Quinidine Sulfate

氘代药物的发展现状与优势分析 来源 《中国药学杂志》2025年 作者 周晓力，倪雪，许卉，尹利辉 中国食品药品检定研究院，国家药品监督管理局化学药品质量研究与评价重点实验室； 烟台大学药学院 摘要 氘代药物是将药物分子中特定位置的氢原子换为氘原子的新兴药物。利用C—D较C—H键更高的稳定性，显著改善药物的代谢特性、药效及安全性。氘动力学同位素效应（DKIE）使得氘代药物在药代动力学、毒性代谢产物调控、药物间相互作用抑制以及手性结构稳定性等方面展现出独特优势。本文系统总结了5种已上市和2种处于上市申请中的氘代药物，分析其结构的改造策略与药理优势；同时全面梳理了全球24个处于临床试验阶段的氘代药物，涵盖抗肿瘤、抗病毒、精神类疾病以及消化性疾病等多个领域的疾病治疗。通过比较原型药物和氘代药物在结构特征、药效和安全性等方面的差异，系统总结氘代药物的研发进展。旨在为氘代药物的开发提供全面的视角，启发该类创新药的研发思路。 关键词 氘代药物；氘动力同位素效应；药物代谢；药动学 _ 正文 _ 氘代药物通过将药物分子中特定位置上的氢原子换成氘原子而形成的新兴药物，使其较原型药物具有更高的稳定性和更低的毒性。研究表明，氘在人体中的毒性是极低，在人的体液中含有高达23%的重水（D2O）时，短期内未见毒副作用。 氘动力学同位素效应（deuterium kinetic isotope effect，DKIE）是由于氘（D）的原子质量是氢（1H）的2倍，相比于C—H键，C—D键的振动频率更低，基态能量更低，导致在代谢过程中键断裂所需活化能更高，从而降低反应速率。因此，氘代修饰可以改变药物在体内的代谢速度、代谢位置甚至代谢途径。氘代的初衷是为了提高化合物的代谢稳定性，后续研究发现，DKIE还能优化氘代药物的药动学特性，包括减少毒性代谢产物，增加活性代谢物，稳定手性结构，延长半衰期，降低给药频率，抑制药物间的相互作用等优点。 随着氘代技术的快速发展，氘代药物的研发日益受到医药行业的重视。多家以氘代药物为核心的新药开发公司相继涌现，如奥斯派克斯（Auspex）与康赛特（Concert）公司都是通过研发氘代药物起家的小型生物制药公司。全球首个氘代药物氘丁苯那嗪（Deutetrabenazine，DBTZ，商品名：安泰坦），即是Auspex公司被梯瓦（Teva）公司收购后共同研发的。此外，辉瑞、强生、诺华、默克、阿斯利康、罗氏、礼来及百时美施贵宝等跨国制药公司也开始布局氘代药物研发。目前已有多个氘代药物成功上市，并有20多个候选药物进入临床试验阶段。 本文对已上市和正在临床阶段的氘代药物进行系统综述，对比分析了原型药物和氘代药物在结构、药效、安全性等方面的差异，并对近年来处于研发阶段的氘代药物进行了全面的总结和展望。 1 氘代药物的研发进展 1.1 已上市的氘代药物 近年来，氘代药物的快速发展，氘代已成为药物开发的重要策略之一。继全球首个氘代药物氘丁苯那嗪（2）成功上市以来，已有多个氘代药物相继获批，包括甲磺酸多纳非尼（Donafenib，商品名：泽普生，4）、氢溴酸氘瑞米德韦（VV116，商品名：民得维，7）、氘可来昔替尼（Deucravacitinib，商品名：颂狄多，9）、氘代芦可替尼（Deuruxolitinib，商品名：Leqselv，11）。目前还有2个氘代药物正处于申请上市阶段，分别为氘恩扎鲁胺（Deutenzalutamide、HC-1119，13）和氘替卡托（Deutivacaftor，15），如图1所示。 2017年，氘代丁苯那嗪（2）以6、9、12mg规格的片剂上市，并于2020年在我国获批。其原型药物丁苯那嗪（Tetrabenazine，TBZ，1）早在2008年就获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，用于亨廷顿病相关舞蹈症（Huntington's disease，HD）的治疗。HD是一种严重神经退行性疾病，主要由第四号染色体上CAG三核苷酸重复序列过度扩张(重复可达37次)引起，临床上主要表现为进展性痴呆、运动神经元受损和舞蹈样不自主运动。丁苯那嗪和氘丁苯那嗪均为囊泡单胺转运蛋白2（vesicular monoamine tansporter2, VMAT2）抑制剂，其作用机制是通过调节纹状体中多巴胺、5-羟色胺和肾上腺素等神经递质的含量，抑制酪氨酸羟化酶和VMAT2的表达，调控酪氨酸羟化酶和突触囊泡转运以降低多巴胺的合成和释放，从而减轻HD患者的舞蹈症症状。