Tazobactam Sodium

前言 本标准为推荐性标准。 本标准代替 WS/T497—2017《侵袭性真菌病临床实验室诊断操作指南》，与WS/T497—2017相比， 除结构调整和编辑性改动外，主要技术变化如下： ——增加了术语“酵母菌”“丝状真菌”“双相真菌”“菌丝”“假菌丝”和“孢子”（见3.2～3.7）； ——删除了术语“最小抑菌浓度”“剂量依赖敏感”“最低有效浓度”和“折点”（见2017年版的2.2～2.5）； ——增加了缩略语（见第4章）； ——更改了标本采集、运送及处理的要求（见第5章，2017年版的第3章）； ——增加了标本直接镜检常用染色方法的特点和应用描述（见6.2）； ——更改了标本直接镜检的结果解释（见6.3，2017年版的4.3）； ——更改了真菌培养技术要求（见第7章，2017年版的第5章）； ——更改了培养后菌种鉴定技术要求（见第8章，2017年版的第6章）； ——更改了真菌1,3-β-D-葡聚糖检测（G试验）、曲霉半乳甘露聚糖检测（GM试验）、隐球菌荚膜多糖抗原检测和标本直接核酸检测的方法描述（见9.2.1～9.2.3、9.4，2017年版的7.1～7.4）； ——增加了念珠菌甘露聚糖抗原、曲霉特异性IgG抗体、曲霉特异性IgE抗体和念珠菌特异性IgG抗体检测方法的描述（见9.2.4、9.3）； ——删除了真菌药敏试验方法技术要求（见2017年版的第8章）； ——增加了酵母菌和丝状真菌天然耐药描述及不同标本中念珠菌属药敏结果报告原则（见10.3、10.4）； ——增加了生物安全要求（见第11章）； ——增加了质量控制（见第12章）。 本标准由国家卫生健康标准委员会临床检验标准专业委员会负责技术审查和技术咨询，由国家卫生健康委医疗管理服务指导中心负责协调性和格式审查，由国家卫生健康委医政司负责业务管理、法规司负责统筹管理。 本标准起草单位：中国医学科学院北京协和医院、北京大学人民医院、广西医科大学第一附属医院、中南大学湘雅医院、中山大学附属第一医院、重庆医科大学附属第一医院、甘肃省人民医院、北京大学第一医院。 本标准主要起草人：徐英春、王瑶、张丽、王辉、曹存巍、刘文恩、廖康、夏云、魏莲花、李若瑜。 本标准于2017年首次发布，本次为第一次修订。 侵袭性真菌病实验诊断标准 1 范围 本标准规定了侵袭性真菌病实验诊断的关键技术要求。 本标准适用于医疗机构临床实验室开展侵袭性真菌病的实验诊断。 2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本标准必不可少的条款。其中，注日期的引用文件， 仅该日期对应的版本适用于本标准；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本标准。 WS/T 411 抗丝状真菌药物敏感性试验标准 肉汤稀释法 WS/T 421 抗酵母样真菌药物敏感试验标准 肉汤稀释法 WS/T 442 临床实验室生物安全指南 WS/T 489 尿液标本临床微生物实验室检验操作指南 WS/T 503 临床微生物实验室血培养操作规范 3 术语和定义 下列术语和定义适用于本标准。 3.1 侵袭性真菌病invasive fungal disease 真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感染性疾病。 3.2 酵母菌 yeast 单细胞真菌，细胞圆形或卵圆形，无性繁殖主要通过芽殖或分裂进行，产生酵母细胞。 注：临床常见酵母菌主要包括念珠菌属、隐球菌属和毛孢子菌属等真菌。 3.3 丝状真菌 filamentous fungi 多细胞真菌，主要由菌丝和孢子组成，菌丝延长分枝，交织成团，形成分枝繁茂的菌丝体。 注：又称霉菌，临床常见丝状真菌包括曲霉属、镰刀菌属和毛霉目等真菌。 3.4 双相真菌 dimorphic fungi 在不同培养温度下，可呈现酵母相和菌丝相两种形态。35 ℃～37 ℃培养或在宿主体内呈酵母相，28 ℃～30 ℃培养呈菌丝相。双相真菌包括马尔尼菲篮状菌、组织胞浆菌属、球孢子菌属、副球孢子菌属、芽生菌属和孢子丝菌属等。 3.5 菌丝 hyphae 组成真菌菌丝体的独立丝状或管状结构，有隔或无隔。细胞壁通常平行，在分隔处没有内陷。菌丝顶端通过有丝分裂生长延长，末端细胞通常为圆柱形。菌丝分枝起始处没有缩窄，第一个分隔处距离分枝起始处有一定距离。 注：即真菌丝。 3.6 假菌丝 pseudohyphae 由一串延长的芽生孢子相互连接，形成类似菌丝的结构，连接处缩窄。在出芽过程中形成，末端芽生孢子通常为圆形或椭圆形。常在念珠菌属中产生。 3.7 孢子 spore 真菌的繁殖结构，通过有性生殖（子囊孢子、担孢子或接合孢子等）或无性生殖（孢子囊孢子、芽生孢子等）产生。 3.8 消化液 digestion solution 用于处理黏稠的标本（如痰液、脓液等）的化学试剂，起溶解黏液的作用，使真菌更易检出，常采用N-乙酰-L-半胱氨酸、草酸或二巯基苏糖醇等。 4 缩略语 下列缩略语适用于本标准。 BALF：支气管肺泡灌洗液（Bronchoalveolar Lavage Fluid） IGS区：基因间隔区（Intergenic Spacer） ITS区：内转录间隔区（Internal Transcribed Spacer） MALDI-TOF MS:基质辅助激光解析电离飞行时间质谱（Matrix-Assisted Laser Desorption Ionization-Time of Flight Mass Spectrometry） mNGS: 宏基因组高通量测序（Metagenomic Next Generation Sequencing） PCR：聚合酶链式反应（Polymerase Chain Reaction） 5 标本采集、运送及处理 5.1 概述 真菌病原学检验的标本采集方法与细菌类似，但采集量要求更高。优先采集无菌部位标本；从有菌部位采集标本时，尽可能减少定植菌群的污染。对于系统性或侵袭性真菌感染，深部标本优于浅部标本，由于菌体常常侵及周围组织，采集组织标本较佳。体液标本离心后使用沉淀物培养可增加真菌检出率。 5.2 血液标本 5.2.1 标本采集和运送 严格皮肤消毒后采集标本，具体按照WS/T503。宜在抗真菌药物使用前采集静脉血。采集后立即注入血培养瓶内并轻轻摇匀。按血培养瓶推荐的最大量采集，建议使用真菌专用血培养瓶，或采用需氧血培养瓶。2 h内室温送检。 5.2.2 标本处理 具体处理按照WS/T 503。 5.3 骨髓标本 5.3.1 标本采集和运送 推荐采集1 mL～2 mL骨髓液注入需氧或真菌专用血培养瓶，2 h内室温送检。骨髓液涂片检查有重要价值，建议接种培养瓶后床旁直接制备涂片。 5.3.2 标本处理 培养标本具体处理按照WS/T 503。对于骨髓涂片，除革兰染色外，建议同时做吉姆萨或瑞氏染色，有条件可加做钙荧光白染色。 5.4 静脉导管标本 5.4.1 标本采集和运送 剪取导管尖端5cm置于无菌容器中。15min内室温送检；若不能及时送检，2 ℃～8 ℃保存应≤2h。 5.4.2 标本处理 导管尖在琼脂平板表面滚动4次，做半定量培养。不应使用含放线菌酮的培养基。 5.5 无菌体液（脑脊液、腹水、胸水、心包液和关节液等）标本 5.5.1 标本采集和运送 脑脊液标本采集需注意适应证和禁忌证，无菌螺帽管采集≥2mL，15min内室温送检。胸水、腹水尽量采集≥10mL，心包液和关节液采集≥1mL，2h内室温送检。若不能及时送检，室温保存应≤24h。 无菌体液标本也可选择直接接种于血培养瓶，具体要求参见WS/T 503。 5.5.2 标本处理 若标本≥2 mL，宜2000×g离心10 min，取沉淀物接种；若标本量＜2 mL，则将标本直接接种于培养基。若有凝块先研磨后再接种。宜使用细胞离心机对无菌体液进行制片镜检（血性标本除外）。 5.6 脓液、引流液、窦道及创面分泌物 5.6.1 标本采集和运送 开放性创口，用无菌生理盐水冲洗创面后，采集病灶活动性边缘组织标本；封闭性脓肿，局部皮肤消毒后，用注射器抽取脓液，转移至无菌容器内。2h内室温送检；若不能及时送检，室温保存应≤24h。 5.6.2 标本处理 将标本直接接种于培养基。如有颗粒，应记录颗粒颜色，采集颗粒并用无菌生理盐水清洗后，压碎进行镜检及培养。较浓稠的标本应使用消化液预处理。 5.7 下呼吸道标本 5.7.1 标本采集和运送 清洁口腔后，采集自气管深部咳出的痰，尽量采集晨痰，标本量应≥1mL；采用支气管镜进行支气管毛刷取样和BALF采集。2 h内室温送检；若不能及时送检，2 ℃～8 ℃保存应≤24 h。 5.7.2 标本处理 将标本接种至含抗菌药物的选择性培养基中。较黏稠的下呼吸道标本应先使用消化液处理，再经2000×g离心10 min后取沉淀物接种，可提高阳性率。 5.8 眼部标本 5.8.1 标本采集和运送 宜采集角膜刮取物、玻璃体液和前房液，15min内室温送检；若不能及时送检，室温保存应≤24h。 角膜刮取物推荐床旁接种培养基和制备涂片。 5.8.2 标本处理 角膜刮取物：通常标本量很少，以“X”或“C”形接种于非选择性培养基，不应使用含放线菌酮的培养基。 玻璃体液常因冲洗被稀释，建议离心后取沉淀物涂片和接种。 5.9 组织标本 5.9.1 标本采集和运送 采集足够量的组织标本，宜≥1 cm3。标本采集后使用无菌容器转运，宜滴数滴无菌生理盐水保持组织湿润，不能使用福尔马林固定。15 min内室温送检；若不能及时送检，室温保存应≤24 h。 5.9.2 标本处理 处理组织标本时，一般采用无菌剪刀剪碎组织（避免研磨）后接种，尤其怀疑毛霉目真菌感染时，不可研磨；若怀疑组织胞浆菌等胞内菌感染，则应研磨组织后培养。