等治疗可在改善皮肤病变的同时恢复冠状动脉储备，提示炎症是两者关联的核心机制。刘锦铭教授询问“抑郁症等精神疾病是心脏瓣膜病的共病，还是存在遗传或机制层面的关联？”。Tona教授回应：抑郁症、焦虑症等精神疾病是普通人群心血管疾病的独立风险因素；英国生物银行数据显示，抑郁症可预测未来心血管风险因素的出现，且未发表数据提示抑郁症可预测心力衰竭诊断；两者关联的核心机制可能为炎症，类似癌症与应激的关联（炎症介导），精神疾病可能通过加剧全身炎症，进一步影响心脏疾病预后。 会议主席总结致词 最后，中欧双方会议主席做总结发言。 Francesco Tona教授强调，本次会议核心亮点是揭示了重度抑郁症与心血管疾病之间未被充分认识的关键关联：抑郁症通过生物机制（炎症、内皮功能障碍）、行为因素（治疗依从性降低、不健康生活方式）、社会决定因素等多重途径，显著放大心血管风险，使此类患者的风险管理极具挑战性。他指出，有效降低风险不能仅依赖传统心血管干预，需采取综合措施：①早期识别抑郁症状并给予适当精神科治疗；②谨慎选择药物（避免药物相互作用，平衡疗效与安全性）；③持续关注生活方式改善与患者依从性；④建立心脏科与精神科的紧密协作机制，提供个性化、全面的整合式护理。未来研究方向应聚焦：①制定优化的整合护理路径；②改进风险分层工具；③评估心血管与精神科联合干预的长期效果；④加强医护人员教育与患者健康宣教，最终减轻抑郁症及其他精神障碍患者的心血管疾病负担。并再次对李氏大药厂开展的病例魔方项目表达了感谢，认为本项目推动了中欧在临床研究、诊疗创新上的紧密合作。 刘锦铭教授代表中方团队感谢意方专家（Tona教授、Cola 医生）的精彩分享与深度讨论，强调本次会议成果丰硕：①通过中方案例，深化了对淀粉样变性相关肺动脉高压的病因、临床表现、诊断标准、治疗策略的认知；②通过意方案例，明确了银屑病、抑郁症与心脏瓣膜病的复杂关联，为多系统疾病的整合诊疗提供了新思路；③跨学科、跨国界的交流促进了临床经验互鉴，为后续复杂疾病诊疗提供了重要参考。刘教授表示，期待搭借病例魔方项目平台，在未来开展更多线上或线下交流，持续推动两国医学合作。   参考文献： [1] George D, Jan GP, Jochen W, et al. A Controlled Trial of Rivaroxaban after Transcatheter Aortic-Valve Replacement.N Engl J Med.2020 Jan 9;382(2):120-129.[2] Peter EP, Eric B, David M, et al. Step-by-step diagnosis and management of the nocebo/drucebo effect in statin-associated muscle symptoms patients: a position paper from the International Lipid Expert Panel (ILEP). J Cachexia Sarcopenia Muscle. 2022 Mar 10;13(3):1596–1622 下滑查看更多 关于李氏大药厂 - 亞太地區最具創新力的上市企業 - 李氏大药厂控股有限公司（简称：李氏大药厂或李氏集团，股份编号：00950.HK）成立于1994年，是一家结合了研发驱动和市场导向的生物医药集团公司，总部位于香港。李氏大药厂于2002年7月在香港联合交易所（简称：“港交所”）创业板上市，并于2010年5月成功转至港交所主板上市。李氏大药厂在中国大陆拥有两大综合性生产研发基地，即：李氏-兆科合肥基地（位于安徽省合肥市高新区）和李氏-兆科南沙基地（位于广东省广州市南沙区），目前员工总数超过1100人。 李氏大药厂立足中国大陆，放眼国际，通过坚实和稳固的投入建设，全面覆盖整合了药物研发、临床研究、药政注册、生产制造、销售与市场推广等各个环节。集团集中于心血管科、妇科与产科、儿科、罕见病、肿瘤科、皮肤科、精神科等多个重要疾病领域开发不同阶段的专利新药和高端仿制药。李氏大药厂与20余家国际公司建立了广泛的合作关系，目前在中国大陆、香港、澳门及台湾地区推广及销售25种包含专利新药、仿制药物及授权引进的国外已上市进口药品。 李氏大药厂现有超过40个处于不同开发阶段的产品，既有自主研发产品，也有通过来自美国、欧洲及日本等公司通过授权引进进行研发、生产以及商业化的产品。 李氏大药厂的使命是通过提供治疗各种疾病的创新产品，以改善患者健康及提高生活质量，成为亚洲一家成功的生物医药集团。 下滑查看更多 免责声明：本会议报道仅限医学专业人士学术交流，不涉及任何药品推广，不作为诊疗依据。因本报道全部或任何部分内容而产生或因倚赖该等内容而引致的任何损失不承担任何责任。 撰稿：李阳 排版：黄文浩  校稿：樊扬波 审核：张超

自身免疫性疾病（AIDs）患者的围术期麻醉管理具有高度的复杂性与挑战性。随着免疫学和药理学的迅速发展，AIDs患者的生存期和生活质量显著提高，但这也带来了新的临床问题：越来越多的AIDs患者需要进行外科手术，而传统的麻醉管理模式往往无法应对其特殊需求。本文深入探讨了系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎（RA）、强直性脊柱炎（AS）及系统性硬化症（SSc）等常见AIDs患者在围术期面临的多系统受累问题，并从病理生理机制、术前评估、药物管理、麻醉策略及术后并发症防治等多个维度进行了系统性分析。通过回顾最新循证医学研究和国内外专家共识，文章强调围术期的精准医学策略，特别是多学科协作（MDT）的重要性，旨在为麻醉医师提供科学的决策依据，平衡免疫抑制与防感染、术中麻醉深度与患者稳定性之间的复杂关系。 一、自身免疫性疾病围术期管理的复杂性与挑战 现代免疫学和药理学的飞速发展大幅改善了自身免疫性疾病（Autoimmune Diseases，AIDs）患者的生存期和生活质量。然而，这也带来了新的临床挑战。越来越多罹患系统性红斑狼疮（Systemic Lupus Erythematosus，SLE）、类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）、强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）和系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSc）等风湿病的患者，因疾病相关并发症（如关节破坏、脊柱畸形、血管病变）或无关的外科疾病（如肿瘤、外伤）需要接受手术治疗。这类患者的围术期管理已成为麻醉学领域中极为复杂、高风险且富有争议的话题。 自身免疫性疾病不是局限单一器官的病变，而是以免疫耐受崩溃、自身抗体产生和全身慢性炎症为特征的系统性综合征。从围术期视角看，其复杂性表现在多个方面。