Mirikizumab

来源：美国胃肠病协会（AGA）2025年12月活页指南⏱ 阅读时间：约6分钟   ⚕️ 适用人群：克罗恩病患者及家属、消化科医生     近两年，克罗恩病（CD）的治疗迎来“爆发式”新药：从IL-23抑制剂到JAK抑制剂，十几种高级疗法让人眼花缭乱。到底哪种效果更好？先用药还是先用激素？什么时候可以减药？     2025年12月，美国胃肠病协会（AGA）发布全球首部“活页版”中重度克罗恩病药物治疗指南，基于最新网络荟萃分析和45项临床试验，给出了16条明确推荐。今天我们为你梳理其中最核心的干货，帮你快速看懂“新药地图”。 一句话总结：✅ 中重度活动性克罗恩病，首选英夫利西、阿达木、乌司奴、瑞莎珠、米吉珠单抗（安妥来利）、古塞奇尤单抗、乌帕替尼（强推荐）。✅ 从未用过生物制剂：优先选择“更高疗效药物”名单（见后文）。✅ 如果以前用过其他生物制剂且效果不佳，建议换用更高或中等疗效药物，避免“低效徘徊”。 一、高级疗法怎么选？一张图看懂16条核心推荐 编号 推荐内容 推荐强度 1 推荐使用：英夫利西、阿达木、乌司奴、瑞莎珠、米吉珠单抗（安妥来利）、古塞奇尤单抗、乌帕替尼（优于不治疗） 强推荐 2 建议使用：赛妥珠单抗、维得利珠单抗（优于不治疗） 条件推荐 3 未用过高级治疗的患者：建议优选“更高疗效药物”（英夫利西、阿达木、维得利珠、乌司奴、瑞莎珠、米吉珠单抗（安妥来利）、古塞奇尤单抗），而非较低疗效（赛妥珠、乌帕替尼） 条件推荐 4 既往暴露于≥1种高级治疗（尤其TNF拮抗剂）：建议选用“更高疗效药物”（阿达木、瑞莎珠、古塞奇尤单抗、乌帕替尼）或“中等疗效药物”（乌司奴、米吉珠单抗（安妥来利）），而非低疗效药物（维得利珠、赛妥珠） 条件推荐 5-6 硫嘌呤（如硫唑嘌呤）单药：不建议用于诱导缓解；但可用于维持缓解（激素诱导后） 条件推荐 7-8 甲氨蝶呤：建议皮下注射用于诱导/维持；不建议口服 条件推荐 9 英夫利西+硫嘌呤联合治疗（尤其未用过硫嘌呤者）优于英夫利西单药 条件推荐 10-12 英夫利西+甲氨蝶呤、阿达木联合免疫调节剂、非TNF生物制剂联合免疫调节剂 → 均无推荐（知识空白） — 13 联合治疗（TNF+免疫调节剂）缓解≥6个月：建议停用免疫调节剂（减少长期风险） 条件推荐 14 同样情况下：不建议停用TNF拮抗剂（复发风险明显升高） 条件推荐 15 建议初始使用高级治疗（优于先激素/免疫调节剂的阶梯疗法） 条件推荐 16 治疗目标：内镜缓解 vs 症状缓解 → 无推荐（需更多研究） 知识空白 二、一图看懂“药物分层”：不同情况不同梯队 从未用过生物制剂/小分子（一线）✅ 更高疗效药物： 英夫利西单抗、阿达木单抗、维得利珠单抗、乌司奴单抗、瑞莎珠单抗、米吉珠单抗（安妥来利）、古塞奇尤单抗⚠️ 较低疗效药物： 赛妥珠单抗、乌帕替尼�建议优先选择“更高疗效”组。 既往使用过≥1种高级治疗（尤其TNF拮抗剂失败）更高疗效药物： 阿达木单抗、瑞莎珠单抗、古塞奇尤单抗、乌帕替尼中等疗效药物： 乌司奴单抗、米吉珠单抗（安妥来利）⬇️ 较低疗效药物： 维得利珠单抗、赛妥珠单抗�建议从“高/中疗效”组中选择。 特别提醒：• 乌帕替尼（JAK抑制剂）在美国FDA标签中推荐用于“TNF拮抗剂失败或不能耐受者”，老年人心血管风险高者需谨慎。