Ranolazine

室性心律失常的治疗或预防 药物治疗 除β受体阻滞剂（如琥珀酸美托洛尔、卡维地洛）外，尚无随机对照试验证据表明抗心律失常药物用于VA的一级或二级预防可改善生存率。然而，在部分患者中，此类药物对于控制心律失常和改善症状至关重要。VA的药物应用将在后续章节讨论，并列出相关推荐意见。 抗心律失常药物通常根据沃恩・威廉姆斯四级分类法分类（I类：快速钠通道阻滞剂；II类：β受体阻滞剂；III类：复极钾电流阻滞剂；IV类：非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）。该分类系统未涵盖抗心律失常药物的复杂性，因为几乎每种药物都具有多种作用。 以钠通道阻滞为主要作用的药物 除特定情况外，钠通道阻滞剂（沃恩・威廉姆斯I类药物）在室性心动过速/心源性猝死预防中的作用有限。这一结论基于以下证据：此类药物缺乏生存获益，且缺血性心脏病患者长期使用时死亡率会升高。 钠通道阻滞剂用于治疗VA/心源性心脏骤停的特定情况包括： 难治性室性心动过速/心脏骤停（尤其目击发生者）患者静脉使用利多卡因； 先天性长QT综合征患者口服美西律； 布鲁加达综合征患者使用奎尼丁； 儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）患者使用氟卡尼。 此类药物也可用于药物和消融治疗难治性室性心动过速的ICD患者。 雷诺嗪是一种可能具有获益的新型药物，但相关数据非常有限。该药物最初作为抗心绞痛药物研发并获美国食品药品监督管理局批准，除对3相复极钾电流（即快速延迟整流钾电流IKr）有较弱阻滞作用外，还对晚钠电流有相对特异性阻滞作用。基础研究和实验模型支持其潜在的临床抗心律失常疗效，但临床数据稀缺。 一项纳入12例患者的研究显示，雷诺嗪可减少11例药物难治性室性心动过速/心室颤动患者的植入式心律转复除颤器电击次数。在MERLINTIMI-36试验（非ST段抬高急性冠状动脉综合征患者雷诺嗪改善代谢效率减少缺血试验-心肌梗死溶栓治疗36试验）中，雷诺嗪未降低心源性猝死发生率，但可减少非ST段抬高急性冠状动脉综合征后最初几天的室性心动过速发作。 一项随机对照试验中，将缺血性或非缺血性扩张型心肌病的高危植入式心律转复除颤器患者随机分配至雷诺嗪1000mg每日2次组或安慰剂组。高危定义为：1）一级预防植入ICD患者，无明确室性心动过速/心室颤动病史，且满足以下条件之一：血尿素氮（BUN）≥26毫克/分升、QRS波时限>120ms、心房颤动，或24小时动态心电图记录显示非持续性室性心动过速或室性早搏（VPBs）>500次；2）一级预防植入ICD患者，有明确室性心动过速/心室颤动病史且经植入ICD适当治疗，或存在未治疗的非持续性室性心动过速；3）明确室性心动过速/心室颤动或心脏骤停后接受二级预防植入ICD的患者。 结果显示，雷诺嗪未显著降低主要终点（需植入ICD适当治疗的室性心动过速/心室颤动或死亡）的发生率。但预设的亚组分析表明，雷诺嗪可显著减少经抗心动过速起搏治疗的室性心动过速事件。 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂安全性良好，在治疗VA和降低心源性猝死风险方面疗效确切，因此常作为一线抗心律失常药物。其抗心律失常疗效与以下作用相关：阻滞肾上腺素能受体以抑制交感神经介导的触发机制、减慢窦性心率，以及可能抑制兰尼碱受体过量释放钙。 β受体阻滞剂可降低射血分数降低型心力衰竭患者的全因死亡率和心源性猝死发生率。尽管β受体阻滞剂长期以来被证实可降低心肌梗死后的死亡率，但注册数据显示，心肌梗死患者若存在休克危险因素（年龄>70岁、症状持续<12小时[ST段抬高型心肌梗死患者]、入院时收缩压<120毫米汞柱、心率>110次/分），早期使用β受体阻滞剂会增加休克或死亡风险。 心肌梗死后发生多形性室性心动过速时，β受体阻滞剂可降低死亡率。对于部分心脏结构正常的患者，β受体阻滞剂可抑制VA。与膜稳定型抗心律失常药物联用时，β受体阻滞剂可增强抗心律失常疗效。β受体阻滞剂（如纳多洛尔、普萘洛尔）也是部分心脏通道病（如长QT综合征、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速）的一线治疗药物。 胺碘酮和索他洛尔 胺碘酮具有广泛的药理作用，包括阻滞β受体以及钠、钙、钾电流（即多通道阻滞剂）。其对长期生存的总体影响存在争议，多数研究显示其与安慰剂相比无明确优势。 少数研究及多项大型研究的荟萃分析表明，胺碘酮可降低既往心肌梗死和非缺血性扩张型心肌病导致左心室功能不全患者的心源性猝死发生率，但心力衰竭患者心源性猝死试验显示，胺碘酮与安慰剂相比无生存获益。该试验的亚组分析显示，纽约心脏病协会心功能III级的患者使用胺碘酮会增加死亡风险。 一项针对高危患者（左心室射血分数[LVEF]<40%，无论是否合并冠心病）的系统评价得出结论：一级预防中，与不治疗或安慰剂相比，胺碘酮可降低心源性猝死风险（风险比：0.76；95%置信区间：0.66-0.88）和全因死亡率（风险比：0.88；95%置信区间：0.78-1.00），但支持证据的质量极低。 