Dobutamine Hydrochloride

【摘要】脓毒症是由宿主对感染的失调反应引发的危及生命的器官功能障碍综合征，而脓毒性休克的定义为：经液体复苏后仍存在持续性低血压、血清乳酸＞2毫摩尔/升，且需要输注血管加压药以维持平均动脉压至少65mmHg。全球每年约记录4900万例脓毒症病例，其中1100万人死于脓毒症相关疾病，多数死亡病例为脓毒性休克患者。相当一部分幸存者存在中至重度功能障碍，包括躯体、认知和心理残疾，原有慢性病加重，且确诊后12个月内再入院率居高不下。 脓毒性休克患者的优化治疗需及时、准确识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。初始治疗阶段，需谨慎给予静脉补液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药，同时需选用合适的抗生素，必要时对感染源进行控制。在治疗优化阶段，临床医生需根据患者的合并症、治疗反应，结合临床检查结果及血流动力学、生化指标，调整液体治疗、血管加压药的使用方案，必要时加用心肌正性肌力药。对于初始治疗无效的患者，需采取更严密的监测措施，考虑使用皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等辅助治疗药物，或其他挽救性治疗手段，以维持心血管稳定。患者病情稳定后，临床医生需制定策略减轻脓毒症对幸存者可能造成的长期影响，同时兼顾患者的主观感受和就医体验。 【关键词】脓毒症；脓毒性休克；复苏；抗生素；抗微生物药物；危重症监护；重症医学 引言 脓毒症是由宿主对感染的失调反应引发的危及生命的器官功能障碍综合征。脓毒性休克的诊断标准为：经充分液体复苏后，仍需输注血管加压药以维持平均动脉压至少65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L。该病症存在严重的代谢和循环紊乱，与死亡率升高及长期病残率密切相关。全球每年约报告4900万例脓毒症病例，其中1100万人死于脓毒症相关疾病。除死亡风险外，已知有超过3800万脓毒症幸存者存在多种生理异常、认知和心理损伤，承受不良的社会经济影响，原有基础疾病加重，并出现各类长期不良后果。脓毒症已被世界卫生组织列为重大全球公共卫生问题。 脓毒性休克患者的优化治疗需及时、准确识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。初始治疗阶段，需谨慎给予静脉补液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药，同时需选用合适的抗生素，必要时对感染源进行控制。此后进入治疗优化阶段，临床医生需根据患者的合并症、治疗反应，结合临床检查结果及血流动力学、生化指标，调整后续液体治疗和血管加压药的使用方案，必要时加用心肌正性肌力药。若初始治疗无法逆转休克状态，需采取更严密的监测措施，考虑使用皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等辅助治疗药物，或其他挽救性治疗手段，以维持心血管稳定。患者病情稳定后，临床医生需制定策略减轻脓毒症对幸存者可能造成的长期影响。 尽管呼吸机支持、肾脏替代治疗的适应证和实施方式等其他诊疗措施在脓毒性休克危重患者的治疗中同样重要，但本文暂不对此展开深入探讨。针对资源有限地区的诊疗建议已有相关文献可供参考。本文旨在概述脓毒性休克当前的最佳诊疗方案，重点阐述血流动力学管理策略，以便临床医生结合自身临床专业知识、诊疗经验及患者的主观需求，在所属临床环境中为患者提供最优治疗。 