Azelaic Acid

玫瑰痤疮是一种好发于面中部的慢性炎症性皮肤病，临床症状包括持续性红斑、阵发性潮红、丘疹脓疱等。全球约5.5%的成年人受到玫瑰痤疮的影响，生活质量明显下降。由于临床表现复杂，治疗存在困难与挑战。目前，玫瑰痤疮的治疗以药物为主，各国诊疗方案不尽相同，因此，对玫瑰痤疮的诊疗指南共识进行总体比较有助于了解国内外的治疗现状，汲取各国针对不同患者在治疗选择上的宝贵经验。 本文根据各文献整理了国内外针对玫瑰痤疮的指南共识（表1），并基于指南共识中表型与证据的分层推荐建议，对玫瑰痤疮的药物治疗进行以下综述，并进一步探讨最新的玫瑰痤疮药物治疗进展。 表1 国内外玫瑰痤疮诊疗指南和共识 注：a美国痤疮与玫瑰痤疮协会（American Acne and Rosacea Society，AARS）；b美国国家玫瑰痤疮协会（National Rosacea Society，NRS） 玫瑰痤疮治疗目标与原则 玫瑰痤疮是一种慢性复发性疾病，突出特点为诱发加重和缓解的循环过程。各国指南共识对玫瑰痤疮的治疗目标接近，即： 缓解或消除临床症状、最大程度清除皮损； 最大限度地减少疾病对患者生活质量的影响； 最大限度地延长疾病复发时间； 最大限度地提高患者对治疗的满意度。 为了最大程度清除皮损且减少患者的复发频率，玫瑰痤疮患者日常生活方式的管理和皮肤护理受到重视。指南建议玫瑰痤疮患者应该注重个人生活方式，及时识别和避免疾病的诱发因素，包括日光照射、温度变化、睡眠不足、压力焦虑情绪等。美国玫瑰痤疮协会（American Acne and Rosacea Society，AARS）共识指出避免阳光照射等诱发因素相较于药物治疗对玫瑰痤疮潮红症状的价值更高。日常皮肤护理的目标是保持皮肤屏障的完整性，同时避免使用不耐受的药物或护肤品，合理防晒，温和清洁皮肤等。 玫瑰痤疮治疗分类 目前加拿大等国家将玫瑰痤疮进行亚型分类并提出相应治疗方案。各国的亚型分类不尽相同，大致包括以下几个： 红斑毛细血管扩张型（erythematotelangiectatic rosacea，ETR）； 丘疹脓疱型（papulopustular rosacea，PPR）； 鼻赘型（phymatous rosacea）; 眼型（ocular rosacea）； 肉芽肿型玫瑰痤疮（granulomatous rosacea，GR）； 爆发型玫瑰痤疮； Morbihan氏病等。 AARS共识建议玫瑰痤疮的管理从亚型向表型转变，其表型分类包括短暂或持续的面中部红斑、毛细血管扩张、炎性皮损、肥厚增生改变和眼部症状，次要表现包括灼热、刺痛等，荷兰等国均重点强调了以表型分类的治疗策略。西班牙共识虽未明确表型分类，但其药物治疗部分依据持续性红斑、一过性红斑及毛细血管扩张等表型给予了相应建议。英国指南虽提及表型分类，但是强调了传统分类方式对患者体征的重视并具备更高的临床试验、临床场景适配度的优势。 相较于表型或亚型的分类，部分指南共识采用基于治疗方式提供指导意见，较为全面地覆盖各种症状。中国共识对治疗方式分类的阐述最为详实，相较其他指南涵盖了手术治疗、注射疗法及针对不同皮损表现的联合治疗方案。此外，AARS强调了针对PPR的外用药联合治疗策略，德国指南重点阐述了玫瑰痤疮治疗药物的超适应证用法。 玫瑰痤疮药物选择 玫瑰痤疮药物治疗主要包括局部用药、系统用药等。