氘丁苯那嗪是将丁苯那嗪9号和10号位的两个甲氧基替换为2个三氘代甲氧基。因C—D键的氧化代谢速率约为C—H键的10%，导致活性代谢物的降解速度减慢，清除率明显减少，药物的半衰期从原形药物的2~8h延长至9~10h，从而显著减少给药频次和剂量，提升患者依从性。研究显示，氘丁苯那嗪的耐受性明显优于丁苯那嗪，其引起的中度至重度不良事件和神经精神不良事件（包括躁动、静坐不能、抑郁、嗜睡、失眠和帕金森症等）的风险显著低于丁苯那嗪。基于FDA不良事件报告系统（FAERS）数据库的安全性分析表明，氘代修饰优化了药动学参数，在减少了给药剂量和频次的同时，不良反应风险信号较原型药物丁苯那嗪相比有所下降。 甲苯磺酸多纳非尼（4）是由泽璟制药（Suzhou Zelgen Biopharmaceuticals）自主研发的的1类创新药，于2021年通过优先审评在我国获批上市，用于治疗晚期（无法手术或转移性）肝细胞癌，规格为0.1g的片剂，并于2022年8月扩展适应证至进展性、局部晚期或转移性放射性碘难治性分化型甲状腺癌。其发挥抗肿瘤机制为：①直接抑制丝氨酸/苏氨酸激酶，从而阻断Raf/MEK/ERK信号（丝/苏氨酸蛋白激酶，丝裂原活化蛋白激酶，细胞外信号调节激酶）传递途径；②间接抑制血管内皮生长因子受体（Vascular Endothelial Growth Factor Receptor，VEGFR）和血小板衍生生长因子受体（PDGFR），阻断肿瘤血管形成。其原型药物索拉非尼（Sorafenib，3）是晚期肝癌的一种极好的治疗方法，但其潜在的不良反应限制了其广泛应用。作为索拉非尼的氘代衍生物，多纳非尼通过将吡啶酰甲胺替换为吡啶酰三氘代甲胺改善了药物代谢特性。多纳非尼的药代动力学研究表明，因其不易被肝药酶所代谢、血浆暴露量较高、药物达峰时间更快、半衰期更长、毒性代谢产物减少，从而具有更强的抗肿瘤活性。多纳非尼的抗肿瘤作用机制和索拉非尼基本一致，在体外抑制肿瘤细胞增殖活性与索拉非尼相类似。一项临床Ⅰ期研究表明，多纳非尼和索拉非尼的半衰期相似，但多次给药后，多纳非尼的AUC0-12h略高于相同剂量的索拉非尼。一项关于多纳非尼的临床研究表明，多纳非尼组与索拉非尼组相比，多纳非尼组患者药物相关3级以上不良事件发生率明显降低（38%vs50%，P=0.0018）。在具有良好的疗效和安全性的前提下，体内抗肿瘤活性明显优于索拉非尼，索拉非尼在全球患者的中位总生存期（mOS）为10.7~14.7个月，在中国或亚洲患者中为6.5~11.4个月。在Ⅲ期临床试验中，多纳非尼mOS（12.1个月）显著长于索拉非尼（10.3个月）。 氢溴酸氘瑞米德韦（7）是一种广谱病毒复制抑制剂，规格为0.1g的片剂，由中国科学院上海药物研究所、中国科学院武汉病毒研究所、苏州旺山旺水生物医药有限公司联合研发，用于治疗成年人新型冠状病毒感染。该药于2021年在乌兹别克斯坦首次获批，2023年在中国上市。其原型药物瑞德西韦（Remdesivir，6）因近乎完全的首过效应，导致其口服制剂的生物利用度差，仅能通过静脉注射给药，临床使用不便，患者依从性低；瑞德西韦还具有肝靶向会导致肝毒性，导致转氨酶升高。GS-441524（5）是瑞德西韦和VV116的母体结构，也是瑞德西韦的代谢形式，表现出与瑞德西韦相似甚至更强的治疗新冠病毒感染的能力。Xie等通过前药的设计思路，合成GS-441524的类似物，以提高口服利用度。VV116则是通过酯前药策略以及异丁酸酯前药修饰核糖的羟基的两种思路合成的GS441524类似物。GS-441524的EC50为0.59μmol·L-1，经改造后的VV116的EC50值为0.39μmol·L-1，明显优于GS-441524。帕克洛维是由辉瑞于2021年上市，用于治疗新型冠状病毒感染（Corona Virus Disease2019，COVID-19），2022年国家药品监督管理局（NMPA）应急特别批准的进口注册，用于COVID-19的临床治疗。氢溴酸氘瑞米德韦与帕克洛维（Paxlovid，8）药效相似，但与帕克洛维不同，氢溴酸氘瑞米德韦能降低主要代谢途径，且不抑制主要药物转运蛋白，这在一定程度上增加半衰期，减少了给药频率。 氘可来昔替尼（9）是由美国百时美施贵宝公司（Bristol Myers Squibb Co. ）研发的全球首个酪氨酸激酶-2（TYK-2）变构抑制剂，其6mg规格片剂于2022年获FDA批准用于治疗成人中重度斑块状银屑病。