Take home message  脓毒性休克的当前优化治疗包括：及时识别病情、谨慎使用静脉补液和血管加压药、尽早选用合适的抗生素、定期进行临床重新评估；对于初始治疗无效的患者，需采用更先进的监测手段，指导加用心肌正性肌力药、辅助性皮质类固醇，必要时联用其他血管加压药。鉴于脓毒性休克可能引发严重的长期后果，在患者的整个诊疗过程中，均需关注其对患者及家属、亲友造成的影响。专栏1：患者视角 作为一名脓毒性休克的幸存者，我深知及时识别病情的重要性。尽管脓毒症诊疗路径的早期实施成功挽救了我的生命，但如果基层健康宣教能更到位，我或许能更早前往急诊就诊。病情危重时，每一分每一秒都至关重要。许多脓毒症幸存者回顾患病经历时，都希望当时的症状能被更早识别并采取干预措施。我们期待医护人员接受专业培训，快速识别脓毒症，与患者及照护者清晰沟通，让患者真正参与到自身的医疗决策中。 在住院期间，患者需要持续了解病情进展；当患者病情过重无法理解信息时，家属和照护者应参与沟通。医疗决策征求患者意见，不仅能维护患者的尊严，还能减少其心理创伤。临床医生采用创伤知情的诊疗模式，耐心解释诊疗操作，与患者建立良好的医患关系，能够减轻患者的恐惧和绝望感，提升社会心理支持水平，增强患者的自主感，让患者和照护者更有参与感。接受侵入性急诊操作、在重症监护室苏醒、对发生的事情和后续治疗一无所知，这些经历都令人恐惧；看着至亲经历这一切，同样让人倍感煎熬。 得知许多脓毒性休克患者未能幸存，我深感自己十分幸运。对于脓毒性休克患者、其照护者以及失去亲人的家属，我们都需要康复支持。医护人员应向患者和照护者告知脓毒症可能引发的长期影响，包括躯体、认知和心理方面的问题。让患者清晰了解康复过程，为其提供协同化的躯体康复、心理健康支持以及社会/职场重返指导，这应是患者的应享权利。协同化的随访诊疗至关重要，尤其是当患者需要跨多个科室解决复杂的健康需求时。我们这些脓毒症幸存者需要获得支持，重拾生活——我们想要的，远不止是活下来。 病情识别 脓毒症和脓毒性休克的早期识别对改善预后至关重要，但在许多医院，脓毒症常被漏诊或识别过晚。目前的诊断方法依赖临床判断、生命体征和实验室检查结果（如乳酸、炎症生物标志物）。由于脓毒症的临床表现往往缺乏特异性且具有异质性，仅凭单一临床特征难以早期识别脓毒症患者。乳酸升高且需要血管加压药的患者，脓毒性休克的诊断相对明确；但对于经初始液体治疗后仍存在持续性低灌注体征的患者，需提高临床警惕性才能识别脓毒性休克，一旦发现应立即升级诊疗措施。同时，也需避免脓毒症的过度诊断，否则可能延误休克原发病的治疗，并盲目使用抗生素，加剧抗生素耐药问题。因此，脓毒症的识别需要把握精准的平衡（图1）。 图1.脓毒症的识别与管理 临床医生的专业水平参差不齐、检查结果获取延迟、生物标志物可及性有限，因此医疗机构需建立系统化的筛查体系，以提高脓毒症的识别率。具体包括采用全身炎症反应综合征标准、脓毒症相关器官功能障碍评分（SOFA）、快速脓毒症相关器官功能障碍评分（qSOFA）等评分系统，以及国家早期预警评分（NEWS）、靶向实时早期预警系统等早期预警工具。近期一项荟萃分析发现，国家早期预警评分在识别脓毒症高危患者和不良预后方面，兼具最佳的敏感性和特异性，在急诊科的应用价值尤为显著。而快速脓毒症相关器官功能障碍评分的敏感性不足，不适宜作为筛查工具。尽管评分系统有助于提高脓毒症高危患者的检出率，但目前尚无任何一种评分系统能确保在各级医疗体系中实现脓毒症的早期识别。 解决这一问题需要制定系统化、多维度的策略。标准化诊疗方案、循证指南（如《拯救脓毒症运动指南》）和靶向性宣教项目已被证实能提高脓毒症的早期识别率。脓毒症急救代码、审计反馈体系等本地举措，以及全球脓毒症联盟等国际组织的努力，均在推动脓毒症的规范化诊疗。