Hydroxocobalamin

【摘要】脓毒症是由宿主对感染的失调反应引发的危及生命的器官功能障碍综合征，而脓毒性休克的定义为：经液体复苏后仍存在持续性低血压、血清乳酸＞2毫摩尔/升，且需要输注血管加压药以维持平均动脉压至少65mmHg。全球每年约记录4900万例脓毒症病例，其中1100万人死于脓毒症相关疾病，多数死亡病例为脓毒性休克患者。相当一部分幸存者存在中至重度功能障碍，包括躯体、认知和心理残疾，原有慢性病加重，且确诊后12个月内再入院率居高不下。 脓毒性休克患者的优化治疗需及时、准确识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。初始治疗阶段，需谨慎给予静脉补液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药，同时需选用合适的抗生素，必要时对感染源进行控制。在治疗优化阶段，临床医生需根据患者的合并症、治疗反应，结合临床检查结果及血流动力学、生化指标，调整液体治疗、血管加压药的使用方案，必要时加用心肌正性肌力药。对于初始治疗无效的患者，需采取更严密的监测措施，考虑使用皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等辅助治疗药物，或其他挽救性治疗手段，以维持心血管稳定。患者病情稳定后，临床医生需制定策略减轻脓毒症对幸存者可能造成的长期影响，同时兼顾患者的主观感受和就医体验。 【关键词】脓毒症；脓毒性休克；复苏；抗生素；抗微生物药物；危重症监护；重症医学 引言 脓毒症是由宿主对感染的失调反应引发的危及生命的器官功能障碍综合征。脓毒性休克的诊断标准为：经充分液体复苏后，仍需输注血管加压药以维持平均动脉压至少65mmHg，且血乳酸＞2mmol/L。该病症存在严重的代谢和循环紊乱，与死亡率升高及长期病残率密切相关。全球每年约报告4900万例脓毒症病例，其中1100万人死于脓毒症相关疾病。除死亡风险外，已知有超过3800万脓毒症幸存者存在多种生理异常、认知和心理损伤，承受不良的社会经济影响，原有基础疾病加重，并出现各类长期不良后果。脓毒症已被世界卫生组织列为重大全球公共卫生问题。 脓毒性休克患者的优化治疗需及时、准确识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。初始治疗阶段，需谨慎给予静脉补液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药，同时需选用合适的抗生素，必要时对感染源进行控制。此后进入治疗优化阶段，临床医生需根据患者的合并症、治疗反应，结合临床检查结果及血流动力学、生化指标，调整后续液体治疗和血管加压药的使用方案，必要时加用心肌正性肌力药。若初始治疗无法逆转休克状态，需采取更严密的监测措施，考虑使用皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等辅助治疗药物，或其他挽救性治疗手段，以维持心血管稳定。患者病情稳定后，临床医生需制定策略减轻脓毒症对幸存者可能造成的长期影响。 尽管呼吸机支持、肾脏替代治疗的适应证和实施方式等其他诊疗措施在脓毒性休克危重患者的治疗中同样重要，但本文暂不对此展开深入探讨。针对资源有限地区的诊疗建议已有相关文献可供参考。本文旨在概述脓毒性休克当前的最佳诊疗方案，重点阐述血流动力学管理策略，以便临床医生结合自身临床专业知识、诊疗经验及患者的主观需求，在所属临床环境中为患者提供最优治疗。 Take home message  脓毒性休克的当前优化治疗包括：及时识别病情、谨慎使用静脉补液和血管加压药、尽早选用合适的抗生素、定期进行临床重新评估；对于初始治疗无效的患者，需采用更先进的监测手段，指导加用心肌正性肌力药、辅助性皮质类固醇，必要时联用其他血管加压药。鉴于脓毒性休克可能引发严重的长期后果，在患者的整个诊疗过程中，均需关注其对患者及家属、亲友造成的影响。专栏1：患者视角 作为一名脓毒性休克的幸存者，我深知及时识别病情的重要性。尽管脓毒症诊疗路径的早期实施成功挽救了我的生命，但如果基层健康宣教能更到位，我或许能更早前往急诊就诊。病情危重时，每一分每一秒都至关重要。许多脓毒症幸存者回顾患病经历时，都希望当时的症状能被更早识别并采取干预措施。我们期待医护人员接受专业培训，快速识别脓毒症，与患者及照护者清晰沟通，让患者真正参与到自身的医疗决策中。 在住院期间，患者需要持续了解病情进展；当患者病情过重无法理解信息时，家属和照护者应参与沟通。医疗决策征求患者意见，不仅能维护患者的尊严，还能减少其心理创伤。临床医生采用创伤知情的诊疗模式，耐心解释诊疗操作，与患者建立良好的医患关系，能够减轻患者的恐惧和绝望感，提升社会心理支持水平，增强患者的自主感，让患者和照护者更有参与感。接受侵入性急诊操作、在重症监护室苏醒、对发生的事情和后续治疗一无所知，这些经历都令人恐惧；看着至亲经历这一切，同样让人倍感煎熬。 得知许多脓毒性休克患者未能幸存，我深感自己十分幸运。对于脓毒性休克患者、其照护者以及失去亲人的家属，我们都需要康复支持。医护人员应向患者和照护者告知脓毒症可能引发的长期影响，包括躯体、认知和心理方面的问题。让患者清晰了解康复过程，为其提供协同化的躯体康复、心理健康支持以及社会/职场重返指导，这应是患者的应享权利。协同化的随访诊疗至关重要，尤其是当患者需要跨多个科室解决复杂的健康需求时。我们这些脓毒症幸存者需要获得支持，重拾生活——我们想要的，远不止是活下来。 病情识别 脓毒症和脓毒性休克的早期识别对改善预后至关重要，但在许多医院，脓毒症常被漏诊或识别过晚。目前的诊断方法依赖临床判断、生命体征和实验室检查结果（如乳酸、炎症生物标志物）。由于脓毒症的临床表现往往缺乏特异性且具有异质性，仅凭单一临床特征难以早期识别脓毒症患者。乳酸升高且需要血管加压药的患者，脓毒性休克的诊断相对明确；但对于经初始液体治疗后仍存在持续性低灌注体征的患者，需提高临床警惕性才能识别脓毒性休克，一旦发现应立即升级诊疗措施。同时，也需避免脓毒症的过度诊断，否则可能延误休克原发病的治疗，并盲目使用抗生素，加剧抗生素耐药问题。因此，脓毒症的识别需要把握精准的平衡（图1）。 图1.脓毒症的识别与管理 临床医生的专业水平参差不齐、检查结果获取延迟、生物标志物可及性有限，因此医疗机构需建立系统化的筛查体系，以提高脓毒症的识别率。具体包括采用全身炎症反应综合征标准、脓毒症相关器官功能障碍评分（SOFA）、快速脓毒症相关器官功能障碍评分（qSOFA）等评分系统，以及国家早期预警评分（NEWS）、靶向实时早期预警系统等早期预警工具。近期一项荟萃分析发现，国家早期预警评分在识别脓毒症高危患者和不良预后方面，兼具最佳的敏感性和特异性，在急诊科的应用价值尤为显著。而快速脓毒症相关器官功能障碍评分的敏感性不足，不适宜作为筛查工具。尽管评分系统有助于提高脓毒症高危患者的检出率，但目前尚无任何一种评分系统能确保在各级医疗体系中实现脓毒症的早期识别。 解决这一问题需要制定系统化、多维度的策略。标准化诊疗方案、循证指南（如《拯救脓毒症运动指南》）和靶向性宣教项目已被证实能提高脓毒症的早期识别率。脓毒症急救代码、审计反馈体系等本地举措，以及全球脓毒症联盟等国际组织的努力，均在推动脓毒症的规范化诊疗。脓毒症急救代码项目包含四大核心支柱：早期识别、多学科协作、持续宣教、快速响应。及时启动脓毒症急救代码与患者预后改善密切相关。 技术创新为脓毒性休克的早期识别提供了新契机。利用实时电子健康记录数据的自动化电子检测系统可发出脓毒症预警，助力更早开展干预。基于大型数据集训练的机器学习模型、可穿戴生物传感器和新型生物标志物，目前尚未成为临床标准诊疗手段。 血流动力学复苏 维持脓毒性休克患者的血压和组织灌注充足，是预防器官功能衰竭的关键。目前，《拯救脓毒症运动指南》将维持平均动脉压≥65mmHg作为初始治疗目标，同时可结合患者的年龄、基础血压和合并症，制定个体化的血压目标。荟萃分析的汇总数据尚未明确统一的血压控制目标，近期对SEPSISPAM试验的再分析也发现，采用高或低血压目标治疗的患者，其治疗效果未呈现异质性。 恢复患者充足的血压和组织灌注，需通过静脉补液进行复苏，同时输注血管加压药，必要时使用心肌正性肌力药和皮质类固醇。临床医生需根据患者的治疗反应（通过体格检查、生化检测和监测手段评估），平衡各类治疗手段的使用，为每位患者制定个体化的治疗目标（图2）。 图2.脓毒性休克患者的血流动力学管理 液体治疗：液体类型与补液量 液体复苏是脓毒症和脓毒性休克治疗的基石。