该药随后在日本、加拿大和澳大利亚获批，上市并于2023年3月和10月在欧盟与中国获批。银屑病作为全球高发的慢性炎症性皮肤病，以持续性免疫异常激活导致的角质形成细胞过度增殖与分化障碍为特征，可发生于任何年龄段，对社会公共卫生体系及患者生活质量构成显著负担。TYK-2是Janus激酶（JAK）家族的一员，通过调节Janus激酶信号转导和转录激活因子（JAK-STAT）信号通路参与Ⅰ型干扰素、IL-12和IL-23等细胞因子介导，在内源性免疫细胞的分化和免疫反应中发挥不可或缺的作用。氘可来昔替尼对TYK2的选择性远高于JAK1/2/3，心血管事件或静脉血栓栓塞不良反应发生概率低，安全性更高耐受性良好。临床前实验表明，该药激酶的选择性极高，同时降低了基因KCNH2（hERG）的抑制（IC50>100μmol·L-1），且具有出色的代谢稳定性和细胞渗透性、较高的全身暴露水平和生物利用度。药动学及安全性研究表明，氘可来昔替尼对于中度至重度斑块型银屑病治疗具有良好的耐受性和安全性，在症状改善与生活质量指标方上表现出显著临床获益。其适应证可扩展至银屑病关节炎、溃疡性结肠炎、克罗恩病、系统性红斑狼疮等疾病。 氘代芦可替尼（11）是由印度太阳制药公司（Sun Pharmaceutical Industries Ltd. ）研发的新型JAK1/JAK2抑制剂，其8mg规格的口服片剂于2024年7月获FDA批准用于治疗中重度斑秃在美国上市。其原型药物芦可替尼（Ruxolitinib，又名鲁索利替尼、鲁索替尼，10），也是一款口服JAK1/2抑制剂，FDA批准用于治疗骨髓纤维化，并证明也可诱导头发再生，但其不良反应较大，且可生长头发的持续时间较短，作为芦可替尼的氘代衍生物，氘代芦可替尼在诱导头发再生方面有突出的疗效，并可延长头发生长的持续时间。虽然在治疗斑秃相关的JAK抑制剂都具有一定的不良反应，包括痤疮、头痛、鼻咽炎和上呼吸道感染等，但氘代芦可替尼的不良反应较其他口服JAK抑制剂小，在1.5h内可达到血浆浓度峰值，口服吸收好，生物利用度高达到90%。 除已上市品种外，氘恩扎鲁胺和氘替卡托正处在申请上市的阶段。 成都海创药业开发的氘恩扎鲁胺（13）（40mg胶囊剂）作为恩扎鲁胺（商品名：安可坦，Xtandi，12）的氘代升级版正在申请上市用于治疗前列腺癌氘代药物，恩扎鲁胺是广泛用于治疗非转移性去势耐药前列腺癌（nmCRPC）和转移性去势耐药前列腺癌（mCRPC）的第二代AR抑制剂。氘恩扎鲁胺的III期临床研究表明其给药后，细胞内代谢明显减慢，血浆浓度明显升高，脑暴露减少；给药剂量较恩扎鲁胺显著减少，从而降低副作用发生的风险。并且在Ⅰ期试验中就已发现，与恩扎鲁胺相比，氘恩扎鲁胺的脑暴露减少，降低癫痫及其他中枢神经系统(CNS)相关副作用发生的风险。 氘替卡托（15）是作用于治疗囊性纤维化（CF）的新一代vanza三联疗法（vanzacaftor/tezacaftor/deutivacaftor三联疗法）的组成药物，其原型药物是Trikafta三联疗法（elexacaftor/tezacaftor/ivacaftor）中的ivacaftor（14）。已在3项Ⅲ期临床试验中获得积极结果，改善了Trikafta三联疗法的药动学（PK）特征，从而提高了疗效。Deutivacaftor在临床实验中代号为VX-561（Vertex公司收购之前称为CTP-656），该药单独研究适应证为银屑病及囊性纤维化还处在临床Ⅲ期。 1.2 临床发展阶段的氘代药物 在美国、中国、欧盟临床药物试验等数据库中，使用关键词“deuterium”“deu”“deuterated”“deuteration”“氘”“氘代”检索后，进行汇总统计。此外，在PubMed和SciFinder数据库上对相关已发表的临床试验结果进行了检索。截至2024年底，全球正在进行临床试验的氘代药物共有24个，其中处于临床III期的药物有6个，处于临床Ⅱ期的有12个，处于临床Ⅰ期的有6个。氘代药物的治疗领域十分广泛，涉及肿瘤性疾病、病毒感染、精神类疾病、自身免疫性疾病、代谢性疾病以及罕见病的治疗，具体情况如表1所示，其中奥卡替尼、CTP-730、CYB004、氘代帽柱木碱（Deuterated Mitragynine）尚未披露具体结构，其他临床阶段的氘代药物结构如图2所示。 