GC-012F

本文聚焦于嵌合抗原受体 T 细胞疗法（CAR‑T 疗法）在广泛自身免疫与炎症性疾病中实现“免疫重置”的潜力。 自体 CAR‑T 疗法已在血液肿瘤领域得到验证，如今正展现出前所未有的潜力——通过靶向清除致病性 B 细胞，为中重度自身免疫性疾病带来长期缓解。早期临床结果令人振奋，但其成功取决于能否克服安全性、可扩展性及融入非肿瘤诊疗路径的独特挑战。若这些障碍被突破，CAR‑T 疗法将从根本上重塑治疗范式，并降低自免治疗的长期总成本。一、CAR‑T 疗法简介：从肿瘤学向外拓展作用机制 自体 CAR‑T 疗法是一种定制化免疫治疗：通过白细胞分离术从患者体内提取 T 细胞，经慢病毒转导进行基因修饰，使其表达抗原特异性嵌合抗原受体（CAR）。转导完成后，体外扩增携带 CAR 的患者来源 T 细胞，制成治疗剂量。回输患者体内后，CAR‑T 细胞识别并结合靶细胞表面的靶抗原，在体内激活、增殖并杀伤表达该抗原的细胞——既包括致病/肿瘤细胞，也包括表达该靶抗原的正常细胞。 CAR 本身是融合蛋白，由抗原识别域、主要激活域和共刺激域组成，共同重编程 T 细胞的特异性、功能与代谢。为最大化靶向免疫反应效果，患者在输注前需接受细胞毒性淋巴清除，为 CAR‑T 细胞腾出淋巴区室空间，并清除肿瘤微环境中的免疫抑制细胞。这些步骤共同优化条件，使回输的 CAR‑T 细胞得以扩增、清除靶细胞，并持久存在以诱导深度缓解。 图 1：CAR‑T 疗法的生产与作用机制 注：1. 从患者血液中分离 T 细胞；2. 将编码 CAR 的基因导入 T 细胞；3. T 细胞表面开始表达 CAR，成为 CAR‑T 细胞；4. CAR‑T 细胞扩增后回输至患者血流；5. CAR‑T 细胞识别并杀伤携带靶抗原的细胞。当前肿瘤学应用 自 2017 年以来，美国 FDA 已批准 7 款 CAR‑T 疗法，均靶向 B 细胞和/或浆细胞上的 CD19 或 BCMA。这些获批基于其在血液系统恶性肿瘤中的临床证据，包括急慢性白血病、非霍奇金淋巴瘤（NHL）和多发性骨髓瘤。在这些场景中，CAR‑T 疗法已被证明可实现长期缓解，部分情况下甚至治愈。 由于 CD19 和 BCMA 并非恶性细胞独有，靶向这两个抗原的 CAR‑T 细胞无法区分癌组织与正常组织，在清除癌症的同时也会耗竭正常 B 细胞，导致 B 细胞发育不全，进而引发低丙种球蛋白血症和潜在感染风险。但感染风险可通过预防性抗生素和静脉免疫球蛋白（IVIG）进行管理。此外，CAR‑T 相关毒性还包括细胞因子释放综合征（CRS）和免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），严重时可危及生命，由患者体内免疫细胞快速扩增和裂解引起。CAR‑T 治疗后还可能出现噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）或巨噬细胞活化综合征（MAS），被认为与淋巴清除有关。 CD19 和 BCMA 之所以成为首批 CAR‑T 项目的理想靶点，是因为尽管会引发 B 细胞发育不全这一“脱靶毒性”，但该毒性是短暂的，且大多可通过支持治疗管理。相比之下，针对实体瘤抗原的 CAR‑T 研发进展缓慢，主要受限于难以找到肿瘤限制性抗原，以及实体瘤免疫循环中的多重屏障（如 T 细胞向实体瘤迁移与浸润困难、难以克服免疫抑制性肿瘤微环境）。二、从肿瘤学向自免领域拓展 面对血液肿瘤领域的激烈竞争，以及实体瘤研发的停滞，CAR‑T 开发者开始探索 CD19 导向 CAR‑T 已被证实的深度 B 细胞耗竭能力，将其用于其他疾病的治疗。 二十多年来，靶向 B 细胞 CD20 的单抗利妥昔单抗一直是多种自免疾病和 B 细胞恶性肿瘤的基石疗法。然而，越来越多的临床关注点集中在：难治性自免患者对利妥昔单抗不再应答。 在自免疾病中，自身反应性 B 细胞通过产生自身抗体、分泌炎性细胞因子或作为抗原呈递细胞参与病理过程。