• 妊娠期：避免JAK抑制剂；TNF拮抗剂、维得利珠、乌司奴数据相对安全，IL-23p19类药物数据待完善。• 生物类似物（如英夫利西、阿达木、乌司奴）与原研药疗效等效，可放心使用。 三、免疫调节剂（硫唑嘌呤/甲氨蝶呤）还有用吗？     过去常用的硫唑嘌呤、6-MP现在仅推荐用于维持缓解（激素诱导后），不推荐用于诱导缓解。皮下注射甲氨蝶呤（25mg/周诱导，15mg/周维持）仍然有效，但口服甲氨蝶呤无效。使用期间需监测肝功能和血常规，并注意淋巴瘤、非黑素瘤皮肤癌等风险。 四、联合治疗vs. 单药，何时加免疫调节剂？ ✅英夫利西+硫嘌呤：在未用过硫嘌呤的患者中，联合治疗疗效更优，且降低抗药抗体风险。尤其对于HLA-DQA1*05基因携带者、既往抗药抗体史、高炎症负荷患者，联合获益更大。❓ 阿达木联合免疫调节剂：证据不明确，不作常规推荐。❓ 非TNF生物制剂（如乌司奴、维得利珠、IL-23抑制剂）联合免疫调节剂：目前缺乏高质量证据，不常规推荐。 五、病情缓解后，能不能减药? ✅ 建议：停用免疫调节剂如果患者使用“TNF拮抗剂+免疫调节剂”联合治疗，且无激素缓解已达6个月以上，可考虑停用免疫调节剂（比如硫唑嘌呤）。这样做对复发影响很小（绝对风险仅增加约2%），但能减少长期免疫调节剂带来的感染、肿瘤风险。❌ 不建议：停用TNF拮抗剂停用生物制剂（如英夫利西、阿达木）会导致复发风险升高约2倍，因此建议继续生物制剂单药维持。 六、新诊断患者，该“升阶梯”还是“直接上生物制剂”？ 指南建议：直接使用高级治疗（top-down），优于升阶梯治疗（先激素/免疫调节剂）。虽然证据质量不高，但现有研究（如PROFILE研究）显示，早期联合治疗可显著降低疾病相关并发症（住院、手术、狭窄等），实现更好的内镜愈合。当然，部分患者在启动生物制剂期间仍可短期使用激素桥接控制症状。 七、治疗目标：症状消失就行，还是非要内镜愈合？     目前证据尚不足以强制要求以“内镜愈合”为终极目标（无推荐）。但临床上仍然推荐定期监测炎症指标（CRP、粪钙卫蛋白）和内镜/影像，尤其对于有高危因素的患者。未来需要更多研究明确“黏膜愈合”、“透壁愈合”的长期价值。�临床实用小贴士（来自指南实施要点）  ·开始治疗前：必须确认活动性炎症（内镜/影像/生物标志物），筛查乙肝、结核，更新疫苗接种（流感、肺炎、带状疱疹等）。  ·用药选择时：充分考虑年龄、心血管风险、妊娠意愿、给药方式（静脉/皮下/口服）、医保因素。  ·治疗期间：根据药物类型定期监测肝肾功能、血常规、血脂（JAK抑制剂）等。  ·特殊人群：老年患者使用JAK抑制剂注意心血管事件风险；孕前及孕期避免JAK抑制剂和甲氨蝶呤。 ⚠️ 本文仅为指南要点解读，仅供参考。具体治疗方案请与您的消化专科医生共同决策，不可自行调整用药。�原文参考：Scott FI, et al. AGA Living Clinical Practice Guideline on the Pharmacologic Management of Moderate-to-Severe Crohn’s Disease. Gastroenterology 2025;169:1397-1444.✨ 关注我们，获取更多靠谱的炎症性肠病知识。