文章内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明【来源：凡默谷公众号】。 2 氘代药物的优势 上文已系统总结了上市和临床阶段的氘代药物，不仅验证了氘代技术在药物开发中的可行性，也展示了其氘代改造在新药研发中的潜力。通过精准选择药物分子氘代位点，该技术主要从4个方面起到“减毒增效”的作用：调控药物药代动力学特征，延长半衰期；改善代谢途径，减少毒副作用或增加活性代谢物；抑制药物间的相互作用，通过稳定分子结构降低酶促反应；以及维持立体化学稳定性，抑制手性药物异构体转化。下面将结合典型示例，从这4个方面进行深入探讨。 2.1 改善药代动力学特征 氘代药物因DKIE，其C—D键的裂解速率不足C—H键的十分之一。因此这种分子层面的化学修饰可能深刻改变了药物的代谢。例如，在药物代谢过程中，Ⅰ期氧化中C—D氧化裂解的速率较慢（如果C—D是代谢位点的一部分）会影响氧化速率常数，随后也会影响Ⅱ期偶联的速率。同时DKIE还会影响氘代分子与代谢酶的相互作用，尤其是细胞色素P450（cytochrome P450，CYP450)催化的代谢反应，从而减缓氘代分子的代谢过程。此外，氘代药物也会影响其他酶催化的氧化反应，如单胺氧化酶（monoamine oxidase，MAO）、多巴胺β羟化酶（dopamineβ-Hydroxylase，DBH）、醛氧化酶、氨基脲敏感性胺氧化酶和赖氨酰氧化酶等。因此，氘代改造后药物的系统暴露性（Systemic Exposure，用AUC表示）和血浆峰浓度（Cmax）增加，半衰期（t1/2）延长，清除率（clearance）降低，药物作用时间延长，从而减少了给药次数，大大提高了患者的依从性。因独特的药代动力学特征，该类改造药物最多，例如已上市的氘丁苯那嗪（2）、HC-1119（13）、氘替卡托（15）；临床阶段的VX-561（15）、VX-984（17）、CTP-499（29）以及尚在研究阶段的SD-1077（34）、氘代西地那非（35）、氘代罗非昔布（36）等。 氘丁苯那嗪（2）的体外试验结果显示：其与丁苯那嗪具有高度相似的VMAT2亲和力特征，氘代并未改变原研药物药理作用。但通过将丁苯那嗪的—OCH3基团转变为—OCD3后，由于—OCD3键断裂所需活化能较-OCH3强8倍，氘丁苯那嗪表现出更强的代谢稳定性，这种结构修饰降低了CYP2D6对α-HTBZ和β-HTBZ的代谢分解，从而减少了低活性的O-去甲基化代谢物的形成，使活性代谢物半衰期加倍。FDA的动物药理学数据显示，（氘）丁苯那嗪苯基环中的两个甲氧基（—OCH3）基团是主要代谢位点。在第1阶段代谢中，这些基团被去甲基化为酚类（—OH）基团；在第2阶段，这些儿茶酚/苯酚代谢物通过葡萄糖醛酸结合从体循环中清除。在氘代丁苯那嗪中的—OCD3基团能够抵抗代谢转化为相应的苯酚，如图3所示。因此，相较于丁苯那嗪，氘代丁苯那嗪可以在较低的剂量给下，实现活性代谢物α和β-HTBZ的全身暴露时间增加，展现出显著的剂量优势。 Vertex公司专注于氘代药物研发，其开发的氘代候选药物VX-561和VX-984均进入临床试验阶段。VX-561（d9-ivacaftor，15）用于治疗囊性纤维化，其原型药物为Ivacaftor（14）。Ivacaftor的氘代衍生物包括d9-ivacaftor（15）和d18-ivacaftor（33）。两者的药理活性在不同的物种中存在差异：在大鼠中d18-ivacaftor的体内药物暴露量高于d9-ivacaftor，而在狗中则相反。人体实验表明，d9-ivacaftor的药物暴露量高于d18-ivacaftor。VX-561的首次人体试验结果显示，健康受试者口服25 mg Ivacaftor和VX-561，VX-561的AUC、Cmax、t1/2均呈增加趋势。氘代未改变化合物的内在药理活性，但是通过减缓CYP3A4和CYP3A5催化的烷基氧化反应降低代谢速度，延长其体内存留时间。体外和体内的研究均表明，氘代类似物的代谢降低，从而增加药物的体循环暴露量。与ivacaftor相比，VX-561的原形药物与代谢产物（M1和M6，M表示药动学研究中药物代谢物的名称代号）的暴露量比值增加至约3倍，进一步验证了氘代修饰对PK特征的影响。VX-984（17）是一种DNA依赖性蛋白激酶（DNA-PK）抑制剂，通过抑制DNA-PK发挥抗肿瘤作用，I期试验中成功治疗了复发性或转移性子宫内膜癌。