心源性猝死二级预防中，同一系统评价未发现胺碘酮的获益或风险。与β受体阻滞剂及其他抗心律失常药物（包括索他洛尔）相比，胺碘酮似乎可降低心源性猝死和全因死亡率。心脏复苏期间，静脉胺碘酮可减少复发性心室颤动/室性心动过速。 长期使用胺碘酮会产生复杂的药物相互作用，并引发多种不良反应，涉及肺、肝、甲状腺、皮肤和神经系统。一般而言，治疗时间越长、剂量越高，出现不良反应并需停药的可能性越大。因此，年轻患者的胺碘酮长期治疗应仅作为过渡治疗，最终需采用更明确的治疗方案（如导管消融）。 患者用药前的基线评估可包括心电图、肝功能检查、甲状腺功能检查、胸部X线片和肺功能检查（包括一氧化碳弥散量）。毒性监测通常包括定期病史采集、体格检查，以及心电图、胸部X线片、甲状腺功能、肝功能和肺功能评估。高分辨率胸部计算机断层扫描（CT）通常仅用于疑似肺毒性的患者。 索他洛尔虽对抑制VA有一定疗效，但具有显著的致心律失常作用，且未被证实可改善生存率。SWORD试验（口服d-索他洛尔生存试验）显示，d-索他洛尔会增加心力衰竭患者的死亡风险。与胺碘酮及其他许多抗心律失常药物不同，索他洛尔似乎可降低除颤阈值。此外，索他洛尔可能导致心力衰竭恶化，因此左心室射血分数<20%的患者通常避免使用。 钙通道阻滞剂 非二氢吡啶类钙通道阻滞剂对大多数VA无治疗作用。事实上，持续性室性心动过速患者静脉使用维拉帕米可能导致血流动力学崩溃，尤其是既往有心肌梗死病史的患者。 对于心脏结构正常的患者，维拉帕米或地尔硫卓可抑制部分流出道起源的VA。口服和静脉维拉帕米可有效治疗特发性分支内折返性左心室心动过速。射血分数降低型心力衰竭患者发生室性心动过速时，不应使用钙通道阻滞剂。 非抗心律失常药物和疗法 电解质 补充钾和镁被认为是预防VA的有效辅助手段。低钾血症和低镁血症是心力衰竭患者使用利尿剂后的常见并发症，两者均与急性心肌梗死期间的VA相关，且可增加使用已知会延长QT间期的药物或存在相关疾病患者的尖端扭转型室性心动过速风险。 事实上，尖端扭转型室性心动过速患者的一线治疗是静脉补充镁。对于同时存在镁和钾缺乏的患者，应先补充镁以促进钾的补充。关于钾的补充，部分学者建议将血钾水平维持在4.5毫摩尔/升至5毫摩尔/升，以预防VA和心源性猝死。 一项针对急性心肌梗死患者的大型观察性研究发现，血清钾浓度在3.5毫摩尔/升至<4.5毫摩尔/升时，患者死亡率最低。有趣的是，仅当血钾<3毫摩尔/升或>5毫摩尔/升时，VA发生率才会升高。此外，一项大型随机双盲试验显示，急性心肌梗死后静脉补充镁对30天死亡率无获益。在强化利尿期间和急性心肌梗死后，监测钾和镁水平仍然是合理的做法。 n-3脂肪酸和脂质 n-3多不饱和脂肪酸和他汀类药物可能在预防心源性猝死中发挥作用，其机制被认为是稳定心肌细胞膜的双分子层，维持电解质梯度。 早期数据显示n-3多不饱和脂肪酸在减少心血管事件和心源性猝死方面具有良好前景。2006年，一项纳入19项观察性研究和随机对照试验的大型荟萃分析表明，摄入n-3多不饱和脂肪酸与预防心源性猝死显著相关。GISSI-Prevenzione试验（意大利心肌梗死生存研究-预防试验）对近期心肌梗死患者进行随机分组，发现每日服用1克鱼油可降低死亡率，主要归因于心源性猝死减少。 然而，后续的随机对照试验未复制这些获益，显示n-3多不饱和脂肪酸无效。由于研究一致表明n-3多不饱和脂肪酸无明显危害，可向患者保证其安全性。长期数据有望澄清这些相互矛盾的结果。 相反，他汀类药物明确可降低死亡率，并似乎能减少与缺血性心脏病相关的心源性猝死风险。其主要机制尚不确定，可能与预防冠状动脉斑块破裂或直接发挥心脏保护作用以减少VA有关。实验性缺血/再灌注模型显示他汀类药物具有心脏保护作用，一项大型观察性分析也在人类中观察到了这一效应。 多项植入式心律转复除颤器预防试验（包括MADIT-CRT试验[多中心自动除颤器植入试验-心脏再同步治疗试验]、心力衰竭患者心源性猝死试验、AVID试验[抗心律失常药物与植入式除颤器试验]和DEFINITE试验[非缺血性心肌病除颤器治疗评估试验]）的亚组分析进一步探讨了他汀类药物在心力衰竭中的作用，结果显示服用他汀类药物的患者心源性猝死风险更低。 然而，两项关于瑞舒伐他汀治疗心力衰竭的前瞻性随机对照试验（CORONA试验[心力衰竭瑞舒伐他汀多国对照试验]和GISSI-HF试验[意大利心力衰竭生存研究]）未证实他汀类药物在心力衰竭中的这种总体获益。因此，他汀类药物的有益作用似乎仅限于有动脉粥样硬化性心血管疾病和/或缺血风险的人群，而非所有心力衰竭患者。 心力衰竭药物预防心源性猝死 推荐级别 证据级别 推荐意见 I A 1.对于射血分数降低型心力衰竭（左心室射血分数≤40%）患者，推荐使用β受体阻滞剂、盐皮质激素受体拮抗剂，联合血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂或血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂治疗，以降低心源性猝死和全因死亡率。 