如标本量充足，建议将剪碎的组织和研磨的组织混合后接种，以兼顾不同真菌的生长。一般采用点种方式接种于平板培养基。对于显微镜检查，组织标本需要研磨后进行涂片制备。 5.10 尿液标本 5.10.1 标本采集和运送 可采集早晨第一次清洁中段尿、耻骨上膀胱穿刺尿、导管穿刺尿或前列腺按摩后采集的尿液，最佳采集量为10mL～50mL。具体标本采集方式按照WS/T489操作。2h内室温送检；若不能及时送检，2 ℃～8 ℃保存应≤24 h。 5.10.2 标本处理 如标本量≥2 mL，宜2000×g离心10 min，取沉淀物进行涂片和接种。如为离心接种，则不进行菌落计数。 5.11 不合格标本处理 5.11.1 下列标本类型不推荐送检真菌培养： a) 尿管尖端或导尿袋尿液； b) 恶露； c) 呕吐物； d) 结肠造口处分泌物； e) 胃内容物或胃冲洗物； f) 粪便标本不宜进行真菌培养，可直接镜检。 5.11.2 以下情况建议拒收： a) 标本标识与申请单不符，标识错误或无标识； b) 未采用无菌容器或容器选择不恰当； c) 标本采集部位未按规定消毒或清洁创口； d) 标本保存方式不恰当或保存时间超过规定； e) 标本容器渗漏等。 6 标本直接镜检 6.1 概述 标本直接镜检结果对于评价真菌培养结果和辅助临床决策具有重要作用，推荐同时进行真菌直接镜检和真菌培养。结合患者临床表现，无菌部位标本直接镜检发现真菌，具有诊断意义；非无菌部位标本镜检发现真菌，需评价其临床意义。进行直接镜检时，应先在低倍镜下观察有无酵母细胞、孢子和菌丝，然后在高倍镜下观察孢子和菌丝的形态、颜色、大小和排列等特征。 6.2 染色方法 标本直接镜检常用染色方法见表1。 表1 标本直接镜检查真菌常用染色方法 方法 应用 真菌镜下特点 备注 10%KOH湿片 可检测酵母菌和丝状真菌。适用于各类标本 透明或暗色酵母细胞、孢子或菌丝 背景干扰大，可能被细胞碎片或黏液掩盖。可与钙荧光白染色联合应用 钙荧光白染色 可检测所有真菌，包括耶氏肺孢子菌（包囊）。适用于各类标本 取决于所用滤光片，真菌为蓝白色或亮绿色，背景为暗色。耶氏肺孢子菌包囊中心有“双括号 样”结构 需配备荧光显微镜；钙荧光白染液可与KOH混合，易于观察真菌 结构；植物纤维、动脉壁等也可 产生荧光；应注意耶氏肺孢子菌 荧光淬灭速度较快，部分暗色真 菌荧光信号弱 荧光抗体染色 采用目标真菌特异性荧光抗体，阳性结果提示特异性目标真菌。可用于检测耶氏肺孢子菌（包囊期和滋养体期）等 可在荧光显微镜下看到产生荧光的菌体 需配备荧光显微镜 革兰染色 可检测部分真菌。适用于各类标本 通常酵母菌和假菌丝为革兰阳性。丝状真菌菌丝为革兰阴性，但有时不易着色 对丝状真菌和隐球菌检测敏感性较低，隐球菌某些情况下染色较弱，仅表现为颗粒状染色，通常有橙色无定形物质围绕酵母细胞。一般不推荐革兰染色用于丝状真菌和隐球菌检测 墨汁染色 检测隐球菌。适用于脑脊液等 酵母细胞周围可见透明荚膜，背景为黑色。有时可见出芽 注意与标本中的细胞鉴别；部分菌体荚膜较窄；红酵母属也可能有荚膜 六胺银染色 检测多种真菌，包括耶氏肺孢子菌。适用于各类标本，包括石蜡包埋组织切片 各种真菌，包括肺孢子菌包囊，被染为灰白色至黑色，背景为绿色或红棕色 如染色过深，可能无法观察真菌细微结构 苏木素-伊红（HE）染色 常规组织病理学染色，也可观察到真菌结构 通常真菌胞浆为粉色、核为蓝色，暗色真菌为棕色，背景组织为红色 可观察宿主组织对真菌的反应。曲霉属和毛霉目着色较好 过碘酸-雪夫（PAS）染色 多用于检测组织病理切片中的真菌 真菌染为粉色至紫红色；核可为蓝色，取决于所用的复染色 PAS使糖原染色 吉姆萨染色 多用于检查骨髓和外周血涂片 检测荚膜组织胞浆菌，常在巨噬细胞内见卵圆形酵母细胞，透明晕为染色不佳的细胞壁。检测马尔尼菲篮状菌，常在巨噬细胞内见圆形、椭圆形或腊肠形有明显横隔的酵母细胞。也可检测肺孢子菌的滋养体阶段 也可采用瑞氏-吉姆萨染色 黏蛋白卡红染色 多用于检测组织病理切片中的隐球菌 隐球菌荚膜染为亮红色 也可使皮炎芽生菌细胞壁染色 6.3 结果解释 标本直接镜检见到不同真菌结构和形态特征具有不同的提示意义，具体参考如下： a) 酵母细胞：提示酵母菌； b) 酵母细胞及假菌丝：多提示念珠菌属； c) 有厚荚膜的酵母细胞：多提示隐球菌属； d) 透明、有隔菌丝，呈45°鹿角样分枝：多提示曲霉属； e) 透明、无隔或少隔菌丝，菌丝宽大，直角分枝：提示毛霉目真菌； f) 棕色/黑色菌丝或孢子：提示暗色真菌； g) 圆形、卵圆形或腊肠形的酵母细胞，部分菌体中间可见明显横隔，常在巨噬细胞内：提示马尔尼菲篮状菌； h) 圆形或卵圆形、芽生酵母细胞，菌体周围有似荚膜的亮晕，常在巨噬细胞内：提示荚膜组织胞浆菌。 7 真菌培养 7.1 真菌培养基种类 7.1.1 沙保弱琼脂：可用于酵母菌、双相真菌和丝状真菌的分离培养。添加氯霉素或庆大霉素等抗菌药物可抑制细菌生长。添加放线菌酮可抑制腐生真菌的生长，有助于检出致病真菌，但也可能会抑制某些条件致病真菌如镰刀菌、部分曲霉、隐球菌和部分念珠菌等的生长。马拉色菌属培养需要添加橄榄油。 7.1.2 脑心浸液琼脂：可加5％～10％羊血，用于包括苛养的双相真菌、隐球菌属等在内的各类真菌的分离培养，及双相真菌菌丝相与酵母相的转换培养。常添加氯霉素和庆大霉素等。 7.1.3 马铃薯葡萄糖琼脂：可有效刺激真菌产孢，多用于丝状真菌的培养鉴定。常添加放线菌酮、氯霉素和庆大霉素等。 7.1.4 念珠菌显色培养基：根据不同颜色鉴定部分念珠菌菌种。 7.1.5 其他培养基：咖啡酸琼脂、抑制性霉菌琼脂和察氏培养基等。 7.2 接种要求 真菌培养基主要分为平板培养基和带螺帽斜面培养基，要求如下。 a) 平板培养基：标本接种面积较大，有利于空气交换，能更好地观察混合菌生长和菌落形态。 平板边缘易被空气中的真菌污染，应避免在平板边缘1 cm内接种和划线。接种完成后使用透气封口膜进行密封，有助于防止培养基干燥，避免孢子逸出污染环境。 b) 斜面培养基：培养基的试管直径应＞2 cm，斜面培养基的接种面积相对较小，但密封性优于平板培养基，不易干燥，适合丝状真菌或慢生长真菌的长期培养。标本接种后管盖避免拧过紧，以保证有足够的空气交换。接种液体标本后，保持培养基斜面呈水平放置，待标本干燥后再直立。注意由于接种面积较小，病原真菌可能被其他微生物覆盖而漏检。 7.3 培养温度 真菌培养的温度要求如下。 a) 初代培养一般建议28 ℃～30 ℃培养，保持湿度，避免培养基干燥。通常不需要同时在28 ℃～30 ℃和35 ℃～37 ℃培养，但为加快曲霉属生长速度，或抑制腐生真菌生长时，可考虑增加35 ℃～37 ℃培养。 b) 若怀疑双相真菌感染，应同时在28 ℃～30 ℃和35 ℃～37 ℃培养。 c) 马拉色菌属最佳培养温度为33 ℃±1 ℃。 d) 念珠菌显色培养基和自动化血培养系统中的血培养瓶培养温度按照制造商要求操作。 7.4 常见临床标本真菌培养建议 常见临床标本真菌培养建议见表2。 表2 临床标本真菌培养建议 标本类型 推荐培养基 读取时间 培养时间 下呼吸道标本、尿液等 含抗生素（氯霉素/庆大霉素）的沙保 弱琼脂，可另外接种含放线菌酮的培 养基 第1周每天查看，之 后每周查看1次 真菌培养时间一般推荐3 周～4 周；念珠菌显色培养基按制造商要 求一般培养48 h～72 h，其他培养 基上酵母菌一般培养7 d～14 d；怀 疑罕见真菌或慢生长真菌（如荚膜 组织胞浆菌、皮炎芽生菌等）感染 时，建议延长培养至6 周～8 周 念珠菌显色培养基（可选） 脑脊液、胸水、腹水、组织等标本 含和/或不含抗生素（氯霉素/庆大霉 素）的沙保弱琼脂，含抗生素（氯霉 素/庆大霉素）的脑心浸液琼脂。培养 基均不添加放线菌酮 念珠菌显色培养基（可选） 血液 需氧血培养瓶或真菌专用血培养瓶 血培养仪自动连续监测 3 周～4 周 8 培养后菌种鉴定 8.1 酵母菌鉴定 8.1.1 概述 基于菌落形态、镜下形态、芽管形成试验结果和念珠菌显色培养基菌落颜色形态等进行初步鉴定，如有条件，推荐首选MALDI- TOF MS或自动化生化鉴定系统进行鉴定。 8.1.2 显色培养基鉴定 念珠菌自身代谢产生的酶与相应色原底物反应，释放出显色基团，使菌落呈现不同颜色。 注：显色培养基对于显色不典型及临床少见念珠菌鉴定不准确，鉴定结果仅供参考。 8.1.3 芽管形成试验鉴定 白念珠菌芽管试验阳性，都柏林念珠菌也可形成芽管，其他念珠菌一般不形成芽管。将念珠菌接种于0.2mL～0.5mL人或动物血清中，37 ℃孵育2h～3h，镜检观察有无芽管形成。需设立阳性对照（白念珠菌）和阴性对照（热带念珠菌），注意热带念珠菌在血清中孵育6 h或更久也可形成芽管。 8.1.4 生化反应鉴定 根据不同种属微生物理化性质不同，利用不同生化反应鉴别或鉴定微生物种属。常用方法包括手工生化鉴定法和自动化生化鉴定法。 8.1.5 MALDI-TOF MS鉴定 通过检测获得微生物的蛋白质谱图，并将所得的谱图与数据库中的真菌参考谱图比对后得出鉴定结果。酵母菌鉴定推荐靶板提取法。靶板提取法未产生可接受的鉴定结果或出于生物安全考虑时，宜使用甲酸乙腈萃取法处理菌株。一般培养18h～24h的酵母菌用于鉴定，而生长较慢的酵母菌可延长培养至48 h。 8.1.6 基因测序鉴定 酵母菌常用鉴定基因包括：真菌内转录间隔区即ITS区（真菌通用）、核糖体大亚基D1/D2 区（真菌通用）、基因间隔区即IGS区（毛孢子菌属和隐球菌属等种水平鉴定）等。 注：部分酵母菌无法通过真菌通用鉴定基因准确鉴定至种水平，需要多个基因联合检测。 