依据各国指南共识，基于药物证据等级和推荐强度，玫瑰痤疮药物选择如下表2。 表2 各国玫瑰痤疮指南/共识药物推荐对比表 一线治疗 局部用药 针对丘疹脓疱 （1）伊维菌素  伊维菌（ivermectin，IVM）是阿维菌素的半合成衍生物，是寄生虫病的治疗或预防药物。伊维菌素的大环内酯结构具有抗炎作用，同时其强烈的神经毒性可消除玫瑰痤疮的蠕形螨。 指南推荐：多国指南推荐1%IVM乳膏作为一线用药治疗PPR（高证据等级/一致推荐）。 荷兰和美国同时推荐IVM用于持续性红斑。美国国家玫瑰痤疮协会（National Rosacea Society，NRS）共识提及IVM 在潮红中的潜在应用价值。 2017和2019版全球共识将IVM、甲硝唑和壬二酸同时列为PPR的一线用药，并强调了IVM在重度皮损患者中的应用价值。 西班牙共识也指出IVM在重度患者治疗中的优势，表明其效力随时间推移而提高。 部分指南因IVM费用较高、未上市或多地未参保及临床数据匮乏将其列为二线治疗药物。除局部使用IVM外，瑞士指南和澳大利亚/新西兰共识指出口服IVM可作为重度丘疹脓疱的二线治疗方案。 （2）甲硝唑  甲硝唑具有抗菌和抗寄生虫的双重功效，是治疗玫瑰痤疮最常用的局部药物，安全性高、副作用小。 指南推荐：甲硝唑在国内及英国、西班牙、瑞士、德国等国被一致推荐为治疗丘疹脓疱的一线外用药（高证据等级/一致推荐）。 各国指南推荐使用甲硝唑的剂量和剂型不尽相同，但以0.75%乳膏或凝胶最常见，也可见霜剂和乳剂，多数指南共识推荐浓度介于0.75%～1%。 在加拿大、荷兰等国其推荐等级较低，次于外用IVM（尤其是重度丘疹脓疱），但提示其在维持治疗期间降低炎性皮损复发的效果较好。 部分指南指出0.75%～1%甲硝唑乳膏或凝胶对红斑也有一定的疗效。 （3）壬二酸  壬二酸是一种饱和二羧酸，具有抗炎、抗菌及调节角化的作用，广泛应用于PPR的一、二线治疗，以及重度患者的维持治疗。 指南推荐： 其中15%壬二酸凝胶认可度最高，国内推荐10%、20%的乳膏或凝胶，美国批准15%壬二酸泡沫剂型。 尽管壬二酸是多国的一线用药，但在西班牙共识中壬二酸的推荐等级低于甲硝唑和IVM，并作为PPR的二线治疗药物, 强调其在疾病维持治疗中的优势。 中国等国也将其作为二线治疗药物。 荷兰等国推荐其为红斑的二线治疗药物，其中瑞士推荐使用15%壬二酸乳膏或凝胶治疗面部红斑。 针对红斑、潮红，外用缩血管类药物 （1）溴莫尼定 溴莫尼定是一种高度选择性的α2-肾上腺素能受体激动剂，可直接作用于玫瑰痤疮病理性扩张的真皮小动脉，使红斑消失，但其对扩张的毛细血管无效。 指南推荐：各国普遍推荐使用溴莫尼定的凝胶剂型，浓度介于0.33％～1％之间，以0.5%和0.33%浓度最常见。 欧洲药品管理局（EMA）批准0.33%的溴莫尼定凝胶用于成人玫瑰痤疮对症治疗。 因其起效迅速、作用持久的特点，美国等多国推荐溴莫尼定凝胶作为持续性红斑的一线用药（高证据等级/一致推荐）。 加拿大等国因其价格昂贵、用药或停药后可能出现红斑恶化反应，将溴莫尼定列为持续性红斑的二线治疗。 少数国家将其列为玫瑰痤疮潮红的一线用药（0.5%，1次/d）。目前国内尚无0.5%溴莫尼定凝胶上市。 （2）羟甲唑啉 羟甲唑啉是一种选择性α1A肾上腺素受体激动剂，具有血管收缩和抗炎特性，FDA批准其为治疗玫瑰痤疮的外用缩血管药物。 