晶体液因易获取、成本低，且目前尚无明确证据表明胶体液具有更优疗效，被推荐作为脓毒症和脓毒性休克患者初始复苏的一线液体。 近期多项随机对照试验探讨了晶体液的选择问题，现有证据更支持使用平衡晶体液而非等渗盐水。一项纳入34685例患者的个体患者数据荟萃分析发现，与等渗盐水相比，使用平衡晶体液使患者新发肾脏替代治疗的风险降低的概率达97.5%；而平衡晶体液降低死亡率的后验概率为89.3%，其对死亡率的影响尚无明确结论。《拯救脓毒症运动指南》和欧洲重症医学学会指南均推荐，对脓毒症成人危重患者进行容量复苏时，优先使用平衡晶体液而非等渗盐水。临床医生选择具体的晶体液时，需考虑特殊临床情况（如患者合并碱中毒或低氯血症），以及所在地区的相关成本。 关于胶体液的使用，羟乙基淀粉应避免使用，因其与患者死亡率升高、肾脏替代治疗需求增加相关。白蛋白的应用价值仍存争议：尽管白蛋白在理论上具有更强的血浆扩容能力，能维持胶体渗透压，但脓毒症患者存在毛细血管通透性增加的问题，可能削弱其上述优势。在无明确证据表明白蛋白存在危害，且其能改善部分生理终点指标的前提下，《拯救脓毒症运动指南》建议，对于已输注大量晶体液的患者，可考虑使用白蛋白。近期欧洲重症医学学会液体管理指南则推荐单独使用晶体液，但同时指出，对于肝硬化、低白蛋白血症或需要输注大量晶体液的特定亚组患者，临床医生可在等待更多证据的同时，考虑使用白蛋白。若后续研究证实白蛋白对上述人群具有临床获益，需开展成本-效果分析，为未来的临床实践提供依据，这在资源有限地区尤为重要——高成本和药源短缺是这些地区使用白蛋白的额外障碍。白蛋白的最佳浓度（如4%对比20%）也仍在探讨中。 脓毒性休克的最佳补液量尚无定论。近期欧洲重症医学学会指南推荐，在初始治疗阶段（尚未开展血流动力学监测时），静脉输注晶体液的剂量可达30ml/Kg，同时需结合临床情况调整，并频繁进行重新评估。观察性数据和近期试验显示，临床常用补液量为20-35ml/Kg，但不同患者的补液量差异较大，目前尚无研究专门验证某一固定补液量的有效性。指南明确，临床医生可根据临床判断、患者个体特征和具体病情（如脓毒症感染源、合并症、是否存在液体丢失）调整补液量。在初始复苏阶段，输注额外晶体液前，临床医生需对患者进行体格评估，若条件允许，可评估患者的液体反应性——部分患者的实际补液需求可能高于或低于30ml/Kg。这一点在缺乏先进血流动力学监测手段和侵入性支持的临床环境中尤为重要。 有数据表明，液体超负荷与患者不良预后相关，合并心力衰竭、肾病等基础疾病的患者，以及资源有限地区的患者，受此影响更为显著。在低收入国家，标准化的大容量补液策略甚至与患者死亡率升高相关。相反，在高收入地区，近期多项试验发现，初始复苏后采用限制性或宽松性液体策略的患者，其预后无显著差异；值得注意的是，这些试验中，宽松性液体治疗组患者的实际补液量低于以往的标准剂量。目前指南并未推荐或反对在脓毒症治疗优化阶段采用系统化的限制性或宽松性液体策略，而是建议在具备血流动力学监测手段的情况下，实施个体化的液体治疗方案，而非统一化方案。 个体化液体治疗可通过多种核心策略实施，包括系统化评估液体反应性、进行液体负荷试验、识别基础血流动力学表型，以及及时设定合适的复苏终点，以最大限度降低液体超负荷的风险。血管加压药 液体复苏启动后，若患者血流动力学状态仍未达标，可能需要输注血管加压药。但目前关于血管加压药的最佳启用时机，尚无明确结论。多项荟萃分析对比了液体复苏后早期和延迟启用血管加压药的效果，所得结论相互矛盾。在特定情况下，如患者舒张压降低（提示血管舒缩功能丧失）且无心动过缓时，可考虑更及时地启用血管加压药。 去甲肾上腺素是实现血压目标的推荐一线药物。去甲肾上腺素可通过外周静脉通路给药，短期使用时只要密切监测穿刺部位，通常较为安全；同时，外周静脉给药可在等待建立中心静脉通路的过程中快速恢复患者血压。去甲肾上腺素的制剂配方存在差异，导致不同研究间的结果难以对比；美国危重症医学会和欧洲重症医学学会联合发布的声明建议，统一采用去甲肾上腺素碱作为通用的配药和报告标准，以实现临床实践、研究、质量控制和预后评估的标准化。 当单药治疗效果不佳时，可采用高剂量去甲肾上腺素单药，或联合其他非儿茶酚胺类/儿茶酚胺类血管加压药升级治疗。通常当去甲肾上腺素（碱）剂量需达0.25-0.5ug/（Kg·min）才能达到预期血压目标时，需考虑升级治疗方案，血管加压素是常用的二线药物。针对中重度脓毒性休克患者的随机对照试验虽未证实加用血管加压素能显著降低死亡率，但有证据提示其可改善患者的肾脏预后。血管加压素的启用时机仍存争议，临床医生需综合考虑休克发病时间和去甲肾上腺素的使用剂量。基于强化学习的算法研究发现，与临床医生的实际操作相比，休克发病后早期（中位时间4[1-8]h VS  5[1-14]h）、去甲肾上腺素低剂量阶段（中位剂量0.20[0.08-0.45]ug/（Kg·min）VS 0.37[0.17-0.69]ug/（Kg·min））启用血管加压素，能为患者带来生存获益。一项纳入3000余例脓毒性休克患者的模拟目标试验也证实，当去甲肾上腺素剂量＜0.25ug/（Kg·min）时早期加用血管加压素，具有临床获益。 尽管上述研究结果具有参考价值，但与VANISH试验的结论相悖——该试验在患者使用去甲肾上腺素后6小时内、平均剂量＜0.2ug/（Kg·min）时启用血管加压素，未发现显著获益。在部分地区，成本和药源短缺可能限制血管加压素的使用，其临床应用价值仍需更多随机对照试验验证。研究发现，脓毒性休克患者使用去甲肾上腺素的剂量超过0.5ug/（Kg·min）时，院内死亡率等不良预后的发生风险升高，尽管二者的因果关系及单一剂量阈值的相关性尚未明确。同样，目前尚未明确界定难治性脓毒性休克的血管加压药使用剂量、时长、单药/多药使用阈值，以及相关生物标志物标准。 血管紧张素Ⅱ于2017年末获批上市，是目前临床应用的新型血管加压药，已在美国和欧盟投入使用，但并非所有地区和医疗机构均有药源。部分脓毒性休克患者存在RASS系统严重功能障碍，血管紧张素Ⅱ在这类患者中展现出最显著的临床获益。需注意的是，尽管血管紧张素Ⅱ已被证实能升高患者血压，但其对以患者为中心的预后指标的影响仍不明确。若血管舒张性休克患者对上述血管加压药联合治疗无反应，临床医生可考虑使用亚甲蓝、羟钴胺等辅助药物，但这些药物的疗效尚未在大样本量、效能充足的临床试验中验证。此外，面对此类临床情况，临床医生还应考虑采用更先进的血流动力学监测手段，必要时使用心肌正性肌力药和辅助性皮质类固醇。正性肌力药物 目前国际指南建议，对于经充分液体复苏和血压恢复后仍存在持续性低灌注的脓毒性休克患者，尤其是合并心功能障碍者，可在去甲肾上腺素基础上加用多巴酚丁胺，或单独使用肾上腺素。临床上，患者若存在持续性皮肤花斑、毛细血管再充盈时间延长或乳酸升高，且经动态试验评估无容量反应性，通常提示需要使用正性肌力药。心功能障碍的诊断需通过超声心动图或有创心输出量监测证实，也可通过氧供受损的体征间接推断，如中心静脉血氧饱和度（ScvO₂）降低或静脉-动脉二氧化碳分压差（PCO₂-Gap）升高，上述指标均提示心输出量不足。 脓毒症诱导的心肌功能障碍是临床常见病症，以急性左心室和/或右心室收缩和/或舒张功能障碍为特征，与冠状动脉疾病无关。多巴酚丁胺是目前临床最常用的正性肌力药，但由于脓毒症患者存在β1受体下调，其疗效存在个体差异；同时，多巴酚丁胺可能引发快速性心律失常和血管舒张，甚至可能诱发肾上腺素能心肌病。在脓毒性休克早期，单独使用去甲肾上腺素可能改善患者的心脏功能，但对于存在明显心功能障碍的患者，其疗效往往不足。左西孟旦是一种钙增敏剂，在β1受体下调的情况下具有理论治疗优势，但一项大型临床试验及事后分析发现，即使对于合并心肌损伤的患者，左西孟旦也未能改善其预后。值得注意的是，上述研究并未纳入确诊心输出量降低且DO2/VO2失衡的患者。米力农是一种磷酸二酯酶3抑制剂，可绕过肾上腺素能通路发挥作用，具有理论优势，但尚未在脓毒性休克患者中开展临床试验。左西孟旦和米力农均可能引发血管舒张，且半衰期较长，临床使用时需谨慎评估并密切监测。肾上腺素可作为替代药物，但其可能导致乳酸酸中毒和内脏灌注不足，甚至与死亡率升高相关。类固醇皮质激素 自20世纪70年代起，皮质类固醇便被用于脓毒性休克的治疗，且已被证实能有效逆转休克状态。其改善休克的作用机制包括免疫调节、促进儿茶酚胺释放和增强血管对加压药的反应性。但皮质类固醇对降低脓毒性休克患者死亡率的作用，目前仍不明确。