对于心力衰竭合并左心室功能不全的患者，规范的药物治疗对降低心源性猝死至关重要。这些疗法通过多种机制发挥抗心律失常作用：β受体阻滞剂可降低心肌耗氧量和电兴奋性，对抗交感神经刺激的致心律失常效应；血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂能减轻心脏前后负荷、降低心肌耗氧量、阻断血管紧张素Ⅱ生成，延缓心室重构和纤维化进展；盐皮质激素受体拮抗剂可减少钾流失、减轻纤维化，并增加心肌对去甲肾上腺素的摄取。 多项针对射血分数降低型心力衰竭患者的随机对照试验一致表明，长期使用β受体阻滞剂可降低全因死亡率、VA发生率和心源性猝死发生率。其中，比索洛尔、卡维地洛和琥珀酸美托洛尔缓释剂三种β受体阻滞剂，已被证实对当前或既往有射血分数降低型心力衰竭症状且无β受体阻滞剂禁忌证的患者，可降低死亡率。血管紧张素转换酶抑制剂也能降低死亡率和心源性猝死发生率。部分随机对照试验显示，在血管紧张素转换酶抑制剂基础上加用血管紧张素受体拮抗剂可带来额外获益，但其他试验未得出相同结论。盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯和依普利酮）治疗也被证实可降低全因死亡率和心源性猝死发生率。近期研究表明，与血管紧张素转换酶抑制剂相比，血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（沙库巴曲/缬沙坦）可降低心源性猝死和心脏死亡率。 VA和心源性猝死的除颤器治疗 除颤是终止危及生命的VA的有效方法，可通过经静脉植入式心律转复除颤器、皮下植入式心律转复除颤器、穿戴式心律转复除颤器或体外除颤器实施。这些设备持续监测心律，当检测到符合预设频率和持续时间的快速性心律失常时，自动发放治疗。 绝大多数经静脉植入式心律转复除颤器在透视引导下于锁骨下区域植入；皮下植入式心律转复除颤器植入于左胸第6肋骨水平、左腋中线与左腋前线之间；部分患者（尤其特定类型先天性心脏病患者）仍需植入带有心外膜感知和起搏导线的植入式心律转复除颤器。 经静脉植入式心律转复除颤器已临床应用超过30年，高质量随机对照试验的充分数据支持其用于多种人群，包括心脏骤停幸存者、室性心动过速合并结构性心脏病患者，以及严重左心室功能不全患者。 导管消融 一般考虑 当抗心律失常药物无效、患者无法耐受或拒绝药物治疗时，导管消融是VA患者的重要治疗选择。单形性VA通常存在可靶向消融的起源点或基质；仅当能识别触发室性早搏的起源灶或基质时，导管消融才可作为部分多形性室性心动过速/心室颤动患者的治疗选择。 消融策略、风险和结局与VA的机制和位置相关：大多数VA起源于心内膜下，可通过经静脉（右心室）或经主动脉/房间隔（左心室）导管插入术进行消融；部分疾病导致的心源性猝死起源于心外膜下，需通过心外膜标测和消融治疗，心包穿刺通常经剑突下经皮穿刺完成。 导管消融手术通常包括通过程序电刺激诱发室性心动过速，以明确诊断并指导消融。限制手术成功的因素包括：无法诱发心律失常以进行标测（特发性VA常见），或心律失常起源于心肌内难以到达的部位（部分心肌病患者常见）。 无明显结构性心脏病患者的VA 无潜在结构性心脏病或遗传性心律失常综合征相关的VA通常称为特发性VA。大多数特发性VA为单形性，机制多为触发活动或异常自律性，少数由折返引起。 对于有症状且抗心律失常药物无效、无法耐受或拒绝药物治疗的患者，导管消融是可选治疗方案。消融策略为识别最早电活动起源点，或在无法实现时通过起搏标测定位。特发性VA的导管消融通常经心内膜导管插入术完成，少数情况下需通过冠状静脉循环或剑突下心包穿刺的心外膜路径。 特发性VA消融失败的常见原因包括：电生理检查中无法诱发心律失常以进行标测，或起源于难以到达的区域。 瘢痕相关室性心动过速 对于大多数结构性心脏病患者，持续性单形性室性心动过速由纤维化瘢痕区域周围存活心肌纤维的折返引起。此类折返环的消融策略为识别并消除瘢痕内存活心肌通道，这些通道常存在缓慢传导，为折返提供条件。 大多数心肌梗死后相关室性心动过速的基质位于左心室心内膜下；非缺血性扩张型心肌病的折返环位置更具变异性，常累及双侧心室的心外膜面，且频繁延伸至心肌中层，导致从任一表面均难以实现消融。法洛四联症患者的特定折返路径已明确。 临床常采用电解剖标测明确电生理异常与心脏解剖的关系，瘢痕区域表现为电信号电压相对较低的区域。瘢痕相关室性心动过速患者常因血流动力学不耐受，限制了室性心动过速发作时的标测，此时需通过基质标测指导消融――即在血流动力学稳定的窦性心律或起搏心律下，根据心电图和起搏特征，在电解剖图上勾勒瘢痕区域和潜在折返环基质。 瘢痕相关室性心动过速的导管消融要求术者、电生理实验室工作人员和麻醉医师具备丰富经验，且需配备手术支持、专用标测/成像设备及消融器械。 缺血性心脏病患者的手术和血运重建术 推荐级别 证据级别 推荐意见 I B-NR 1.持续性VA患者和心源性心脏骤停幸存者应评估是否存在缺血性心脏病，并酌情进行血运重建。 I C-EO 2.对于疑似冠状动脉异常起源导致心源性心脏骤停的患者，推荐进行修复或血运重建术。 