指南推荐： 2019版全球共识、NRS共识等推荐其为持续性红斑的一线用药。 澳大利亚/新西兰共识推荐其为潮红的一线用药。 中国等指南将其作为红斑的二线治疗。 由于证据有限，2019版ROSCO共识提出移除局部使用α肾上腺能调节剂和口服β受体阻滞剂治疗玫瑰痤疮潮红的建议。 系统用药 针对丘疹脓疱、鼻赘 （1）多西环素 口服抗生素是治疗玫瑰痤疮中重度丘疹脓疱的一线方案。其中低剂量多西环素（40mg缓释剂型）受国内外广泛认可。 40mg缓释制剂是由30mg即刻释放剂和10mg缓释剂组成的盖伦制剂，生物利用度显著不同，不具备抗菌作用而表现为显著的抗炎活性，故被称为“亚抗菌剂量”，能有效减轻传统抗生素导致的光敏感、色素沉着、胃肠道不适等副作用。 指南推荐： 目前美国等国推荐其为中重度PPR的一线治疗方案。 较于40mg缓释剂，部分国家也批准使用价格低廉的50/100/200mg多西环素、红霉素、克拉霉素等药物。 而英国只批准多西环素的缓释制剂用于丘疹脓疱的治疗。 加拿大由于多西环素的药物可及性其推荐等级略低。瑞士等国同时推荐多西环素作为玫瑰痤疮活动期鼻赘的一线治疗方案。 中国等国推荐其也可用于治疗面部持续性红斑，但由于经济成本过高、副作用大故谨慎推荐。 加拿大指南指出，虽多西环素治疗玫瑰痤疮红斑存在高等级证据，但研究群体为炎性皮损背景下的红斑患者，其对红斑的疗效可能是脓疱丘疹病灶周围炎症反应减退的表现。 （2）异维A酸  异维A酸是一种强效的维生素A衍生物，其可减少皮脂腺分泌、调节皮肤角化、减少皮肤炎症反应，但有致使皮肤干燥、光敏性增加、肝功能和血脂异常等副作用，故在玫瑰痤疮治疗中低剂量间歇给药受到重视。 指南推荐：多国指南共识推荐口服异维A酸作为难治性、复发性玫瑰痤疮中重度丘疹脓疱的一线治疗方案。 荷兰指南表明，当口服多西环素或米诺环素8~12周后患者丘疹脓疱皮损未改善时，应更换低剂量异维A酸（0.25~0.35mg/kg）治疗12～16周，加拿大指南也建议将异维A酸作为多西环素或米诺环素疗效不佳的替代治疗。 德国指南一致推荐低剂量异维A酸（0.1～0.3mg/kg）的系统治疗。 澳大利亚/新西兰共识的推荐剂量为5～10mg/d。 瑞士指南综合临床经验提出更低剂量异维A酸（0.15mg/kg）治疗仍有效。 部分指南考虑药物证据等级差异以及皮肤黏膜干燥、致畸和肝功能损伤等不良反应，将异维A酸列为丘疹脓疱的二线用药。 中国等国指南及全球共识一致推荐其为PhR的一线用药，尤其是活动期炎症性鼻赘改变。使用过程中应注意不良反应的发生，包括唇炎、干眼症、结膜炎、鼻干燥、鼻出血和刺激性皮炎等。 针对丘疹脓疱、红斑 羟氯喹  羟氯喹主要被用于治疗系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎等自身免疫性疾病，具有抗炎、抗免疫及抗紫外线损伤的作用。 推荐指南： 国内一致推荐其作为治疗红斑的系统用药（0.1g～0.2g，2次/d），也推荐治疗丘疹脓疱。 澳大利亚/新西兰共识将其作为丘疹脓疱和红斑潮红的替代治疗方案（200mg/d），其余未对该药进行详尽说明。 ROSCO指出同为抗疟药的复方新诺明对丘疹脓疱也有一定的疗效。 二线及替代治疗 主要针对丘疹脓疱 （1）克林霉素和红霉素 克林霉素和红霉素作为常见抗生素常以凝胶或乳膏剂型外用治疗PPR。 