首先，长期慢性炎症导致心血管、呼吸、肾脏、神经等重要脏器功能储备下降，这种隐匿的器官损伤往往在麻醉诱导或手术应激时突然显现。其次，患者长期接受的免疫调节治疗（从非甾体抗炎药和糖皮质激素到新型生物制剂及靶向小分子药物）深刻改变了机体的生理稳态，可引发感染风险增加、伤口愈合延迟以及下丘脑-垂体-肾上腺轴（Hypothalamic-Pituitary-Adrenal axis，HPA轴）抑制等医源性问题。最后，手术创伤作为强烈的应激源，可能打破脆弱的免疫平衡，诱发疾病活动加剧（即疾病复发flare）或加重潜在的器官功能衰竭。 因此，AIDs患者的麻醉管理远超单纯技术操作层面，要求麻醉医师具备扎实的内科学知识，深入理解疾病的病理生理机制，精准把握药物药代动力学和药效学相互作用，并与风湿免疫科、外科、重症医学科等多学科团队紧密合作，在“抑制免疫以防疾病复发”和“恢复免疫以抗感染”之间找到微妙平衡点。本文结合最新循证医学证据、国内外专家共识和临床研究数据，对自身免疫性疾病患者围术期的病理生理改变、术前评估策略、药物管理方案、麻醉方式选择及术后并发症防治进行全方位、深入的剖析，以期为麻醉科在数据时代实现卓越管理提供指导。 二、系统性炎症背景下的术前器官功能评估与风险分层 AIDs患者的术前评估不应局限于常规麻醉访视，而应视为一次全面的全身系统检查。长期慢性炎症介质如肿瘤坏死因子-α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、白细胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白细胞介素-6（Interleukin-6，IL-6）等持续释放，可对血管内皮、肺间质、肾小球基底膜造成累积损伤，而这些损伤往往早于临床症状出现。在术前应针对各重要脏器进行有针对性的功能评估和风险分层。 （一）心血管系统的隐匿性危机 心血管并发症是AIDs患者围术期死亡的主要因素之一。与普通人群相比，SLE和RA患者更易发生早发性动脉粥样硬化。慢性炎症因子直接损伤血管内皮，促进粥样斑块形成及不稳定。术前需高度重视无症状的心肌缺血和心功能减退，重点关注以下方面： 1.冠状动脉疾病（Coronary Artery Disease，CAD）：AIDs患者的冠状动脉病变往往隐匿无典型心绞痛症状（长期皮质激素应用可掩盖心绞痛）。对高危患者，即使无症状亦应完善心电图和超声心动图，有条件时进行负荷试验，以筛查无症状心肌缺血。 2.非缺血性心脏病变（Non-Ischemic Heart Disease）：SLE患者特有的Libman-Sacks心内膜炎（非细菌性赘生性心内膜炎）可累及二尖瓣或主动脉瓣，形成无菌性赘生物。这不仅会导致瓣膜反流，也增加了术中栓塞风险。RA患者可能合并类风湿性心包炎或心肌结节，需警惕心包积液、缩窄性心包炎等。 3.肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）与右心功能：在SSc和部分SLE患者中，PAH是预后不良的独立危险因素。术前应由超声心动图估测肺动脉收缩压（Pulmonary Artery Systolic Pressure，PASP）；若PASP升高或见右心室肥厚，应进一步行右心导管检查以明确诊断和评估血流动力学。麻醉管理时应避免一切可能增加肺血管阻力的因素（如低氧、高碳酸血症、酸中毒等），以防诱发急性右心衰竭。对于已知有PAH的患者，术中保持充分氧合、通气和酸碱平衡至关重要。 （二）呼吸系统的结构与功能损害 呼吸系统受累在自身免疫性疾病中常见且可能严重影响围术期安全，应重点评估以下方面： 1.间质性肺病（Interstitial Lung Disease，ILD）：多见于SSc、类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）和皮肌炎/多发性肌炎患者。肺间质纤维化可导致肺顺应性下降和弥散功能障碍。术前评估应包括肺功能检查，特别是一氧化碳弥散容量（Diffusing Capacity of the Lung for Carbon Monoxide，DLCO）的测定。DLCO降低往往先于影像学改变，并与术后呼吸衰竭风险密切相关。对于已有明显肺纤维化的患者，应警惕围术期低氧血症和呼吸功能不全的风险，必要时术前进行呼吸功能锻炼和营养支持。 2.气道受累：RA患者可累及环杓关节，导致声带运动受限甚至声门狭窄，临床表现为声音嘶哑或吸气性喘鸣。这种改变可能在全麻拔管时引发上呼吸道梗阻，危及生命。因此术前应评估声音变化，必要时耳鼻喉科会诊以明确声门情况。对于环杓关节受累明显者，麻醉诱导拔管阶段应做好困难拔管的准备，必要时考虑醒拔管和备用再插管方案。 3.胸廓活动受限：AS患者由于肋椎关节强直和脊柱后凸畸形，胸廓扩张受到严重限制，主要依赖膈肌呼吸。术后疼痛若抑制膈肌活动，可能诱发严重低通气和呼吸衰竭。对此类患者，应优先选择能提供良好术后镇痛的方案（如硬膜外镇痛或神经阻滞），并在术后监测呼吸功能。必要时，可预先行无创通气支持。 （三）肾脏储备与代谢清除功能 肾脏是SLE（狼疮性肾炎）、SSc（硬皮病肾危象）及系统性血管炎的易受累器官。术前应重视肾功能评估和麻醉药物的剂量调整： 1.肾功能评估：除常规血清肌酐和尿素氮外，更敏感的指标包括估算肾小球滤过率（estimated Glomerular Filtration Rate，eGFR）和24小时尿蛋白定量。这些可提示潜在的肾脏损害程度。狼疮肾炎活动期患者常有蛋白尿和低白蛋白血症。围术期低白蛋白可影响蛋白结合型药物的有效浓度，提高游离药物比例。 2.药物代谢影响：肾功能减退会延迟许多麻醉药物和代谢产物的清除。例如，肌松药维库溴铵及阿片类如吗啡的活性代谢产物均经肾排泄。肾功能不全患者应减少这类药物剂量或延长给药间隔，并监测其作用时间。术中可以考虑利用肌松监测和镇痛深度监测，避免药效蓄积。 3.透析患者的管理：对已进入终末期肾病需规律血液透析的患者，择期手术应尽量安排在透析后约12-24小时内进行，此时患者的容量状态和电解质最为稳定。需要注意的是，透析后患者可能存在相对低血容量，麻醉诱导时对血压变化更为敏感。另外，如透析当日使用了肝素抗凝，术中出血风险可能增大，需权衡透析与手术时间间隔以及选择区域麻醉时硬膜外置管的安全性。 （四）血液系统与凝血功能 AIDs患者常存在血液学异常，既可能增加出血风险，也可能导致高凝倾向： 1.贫血：慢性病贫血在自身免疫性疾病患者中常见，可由于慢性炎症抑制骨髓造血或铁利用障碍所致。贫血会降低携氧能力，加重围术期组织缺氧。必要时术前可考虑促红细胞生成素治疗或输血以改善氧输送。 2.血小板减少：SLE患者常伴自身免疫性血小板减少症（免疫性血小板减少性紫癜，Immune Thrombocytopenic Purpura，ITP）。术前应检查血小板计数，<50×109/L时手术出血风险显著增加。若必须手术，可在术前给予糖皮质激素冲击或丙种球蛋白提高血小板计数，必要时准备血小板输注。