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珍稀动物保护日 珍爱动物  人人有责 珍稀动物保护日 珍爱动物  人人有责 微信号：135editor 新浪微博：@135编辑器 冬日微醺 微 信 号：135editor 新浪微博：@135编辑器 微信号：135editor 新浪微博：@135编辑器 药物防治气管插管应激反应的研究进展 孟娟 张拴军 许磊 苏丽 王飞 姬莉 解放军联勤保障部队第九四O医院麻醉科 通信作者：张拴军 Email: 87767142@qq.com 基金项目：甘肃省自然科学基金（23JRRA540） 【摘要】气管插管是麻醉和重症监护中广泛使用的重要操作，但气管插管过程中的机械刺激和气道反射常引发一系列应激反应，包括显著的心血管波动、炎症反应及氧化应激，可能导致术中及术后并发症，严重者甚至危及生命。近年来，围绕气管插管应激反应的发生机制及其药物干预策略研究取得了显著进展。应激反应主要机制涉及交感神经系统的过度激活、炎性因子的释放及氧化应激的加剧，这些机制相互作用构成复杂的生理调节网络。针对不同的生理环节，药物干预已展现出显著的临床价值。因此，本文综述了气管插管应激反应的发生机制，并重点探讨了镇静药、β受体阻滞剂及抗氧化剂等药物在减轻应激反应中的应用及研究进展，旨为未来临床优化干预策略、多靶点联合干预策略的开发、个性化用药方案的优化以及基于分子机制的新型药物研发提供参考。 【关键词】气管插管；应激反应；病理生理；作用机制；研究进展 气管插管作为一种确保患者气道通畅、提供机械通气的重要技术，广泛应用于麻醉、重症监护和外科手术中［1］，对患者的生命安全具有重要保障作用，但这一操作本身却不可避免地引发一系列应激反应［2］。气管插管引起的应激反应主要来源于插管过程中的机械刺激、气道反射以及局部组织损伤。气管插管应激反应对患者的生理和免疫系统产生显著影响，导致心血管、呼吸、神经和免疫等多个系统的功能改变［3-4］。 气管插管应激反应的发生机制涉及复杂的生理和分子机制。首先，气管插管过程中，气道的机械刺激和局部损伤通过交感神经系统引发快速的心血管应激反应，导致血压和心率的急剧升高［5］。其次，插管过程中的物理性刺激还可激活局部免疫系统，促使炎性因子的释放，进一步加剧全身炎症反应［6］。此外，氧化应激的增加和神经-内分泌的调节也是气管插管应激反应的重要机制，特别是在某些高危患者中，气管插管引起的应激反应可能加剧基础疾病的症状，延长康复时间，甚至导致致命并发症［7］。近年来，通过气管插管引起的交感神经兴奋、炎性因子释放以及氧化应激的生物学机制，众多研究发现了镇静药、β受体阻滞剂和抗氧化剂等多种有效的药物干预策略，这些药物在减轻血流动力学波动、控制炎症反应及降低术后并发症方面取得了显著进展［8-9］。因此，本文通过探讨气管插管应激反应的发生机制及药物干预研究进展，不仅有助于提高对这一现象的认识，还为临床提供更为精准的治疗策略，为有效的药物干预和临床管理提供理论参考，从而减少应激反应对患者的不良影响，提高手术及治疗的安全性和效果。 气管插管应激反应的生理机制 气管插管是常见且重要的临床操作，但在插管过程中，插管器械与气道的接触、机械刺激以及插管引发的局部损伤都会引发一系列生理应激反应［10］。这些反应涉及自主神经系统、内分泌系统和免疫系统等多个系统。 自主神经系统反应  气管插管引起的应激反应将首先通过自主神经系统激活，尤其是交感神经系统。在插管过程中，物理刺激、气道的机械反射及麻醉药物的作用共同促进交感神经系统的激活［5］。插管过程中的气道刺激会激活咽喉反射和气道反射，并通过迷走神经传递，进而激活交感神经系统［11］，从而肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素等神经递质，引发心率加快、血压升高、呼吸频率加快等生理反应［12］。因此，气管插管激活交感神经系统引起的一系列的心血管变化，可能会对有高血压、冠心病等心血管疾病的高危患者带来负面影响。 