推荐指南： 国内推荐0.3%或1%克林霉素乳膏或凝胶、2%红霉素乳膏作为PPR的二线治疗。 德国指南将1%克林霉素乳膏列入超适应证疗法，表明应尽量减少外用以避免致敏和耐药。 荷兰也不建议单独或与维A酸联合外用克林霉素，但瑞士仍肯定1%克林霉素/5%过氧化苯甲酰复合凝胶对丘疹脓疱的疗效。 口服克林霉素或红霉素的推荐等级不高，部分仅将其作为多西环素过敏者或不耐受者的替代用药。 （2）过氧化苯甲酰 过氧化苯甲酰因其抗菌作用被用于治疗玫瑰痤疮。 推荐指南： 国内推荐过氧化苯甲酰点涂用于治疗鼻部或口周丘疹脓疱。 瑞士建议5%过氧化苯甲酰/克林霉素凝胶用于治疗PPR，并提及在爆发型玫瑰痤疮中的潜在价值。 由于其刺激性较强，易引起局部红斑、瘙痒、鳞屑等不良反应，故应用于皮肤屏障较完善的耐受者，该建议在中国和荷兰两国的指南中保持一致。 （3）维A酸 基于抗炎和角质溶解的作用，维A酸类药物如阿达帕林、0.025%的维甲酸被瑞士、美国等指南推荐为PPR的二线用药。加拿大等推荐外用维A酸可缓解玫瑰痤疮相关增生肥大的风险且费用低于手术治疗。 （4）水杨酸 水杨酸具备角质调节和抗菌抑菌作用，国内提出其对PPR治疗有效，但多国指南中未描述水杨酸的应用，且德国指出玫瑰痤疮患者应避免使用含水杨酸、乙醇酸等刺激性成分的产品。  系统用药 针对丘疹脓疱、红斑 米诺环素 米诺环素是一种半合成四环素类抗生素，具有抗炎、抗菌、抗肉芽肿形成和收缩血管的功效。 推荐指南： 国内推荐其作为重度PPR的首选药，也可治疗中重度红斑（NRS也提及可治疗中重度红斑，但证据等级和推荐等级低）。 西班牙与荷兰推荐米诺环素100mg/d作为中重度PPR的二线治疗。 美国共识指出米诺环素联合多西环素可用于治疗PhR。 英国等国考虑其导致自身免疫性肝炎、药物诱发的系统性红斑狼疮、超敏反应综合征等罕见且严重的副作用，不推荐用于PPR，而更倾向多西环素或异维A酸。  针对红斑、潮红 非选择性β肾上腺素受体抑制剂可通过阻断皮肤血管平滑肌上的β受体收缩血管，亦可作用于心肌β受体以降低心率和缓解焦虑，从而用于治疗患者持续性红斑及潮红。常用来治疗玫瑰痤疮的β肾上腺素受体抑制剂为卡维地洛、普萘洛尔。 （1）卡维地洛 卡维地洛是一种α1、β1和β2受体拮抗剂，同时具有抗氧化和抗炎特性。 推荐指南：由于目前临床证据等级较低，德国等国推荐作为红斑和潮红的二线用药，国内推荐作为红斑的二线用药，瑞士等推荐作为潮红的二线用药。 （2）普萘洛尔 相比卡维地洛，研究表明普萘洛尔产生的低血压、心动过缓等副作用较明显，故瑞士等国不推荐使用。 推荐指南： 美国等国针对难治性持续性红斑及玫瑰痤疮潮红仍考虑使用普萘洛尔。 英国则只推荐使用普萘洛尔而未提及卡维地洛。 β肾上腺素受体抑制剂普遍存在证据等级较低和各国意见不一致的问题，2019版ROSCO共识已不推荐其作为持续性红斑和阵发性潮红的治疗方案，其临床应用有待进一步观察。 相较于国内指南，国外还提及的药物包括治疗丘疹脓疱的磺胺醋酰钠和亚硫酸氢盐、硫酸锌，治疗GR的免疫抑制剂吡美莫司、他克莫司，治疗活动期鼻赘型玫瑰痤疮的甲氧苄啶/复方磺胺甲噁唑（仅用于联合治疗）等。 药物最新进展 玫瑰痤疮新型药物及药物超适应证用法的研究逐渐弥补了传统药物对红斑、潮红等表型治疗方案的空缺，不仅有望为患者带来更高效精准的治疗方案，还可能克服现有药物应用的局限性、减少不良反应发生等。  