氘代修饰可有效减少醛氧化酶（aldehyde oxidase，AO）介导的代谢，降低肾清除率，从而提高Cmax和t1/2，而达峰时间（tmax）不受影响。 氘代芦可替尼（11）是Concert公司（现已被印度太阳制药公司收购）最新上市的氘代药物，相对于其原型药物芦可替尼（10），它可以避免通环戊基环相关的广泛氧化代谢，从而延长了药物的半衰期，增强了治疗效果。另一款进入临床Ⅱ期的氘代药物CTP-499（29），主要用于治疗糖尿病导致的慢性肾脏疾病，并具有抗炎、抗氧化、抗纤维化等药理活性。其活性代谢产物为1-[(S)-5-羟基己基]-3, 7-二甲基黄嘌呤（1-[(S)-5-hydroxylhexyl]-3, 7-dimethylxanthine，HDX），CTP-499是根据HDX进行氘代优化。临床前及临床数据表明，相较于原型药物己酮可可碱，CTP-499的系统暴露水平显著提高，半衰期延长，药效增强，同时给药次数减少。 除已进入临床阶段的氘代药物外，部分尚在研究中氘代候选物虽未进入临床试验阶段，但在改善药代动力学方面展现出潜在优势，如SD-1077（34）、氘代西地那非（35）、氘代罗非昔布（36）。 SD-1077（34）为左旋多巴的氘代衍生物，左旋多巴为拟多巴胺类抗帕金森病药，在脑内经芳香族L-氨基酸脱羧酶脱羧转化为多巴胺发挥药效，随后经MAO和DBH代谢为3, 4-二羟基苯乙酸和去甲肾上腺素。SD-1077通过在α-和β-碳原子位点的氘代修饰，降低MAO和DBH对多巴胺的代谢速度，减少无活性代谢产物的形成，如图6所示。安全性研究表明，SD-1077的耐受性与左旋多巴相当，同时还减少运动障碍等不良反应，进一步优化帕金森疾病的治疗。 氘代西地那非（d5-sildenafil，35）通过对氨基甲基（N-CH3）进行氘代修饰，降低了全身清除率，N-CD3的生物半衰期延长，从而增强了药效。相较于西地那非，d5-sildenafil对磷酸二酯酶5的选择性高于磷酸二酯酶6，使其半衰期更长，提高药效，减少给药频次。 氘代罗非昔布（d5-Rofecoxib，36）是罗非昔布的氘代衍生物，通过抑制炎症部位的COX-2同工酶发挥抗炎作用。由于氘代药物的DKIE，芳香环的氘化显著提高了Cmax。动物实验表明，氘代罗非昔布的血浆峰浓度增加到原药的1.6倍，但两者的生物半衰期相近（氘代药物4.29h，原药4.18h）。 2.2 减少毒副代谢物或增加活性代谢物 这类氘代药物的优势在于调控药物体内代谢过程，通过降低毒性代谢产物的生成来减少不良反应，例如已上市药物多纳非尼（4）、临床Ⅲ期的AVP-786（27）。 多纳非尼（4）是我国首个自主研发并成功上市的氘代药物，作为索拉菲尼（3）的氘代衍生物，其氘代位点涉及了氧化、酰胺水解、去甲基和葡糖醛酸化等多个代谢途径。与原型药物索拉菲尼相比，多纳非尼的代谢产物分布明显不同。FDA公开数据显示（图7），多纳非尼的毒性代谢产物M3水平降低，且未在粪便中检测到可损伤肠细胞并引发腹泻的M6代谢物，此外，其葡萄糖醛酸结合物M7和M8的比例也低于索拉非尼。这种代谢途径的优化使得多纳非尼在降低毒性的同时，展现出更强的抗肿瘤活性。 AVP-786（27）是d6-右美沙芬与超低剂量奎尼丁的固定剂量组合，目前正在进行治疗阿尔茨海默病痴呆相关的激越III期临床试验，该适应证目前尚无经FDA批准疗法，存在显著的临床需求缺口。其原型药物Nuedexta也是一个组合药，2011年获FDA批准上市，用于治疗假性延髓情绪（pseudobulbar affect，PBA）的特效药。其中右美沙芬作为主要活性成分，在CYP2D6酶的作用下，会迅速发生O-去甲基化反应生成毒性代谢物；而奎尼丁通过抑制CYP2D6来阻断上述的代谢途径从而减少有害代谢物的生成。然而，Nuedexta需要高剂量的奎尼丁才能有效抑制代谢，从而引起由于奎尼剂量过高而产生的毒副作用。AVP-786通过氘代修饰提高了代谢稳定性，只需低剂量的奎尼丁量就能达到活性物质的等效血浆暴露量，并发挥相同效果的抑制作用，极大的减少了毒副代谢物的生成和不良反应，具有良好的临床意义。 2.3 抑制药物间的相互作用 这类药物改造的优势在于通过氘代修饰抑制药-药间的相互作用，从而在联合用药时增强协同效应并提高疗效，代表药物如CTP-347（氘代帕罗西，26）。 帕罗西汀是一种选择性血清素再摄取抑制剂，用于治疗重度抑郁症、强迫症、恐慌、社交焦虑、一般焦虑和创伤后应激障碍。