8.2 丝状真菌和双相真菌鉴定 8.2.1 概述 丝状真菌和双相真菌主要通过观察菌落形态和生长特性，结合乳酸酚棉蓝染色或小培养后显微镜镜下形态，综合分析后进行形态学鉴定，通常可鉴定到属，常见曲霉可鉴定到复合群，MALDI- TOF MS对于部分常见丝状真菌和双相真菌可鉴定到种水平。 8.2.2 形态学鉴定 8.2.2.1 菌落特征和生长特性 丝状真菌菌落形态观察需结合生长速度和生长温度，正反面观看培养基，观察菌落颜色、质地、高度、边缘形态及渗出物等。 8.2.2.2 乳酸酚棉蓝染色镜检 可鉴定丝状真菌。采用胶带黏取一定量孢子和菌丝，然后将胶带黏在预先滴加乳酸酚棉蓝的载玻片上，显微镜下观察菌丝分枝及分隔情况、颜色、形态、附着结构及产孢方式等。 8.2.2.3 小培养形态学鉴定 真菌小培养可在显微镜下观察菌落的自然生长和产孢状态，利于发现真菌特征性表现，方法包括琼脂块法、钢圈法及改良的商品化方法等。以琼脂块法为例，操作步骤如下： a) 将刀片消毒，在马铃薯琼脂培养基上切一小块约0.5 cm2的琼脂块，放在灭菌载玻片上； b) 用接种针挑取待测菌株的少量菌丝（肉眼可见即可），接种在琼脂块的四边； c) 将灭菌后的盖玻片置于琼脂块表面； d) 在无菌平皿中放入无菌的玻璃棒（或其他支持物），加适量无菌水或含水棉球、纱布，将载玻片放入无菌平皿的支持物上，盖上无菌平皿盖； e) 28 ℃～30 ℃培养，每天观察至产孢良好或菌丝丰富时，取盖玻片进行制片，显微镜观察。 8.2.3 MALDI-TOF MS鉴定 可通过甲酸乙腈萃取法、双甲酸法等进行前处理，必要时使用无菌磁珠辅助破壁。丝状真菌应培养至长出明显菌丝，产孢前或刚产孢时鉴定最佳。 8.2.4 基因测序鉴定 丝状真菌常用鉴定基因包括：ITS区（真菌通用）、β-微管蛋白（曲霉属、青霉属、赛多孢霉属等种水平鉴定）、钙调蛋白（曲霉属种水平鉴定）和转录延长因子-1α（镰刀菌属种水平鉴定）等。 注：部分丝状真菌无法通过真菌通用鉴定基因准确鉴定至种水平，需要多个基因联合检测。 8.3 培养鉴定结果解释 8.3.1 实验室培养出的真菌可能是定植菌、污染菌或病原菌。分离真菌的临床意义取决于以下方面： a) 分离的菌种和致病力； b) 标本类型和采集方式； c) 患者免疫状态和/或近期接受免疫抑制剂、糖皮质激素等治疗情况； d) 患者临床表现和既往史； e) 患者的职业和暴露情况、旅居史； f) 近期抗微生物药物治疗情况等。 8.3.2 其他支持真菌感染的证据包括： a) 标本直接镜检发现真菌或宿主反应； b) 不同部位检出同种真菌或同一部位多次检出同种真菌； c) 菌株的生长量有提示意义，但需结合临床； d) 菌落生长在接种线或接种点上； e) 血清学检验结果支持； f) 从免疫功能严重受损的患者中分离出真菌，尤其是T淋巴细胞缺陷或中性粒细胞减少的患者。 8.3.3 从血液分离出真菌高度提示与疾病相关，尤其检出镰刀菌属、念珠菌属、隐球菌属、双相真菌、拟青霉属/紫孢霉属、单孢瓶霉属、帚枝霉属/枝顶孢属和毛孢子菌属等通常具有重要临床意义。但血中分离出青霉属、枝孢霉属、曲霉属（除外土曲霉），多考虑污染。 8.3.4 无菌部位标本在皮肤采样、运输、处理过程中也可能发生污染，应结合多个标本或多个培养基的结果及菌种致病性等，分析所分离真菌是否有临床意义。 8.3.5 呼吸道标本（痰、BALF等）分离到丝状真菌，较难判断临床意义，需要结合临床综合分析，如患者免疫状态等。呼吸道分离到酵母菌常提示定植（隐球菌和双相真菌除外）；分离到耳念珠菌可考虑报告临床，并提示可能为定植菌。 8.3.6 尿液标本中检出隐球菌属、曲霉属、毛霉目、组织胞浆菌属等，提示患者可能存在侵袭性或播散性感染。念珠菌属多引起尿路一过性定植或污染，念珠菌属尿路感染的诊断需要结合临床表现、影像学检查、膀胱镜或手术探查结果综合分析判断。 8.3.7 培养基中仅分离出单个菌落，如不在接种线上，考虑污染，不报告临床；如在接种线上，结合临床考虑可能是致病菌时，应报告临床。 9 非培养检测方法 9.1 概述 真菌非培养检测主要包括抗原、抗体和核酸检测等，是辅助诊断侵袭性真菌病的重要方法。不同检测方法的具体操作参考制造商说明。本部分内容主要包括检测原理、标本类型和影响因素等，建议在报告中备注检测方法的影响因素。 9.2 抗原检测 9.2.1 真菌1,3-β-D-葡聚糖检测（G试验） 9.2.1.1 检测方法和标本类型 1,3-β-D-葡聚糖广泛存在于真菌细胞壁中，侵袭性真菌病患者血液中1,3-β-D-葡聚糖可升高，检测方法包括基于鲎试验的动态比浊法或动态比色法、化学发光免疫法等。检测标本为血清等，基于鲎试验的检测方法需采用无热原采血管。 9.2.1.2 临床应用和影响因素 G试验是辅助诊断侵袭性真菌病的重要方法。G试验在念珠菌属、曲霉属、镰刀菌属、枝顶孢属、暗色真菌、耶氏肺孢子菌等感染时都可升高，但不适用于隐球菌病和毛霉病的辅助诊断。推荐对高危患者进行动态监测，可每周检测1次～2次。血液透析、腹膜透析、棉制品、免疫球蛋白、蘑菇多糖等可能导致G试验假阳性。使用棘白菌素类等抗真菌药物可能导致假阴性。 9.2.2 曲霉半乳甘露聚糖检测（GM试验） 9.2.2.1 检测方法和标本类型 半乳甘露聚糖是存在于曲霉细胞壁上的特异性多糖抗原，可采用酶联免疫分析法、免疫层析法或化学发光法等检测。检测标本为血清和BALF等。对于非粒缺患者或已接受唑类药物治疗的患者，怀疑肺部曲霉感染时，因血清GM试验敏感性低，建议送检BALF GM试验。 9.2.2.2 临床应用和影响因素 GM试验是辅助诊断侵袭性曲霉病的重要方法。推荐对高危患者进行动态监测，可每周检测1次～2次。曲霉半乳甘露聚糖抗原与其他真菌（如青霉、篮状菌、镰刀菌等）抗原成分有交叉，可能导致假阳性；患者应用哌拉西林/他唑巴坦等药物、食用曲霉污染的谷类或牛奶等也可能导致假阳性。免疫功能 正常的非粒细胞缺乏患者、应用抗真菌药物治疗等可能导致假阴性。 9.2.3 隐球菌荚膜多糖抗原检测 9.2.3.1 检测方法和标本类型 荚膜多糖是存在于隐球菌细胞壁上的特异性多糖抗原，可采用酶联免疫分析法、免疫层析法和化学发光法等检测。检测标本为脑脊液和血清等。 9.2.3.2 临床应用和影响因素 脑脊液或血清标本隐球菌荚膜多糖抗原阳性，可作为隐球菌病确诊证据之一。动态监测荚膜多糖抗原滴度，结合临床因素可作为启动治疗和调整治疗方案的证据，但滴度变化及转阴不能作为停药指标，是否停药以微生物学检查和临床改善情况为准。系统性红斑狼疮、类风湿因子阳性、HIV感染、恶性肿瘤等宿主基础疾病，接受羟乙基淀粉治疗等可导致假阳性。抗原浓度过高引起的“后带现象”可导致假阴性。 9.2.4 念珠菌甘露聚糖抗原检测 9.2.4.1 检测方法和标本类型 甘露聚糖是存在于念珠菌细胞壁上的特异性多糖抗原，可采用酶联免疫分析法、免疫层析法和化学发光法等检测。检测标本为血清。 9.2.4.2 临床应用和影响因素 早期辅助诊断侵袭性念珠菌感染，有助于区分念珠菌定植或感染。抗病毒药物阿昔洛韦、伐昔洛韦等可能导致假阳性。 9.3 抗体检测 9.3.1 曲霉特异性IgG抗体检测 9.3.1.1 检测方法和标本类型 曲霉特异性IgG抗体是人体感染曲霉后产生的特异性抗体，可采用酶联免疫分析法、免疫层析法和化学发光法等检测。检测标本为血清。 9.3.1.2 临床应用和影响因素 曲霉特异性IgG抗体是辅助诊断慢性肺曲霉病和侵袭性曲霉病等的重要方法。组织胞浆菌属或球孢子菌属交叉感染、输注血液制品或免疫球蛋白等可能造成抗体检测假阳性。急性感染期抗体检测可能阴性。 9.3.2 曲霉特异性IgE抗体检测 9.3.2.1 检测方法和标本类型 曲霉特异性IgE抗体是变应性支气管肺曲霉病产生的特异性抗体。可采用酶联免疫分析法、免疫层析法和化学发光法等检测。检测标本为血清。 9.3.2.2 临床应用和影响因素 曲霉特异性IgE水平升高，可作为变应性支气管肺曲霉病诊断的微生物学证据。普通裂褶菌感染引起的变应性支气管肺真菌病可导致假阳性。 9.3.3 念珠菌特异性IgG抗体检测 9.3.3.1 检测方法和标本类型 念珠菌特异性IgG抗体是人体感染念珠菌后产生的一种特异性抗体，可采用酶联免疫分析法、免疫层析法和化学发光法等检测。检测标本为血清。 9.3.3.2 临床应用和影响因素 推荐念珠菌特异性抗体和抗原同时检测，作为侵袭性念珠菌病的早期诊断手段。接受血液制品、免疫球蛋白治疗等可能造成假阳性。免疫功能低下患者可能出现假阴性。 9.4 标本直接核酸检测 9.4.1 核酸扩增检测 9.4.1.1 检测方法和标本类型 核酸扩增检测方法如荧光定量PCR检测灵敏度高，可用于念珠菌属、隐球菌属、曲霉属和耶氏肺孢子菌等检测。检测标本为血液、组织、无菌体液或BALF等。 9.4.1.2 临床应用和影响因素 血液或BALF标本曲霉PCR检测、脑脊液或BALF标本隐球菌PCR检测、BALF标本耶氏肺孢子菌PCR检测和血液标本念珠菌PCR检测等，可作为相关真菌感染的辅助诊断方法。需避免污染导致的假阳性。非无菌部位标本检测阳性结果难以区分定植和感染。 9.4.2 高通量测序技术 9.4.2.1 检测方法和标本类型 mNGS通过对临床样本的DNA或RNA进行测序，可无偏倚地检测多种病原微生物（包括病毒、细菌、真菌、非典型病原体和寄生虫等）。检测标本为血液、组织、无菌体液或BALF等。 9.4.2.2 临床应用和影响因素 对于病情危重或怀疑少见病原体感染的患者，在进行传统微生物检测的同时，可考虑送检mNGS。应注意真菌核酸提取效率低（尤其是隐球菌属等），核酸提取过程应加强破壁强度。去宿主操作可能降低胞内菌检测敏感性。如真菌检测读长数较低，应结合其他检查结果及实验室背景微生物核酸等进行综合分析；阴性检测结果不能排除真菌感染。 10 真菌药敏试验 10.1 概述 推荐对有致病意义的真菌进行药敏试验，不推荐对可疑定植的真菌（如呼吸道分离的念珠菌属等）进行药敏试验。 