T 细胞在遇到抗原呈递细胞后可进一步激活自身反应性 B 细胞，或直接攻击组织。基于这些机制，靶向特定 B 或 T 细胞标志物的 CAR‑T 细胞成为缓解自免疾病的潜在策略。研究者不仅认识到 CAR‑T 可驱动深度 B 细胞耗竭，还可能通过清除驱动疾病的特异性自身反应性 B 细胞克隆实现“免疫重置”。 这一“免疫重置”概念已在小样本难治性自免疾病病例报告中得到验证，包括系统性红斑狼疮（SLE）、特发性炎性肌病、系统性硬化症（SSc）、多发性硬化（MS）、重症肌无力（MG），以及僵人综合征（SPS）。免疫学界正在快速积累各类自免疾病的启动机制、病理特征认知，并创新干预手段。 图 2：CAR 工程化细胞疗法的靶点拓展 三、在自免疾病中的潜力 蓝壹团队追踪超过 130 种自身免疫与炎症性疾病，这类疾病以自身反应性 B/T 细胞及其他免疫失调机制为特征，异质性极强。定义患者适用人群 SLE 等自免疾病与 NHL 等血液肿瘤的性质截然不同，在未满足需求和患者人群特征上存在差异： SLE：慢性自免病，好发于中青年女性，临床表现异质性强。现代治疗下患者生存期较长，但仍有相当程度的致残率。年轻患者及合并肾/心血管并发症者死亡风险升高。 NHL：淋巴组织恶性肿瘤，主要影响老年人群，若不治疗终将致死。 在肿瘤适应症中，CAR‑T 旨在延长绝症患者的生命，患者治疗意愿通常较强，更能接受高强度治疗、住院和不良反应。而在自免领域，CAR‑T 的目标是重置免疫系统以减轻或消除疾病。自免病通常不致命，部分患者症状可控，因此自免 CAR‑T 需要不同的成功评估体系，需证明持久缓解、长期毒性极低且生活质量不受损。潜在患者还需长期随访，监测复发、继发恶性肿瘤、免疫失调或机会性感染。此外，部分正在研究的自免适应症（如 SPS）属于极罕见病，面临患者基数小、疾病认知不足、医护人员知晓度低等非治疗特异性挑战。存在巨大未满足需求的群体 全球自免疾病认知度与年患病率同步上升。尽管免疫与炎症领域的疾病严重程度和未满足需求差异很大，但普遍缺乏治愈性方案。当前标准治疗通常为经验性逐步升级：先使用廉价仿制免疫抑制剂（如糖皮质激素），若症状持续则加用或更换为更昂贵的新型小分子抑制剂和生物制剂（如单抗）。这些治疗可控制症状、调节免疫反应，但需长期使用，通常无法治愈；且长期免疫抑制带来的严重感染和恶性肿瘤风险始终存在。 现有 CD20 靶向疗法（如利妥昔单抗）无法清除长寿命浆细胞，也无法完全重置失调的免疫网络，B 细胞重建后复发常见。新一代 CD20/CD19 单抗以及靶向 BLyS/BAFF 的药物（如贝利尤单抗）虽提升了效力或特异性，但仍受限于免疫重编程不完全、持续时间短。为突破这些局限，行业目光转向 CAR‑T 疗法——旨在通过更深、更持久的 B 细胞耗竭，实现单次给药即可诱导自免疾病持久缓解。 早期自免病例报告显示，自体 CD19 CAR‑T 在难治性 SLE 中可行、耐受性良好且高效，证明其作为自免（乃至广义自免疾病）控制策略的巨大前景。更大规模临床试验正在验证这些结果（图 3）。 图 3：CAR‑T 细胞发展时间线 1990s 2003 2010–2013 2017 2021 2025 >2026 T 细胞工程与 CAR 疗法研发起步 CD19 CAR‑T 疗法问世 首次 CD19 CAR‑T 临床应用报道 首款 CD19 CAR‑T 获 FDA 批准用于 B‑ALL 首款 BCMA CAR‑T 获批用于 B‑ALL；首例重症难治性 SLE 患者接受 CD19 CAR‑T 多类慢性自免病 CD19 CAR‑T I 期数据阳性；SLE BCMA CAR‑T II 期数据阳性；SPS CAR‑T II 期数据阳性 自免适应症 CAR‑T 监管获批 近年来，细胞疗法和免疫衔接器领域出现“淘金热”，不再局限于自体 CAR‑T：投资与研发正向同种异体细胞疗法、体内 CAR 方法（包括慢病毒和 mRNA 项目）、抗体类 T 细胞衔接器（TCE）及其他免疫细胞衔接器加速拓展，自免疾病正成为重点靶区。