其代谢过程中会和CYP2D6作用形成高活性卡宾（又称碳烯，R2C，指碳原子上只有两个价键连有基团，还剩两个未成键电子的高活性中间体），后者不可逆的抑制CYP2D6活性，显著增加经该酶代谢药物的血药浓度，导致严重的药物间相互作用。CTP-347（氘代帕罗西汀，26）作为帕罗西汀的氘代衍生物，在保留原有药理活性（5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制）的同时通过亚甲二氧基团的氘代修饰有效阻断了CYP2D6介导的氧化代谢。Ⅰ期研究显示，CTP-347使CYP2D6失活减少，代谢稳定性提高。这种特性在联合用药时尤为重要，例如，当患乳腺癌患者同时服用的他莫昔芬和帕罗西汀时，会显著缩短患乳腺癌患者的生命周期，而CTP-347可避免这种相互作用，从而更好的发挥治疗效果。 2.4 抑制手性药物异构体转化 氘代修饰还可以用于稳定立体构型，抑制对映异构体/非对映异构体对的相互转化。从而延长活性异构体的血浆半衰期，可以提高疗效和/或避免不良副作用，如临床Ⅱ期的PXL065（32）和尚在研究阶段的氘代特拉匹韦（41）。 氘代吡格列酮（PXL-065，32）的原型药物吡格列酮是R-和S-异构体的混合物，两者在体外和体内可以相互转化。其中R-吡格列酮在治疗肾上腺脊髓神经病和非酒精性脂肪性肝炎（NASH）中发挥降低肝甘油三酯、游离脂肪酸、胆固醇等作用，而S-吡格列酮则与体重增加等副作用相关。PXL-065通过氘代修饰使其保持R构型，目前处于临床Ⅱ期。PXL065在体内达到相同R-异构体暴露量时，用药剂量仅为吡格列酮的一半，显著减少了在体内的异构体转化，从而在NASH治疗中保留了保肝作用（降低肝脏甘油三酯、游离脂肪酸、胆固醇、脂肪变性、炎症、肝细胞增大和纤维化等），同时显著降低了PPARγ激活带来的体质量增加和水肿等不良反应。 特拉匹韦（Telaprevir，41）在体内易通过烯醇式互变为R-非对映异构体，后者是血浆中的主要循环代谢物。适当的氘代改造可以减慢了烯醇式结构转化的速度，从而减缓了转化为R非对映异构体的速度（图8）。氘代特拉匹韦（41）在狗、大鼠和人体的血浆中的消旋化速度较特拉匹韦降低了75%~85%，大鼠实验中口服10mg·kg-1时，药效较特拉匹韦提升13%。 3 总结 氘代作为一种改善药物特性的有效工具，已引起医药界的广泛关注，多家以氘代化作为核心技术的公司已成立，全球前十的跨国药企也开始应用氘代技术来研发新药。自2017年氘代丁苯那嗪上市以来，已有5种氘代新药成功上市，并有2种氘代药物处于申请上市的阶段。本文通过系统分析已上市及临床阶段的氘代药物，总结了氘代策略的4个优势。 氘代药物出现在治疗不同疾病的药物研发领域，如在抗肿瘤药物研发中，氘代化作为一种逐渐成熟的药物研发思路，越来越受到业界的重视，具有广阔前景。尤其是我国苏州泽璟制药公司自主研发上市的第一个氘代药物多纳非尼，即是此类药物的代表，该公司正在积极开发杰克替尼、奥卡替尼及其他氘代化合物。在抗心血管药物研发中，虽暂未有氘代药物上市，但已有很多课题组对已上市药物进行氘代改造研究，如氘代氯吡格雷、氘代阿托伐他汀钙等。目前氘代药物主要集中在抗肿瘤、抗病毒和治疗精神类疾病领域。该类药物往往保留了完整的生物化学活性和选择性，同时显示出与全氢化合物不同的药代动力学（PK）特性，通过氘动力同位素效应（DKIE）改善药物的代谢稳定性、延长半衰期、减少毒副作用等。因此在需长期用药的慢性疾病的治疗中有更加明显的优势，未来可能进一步探索其在心血管疾病、代谢性疾病等更多慢性疾病领域的应用。 尽管氘在生物体中的暴露的系统毒性很低，人类可以耐受体液中高浓度的氘而无明显的不良反应，且氘代在化学修饰中展现出特有的优势。但氘代药物的生物效应并非总是可预测的，多数氘代改造在动物实验及临床试验中表现不佳。例如将吗啡氘代试图解决其酶促氧化，但其有效生物活性却显著降低，类似失败的案例还有抗惊厥药物地西泮的氘代。d9-美沙酮的小鼠实验显示，其静脉注射后的脑/血浆比值低于未氘代美沙酮，这表明引入了9个氘原子降低了分子疏水性从而减少氘代分子穿过血脑屏障的能力。此外，氘对药物分子的吸收、分布、代谢、排泄和毒性（ADMET）参数的影响有时会超出了代谢范畴。虽然氘与氢之间的疏水性差异可以忽略不计，但多个氘原子的累加效应有时可能会导致其在血浆蛋白结合（例如d9-咖啡因）、吸收的程度和/或速率以及P-糖蛋白外排方面出现显著差异，所有这些效应目前仍在探索之中，需要未来进一步研究。 