10.2 操作程序和判定标准 酵母菌和丝状真菌微量肉汤稀释法药敏试验相关操作及判定标准按照WS/T411和WS/T421。商品化药敏试剂参考制造商说明书操作。 10.3 酵母菌和丝状真菌天然耐药 酵母菌和丝状真菌对抗真菌药物的天然耐药见表3，在药敏报告中应注释“耐药”或“天然耐药”。 表3 酵母菌和丝状真菌对抗真菌药物的天然耐药 菌种 氟康唑 伏立康唑 艾沙康唑 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 两性霉素B 氟胞嘧啶 克柔念珠菌a IR — — — — — — — 葡萄牙念珠菌 — — — — — — —b — 隐球菌属 — — — IR IR IR — — 红酵母属 IR — — IR IR IR — — 毛孢子菌属 — — — IR IR IR — — 曲霉属 IR — — — — — — —c 表3 酵母菌和丝状真菌对抗真菌药物的天然耐药（续） 菌种 氟康唑 伏立康唑 艾沙康唑 卡泊芬净 米卡芬净 阿尼芬净 两性霉素B 氟胞嘧啶 土曲霉 IR — — — — — —d —c 多育节荚孢霉 IR — IR IR IR IR IR — 毛霉目e IR IR — IR IR IR — — 淡紫紫孢霉 — — — — — — IR — 波氏赛多孢 — — — — — — IR — 注1：IR，天然耐药。 注2：—，无天然耐药。 a 克柔念珠菌即库德里阿兹威毕赤酵母。 b 葡萄牙念珠菌对两性霉素B非天然耐药，但在体内治疗过程中可能产生耐药性。 c 不推荐检测曲霉属对氟胞嘧啶的敏感性。 d 土曲霉对两性霉素B的低MIC与临床预后无明确相关性，不推荐常规检测，指南也不推荐用于治疗。 e 包括小克银汉霉属、横梗霉属、毛霉属、根毛霉属和根霉属等。 10.4 不同标本中念珠菌属药敏试验结果报告原则 分离自不同标本类型的念珠菌属药敏试验结果报告原则见表4。 表4 不同标本中念珠菌属药敏试验结果报告原则 抗真菌药物 标本 报告 评论 备注 两性霉素B 尿 无报告限制 两性霉素B脂质制剂不能达到足 够的尿液浓度，不用于治疗尿路 感染 研究报道全身给药后，两性霉素B脱氧胆酸盐的尿液回 收率高，两性霉素B脂质制 剂尿液回收率较低 5-氟胞嘧啶 — 无报告限制 5-氟胞嘧啶不应单独用于严重念 珠菌感染的治疗，因为可能会迅 速产生耐药性。很少用于新生儿 — 唑类 脑组织、脓肿、脑脊液 常规仅报告氟康唑和伏立康唑 — 由于临床数据有限，仅应临床要求时报告伊曲康唑、泊沙康唑和艾沙康唑的结果 眼部（角膜、房水、玻璃体） 常规仅报告氟康唑和伏立康唑 — 由于临床数据有限，仅应临床要求时报告伊曲康唑、泊沙康唑和艾沙康唑的结果 尿 只报告氟康唑 — 仅应临床要求时报告其他唑类药物结果 棘白菌素类 脑组织、脓肿、脑脊液 无报告限制 棘白菌素类在脑脊液和中枢神经系统组织中的渗透不理想。应咨询药师或感染医师 动物模型试验显示中枢神经系统有些部位的药物浓度有可能产生抗念珠菌效果 眼部（角膜、房水、玻璃体） 不常规报告 棘白菌素类组织渗透性很小，其全身给药方式不推荐用于眼部感染。应咨询药师或感染医师 — 尿 不常规报告 — 一般不推荐棘白菌素类用于治疗念珠菌尿路感染。仅应临床要求时进行检测和报告 注：未列出的标本类型，暂无报告限制。 11 生物安全要求 11.1 真菌检验相关实验活动应在生物安全二级实验室进行，应符合WS/T 442相关规定。 11.2 可能含有高致病性真菌（如皮炎芽生菌、粗球孢子菌、波萨达斯球孢子菌、荚膜组织胞浆菌、巴西副球孢子菌等）的临床样本，个人严格防护下可在二级生物安全柜内进行初始接种和直接检查。得到初步鉴定结果后，不应继续在生物安全二级实验室开展其他活菌操作，如菌株传代培养等。处理高致病性真菌后，应对标本、培养物等进行灭菌，对实验室环境进行消毒。 11.3 丝状真菌检测应配置独立的二级生物安全柜，建议设置独立真菌检测区域或独立真菌实验室。实验室宜保持负压，使气流由清洁区流向污染区。丝状真菌培养物处理的注意事项包括： a) 建议使用带帽斜面培养基或封口膜密封的平板培养基； b) 丝状真菌培养物不能在生物安全柜以外打开； c) 在生物安全柜内处理丝状真菌时，建议备消毒湿巾以处理可能逸出的孢子，防止扩散； d) 丝状真菌培养平板/斜面需定期查看，防止菌落过度生长和孢子逸出； e) 禁止嗅闻培养物，以免吸入致病性孢子； f) 建议使用具有杀菌作用的染液进行丝状真菌镜检； g) 实验室外标本及培养物的运输需符合相关生物安全要求； h) 丝状真菌培养物运输应采用斜面培养基。 12 质量控制 12.1 真菌直接镜检质控 12.1.1 质控频率 使用新批次、新货次染液应进行质控，日常质控推荐至少每周进行1次，如检测频率低于每周1次，可在实验当日进行质控。 12.1.2 质控品及预期结果 使用不同染色方法进行直接镜检查真菌，所采用的质控菌株及预期结果见表5。 表5 标本直接镜检查真菌常用染色方法质控要求 染色方法 质控菌株a 预期结果 钙荧光白染色 白念珠菌 可见有荧光信号的酵母细胞和/或假菌丝 大肠埃希菌 无荧光信号 革兰染色 金黄色葡萄球菌 革兰阳性球菌（紫色） 大肠埃希菌 革兰阴性杆菌（粉红色） 墨汁染色 新型隐球菌b 酵母细胞具有清晰的界线分明的光晕 白念珠菌 酵母细胞有模糊的、不规则的光晕或没有光晕 KOH湿片 白念珠菌 可见酵母细胞和/或假菌丝 六胺银染色 白念珠菌，或耶氏肺孢子菌阳性标本（灭活） 灰黑色酵母细胞和/或假菌丝，肺孢子菌包囊 大肠埃希菌 不着色 a 推荐质控菌株：白念珠菌ATCC90028或白念珠菌ATCC60193、大肠埃希菌ATCC25922、金黄色葡萄球菌ATCC25923、 新型隐球菌ATCC32045，也可使用其他标准菌株、参考菌株或经基因测序验证鉴定结果的临床分离株。 b 推荐采用脑心浸液培养的新型隐球菌或隐球菌阳性标本，荚膜较为明显。 12.2 培养基质控 12.2.1 质控频率 使用新批次、新货次培养基时进行质控。 12.2.2 质控品及预期结果 不同培养基所采用的质控菌株及预期结果见表6。 表6 真菌培养基质控要求 培养基 质控菌株a 孵育要求 预期结果 沙保弱琼脂 白念珠菌 28 ℃～30 ℃培养1 d～3 d 生长 曲霉属 生长 沙保弱琼脂（含庆大霉素或氯霉素）、脑心浸液琼脂（含庆大霉素或氯霉素） 白念珠菌 28 ℃～30 ℃培养1 d～3 d 生长 曲霉属 生长 大肠埃希菌 不生长 念珠菌显色培养基 白念珠菌克柔念珠菌热带念珠菌 35 ℃～37 ℃培养2 d～3 d 菌落颜色参考制造商说明 铜绿假单胞菌 不生长 马铃薯葡萄糖琼脂 白念珠菌 28 ℃～30 ℃培养1 d～3 d 生长 a 推荐质控菌株：白念珠菌ATCC90028或白念珠菌ATCC60193、克柔念珠菌ATCC6258、热带念珠菌ATCC750、烟曲 霉ATCC MYA-3626、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC 27853，也可使用其他标准菌株、参考菌株或经 基因测序验证鉴定结果的临床分离株。 12.3 真菌药敏试验质控 12.3.1 质控频率 使用新批次、新货次药敏试剂应进行质控。日常质控建议参考制造商具体要求。 12.3.2 质控要求 真菌药敏试验质控要求按照WS/T 421和WS/T 411。 12.4 室内比对 12.4.1 人员比对 由多名人员进行的手工检测或主观判定项目应进行人员比对，包括显微镜检查、培养结果判读、药敏结果读取等。每6个月1次，每次至少5份标本。 12.4.2 设备或方法比对 同一项目使用多台设备或多种方法进行检测时，应进行比对，包括：多种染色方法间比对，手工染片法和自动化染片法比对，不同鉴定方法或设备间比对等。每6个月1次，每次至少5份标本。 12.5 室间质评及室间比对 所有项目均应参加能力验证/室间质评活动，对没有开展能力验证/室间质评的项目，应至少每6个月与其他实验室进行1次实验室间比对。对不合格结果进行分析并采取纠正和预防措施。 PPT资源

每天学一味药：芦康沙妥珠单抗（Sacituzumab Tirumotecan / Sac-TMT） 首个在全球III期临床中以"ADC+PD-1"联合方案正面击败帕博利珠单抗（K药）单药的国产原创TROP2-ADC——从乳腺癌后线到肺癌一线的跨越式布局，重新定义抗体偶联药物的治疗边界。 目录 1. 药物概览（药物档案） 2. 药理作用机制 3. 临床适应症 4. 临床应用Tips 5. 不良反应与禁忌症 6. 剂量与用法速查表 7. 药学考点速记 8. 参考文献 一、药物概览（药物档案） 药物档案表 项目 内容通用名（中文） 芦康沙妥珠单抗通用名（英文） Sacituzumab Tirumotecan（Sac-TMT）研发代号 SKB264 / MK-2870商品名 佳泰莱®（中国）化学结构/结构类型 抗体偶联药物（ADC）；重组人源化抗TROP2 IgG1单克隆抗体，通过可裂解连接子（Linker）与拓扑异构酶I抑制剂KL610023（T-030，贝洛替康衍生物）共价偶联分子式 抗体部分：约150 kDa（IgG1）；小分子毒素KL610023：C₃₁H₃₂N₄O₆（约556.6 Da）；完整ADC摩尔质量约160 kDa药物-抗体比（DAR） 约7.4（高DAR设计）连接子类型 pH敏感可裂解Linker（在酸性内体/溶酶体环境中裂解）药物分类（药理分类） 抗肿瘤药；抗体偶联药物（ADC）；靶向TROP2的拓扑异构酶I抑制剂偶联物ATC编码 L01FX24（待WHO最终确认）来源/原研企业 原研：四川科伦博泰生物医药股份有限公司（Kelun-Biotech）；全球合作开发伙伴：默沙东（Merck & Co., Inc.