神经精神类药物 （1） 帕罗西汀 玫瑰痤疮是一种心身疾病，研究表明52.3%的患者睡眠质量差，且罹患焦虑或抑郁症的风险为普通人的2～3倍。国内研究使用帕罗西汀等用于焦虑紧张的患者以缓解面部灼热、瘙痒刺痛症状，与AARS的建议一致。 一项为期12周的多中心、双盲、安慰剂随机对照试验表明，接受帕罗西汀25mg/d的患者临床红斑评估缓解率明显高于安慰剂组，次要结局中总体潮红水平、灼热感、抑郁程度都得到改善。 （2）加巴喷丁 目前针对ETR常用的治疗药物为卡维地洛，改善血管扩张，从而治疗难治性阵发性潮红和持续性红斑。 研究循证： 一项纳入315例患者为期12周的随机对照非劣性试验比较了加巴喷丁（300mg，3次/d）和卡维地洛（5mg，2次/d）治疗ETR的效能。结果显示，第12周加巴喷丁组和卡维地洛组在CEA评分上均有效且无明显差别。相比卡维地洛，加巴喷丁改善面部潮红更显著，这与Li等的研究结果一致。 一项随机对照试验比较了不同剂量加巴喷丁（200mg或300mg，3次/d）的疗效。结果表明，与安慰剂对照相比，CEA评分无显著差异。 基于现有研究，加巴喷丁在治疗玫瑰痤疮潮红症状上体现出显著优势，但其对面部持续性红斑的治疗及生活质量改善还需要更多的研究。 噻吗洛尔 外用噻吗洛尔因其具有抗血管生成和收缩血管的作用而受到重视。 研究循证： Tsai等采用半脸研究对8名患者进行了为期16周的局部0.5%噻吗洛尔凝胶治疗。结果表明，12周时红斑显著改善。 一篇研究采用0.5%噻吗洛尔滴眼液处理一侧面部，与对侧相比，患者CEA和PSA评分得到显著改善。该药目前相关研究报道较少，均采用半脸试验，仍需要进一步扩大临床研究。 生物制剂 （1）降钙素基因相关肽受体抑制剂 降钙素基因相关肽（calcitonin gene-related peptide，CGRP），是一种在偏头痛中起重要作用的神经肽，可引起血管扩张和神经炎症，越来越多研究表明CGRP与玫瑰痤疮的发生发展相关，在治疗玫瑰痤疮潮红和红斑中作用显著。 研究循证： 在一项为期20周的非随机对照试验中，30d受试者每4周皮下注射CGRP单抗140mg。结果表明，患者中重度潮红平均天数较基线水平减少了6.9d，中重度红斑平均天数较基线水平减少了8.1d。 一项针对合并偏头痛症状的玫瑰痤疮患者的回顾性研究表明，在接受CGRP单抗治疗期间54%患者丘疹脓疱得以改善，23%患者丘疹脓疱病情稳定，8%患者眼部症状得以改善。 有研究基于真实世界数据评估了18岁以上患者的玫瑰痤疮发病率。结果表明，与相匹配的曲普坦类药物组和托吡酯组相比，CGRP单抗组玫瑰痤疮的发病率显著降低。 CGPR单抗的副作用常包括注射部位出现疼痛、肿胀及伴发的丘疹、荨麻疹，部分患者出现便秘、恶心、呕吐等胃肠道不适症状。CGRP在保护性血管舒张、促血管生成、氧化应激和体内平衡中具有潜在保护作用，阻断CGRP可能会加重血管疾病和缺血。近期中风、不稳定型心绞痛或有卒中、心肌梗死病史的患者应慎用CGRP单抗。 （2）司库奇尤单抗 司库奇尤单抗是一种重组人源单克隆IgG1/κ抗体，能够特异性结合IL-17。 研究循证： 在Kumar等的研究中，17例中重度PPR患者接受了每周300mg司库奇尤单抗的皮下注射治疗，持续5周后，将剂量减少至每月300mg皮下注射，并继续治疗2个月。