对于接受椎管内麻醉的患者，更需确保血小板和凝血功能在安全范围。 3.高凝状态：抗磷脂综合征（Antiphospholipid Syndrome，APS）患者常存在持续的高凝倾向，易发生动静脉血栓。此类患者术后发生深静脉血栓（Deep Vein Thrombosis，DVT）和肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）的风险升高。然而，由于狼疮抗凝物的存在，部分APS患者在常规凝血检查中会表现为活化部分促凝血酶时间（Activated Partial Thromboplastin Time，APTT）延长，这可能误导临床判断（即检测提示“凝血功能差”但实际处于高凝状态）。因此，对APS患者的凝血评估应综合考虑：既往血栓病史、抗凝治疗情况以及必要时借助血栓弹力图等功能性检测，以正确指导麻醉方案选择。如果凝血状态不明确，则不宜贸然行椎管内阻滞，应优先选择全身麻醉以策安全。 三、围术期药物管理策略：在免疫抑制与防御之间寻找平衡 如何管理AIDs患者围术期的免疫抑制药物是决策的核心和难点。传统观点往往倾向于手术前停用所有免疫抑制剂以降低感染风险，但现代观点更强调“分层管理”，即根据手术感染风险级别和原发疾病复发风险级别权衡用药。盲目停药可能导致疾病急性爆发（flare），其危害往往甚于围术期感染。本章将讨论糖皮质激素、传统改善病情抗风湿药（conventional synthetic DMARDs, csDMARDs）以及生物制剂（biologic DMARDs, bDMARDs）和靶向合成药物（targeted synthetic DMARDs, tsDMARDs）的围术期管理策略。 （一）糖皮质激素：从“大剂量应激替代”到“生理性补充”的范式转变 长期服用糖皮质激素的患者围术期管理历来是关注重点。过去经验法则强调给予“应激剂量”激素（如氢化可的松100mg静注，每8小时一次）以预防肾上腺危象。但随着对HPA轴生理和手术应激反应认识的加深，2024年最新的内分泌学会和风湿病学会联合指南对这一做法进行了修正，倡导更加谨慎和个体化的激素补充策略。 1.传统观念的挑战：以往认为外科大手术会引发肾上腺皮质激素需求激增，因此需要超生理剂量补充。然而研究显示，即使在大型手术应激下，人体皮质醇日分泌总量通常不超过相当于氢化可的松150-200 mg。当外源性激素剂量远高于生理需要时，反而可能有害，会导致高血糖、伤口愈合不良、感染风险增加以及电解质紊乱等问题。传统“大剂量”方案并未在随机对照试验中显示明确的血流动力学收益，相反其副作用令人担忧。 2.新版建议（2024更新）：最新指南遵循“按需补充、总量控制”的原则，根据手术侵袭程度调整围术期激素方案（以下以氢化可的松当量计）： （1）低风险手术（小手术）：如局部麻醉下的体表手术、白内障手术、简易关节镜检查或短小内镜操作（<1小时）。建议无需额外静脉补充糖皮质激素，围术期继续患者平时口服维持剂量即可。术后第2天可按患者术前常用剂量口服。 （2）中等风险手术（中型手术）：如腹腔镜胆囊切除、子宫全切、全髋或全膝关节置换、椎板减压等中等手术。诱导麻醉时静脉给予氢化可的松25–50 mg。术后24小时内根据临床情况给予常规口服剂量（或略高于常规的剂量），通常术后1–2天内即可过渡回患者术前的基础维持剂量。 （3）高风险手术（大型手术）：如开胸、心脏和大血管手术、胰十二指肠切除、复杂脊柱矫形等大手术。麻醉诱导时给予氢化可的松50–100 mg静脉推注，术后24小时内每8小时静脉给予50 mg。在术后48–72小时内逐渐减量过渡至术前常规维持剂量。 3.深入分析：上述方案强调根据手术应激强度分级处理，避免过量用药。对于可能存在HPA轴抑制的患者，需根据其平时激素剂量和疗程判断：极低风险（如泼尼松<5 mg/天，不论疗程长短，或任意剂量使用<3周）一般无需特别处理；极高风险（如泼尼松>20 mg/天且疗程>3周，或出现库兴综合征表现）则围术期必须按上述方案给予额外补充。对于介于两者之间的“不确定”情况（如泼尼松5–20 mg/天），可术前行促肾上腺皮质激素（ACTH）刺激试验评估肾上腺储备。如果无法进行刺激试验，则宁可按HPA轴受抑制者处理、适当补充激素，也不冒险完全停用。此外，要警惕肾上腺危象的临床表现：术中或术后出现无法用容量不足或麻醉药效解释的顽固低血压，且对血管活性药物反应差，伴低钠血症、高钾血症、低血糖或意识改变时，应高度怀疑肾上腺皮质功能不全，及时给予氢化可的松100 mg静脉注射，不必等待实验室确诊。 （二）传统csDMARDs的管理 对于甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶和来氟米特等传统改善病情抗风湿药，目前多数学术共识倾向于围术期继续使用，不轻易停药。这基于近年来多项研究未发现围术期持续用药会显著增加感染或伤口并发症，反而可以降低疾病复发率。下面分别讨论常用csDMARD的处理： 1.甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：虽然MTX兼具抗炎和抗代谢作用，曾引发对其干扰伤口愈合和增加感染的顾虑。但多项循证研究表明，RA患者在骨科手术围术期继续使用低剂量MTX并不会增加术后感染或伤口愈合不良发生率。相反，中断MTX可能导致术后关节炎恶化。Grennan等的一项前瞻性研究显示，持续MTX组术后6周内RA无一例复发，而停用组约有10%出现疾病flare。基于这些证据，目前骨科和风湿科指南普遍建议不停用MTX围术期照常服用。仅当患者存在严重肾功能衰竭等情况时才考虑暂缓。 2.羟氯喹（Hydroxychloroquine，HCQ）：HCQ半衰期长（约40–50天），停药意义不大。此外，HCQ具有一定抗血栓作用，在SLE和APS患者中长期使用有助于减少血栓发生。因此围术期不应停用HCQ。继续用药不仅安全，还可能有益于减少围术期血栓并发症。 3.柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）：一般建议术前不断药。一些回顾性研究甚至提示围术期持续使用SSZ的患者术后感染率可能更低，这可能与SSZ的轻度免疫调节和抗炎作用有关。但证据有限，无论如何持续服用SSZ并不会显著增加风险。若患者耐受良好，可继续使用。 4.来氟米特（Leflunomide，LEF）：LEF半衰期非常长（约2周），并经肝肠循环重吸收。若必须迅速清除，需口服考来烯胺结合清除。一般情况下，择期手术患者建议不断用LEF，因为贸然停药可能无益且药物残留时间长。在感染风险极高或术后主要并发症为感染的特殊手术中，可酌情考虑暂缓LEF，但需提前相当长时间停药才能降低血药水平。在重大决策时宜与风湿科医师协商。 （三）生物制剂抗风湿药（biologic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs）与靶向合成抗风湿药（targeted Synthetic Disease-Modifying Antirheumatic Drugs）的管理 针对各种生物制剂，围术期处理原则主要依据药物半衰期和手术本身的感染风险。总体策略是“停药一个给药周期”，即在不影响原发疾病控制的情况下，将手术安排在距生物制剂上次给药末尾的一个全疗程间隔之后，术后待伤口愈合良好且无感染征象时再恢复用药。以下列出常用药物的建议停药时间表： 表：常用生物制剂与靶向药物围术期停药及复药时间参考药物分类药物名称（通用名）常用给药频率建议手术时机（距末次给药）术后恢复用药时机备注TNF-α抑制剂依那西普 (Etanercept)每周1次停药后第2周手术术后伤口愈合、无感染后（约2周）半衰期较短 阿达木单抗 (Adalimumab)每2周1次停药后第3周手术同上– 英夫利西单抗 (Infliximab)每8周1次停药后第9周手术同上宜安排在下一次输注前手术 戈利木单抗 (Golimumab)每4周1次停药后第5周手术同上–IL-6抑制剂托珠单抗 (Tocilizumab)每4周1次（静脉）停药后第5周手术同上术后监测感染因CRP可能不升高B细胞清除剂利妥昔单抗 (Rituximab)每6个月1次停药后第7个月手术极其慎重，需B细胞恢复B细胞恢复需数月，感染风险高T细胞共刺激阻断剂阿巴塔塞普 (Abatacept)每4周1次（静脉）停药后第5周手术同上–JAK抑制剂 (口服)托法替尼 (Tofacitinib)每日2次术前停药7天伤口愈合后半衰期短，警惕血栓风险 巴瑞替尼 (Baricitinib)每日1次术前停药7天同上同上其他贝利木单抗 (Belimumab)每4周1次停药后第5周手术同上SLE生物制剂 生物制剂停药策略需根据手术类型和患者病情灵活调整。例如，JAK（Janus Kinase）抑制剂（如托法替尼、巴瑞替尼）在类风湿关节炎等中发挥作用显著，但美国食品药品监督管理局（ Food and Drug Administration，FDA）警示其可能增加静脉血栓栓塞（Venous Thromboembolism，VTE）风险。考虑到围术期本身高凝状态，对于正在服用JAK抑制剂的患者，术后应积极采取机械和药物预防血栓措施（如间断充气加压装置、低分子肝素预防等），在患者术后制动阶段尤其要提高警惕。再如SLE患者的特殊情况：对于非重症的SLE患者，霉酚酸酯（Mycophenolate Mofetil，MMF）通常建议术前停用约1周以减少感染风险。然而，若患者存在严重器官受累（如活动性狼疮肾炎或中枢神经系统狼疮），停药可能导致灾难性的疾病复发。此时应由风湿科与麻醉科、外科共同讨论权衡，可能采取继续用药、减量或以激素临时替代等策略，总原则是“保全重要器官功能优先于预防感染”。总之，生物制剂及靶向药围术期管理需个体化，既要防感染亦要防止基础疾病失控。 四、系统性红斑狼疮（SLE）与抗磷脂综合征（APS）：多系统受累的麻醉挑战 SLE是一种经典自身免疫病，以自身抗体介导的免疫复合物沉积和全身血管炎为特征。APS（Antiphospholipid Syndrome）则常与SLE伴发，以持续抗磷脂抗体阳性和血栓倾向为主要表现。SLE合并APS患者围术期管理尤为棘手。本章重点关注SLE患者的多器官管理要点及APS患者的高凝风险应对。 4.1 术前与术中管理要点（SLE） SLE患者常累及多个系统，术前评估和术中处理需全面考量： （1）心血管系统：除了一般心功能评估，需特别注意利布曼-萨克斯心内膜炎（Libman-Sacks Endocarditis，Libman-Sacks）心内膜炎。如超声心动图发现瓣膜赘生物，考虑术中可能脱落引发脑卒中或外周栓塞。对于此类高危患者，术中宜考虑经食道超声心动监测，以实时观察心功能和赘生物动态。如果赘生物体积大、活动度高，应与手术团队沟通尽量避免操作过程中造成脱落。必要时术前可考虑预防性抗凝治疗，但需平衡手术出血风险。 （2）肾脏系统：狼疮性肾炎患者常有不同程度肾功能不全，并伴低白蛋白血症、水肿等。麻醉诱导时，对于血浆蛋白结合率高的药物（如硫喷妥钠、地西泮），由于低白蛋白可致游离分数升高，应适当降低剂量。此类患者对容量负荷耐受差，术中应采用目标导向的液体治疗策略（Goal-Directed Fluid Therapy，GDFT），通过先进的心排监测来精确控制输液，避免过多液体引发肺水肿或加重心衰/肾衰。同时注意维持肾灌注压，必要时使用小剂量血管活性药物支持血压。 （3）神经系统：若患者有神经精神狼疮（Neuropsychiatric SLE，NPSLE）病史，可能存在癫痫发作、认知功能障碍或精神症状。术前应详细记录患者的神经系统基线状态，告知患者及家属围术期可能出现的精神神经波动。麻醉用药上尽量避免可诱发精神症状的药物（如大剂量酮胺类）。对于有中枢神经受累或脑血管病史的患者，术中应维持合适的脑灌注压。必要时可使用脑氧饱和度（rSO2）监测以了解脑供氧情况。若NPSLE活动，应与风湿科协作，在围术期给予足量糖皮质激素或免疫抑制剂控制，以减少术中并发癫痫或精神症状的风险。 4.2 抗磷脂综合征（APS）的高凝风险与管理 APS是SLE患者中最危险的并发症之一，以反复动静脉血栓和不良妊娠史为特点。围术期APS管理要点包括： （1）防栓与抗凝管理：长期口服华法林的APS患者如需择期手术，一般采用低分子肝素桥接策略：术前5天停华法林，改用皮下低分子肝素（根据凝血指标调整剂量），待凝血酶原国际标准化比值（International Normalized Ratio，INR）降至<1.5方可手术。术后在充分止血的前提下应尽早恢复抗凝（通常术后12–24小时开始皮下低分子肝素，待饮食恢复后改回华法林）。这一方案旨在平衡血栓和出血风险，防止围术期发生致命性血栓栓塞事件。 （2）高度警惕灾变性抗磷脂综合征（Catastrophic APS，CAPS）： CAPS虽罕见但病死率极高，表现为短时间内多器官微血栓形成和衰竭，诱因为手术应激或感染等。若术后早期患者出现原因不明的进行性多器官功能不全伴血小板快速下降，应立即考虑CAPS的可能。CAPS的治疗包括大剂量激素冲击、血浆置换、静脉丙种球蛋白，以及抗凝和支持治疗，需要多学科协作在重症监护病房尽早干预。 （3）椎管内麻醉的谨慎选择：APS患者凝血状态复杂，一方面常处于高凝倾向，但另一方面某些患者可能合并血小板减少、凝血因子消耗等导致出血风险。一些APS患者的APTT假性延长（因狼疮抗凝物干扰）不应简单解读为出血风险高，但如果同时存在低血小板或凝血功能异常，则椎管内麻醉风险显著增加。因此对于APS患者，麻醉方式选择需个体化：在实施硬膜外或腰麻前必须确保凝血指标安全（血小板计数、凝血酶原时间、纤维蛋白原等基本正常），必要时借助血栓弹力图（Thromboelastography，TEG）等综合评估血液高凝或低凝状态。若结果不明确，则宁可选择全身麻醉。