心肌缺血是持续性多形性室性心动过速 / 心室颤动的病因，血运重建是预防心肌缺血的有效治疗方法。对于有危及生命的室性心律失常的患者，观察性研究显示，接受冠状动脉旁路移植术的患者在考虑其他预测因素后生存率显著提高。对于复杂缺血性心脏病患者，随机接受经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术的患者，心源性猝死风险似乎相当。对于左室射血分数低且适合冠状动脉旁路移植术的缺血性心脏病患者，接受冠状动脉旁路移植术比药物治疗的心源性猝死风险更低。观察性研究显示，心搏骤停幸存者接受冠状动脉旁路移植术或经皮冠状动脉介入治疗的血运重建与死亡可能性降低有关。单独血运重建通常不足以预防持续性单形性室性心动过速的复发；如果心室功能减退和 / 或存在疤痕，通常会考虑进一步评估可诱导的室性心动过速。 冠状动脉异常起源于主动脉在常规冠状动脉造影患者中约占 1%，在接受超声心动图检查的儿童和青少年中 < 0.2%。尽管在 < 35 岁的年轻患者心源性猝死病例中，缺血性心脏病的检出率高达 24% 至 55%，但冠状动脉异常起源于主动脉是年轻人心源性猝死的重要原因，在尸检研究纳入的患者中报告占 10% 至 17%。冠状动脉异常起源可通过超声心动图、有创冠状动脉造影、CT 血管造影或心脏磁共振成像识别。对于心搏骤停或疑似与冠状动脉异常起源导致的缺血相关的危及生命的室性心律失常患者，进行修复或血运重建以缓解缺血并减少室性心律失常的复发。 心律失常管理的手术治疗 推荐级别 证据级别 推荐意见 IIb C-LD 1.对于抗心律失常药物和导管消融治疗无效的单形性室性心动过速患者，外科消融可能是合理的选择。 单纯针对室性心动过速的心脏手术很少开展，但在一些症状严重的患者中具有一定作用，尤其是在抗心律失常药物和导管消融失败或不可行时，特别是当消融失败是由于心律失常起源于导管消融难以到达的区域（如心肌深层、心外膜脂肪下方或冠状动脉附近）时。心动过速的外科消融也可在其他心脏外科干预时进行，例如在因既往心肌梗死导致的室壁瘤手术切除时（这类室壁瘤的边缘带常是室性心动过速的基质），或在植入左室辅助装置（LVAD）时。该手术需要通过术前影像学检查和标测对心律失常进行详细特征描述，因此，外科消融最好在三级转诊中心开展，且需要经验丰富的外科医生和电生理学家协作完成。 自主神经调节 推荐级别 证据级别 推荐意见 IIa C-LD 1.对于有症状的非危及生命的VA患者，使用β受体阻滞剂治疗是合理的。 IIb C-LD 2.对于室性心动过速/心室颤动风暴患者，若β受体阻滞剂、其他抗心律失常药物和导管消融治疗无效、无法耐受或无法实施，心脏交感神经去神经支配可能是合理的选择。在室性心动过速/心室颤动中，交感神经激活具有致心律失常作用，而副交感神经激活通常具有抗心律失常作用。为预防心律失常而调节自主神经系统是一种新兴的治疗方式。为预防室性心律失常，自主神经调节可通过阻断心脏的交感神经传出、药理学β受体阻滞，或刺激副交感神经通路（例如，迷走神经刺激器、脊髓刺激器）来实现。尽管自主神经调节已被证明对长QT综合征和儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速等特定情况有效，但其在更广泛的室性心律失常群体中的适用性证据有限，但相关研究正在进行中。目前，关于迷走神经刺激器和脊髓刺激器在预防人类室性心律失常/心源性猝死中的作用的数据有限，因此无法支持正式建议。针对推荐意见的支持性文本 许多非危及生命的室性心律失常患者仅需安慰，但其他患者的症状需要治疗。一项针对有症状室性心律失常患者的小型随机对照试验显示，阿替洛尔可显著降低心律失常负荷。 室性心动过速/心室颤动风暴会导致显著的病残率，并与死亡率增加相关。对于对治疗（药物、导管消融）无效的室性心动过速/心室颤动风暴，多项小型观察性研究和1项随机对照试验表明，心脏交感神经去支配可降低心律失常负荷。左心或双侧心脏交感神经去支配均有此效果，且有研究提示双侧心脏交感神经去支配可能更优。尽管数据有限，但这些患者显著的病残率和有限的治疗选择使心脏交感神经去支配成为特定患者的合理选择。 治疗VA的抗心律失常药物药理特性 抗心律失常药物（类别）及剂量 VA/心源性心脏骤停中的用途 作用靶点 电生理效应 药理特征 常见不良反应 醋丁洛尔 口服：每日200-1200mg，或每次600mg、每日2次 室性心动过速、室性早搏 β1受体，具有轻度内在拟交感活性 窦性心率减慢，房室结不应期延长 活性代谢产物半衰期：8-13小时（肾功能不全时延长） 代谢：肝脏 排泄：粪便60%、尿液40% 心脏相关：心动过缓、低血压、心力衰竭、房室传导阻滞 其他：头晕、疲劳、焦虑、阳痿、感觉异常（亢进/减退） 胺碘酮 静脉注射：1mg/min，持续6小时，随后0.5mg/min，持续18小时 口服：初始1-2周，每次400mg*、每8-12小时1次，之后每日300-400mg；可能时减至每日200mg 室性心动过速 多种靶点（钠、钾、钙通道及β受体） 