内分泌反应  气管插管的应激反应还通过神经-内分泌途径影响内分泌系统，导致一系列激素分泌的变化，进而影响机体的代谢和免疫反应［13］。气管插管引起的应激反应通过交感神经-肾上腺轴激活，使肾上腺髓质分泌大量肾上腺素和去甲肾上腺素，引发血压和心率升高［11］。与此同时，应激反应还通过下丘脑-垂体-肾上腺轴激活，促使肾上腺分泌皮质醇［10］。在短期内皮质醇有助于应对应激，但其长期分泌过量可能导致免疫抑制、代谢紊乱和器官损伤［14］。因此，气管插管引起的内分泌反应不仅影响短期的生理调节，也可能对长期的代谢稳定性和免疫功能产生影响，尤其是在高风险患者中，这些反应可能加剧基础病症的症状，延长康复时间。 免疫反应  气管插管过程中，机械刺激和气道上皮损伤会激活局部免疫反应，并引发全身性炎症反应［15-16］。气道上皮细胞、树突状细胞和巨噬细胞等免疫细胞通过Toll样受体（Toll-like receptor, TLR）、NOD样受体蛋白3（NOD-like receptor protein 3, NLRP3）炎性小体等识别损伤或病原信号，释放大量白细胞介素-1β（interleukin-1β, IL-1β）、肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、IL-6等炎性因子，激活并加剧局部炎症反应［17］。长期的全身性炎症反应可能导致多脏器功能衰竭、免疫抑制等不良后果，可能会影响患者的恢复过程和预后。另外，气管插管过程中的机械刺激可能还会导致气道局部氧化应激的增加，生成的自由基又激活多种炎症反应通路［18］。氧化应激不仅加重细胞损伤，还可能通过激活NF-κB、MAPK等信号通路，再次促进炎性因子的释放，形成一个恶性循环［19］。气管插管引起的免疫反应，虽然在一定程度上是机体应对伤害和维持稳态的自然反应，但过度的免疫激活或持续的炎症反应可能导致如气道损伤、肺部并发症和全身性炎症反应综合征等不利的临床后果。 总之，气管插管应激反应通过自主神经激活、内分泌调节失衡及免疫介导等跨系统级联反应，经分子信号通路放大引发多器官功能紊乱。深入了解其病理生理网络可为临床药物干预提供科学参考，有效改善患者围术期转归。 不同药物干预对气管插管应激反应的影响 气管插管引发的应激反应不仅可以对患者的生理状态造成严重影响，还可能导致术后并发症的发生。因此，研究并开发有效的药物干预策略，已成为减轻气管插管应激反应的重要方向。近年来，许多药物在减少气管插管引发的心血管反应、炎症反应及氧化应激方面取得了显著进展。 镇静药和麻醉药物  镇静药和麻醉药物是气管插管过程中常用于缓解应激反应的药物，尤其是用于减轻插管时对交感神经系统的激活及心血管反应［20］。右美托咪定是一种α2肾上腺素受体激动药，广泛用于麻醉和重症监护中。Xiong等［10］研究表明，口服右美托咪定是预防气管插管心血管应激反应的有效干预措施，可增加术前镇静并减少全身麻醉气管插管引起的应激反应，同时在整个全身麻醉气管插管过程中保持血流动力学稳定。另外一项Meta分析［21］表明，使用右美托咪定预处理的患者在进行气管插管时血压和心率更稳定，同时在改善整个手术过程中的麻醉效果、术后疼痛和术后24 h镇痛药需求量、术后恶心和呕吐等方面有着更好的表现。此外，一项临床试验［22］表明，右美托咪定雾化给药可减轻气管插管后心率增加，但不会降低收缩压，并减少术中麻醉和镇痛药物的使用，并且不影响早期恶心呕吐、咽痛或不良反应发生率的增加。因此，右美托咪定在减轻气管插管应激反应中具有良好的临床应用前景。 芬太尼类药物是一类强效的阿片类镇痛药，通过激活μ阿片受体，抑制中枢神经系统内的痛觉传导，从而产生镇痛效果。它们还能减轻因气管插管、手术操作等引发的心率加快、平均动脉压升高等交感神经应激反应［3，23］。Ferguson等［24］研究表明，在气管插管过程中，芬太尼可将插管引起的平均动脉压升高幅度控制在5%以内，心率变化小于10次/分，患者的不适评分显著下降，达到了不仅减少插管所引起的应激反应，还能显著降低血压和心率、改善患者整体舒适度的作用。