这些替代平台多为非患者特异型，探索“无淋巴清除”或改良预处理方案，提供更可扩展的“现货型”选择，在社区场景（大多数自免患者的管理场所）更具吸引力。 尽管早期临床证据和研发热度凸显了 CAR‑T 在自免领域的变革潜力，但其成功融入临床将需要跨越与肿瘤学截然不同的障碍。四、CAR‑T 疗法研发现状当前临床管线 目前已有 7 款 CAR‑T 疗法获批用于肿瘤，大量针对各类自免疾病的临床试验正在进行，多款产品已进入后期开发阶段（表 1）。 表 1：CAR‑T 疗法在研管线概览 疗法 SLE/狼疮肾炎 SSc MG MS SPS 其他 KYV‑101 / miv‑cel（Kyverna） ✓ ✓ ✓ ✓ ✓ Descartes‑08（Cartesian） ✓ ✓ ✓ CABA‑201 / rese‑cel（Cabaletta） ✓ ✓ ✓ ✓ BMS‑986353（百时美施贵宝） ✓ ✓ ✓ ✓ ADI‑001（Adictet） ✓ ✓ ✓ FT819（Fate） ✓ ✓ ✓ CTX112（CRISPR） ✓ ✓ ✓ YTB‑323（诺华） ✓ ✓ ✓ MB‑CAR19.1（Miltenyi） ✓ ✓ ✓ Anito‑cell（Arcellx/Kite） ✓ Obe‑cell（Autolus）ᵇ ✓ SC291（Sana） ✓ AZD0120（阿斯利康） ✓ LMY‑920（Luminary） ✓ SYNCAR‑001/STK‑009（Synthekine） ✓ JWCAR029（药明巨诺） ✓ SBT777101（Sonoma） ✓ Azer‑cel（TG） ✓ CT103A（驯鹿生物） ✓ 注：ᵃ 可能包括特发性炎性肌病等未明确适应症；ᵇ 目前已获批用于成人 B 细胞急性淋巴细胞白血病。疗效与安全性 在试点研究和病例系列中，CAR‑T 已在难治性 SLE、特发性炎性肌病、SSc、MS、MG 和 SPS 中显示出可行性、可接受耐受性和良好疗效。令人鼓舞的是，一项对 15 名不同疾病患者超过 1 年的随访显示，患者均无需继续使用免疫抑制治疗。多数患者出现 CRS 或 ICANS，但大多为轻度。这些发现为 CAR‑T 在自免患者中的应用提供了初步确证，但仍需更大规模系统研究结果，以全面评估不同人群的短期和长期疗效与安全性，并确定最佳治疗启动时机。 近期，多家大型药企和生物技术公司公布了其 CAR‑T 疗法在 SSc、SLE、寻常型天疱疮和 SPS 中的 I/II 期积极初步结果： Cartesian：开放标签 II 期试验中，对免疫抑制剂难治的中重度 SLE 患者使用自体 BCMA 靶向 CAR‑T Descartes‑08，疾病活动度显著降低。3 名完成 3 个月随访的患者全部达到狼疮低疾病活动状态（LLDAS），其中 2 人获得疾病缓解。值得注意的是未发生 CRS 或 ICANS，不良事件多为轻度。同时 SLE 相关促炎细胞因子（IL‑7、IL‑10、CCL20、ST1A）显著下降。不过 Cartesian 暂停了 Descartes‑08 在 SLE 的开发，转而优先推进 MG（IIb 期已显示持续临床获益）和肌炎适应症。 Cabaletta：I/II 期初步数据显示，自体 CD19 CAR‑T rese‑cel 治疗罕见自身免疫病寻常型天疱疮，3 名可评估患者均实现 B 细胞显著耗竭和早期临床应答，无需额外免疫调节剂；无 ICANS，总体耐受性良好。2025 年底已完成肌炎、SLE、硬皮病和 MG 队列入组。 百时美施贵宝：I 期研究显示，自体 CD19 NEX‑T™ CAR‑T BMS‑986353 在 71 名慢性难治性 SLE、特发性炎性肌病和 SSc 患者中，三类疾病活动度均显著改善，安全性可控，超 90% 患者停用长期免疫抑制治疗。 