脓毒症急救代码项目包含四大核心支柱：早期识别、多学科协作、持续宣教、快速响应。及时启动脓毒症急救代码与患者预后改善密切相关。 技术创新为脓毒性休克的早期识别提供了新契机。利用实时电子健康记录数据的自动化电子检测系统可发出脓毒症预警，助力更早开展干预。基于大型数据集训练的机器学习模型、可穿戴生物传感器和新型生物标志物，目前尚未成为临床标准诊疗手段。 血流动力学复苏 维持脓毒性休克患者的血压和组织灌注充足，是预防器官功能衰竭的关键。目前，《拯救脓毒症运动指南》将维持平均动脉压≥65mmHg作为初始治疗目标，同时可结合患者的年龄、基础血压和合并症，制定个体化的血压目标。荟萃分析的汇总数据尚未明确统一的血压控制目标，近期对SEPSISPAM试验的再分析也发现，采用高或低血压目标治疗的患者，其治疗效果未呈现异质性。 恢复患者充足的血压和组织灌注，需通过静脉补液进行复苏，同时输注血管加压药，必要时使用心肌正性肌力药和皮质类固醇。临床医生需根据患者的治疗反应（通过体格检查、生化检测和监测手段评估），平衡各类治疗手段的使用，为每位患者制定个体化的治疗目标（图2）。 图2.脓毒性休克患者的血流动力学管理 液体治疗：液体类型与补液量 液体复苏是脓毒症和脓毒性休克治疗的基石。晶体液因易获取、成本低，且目前尚无明确证据表明胶体液具有更优疗效，被推荐作为脓毒症和脓毒性休克患者初始复苏的一线液体。 近期多项随机对照试验探讨了晶体液的选择问题，现有证据更支持使用平衡晶体液而非等渗盐水。一项纳入34685例患者的个体患者数据荟萃分析发现，与等渗盐水相比，使用平衡晶体液使患者新发肾脏替代治疗的风险降低的概率达97.5%；而平衡晶体液降低死亡率的后验概率为89.3%，其对死亡率的影响尚无明确结论。《拯救脓毒症运动指南》和欧洲重症医学学会指南均推荐，对脓毒症成人危重患者进行容量复苏时，优先使用平衡晶体液而非等渗盐水。临床医生选择具体的晶体液时，需考虑特殊临床情况（如患者合并碱中毒或低氯血症），以及所在地区的相关成本。 关于胶体液的使用，羟乙基淀粉应避免使用，因其与患者死亡率升高、肾脏替代治疗需求增加相关。白蛋白的应用价值仍存争议：尽管白蛋白在理论上具有更强的血浆扩容能力，能维持胶体渗透压，但脓毒症患者存在毛细血管通透性增加的问题，可能削弱其上述优势。在无明确证据表明白蛋白存在危害，且其能改善部分生理终点指标的前提下，《拯救脓毒症运动指南》建议，对于已输注大量晶体液的患者，可考虑使用白蛋白。近期欧洲重症医学学会液体管理指南则推荐单独使用晶体液，但同时指出，对于肝硬化、低白蛋白血症或需要输注大量晶体液的特定亚组患者，临床医生可在等待更多证据的同时，考虑使用白蛋白。若后续研究证实白蛋白对上述人群具有临床获益，需开展成本-效果分析，为未来的临床实践提供依据，这在资源有限地区尤为重要——高成本和药源短缺是这些地区使用白蛋白的额外障碍。白蛋白的最佳浓度（如4%对比20%）也仍在探讨中。 脓毒性休克的最佳补液量尚无定论。近期欧洲重症医学学会指南推荐，在初始治疗阶段（尚未开展血流动力学监测时），静脉输注晶体液的剂量可达30ml/Kg，同时需结合临床情况调整，并频繁进行重新评估。观察性数据和近期试验显示，临床常用补液量为20-35ml/Kg，但不同患者的补液量差异较大，目前尚无研究专门验证某一固定补液量的有效性。指南明确，临床医生可根据临床判断、患者个体特征和具体病情（如脓毒症感染源、合并症、是否存在液体丢失）调整补液量。在初始复苏阶段，输注额外晶体液前，临床医生需对患者进行体格评估，若条件允许，可评估患者的液体反应性——部分患者的实际补液需求可能高于或低于30ml/Kg。这一点在缺乏先进血流动力学监测手段和侵入性支持的临床环境中尤为重要。 有数据表明，液体超负荷与患者不良预后相关，合并心力衰竭、肾病等基础疾病的患者，以及资源有限地区的患者，受此影响更为显著。