总之，应权衡利弊，在保障患者安全的前提下选择麻醉方式，避免因凝血评估不准而造成严重后果。 4.3 SLE合并妊娠的麻醉管理特殊考虑 SLE合并妊娠被视为高危妊娠状况，需要产科和风湿科密切配合管理。中国系统性红斑狼疮研究协作组发布的相关指南也强调多学科协作以改善母婴结局。对于拟行剖宫产的SLE孕妇，麻醉管理要点包括： （1）麻醉方式选择：在凝血功能允许且血小板计数安全（通常>75×10^9/L）的前提下，首选椎管内麻醉（硬膜外或腰硬联合麻醉）。相较全身麻醉，椎管内麻醉对母体血流动力学和胎儿的抑制较小，能有效避免全麻插管的潜在困难和全身用药对新生儿的影响。然而，必须严格评估产妇凝血功能，若存在活动性狼疮抗凝物且凝血检测异常或严重血小板减少，应改选全麻并完善术前准备（如适量输注血小板）。 （2）新生儿狼疮的预防：母亲若抗SSA/Ro或抗SSB/La抗体阳性，这些抗体可通过胎盘进入胎儿体内，引起新生儿狼疮综合征，包括先天性心脏传导阻滞等。对此，产科麻醉团队需与儿科、新生儿科协作做好产房准备：备齐新生儿复苏设备，必要时请小儿心脏科待命处理新生儿心动过缓或传导阻滞。一旦新生儿出生后心动过缓，应立即按照新生儿高级生命支持流程处理，并准备临时起搏器。 （3）分娩镇痛与产后管理：SLE产妇可选择无痛分娩（硬膜外分娩镇痛）以减少应激。然而产后应警惕因激素水平急剧变化可能诱发的狼疮活动。产后数天是狼疮易活动期，应与风湿科密切联系，根据需要及时调整激素或免疫抑制剂剂量。 五、类风湿关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）：颈椎稳定性危机与气道管理决策 RA除了累及外周关节外，对麻醉医师最大的挑战来自其对颈椎和气道的影响。长病程RA患者常发生寰枢椎关节病变，可导致寰枢椎不稳和颈髓压迫风险。此外，颞下颌关节强直和环杓关节炎造成气道解剖结构破坏，显著增加困难气道发生率。妥善处理RA患者的气道是麻醉安全管理的关键。 5.1寰枢椎不稳：麻醉诱导中的阿喀琉斯之踵 RA患者颈椎受累常见，尤以寰椎（C1）-枢椎（C2）关节最为明显。滑膜炎症可致齿状突周围的横韧带松弛、齿突骨质侵蚀，最终导致寰枢椎半脱位（Atlantoaxial Subluxation，AAS）或齿突向上移位（颅底凹陷）。这一病变本身可能无症状，但在麻醉操作时存在巨大的潜在危险： （1）风险机制：在麻醉诱导的“嗅诊位”摆放或传统喉镜行气管插管过程中，颈部过度后伸可使不稳定的寰椎相对枢椎发生移位，齿状突向后压迫延髓或上段脊髓，导致患者出现四肢瘫痪甚至呼吸心跳骤停。这是RA患者麻醉中最严重的并发症之一，但可通过术前筛查和谨慎操作加以预防。 （2）术前影像学筛查：建议所有长病程或中重度RA患者在麻醉前行颈椎X线侧位片检查，并包含屈曲和后伸位动力片，以评估寰枢关节稳定性。指标包括：前寰齿间距（Atlas-Dens Interval，ADI）正常<3 mm；若ADI>3 mm提示寰枢关节不稳，>9 mm则几乎可确定横韧带断裂，脊髓受压风险极高。此外还应关注脊髓后方有效空间（即寰齿后间隙，Spinal Artery Compromise，SAC或称Posterior Atlas-Dens Interval，PADI），若PADI<14 mm提示脊髓可能受压；<13 mm时，普通气管插管操作的风险极大，需在麻醉方案上做特殊安排。对疑似严重不稳者，可进一步行颈椎MRI了解脊髓受压情况。 （3）麻醉处理：对寰枢椎不稳患者，麻醉诱导气道管理应格外谨慎。推荐采用清醒状态下的气管插管技术，如清醒纤维支气管镜引导插管，以避免在无保护状态下颈部过度活动。清醒插管可在患者保持自主呼吸和神经功能监测的情况下完成，一旦气管导管就位并固定，再给予全麻诱导药物。此外，可选用视频喉镜代替直接喉镜以减少颈部后仰角度，但对明显不稳者仍需非常小心，避免任何使颈椎失稳的动作。术中应保持头颈中立位固定，防止意外搬动导致脱位。术毕拔管亦需谨慎，确保患者清醒、保护性反射恢复和颈椎保持稳定。如果术后需要深镇静或肌松状态，应考虑保留气管插管并严密监护至患者情况稳定。 5.2困难气道管理策略 RA患者的困难气道不仅表现在颈椎不稳，还可能由于下颌关节和环杓关节受累导致开口受限和声门区病变。典型的问题包括：张口困难（影响喉镜置入）、颈椎活动度受限（影响视线角度）、声门狭窄（增加插管和拔管风险）。针对不同情况可采取如下策略： （1）清醒纤维镜插管：清醒经口或经鼻纤维支气管镜插管（Awake Fiberoptic Intubation，AFOI）被认为是RA颈椎不稳和重度颌关节强直患者最安全的气道管理方法。优点是患者保持清醒、配合、可自行维持呼吸和保护气道反射，同时可在最小扰动下将导管送入气管。一旦确认导管位置正确，再行全麻诱导。这一方法需要患者理解配合，并在局部麻醉充分和镇静适度的情况下进行。 （2）可视喉镜辅助插管：对于颈椎受累较轻、张口轻度受限的患者，可视喉镜（如GlideScope、McGrath等）比传统喉镜能显著改善声门显露，因为视线的获得不完全依赖直线视角，减少了对颈椎后仰的需求。然而，操作者仍需小心，避免用力撬动导致不必要的颈椎移位。可视喉镜并非对所有RA患者安全有效，需根据术前评估决定。 （3）喉罩和其它替代方案：对于手术时间短、非全身麻醉必需的情况，可考虑使用喉罩通气道（Laryngeal Mask Airway，LMA）替代气管插管，以避免对颈椎的牵拉。但喉罩不能防护误吸，对于有误吸高风险的病例（如胃潴留）仍应行气管插管。 （4）拔管期管理：RA患者的环杓关节炎可导致声门水肿和活动受限。长时间插管可能加重黏膜充血水肿，拔管后有发生急性喉梗阻的风险。为防范此情况，术前即可考虑给予糖皮质激素（如地塞米松）以减轻黏膜炎症反应。拔管应在患者完全清醒、顺应性好、呼吸道反射恢复的情况下进行，并确保术中可能的喉头水肿已充分缓解。拔管时旁边应备好再插管或紧急气管切开器械，一旦出现梗阻征象，及时处理。对于麻醉前有明显声门狭窄迹象的患者，可考虑延长气管插管留置时间至术后，待充分评估气道通畅后再拔管。 六、强直性脊柱炎（Ankylosing Spondylitis，AS）：竹节样脊柱与椎管内麻醉的困境 AS是一种以中轴关节慢性炎症为主的疾病，晚期表现为脊柱韧带骨化和椎间关节融合，使脊柱外形如“竹节”般僵硬。AS患者麻醉管理的突出难点在于全身关节强直导致的极端困难气道，以及脊柱骨化对椎管内麻醉造成的技术障碍。 6.1困难气道：无法预料的噩梦 AS患者常有严重驼背畸形，颈椎几乎无法活动，下颌贴近胸骨（所谓“下巴挨胸”畸形），再加上可能的颞下颌关节强直，使得张口受限。这些解剖改变带来的气道问题特点是：“无法正确摆位暴露声门，甚至喉镜放不进去，面罩通气和气管插管均困难”。术前必须对此做充分评估和准备： （1）评估要点：常规用的Mallampati分级在严重AS患者身上可能失效，因为舌体相对位置并非主要问题。更重要的是评估颈椎活动度（特别是后仰能力）和口张开程度。