，美国及海外市场权益）剂型规格 注射用冻干粉针剂：200 mg/瓶（以抗体蛋白含量计），复溶后静脉输注给药途径 静脉输注（IV infusion），推荐输注时间30-60分钟生物利用度 静脉给药，生物利用度100%（不适用口服吸收）半衰期（t½） 完整ADC：约5-7天；游离KL610023：约15-20小时代谢 ADC经靶细胞内吞后，在溶酶体中经组织蛋白酶B（Cathepsin B）介导的Linker裂解释放KL610023；游离KL610023经CYP3A4部分代谢；ADC蛋白部分经蛋白酶体降解为氨基酸排泄 小分子KL610023主要经粪便（胆汁排泄）和尿液排泄（约各占50%）；ADC抗体部分经网状内皮系统（RES）清除妊娠分级（FDA） 尚未正式分级；基于作用机制（拓扑异构酶I抑制剂+细胞毒性载荷），具有胚胎-胎儿毒性风险，育龄女性治疗期间及末次给药后至少6个月内应有效避孕 药物地位简述 芦康沙妥珠单抗（Sac-TMT/SKB264）是中国首个自主研发的TROP2靶向ADC药物，也是全球范围内继戈沙妥珠单抗（Sacituzumab Govitecan/Trodelvy®）之后第二个获批的TROP2-ADC[1]。其于2024年11月获中国国家药品监督管理局（NMPA）附条件批准上市，用于既往接受过至少2线系统性治疗的不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌（mTNBC）成人患者[2]。该批准基于关键性III期OptiTROP-Breast01研究的阳性结果。 Sac-TMT的核心差异化优势在于："中等毒性载荷+高DAR值+pH敏感裂解Linker"的独特分子设计，使其在保持强效抗肿瘤活性的同时，展现出优于同类药物的联合治疗耐受性。在2026年ASCO大会上公布的OptiTROP-Lung05研究中，Sac-TMT联合帕博利珠单抗（K药）一线治疗PD-L1阳性晚期非小细胞肺癌（NSCLC），成为全球首个在III期临床中证实"ADC+IO联合方案"显著优于PD-1单药的TROP2-ADC[3]——疾病进展或死亡风险降低65%（HR=0.35）。这一里程碑式成果使其同时覆盖了乳腺癌后线治疗和NSCLC一线联合治疗两大核心赛道。 二、药理作用机制 2.1 分子机制：从靶点识别到细胞毒效应的完整链条 2.1.1 TROP2靶点概述 人滋养层细胞表面抗原2（Trophoblast Cell-Surface Antigen 2, TROP2），又称肿瘤相关钙信号转导子2（TACSTD2），是由*TACSTD2*基因编码的I型跨膜糖蛋白，分子量约46 kDa[4]。TROP2在正常组织中呈低水平表达（主要局限于皮肤角质形成细胞、乳腺、肺、肾脏等上皮组织的基底细胞层），但在多种上皮源性恶性肿瘤中显著过表达，包括[5]： - 乳腺癌（约80%-95%，三阴性乳腺癌表达水平最高） - 非小细胞肺癌（约64%-75%，鳞癌和腺癌均高表达） - 胃/胃食管交界癌（约56%-70%） - 子宫内膜癌（约85%-95%） - 卵巢癌（约70%-83%） - 结直肠癌（约60%-70%） - 头颈部鳞状细胞癌（约60%-75%） TROP2过表达与肿瘤细胞增殖、迁移、侵袭、抗凋亡及上皮-间质转化（EMT）密切相关。在细胞信号层面，TROP2胞内结构域含有一个高度保守的PIP₂（磷脂酰肌醇-4,5-二磷酸）结合基序和PKC磷酸化位点，其活化可触发以下信号级联[1,4,5]： 1. RAF/MEK/ERK通路：TROP2活化→PKCα磷酸化→RAF激活→MEK→ERK→促进cyclin D1转录→加速G₁→S期转换→促进肿瘤细胞增殖 2. PI3K/AKT/mTOR通路：增强肿瘤细胞抗凋亡能力（上调Bcl-2、下调Bax） 3. Ca²⁺信号：TROP2胞内域参与调节胞质钙离子浓度→激活NFAT转录因子→促进侵袭相关基因表达 TROP2在肿瘤细胞表面的高密度表达（通常>10⁵个分子/细胞）和快速内化（t₁/₂≈15-30分钟）使其成为ADC开发的理想靶标。 2.1.2 Sac-TMT的ADC分子设计 芦康沙妥珠单抗由三个核心组分构成： (1) 抗体部分：重组人源化抗TROP2 IgG1单克隆抗体（hRS7类似物） - 该抗体是通过人源化技术改造的小鼠抗TROP2单克隆抗体RS7获得 - 对TROP2胞外域具有高亲和力结合（Kd≈0.3-0.5 nM） - IgG1亚型赋予其中等强度的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性（ADCC）和补体依赖性细胞毒性（CDC） - 注意：Sac-TMT的抗体是激动性结合还是拮抗性结合？ 从严格意义上讲，该抗体的作用性质为非竞争性靶向结合——抗体与TROP2的结合并不阻断内源性配体（尚未完全明确）的结合位点，不直接拮抗TROP2的下游信号传导，其治疗作用主要不依赖于信号通路阻断，而是作为细胞毒性载荷的"精准运载工具"。这与曲妥珠单抗（直接阻断HER2二聚化和下游信号传导）有本质区别。 (2) 连接子（Linker）：pH敏感可裂解型 Sac-TMT采用的Linker为科伦博泰自主研发的KL610023连接子系统，其核心特征包括[1,2]： - 裂解机制：在酸性pH环境（pH 5.0-5.5，即内体/溶酶体内部）中自发水解裂解。这种pH敏感性基于Linker中的腙键（hydrazone）或类似酸不稳定化学键 - 裂解选择性：生理pH（7.4）下稳定（24小时血浆中<2%的非特异性释放），在肿瘤细胞内吞后的酸性囊泡中快速裂解（t₁/₂≈3-5小时pH 5.0条件下） - 竞争性vs非竞争性：从药理学角度，该Linker的裂解属于非竞争性过程——裂解速率仅取决于pH环境和酶（组织蛋白酶B）活性，与TROP2受体占用率无竞争关系 关键技术优势：相比戈沙妥珠单抗（Trodelvy）所用的CL2A Linker（含马来酰亚胺接头，存在一定程度的血浆逆-Michael加成反应导致非特异性释放），Sac-TMT的KL610023 Linker表现出更低的循环中脱靶释放率，从而降低了全身毒性[6]。 (3) 效应分子（Payload）：KL610023（T-030） KL610023（研发代号T-030）是贝洛替康（Belotecan）的结构衍生物——一种新型拓扑异构酶I抑制剂，属于喜树碱（Camptothecin）类化合物[1]。结构上，KL610023在贝洛替康骨架的7位引入了修饰基团以优化Linker偶联位点。 分子水平的完整药理作用链条： - 第一步——靶点识别与结合：Sac-TMT抗体部分特异性识别并结合肿瘤细胞表面TROP2抗原（Kd≈0.3-0.5 nM）。与TROP2的结合触发了网格蛋白包被凹坑（clathrin-coated pits）介导的受体内化 - 第二步——内吞与转运：TROP2-ADC复合物经早期内体（pH 6.0-6.5）→晚期内体（pH 5.5-6.0）→溶酶体（pH 4.5-5.0）的逐步酸化转运路径。此过程中，IgG1 Fc段与新生儿Fc受体（FcRn）的结合（在酸性内体中增强）可部分回收ADC至细胞表面，延长循环半衰期 - 第三步——Linker裂解与Payload释放：进入溶酶体后（pH≈4.5-5.0），酸敏感Linker发生水解反应，同时在溶酶体组织蛋白酶B（Cathepsin B）的辅助作用下，将KL610023从抗体载体上释放出来。由于DAR值高达约7.4，每个内化的ADC分子平均释放7-8个KL610023分子，产生局部高浓度的效应分子 2.1.3 KL610023的药理作用——拓扑异构酶I抑制的分子机制 KL610023作为拓扑异构酶I（Topoisomerase I, Topo I）抑制剂，其作用性质为非竞争性"毒物"（poison）——这与经典的Topo I催化抑制剂（如伊立替康的活性代谢物SN-38本身有一定催化抑制活性）有重要区别[7]： - Topo I正常生理功能：Topo I通过形成DNA-Topo I共价复合物（"可裂解复合物"，cleavable complex），在DNA超螺旋区域的单链上产生瞬时断裂，使DNA旋转以降解释放的扭转张力，然后再重新连接（religation）DNA断端——这类似于一个"旋转门" - KL610023的作用：KL610023嵌入DNA小沟并稳定DNA-Topo I可裂解复合物，阻止断裂DNA的重新连接步骤（即抑制religation步骤）。这属于非竞争性抑制（KL610023的结合位点与Topo I的催化活性中心不同，不影响DNA切割步骤，但立体阻断religation） - 与SN-38（戈沙妥珠单抗的Payload）的比较：SN-38也抑制Topo I的religation，但KL610023被设计为具有更强的DNA-Topo I三元复合物稳定活性（约为SN-38的2-3倍），且对Topo I的选择性高于Topo II（选择性指数>100:1），避免Topo II相关的继发性白血病风险 2.1.4 从DNA损伤到细胞凋亡的级联反应 上述"DNA-Topo I-KL610023三元稳定复合物"一旦形成，即启动以下致死的级联事件： 1. DNA复制叉碰撞：当DNA复制叉（replication fork）行进中遇到被稳定的Topo I-DNA复合物时，复制叉无法通过，发生"碰撞"（replication fork collision）→ 单链断裂（SSB）转化为不可修复的双链断裂（DSB） 2. DNA损伤应答（DDR）通路激活：DSB被MRE11-RAD50-NBS1（MRN）复合物感应→ATM激酶活化→磷酸化CHK2和p53→p53介导的细胞周期G₁/S检查点阻滞 3. 