在低收入国家，标准化的大容量补液策略甚至与患者死亡率升高相关。相反，在高收入地区，近期多项试验发现，初始复苏后采用限制性或宽松性液体策略的患者，其预后无显著差异；值得注意的是，这些试验中，宽松性液体治疗组患者的实际补液量低于以往的标准剂量。目前指南并未推荐或反对在脓毒症治疗优化阶段采用系统化的限制性或宽松性液体策略，而是建议在具备血流动力学监测手段的情况下，实施个体化的液体治疗方案，而非统一化方案。 个体化液体治疗可通过多种核心策略实施，包括系统化评估液体反应性、进行液体负荷试验、识别基础血流动力学表型，以及及时设定合适的复苏终点，以最大限度降低液体超负荷的风险。血管加压药 液体复苏启动后，若患者血流动力学状态仍未达标，可能需要输注血管加压药。但目前关于血管加压药的最佳启用时机，尚无明确结论。多项荟萃分析对比了液体复苏后早期和延迟启用血管加压药的效果，所得结论相互矛盾。在特定情况下，如患者舒张压降低（提示血管舒缩功能丧失）且无心动过缓时，可考虑更及时地启用血管加压药。 去甲肾上腺素是实现血压目标的推荐一线药物。去甲肾上腺素可通过外周静脉通路给药，短期使用时只要密切监测穿刺部位，通常较为安全；同时，外周静脉给药可在等待建立中心静脉通路的过程中快速恢复患者血压。去甲肾上腺素的制剂配方存在差异，导致不同研究间的结果难以对比；美国危重症医学会和欧洲重症医学学会联合发布的声明建议，统一采用去甲肾上腺素碱作为通用的配药和报告标准，以实现临床实践、研究、质量控制和预后评估的标准化。 当单药治疗效果不佳时，可采用高剂量去甲肾上腺素单药，或联合其他非儿茶酚胺类/儿茶酚胺类血管加压药升级治疗。通常当去甲肾上腺素（碱）剂量需达0.25-0.5ug/（Kg·min）才能达到预期血压目标时，需考虑升级治疗方案，血管加压素是常用的二线药物。针对中重度脓毒性休克患者的随机对照试验虽未证实加用血管加压素能显著降低死亡率，但有证据提示其可改善患者的肾脏预后。血管加压素的启用时机仍存争议，临床医生需综合考虑休克发病时间和去甲肾上腺素的使用剂量。基于强化学习的算法研究发现，与临床医生的实际操作相比，休克发病后早期（中位时间4[1-8]h VS  5[1-14]h）、去甲肾上腺素低剂量阶段（中位剂量0.20[0.08-0.45]ug/（Kg·min）VS 0.37[0.17-0.69]ug/（Kg·min））启用血管加压素，能为患者带来生存获益。一项纳入3000余例脓毒性休克患者的模拟目标试验也证实，当去甲肾上腺素剂量＜0.25ug/（Kg·min）时早期加用血管加压素，具有临床获益。 尽管上述研究结果具有参考价值，但与VANISH试验的结论相悖——该试验在患者使用去甲肾上腺素后6小时内、平均剂量＜0.2ug/（Kg·min）时启用血管加压素，未发现显著获益。在部分地区，成本和药源短缺可能限制血管加压素的使用，其临床应用价值仍需更多随机对照试验验证。研究发现，脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素的剂量超过0.5ug/（Kg·min）时，院内死亡率等不良预后的发生风险升高，尽管二者的因果关系及单一剂量阈值的相关性尚未明确。同样，目前尚未明确界定难治性脓毒性休克的血管加压药使用剂量、时长、单药/多药使用阈值，以及相关生物标志物标准。 血管紧张素Ⅱ于2017年末获批上市，是目前临床应用的新型血管加压药，已在美国和欧盟投入使用，但并非所有地区和医疗机构均有药源。部分脓毒性休克患者存在RASS系统严重功能障碍，血管紧张素Ⅱ在这类患者中展现出最显著的临床获益。需注意的是，尽管血管紧张素Ⅱ已被证实能升高患者血压，但其对以患者为中心的预后指标的影响仍不明确。