Miltenyi：I/II 期研究中，自体 CD19 CAR‑T MB‑CART19.1（zorpo‑cel）治疗 24 名 SLE、SSc 或特发性炎性肌病患者，无 ≥3 级 CRS，无 ICANS 报告；几乎所有患者达到预设疗效终点，且在 24 周全程随访中均未使用免疫抑制治疗。 Kyverna：II 期数据显示，自体 CD19 CAR‑T（带 CD28 共刺激）miv‑cel 治疗 SPS，第 16 周时 60% 原本需助行器的患者不再需要辅助行走，且无患者需额外免疫治疗；无 CRS/ICANS，部分患者出现中性粒细胞减少。 综合来看，多家公司的近期 I/II 期结果呈现出一致模式：CAR‑T 正在多种重症自免疾病中实现具有临床意义的疾病改善，且安全性总体可控；显著特征是疾病活动度下降、部分患者缓解、可停用长期免疫抑制，且严重 CRS/ICANS 发生率低。这提示 CAR‑T 方法正显现出改变重症自免治疗格局的真实潜力。若后续研究持续验证这些获益，首批自免适应症 CAR‑T 有望很快获批，为治疗选择有限的患者开启精准、持久、潜在可治愈的干预新时代。五、关键挑战 要完全释放自体 CAR‑T 在自免领域的潜力，行业需要更清晰、更广泛地理解以下问题：疗法的潜在临床价值；基于风险—获益的患者优先排序；授权治疗中心（ATC）的角色与职责；如何将合适患者转诊至具备 CAR‑T 交付能力的 ATC 并完成后续长期随访转诊；以及如何解决这类个体化疗法的准入与报销问题。 现有的血液肿瘤 ATC 可能需要调整流程以支持自免患者，并扩大转诊网络，确保所有合适患者都能获得创新治疗。治疗自免疾病的医护人员需要基于数据了解产品在患者治疗路径中的位置——多数情况下需将患者外转至 ATC 接受 CAR‑T 治疗；或者，现有自免治疗机构可申请认证成为 ATC。后者虽能扩大产能，但时间和投入门槛常将区域和社区中心的患者置于不利地位。1. 生产制造 自体 CAR‑T 的个性化属性要求复杂的实验室基础设施和高人工投入，且生产周期长，可能延误患者关键治疗。CAR‑T 细胞的自动化生产正逐渐成为现实，半自动化细胞处理系统已可用于自体 CAR‑T 生产，有望降低制造成本。但生产过程的标准化仍是难点，需确保 CAR‑T 细胞在整个生产过程中的稳定性与一致性。目前 FDA 虽要求 CAR‑T 满足安全性、无菌性、纯度、效力和特性鉴定等监管标准，但尚未形成统一的“金标准”CAR 检测、质量控制或监测方法，也缺乏能将效力与患者结局关联的临床前检测方法——鉴于多数 CAR‑T 的作用机制复杂性。FDA 建议使用多重检测来评估效力不同维度，包括细胞活力、载体转导效率、CAR 表达、细胞毒性和细胞因子产生。2. 支付方挑战 一旦自免适应症获批，CAR‑T 将面临独特的支付端障碍：患者资格认定可能需要数周并由支付方验证，往往需额外检测；支付方可能先入为主地认为自免疾病不如血液肿瘤紧急或严重，导致治疗延迟；且支付方不愿在肿瘤外授权高风险疗法，也因潜在预算影响而不愿在高患病率自免病中采用高成本干预。与肿瘤领域 NCCN 指南提供统一照护标准不同，自免适应症缺乏标准化治疗指南，导致支付方评估和覆盖决策存在差异。建立清晰的循证标准对保障及时准入至关重要。3. 真实世界证据（RWE）挑战 RWE 曾是肿瘤领域 CAR‑T 监管获批和市场准入的关键推动因素，预计自免领域也将遵循类似路径。在肿瘤学中，RWE 帮助解决了临床试验无法完全回答的问题：量化未满足需求和疾病负担、生成比较有效性证据、描述现行标准治疗下的长期结局、评估更广泛异质人群中的有效性，以及在常规实践中开展持续安全性监测。这些洞见共同增强了监管信心并支持支付方决策。 但在自免适应症中生成适配的 RWE 并非易事：许多目标人群在真实世界中难以识别和验证，患者数量少（部分为极罕见病），相关数据常分散在不同中心和系统中。这些限制使得难以在所需速度和规模上生成稳健的纵向证据，以降低监管申报、成本效益与预算影响模型、支付方覆盖评估中的不确定性。 