氘代药物作为一种新兴的药物改造策略，具有显著的药理学优势和广阔的应用前景。但其开发过程中仍面临诸多技术和经济挑战。这要求在药物设计和临床试验中需要进行细致的评估。未来研究可聚焦氘代位点的优化，通过对药物代谢途径的研究，预测最佳可能氘代位点进行，结合代谢组学与计算化学，优化氘代策略，并通过药物分子中不同位点的氘代进行系统药理学研究，以增大药物的疗效并减少不良反应。未来，随着氘代技术的不断进步和更多临床数据的积累，氘代药物有望在多个疾病治疗领域取得突破性进展。同时，氘代药物的开发应注重成本控制和安全性评估，以确保其在临床中的广泛应用和患者的长期受益。 参考文献 详见《中国药学杂志》2025年 免责声明 本公众号发布的文章均为促进制药界同行的交流与学习；不用于任何商业用途。我们尊重原创作品。选取的文章已明确注明来源和作者，版权归原作者所有，如涉及侵权或其他问题，请联系我们进行删除。 内容由凡默谷小编查阅文献选取，排版与编辑为原创。如转载，请尊重劳动成果，注明【来源：凡默谷公众号】。 文章内容为作者观点，不代表本公众号立场。 文章搜索 本公众号开通往期文章任意搜功能啦 在公众号菜单栏中输入“搜索”，即可搜索往期微信内容 封面图片来源于：https://pixabay.com/zh/

导言 ————肌萎缩侧索硬化（ALS）的管理正从传统的支持性护理，迈向一个基于精准诊断、多靶点治疗和全程综合管理的全新范式。近日，由泛亚ALS治疗与研究联盟（PACTALS）制定的《2025亚太ALS管理指南》在《柳叶刀》正式发布。这份指南不仅是亚太地区的首部循证ALS管理指南，更因其对地区多样性（种族、经济、文化、医疗资源）的深刻考量而具有里程碑意义。本文将从诊断、治疗、综合护理及未来展望四个维度，为您深度解读其核心精髓与临床启示。 01 诊断路径的革新： 从复杂分层到简洁高效 1.核心推荐：采用Gold Coast诊断标准 传统的El Escorial和Awaji标准虽应用广泛，但其复杂性导致诊断敏感性不足和观察者间一致性较低，致使部分患者在“可能ALS”阶段便遗憾离世。 2.PACTALS指南强烈推荐采用Gold Coast标准，其核心要求仅三点 (1) 经病史或重复临床评估证实的进行性运动功能损害。 (2) 在至少1个身体区域同时存在上、下运动神经元征象，或在至少2个区域存在下运动神经元征象。 (3) 排除 mimics（模仿性疾病）。 图：肌萎缩侧索硬化（ALS）诊断路径。推荐使用黄金海岸标准（Gold Coast criteria）进行诊断。无需再使用既往的诊断分类标准（El Escorial/Awaji标准），以避免诊断延迟。如存在不确定性，建议根据各PACTALS国家的资源可及性，开展有助于识别上运动神经元（UMN）和下运动神经元（LMN）功能障碍的检查。在诊断初期，应考虑模仿疾病的可能性，因为大多数此类疾病既可治疗，预后也相对良好 3.临床意义 (1) 提高敏感性：多项队列研究（涵盖超9000例患者）证实，Gold Coast标准能更早诊断ALS，尤其对延髓起病和以下运动神经元征为主的患者。 (2) 简化流程：取消了“实验室支持很可能ALS”等复杂分类，更适用于不同层级医疗机构，加速从疑诊到确诊的进程 (3) 助力临床研究：更宽的诊断口径使更多患者有资格早期纳入临床试验，推动新药研发。 4.辅助检查策略：指南强调，辅助检查的核心目的是排除 mimics。应根据资源可用性，阶梯式选择： (1) 基础必备：神经传导速度/肌电图、脑和脊髓磁共振成像、基础血液及脑脊液检查。 (2) 进阶推荐： a. 经颅磁刺激：考虑用于不典型表型，以识别临床上的“静默”的上运动神经元损害（证据强度：弱）。 b. 神经肌肉超声：考虑用于探测舌肌等深部肌肉的肌束颤动，辅助下运动神经元功能评估（证据强度：弱）。 02 疾病修饰治疗： 从“一刀切”到精准分层 指南对现有疗法进行了基于证据的严格分级，强调了在疗效、费用和资源消耗之间取得平衡的“价值医疗”理念。 1. 利鲁唑：基石地位不动摇 (1) 推荐：强推荐，所有患者在诊断时即应启动。 (2) 证据：多项RCT及Meta分析证实其可延长中位生存期约3个月。 (3) 实践要点：监测肝功能；在资源有限地区，若费用成为负担，可将资金优先用于营养和护理支持。 2. 依达拉奉：特定人群的有限选择 (1) 推荐：弱推荐。 (2) 证据：对早期、病情较轻（如日本ALS严重程度分级1-2级）的患者，可能延缓功能衰退。