若血管舒张性休克患者对上述血管加压药联合治疗无反应，临床医生可考虑使用亚甲蓝、羟钴胺等辅助药物，但这些药物的疗效尚未在大样本量、效能充足的临床试验中验证。此外，面对此类临床情况，临床医生还应考虑采用更先进的血流动力学监测手段，必要时使用心肌正性肌力药和辅助性皮质类固醇。正性肌力药物 目前国际指南建议，对于经充分液体复苏和血压恢复后仍存在持续性低灌注的脓毒性休克患者，尤其是合并心功能障碍者，可在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素。临床上，患者若存在持续性皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长或乳酸升高，且经动态试验评估无容量反应性，通常提示需要使用正性肌力药。心功能障碍的诊断需通过超声心动图或有创心输出量监测证实，也可通过氧供受损的体征间接推断，如中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）降低或静脉-动脉二氧化碳分压差（PCO₂-Gap）升高，上述指标均提示心输出量不足。 脓毒症诱导的心肌功能障碍是临床常见病症，以急性左心室和/或右心室收缩和/或舒张功能障碍为特征，与冠状动脉疾病无关。多巴酚丁胺是目前临床最常用的正性肌力药，但由于脓毒症患者存在β1受体下调，其疗效存在个体差异；同时，多巴酚丁胺可能引发快速性心律失常和血管舒张，甚至可能诱发肾上腺素能心肌病。在脓毒性休克早期，单独使用去甲肾上腺素可能改善患者的心脏功能，但对于存在明显心功能障碍的患者，其疗效往往不足。左西孟旦是一种钙增敏剂，在β1受体下调的情况下具有理论治疗优势，但一项大型临床试验及事后分析发现，即使对于合并心肌损伤的患者，左西孟旦也未能改善其预后。值得注意的是，上述研究并未纳入确诊心输出量降低且DO2/VO2失衡的患者。米力农是一种磷酸二酯酶3抑制剂，可绕过肾上腺素能通路发挥作用，具有理论优势，但尚未在脓毒性休克患者中开展临床试验。左西孟旦和米力农均可能引发血管舒张，且半衰期较长，临床使用时需谨慎评估并密切监测。肾上腺素可作为替代药物，但其可能导致乳酸酸中毒和内脏灌注不足，甚至与死亡率升高相关。类固醇皮质激素 自20世纪70年代起，皮质类固醇便被用于脓毒性休克的治疗，且已被证实能有效逆转休克状态。其改善休克的作用机制包括免疫调节、促进儿茶酚胺释放和增强血管对加压药的反应性。但皮质类固醇对降低脓毒性休克患者死亡率的作用，目前仍不明确。仅使用静脉氢化可的松（200mg/d）的临床试验，未发现其能降低患者死亡率；而氢化可的松联合氟氢可的松的治疗方案，与安慰剂相比能显著降低患者死亡率。值得注意的是，该项采用氢化可的松（200mg/d静脉输注）联合氟氢可的松（50ug/d口服）的试验中，入组患者的基线病情更严重，基线血管加压药使用剂量更高，且安慰剂组的死亡率也显著偏高。 目前尚无明确证据指导皮质类固醇的启用时机，《拯救脓毒症运动指南》建议，当去甲肾上腺素输注速率达0.25ug/（Kg·min）时，可考虑启用。需注意的是，皮质类固醇对脓毒性休克患者的潜在获益并非适用于所有亚组。一项事后分析发现，APROCCHSS试验中，皮质类固醇的获益仅见于社区获得性肺炎引发的脓毒性休克患者，而对非肺部感染所致的脓毒性休克患者无明显益处，提示皮质类固醇的治疗效果存在异质性。多项临床试验的二次分析也证实了这一点：基于转录组、内分泌、代谢组或细胞因子的表型分型，不同亚组患者对皮质类固醇的治疗反应存在差异，部分患者可能获益，部分患者可能受损，而这一差异在临床试验的主要结果中未体现。氟氢可的松在脓毒性休克中的应用价值、如何识别对皮质类固醇治疗敏感的患者表型，以及皮质类固醇在资源受限地区的使用策略，仍为目前的研究热点。