一些AS患者颈椎完全强直，无法行颈部屈伸，这是最棘手的情况。还应评估下颌前突能力、牙齿情况等，以制定相应气道方案。 （2）气道管理策略：清醒纤维支气管镜插管几乎是AS患者困难气道处理的金标准。由于无法通过体位调整获得更好的视线，纤支镜可以在解剖空间极为受限的情况下，引导导管通过扭曲的咽喉通道。同时保持患者清醒、呼吸，避免因插管失败造成窒息。一旦纤支镜到达声门下，置入气管导管，气道危机即可基本解除。对于经验丰富的医生，在做好气管切开准备的前提下，也有报道成功经纤支镜行唤醒经鼻插管的。如果在极少数情况下，纤支镜无法实施（设备或技术限制），且患者又必须全麻，可考虑经皮环甲膜穿刺或紧急气管切开作为备用方案。对于AS患者而言，因为颈椎活动度差，一旦面罩通气和插管失败，很难通过常规的调整改善通气，此时手术气道是唯一的救命措施。因此在麻醉开始前，应确保能够迅速实施气管切开或环甲膜通气，所需器械和人员必须提前到位。 6.2椎管内麻醉：解剖与技术的博弈 AS患者常需要髋关节或膝关节置换等下肢大手术。若能顺利实施椎管内麻醉（如蛛网膜下腔阻滞或硬膜外麻醉），可减少气道管理风险和术后呼吸系统并发症。然而，由于脊柱广泛骨化和畸形，椎管内阻滞的实施充满挑战： （1）穿刺困难：AS患者的棘上韧带、棘间韧带和黄韧带常骨化，棘突间隙消失，常规正中入路难以进针。可采用旁正中入路（Paramedian approach），绕开骨化的棘突间结构。然而很多患者多个节段均已融合，连旁正中间隙也难以捉摸。此外，经典的髂嵴连线定位L4的方法在严重驼背的AS患者上并不可靠。临床上一种经验是尝试最低未融合节段，如L5-S1，经“TAYLOR氏入路”进行椎管内麻醉。Taylor入路是在髂后上棘内下方进入S1间隙，在一些AS患者中此间隙可能保留部分活动度，是最后的机会。文献报道Taylor入路在AS患者中成功率可观，但需要丰富的解剖认知和定位经验。 （2）辅助技术：超声引导是提高AS患者椎管内穿刺成功率的重要手段。术前或术中使用超声探查腰骶部，可识别出尚存在的“声窗”（未骨化间隙），测量皮肤至硬膜的距离和角度，为穿刺提供直观参考。一些研究表明，超声引导可减少反复穿刺次数，提高一次成功率。此外，在硬膜外置管困难时，可考虑术中在显露的手术切口附近行神经根阻滞或交叉应用硬膜外镇痛以替代。 （3）并发症防范：由于AS患者椎管常狭窄，加上可能存在慢性炎症导致的小血管增生，一旦硬膜外穿刺意外损伤血管并形成血肿，将更易压迫脊髓造成截瘫。为避免这种灾难性后果，术后必须密切监测患者下肢感觉运动功能。如果出现疑似脊髓压迫的症状（如双下肢麻木无力进行性加重），应立即行脊柱MRI检查，一旦证实硬膜外血肿，应毫不延误地请神经外科紧急减压。对AS患者，应对硬膜外血肿保持比普通患者更高的警惕和更低的介入阈值。 6.3术中体位摆放与护理 AS患者的脊柱如同一根脆硬的竹竿，缺乏正常弹性且常伴骨质疏松。这意味着在全麻肌松状态下，若粗暴搬运或强行矫正体位，极易发生脊柱骨折脱位。麻醉期间的体位管理要点包括： （1）防止医源性骨折：抬移和摆放患者时务必轻柔，保持脊柱轴线对齐。切忌在患者麻醉后试图掰直驼背或转动融合的颈椎，任何外力都可能造成隐匿性骨折甚至脊髓损伤。文献有报道AS患者在麻醉中不当操作导致颈椎骨折并截瘫的案例，教训深刻。对这些患者应采取“原位搬运”原则，即让患者维持清醒时自己觉得舒适和稳定的姿势，通过在手术台上增加支撑（软垫、枕头）来填充空隙，而非矫正畸形。对于严重驼背无法平卧的患者，可在术中使用倾斜手术台或特制垫枕，确保其头高脚低一定角度，以符合生理体位且不影响手术操作。 （2）保护关节和突出部位：AS患者长期畸形可导致一些关节位置异常，术中应注意加垫保护，防止受压损伤神经或发生褥疮。例如颈后部、骶尾部、足跟等处要用软垫减压。上肢因肩关节活动受限，应避免强行过度外展绑臂。下肢如有髋膝关节强直，应于术前与手术医师沟通好摆放角度，在患者清醒时试摆，切勿在麻醉后强行摆位导致关节或韧带损伤。 七、系统性硬化症（Systemic Sclerosis，SSc）：微循环障碍与纤维化的双重打击 SSc（硬皮病）以皮肤增厚硬化、全身小血管病变和多系统纤维化为特征。该疾病的麻醉风险主要源于雷诺现象导致的外周循环障碍、肺动脉高压和肾危象风险。针对SSc患者，应制定周密的保暖、循环管理和肾功能保护方案。 7.1雷诺现象与体温保护 SSc患者常有严重的雷诺现象，即遇冷或应激时指（趾）末端小血管痉挛，导致缺血疼痛，严重者出现溃疡坏死。在手术室低温环境和手术应激下，极易诱发雷诺发作。麻醉管理中应特别注意保暖和避免血管痉挛： （1）环境温度控制：保持手术间温暖（建议>24℃），提前预热手术床。对需暴露的肢体远端，可考虑使用辐射保温灯照射。 （2）主动加温措施：充分预热输注液体和血制品，使用恒温输液装置；应用强制温风毯覆盖患者非手术部位进行保温。必要时术中监测食道或鼻咽温度，确保核心温度不低于正常范围。对于雷诺特别严重的患者，可在术中使用血管扩张药物（如硝苯地平等钙通道阻滞剂）预防性缓解末梢痉挛。 （3）动脉监测选择：雷诺现象严重的肢体不宜用于有创动脉监测，以免穿刺进一步损伤血管并诱发痉挛，甚至导致远端组织缺血坏死。如果需要连续血压监测，建议选择桡动脉以近心端（如肱动脉、股动脉）处，避开病变严重的远端小动脉。动脉穿刺应尽量在局部血液循环较好的条件下进行，可先局部保暖或浸泡于温水中改善循环后再穿刺。 7.2肺动脉高压（Pulmonary Arterial Hypertension，PAH）的管理 SSc患者合并PAH相当常见，是围术期心血管事件和猝死的重要原因之一。其管理要点在于维持右心功能、降低肺血管阻力： （1）维持右心前负荷和冠状动脉灌注：右心室在PAH情况下对前负荷依赖性增高，同时需克服高阻力的肺循环。术中应避免过度通气导致静脉回流减少，也要防止过度利尿或失血造成低血容量。适度较高的中心静脉压有助于维持右心排血，但要避免过分充盈导致体循环淤血。对于重度PAH患者，可考虑放置肺动脉导管以动态监测心排和肺动脉压，从而指导输液和用药。 （2）避免升高肺血管阻力的诱因：麻醉期间确保充分氧合（维持较高氧饱和度），通气避免高碳酸血症（适当增加通气以保持PaCO_2正常低限），纠正代谢性酸中毒。这些措施均有助于避免进一步的肺动脉收缩。体温过低、疼痛刺激均可能通过交感兴奋加剧肺血管痉挛，因此保暖和镇痛也十分重要。 （3）血管活性药的选择：一般升压药如去甲肾上腺素同时收缩体循环和肺循环血管，对PAH患者可能加重肺动脉高压；而加压素（血管加压素）主要作用于体循环血管且对肺循环影响较小，可作为维持动脉压以保证右冠状动脉灌注的选择。此外，若术中发生急性右心衰竭，可使用吸入一氧化氮（inhaled NO）或雾化前列环素等选择性肺血管扩张剂来降低肺动脉压、减轻右心负荷。在使用正性肌力药物时，以多巴酚丁胺等对肺血管阻力影响较小的药为宜。总之，要在提高系统血压与不增加肺血管阻力之间取得平衡。 