仅使用静脉氢化可的松（200mg/d）的临床试验，未发现其能降低患者死亡率；而氢化可的松联合氟氢可的松的治疗方案，与安慰剂相比能显著降低患者死亡率。值得注意的是，该项采用氢化可的松（200mg/d静脉输注）联合氟氢可的松（50ug/d口服）的试验中，入组患者的基线病情更严重，基线血管加压药使用剂量更高，且安慰剂组的死亡率也显著偏高。 目前尚无明确证据指导皮质类固醇的启用时机，《拯救脓毒症运动指南》建议，当去甲肾上腺素输注速率达0.25ug/（Kg·min）时，可考虑启用。需注意的是，皮质类固醇对脓毒性休克患者的潜在获益并非适用于所有亚组。一项事后分析发现，APROCCHSS试验中，皮质类固醇的获益仅见于社区获得性肺炎引发的脓毒性休克患者，而对非肺部感染所致的脓毒性休克患者无明显益处，提示皮质类固醇的治疗效果存在异质性。多项临床试验的二次分析也证实了这一点：基于转录组、内分泌、代谢组或细胞因子的表型分型，不同亚组患者对皮质类固醇的治疗反应存在差异，部分患者可能获益，部分患者可能受损，而这一差异在临床试验的主要结果中未体现。氟氢可的松在脓毒性休克中的应用价值、如何识别对皮质类固醇治疗敏感的患者表型，以及皮质类固醇在资源受限地区的使用策略，仍为目前的研究热点。复苏目标 脓毒性休克复苏的最终目标是快速逆转组织低灌注。复苏干预措施需以血流动力学和组织灌注监测为指导，并根据脓毒性休克的不同治疗阶段进行调整。在治疗早期，生命体征、毛细血管再充盈时间、乳酸水平变化等简单且通用的监测指标，可帮助临床医生根据患者的主要大循环血流动力学模式，制定个体化的复苏方案。一项研究证实，以毛细血管再充盈时间为靶点，结合液体反应性试验、超声心动图等多种检查的个体化血流动力学复苏策略，能显著改善患者28d死亡率、体外生命支持时间和住院时长的复合终点。 从组织灌注评估的角度，多种指标可用于诊断低灌注、监测血流动力学干预的反应，或作为复苏目标。评估组织灌注的三个临床维度为：意识状态、皮肤灌注和尿量。近期研究重点关注毛细血管再充盈时间（CRT）的监测价值，多项观察性研究、生理学研究及一项随机对照试验均证实，其可作为新型复苏目标。CRT检测成本低、易操作，因此被《拯救脓毒症运动指南》推荐作为监测指标。重要的是，为提高不同评估者间的一致性，毛细血管再充盈时间的检测需经过标准化培训。 高乳酸血症传统上被视为无氧代谢的标志，但其实质是一种复杂的生理指标，其升高不仅源于低灌注导致的组织缺氧，还可能与肾上腺素能刺激引发的有氧乳酸生成增加，或乳酸清除能力下降相关。目前，乳酸作为复苏终点的价值受到质疑，因研究发现，以乳酸水平变化为靶点的复苏策略，并非指导脓毒性休克复苏的有效手段。乳酸的恢复动力学较慢，难以用于快速调整血流动力学干预措施，但其恢复趋势可提供有价值的预后信息。 对于留置中心静脉导管的患者，SCvO2和PCO2-Gap可帮助临床医生判断复杂脓毒性休克患者的大循环血流动力学状态，为持续性低灌注患者的后续干预提供决策依据。SCvO2降低和/或PCO2-Gap升高，提示心输出量不足，需进一步优化大循环血流动力学；反之，若患者病情恶化但ScvO2升高，可能提示存在严重的微循环功能障碍，即大循环与微循环灌注解耦联。研究发现，将SCvO2维持在70%以上的复苏目标并无临床获益。由于目前尚无特异性的复苏达标标志物，临床医生需结合所在临床环境的所有可用信息，调整治疗方案，确保患者达到最优的血流动力学状态。血流动力学监测 血流动力学监测的目的是确保脓毒性休克危重患者的治疗目标得以实现。有创动脉血压监测优于间歇性振荡法，因后者在血流动力学不稳定时监测结果不可靠，且无法提供连续监测数据或实现快速采血。此外，通过有创动脉血压监测，临床医生可根据脉压、舒张压等简单血流动力学指标，进一步调整治疗方案。近期一项试验发现，延迟与早期置入动脉导管的治疗效果无显著差异；但需注意的是，该试验排除了大量合并严重休克或无法进行无创血压测量的患者。 低血压伴脉压低，提示每搏输出量降低，在脓毒性休克中通常与前负荷不足相关——对于经证实存在液体反应性的患者，需进一步进行液体复苏。反之，低血压伴脉压正常、舒张压降低，是严重血管舒张的典型表现，此时更适合启用或调整去甲肾上腺素的剂量。对于初始治疗无效的患者，需监测CO，以明确休克类型、评估血流动力学状态并制定治疗策略；因脓毒性休克患者可能同时存在血管舒张和心源性休克，增加了病情评估和治疗方案制定的难度。在混合性血管舒张-心源性休克患者中，CO（以及SCvO2、PCO2-Gap）的监测结果可能正常，但仍无法满足脓毒性休克状态下的病理生理需求。 除体格检查外，超声心动图是明确休克类型的一线检查手段，可快速评估患者的心脏功能，并排除需要紧急处理的严重疾病。采用Swan-Ganz导管检查，或PiCCO，均是评估心输出量的有效方法；临床医生可根据设备可及性和本地诊疗经验选择，以最大限度减少已知的不良事件。PiCCO可能更具优势，因其可测量血管外肺水（EVLW），为肺泡间质性水肿的量化评估提供有效指标。此外，肺血管通透性指数（PVPI）的测量可帮助判断血管外肺水的病因，当PVPI＞3时，提示存在毛细血管渗漏。对于合并右心功能衰竭或肺动脉高压的患者，Swan-Ganz导管检查可能更适合，因其可直接测量肺动脉压力。 心输出量监测还可用于评估液体负荷试验（5-10分钟内快速输注200-500ml液体）的反应，PiCCO可很好地实现这一目的。预测液体反应性时，动态前负荷指标优于静态指标；但在许多重症监护室患者中，单独使用PPV和/或SVV的预测价值并不可靠。例如，心律失常、低潮气量通气、自主呼吸保留和腹腔间隔室高压，均会导致PPV和SVV无法准确预测液体反应性。被动抬腿试验、潮气量负荷试验、呼气末阻断试验、头低足高位试验和呼气末正压试验等功能性血流动力学试验，可通过CO或SVV的变化评估液体反应性，但需要PiCCO等精准、连续的监测手段。 床旁超声可用于反复行超声心动图检查，完善血流动力学评估（即使已进行心输出量监测），还可评估患者对液体、血管加压药和正性肌力药的治疗反应，判断最佳补液量。抗生素治疗与感染源控制 脓毒症和脓毒性休克的治疗虽常以器官功能支持为重点，但感染的根本治疗仍为抗生素治疗和感染源控制。引发脓毒症的病原体因感染原发部位和地理区域而异，初始经验性抗感染治疗需根据患者的临床表现、合并症，以及本地和区域的感染流行特点，靶向最可能的致病菌。例如，急诊科收治的呼吸道感染患者，致病菌以革兰氏阳性菌为主；而尿路感染和腹腔感染的致病菌通常为革兰氏阴性菌，医院获得性感染的致病菌也以革兰氏阴性菌为主，且耐药性更高。经验性治疗需以最可能引发感染的致病菌为靶点。 各ICU均需掌握致病菌的最新药敏数据，以指导经验性抗感染治疗。致病菌的分布存在国家间差异，即使在同一国家的不同地区、不同医院，也可能存在差异。脓毒症和脓毒性休克患者需要及时启用抗生素，延迟使用抗生素与患者死亡率升高相关。最新研究发现，优化抗生素给药方案，包括选择合适的负荷剂量、改进给药方式，能进一步提高治疗效果。增强型肾脏清除在危重患者中较为常见，易导致抗生素剂量不足；因此，临床医生需根据患者情况调整剂量，若条件允许，可结合治疗药物（血药浓度）监测，这一策略在危重患者的多种抗微生物药物使用中均日益受到推荐。对于β-内酰胺类抗生素，延长输注时间与患者死亡率降低相关。 临床医生需始终平衡合理的经验性用药与及时的抗生素降阶梯或停药。抗生素的使用存在潜在弊端，如肠道菌群失调、皮肤和肠道耐药菌过度增殖；因此，抗生素的标准疗程应以清除感染灶为目标，避免过长使用。对于无免疫抑制、治疗反应良好且无多重耐药菌感染的患者，抗生素疗程应从2周缩短至5-7天；除非感染源无法控制或控制不彻底、存在深部感染，或合并葡萄球菌感染等特殊情况。 在为各类感染选择合适抗生素的同时，清除感染灶的致病菌负荷应作为治疗重点。具体措施包括伤口清创、坏死组织切除，或通过穿刺引流清除感染灶内的渗出物和尽可能多的细菌（或真菌）负荷。这类感染源控制策略，已成为多种感染初始治疗的基石。感染源控制是指采取所有措施消除或控制持续存在的感染灶，其目的不仅是降低致病菌负荷，还包括最大程度恢复患者感染前的解剖结构和器官功能（图3）。 图3.脓毒症感染源的控制 早期的感染源控制措施仅限于移除感染的异物（如中心静脉导管或其他留置装置），或通过剖腹手术引流可触及的积液（如腹腔感染）。随着影像学技术的发展和微创治疗策略的应用，目前无需开腹手术，即可相对轻松地引流大部分脓肿、渗出物和感染组织。计算机断层扫描是指导感染源控制操作的主要影像学手段，而超声的可及性日益提高，使其在资源有限地区的感染源控制中更具应用价值。