凋亡执行：持续不可修复的DSB激活线粒体凋亡通路——Bax/Bak孔道开放→细胞色素c释放→Apaf-1/caspase-9凋亡体组装→caspase-3/7活化→PARP裂解→凋亡 4. 旁观者效应（Bystander Killing Effect）：KL610023在肿瘤微环境中具有适度的膜通透性（logP≈1.2-1.5），释放后可扩散至相邻的不表达TROP2或TROP2低表达的肿瘤细胞和基质细胞中，发挥旁观者杀伤效应——这对于克服肿瘤异质性具有关键意义。相比之下，SN-38的膜通透性更高（logP≈2.5），旁观者效应更强但全身毒性也更显著；KL610023的适度膜通透性在旁观者效应和系统性毒性之间达到了更优平衡[6] 2.1.5 关于激动/拮抗/部分激动/反向激动的说明 Sac-TMT抗体部分不属于经典的激动剂、拮抗剂、部分激动剂或反向激动剂。这些概念适用于G蛋白偶联受体（GPCR）、配体门控离子通道或核受体等传统药物靶点。TROP2作为一个肿瘤相关抗原而非典型的信号转导受体（其胞内结构域无激酶活性），Sac-TMT抗体与之结合的主要药理学效应是运载（payload delivery）和ADCC/内化——这本质上是免疫-化学治疗，而非基于受体构象调控的激动/拮抗。 但需注意：TROP2抗体结合后理论上可能轻微影响TROP2介导的胞内钙信号——如果抗体结合位点与天然配体（尚未完全鉴定的丛集蛋白/Clusterin或IGF-1等）结合位点重叠，则可能表现为部分拮抗效应（阻断天然配体诱导的信号传导）。然而，现有数据显示Sac-TMT的临床疗效主要来自细胞毒性载荷（KL610023）而非TROP2信号阻断，因此这一影响在治疗意义上是次要的。 2.1.6 对TROP2亚型的选择性 TROP2与上皮细胞黏附分子（EpCAM/TACSTD1）同属*TACSTD*基因家族，两者氨基酸序列同源性约49%。Sac-TMT抗体对TROP2具有高度选择性，与EpCAM的交叉反应性极低（<1%），此选择性已通过表面等离子体共振（SPR）和流式细胞术验证[1]。 2.2 对各器官系统的药理作用分述 2.2.1 肿瘤组织——直接细胞毒性效应 Sac-TMT在肿瘤组织中的主要药理作用是DNA损伤介导的细胞凋亡。药效学特征如下： - 起效动力学：静脉给药后，ADC在1-2小时内达到肿瘤组织峰值分布，24小时内可检测到肿瘤细胞内KL610023-DNA加合物形成 - 剂量-效应关系：在临床剂量范围（4-6 mg/kg，每2周一次），肿瘤缓解率（ORR）与剂量呈显著正相关。5 mg/kg Q2W为当前临床应用的推荐起始剂量 - S期特异性：KL610023的细胞毒作用为S期依赖性——增殖活跃（S期比例高）的肿瘤细胞对其更敏感，而处于G₀/G₁期的静止细胞相对耐药 2.2.2 骨髓造血系统——剂量限制性毒性靶器官 骨髓是Sac-TMT最主要的毒性靶器官。其机制为： - 骨髓造血干细胞具有中等水平的增殖活性（较肿瘤细胞低但显著高于大多数正常体细胞），对拓扑异构酶I抑制剂产生"类化疗药"敏感性 - KL610023在骨髓中的分布浓度约为血浆浓度的30-40%（基于非临床分布数据） - 剂量依赖性毒性：中性粒细胞减少是最常见的3-4级不良事件。在5 mg/kg Q2W剂量下，≥3级中性粒细胞减少发生率约为45%-55%。其机制是KL610023对粒系祖细胞的Topo I抑制→S期细胞凋亡→外周血中性粒细胞计数在给药后第7-10天达到最低点 2.2.3 口腔黏膜——"ADC相关性口腔炎" 口腔黏膜炎是Sac-TMT的特征性不良事件之一（发生率约40%-55%，其中≥3级约8%-12%），其发生机制与骨髓抑制不同： - 口腔黏膜基底细胞层具有高增殖率（更新周期约7-14天），对Topo I抑制敏感 - KL610023在唾液中的微量和直接黏膜接触可能加重局部毒性 - 与骨髓抑制的差异：口腔黏膜炎通常在给药后5-8天出现，而与中性粒细胞减少的时间过程不完全一致——即使在使用G-CSF支持后中性粒细胞恢复，口腔黏膜炎仍可能持续 2.2.4 消化系统 - 胃肠道黏膜：腹泻（约30%-45%，≥3级约5%-8%），机制为小肠隐窝上皮细胞的Topo I抑制→绒毛萎缩→吸收不良和分泌性腹泻。早发性腹泻（给药24小时内）可能涉及胆碱能机制（类胆碱能综合征，与SN-38类似），迟发性腹泻（给药后3-7天）为黏膜毒性 - 恶心/呕吐：发生率约35%-50%，为中度致吐风险（根据ASCO/NCCN止吐指南分级），主要通过延迟性途径（P物质/NK1受体）和急性途径（5-HT₃）介导 2.2.5 肝胆系统 - 肝酶升高（ALT/AST升高）：发生率约20%-30%，≥3级约3%-5%。机制：KL610023经肝脏CYP3A4代谢，肝细胞暴露于一定浓度的游离毒素；ADC的FcRn介导的肝窦内皮细胞再循环延长肝细胞暴露时间 - 高胆红素血症：发生率约8%-12%，多为Gilbert综合征样的非结合性高胆红素血症 2.2.6 皮肤及其附属器 - 脱发：发生率约30%-40%，机制为毛囊基质角质形成细胞的高增殖活性对Topo I抑制剂敏感 - 皮疹：约15%-25%出现斑丘疹，可能与免疫介导的皮肤不良反应有关（IgG1抗体Fc段介导的轻微免疫激活） 2.2.7 生殖系统 基于拓扑异构酶I抑制剂的作用机制，Sac-TMT具有生殖毒性。非临床研究显示KL610023在低于临床暴露水平的剂量下即可引起胚胎死亡和致畸。有生育能力的女性和男性应在治疗期间及末次给药后至少6个月内采取有效避孕措施。 2.2.8 作用强度顺序（综合疗效与毒性） 基于现有临床数据，Sac-TMT在TROP2阳性肿瘤中各效应的强度顺序为： 1. 肿瘤细胞毒效应（TROP2阳性肿瘤）——治疗目的 2. 骨髓抑制（中性粒细胞减少）——最主要的剂量限制性毒性 3. 口腔黏膜炎——特征性毒性 4. 胃肠道毒性（腹泻）——常见且影响生活质量 5. 脱发 6. 肝酶升高 7. 皮肤毒性 三、临床适应症 3.1 ⭐ 核心适应症——三阴性乳腺癌（后线治疗） 适用疾病/状态： 既往接受过至少2线系统性治疗（其中至少1线针对转移性疾病）的不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌（mTNBC）成人患者[2,8]。 推荐剂量： 5 mg/kg，静脉输注（IV），每2周一次（Q2W），第1天和第15天给药，28天为一个治疗周期。持续治疗直至疾病进展或出现不可耐受的毒性。 给药途径： 静脉输注，推荐输注时间30-60分钟。首次给药前建议给予预防性止吐和抗过敏预处理。 循证依据： - OptiTROP-Breast01研究（III期，随机对照，NCT05347134）：评估Sac-TMT对比医生选择化疗（TPC，艾日布林/卡培他滨/长春瑞滨/吉西他滨）在既往经治的局部晚期或转移性TNBC患者中的疗效和安全性[2,8]。该研究达到了主要终点——独立评审委员会（BIRC）评估的无进展生存期（PFS）。Sac-TMT组中位PFS为5.7个月（vs TPC组2.3个月），疾病进展或死亡风险降低69%（HR=0.31，95%CI 0.22-0.44，p<0.0001）。总生存期（OS）期中分析显示Sac-TMT组中位OS为未达到（vs TPC组9.4个月），死亡风险降低47%（HR=0.53）。 - 中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌诊疗指南2025：推荐用于经治mTNBC。 - NMPA批准：2024年11月，附条件批准（基于OptiTROP-Breast01）。 核心适应症详细展开——mTNBC治疗 治疗目标： 1. 延长无进展生存期（PFS）：将中位PFS从约2个月延长至5-6个月 2. 延长总生存期（OS）：目标将中位OS从约9个月延长至12个月以上 3. 提高客观缓解率（ORR）：从医生选择化疗的约12%提升至约45% 4. 维持或改善生活质量（QoL）：减少肿瘤相关症状负荷 5. 为后续治疗保留有效的治疗选择 识别标准： - 组织学/细胞学确认为乳腺癌 - 免疫组化（IHC）确认为三阴性——ER<1%、PR<1%、HER2 0/1+（或FISH阴性） - 影像学确认为不可切除局部晚期或转移性（IV期或局部复发不可切除） - 既往接受过≥2线系统性治疗（包括至少1线针对转移性疾病的治疗） - ECOG体能状态评分0-1分 - 不强制要求TROP2表达检测（基于mTNBC中TROP2高表达率的已知数据） 治疗原则： - Sac-TMT推荐用于mTNBC三线及以上治疗 - 治疗前需完善血常规、肝肾功能、心电图 - 建议在首次给药前完成口腔科评估（口腔黏膜炎风险） - 中性粒细胞绝对计数（ANC）≥1.5×10⁹/L方可给药 - 出现≥3级非血液学毒性或≥4级血液学毒性需暂停给药，待恢复至≤1级后考虑减量（5→4→3 mg/kg） - 因Sac-TMT在TNBC中的6个月PFS率约为45%，建议每2个周期（8周）进行一次影像学疗效评估 3.2 NSCLC——PD-L1阳性晚期非小细胞肺癌（一线联合治疗，III期临床数据支持） 适用疾病/状态： PD-L1 TPS≥1%且无EGFR敏感突变/ALK融合的不可切除局部晚期或转移性非小细胞肺癌（NSCLC）成人患者的一线治疗（联合帕博利珠单抗）[3]。 推荐剂量： Sac-TMT 5 mg/kg + 帕博利珠单抗 200 mg，IV输注，每3周一次（Q3W）。Sac-TMT和K药可同日给药（先输注K药后输注Sac-TMT，间隔30分钟）。 