窦性心率减慢，PR间期延长，QRS波时限延长，QT间期延长，除颤阈值升高 半衰期：数周至数月（长期蓄积） 代谢：肝脏 排泄：主要经胆汁 心脏相关：心动过缓、低血压、房室传导阻滞、心力衰竭加重 其他：角膜微沉积、甲状腺功能异常、共济失调、恶心、呕吐、便秘、光敏感、皮肤色素沉着、周围神经病变、震颤、肝炎、肝硬化、肺纤维化或肺炎 阿替洛尔（II类） 口服：每次25-100mg，每日1次或2次 室性心动过速、室性早搏、致心律失常性右心室心肌病（ARVC）、长QT综合征（LQTS） β1受体 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：6-7小时（肾功能不全时延长） 代谢：肝脏 排泄：粪便50%、尿液40% 心脏相关：心动过缓、低血压、心力衰竭、房室传导阻滞（AVB） 其他：头晕、疲劳、抑郁、阳痿 比索洛尔（II类） 口服：每次2.5-10mg，每日1次 室性心动过速、室性早搏（PVC） β1受体 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：9-12小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：胸痛、心动过缓、房室传导阻滞 其他：疲劳、失眠、腹泻 卡维地洛（II类） 口服：每次3.125-25mg，每12小时1次 室性心动过速、室性早搏 β1、β2受体及α受体 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：7-10小时 代谢：肝脏 排泄：粪便 心脏相关：心动过缓、低血压、房室传导阻滞、水肿、晕厥 其他：高血糖、头晕、疲劳、腹泻 地尔硫卓（IV类） 静脉注射：每次5-10mg，每15-30分钟1次 缓释口服：每日120-360mg 室性心动过速（尤其右心室流出道型、特发性左心室心动过速） L型钙通道（ICa-L） 窦性心率减慢，PR间期延长，房室结传导减慢 半衰期：静脉注射2-5小时，速释制剂4.5-12小时，缓释制剂12小时；严重肝功能不全时14-16小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：低血压、水肿、心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓、射血分数降低型心力衰竭加重 其他：头痛、皮疹、便秘 艾司洛尔（II类） 静脉注射：负荷剂量0.5mg/kg，维持剂量0.05mg/kg/min 室性心动过速 β1受体 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：9分钟 代谢：红细胞酯酶 排泄：尿液 心脏相关：心动过缓、低血压、心力衰竭、房室传导阻滞 其他：头晕、恶心 氟卡尼（IC类） 口服：每次50-200mg，每12小时1次 室性心动过速、室性早搏（无结构性心脏病者）；儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT）治疗有效 快钠通道（INa）、快速延迟整流钾电流（IKr）、超快速延迟整流钾电流（IKur） PR间期延长，QRS波时限延长，除颤阈值（DFT）升高 半衰期：7-22小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：窦房结功能障碍、房室传导阻滞、药物诱发布鲁加达综合征、心肌瘢痕患者出现单形性室性心动过速、射血分数降低型心力衰竭加重 其他：头晕、震颤、视力障碍 利多卡因（IB类） 静脉注射：负荷剂量1mg/kg，之后可每5-10分钟重复0.5-0.75mg/kg（累积最大剂量3mg/kg）；维持输注1-4mg/min（可从0.5mg/min起始） 室性心动过速、心室颤动 快钠通道（INa） 对多数心电间期无明显影响；QTc间期可能轻度缩短 初始半衰期7-30分钟，终末半衰期90-120分钟（心力衰竭、肝病、休克、严重肾病时延长） 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：心动过缓、血流动力学崩溃、房室传导阻滞、窦性停搏 其他：谵妄、精神病、癫痫发作、恶心、耳鸣、呼吸困难、支气管痉挛 美托洛尔（II类） 静脉注射：每次5mg，每5分钟1次，最多3次 口服：速释制剂每次25-100mg，每日1-2次；缓释制剂每日1次 室性心动过速、室性早搏 β1受体 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：3-4小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：心动过缓、低血压、房室传导阻滞 其他：头晕、疲劳、腹泻、抑郁、呼吸困难 美西律（IB类） 口服：每次150-300mg，每8小时或12小时1次 室性心动过速、心室颤动、室性早搏（PVC）；3型长QT综合征（LQTS3）患者治疗有效 快钠通道（INa） 对多数心电间期无明显影响；QTc间期可能轻度缩短 