因此，所有脓毒症或脓毒性休克患者均应考虑感染源控制；尽管并非所有患者均适合（如感染的关节、心瓣膜，或无脓肿的肺炎），但感染源控制仍应作为所有治疗策略的早期组成部分。研究证实，感染源控制策略能降低多种社区获得性脓毒症患者的死亡率。长期康复 脓毒症和脓毒性休克可引发严重的长期后遗症，即脓毒症后综合征，其临床表现与重症监护后综合征等其他危重症后综合征相似。脓毒症后综合征是指脓毒症急性病程缓解后，患者持续存在的一系列躯体、心理和认知损伤。脓毒症患者的预后存在差异：约1/3的患者在脓毒症发病后1年内死亡，1/6的患者存在严重且持续的躯体或认知功能障碍，仅半数幸存者能实现完全或接近完全的康复。 脓毒症后综合征的病理特征为免疫调节功能长期紊乱、慢性炎症，以及代谢和内皮功能障碍，这些因素使幸存者更易发生反复感染、心血管疾病和神经认知功能减退。线粒体功能障碍和表观遗传修饰在长期免疫抑制中发挥核心作用，损害机体的适应性和固有免疫反应。脓毒症诱导的器官功能障碍可累及多个系统，包括脑、心脏和肾脏（表1）。康复与随访的最佳实践 脓毒症后综合征后遗症的有效管理和预防，需要采取综合诊疗策略，遵循连续照护原则，以优化最佳临床实践。具体包括以A-F集束化方案为指导的早期干预、能改善认知功能的早期康复训练，以及规划化、个体化的康复和随访方案。 尽管目前关于脓毒症危重患者长期随访的文献结论不一致，但临床普遍认为，通过重症监护室随访门诊、专科医生或其他康复机构进行随访至关重要。无论是线下还是线上随访，均能为临床医生提供评估脓毒症后综合征、核对用药清单、安排康复预约、转诊至支持项目，以及识别可能导致患者生活质量进一步下降的潜在问题的机会。脓毒症患者急性病程出院后的随访重点包括以下方面： 用药管理：患者出院后需及时恢复合适的药物治疗，由于体重下降、肾功能减退等生理变化，部分药物的剂量可能需要调整；同时，需重新评估患者住院期间启用并持续使用的药物。 风险评估与降低：建议对患者进行筛查，及时发现易导致再入院的可治疗疾病，如反复感染、心力衰竭和肾功能衰竭。 康复训练：肌肉组织消耗和无力是脓毒症幸存者的常见问题，可能需要进行物理治疗、作业治疗或言语治疗；患者需逐步增加日常活动量，以恢复体力。 支持项目：针对危重症幸存者及其家属的支持团体日益增多，这些项目也适用于脓毒症幸存者，能为其提供重要的心理支持，以及管理长期症状和躯体后遗症的实用建议。总结 脓毒性休克患者的优化治疗，需及时、准确识别需要额外血流动力学支持的脓毒症患者。血流动力学管理的初始阶段，需谨慎给予静脉补液，并考虑使用去甲肾上腺素等血管加压药，同时选用合适的抗生素，必要时对感染源进行控制。在治疗优化阶段，临床医生需根据患者的合并症、治疗反应，结合临床检查结果及血流动力学、生化指标，考虑后续液体治疗方案、调整血管加压药剂量，必要时加用心肌正性肌力药。对于初始治疗无效的患者，需采取更严密的监测措施，指导加用皮质类固醇、血管加压素、血管紧张素Ⅱ等辅助治疗药物，以维持心血管稳定。 患者病情稳定后，临床医生需制定策略减轻脓毒症对幸存者可能造成的长期影响，同时兼顾患者的主观感受和就医体验。 原文：Delaney A, et al. Intensive Care Med. 2026;52(1):89-103. doi:10.1007/s00134-025-08211-6 附录：                                           (2026-02-14) 点击下方名片，关注我们：

重症监护中使用的药物对常规凝血检测的影响 摘要：凝血检测在重症监护病房（ICU）中常用于监测和管理止血平衡、评估出血风险以及指导抗凝治疗。用于此目的的常规检测包括凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原测定和抗Xa测定。一些在危重病患者中常用的药物可能通过体外与试剂相互作用或体内影响凝血途径，从而改变凝血级联反应和纤溶途径，进而影响凝血检测。虽然药物对凝血的药理效应通常已有记录，但据我们所知，目前尚无综合性综述文章发表。在本综述中，我们对文献进行了认真分析，以明确： (1) 羟钴胺、静脉脂质乳剂和丙泊酚对显色测定的影响；(2) 聚乙二醇化化合物（PEG化化合物）、依米珠单抗、重组活化Ⅶ因子、抗生素及舒更葡糖钠对计时测定的影响；(3) ICU中桥接抗凝相关的挑战以及N-乙酰半胱氨酸、选择性5-羟色胺再摄取抑制剂和曲马多对止血系统的影响。对于每种药物，我们明确说明受影响的常规凝血检测，这种影响是与体外干扰相关还是体内效应相关，以及对患者管理的潜在影响。 关键词：重症监护病房（ICU）；药物；干扰；止血；凝血酶原时间（PT）；活化部分凝血活酶时间（aPTT）；抗Xa；纤维蛋白原；比色法检测；计时测定 介绍  凝血检测在重症监护病房（ICU）中常用于监测和管理止血平衡、评估出血风险以及指导抗凝治疗，尤其是在可能出现严重凝血功能障碍的危重病患者中。常规凝血检测，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原和抗Xa测定，通常在ICU中用于此目的。ICU中使用的药物，尤其是抗凝药物，但也包括许多其他常用药物，如溶栓药、抗生素或抗血小板药物，可能直接或间接地改变凝血参数。它们可能通过体外与试剂相互作用或体内与凝血途径相互作用，从而影响凝血检测，改变凝血级联反应和纤维蛋白溶解途径。此外，ICU患者可能存在肝或肾功能障碍等基础疾病，这也可能直接或间接地影响止血平衡。在不同实验室方法之间还存在差异，这可能使诊断更加具有挑战性。虽然药物对凝血的药理作用通常有记录，但在重症监护室使用的药物的全面影响尚未系统性评估。    尚未对在重症监护病房使用的药物进行系统性综述。然而，了解这些药物的影响对于确保凝血检测准确反映患者实际止血状态并有效用于临床决策至关重要。新兴的分析技术可能有助于识别或减少药物引起的检测干扰。一些凝血分析仪上可用的HIL 测量模块可以识别光学干扰，并在部分情况下切换到替代波长。磷脂的干扰通常取决于其浓度或特定亚型的存在；改变某些试剂的组成可能减少某些药物的影响，并改善患者护理。影响 D-二聚体结果的前分析、分析和后分析变量是一个广泛的话题，已在其他文献中陆续总结，因此我们选择在本综述中不予涉及。    在本文的叙述性综述中，我们将定义哪些重症监护使用的药物可能干扰染料法和计时法测定，以及哪些药物影响止血系统并使常规凝血检测结果的解读更加复杂。我们的目标是通过明确这些药物影响的检测方法、是否与体外干扰或体内作用相关，以及对患者管理的潜在影响，提供对这些药物的全面概述。与显色法检测干扰的药物 羟钴胺   羟钴胺注射液（Hydroxocobalamin），在高剂量静脉注射时，主要用于治疗从住宅火灾中获救的患者的氰化物中毒。它也被描述为危重病人血管舒缩功能障碍（vasoplegia）的非标治疗方法。这种维生素B12前体的吸收光谱在紫外区有两个峰值，分别在274 nm和351 nm，在可见光区有两个较小且融合的宽峰，分别在500 nm和526 nm，在600 nm以上无吸收。该光谱特征使药物呈深红色，并预计会干扰采用300至600 nm检测波长的显色测定。用于治疗氰化物中毒的推荐剂量的单剂量羟钴胺足以引起血浆呈红色。药物在体内可维持数周，这一点可通过尿液的持续变色判断，但其对血浆显色测定的干扰潜力似乎较短，在一项研究中最长为48小时或72小时。羟钴胺对比色测定的影响取决于所用检测波长和分析物浓度。反应波长越接近羟钴胺的吸收峰，干扰越大。相反，分析物浓度的增加可减小干扰物对最终结果的影响。许多常规实验室测定，包括生化分析、共氧测定、血液学和凝血仪器，已证明羟钴胺浓度升高与干扰程度增加之间存在相关性。    含羟钴胺的血浆类似于溶血样本，因此已经评估了是否可以利用某些分析仪提供的溶血指数来检测和量化干扰程度。溶血指数在检测潜在干扰药物及估测其浓度方面似乎是有效的。使用溶血指数的一个限制是，按照定义它也可能因游离血红蛋白而升高。样本应仔细评估溶血情况，因为它仅通过光谱干扰影响某些显色凝血测定（如抗Xa测定），而对于通过光学或机械血凝基础检测测量的PT和aPTT，它可能通过叠加虚假凝血活化的机制产生影响，尽管对于机械检测这种效应要明显小得多。    在常规凝血检测中，已经报道抗Xa测定以及使用光学方法测定的PT和aPTT存在光谱干扰。Dang等人研究了羟钴胺在治疗浓度下对几种常规凝血检测的干扰潜力。色原抗Xa测定受到该药物影响，对于接近0.15 IU/mL的基线抗Xa值总体低估了30%。本研究中，PT和aPTT值是通过计时凝块法获得的。