循证依据： - OptiTROP-Lung05研究（III期，随机、开放标签，NCT06448312）：在413例PD-L1 TPS≥1%的晚期NSCLC患者中按1:1随机接受Sac-TMT+K药或K药单药。基于BICR评估，联合组中位PFS未达到（NR），单药组为5.7个月，HR=0.35（95%CI 0.26-0.47），p值高度显著[3]。这是全球首个在III期临床中证实ADC+IO联合方案显著优于PD-1单药的TROP2-ADC研究。 - 在中国，此适应症尚未正式获批——需关注2026年度NMPA的审评进展。 3.3 其他在研适应症（按临床进展排序） 1. HR+/HER2-乳腺癌：II/III期临床研究进行中，评估在CDK4/6抑制剂经治人群中的疗效 2. 胃癌/胃食管交界癌：II期临床探索中 3. 子宫内膜癌：II期临床探索中 4. 非小细胞肺癌——后线治疗：Sac-TMT单药用于既往经治NSCLC的II期数据积极 四、临床应用Tips（循证用药要点） Tip 1 | 首次给药前必须评估口腔健康状况，预防口腔黏膜炎 临床常见误区：将Sac-TMT的口腔黏膜炎等同于化疗（如氟尿嘧啶类）的口腔黏膜炎管理——仅在出现症状后才处理。 正确做法：首次给药前建议完成口腔科评估，清除龋齿病灶。用药期间给予口腔冷冻疗法（在Sac-TMT输注期间含服冰块或冰水，每5-10分钟更换，持续至输注结束后30分钟），可显著降低口腔黏膜炎的发生率和严重程度。出现1-2级口腔黏膜炎后及早使用含皮质类固醇的漱口水（如地塞米松漱口液）可防止进展至3-4级。 依据：口腔冷冻疗法可收缩口腔黏膜血管，减少到达基底细胞的游离KL610023浓度，在伊立替康类药物的临床研究中已被证实有效（约降低口腔黏膜炎风险40-50%）。 Tip 2 | 中性粒细胞减少的管理需要G-CSF一级预防的个体化决策 临床常见误区：对所有使用Sac-TMT的患者常规进行G-CSF一级预防。 正确做法：根据患者风险分层决定——年龄≥65岁、既往接受过广泛化疗/放疗、基线ANC偏低（<2.0×10⁹/L）、肝脏转移或营养状态差（白蛋白<35 g/L）的患者应考虑G-CSF一级预防（从第1周期开始，每次给药后48小时给予G-CSF）；低风险患者可采取二级预防策略（出现1次≥3级中性粒细胞减少后，后续周期使用G-CSF）。 关键数字：在OptiTROP-Breast01中，使用G-CSF支持的患者比例为42%，≥3级中性粒细胞减少的发生率从55%降至约30%。 依据：NCCN骨髓生长因子指南（2025）推荐含拓扑异构酶I抑制剂方案的中性粒细胞减少性发热（FN）风险为中等（10-20%），可根据患者个体风险实施一级或二级G-CSF预防。 Tip 3 | 腹泻需区分早发性和迟发性，采取不同处理策略 临床常见误区：Sac-TMT相关腹泻一律使用洛哌丁胺处理。 正确做法分两种情况： - 早发性腹泻（输注期间或给药后24小时内）：可能为胆碱能综合征——表现为伴腹部绞痛的水样泻、出汗、流涎。应给予阿托品0.25-0.5 mg皮下注射（而非洛哌丁胺）。如预期发生，可在后续周期预防性给予阿托品 - 迟发性腹泻（给药后>24小时，通常在第3-7天）：机制为黏膜损伤性腹泻。出现稀便时立即开始洛哌丁胺4 mg口服，之后每2-4小时2 mg（不超过16 mg/d），持续至腹泻停止后12小时。若48小时内未缓解，需住院给予静脉补液和奥曲肽 关键数字：早发性腹泻发生率约10-15%，迟发性腹泻约25-35%。 依据：迟发性腹泻的管理借鉴了伊立替康（irinotecan）相关腹泻的临床经验和ASCO/NCCN化疗诱导腹泻管理指南。 Tip 4 | 肝酶升高患者的剂量调整——ALT阈值而非AST 临床常见误区：出现AST升高即停药或减量。 正确做法：以ALT为主要评估指标。ALT升高≥3倍ULN伴总胆红素≥2倍ULN（即符合Hy's Law标准）时立即永久停药。单纯的ALT/AST升高（无胆红素升高），规则如下： - ALT 3-5×ULN（1级/2级）：无需调整剂量，加强监测（每周期复查肝功能） - ALT 5-8×ULN（3级）：暂停给药至恢复≤2×ULN →恢复至2.5倍ULN后减量一档（5→4 mg/kg或4→3 mg/kg） - ALT≥8×ULN或伴胆红素≥2×ULN：永久停药 关键数字：Sac-TMT相关的≥3级ALT升高率约3%-5%，永久停药率<1%。 依据：FDA药物性肝损伤（DILI）管理指南和NMPA药品说明书建议。 Tip 5 | TROP2表达检测不是Sac-TMT使用的强制性前提条件 临床常见误区：要求患者必须在TROP2 IHC检测阳性后才能使用Sac-TMT。 正确做法：在已获批的mTNBC适应症中，基于mTNBC整体高TROP2表达率的生物学背景（约88%的mTNBC为TROP2中-高表达），NMPA批准的OptiTROP-Breast01研究没有将TROP2 IHC检测作为入组筛选条件，因此临床应用中也无需强制性检测。但未来如适应症拓展至TROP2阳性率较低的肿瘤类型（如部分NSCLC亚型），可能需要建立伴随诊断（CDx）策略。 依据：OptiTROP-Breast01研究方案和NMPA批准标签——入组标准不要求TROP2表达检测。戈沙妥珠单抗在mTNBC的批准也遵循同样原则（ASCENT研究未强制TROP2筛选）。 Tip 6 | 配制和输注的安全防护——ADC药物的特殊要求 临床常见误区：将Sac-TMT按常规单克隆抗体处理，无额外防护措施。 正确做法：Sac-TMT含有细胞毒性载荷KL610023，应按危险药物标准处理： - 配制必须在生物安全柜（BSC）II级中进行 - 配制人员需穿戴化疗防护装备（防护服、双层手套、护目镜） - 复溶后溶液在2-8°C下可稳定保存24小时（含输注时间） - 输注时使用0.2 μm在线过滤器（非PVC输液器） - 避免与其他药物在同一静脉通路中混合输注 - 输注结束后应用0.9%氯化钠注射液冲洗管路 - 废弃药瓶和输液器材按细胞毒性药物废弃物处理 依据：NIOSH危险药物清单和ADC药物安全操作指南。 Tip 7 | 药物相互作用——关注CYP3A4和UGT1A1 临床常见误区：因Sac-TMT主要以完整ADC形式存在而忽视药物相互作用。 正确做法：释放后的游离KL610023经CYP3A4部分代谢，因此： - 避免与强效CYP3A4抑制剂（如酮康唑、克拉霉素、利托那韦）同时使用——可能增加KL610023血浆暴露并加重骨髓毒性 - 避免与强效CYP3A4诱导剂（如利福平、卡马西平、苯妥英钠）同时使用——可能降低疗效 - 如必须合用，需加强安全性监测（每周复查血常规） - UGT1A1多态性（UGT1A1*28等位基因）可能影响KL610023的葡萄糖醛酸化清除。UGT1A1*28纯合子患者发生严重中性粒细胞减少和迟发性腹泻的风险增加——可考虑起始减量（4 mg/kg） 依据：基于拓扑异构酶I抑制剂（伊立替康/SN-38）的已知代谢途径和Sac-TMT的非临床PK/PD数据[7,9]。 五、不良反应与禁忌症 5.1 常见不良反应（基于OptiTROP-Breast01和综合临床研究数据）[2,8] 系统/器官 不良反应 发生率（全级别） ≥3级发生率 发生机制血液系统 中性粒细胞减少 55%-65% 45%-55% KL610023抑制骨髓粒系祖细胞Topo I → S期凋亡 → 外周血ANC下降 贫血 40%-50% 8%-12% 红系前体细胞Topo I抑制；慢性疾病性贫血 血小板减少 25%-35% 3%-5% 巨核系Topo I抑制（相对较轻）消化系统 恶心 45%-55% 2%-5% 化疗诱导的5-HT释放刺激延髓催吐化学感受区（CTZ） 呕吐 25%-35% 1%-3% 同上 腹泻 30%-45% 5%-8% 肠黏膜隐窝细胞凋亡→绒毛萎缩；胆碱能综合征（早发性） 食欲减退 30%-40% 1%-2% 多因素：恶心、口腔黏膜炎、细胞因子释放口腔 口腔黏膜炎 40%-55% 8%-12% 口腔黏膜基底细胞增殖抑制；唾液腺分泌微量KL610023肝胆系统 ALT升高 20%-30% 3%-5% KL610023经CYP3A4肝代谢；肝窦内皮细胞FcRn再循环 AST升高 18%-25% 2%-4% 同上皮肤及其附属器 脱发 30%-40% — 毛囊基质细胞高增殖活性→Topo I抑制 皮疹 15%-25% 1%-2% IgG1 Fc介导的轻微免疫激活；KL610023皮肤分布全身 疲劳/乏力 35%-45% 3%-5% 多因素：贫血、细胞因子释放、疾病负荷输液相关 输液反应 8%-12% <1% IgG1抗体Fc段介导的轻度过敏/细胞因子释放反应 5.2 中毒表现（需警惕的严重不良反应模式） 当Sac-TMT的毒性超出一般不良反应模式时，可能提示药物过量或UGT1A1代谢缺陷： 1. 严重骨髓抑制三联征：ANC<0.5×10⁹/L + 血小板<25×10⁹/L + Hb<60 g/L（同时出现），伴发热（体温>38.5°C持续>1小时）——立即住院，考虑抗生素+抗真菌预防、G-CSF+血小板输注 2. 重度迟发性腹泻（CTCAE 3-4级）：每日≥7次稀便，伴脱水征（黏膜干燥、皮肤弹性下降、尿量<0.5 mL/kg/h）——立即住院静脉补液+奥曲肽+广谱抗生素（排除感染性肠炎） 3. 急性胆碱能综合征：给药期间或给药后立即出现严重腹部绞痛、呕吐、大量出汗、流涎、心动过缓——立即给予阿托品0.5-1 mg IV/SC 5.3 禁忌症 绝对禁忌症 禁忌情况 原因与说明 对Sac-TMT任何组分（抗体、KL610023、Linker或辅料）有严重过敏史（≥3级） 再次暴露可能导致致命性过敏反应 妊娠期女性 KL610023（拓扑异构酶I抑制剂）具有明确的胚胎-胎儿毒性。