复苏目标 脓毒性休克复苏的最终目标是快速逆转组织低灌注。复苏干预措施需以血流动力学和组织灌注监测为指导，并根据脓毒性休克的不同治疗阶段进行调整。在治疗早期，生命体征、毛细血管再充盈时间、乳酸水平变化等简单且通用的监测指标，可帮助临床医生根据患者的主要大循环血流动力学模式，制定个体化的复苏方案。一项研究证实，以毛细血管再充盈时间为靶点，结合液体反应性试验、超声心动图等多种检查的个体化血流动力学复苏策略，能显著改善患者28d死亡率、体外生命支持时间和住院时长的复合终点。 从组织灌注评估的角度，多种指标可用于诊断低灌注、监测血流动力学干预的反应，或作为复苏目标。评估组织灌注的三个临床维度为：意识状态、皮肤灌注和尿量。近期研究重点关注毛细血管再充盈时间（CRT）的监测价值，多项观察性研究、生理学研究及一项随机对照试验均证实，其可作为新型复苏目标。CRT检测成本低、易操作，因此被《拯救脓毒症运动指南》推荐作为监测指标。重要的是，为提高不同评估者间的一致性，毛细血管再充盈时间的检测需经过标准化培训。 高乳酸血症传统上被视为无氧代谢的标志，但其实质是一种复杂的生理指标，其升高不仅源于低灌注导致的组织缺氧，还可能与肾上腺素能刺激引发的有氧乳酸生成增加，或乳酸清除能力下降相关。目前，乳酸作为复苏终点的价值受到质疑，因研究发现，以乳酸水平变化为靶点的复苏策略，并非指导脓毒性休克复苏的有效手段。乳酸的恢复动力学较慢，难以用于快速调整血流动力学干预措施，但其恢复趋势可提供有价值的预后信息。 对于留置中心静脉导管的患者，SCvO2和PCO2-Gap可帮助临床医生判断复杂脓毒性休克患者的大循环血流动力学状态，为持续性低灌注患者的后续干预提供决策依据。SCvO2降低和/或PCO2-Gap升高，提示心输出量不足，需进一步优化大循环血流动力学；反之，若患者病情恶化但ScvO2升高，可能提示存在严重的微循环功能障碍，即大循环与微循环灌注解耦联。研究发现，将SCvO2维持在70%以上的复苏目标并无临床获益。由于目前尚无特异性的复苏达标标志物，临床医生需结合所在临床环境的所有可用信息，调整治疗方案，确保患者达到最优的血流动力学状态。血流动力学监测 血流动力学监测的目的是确保脓毒性休克危重患者的治疗目标得以实现。有创动脉血压监测优于间歇性振荡法，因后者在血流动力学不稳定时监测结果不可靠，且无法提供连续监测数据或实现快速采血。此外，通过有创动脉血压监测，临床医生可根据脉压、舒张压等简单血流动力学指标，进一步调整治疗方案。近期一项试验发现，延迟与早期置入动脉导管的治疗效果无显著差异；但需注意的是，该试验排除了大量合并严重休克或无法进行无创血压测量的患者。 低血压伴脉压低，提示每搏输出量降低，在脓毒性休克中通常与前负荷不足相关——对于经证实存在液体反应性的患者，需进一步进行液体复苏。反之，低血压伴脉压正常、舒张压降低，是严重血管舒张的典型表现，此时更适合启用或调整去甲肾上腺素的剂量。对于初始治疗无效的患者，需监测CO，以明确休克类型、评估血流动力学状态并制定治疗策略；因脓毒性休克患者可能同时存在血管舒张和心源性休克，增加了病情评估和治疗方案制定的难度。在混合性血管舒张-心源性休克患者中，CO（以及SCvO2、PCO2-Gap）的监测结果可能正常，但仍无法满足脓毒性休克状态下的病理生理需求。 除体格检查外，超声心动图是明确休克类型的一线检查手段，可快速评估患者的心脏功能，并排除需要紧急处理的严重疾病。采用Swan-Ganz导管检查，或PiCCO，均是评估心输出量的有效方法；临床医生可根据设备可及性和本地诊疗经验选择，以最大限度减少已知的不良事件。PiCCO可能更具优势，因其可测量血管外肺水（EVLW），为肺泡间质性水肿的量化评估提供有效指标。