令人意外的是，血浆中羟钴胺的存在对这两个指标都有影响，导致PT高估了45%，aPTT高估了32%。这些结果表明，该药物干扰PT和aPTT的机制可能另外存在，即通过影响体内止血或与这两种计时测定方法存在未知干扰。抗Xa测定通过抗Xa活性测量血浆中未分馏肝素（UFH）的功能水平。将来自正在使用UFH患者的实验血浆样本与过量的Xa因子（FXa）孵育。Xa被AT-肝素复合物灭活，残余的Xa使用特定的色原底物检测。颜色程度与残余的FXa浓度成正比，然后与抗Xa活性成反比。该测定使用的波长通常低于600 nm，落在羟钴胺的吸收范围内，因此容易受到羟钴胺存在的影响。Cagle等人报道，在一名正在机械循环支持治疗的患者中，羟钴胺与色原抗Xa测定存在显著干扰，当时尽管使用了UFH，但抗Xa仍不可检测。尽管该病例报告存在局限性，抗Xa在九天内不可检测的最可能解释是羟钴胺引起的光学干扰，因为这一时间长度与患者胸管和尿液的明显红色相对应。静脉脂质乳剂与丙泊酚    静脉脂质乳剂（ILE）是重症监护室治疗手段的一部分。它们主要用于肠外营养，为无法经口进食的患者提供必需脂肪酸和热量，同时也用于给药脂溶性差的药物，在这种情况下脂质乳剂充当稀释剂。在一些机构中，ILE还被用作脂溶性药物中毒的解毒剂，通过将药物困在脂质“汇”中，降低其生物利用度和毒性。最初仅限于用作如布比卡因等局麻药的解毒剂，ILE的使用已扩展到其他具有危及生命毒性的药物。在Mainali等人关于血液化学实验室检测中脂血症干扰频率及原因的大型回顾性研究中发现，半数以上血脂指数极高的样本与含脂肪的静脉输液有关。用于肠外营养的脂肪乳剂占大多数，其次是丙泊酚。    丙泊酚是一种短效麻醉药，在重症监护室用于在机械通气期间镇静患者。它被制成油包水乳剂，由于乳白色外观，可能会干扰显色法测定。一组五名接受连续丙泊酚输注的危重患者显示，在使用405 nm光学法测定活化部分凝血活酶时间（aPTT）时存在显著干扰。与丙泊酚使用前所有患者的可报告值相比，这种干扰导致aPTT错误地缩短，且所有病例均无法报告aPTT。从最后一次丙泊酚给药到可报告aPTT的时间范围为3.5至24小时，中位数为7小时。凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原似乎受丙泊酚影响较小。样本超速离心和在其他波长（如570 nm）测定，在某些情况下可以缓解这种干扰。作者建议在停止丙泊酚至少4小时后重复aPTT测定，以减少其影响。    Negaards 等人对 38 名同时接受丙泊酚和肝素输注的重症患者进行了回顾性观察队列研究，其治疗通过基于光学的 aPTT 进行监测。在同期使用异丙酚和静脉注射UFH的期间，共监测了这些患者的531例aPTT。在21名患者中，109例aPTT结果显示存在干扰，所有受影响的患者至少有一次aPTT需进行超速离心后才能报告；其中四名患者的12例aPTT因与异丙酚相关的光谱干扰而无法报告。与之前的研究相似，超速离心能够消除大多数样本的光谱干扰，但显著延迟了aPTT的报告，可能影响肝素剂量的及时调整。本研究使用的分析仪可标记可能干扰凝血测试的高脂血样品。令人惊讶的是，它仅检测出不到5%的样本存在异丙酚引起的光学aPTT干扰。    体外分析证实了使用光学检测的凝血仪对由脂质乳剂（ILE）引起的浑浊敏感，以及在分析前对样本进行高速离心或使用基于机械检测测量凝血时间的分析仪的潜在益处[18]。来自19名健康志愿者的血浆被添加了Fresenius Kabi 20% Intralipid（100 mL或500 mL），以模拟成人不同剂量治疗的浓度，然后使用基于光学的凝血仪（CN-6000，Sysmex，日本神户）测试国际标准化比值（INR）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）和纤维蛋白原。该分析仪提供一个脂血指数，用于判断结果是否可报告或样本是否被拒绝。所有含高浓度脂质乳剂的样本的INR、aPTT和纤维蛋白原结果均被拒绝，同时半数含低浓度的样本也被拒绝。使用高速离心可以对第一次运行被拒绝的所有低浓度和高浓度样本提供可靠结果。基于凝块的检测为所有含低浓度脂质乳剂的样本提供了可靠的INR、aPTT和纤维蛋白原结果。含高浓度脂质乳剂的样本全部被报告，但INR和aPTT比值略有高估（分别为0.98 ± 0.05 对 1.08 ± 0.12 和 1.06 ± 0.09 对 1.16 ± 0.09），纤维蛋白原略有低估（2.69 ± 0.59 对 2.40 ± 0.46 g/L）。这些结果表明，光学干扰并不是脂质乳剂与常规凝血测试相互作用的唯一机制。值得注意的是，高含量脂质与样本中可用水减少相关，血浆/枸橼酸盐比例的改变可能解释了筛查测试中凝血时间的假性延长。    超高速离心能够有效减少由脂血症引起的光谱干扰，但并非所有实验室都有条件使用，并且可能会导致高分子量蛋白（如纤维蛋白原、凝血因子VIII和vWF因子）的损失。Gardiner 等人评估了使用高速离心方法去除脂血干扰并允许用光学基础凝血仪进行检测的可能性。尽管超高速离心比高速离心（10,000×g 离心十分钟）能去除更多的甘油三酯和胆固醇，但后者已足够有效，能够为使用光学检测的分析仪提供可依赖的 aPTT、PT 和纤维蛋白原测试结果。同年在实际样本中验证了这种高速离心的实用性。在这项评估中，所有首次运行未提供结果的样本经过高速离心程序后均有效。相反，对于首次运行已提供 PT、aPTT 及纤维蛋白原 <2 g/L 结果的样本，应用此程序似乎没有额外的价值。需要注意的是，该研究的结论可能仅适用于此次评估的分析仪。    对九名接受脂溶性药物中毒 ILE 治疗的患者进行的回顾性评估报告，其中四名患者的实验室检测出现干扰，尽管对样本进行了超速离心。浑浊阻碍了超过16小时两名受试者的临床化学检测，并阻止了第三名患者的器官捐献。作者强调，连续超速离心并未克服光谱干扰，但未提出解释。    除了甘油三酯，ILE 溶液还含有甘油，甘油有助于维持生理渗透压，但也已知会干扰某些甘油三酯测定。离心通常无法去除甘油，而接受 ILE 治疗的患者样本可能需要进行甘油空白处理。另一篇在一年后发表的病例报告中，描述了一名 43 岁女性在 ILE 治疗后实验室检测干扰持续长达 25 小时。作者假设，高剂量 ILE 引起的持续混浊可能是由于网状内皮系统处理大脂滴的能力饱和，导致 ILE 清除率下降。    另一个有争议的话题是 ILE 中含有大量维生素 K，无论是用于肠外营养还是作为丙泊酚的药物输送载体。虽然一些作者证明其对凝血酶原时间（PT）的影响可忽略不计，但也有报道指出其影响足以引起维生素 K 拮抗剂（VKA）耐药。这促使他们建议，对于正在接受 VKA 治疗的患者，应更密切监测，并在可能的情况下用替代药物替换 ILE 和丙泊酚。干扰计时测定的药物 PEG化化合物   将聚乙二醇与药物分子共轭的过程，称为PEG化（PEGylation），在制药工业中被用来通过增加药物的分子量并减少肾脏清除率，从而延长药物的循环半衰期。到目前为止，FDA已经批准了共计38种PEG化产品，并且至少有同样数量的产品正在进行临床试验。其中大多数用于癌症和血液病的治疗，这些疾病常常伴随多种并发症，需要入住重症监护病房。研究表明，PEG化过程可以延长活化部分凝血活酶时间（aPTT），基于这一原理开发的延长半衰期疗法用于治疗A型和B型血友病，极大地增加了对此类干预手段的关注。    惰性聚乙二醇（PEG）对活化部分凝血活酶时间（aPTT）检测影响的分析是在正常混合血浆中进行的，血浆中加入了三种临床相关浓度的PEG化化合物、单独的PEG以及单独的化合物，以确定六种不同aPTT试剂之间是否存在差异。PEG-TNFα、PEG-白蛋白、PEG-血红蛋白以及单独的PEG仅延长使用硅作为激活剂并以卵磷脂作为磷脂来源的两种aPTT试验。STA-PTT A的延长效应比HemosIL aPTT更显著，前者的aPTT基线百分比变化高达68%，而后者为12%。几年后，Murphy等人对PEG化化合物对aPTT及相关检测的影响进行了广泛研究，以阐明这种干扰的机制。在研究的第一部分使用了两种具有不同药理活性的PEG化药物，以确认PEG可以以剂量依赖的方式延长aPTT，且至少持续两周。有趣的是，同时测定的凝血酶原时间（PT）和纤维蛋白原水平保持不变。随后，使用多种aPTT试剂，具有不同来源和数量的磷脂、不同pH值以及不同类型的激活剂的实验结果支持了硅激活剂在PEG化化合物引起的aPTT延长中所起的主要作用。