但口服制剂（ADORE研究）未显示显著获益，其疗效可能与原研静脉制剂存在差异。 (3) 实践要点：需与患者充分沟通其 modest（适度）的疗效与频繁静脉给药对生活质量的影响。 3. 超高剂量甲钴胺：亚太地区的新兴力量 (1) 推荐：弱推荐。 (2) 证据：关键性JETALS研究显示，对于症状出现1年内的早期患者，肌注50mg、每周两次，可显著减缓ALSFRS-R评分下降（16周时差异达1.97分），且与利鲁唑联用有协同效应。 (3) 实践要点：目前仅在部分亚太国家（如日本）获批，可用性是主要限制。 4. Tofersen：基因精准治疗的里程碑 (1) 推荐：弱推荐，用于SOD1突变ALS。 (2) 证据：VALOR研究虽未达主要终点，但开放标签扩展期数据显示，早期持续治疗能稳定功能、降低神经丝轻链。真实世界研究进一步验证了其延缓甚至阻止疾病进展的潜力。 (3) 实践要点：需建立基因检测和鞘内给药的基础设施。不建议对无症状SOD1携带者使用。 5.不推荐或仅限研究的疗法 细胞疗法、AMX0035、锂盐、CNM-Au8 等均因缺乏高级别有效证据或研究失败，被指南列为 “不推荐” 或 “仅限临床试验”。 03 综合症状管理与支持护理： 多学科团队的核心价值 强推荐：所有患者应尽可能在多学科诊所管理模式中接受治疗。 大量观察性研究证实，该模式能显著改善生存期和生活质量。 1. 呼吸管理： (1) 无创通气：强推荐用于呼吸功能不全患者，可改善生存与生活质量。建议早期基于FVC、MIP/SNIP值启动。 (2) 咳嗽辅助：中度推荐使用手法辅助咳嗽、呼吸叠积等技术，峰值咳嗽流量<270 L/min是干预指征。 (3) 膈肌起搏：不推荐。 2. 营养支持： 经皮胃造瘘：中度推荐。强调早期讨论与干预，在体重下降>10%或出现快速进展时考虑置入，避免因FVC过低（如<50%）而增加手术风险。可考虑在无创通气支持下完成操作。 3. 症状群管理（要点）： (1) 流涎：一线抗胆碱能药（如阿米替林），二线考虑格隆溴铵，三线考虑肉毒毒素注射或唾液腺放疗。 (2) 痉挛与痛性痉挛：物理治疗为基础。考虑 Mexiletine 治疗痛性痉挛；口服解痉药（巴氯芬、替扎尼定）或肉毒毒素（注意部分国家禁忌）治疗痉挛。 (3) 假性延髓情绪：中度推荐右美沙芬/奎尼丁复方制剂。 (4) 疼痛与便秘：遵循阶梯管理原则，早期引入姑息治疗团队。 4. 认知行为与姑息治疗： (1) 需常规筛查认知行为损害，高达50%的患者会受累，严重影响治疗决策与预后。 (2) 姑息治疗应从诊断之初即整合，而非临终阶段。指南特别强调了在亚太多元文化背景下，进行预立医疗照护计划、沟通临终议题的敏感性与重要性。 04 未来展望： 迈向“ALS可生存”的时代 PACTALS指南的终极愿景是携手患者与照护者，将ALS转变为一种“可生存的疾病”。实现这一目标需： (1) 基础研究转型：从单一靶点转向多组学驱动的机制探索，利用患者源性生物样本库。 (2) 临床试验创新：在亚太地区建立平台试验基础设施，利用生物标志物进行患者分层。 (3) 区域协作共赢：整合如Project MinE、Answer ALS、MINDAus等国际数据资源，推动亚太ALS临床与科研水平的整体提升。 总结 ————2025 PACTALS指南为亚太地区ALS的临床实践提供了一份兼具循证高度、区域温度和实践深度的路线图。它告诉我们，在ALS的战场上，我们手中的武器已不再单一。通过精准的诊断标准、分层的治疗策略、全病程的多学科综合管理以及充满人文关怀的姑息支持，我们能够为每一位ALS患者带来更有质量、更有希望的生存。 参考文献Vucic S, et al. Pan-Asian consortium for treatment and research in ALS (PACTALS) guidelines for management of amyotrophic lateral sclerosis.The Lancet. 2025;62. 海默医学是一家致力于神经医学和老年医学的第三方特检公司，秉承“高效、准确、科学、专业”的质量理念，实验室遵照ISO15189及ISO9001双质量管理体系标准管理，确保整体实验质量。 海默医学是国内首家应用活细胞LCBA法检测MOG-IgG等抗体的医学检验公司，在神经疾病检测与研发方面有多项发明专利，技术专业且经验丰富。覆盖抗体全，检测平台多样化，确保结果准确。