此外，肺血管通透性指数（PVPI）的测量可帮助判断血管外肺水的病因，当PVPI＞3时，提示存在毛细血管渗漏。对于合并右心功能衰竭或肺动脉高压的患者，Swan-Ganz导管检查可能更适合，因其可直接测量肺动脉压力。 心输出量监测还可用于评估液体负荷试验（5-10分钟内快速输注200-500ml液体）的反应，PiCCO可很好地实现这一目的。预测液体反应性时，动态前负荷指标优于静态指标；但在许多重症监护室患者中，单独使用PPV和/或SVV的预测价值并不可靠。例如，心律失常、低潮气量通气、自主呼吸保留和腹腔间隔室高压，均会导致PPV和SVV无法准确预测液体反应性。被动抬腿试验、潮气量负荷试验、呼气末阻断试验、头低足高位试验和呼气末正压试验等功能性血流动力学试验，可通过CO或SVV的变化评估液体反应性，但需要PiCCO等精准、连续的监测手段。 床旁超声可用于反复行超声心动图检查，完善血流动力学评估（即使已进行心输出量监测），还可评估患者对液体、血管加压药和正性肌力药的治疗反应，判断最佳补液量。抗生素治疗与感染源控制 脓毒症和脓毒性休克的治疗虽常以器官功能支持为重点，但感染的根本治疗仍为抗生素治疗和感染源控制。引发脓毒症的病原体因感染原发部位和地理区域而异，初始经验性抗感染治疗需根据患者的临床表现、合并症，以及本地和区域的感染流行特点，靶向最可能的致病菌。例如，急诊科收治的呼吸道感染患者，致病菌以革兰氏阳性菌为主；而尿路感染和腹腔感染的致病菌通常为革兰氏阴性菌，医院获得性感染的致病菌也以革兰氏阴性菌为主，且耐药性更高。经验性治疗需以最可能引发感染的致病菌为靶点。 各ICU均需掌握致病菌的最新药敏数据，以指导经验性抗感染治疗。致病菌的分布存在国家间差异，即使在同一国家的不同地区、不同医院，也可能存在差异。脓毒症和脓毒性休克患者需要及时启用抗生素，延迟使用抗生素与患者死亡率升高相关。最新研究发现，优化抗生素给药方案，包括选择合适的负荷剂量、改进给药方式，能进一步提高治疗效果。增强型肾脏清除在危重患者中较为常见，易导致抗生素剂量不足；因此，临床医生需根据患者情况调整剂量，若条件允许，可结合治疗药物（血药浓度）监测，这一策略在危重患者的多种抗微生物药物使用中均日益受到推荐。对于β-内酰胺类抗生素，延长输注时间与患者死亡率降低相关。 临床医生需始终平衡合理的经验性用药与及时的抗生素降阶梯或停药。抗生素的使用存在潜在弊端，如肠道菌群失调、皮肤和肠道耐药菌过度增殖；因此，抗生素的标准疗程应以清除感染灶为目标，避免过长使用。对于无免疫抑制、治疗反应良好且无多重耐药菌感染的患者，抗生素疗程应从2周缩短至5-7天；除非感染源无法控制或控制不彻底、存在深部感染，或合并葡萄球菌感染等特殊情况。 在为各类感染选择合适抗生素的同时，清除感染灶的致病菌负荷应作为治疗重点。具体措施包括伤口清创、坏死组织切除，或通过穿刺引流清除感染灶内的渗出物和尽可能多的细菌（或真菌）负荷。这类感染源控制策略，已成为多种感染初始治疗的基石。感染源控制是指采取所有措施消除或控制持续存在的感染灶，其目的不仅是降低致病菌负荷，还包括最大程度恢复患者感染前的解剖结构和器官功能（图3）。 图3.脓毒症感染源的控制 早期的感染源控制措施仅限于移除感染的异物（如中心静脉导管或其他留置装置），或通过剖腹手术引流可触及的积液（如腹腔感染）。随着影像学技术的发展和微创治疗策略的应用，目前无需开腹手术，即可相对轻松地引流大部分脓肿、渗出物和感染组织。计算机断层扫描是指导感染源控制操作的主要影像学手段，而超声的可及性日益提高，使其在资源有限地区的感染源控制中更具应用价值。因此，所有脓毒症或脓毒性休克患者均应考虑感染源控制；尽管并非所有患者均适合（如感染的关节、心瓣膜，或无脓肿的肺炎），但感染源控制仍应作为所有治疗策略的早期组成部分。