作者评估了七种不同的以硅为激活剂的aPTT试剂，包括五种使用微米级硅的试剂（STA-PTT A、PTT-LA、Triniclot aPTT HS、Triniclot aPTT S及HemosIL aPTT冻干硅）和两种使用胶体硅的试剂（HemosIL SynthASil 和 HemosIL aPTT-SP）。除一个使用胶体硅激活剂的试剂（HemosIL SynthASil）外，所有试剂均观察到aPTT延长。作者推测，该试剂所用分散剂的极性可能会调节PEG在胶体硅表面的吸附，从而缓解这种干扰。    在过去的十年中，开发了具有延长半衰期的新型FVIII和FIX重组产品。这些新药通过减少注射频率和提高谷值水平，改善了患者的生活质量。这一创新也会干扰基于aPTT的一步凝血测定，并可能导致结果错误，从而无法反映实际的因子水平。截至目前，市场上已有三种PEG化重组FVIII产品（那尔托科格α-PEG、达马托科格α-PEG和鲁里奥科格α-PEG）以及一种PEG化重组FIX产品（诺纳科格β-PEG）。对于使用那尔托科格α-PEG或达马托科格α-PEG的患者，大多数使用基于硅的激活剂的一步凝血测定会低估FVIII水平。对于那尔托科格α-PEG，另一种可能机制是在硅存在下药物被凝血酶激活的速度减慢[34]。现有数据显示鲁里奥科格α-PEG的情况不一致。令人惊讶的是，大多数使用硅作为激活剂的测定中，诺纳科格β-PEG会导致FIX水平被大幅高估，主要假说是PEG基团加速了该产品向FIXa的转化。艾美赛珠单抗    艾美赛珠单抗是一种重组人源化双特异性抗体，可同时结合活化的FIXa和FX，并模拟活化的FVIII辅因子功能。它被广泛用于各年龄段血友病A患者的出血预防治疗，无论是否存在抑制剂。这种药物改善了患者的管理，因为它无需进行常规的生物监测。然而，在某些情况下，如手术或出血事件，仍需要进行监测。了解艾美赛珠单抗如何影响凝血检测对于有效指导治疗是必要的。    艾美赛珠单抗与人体FIXa和FX的相互作用，会干扰所有涉及这两种人源因子的检测。艾美赛珠单抗会缩短活化部分凝血活酶时间（aPTT），并导致通过单步aPTT法测定的FVIII水平以及使用人源因子成分的比色法测定的FVIII水平出现虚高。有趣的是，这种干扰可以用于测量艾美赛珠单抗的水平，通过将FVIII血浆校准物替换为艾美赛珠单抗校准物即可。    艾美赛珠单抗会干扰所有基于aPTT的检测方法。Bowyer 等人报道，在人工加入血浆后的样本中，对所有13种aPTT试剂均观察到显著的aPTT缩短。此外，在具有抑制因子的血友病A患者样本中，首次使用艾美赛珠单抗后，随后的七种aPTT试剂检测均显示aPTT恢复正常。aPTT的缩短是剂量依赖的，即便在低浓度下也可能观察到低于正常参考范围的值，因为aPTT试剂对艾美赛珠单抗高度敏感。尽管如此，aPTT恢复正常不应被等同于凝血功能完全恢复，因为药代动力学研究显示，在治疗性血浆浓度下的凝血酶生成类似于中度或轻度表型。由于半衰期较长，艾美赛珠单抗在最后一次用药后的数月内可能仍会干扰该筛查检测。然而，通过预先用特异性抗体处理样本，其影响可以被完全中和。    艾美赛珠单抗对凝血酶时间（TT）或Clauss纤维蛋白原测定无影响，而其浓度升高与INR轻微升高相关，但临床相关性不大。抗Xa测定不受该药物影响，因此在重症患者监测肝素治疗时，应优先选择抗Xa测定而非aPTT。由于aPTT对艾美赛珠单抗敏感，所有使用内源性途径触发的计时学测定都会受到其影响。Adamkewicz等人发现，FIX、FXI和FXII的活性水平被显著高估，对于亚治疗浓度的艾美赛珠单抗，其数值已是对照的两倍。含25 µg/mL艾美赛珠单抗的FVIII耗竭血浆与250%的FVIII活性相关。如先前所述，该结果并不反映艾米奇珠单抗在体内的作用，反而应被视为假性升高的FVIII活性水平。因此，除非使用艾米奇珠单抗特异性校准物进行校准，否则不建议使用单级FVIII检测法监测接受艾米奇珠单抗治疗的患者。在此类患者中，通过显色法测定FVIII活性的能力取决于所使用的试剂是人源还是动物源。使用人重组试剂的检测方法会因艾米奇珠单抗与人FIXa和FX的相互作用而呈浓度依赖性增加FVIII活性。相反，使用动物试剂或人/动物组合试剂的显色法不受艾米奇珠单抗影响，适用于接受FVIII浓缩替代治疗并同时使用艾米奇珠单抗的患者，以测定残余的FVIII水平，并且可显著用于采用Bethesda方法滴定FVIII特异性抑制物。重组活化凝血因子VII（rFVIIa）    出血是危重病患者的主要问题，重组活化凝血因子VII（rFVIIa）常用于控制出血。除了用于血友病及高滴度抑制剂患者的出血治疗外，rFVIIa 还常用于创伤性脑损伤、肝硬化和非创伤性颅内出血的病例中。以治疗浓度给予 rFVIIa 可使循环中总 FVIIa 水平大约增加 100 倍，从而使外周血中的 FVII: FVIIa 比例约为 1:1。它通过两种不同机制在损伤部位启动凝血酶生成：一种是通过组织因子途径，在损伤的内皮释放后启动；另一种是通过 TF 非依赖性途径，直接激活 FIX。这两种作用方式解释了为什么 rFVIIa 会影响 PT 和 aPTT。基于这些筛查实验缩短时间来预测临床效果尚不清楚，这可能与这些测试的终点及实验室对该产品反应的差异有关。    重组凝血因子VIIa (rFVIIa) 以剂量依赖的方式缩短凝血酶原时间(PT)，其变化规律与凝血因子VII活性的升高相同 。rFVIIa 给药后几分钟内即可观察到 PT 的变化。多位作者强调，所有接受 rFVIIa 的患者 PT 均有所改善，但这并不意味着绕开剂治疗的临床疗效有所提高。然而，对于在止血方面有反应的患者，PT 可能较短，而 PT 正常化似乎是评估治疗效果的更好指标。那些在 rFVIIa 治疗后止血得以恢复但 PT 未缩短的患者是罕见的，因此 PT 未缩短可能有助于识别无反应者。需要考虑的其他一些复杂标准包括 rFVIIa 对温度和 pH 的依赖性。酸中毒和低体温可能降低其疗效，而 PT 测定所控制的温度和 pH 可能无法反映患者的实际情况。    对47例因失控出血而接受重组凝血因子VIIa（rFVIIa）治疗的心脏手术患者进行的多变量分析显示，aPTT和PT与rFVIIa介导的止血有关，相关的比值比分别为0.18 [95% CI 0.05–0.72] 和0.10 [95% CI 0.01–0.98] 。此外，尽管在给药后两小时的总胸腔引流量中无关，aPTT的正常化仍与rFVIIa疗效相关性最好。相比之下，对293例心脏手术患者的回顾性分析未能将aPTT与rFVIIa疗效联系起来，仅在单变量分析中报告了与死亡率的相关性。体外评估表明，aPTT凝块波形分析可能有助于改善对重型A型血友病患者rFVIIa疗效的预测。    使用治疗剂量的重组凝血因子VIIa（rFVIIa）时，FVII通常会显著高于正常值，因为该检测测量的是血浆中总的FVII活性。一项包括六名接受异体肝移植的肝硬化患者的研究报告显示，在给予rFVIIa后，FVII活性显著增加，其水平是对照组的十倍。本研究中凝血因子II、VIII和X的活性也被高估，但程度较轻。有一家制造商提供一种用于特异性测量FVIIa的分析方法（Staclot VIIa-rTF），这可能适合用于估算血浆中rFVIIa的浓度。抗生素    抗生素有时会干扰常规凝血检测。在这里，我们展示了三种抗生素可能对依赖激活剂或磷脂的机制产生干扰，以及第四种抗生素在体内与止血作用相互作用，可能使患者面临出血并发症的风险。    达托霉素是一种脂糖肽类抗生素，通过以钙依赖方式整合到革兰氏阳性细菌的磷脂膜中发挥其抗菌活性。多位作者报道了与达托霉素相关的凝血酶原时间（PT）延长现象，而接受此类治疗的患者未出现出血情况，提示可能存在分析干扰。在体外评估中，Webster 等人使用30种不同的促凝血酶原试剂盒评估了达托霉素对PT的影响，发现两种重组促凝血酶原试剂存在剂量依赖性效应。含有重组组织因子的试剂被磷脂化，而达托霉素被认为通过整合入这些磷脂中干扰凝血过程。脂质混合物中磷脂酰甘油的浓度似乎是来自正常及延长PT患者样本中达托霉素-PT干扰的主要因素。随后的一项聚焦于一种重组促凝血酶原试剂的研究显示，在预期的达托霉素峰值和谷值浓度之间，国际标准化比率（INR）被错误地提高了43%。他们的蒙特卡罗模拟预测，即使在高剂量或肌酐清除率<30 mL/min的患者中，输注两小时后达托霉素浓度足以干扰PT的情况也很低。联合使用脂质体两性霉素B或空阳离子脂质体（作为可能的治疗载体，两者均含磷脂酰甘油）可减少达托霉素引起的干扰程度。