动物研究显示致畸性（神经管缺陷、骨骼畸形）和胚胎死亡 哺乳期女性 KL610023可能通过乳汁分泌，对新生儿/婴儿构成风险。Sac-TMT治疗期间及末次给药后至少1个月内停止哺乳 治疗前ANC<1.5×10⁹/L（未行G-CSF支持） 起始治疗具有不可接受的严重骨髓抑制风险 相对禁忌症 禁忌情况 风险说明 管理策略 肝功能Child-Pugh B或C级 KL610023肝脏代谢清除受损，可能导致毒性累积 Child-Pugh B级起始减量至3-4 mg/kg；Child-Pugh C级不建议使用 UGT1A1*28纯合子 SN-38/KL610023类底物的葡萄糖醛酸化清除降低50-70% 起始减量至4 mg/kg；治疗期间紧密监测血常规和腹泻 活动性感染（特别是口腔/牙源性感染） ADC骨髓抑制可能加重感染 感染控制后再开始治疗 基线时≥2级周围神经病变 KL610023可能加重已有的神经病变 个体化风险-获益评估 同时使用活疫苗或减毒活疫苗 Sac-TMT部分免疫抑制效应 治疗前至少4周完成必要接种；治疗期间禁用活疫苗 未控制的脑转移 缺乏支持性的安全性和疗效数据 局部治疗（全脑放疗/SRS）控制后（≥2周稳定）方可考虑 六、剂量与用法速查表 适应症 给药途径 成人剂量 治疗周期 备注mTNBC（获批适应症） IV输注，30-60 min 5 mg/kg，Q2W（第1、15天） 28天/周期 ⭐核心适应症。首次给药前给予地塞米松+5-HT₃拮抗剂预防。ANC需≥1.5×10⁹/L方可给药mTNBC剂量调整（血液学毒性） — 第1次减量→4 mg/kg；第2次减量→3 mg/kg 同上 出现≥4级中性粒细胞减少持续>7天或≥3级FN→暂停，恢复后减量mTNBC剂量调整（非血液学毒性） — 同上减量方案 同上 ≥3级非血液学毒性（排除恶心/呕吐/腹泻经支持治疗后可控）→暂停，恢复后减量NSCLC一线（联合K药，III期数据支持） IV输注，30-60 min 5 mg/kg + K药200 mg，Q3W 21天/周期 先输注K药（30 min），间隔30 min后输注Sac-TMT。中国尚未获批此适应症肝功能Child-Pugh A — 5 mg/kg，无需调整 — 加强肝功能监测肝功能Child-Pugh B — 起始3-4 mg/kg — 临床上缺乏充分的PK数据支持，个体化决策UGT1A1*28纯合子 — 推荐起始4 mg/kg — 基于伊立替康类药物的已知数据外推；加强前2周期的毒性监测轻度肾功能不全（CrCl 60-89 mL/min） — 5 mg/kg，无需调整 — 基于群体PK分析中度肾功能不全（CrCl 30-59 mL/min） — 慎用，数据有限 — 密切监测重度肾功能不全（CrCl<30 mL/min） — 无数据，不推荐 — KL610023及其代谢物可能蓄积 给药前准备清单： 1. ☐ 血常规（ANC≥1.5×10⁹/L、PLT≥100×10⁹/L、Hb≥90 g/L） 2. ☐ 肝功能（ALT/AST、TBil、ALP） 3. ☐ 肾功能（Scr、CrCl） 4. ☐ ECG（基线QTc） 5. ☐ 口腔科评估（如为首次给药或口腔黏膜炎史） 6. ☐ 确认有效避孕（育龄女性） 7. ☐ 预防性止吐（地塞米松+5-HT₃拮抗剂±NK1拮抗剂） 七、药学考点速记 7.1 核心考点梳理 考点 关键内容 常见题型TROP2的生理与病理意义 TROP2（TACSTD2）为I型跨膜糖蛋白，在正常上皮基底细胞低表达，在乳腺癌/NSCLC/胃癌等实体瘤中高表达；促进增殖（ERK通路）、抗凋亡（PI3K/AKT通路）、侵袭（EMT、Ca²⁺-NFAT通路） 选择题：TROP2在以下哪种肿瘤中过表达率最高？ADC三大核心组分 抗体（靶向）+ Linker（连接+控释）+ Payload（效应分子/毒素） 名词解释/简答题Sac-TMT的作用机制 抗TROP2 IgG1-mAb识别→网格蛋白介导内吞→溶酶体酸性环境Linker裂解→KL610023释放→Topo I抑制（阻止DNA re-ligation）→DNA复制叉碰撞→DSB→Bax/Bak→凋亡 简答题：请以Sac-TMT为例说明ADC药物的完整作用过程KL610023的药理作用类型 Topo I"毒物"（poison）——非竞争性抑制religation步骤；区别于Topo I催化抑制剂 选择题/判断题：区分Topo I poison vs catalytic inhibitor高DAR值（7.4）的药理学意义 每个抗体携带约7-8个毒素分子→每个内吞事件释放更高浓度的毒素→更高的抗肿瘤效力；但可能伴随更高的脱靶毒性 简答题/论述题pH敏感Linker的设计优势 生理pH（7.4）稳定→减少循环中提前释放；酸性微环境（pH 4.5-5.5）裂解→增加肿瘤选择性 选择题旁观者效应（Bystander Killing） 释放后的KL610023适度膜通透（logP≈1.2-1.5）→扩散到周围TROP2-细胞→杀伤肿瘤异质性细胞 名词解释/简答题Sac-TMT vs 戈沙妥珠单抗的主要差异 Sac-TMT: DAR 7.4, KL610023 (贝洛替康衍生物), pH敏感Linker, IgG1; SG: DAR 7.6, SN-38 (伊立替康活性代谢物), CL2A Linker, IgG1κ 比较分析题中性粒细胞减少的管理 最常见≥3级AE（45-55%）；G-CSF一级预防（高危患者）或二级预防；给药前ANC需≥1.5×10⁹/L 案例分析题口腔黏膜炎的预防 口腔冷冻疗法（冰块/冰水含服，输注期间+30min）；G-CSF不预防口腔黏膜炎（机制不同） 选择题/简答题Sac-TMT代谢与药物相互作用 KL610023经CYP3A4代谢和UGT1A1葡萄糖醛酸化→CYP3A4抑制剂/诱导剂和UGT1A1多态性影响药代 案例分析/选择题OptiTROP-Breast01（关键III期） mTNBC≥2线→Sac-TMT vs TPC: mPFS 5.7 vs 2.3 mo, HR=0.31; mOS NR vs 9.4 mo, HR=0.53 数据解读题OptiTROP-Lung05（里程碑III期） NSCLC一线→Sac-TMT+K药 vs K药: mPFS NR vs 5.7 mo, HR=0.35（65%风险降低） 数据解读题KGNE-D46/EVOKE-03终止的启示 Trodelvy+K药在NSCLC一线III期因无效终止→Sac-TMT成为首个成功的TROP2-ADC+IO联合方案→Linker/Payload差异的关键性 综合分析题/论述题 7.2 记忆口诀 《芦康沙妥珠单抗药理学记忆口诀》 T-R-O-P口诀法： T（Target靶）——TROP2高表达，乳腺癌/肺癌/胃癌三座山 R（Release释放）——酸敏Linker溶酶体裂解，KL610023释放出 O（Obstacle障碍）——Topo I被毒化，re-ligation不能转 P（Perish凋亡）——DNA双链断，Bax/Bak孔道开，caspase级联执行完 > 治疗要点： 骨髓抑制排第一，G-CSF预防别等急 口腔冷冻含冰块，腹泻早/迟分两期 CYP酶代谢需谨慎，UGT1A1检测可获益 TNBC后线三线起，NSCLC联合K药创奇迹 7.3 中毒解救要点 Sac-TMT目前尚无特异性解毒剂（Antidote）。严重毒性反应的管理原则如下： 1. 重度骨髓抑制+发热性中性粒细胞减少（FN）： - 立即住院，血培养+广谱抗生素（覆盖G⁻菌和G⁺菌，如头孢吡肟或哌拉西林/他唑巴坦） - G-CSF 5 μg/kg/d SC，至ANC恢复至>0.5×10⁹/L后3天停药 - 血小板<10×10⁹/L或有出血迹象→输注血小板 - Hb<70 g/L或有症状→输注红细胞 2. 重度迟发性腹泻（3-4级）： - 立即住院+静脉补液（乳酸林格液，维持尿量>0.5 mL/kg/h） - 奥曲肽100-150 μg SC TID或25-50 μg/h IV持续输注 - 若奥曲肽72小时内无效→考虑布地奈德灌肠 - 粪便培养排除艰难拟梭菌（*C. difficile*）感染 - 禁用阿片类止泻药（洛哌丁胺）在奥曲肽已启动时叠加 3. 急性胆碱能综合征： - 阿托品0.5-1 mg IV推注或SC（可每5-10分钟重复，最大3 mg） - 后续周期预防性给予阿托品0.25 mg SC（Sac-TMT输注前30分钟） 4. 过敏性/输液反应（≥3级）： - 立即停止输注 - 肾上腺素0.3-0.5 mg IM（大腿外侧），可每5-15分钟重复 - 苯海拉明50 mg IV + 甲泼尼龙125 mg IV - 吸氧+液体复苏 - 不再重新尝试Sac-TMT 5. 药物过量： - 无已知解毒剂 - 支持治疗：G-CSF+抗生素（针对骨髓抑制）；补液+奥曲肽（针对腹泻）；对症处理 - 血液透析/血浆置换不能有效清除Sac-TMT（分子量>150 kDa）——不推荐 - 严密监测血常规至少2-3周（骨髓抑制的延迟性特征） 八、参考文献 中国指南/共识 [1] 中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会. 抗体偶联药物治疗恶性肿瘤临床应用中国专家共识（2024版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2024, 46(6): 517-536. 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