研究证实，感染源控制策略能降低多种社区获得性脓毒症患者的死亡率。长期康复 脓毒症和脓毒性休克可引发严重的长期后遗症，即脓毒症后综合征，其临床表现与重症监护后综合征等其他危重症后综合征相似。脓毒症后综合征是指脓毒症急性病程缓解后，患者持续存在的一系列躯体、心理和认知损伤。脓毒症患者的预后存在差异：约1/3的患者在脓毒症发病后1年内死亡，1/6的患者存在严重且持续的躯体或认知功能障碍，仅半数幸存者能实现完全或接近完全的康复。 脓毒症后综合征的病理特征为免疫调节功能长期紊乱、慢性炎症，以及代谢和内皮功能障碍，这些因素使幸存者更易发生反复感染、心血管疾病和神经认知功能减退。线粒体功能障碍和表观遗传修饰在长期免疫抑制中发挥核心作用，损害机体的适应性和固有免疫反应。脓毒症诱导的器官功能障碍可累及多个系统，包括脑、心脏和肾脏（表1）。康复与随访的最佳实践 脓毒症后综合征后遗症的有效管理和预防，需要采取综合诊疗策略，遵循连续照护原则，以优化最佳临床实践。具体包括以A-F集束化方案为指导的早期干预、能改善认知功能的早期康复训练，以及规划化、个体化的康复和随访方案。 尽管目前关于脓毒症危重患者长期随访的文献结论不一致，但临床普遍认为，通过重症监护室随访门诊、专科医生或其他康复机构进行随访至关重要。无论是线下还是线上随访，均能为临床医生提供评估脓毒症后综合征、核对用药清单、安排康复预约、转诊至支持项目，以及识别可能导致患者生活质量进一步下降的潜在问题的机会。脓毒症患者急性病程出院后的随访重点包括以下方面： 用药管理：患者出院后需及时恢复合适的药物治疗，由于体重下降、肾功能减退等生理变化，部分药物的剂量可能需要调整；同时，需重新评估患者住院期间启用并持续使用的药物。 风险评估与降低：建议对患者进行筛查，及时发现易导致再入院的可治疗疾病，如反复感染、心力衰竭和肾功能衰竭。 康复训练：肌肉组织消耗和无力是脓毒症幸存者的常见问题，可能需要进行物理治疗、作业治疗或言语治疗；患者需逐步增加日常活动量，以恢复体力。 支持项目：针对危重症幸存者及其家属的支持团体日益增多，这些项目也适用于脓毒症幸存者，能为其提供重要的心理支持，以及管理长期症状和躯体后遗症的实用建议。总结 脓毒性休克患者的优化治疗，需及时、准确识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。血流动力学管理的初始阶段，需谨慎给予静脉补液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药，同时选用合适的抗生素，必要时对感染源进行控制。在治疗优化阶段，临床医生需根据患者的合并症、治疗反应，结合临床检查结果及血流动力学、生化指标，考虑后续液体治疗方案、调整血管加压药剂量，必要时加用心肌正性肌力药。对于初始治疗无效的患者，需采取更严密的监测措施，指导加用皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等辅助治疗药物，以维持心血管稳定。 患者病情稳定后，临床医生需制定策略减轻脓毒症对幸存者可能造成的长期影响，同时兼顾患者的主观感受和就医体验。 原文：Delaney A, et al. Intensive Care Med. 2026;52(1):89-103. doi:10.1007/s00134-025-08211-6 附录：                                           (2026-02-14) 点击下方名片，关注我们：

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