一项包含35名患者的前瞻性研究证实，达托霉素可引起PT的剂量依赖性人工延长，使用含重组人组织因子的试剂时，延长可能被高估至20%。与以往研究不同，含兔脑的试剂也受到达托霉素影响，但尚未找到令人满意的解释。凝血酶时间（TT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）似乎不受该抗生素影响。    另一种已知为泰拉万星的脂肽糖苷类抗生素可能具有与常规凝血测定中发现的人工磷脂结合的能力。一份病例报告显示，在一名泰拉万星引起的 INR 高估的患者中未出现出血，这进一步强化了干扰假说。血浆中，泰拉万星的浓度大约在谷浓度时 10 µg/mL，峰浓度时为 100–150 µg/mL。使用普通血浆并加入不同浓度的抗生素来评估其对不同 PT 和 aPTT 试剂的干扰潜力。所有试剂均表现出剂量依赖的泰拉万星效应，但影响程度因情况而异。对于 INR 检测，含重组促凝血酶原复合物的某一试剂在谷浓度时高估约 10%，在峰浓度时高估可达 500%。另外两种试剂在谷浓度时差异可忽略不计，峰浓度时也不超过 35%。作者提出，泰拉万星对某种特定磷脂类型具有更高的亲和力，而这种磷脂在不同 PT 试剂中含量各异，这可以解释这些差异。对于 aPTT 试剂，结果更为一致，在谷浓度时影响最小，峰浓度时可能出现最高 100% 的假性升高。在一项涉及 16 种 PT 试剂和 7 种 aPTT 试剂的研究以及另一项涉及床旁凝血仪的研究中得出了类似结论。总体而言，这些研究结果支持在进行 aPTT 和 PT 检测时，应在下一剂泰拉万星给药前抽血，或者改用染料基抗 Xa 检测进行 UFH 监测。    氨基糖苷类广泛用于严重感染患者，但可能因干扰以没食子酸为基础的试剂而导致aPTT假性延长。Kaneko等报道了一例74岁慢性肾病伴菌血症的男性患者，在使用阿米卡星治疗后aPTT延长，但PT正常，且无出血症状。随后的一项体外研究证实，阿米卡星和庆大霉素在使用以没食子酸为基础的试剂时可呈剂量依赖性延长aPTT，而使用硅作为激活剂时则不会。对此干扰的主要假设是铜离子螯合作用。第二个病例报告也得出相同结论，并提供了妥布霉素给药情况下aPTT高估程度的一些细节。与不受该抗生素影响的aPTT相比，使用没食子酸作为激活剂的试剂在峰值时产生的假性延长结果几乎是对照的四倍，而在谷值时则高出40%。    替加环素是一种广谱抗生素，主要用于对耐药细菌的治疗。凝血功能障碍是已知的副作用，可能伴随严重出血。多位作者证明，替加环素可引起剂量依赖性的凝血酶原时间（PT）和活化部分凝血活酶时间（aPTT）延长，以及纤维蛋白原水平下降。治疗持续时间是诱发替加环素相关凝血功能障碍的重要风险因素，而停用替加环素通常可在大多数情况下于10天内使常规凝血指标恢复。最近发表了一种列线图，用于识别接受替加环素治疗的高风险凝血功能障碍患者。服用替加环素超过七天，以及初始的PT和纤维蛋白原水平，是评分系统中包括的独立预测变量之一。一项于2024年在单中心进行的回顾性研究，纳入了920例患者，发现替加环素诱导的凝血功能障碍发生率为24%。PT、aPTT和纤维蛋白原水平的变化出现在用药后第5至7天，剂量越高，变化越明显。最显著的变化见于纤维蛋白原水平，与初始水平相比下降可达50%。关于替加环素对止血影响的机制，已有多种假说 [71]。它可能抑制白细胞介素-6的合成或改变微RNA-122水平，这两者都参与败血症引起的凝血功能障碍。该药还可能干扰维生素K的代谢，通过破坏肠道微生物群或直接抑制维生素K活性。后一种假说最为可能，因为对72例替加环素诱导凝血功能障碍患者使用维生素K1，可改善所有常规凝血指标。与治疗前相比，aPTT约下降20%，PT下降12%，纤维蛋白原水平下降35%。舒更葡糖钠    舒更葡糖钠是一种改良的γ-环糊精，在术后期间用于逆转某些肌肉松弛剂的作用，如罗库溴铵或维库溴铵。它在重症监护病房用于需要神经肌肉阻滞并随后逆转的短时间床边操作，最常见的使用场景包括支气管镜检查、经皮扩张气管切开术和经皮内镜下胃造口术。    De Kam 等人对八名健康受试者进行的一项随机对照试验报告称，使用 20 mg/kg 的舒更葡萄糖注射液后，活化部分凝血活酶时间（aPTT）和凝血酶原时间（PT）短暂延长至 22%，但在给药后 30 分钟恢复至基线值。额外的体外试验验证了这一发现，并显示 aPTT 和 PT 随药物浓度依赖性延长，在药物最大治疗浓度下分别达到 29% 和 19%。对手术患者也得出相同结论，两项检测轻微延长可能是由于舒更葡萄糖剂量较低（即 4 mg/kg）。舒更葡萄糖给药后 10 分钟，aPTT 增加 5.5%，PT 增加 3.0%，并在 60 分钟内恢复正常。其他失血指标（如输血率、24小时引流量、贫血和血红蛋白下降）在接受舒更葡萄糖和标准护理的患者中相似，表明接受这种药物的外科患者没有额外的出血风险。其他作者支持这一结论，尽管存在中等且短暂的PTT和PT延长，以及其对血栓弹力图参数的影响。 图1. 重症监护用药对活化部分凝血酶时间（aPTT）和凝血酶原时间（PT）影响的机制。影响血液止血系统的药物桥接抗凝    长期抗血栓治疗适用于多种临床病症，包括心房颤动、静脉血栓栓塞、机械心脏瓣膜、冠状动脉疾病及外周动脉疾病。这些病症的全球患病率持续上升，主要归因于人口老龄化。接受长期治疗的患者中，需要手术或侵入性操作的比例同样呈上升趋势。据估计，每年约有15%至20%的此类患者需接受此类手术，而冠状动脉支架植入患者中，10%至15% 将在植入后两年内需要手术。“抗凝桥接”是指在急性情况下使用半衰期较短的替代抗 凝剂（通常为肝素，多为低分子量肝素（LMWH），较少使用UFH）以确保安全、高效且可控的抗凝效果。    美国胸部病理学会关于围手术期抗血栓治疗管理的指南建议不对房颤患者使用肝素桥接。同样，在PERIOP2研究或癌症相关血栓患者中，尚未证明机械心脏瓣膜患者使用桥接有任何益处。然而，根据最新的欧洲心脏病学会指南，对于机械心脏瓣膜患者、重度二尖瓣狭窄患者、过去四周内发生急性血栓事件的患者，以及“高急性血栓栓塞风险”患者（女性CHA2DS2-VASc评分 > 3 或男性 > 2）可以考虑桥接。最近，有学者提议将上文最后一类高血栓栓塞风险患者的桥接限制于极高血栓风险的患者（如CHA2DS2-VASc ≥ 7）。    对于抗凝桥接患者，可能需要评估抗凝水平。长期治疗可能包括VKAs或直接口服抗凝药（DOACs），特异性抑制FXa（阿哌沙班、依多沙班、利伐沙班）或FIIa（即凝血酶，达比加群）。VKAs通常通过INR监测，INR源自PT。几乎所有PT试剂都含有肝素中和剂，以便在肝素治疗同时进行华法林监测。相比之下，只要VKA给药结果存在，即维生素K依赖凝血因子（即第2、第9和X因子）活性降低（第VII因子不影响aPTT）的活性，aPTT就无法使用。监测肝素（UFH和LMWH）的唯一方法是抗Xa检测法。此外，抗Xa水平测定在肝素监测方面相较于aPTT的潜在优势已被发现。这包括干扰较少（如C反应蛋白升高、狼疮抗凝剂、高第八因子或纤维蛋白原水平）、更少的监测检查、更少的剂量调整，以及获得治疗性抗凝药和类似出血率的时间更短。特别是，抗Xa在ICU患者出血风险较高时可优先使用，而非aPTT。    直接口服抗凝药（DOAC）具有短半衰期，并提出了算法以确保在干预手术前或必要时进行桥接时，DOAC能够清除体内。确保手术安全的DOAC停药时间取决于DOAC的种类（达比加群与阿哌沙班、依度沙班或利伐沙班）、肾功能（肌酐清除率）以及出血风险（低 vs. 高）。然而，DOAC可能在合并症和合用药物的患者体内积累，按照提出的算法可能无法完全清除药物。残留的循环DOAC可能会干扰常规检测，如凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（aPTT）、纤维蛋白原和凝血酶时间（TT）。干扰程度可能取决于DOAC类型及使用的试剂。值得注意的是，正常的PT或aPTT不能排除体内仍存在显著水平的DOAC。相比之下，TT对极低水平的达比加群通常高度敏感，而直接Xa因子抑制剂由于作用机制，对TT没有影响。因此，常规检测无法用于评估循环DOAC水平，也无法排除残余DOAC浓度的存在。最后，纤维蛋白原检测基于试剂中外源性凝血酶对样品中纤维蛋白原的裂解。试剂中凝血酶含量越高，检测对达比加群的敏感性越低。因此，对于正在服用达比加群的患者，其纤维蛋白原检测结果应谨慎解读，尤其是当使用凝血酶浓度相对较低的试剂时。DOAC水平仅在特定患者和紧急情况下测定。