肿瘤领域的核心经验是：RWE 不能被视为事后补充。为避免准入延迟，RWE 策略和基础设施应与临床开发并行规划：尽早对齐终点、数据要素、随访时长和对标药物，并建立合作关系和数据捕获机制以长期生成可信证据。若无早期投入，即便早期试验结果令人信服，监管方、支付方和提供者仍可能持谨慎态度，延缓采纳。4. 数据生成与机制差异 许多聚焦肿瘤的生物制药公司在开发 CD19/BCMA CAR‑T 时，难以在拥挤的 B 细胞恶性肿瘤领域证明足够差异化，而这些适应症的疗效基准又很高。最初的小样本病例报告为许多肿瘤开发者提供了临床概念验证，促使他们转向自免这一“空白机会区”，即便他们缺乏免疫学、风湿病学、肾脏病学和神经病学等领域知识——而这些对自免领域的成功至关重要。 自免领域的机会本质上不同于肿瘤：肿瘤在选择性压力下增殖、突变和进化，产生多种耐药机制，CAR‑T 的持久获益通常依赖长期存续以克服耐药。相比之下，自免疾病病理通常不由增殖或克隆进化驱动，提示CAR‑T 的长期存续可能对治疗效果并非必需。5. 安全性考量 CAR‑T 可能引发多种并发症。CAR‑T 细胞在抗原刺激下快速增殖和激活可导致 CRS 和 ICANS，分别为以全身炎症和广泛神经系统症状为特征的可能危及生命的严重并发症。CRS 可从轻度（1–2 级，通常需及时临床管理）到重度（3–4 级，常为医疗急症），需立即干预，包括密切监测和托珠单抗或糖皮质激素给药，常需 ICU 收治。 值得注意的是，自免患者的 CRS 和 ICANS 发生频率和强度可能低于血液肿瘤患者，原因是靶细胞数量更少。化疗性淋巴清除或自体 CAR‑T 细胞的持久性也存在较低的恶性并发症风险，但在自免患者中这一担忧可能弱于血液肿瘤。还存在健康组织低水平表达靶抗原导致的脱靶毒性风险，对 CD19/BCMA 而言可能包括低丙种球蛋白血症和感染风险。尽管自免患者的严重治疗相关不良事件风险可能较低，但难以预测哪些患者面临此类毒性，因此卫生系统必须制定方案和基础设施来干预和管理这类罕见但危及生命的事件。6. 商业化挑战 强生、百时美施贵宝、诺华、吉利德和传奇生物等已在肿瘤领域商业化 CAR‑T 的大型药企，也正稳步进入自免领域。与此同时，Cabaletta Bio、Kyverna Therapeutics 和 Cartesian Therapeutics 等专科生物技术公司已取得概念验证，正进入部分自免疾病的关键开发阶段，且仍保持独立未合作状态。这些专科公司正从平台导向的研发转向投资建设商业化组织和基础设施，以推出其首款商业化疗法。在自体、同种异体和体内 CAR 产品以及传统自免生物制剂的激烈竞争环境中，高效快速地达成价值拐点里程碑至关重要。在此背景下，策略可能是快速转型组织（往往以牺牲进一步平台创新为代价）并执行领先市场的商业化策略。成功需要战略性风险承担：将治疗模态和抗原靶点与合适的自免适应症匹配，生成契合标准治疗路径的有力证据，并应对自免商业化特有的挑战（包括治疗中心认证、设施产能和支付方协同）。未来的竞争定位将要求在推进核心资产开发的同时持续升级平台，企业需在将肿瘤基础设施适配至慢性病照护路径的同时，构建能够支撑增长和未来竞争力的产品组合。六、结语：自免 CAR‑T 的新前沿与复杂挑战 CAR‑T 疗法代表着一种变革性机遇：在血液肿瘤领域的临床经验基础上，为重度和难治性自免疾病患者实现免疫重置和持久缓解。 尽管试点研究和早期 I/II 期数据显示了“无治疗缓解”的潜力，但要实现这一潜力，需要整个医疗生态系统协调行动，通过对照试验明确长期疗效、安全性特征和优化患者筛选标准。前进之路要求利益相关方共同承诺：实施循证安全协议；投资于治疗方和转诊方的全面教育；制定创新的价值导向协议，在当前缺乏临床指南的情况下向支付方证明其成本效益。 机会窗口正在收窄，生物技术革新者、制药合作伙伴、医疗系统和政策制定者必须果断行动，建立必要的临床证据、基础设施和协作框架，将这一革命性疗法带给迫切需要新治疗选择的自免患者。