结果显示，16周后患者的丘疹脓疱数量显著减少，虽然红斑改善不明显，但IGA、GFSS和RosQoL评分均较治疗前显著改善。这表明司库奇尤单抗可能是治疗中重度PPR的一种有效选择。 除常见的注射部位出现疼痛肿胀外，司库奇尤单抗可能会增加感染的风险，如鼻咽炎、念珠菌感染、上呼吸道感染等。少数患者会出现转氨酶升高等肝功能异常和严重的过敏反应。 JAK抑制剂 目前临床常见的JAK抑制剂有托法替尼、乌帕替尼和阿布昔替尼等。 研究循证： 在一项纳入21例口服托法替尼（初始剂量5mg，2次/d；症状好转后改为5mg，1次/d或隔日1次）的玫瑰痤疮患者的回顾性研究中，15例患者面部红斑明显消退（IGA≤1）。 研究报道了两例口服乌帕替尼（15mg，1次/d）和四例口服阿布昔替尼（100mg，1次/d）的难治性玫瑰痤疮患者的案例。结果表明接受乌帕替尼治疗的患者在48h内包括红斑、潮红等症状得到显著改善，而使用阿布昔替尼治疗者症状改善程度不一致。 Ren等报告了1例阿布昔替尼（100mg，1次/d）成功治疗GR的案例。 JAK抑制剂治疗难治性玫瑰痤疮显现出独特优势，但其长期使用的安全性、和有效性仍需通过大量RCT试验进行验证。JAK抑制剂的副作用包括但不限于感染（如带状疱疹、上呼吸道感染、流感样疾病、口腔疱疹）、恶性肿瘤风险增加、心血管事件（如血栓形成、心脏相关事件），其中毛囊炎因其临床显著性受到关注。一项系统评价表明，使用JAK抑制剂诱发毛囊炎的发生率为2%～10%。 雷帕霉素 雷帕霉素是一种mTORC1特异性抑制剂，参与调节一系列细胞信号的转导。一项纳入18例患者的随机对照、安慰剂试验表明，局部应用雷帕霉素治疗（2次/d）连续4周后 患者CEA和IGA评分均显著降低。 中西医结合治疗 青蒿素及其衍生物 青蒿素及其衍生物是从中国传统植物黄花蒿中提取的天然产物，研究表明其拥有抗炎和抗血管生成的活性。 研究循证： 在一项130例玫瑰痤疮患者的随机对照实验中，外用1%蒿甲醚乳剂4周对丘疹脓疱的改善优于外用3%甲硝唑乳剂，且前者维持治疗效果更佳、疾病复发比例显著降低。甘草酸二铵是从甘草中提取的有效单体成分，具有广泛的抗炎、抗氧化、抗过敏和免疫调节作用。 一项纳入117例玫瑰痤疮患者的RCT研究表明其对PPR疗效佳。 凉血解毒汤 凉血解毒汤（桑白皮、黄芩、栀子、金银花等）有清肺胃热、 解毒凉血的功效，研究表明其可显著改善玫瑰痤疮患者的皮损、中医症候和生活质量。同时，凉血解毒汤联合散刺放血或窄谱强脉冲光也取得了良好的疗效。 虽中药具有重要潜力，但作其肝肾负担等副作用不能忽视。需对中药进行活性分析并提取有效活性物质以达到针对玫瑰痤疮表型的精准治疗。 小结 玫瑰痤疮表型多样，临床治疗仍面临诸多挑战，难以使患者满意。虽然各国的药物及治疗选择存在差异，但是以药物为主的综合治疗方案仍是国内外玫瑰痤疮治疗的主要原则。随着对疾病发病机制的深入研究，未来玫瑰痤疮趋向精准诊疗，并注重患者个体化的全程管理。 参考文献： [1]罗宏杰,宋德宇,蒋献,张璐.国内外玫瑰痤疮药物治疗指南差异及优化策略：基于表型与证据的分层推荐[J].中国皮肤性病学杂志,2026,40(01):7-16.DOI:10.13735/j.cjdv.1001-7089.202503011. 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