半衰期：10-14小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：心力衰竭、房室传导阻滞 其他：头晕、震颤、共济失调、感觉异常、恶心、血液系统异常 纳多洛尔（II类） 口服：每日40-320mg，单次给药 室性心动过速、室性早搏、长QT综合征（LQTS）、儿茶酚胺敏感性多形性室性心动过速（CPVT） β1、β2受体 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：20-24小时 代谢：无 排泄：尿液 心脏相关：心动过缓、低血压、心力衰竭、房室传导阻滞 其他：水肿、头晕、四肢发凉、支气管痉挛 普鲁卡因胺（IA类） 静脉注射：负荷剂量10-17mg/kg，输注速度20-50mg/min；维持剂量1-4mg/min 口服（缓释制剂）：每次500-1250mg，每6小时1次 室性心动过速 快钠通道（INa）、快速延迟整流钾电流（IKr） QRS波时限延长，QTc间期延长，除颤阈值升高 代谢：肝脏（生成活性代谢产物N-乙酰普鲁卡因胺） 半衰期：普鲁卡因胺2-5小时，NAPA6-8小时（肾功能不全时延长；无肾者普鲁卡因胺11小时，NAPA42小时） 排泄：尿液 心脏相关：尖端扭转型室性心动过速、房室传导阻滞、低血压、射血分数降低型心力衰竭加重 其他：狼疮样症状、腹泻、恶心、血液系统异常 普罗帕酮（IC类） 口服：速释制剂每次150-300mg，每8小时1次；缓释制剂每次225-425mg，每12小时1次 室性心动过速、室性早搏（无结构性心脏病者） 快钠通道（INa）、快速延迟整流钾电流（IKr）、超快速延迟整流钾电流（IKur）、β受体、α受体 PR间期延长，QRS波时限延长，除颤阈值升高 半衰期：快代谢型2-10小时，慢代谢型10-32小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：心力衰竭、房室传导阻滞、药物诱发布鲁加达综合征 其他：头晕、疲劳、恶心、腹泻、口干、震颤、视物模糊 普萘洛尔（II类） 静脉注射：每次1-3mg，每5分钟1次，总量不超过5mg 口服：速释制剂每次10-40mg，每6小时1次；缓释制剂每次60-160mg，每12小时1次 室性心动过速、室性早搏（PVC）、长QT综合征（LQTS） β1、β2受体、快钠通道（INa） 窦性心率减慢，房室结不应期延长 半衰期：速释制剂3-6小时，缓释制剂8-10小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：心动过缓、低血压、心力衰竭、房室传导阻滞 其他：睡眠障碍、头晕、噩梦、高血糖、腹泻、支气管痉挛 奎尼丁（IA类） 口服：硫酸盐每次200-600mg，每6-12小时1次；葡萄糖酸盐每次324-648mg，每8-12小时1次 静脉注射：负荷剂量800mg（溶于50mL溶液），输注速度50mg/min 室性心动过速、心室颤动（包括短QT综合征、布鲁加达综合征） 快钠通道（INa）、瞬时外向钾电流（Ito）、快速延迟整流钾电流（IKr）、毒蕈碱受体（M）、α受体 QRS波时限延长，QTc间期延长，除颤阈值升高 半衰期：6-8小时（心力衰竭、肝硬化、老年患者中延长） 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：晕厥、尖端扭转型室性心动过速、房室传导阻滞 其他：头晕、腹泻、恶心、食管炎、呕吐、耳鸣、视物模糊、皮疹、乏力、震颤、血液系统异常 雷诺嗪 口服：每次500-1000mg，每12小时1次 室性心动过速 快钠通道（INa）、快速延迟整流钾电流（IKr） 窦性心率减慢，QTc间期延长 半衰期：7小时 代谢：肝脏 排泄：尿液75%、粪便25% 心脏相关：心动过缓、低血压 其他：头痛、头晕、晕厥、恶心、呼吸困难 索他洛尔（III类） 静脉注射：每次75mg，每12小时1次 口服：每次80-120mg，每12小时1次，每3天可调整剂量；最大剂量每日320mg 室性心动过速、心室颤动、室性早搏 快速延迟整流钾电流（IKr）、β1、β2受体 窦性心率减慢，QTc间期延长，房室结不应期延长，除颤阈值（DFT）降低 半衰期：12小时 代谢：无 排泄：尿液 心脏相关：心动过缓、低血压、心力衰竭、晕厥、尖端扭转型室性心动过速 其他：疲劳、头晕、乏力、呼吸困难、支气管炎、抑郁、恶心、腹泻 维拉帕米（IV类） 静脉注射：每次2.5-5mg，每15-30分钟1次 缓释口服：每日240-480mg，单次给药 室性心动过速（尤其右心室流出道型、维拉帕米敏感性特发性左心室心动过速） L型钙通道（ICa-L） 窦性心率减慢，PR间期延长，房室结传导减慢 半衰期：3-7小时 代谢：肝脏 排泄：尿液 心脏相关：低血压、水肿、心力衰竭、房室传导阻滞、心动过缓、射血分数降低型心力衰竭加重 其他：头痛、皮疹、牙龈增生、便秘、消化不良