另外，Chen等［25］研究单独使用芬太尼与联合使用芬太尼和丙泊酚的效果，结果表明，静脉注射芬太尼与其他镇静药物联合使用时，不仅更有效地抑制了插管后心率和血压的波动，还显著减少了术中血流动力学的不稳定事件，这可能与两者的协同镇静和抑制交感神经激活有关。阿芬太尼是短效μ阿片受体激动药，具有起效快、作用时间短、代谢快等特点。陈小波等［26］研究表明，静脉注射阿芬太尼20 μg/kg可显著改善因麻醉诱导及气管插管引起的心率增快、平均动脉压、去甲肾上腺素和皮质醇浓度升高，以及心指数和射血分数下降等心血管应激反应。孙朝亚等［27］研究表明，在麻醉诱导过程中给予舒芬太尼0.5 μg·kg-1·h-1，可有效抑制心率、平均动脉压及脑电双频指数的升高，从而减轻因插管等刺激引发的应激反应。并有助于实现良好的麻醉深度，还对血流动力学的影响较小，在确保镇痛效果的同时维持了术中循环的稳定性。因此，芬太尼类药物在减轻气管插管应激反应方面具有优势，但仍需进一步研究以明确其最佳剂量和潜在风险。 丙泊酚与环泊酚均为临床常用的短效静脉麻醉药，均通过增强γ氨基丁酸A受体介导的抑制性神经传导发挥镇静与催眠作用［28］。环泊酚是一种新型的短效静脉麻醉药，为丙泊酚的环丙基衍生物［28］。有研究［29］表明，给予艾司氯胺酮0.1 mg/kg联合丙泊酚1～2 mg/kg可有效降低插管后的血压和心率，提示二者联用可增强麻醉诱导效果，改善插管应激反应。徐勇等［30］研究表明，给与环泊酚0.2～0.4 mg/kg均可降低插管时因应激反应引起的平均动脉压、心率及脑电双频指数升高的现象，并减少低血压、心动过缓等不良反应的发生。因此，环泊酚作为新型短效麻醉药，在麻醉诱导及控制插管相关应激反应方面具有良好的应用前景，尤其适用于对血流动力学稳定性要求较高的患者群体。 利多卡因是一种常用的酰胺类局麻药，同时也具有抗心律失常作用，其通过阻断钠离子通道，抑制神经冲动的传导，从而发挥局部麻醉效果。有研究［8］表明，气管插管前雾化吸入2%利多卡因，可有效改善心率增快、平均动脉压升高等心血管应激反应，并减少插管过程中呛咳、喉痉挛、鼻黏膜出血、声音嘶哑等并发症的发生，具有良好的临床应用价值。因此，利多卡因在气道操作前的预处理中具有重要意义，尤其适用于需要减轻插管相关不良反应、优化麻醉安全性的患者。 β受体阻滞剂  β受体阻滞剂是一类能够通过阻断β肾上腺素能受体，调节心血管系统反应的药物，在减轻气管插管应激反应中具有显著作用［31］。气管插管过程中，由于机械刺激和交感神经系统的强烈激活，β受体阻滞剂通过选择性或非选择性阻断β1和β2受体，减慢心率，减轻血压升高，稳定交感神经活动，减轻应激反应［31］。特别是美托洛尔，是减少气管插管过程中交感神经兴奋的常用药物。拔管后的呼吸反应可能导致严重的术后并发症。de Queiroz等［32］研究表明，静脉注射美托洛尔使拔管期间的呼吸反射发生率从对照组的40%降至15%，且呼吸反射强度评分显著降低，能够有效控制拔管期间的呼吸反射，在减轻气管拔管呼吸反应方面效果显著。 艾司洛尔作为一种短效选择性β1受体阻滞药，因其起效快、代谢快、可控性强的特点，是一种安全且更有效的干预措施。Mendonca等［31］研究表明，插管前静脉输注艾司洛尔与未使用艾司洛尔的对照组比较，插管后心率降低了约30%，平均血压降低了15%，可显著降低插管后心动过速发作的频率，并有效降低平均心率，达到控制气管插管应激反应的目的。另外，Kang等［33］研究表明，与未使用艾司洛尔组相比，光棒插管前静脉注射艾司洛尔可速率-压力产物降低幅度达25%，有效减弱心率升高，减弱速率-压力产物升高，发挥改善气管插管应激反应引起血流动力学变化的作用。 抗氧化剂  气管插管引发的机械刺激和交感神经活性增加可导致过量ROS的生成，诱发氧化应激，从而加剧局部和系统炎症反应［18］。因此，抗氧化剂能够清除体内的自由基，减轻氧化应激对细胞的损伤，在控制气管插管应激反应中的应用成为研究热点。