7.3 硬皮病肾危象（Systemic Sclerosis Renal Crisis，SRC）的预防与处理 SRC是SSc中特有的危急症，表现为突发的重度高血压、进行性肾功能衰竭，常伴微血管溶血性贫血和血小板减少。其诱因包括手术应激和大剂量糖皮质激素应用等。围术期管理中须注意： （1）糖皮质激素的应用：尽量避免在SSc患者围术期使用大剂量糖皮质激素（如泼尼松每日>15–20 mg），因为研究表明这可能显著增加发生肾危象的风险。如果患者基础病情需要，确需使用时应权衡利弊，并加强术中术后监测。一旦术后出现血压急剧升高、少尿、高肾素血症等可疑征象，应立即检测肾功能和溶血指标，警惕SRC的发生。 （2）血压管理：对已有硬皮病肾危象病史或高危（弥漫型SSc伴抗RNA多聚酶III抗体阳性等）的患者，围术期应严密控制血压，保持在患者平时水平略偏低但不致低灌注的范围。若出现SRC征兆，ACE（Angiotensin-Converting Enzyme）抑制剂（如卡托普利）是首选治疗，可快速有效控制高血压并改善预后。这类药物应在评估患者液体状态和肾功能的基础上启动，必要时联合血管扩张剂和对症处理。需要注意的是，一旦SRC启动ACEI治疗通常需持续长期维持，不应轻易停药。 （3）肾脏替代治疗准备：SRC可能导致急性肾衰竭，需及早与肾脏科会诊评估透析指征。如尿毒症症状明显或严重高钾血症、肺水肿，则应毫不迟疑地启动透析。血液透析时尽量避免使用肝素，以免SSc患者潜在的出血倾向加剧，可选用枸橼酸抗凝或无肝素透析方案。麻醉医师应对这类危重情况有预案，包括中心静脉置管通路和ICU监护床位。 7.4皮肤与气道管理注意事项 SSc患者的全身皮肤变硬、弹性变差，对麻醉操作也提出了特殊要求： （1）静脉通路：由于皮肤和皮下组织硬化，外周静脉穿刺往往极为困难。皮下纤维化也可能造成血管狭窄甚至闭塞。术前可考虑请经验丰富的护士或在可见静脉处超声引导穿刺。如多次外周尝试不成功，应及早改行中心静脉置管。需要注意的是，颈部皮肤硬化可能影响颈内静脉穿刺定位和进针，超声显得尤为重要。可选择锁骨下静脉或股静脉作为替代途径，但锁骨下路径在硬皮病患者中血管脆性高、血肿不易吸收，也需谨慎。 （2）小口畸形：口周皮肤纤维化可致张口受限（Microstomia），给气管插管带来挑战。麻醉医师应准备合适的小号喉镜片，必要时使用纤维支气管镜或视频喉镜辅助插管。如果患者平时牙科检查都困难，则更应考虑清醒纤维镜方案。拔管时同样应注意评估，由于口小，一旦需紧急复管可能较普通患者更费时，因此在拔管前务必确保气道反射良好、通气充分。 （3）胃食管反流风险：SSc患者常有食管下段运动障碍和括约肌张力降低，导致明显的胃食管反流倾向。麻醉诱导应将其视作“充满胃”患者处理，采用快速诱导-气管插管（Rapid Sequence Induction，RSI）技术，同时给予适当的喉压防止误吸。如果患者已有反流症状，术前宜使用H2受体拮抗剂和胃动力药，以减少胃内容物和提高食管下段张力。术中尽量避免高峰气道压，防止胃内容物逆流。 （4）术后肺并发症：SSc患者肺部可受累（如间质纤维化），加之术中麻醉用药和术后镇痛不佳都可能导致通气不良、二氧化碳潴留。术后应早期给予氧疗和肺康复措施，如深呼吸练习和床旁物理治疗，必要时无创通气支持，以预防肺不张和感染。 八、新兴自身免疫性疾病与特殊考量 除了以上经典疾病，一些新近定义或少见的自身免疫性疾病在围术期也提出了独特问题，其中以IgG4相关性疾病（IgG4-related Disease，IgG4-RD）为代表。麻醉医师需了解这些疾病的特点，以做好相应准备。 8.1 IgG4相关性疾病（IgG4-Related Disease，IgG4-RD） IgG4-RD是近年来逐渐被认识的一类以IgG4阳性浆细胞浸润和纤维化为特点的系统性疾病，常累及胰腺、胆管、唾液腺、泪腺以及腹膜后等处，可在不同器官引起肿块样病变。其特殊性在于多器官纤维化和肿块形成。围术期管理考虑： （1）器官功能评估：IgG4-RD患者常因受累器官不同而表现出相应功能改变。例如胰腺受累可导致胰腺炎和糖代谢异常，需评估血糖控制；肾脏受累（IgG4相关性肾炎或输尿管周围纤维化）可致肾功能减退或梗阻性肾病，需要了解患者基础肾功能和有无肾积水；冠脉周围受累则可能导致冠状动脉炎或动脉瘤畸形，术前应有心脏超声或CT评估，必要时进行心内科会诊。 （2）激素与免疫抑制治疗：IgG4-RD对糖皮质激素反应良好，大多数患者使用中高剂量泼尼松可获缓解。很多患者围术期仍需继续中低剂量激素以控制疾病。麻醉医师需注意这类患者往往长期激素治疗，HPA轴可能受抑制，按照前述围术期激素补充原则管理。同时，激素相关的副作用如血糖升高、骨质疏松、电解质紊乱等也需兼顾处理。此外，有些IgG4-RD患者可能合用免疫抑制剂（如硫唑嘌呤、利妥昔单抗等），对其造成的感染风险和血液学改变要提高警惕，围术期加强无菌技术并监测血象变化。 （3）气道与特殊部位病变：若IgG4-RD累及颈部如涎腺、淋巴结显著肿大，可能对气道造成压迫，增加插管难度。术前应仔细检查颈部和咽喉解剖，可行CT了解肿块与气管关系，准备困难气道工具。累及眼眶、硬脑膜者可能有颅内高压或脑神经症状，麻醉用药上需相应调整，如避免颅内压升高的因素。 8.2围术期止血药物的应用 许多AIDs患者因长期服用非甾体抗炎药、抗血小板药（如阿司匹林）或存在获得性凝血功能异常（如获得性血友病、血小板功能障碍等），术中可能出现异常出血倾向。同时，也有患者本身高凝风险高，需要兼顾血栓预防。因此围术期止血与抗凝药物的管理更为复杂。中国麻醉、外科等多学科专家发布了《关于围手术期非血液制品止血药物临床应用的专家共识》，其中针对不同情况提出了指导意见。要点包括： （1）恰当使用止血药：在术前根据手术类型和患者风险评估选择性使用止血药物。例如，对存在轻度凝血功能障碍或术中出血风险大的患者，可预防性给予抗纤溶药氨甲环酸（Tranexamic Acid）或ε-氨基己酸，以减少术中出血量。但须注意这类药物在本身高凝状态的患者中可能诱发血栓形成，需要严格控制适应证。对于因阿司匹林或尿毒症导致的血小板功能低下患者，可以应用去氨加压素（Desmopressin，DDAVP）提高血小板粘附性，从而改善止血。 （2）术中监测凝血功能：大型手术中可使用床旁凝血功能监测（如ROTEM或TEG）指导止血药使用。当提示原发纤溶亢进时，再给予抗纤溶药物，更为精准。此外，对于AIDs患者合并抗凝或抗血小板治疗者，术前应根据指导原则停药相应时间，但术后需权衡再开始时间。例如长期华法林患者如前述应桥接肝素，并于术后尽早恢复；而阿司匹林在低风险手术可不断，在高风险颅内脊髓手术则需提前7天停，用药方案宜个体化制定。 （3）警惕血栓和出血的平衡：许多自身免疫病患者的高凝与出血风险并存，如APS患者既易血栓又可能有血小板减少。因此在止血治疗过程中要动态评估。一味追求止血可能埋下血栓隐患，反之只强调抗凝也可能导致出血不止。麻醉医师应与手术医师、风湿科医师共同决策，合理使用止血药物并制定充分的术后血栓预防方案，以获得最佳平衡。 