在心血管介入治疗技术飞速发展的当下，导管消融在疗效提升、能量优化、技术革新及术者操作水平精进等方面均取得了显著进展。即便如此，抗心律失常药物治疗在临床实践中依然占据至关重要的地位。第36届长城心脏病学大会暨亚洲心脏大会2025期间，中国人民解放军总医院国建萍教授围绕抗心律失常药物的过去、现在与未来展开了深度分享，为参会者梳理了该领域的发展脉络与前沿方向。 抗心律失常药物的过去 20世纪70年代，来自英国牛津大学的Vaughan Williams教授首次对抗心律失常药物进行了分类（即Vaughan Williams分类法）： Ⅰ类，钠通道阻滞剂：主要作用是降低心肌兴奋性，当时对其认识较为局限，仅知晓其作用于钠离子通道。 Ⅱ类，G蛋白信号调节剂（β受体阻滞剂）：核心功能是降低交感神经兴奋性，最初被简单地归为β受体抑制剂。 Ⅲ类，钾通道阻滞剂：能够延长复极时间，早期已知的代表药物有胺碘酮、决奈达隆，但对其作用机制的认知较为浅显。 Ⅳ类，钙通道阻滞剂：通过影响钙离子发挥作用，当时并未对其进行更细致的分类研究。 当时，电生理刚刚起步，心电图为主要诊断手段，受标测条件和对心脏认知的限制，人们对这四类抗心律失常药物的认识有限。在1975年之后的半个世纪里，随着医学技术的不断进步和对心脏生理机制研究的深入，学者们逐渐发现这四类抗心律失常药物存在诸多亚型，它们分别作用于不同的心脏离子通道、G蛋白偶联的不同受体以及钙离子相关通路，抗心律失常药物分类也随之不断扩展。 抗心律失常药物的现在 1.抗心律失常药物使用框架 《2025欧洲心律协会（EHRA）抗心律失常药物实用纲要》指出，抗心律失常药物治疗依然占据至关重要的地位，并给出了在不同场景下进行抗心律失常药物使用的框架（ABC指示）： A - Appropriate（适当治疗）：对于部分患者，药物治疗仍是最佳治疗方案；对于部分因经济条件受限或无法接受消融治疗的患者，药物治疗或为唯一选择。 B - Backup（备用治疗）：当导管消融失败或不可行时，抗心律失常药物治疗可作为后备治疗策略。 C - Complementary（互补治疗）：药物治疗可与导管消融/器械等治疗手段协同应用，具有“1 + 1＞2”的效果。 2.抗心律失常药物分类拓展与特点 表1：《2025 EHRA抗心律失常药物实用纲要》给出的简化抗心律失常药物新分类 随着研究的不断深入，抗心律失常药物分类逐渐扩展，目前已有8类： 【0类】HCN通道阻滞剂 作用机制：制窦房结（SAN）自律性，阻断超极化激活的环核苷门控通道（HCN）If电流，对心室肌没有影响。 代表药物：伊伐布雷定。 【Ⅰ类】电压门控钠离子通道阻断剂 既往仅知道Ⅰ类抗心律失常药物作用于钠离子通道，近年来随着对钠离子通道结合和解离动力学等的了解，明确了不同药物对钠离子的解离速度不同，从而产生了不同的抗心律失常效果；并将Ⅰ类抗心律失常药物分为不同亚类。 Ⅰa类： 机制：降低异位心房、心室自律性，减慢旁路传导，延长有效不应期，减少折返倾向。 代表药物：奎尼丁、阿义马林、丙吡胺。 Ⅰb类： 机制：降低异位心房、心室自律性；减低DAD诱导触发活动；单向和双向阻滞减少折返。 代表药物：利多卡因、美西律。 Ⅰc类： 机制：降低异位心房、心室自律性；减低DAD诱导触发活动；单向和双向阻滞减少折返，快速心室率时降低传导和兴奋性，阻断折返旁路。 代表药物：普鲁帕酮、氟卡胺。 Ⅰd类： 机制：减少动作电位恢复时间，减少早后除极和延迟后除极的触发活动。 代表药物：雷诺嗪。 【Ⅱ类】自主神经抑制剂和激动剂  既往仅知道Ⅱ类抗心律失常药物是β受体抑制剂，现在已明确其可作用于G蛋白偶联的β受体、M受体及腺苷受体。 Ⅱa类：β肾上腺素受体阻滞剂，如阿替洛尔、比索洛尔、美托洛尔。  Ⅱb类：β肾上腺素能受体激动剂，如异丙肾上腺素。 Ⅱc类：毒蕈碱型M2受体抑制剂，如阿托品 。 Ⅱd类：毒蕈碱型M2受体激动剂，如地高辛、洋地黄毒苷。 Ⅱe类：腺甘A1受体激动剂，如腺苷。 【Ⅲ类】钾离子通道阻滞与开放剂  既往仅知道Ⅲ类抗心律失常药物为钾离子通道阻滞剂，包括胺碘酮、决奈达隆等药物，随着研究的深入，目前明确其可作用于多靶点，不仅作用于钾离子，还可作用于钠离子和钙离子等。 Ⅲa类： 非选择性钾通道阻滞剂，如胺碘酮。 HERG通道介导的快速钾离子电流阻滞剂，如多非利特、伊布利特、索他洛尔。 IKur钾离子通道阻滞剂，如维纳卡兰（Vernakalant）。 Ⅲb类：KATP钾离子通道开放剂，如尼可地平。 Ⅲc类：GIRK1和GIRK4阻滞剂，尚无获批药物。 【Ⅳ类】钙离子触控调节剂 Ⅳa：表面膜非选择性及Cav1.2和Cav1.3通道介导的L型钙通道阻滞剂，如维拉帕米、地尔硫䓬。 Ⅳb：细胞内钙通道阻滞剂，无批准药物。 【Ⅴ类】机械敏感性通道阻滞剂 无获批药物，正在研发中。 【Ⅵ类】缝隙连接通道阻滞剂 无获批药物，正在研发中。 【Ⅶ类】上游靶向调节剂 代表药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）、盐皮质激素受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白-2（SGLT-2）抑制剂、他汀类药物等。 