直接Xa因子抑制剂通常通过抗Xa测定法测量，需要专用测试设置及校准物和对照物。该检测的终点是使用特定的显色底物测量残余Xa活性。由于直接Xa因子抑制剂相比肝素具有显著更高的抗Xa活性，因此专用测试设置包括对血浆样本进行更高比例的稀释。随后肝素对直接FXa测定的干扰被最小化，甚至被消除。一种改良的抗Xa测定法，包括一种变性缓冲液，可防止肝素与抗凝血酶结合并抑制肝素的抗Xa活性，已被提出用于直接FXa抑制剂的测定。该测定方法可以在肝素桥接的情况下，特异性定量直接Xa抑制剂。相反，有时可能希望在患者同时使用循环直接FXa抑制剂的情况下评估肝素的抗凝活性。这可以通过在与UFH桥接的情况下测量肝素的抗IIa活性来实现，因为根据定义，UFH的抗Xa/抗IIa比率为1。然而，商业化抗IIa测定的缺乏是这种方法的一个限制。此外，在患者使用不同抗凝药物的情况下评估其实际止血状态具有很大挑战性，因为各种抗凝药物之间没有直接对应关系。    专门的检测，例如抗凝血酶、蛋白C或蛋白S活性检测，或活化蛋白C耐受性检测，可以基于凝血法或显色法。由于直接口服抗凝药（DOACs）可能延长凝血时间，它们可能会干扰此类凝血检测。显色法检测可能依赖于使用特定显色底物测量残留的Xa因子或IIa因子，即凝血酶。直接Xa因子抑制剂可能会干扰以残留Xa因子为终点的检测，而达比加群可能会干扰以凝血酶为终点的检测。相比之下，免疫测定法不受DOACs存在的影响。表2总结了在桥接治疗情况下常规检测结果的解读。 表2. 桥接情况下常规检测结果的解释 * 在存在 UFH 或 LMWH 的情况下，PT（INR）的延长取决于 PT 试剂中存在的肝素中和剂、血浆样本中肝素的水平，以及所使用的 PT 试剂和血浆样本中 DXai 或达比加群的浓度。 ** 在 LMWH 存在的情况下，aPTT 的延长取决于 LMWH 的性质和循环水平（LMWH 制剂的抗Xa/抗IIa 比值越低，循环 LMWH 水平越高，aPTT 延长越明显）；DXai 或达比加群的干扰也取决于 aPTT 试剂及 DXai 的性质和浓度或达比加群的循环浓度。 *** 达比加群对纤维蛋白原测定的影响取决于 Clauss 法纤维蛋白原试剂中的凝血酶浓度以及循环中的达比加群浓度；在存在干扰的情况下，达比加群会导致纤维蛋白原浓度被低估。DXai 也可能干扰基于 PT 衍生法测定的纤维蛋白原，其影响取决于 PT 试剂和 DXai 的性质及浓度。 **** 抗Xa 检测将反映 DXai 与 UFH 或 LMWH 的联合效应，除非抗Xa 检测专门用于 DXai；克劳斯法    阿加曲班是一种经注射给药的直接凝血酶抑制剂，越来越多地用于重症医学中，适用于肝素诱导性血小板减少症患者，或近期的疫苗诱导性免疫性血栓性血小板减少症患者。与达比加群类似，阿加曲班可以延长活化部分凝血活酶时间（aPTT），并可能影响基于FIIa测定的Clauss纤维蛋白原测定和显色测定。    针对接触相因子，即FXI、FXIa、FXII和FXIIa的新型抗凝药物目前正在开发中。这些药物具有多种化学结构和作用机制、不同的给药途径以及非常多样的半衰期。目前尚无特定的检测方法，但根据试剂、药物的性质及其浓度，活化部分凝血活酶时间（aPTT）可能会延长。目前尚不清楚在某些患者群体中，是否从临床角度看桥接疗法具有意义，但可以预见的是，如果需要，对患者的抗凝状态进行评估也可能具有挑战性。N-乙酰半胱氨酸    N-乙酰半胱氨酸（NAC）是对乙酰氨基酚中毒的有效解毒剂，如果在摄入后10小时内给予，可发挥作用。它作为谷胱甘肽的替代物或前体发挥作用，谷胱甘肽是一种抗氧化剂，可中和有毒代谢物N-乙酰-p-苯醌亚胺（NAPQI）。NAC在重症监护病房中可能还有其他适应症，如其他类型的肝毒性、败血症、急性呼吸窘迫综合征以及预防造影剂诱发的肾病[98]。该药物可降低维生素K依赖的凝血因子活性，可能是通过还原糖蛋白中的二硫键实现的。在用于治疗对乙酰氨基酚中毒的治疗浓度下，它可抑制维生素K环氧还原酶（VKOR）活性。    急性对乙酰氨基酚过量时，即使没有肝毒性迹象，凝血酶原时间（PT）也可能延长，这是由于NAPQI抑制了依赖维生素K的γ-羧化酶和VKOR酶。这种延长是时间和剂量依赖性的，并与功能性凝血因子VII（FVII）水平低下相关。对于推测4小时后对乙酰氨基酚浓度超过150 mg/L的患者，三分之二的人在某个时间点INR异常，而对于浓度低于150 mg/L的患者，这一比例降至三分之一。多项研究显示，静脉注射N-乙酰半胱氨酸（NAC）本身可能会延长PT。在对未并发症对乙酰氨基酚中毒患者中NAC对PT影响的研究中，Schmidt等人发现所有患者在NAC输注后PT均升高，这与对乙酰氨基酚摄入无关。在18例接受NAC治疗的良性对乙酰氨基酚过量患者中，PT演变显示所有患者在给药后14小时内PT下降，其中三分之一患者的值低于正常，且在停止输注NAC后，所有患者的PT均恢复至基础值。体外研究支持NAC浓度增加与PT延长之间的相关性，而该药物似乎对活化部分凝血活酶时间（aPTT）无影响。如预期，NAC显著降低凝血因子II、VII、IX和X的活性，在健康供体血浆中加入治疗浓度的NAC时，其值相比基线可降低高达63%。    PT 是急性肝衰竭的敏感预后指标，也是确定哪些患者应接受肝移植的国王学院标准的一部分。在接受 NAC 输注治疗且未出现并发症的对乙酰氨基酚中毒患者中，PT 指数的下降可能被误解为肝衰竭的标志。医生在解释接近关键临床阈值的 PT 值时应保持谨慎。皮质类固醇    皮质类固醇由于其抗炎特性，对多种重症患者都有益。在这种情况下，其对血液凝固的影响难以评估，因为有几种凝血参数被认为是急性期反应物。    在他们的系统回顾中，Van Zanne 等评估了皮质类固醇对凝血参数的影响，通过区分包括没有其他潜在影响因素的患者的研究和炎症活动增加的患者的研究。对健康志愿者进行为期5天的地塞米松治疗，与纤维蛋白原、凝血因子 VII、VIII 和 XI 轻微增加相关，变化范围为 6% 到 27%，而 D-二聚体和血管性血友病因子（VWF）的结果在治疗后保持不变。两项最近的研究涉及较高剂量、较长时间的皮质类固醇使用，确认了其对D-二聚体没有影响，但对纤维蛋白原得出了不同的结论——一项研究中纤维蛋白原下降了15%，而两项研究中血管性血友病因子（VWF）均增加了20–30%。这些差异可能的解释是第一项研究中使用的剂量和治疗时间较低，不足以增加血管内皮细胞中VWF的合成和释放。在几项研究中，使用皮质类固醇后，患有基础炎症性疾病的患者的纤维蛋白原和VWF（都被认为是炎症标志物）减少。这更可能是由皮质类固醇对急性期反应物的抗炎作用解释的，而不是药物本身的直接作用。皮质类固醇还通过抑制纤溶活性（由于PAI-1水平升高）改变血液止血平衡，这可能促使接受这种治疗的患者处于促凝状态。在健康志愿者和系统性炎症的危重患者中，PT和aPTT似乎不受糖皮质激素影响。血清素再摄取抑制剂与曲马多    选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）（例如舍曲林、西酞普兰、艾司西酞普兰、氟西汀和帕罗西汀）被广泛用于治疗抑郁症、强迫症及其他精神疾病。曲马多是一种弱的μ-阿片受体激动剂，同时具有SSRI作用，用作急性和慢性疼痛的镇痛药，包括术后持续性疼痛、癌症相关疼痛和下背痛。SSRIs与出血风险增加相关，因为它们主要通过减少血小板聚集50%或更多来干扰血小板功能。它们还可能引发或加重血小板减少，从而导致更明显的出血表现。一项2011年发表的研究表明，SSRIs还可能干扰凝血和纤溶，导致过度出血。这种作用可能表现为纤维蛋白原水平轻度下降和活化部分凝血活酶时间（aPTT）轻度延长。结论    凝血途径本质上是复杂的。因此，评估止血平衡以及评估出血和血栓风险的检测对于实现充分、安全和具有成本效益的患者管理至关重要。然而，某些陷阱可能会影响诊断的有效性。各种内源性或外源性物质（包括药物）引起的干扰可能会带来困难。药物在治疗患者中处于前线，尤其是在重症监护环境中，病理生理表现可能使患者管理更加复杂。在医学实验室检测中，尤其是在凝血检测中，检测各种潜在干扰物，并意识到这些药物可能会在体内干扰凝血途径，对于重症监护病房的患者管理至关重要。 Impact of Drugs Used in Intensive Care on Routine Coagulation Testing. Diagnostics (Basel). 2025; 15 (7): doi: 10.3390/diagnostics15070941