九、术后管理与远期预后 手术虽然结束，但AIDs患者的围术期管理远未终止。术后阶段需要重点关注感染监测、镇痛管理和基础疾病的复发监测，以确保患者安全度过围术期并获得良好长期预后。 9.1 感染监测与防治 由于围术期应用激素和免疫抑制剂，AIDs患者术后感染常呈现“不典型”表现，可能没有高热，白细胞计数也不明显升高，但感染已在发展。因此医护人员需高度敏感，做到“宁可十防九空，不可失防万一”。具体措施包括： （1）严密临床监测：对生命体征的细微变化保持警觉，如不明原因的心动过速、低血压、呼吸增快可能是感染早期信号。警惕患者主诉的改变，如新出现的疼痛部位、意识状态改变、极度乏力等，往往是感染的线索。特别需每日检查手术切口情况，若发现红肿热痛加剧或有渗出，及时采取行动（采样送检、经验性抗生素）。对于使用免疫抑制剂者，必要时可延长高级监护时间，低门槛进行影像学检查筛查深部感染。 （2）预防性感染控制：术后应根据患者危险因素决定抗生素的应用时机和种类。大部分情况下围术期已经规范预防用抗生素即可，无需长期使用。但对于长期大剂量激素或近期用过生物制剂的患者，可适当延长抗生素疗程，同时加强防护措施（无菌换药、早期呼吸道管理、防范泌尿感染等）。对感染极高危者，可考虑应用广谱抗生素联合真菌感染预防，直至度过高危期。 （3）免疫治疗的恢复：许多患者术前暂停了部分免疫抑制剂。术后何时恢复需根据感染情况决定。如果无感染征象且伤口愈合良好，应尽早（通常术后一到两周）恢复基础抗风湿治疗，以防疾病复燃。但若出现严重感染，则应推迟甚至调整免疫方案，由风湿科重新评估后决定。 9.2疼痛管理 良好的术后镇痛不仅提高舒适度，也有助于减少应激、促进康复。AIDs患者的镇痛方案应以多模式镇痛为基础，但同时考虑其器官功能和药物禁忌： （1）多模式镇痛（Multimodal Analgesia）：推荐联合使用不同机制的镇痛措施，如区域神经阻滞、硬膜外镇痛、非甾体抗炎药（NSAIDs）、对乙酰氨基酚以及低剂量阿片类，以发挥协同作用、减少单一药物用量。然而，对于肾功能不全或有消化道溃疡风险的患者，应避免或慎用NSAIDs；有肝功能损害的患者则慎用对乙酰氨基酚。区域阻滞是非常有效的镇痛方式，只要患者凝血功能许可，都应积极采用以减少全身镇痛药需求。 （2）阿片类镇痛药：必要时使用阿片类药物（如吗啡、羟考酮等）应注意剂量调整和监测不良反应。AIDs患者如果已有中枢神经系统病变，对阿片药可能更敏感，更易出现镇静过度和呼吸抑制，术后应在有监护条件下小剂量滴定使用。同时应防范阿片引起的便秘，加用缓泻剂和胃肠动力药预防。 （3）患者自控镇痛（Patient-Controlled Analgesia，PCA）：可以考虑硬膜外PCA或静脉PCA作为术后镇痛方案，根据患者具体情况选择。对于RA、AS等慢性疼痛患者，术后镇痛目标除了缓解手术疼痛外，还要考虑不影响其日常关节活动功能锻炼，避免因疼痛不敢下床活动而延迟康复。因此镇痛方案宜个体化调整，既要镇痛充分，又不至于过度镇静影响功能锻炼。 9.3 疾病复发（flare）的识别与应对 围术期尤其术后数周是AIDs潜在疾病复发的高风险时期。这可能由于手术应激本身以及围术期药物调整造成免疫波动。当患者在术后恢复期出现以下情况时，应考虑基础疾病活动的可能。不明原因的发热、关节肿痛重新出现或加重、新发生皮疹、口腔溃疡或发现实验室自身抗体滴度升高、蛋白尿再次增多等。麻醉医师应及时将这些发现反馈给风湿科，会诊明确是否为疾病复发。一旦确诊，需要尽早启动相应的免疫抑制治疗，如增加激素剂量或重新引入免疫抑制剂等，以免小的复发演变为危及生命的疾病活动。同时，也要鉴别这些表现是否感染或其他并发症所致，做到快速区分、分别处理。对于已停用免疫抑制剂而导致疾病明显波动者，可在抗感染基础上适当提前恢复原治疗。在整个术后恢复阶段，麻醉科应与风湿科密切配合，共同管理患者全身状况，确保既控制手术相关并发症又不忽视基础疾病的治疗。 十、结语 自身免疫性疾病患者的围术期麻醉管理是一门平衡艺术，也对麻醉医生的综合能力提出了考验。从术前对隐匿器官损害的全面评估，到对复杂药物相互作用的精准拿捏；从各种困难气道和椎管内麻醉技术的熟练应用，到术后对感染与复发的敏锐监测，每个环节都关乎患者的安危。通过多学科协作和严谨的临床决策，我们可以最大程度降低围术期风险。 精准医学的发展将为这一领域带来新的契机。通过基因组学和生物标志物，人们或许能预测个体对手术应激的免疫反应，从而制定更加个体化的围术期用药方案。例如，根据患者的遗传特点预测其感染风险或疾病复发可能性，进而提前调整免疫抑制剂的种类和剂量；利用人工智能和大数据分析围术期管理中的关键参数，实现对高危事件的早期预警。这些进步将有助于改善自身免疫病患者围术期的长期预后。 总之，在面对AIDs患者时，麻醉医师既要有“内科思维”，详察病理生理，又要有“外科速度”，迅速处理突发状况。只有遵循“全面评估、多科协作、精准决策”的原则，我们才能在这场与自身免疫失衡的博弈中，为患者赢得最大的安全和康复机会，为麻醉学科在数据时代创造更明确的价值。 参考文献： 1.Beuschlein F, Else T, Bancos I, et al. European Society of Endocrinology and Endocrine Society Joint Clinical Guideline: Diagnosis and Therapy of Glucocorticoid-induced Adrenal Insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 2024;109(7):1657-1683. 2.Goodman SM, Springer B, Guyatt G, et al. 2017 American College of Rheumatology/American Association of Hip and Knee Surgeons Guidelines for perioperative management of antirheumatic medication in patients with rheumatic diseases undergoing elective total hip or total knee arthroplasty – Updated 2022. Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(9):1399-1408. 3.Ytterberg SR, Bhatt DL, Mikuls TR, et al. Cardiovascular and cancer risk with tofacitinib in rheumatoid arthritis. 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