图1. 抗心律失常药物的作用靶点 相较于1975年发表的Vaughan Williams分类，抗心律失常药物新分类呈现出诸多新特点： 从“单一靶点” 到 “多靶点协同” 以胺碘酮、决奈达隆为代表，既往人们对这类药物的作用靶点认知较为单一，如今发现其可作用于多靶点，不仅影响钾离子通道，还对钠离子、钙离子通道等产生作用，通过多靶点协同发挥抗心律失常效果。 从 “下游干预” 到 “上游预防” 除针对心律失常发作本身进行治疗外，一些既往用于其他疾病治疗的药物也被发现具有抗心律失常的上游预防作用，如SGLT2抑制剂（既往用于降糖）、ACEI/ARB类药物（既往用于降压）、他汀类药物（既往用于调脂、抗炎）等，能够抑制炎症，抑制心肌纤维化，从源头减少心律失常的发生风险。 从“电生理主导”到“结构代谢-信号整合” 心律失常药物分类中预留了第Ⅴ类和第Ⅵ类药物的席位，分别针对机械敏感通道（结构-电耦合）和缝隙连接通道（细胞间通讯）。目前这两类药物仍处于研发阶段，尚未应用于临床。 从“药物研发”到“药物再定位” 即“老药新用”，一些原本用于其他疾病治疗的药物，在临床应用中被发现具有抗心律失常作用，如雷诺嗪最初用于抗心绞痛治疗，如今发现其可用于治疗心律失常。 抗心律失常药物的发展 1.心房选择性机制药物研发 选择性作用于心房，对心室没有影响或影响非常小，从而避免了抗心律失常药物导致的心律失常副作用，如AP30663和Doxapram。 (1) 小电导钙激活钾通道抑制剂（AP30663） 其作用机制为抑制参与心房复极的通道，延长心房不应期。在实验模型中，该药物能够终止对维那卡兰抵抗的房颤，核心优势在于安全性高（对心室影响小）且具有心房选择性，主要应用于房颤转复。 (2) 多沙普仑 多沙普仑是“老药新用”的代表药物之一，其为一种心房选择性药物，可通过抑制在房颤中表达上调的TASK1钾通道，延长心房不应期，减少房颤负荷，目前处于Ⅱ期临床试验阶段，主要用于房颤复律。 2.多离子通道组织剂探索 临床医生一直期待能研发出一种 “胺碘酮升级版” 的多离子通道阻滞剂。这主要是因为胺碘酮的作用非常强大，疗效显著，但副作用限制了其临床应用。 (1) Sulcardine Sulcardine是一种多离子通道阻滞剂，能够抑制钠离子、钾离子等多个离子通道，作用类似雷诺嗪。可以缩短J点至T波峰的间隔，抑制早后除极（EADs）。 Sulcardine主要用于室性心律失常和房颤治疗，可通过静脉输注用于房颤终止。 目前正在进行剂量探索研究，评估其终止房颤的疗效和安全性，且研究显示其可能降低尖端扭转型室性心动过速（TdP）风险（不显著延长QT间期）。 值得一提的是，由于在相关研究报告中Sulcardine具有一些安全事件，因此之后未在更新Sulcardine相关研究报道。 (2) 布尼达隆（Budiodarone） 布尼达隆是胺碘酮的改良版，其半衰期短，累积毒性相对较小，主要用于房颤预防。近期，该药物再次引起了研究人员的关注，计划开展更多临床研究，其快速清除的特性使其安全性优于胺碘酮。 3.快速起效药物开发 快速起效药物对于新发心律失常的转复具有重要意义，能够及时缓解患者症状，为治疗争取时间。 (1) 依曲帕米（Etripamil） 依曲帕米是一种新型L型钙通道阻滞剂，具有快速起效（Tmax≤7 min）和半衰期短的特点，可通过鼻喷雾给药，方便患者院外使用，有望成为“口袋药物”，但其具有局部鼻刺激等缺点。 值得一提的是，依曲帕米除可转复房室结折返性心动过速外，对于新发房颤也有转复作用，目前仍在进行Ⅲ期临床试验，我们拭目以待。 (2) 吸入型氟卡尼 吸入型氟卡尼可用于房颤转复，其可通过肺部快速吸收，能够显著缩短房颤转复时间，中位转复时间约12.8 min，优于口服制剂。然而，其或存在房扑转换伴1:1房室传导等潜在风险。该药物或可避免首过代谢，提高生物利用度，目前仍处于Ⅲ期临床试验阶段，结果如何我们拭目以待。 4.基因指导的个性化治疗推进 精准医疗是未来医学发展的重要趋势，在抗心律失常药物领域，基因指导的个性化治疗（即精准治疗）能够根据患者的基因类型选择合适的药物，提高治疗效果，减少不良反应。 (1) 布新洛尔（Bucindolol） 布新洛尔是一种非选择性β受体阻滞剂，可同时抑制α1肾上腺素能受体，引起血管舒张。研究发现，其可减少特定基因型（ADRB1 Arg/Arg）患者的新发房颤风险，主要用于心衰伴房颤患者的房颤预防。 目前，该药物在特定人群（如心衰患者）中已显示出有效性，但尚未获得广泛批准，未来有望在基因检测指导下实现更精准的临床应用。 5.重新利用现有药物 进一步挖掘现有药物的抗心律失常潜力，探索 “老药新用”的可能性。在临床实践中，密切关注药物使用过程中出现的意外治疗效果，及时开展相关研究，为抗心律失常治疗提供更多选择（如如Doxapram）。 总体而言，关于新型抗心律失常药物的未来发展，可从优化现有药物、深化精准医疗和验证新型疗法三个方向努力，迈向更快速、更精准、更安全、更便捷的新时代。 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。