褪黑素具有多种药理作用而备受关注，包括镇静、抗氧化、抗炎、免疫调节以及心血管保护作用［34］。Kumar等［35］研究表明，在插管前服用褪黑素与未使用患者相比较，褪黑素组插管后心率的升高较小，收缩压、舒张压和平均血压的最大百分比增加低于安慰剂组，同时减少丙泊酚的诱导剂量和术中芬太尼的总消耗量。达到减轻气管插管应激反应和麻醉药物用量的作用。另外，Choudhary等［36］研究表明，与口服可乐定的患者相比，在麻醉插管前2 h口服褪黑激素可改善气管插管应激反应引起心率、收缩压、舒张压、平均动脉压的异常，在减轻对气管插管的血流动力学反应方面优于口服可乐定，且没有任何不良反应。 总之，药物干预在减轻气管插管引起的应激反应中起到了重要作用，针对不同生理机制开发的干预策略在临床实践中展现了显著效果。不同药物从镇静、抗炎、抗氧化等多维度改善气管插管应激反应，形成了多元化的干预体系。在未来，进一步优化药物组合及个性化用药方案，深入探讨其潜在机制与长期安全性，将为减轻气管插管应激反应提供更精准有效的解决方案。 小    结 气管插管引发的应激反应机制涉及神经-内分泌-免疫网络的级联激活。目前的药物干预策略主要包括三大方向：一是α2受体激动药，通过抑制中枢交感神经输出以维持循环系统的稳定；二是糖皮质激素，针对炎症信号通路进行调控；三是抗氧化剂，通过特异性清除活性氧簇缓解氧化应激。然而，现有研究多聚焦于单一通路的干预，忽视了神经、免疫与内分泌系统间复杂的相互调控机制，难以实现对应激反应的全面控制。因此，未来的研究方向应集中于多维度机制研究，同时注重药物联合应用的优化与多中心临床试验的推进。深入解析交感神经、免疫系统与氧化应激相互作用的机制，明确关键靶点，为多靶点干预提供理论基础，为提升气管插管应激反应的管理水平。总之，深入理解气管插管应激反应的复杂机制，构建多靶点、个体化和智能化的干预体系，是未来提升围术期患者安全与预后的关键方向。 参考文献略。 DOI:10.12089/jca.2026.01.015 END 排版发布｜张文娟 内容校对｜程孟微 内容审核｜张   伟 扫码关注我们 《临床麻醉学杂志》编辑部 地址：南京市鼓楼区紫竹林3号 邮编：210003 电话：025-83472912 网址：http://www.lcmzxzz.com 邮箱：JCA@lcmzxzz.com

这个病例残酷地揭示了心房颤动的最大威胁…… 来源 | 医脉通 作者 | 王玉伟 01 脑梗打击 这位72岁的女性患者，本身患有风湿性心脏病、多瓣膜病变、心房颤动和高血压等多种疾病，长期依靠“华法林”进行抗凝治疗，如同一道抵御血栓的防线。 然而，这道防线并不稳固——她的INR值始终波动，未能达到标准值。 四个月前，危机终于爆发。 患者突发意识不清、言语功能丧失，伴有右侧肢体完全无法活动，于是前往神经内科就诊，被诊断为“急性脑梗死”。颅脑MRA检查提示“左侧大脑中动脉闭塞，右侧大脑中动脉狭窄”，结合患者房颤病史，元凶直指“心源性脑栓塞”。 经积极抗凝、脱水降颅压等治疗后，虽然她保住了生命，却留下了言语含糊和右侧肢体瘫痪的后遗症。 病情稳定后，患者转入康复医院，希望的火苗重新燃起。 通过系统训练，她的右下肢肌力逐渐恢复，家人和治疗师都期待着她能再次站立行走。然而，谁也不曾料到，一场更大的风暴正在悄然酝酿。 02 心梗危局 那是凌晨一点，患者突然烦躁不安，用含糊的声音和手势指向自己的胸前。 值班医生迅速上前询问：“是胸口疼吗？”患者连连点头。 立即行心电图检查，提示“心房颤动，V5、V6导联ST段抬高（图1）”；急查心肌酶谱及D-二聚体，结果显示α-羟丁酸脱氢酶、乳酸脱氢酶轻度升高，肌酸激酶及其同工酶正常，而D-二聚体显著升高至4.66mg/L（参考范围0–0.55mg/L）。 图1 医生迅速判断其为“急性ST段抬高型心肌梗死”，但康复医院并不具备急诊冠脉介入的手术条件。 鉴于患者目前仍在服用华法林，医生立即给予“阿司匹林200mg、硫酸氢氯吡格雷225mg”口服，并静滴“单硝酸异山梨酯”治疗，同时紧急联系上级医院转诊。 而在上级医院急诊科值班的，正是我们熟悉的王乂医生。 03 事有隐情 接到转诊通知后，急诊胸痛中心团队迅速启动，介入医师提前就位，准备在患者到达后立即进行手术。 然而在转运途中，患者的胸痛有所缓解，复查心电图显示ST段已开始回落（图2）。因此，王乂医生并未启动“双绕”流程，而是安排患者先进入急诊抢救室进行全面评估。 图2 监护仪刚一接上，就显示患者为房颤伴快速心室率，心率高达160–180次/分，王乂立即嘱持续泵入“艾司洛尔”控制心率；听诊双肺底可闻及少量湿啰音，随即静推“呋塞米”利尿。 接着，他请患者活动四肢：左上肢活动正常，右上肢仍完全无法抬起，令人意外的是，双腿也一动不动。 王乂以为患者没听清，便俯身到她耳边，温和地问道：“老太太，咱们抬抬腿，好吗？” 家属在一旁解释道：“她的腿没事的，之前我们去探望时，她都能把腿抬得老高，我们都盼着她能早点下地走路。只是最近她说腿疼、发冷，像是‘老寒腿’犯了，所以穿得厚，还盖着被子，可能这样才动不了吧……” “老寒腿？”王乂心中生疑。 “是啊，不就是老年人常说的腿脚凉、疼嘛。”家属回应。 王乂迅速回顾了化验结果——D-二聚体显著升高！事情恐怕没那么简单。他掀开被子，卷起患者那裹着厚秋裤的裤脚，伸手一摸，双下肢触感冰凉，明显比上肢温度低，而且两侧脚踝颜色也不一致。 他请家属协助将患者的裤子脱下以便进一步检查，家属虽面露不解，仍配合照做。 这一脱，眼前景象令人心头一沉：右下肢皮肤颜色苍白，左下肢则遍布花斑！ 王乂立刻电话联系床旁超声检查，同时通知在导管室等待手术的同事：“手术可能需要推迟，我们可能遇到更棘手的情况了！” 04 动脉栓塞 床旁超声证实了王乂最坏的猜想——双下肢动脉栓塞。 他向血管外科发出了急会诊。 经会诊医师查体发现，患者双下肢皮温偏低，以膝关节以下为著，双侧股动脉搏动极其微弱，腘动脉及足背动脉搏动未能触及，左下肢足踝区感觉与运动功能完全丧失，情况万分危急，需立即进行强化CT检查，并进行紧急手术，即便是手术顺利，也有可能面临截肢甚至生命危险。 “怎……怎么会这样？”家属的眼中充满了不解。 “又有房颤的血栓掉下来了。”王乂沉重地解释，“只要房颤存在、抗凝不达标，左心房里就可能形成新的血栓，它们随时可能脱落，引发脑梗死、心肌梗死或下肢动脉栓塞。四个月前的脑梗是第一次警告；当腿部出现发凉、疼痛时，是疾病在发起冲锋；等到胸痛发作才来医院，已经是在补救一个非常危险的局面了。” 通过强化CT检查发现，患者腹主动脉肾动脉以远、左肾动脉及肠系膜下动脉开口处、双髂动脉及双侧下肢动脉血栓形成，右肾斑片状弱/无强化影，提示右肾梗死（图3-5）。 图3 图4 图5 因为患者胸痛症状缓解、心电图ST段回落，患者被收治血管外科并行急诊手术治疗，术中取出数枚血栓，后证实双侧髂总动脉狭窄，经导丝置入球扩覆膜支架。 手术虽然顺利，但患者状况极差，术后送往ICU继续生命支持。 05 沉重警示 这个病例残酷地揭示了心房颤动的最大威胁——血栓栓塞。 研究表明，房颤患者发生缺血性脑卒中的风险是非房颤患者的4-5倍。我国房颤患者脑卒中和短暂性脑缺血发作的发病率约为18.8%；60%左右的体循环栓塞患者需介入或外科手术干预，事件发生30天内致残率为20%，致死率为25%。 正是因为对房颤的认识不足、抗凝治疗不达标，才让悲剧不断重复。唯有科学认知、规范治疗、时刻警惕，才能为生命筑起最坚实的防线。 参考文献： [1] 中华医学会心电生理和起搏分会,中国医师协会心律学专业委员会.中国心房颤动管理指南（2025）[J].中华心律失常学杂志,2025,29(04): 265-338. 责编｜Zelda Atai 封面图来源｜视觉中国 20岁女大学生出院5天后坠亡被定一级甲等医疗事故！家属拒绝赔偿，要求追究医生刑事责任丨医眼看法 下月起实施！“反医闹”新规来了：9类行为被严禁，医护受威胁可终止诊疗 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。 ☟戳这里，更有料！