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艾滋病，即获得性免疫缺陷综合征（AIDS），其病原体为人类免疫缺陷病毒（HIV），亦称艾滋病病毒。AIDS是影响公众健康的重要公共卫生问题之一。《中国艾滋病诊疗指南（2024版）》重点对抗病毒治疗、全程管理、机会性感染、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染合并肿瘤、HIV感染的预防与干预等内容进行了更新，并新增“艾滋病免疫重建不全（INR）”内容，首次提出了“艾滋病脆弱人群”的概念，增加了诊治推荐意见及其推荐证据和推荐强度。 新版指南包括流行病学、实验室检测、常见机会性感染、抗病毒治疗、免疫重建炎性综合征、INR、HIV母婴垂直传播阻断及单阳家庭生育等内容。 流行病学 推荐意见1 对HIV/AIDS患者的配偶和性伴、与HIV/AIDS患者共用注射器的静脉药物依赖者、HIV/AIDS患者所生子女，以及具有疑似HIV感染高危行为和/或临床症状的临床就诊者，医务人员应主动提供HIV相关检测及相应的咨询服务（C1）。 实验室检测 推荐意见2 HIV筛查试验阳性者需进一步通过补充试验包括抗体补充试验（HIV-1/2抗体确证试验）和核酸补充试验（HIV-1核酸定性和定量检测）来确认HIV感染（A1）。 推荐意见3 初治HIV感染者在启动抗反转录病毒治疗（ART）之前应进行基因型耐药检测。新确诊HIV感染者或使用长效卡替拉韦（CAB-LA）进行PrEP后仍感染HIV的患者，如考虑存在HIV对INSTI耐药，则应进行整合酶基因突变检测（C1）。 诊断标准 推荐意见4 HIV感染的全过程可分3个期，即急性期、无症状期和AIDS期；HIV/AIDS的诊断需结合流行病学史、临床表现和实验室检查结果进行综合分析，慎重做出诊断，并进行临床分期（A1）。 常见机会性感染 肺孢子菌肺炎（PCP） 推荐意见5 PCP的病原治疗首选复方磺胺甲噁唑（SMZ-TMP），甲氧苄啶 （TMP）15～20 mg/（kg·d），磺胺甲噁唑（SMZ）75～100 mg/（kg·d），分3～4次用，疗程为21 d；重症患者（PaO2＜70 mm Hg或肺泡-动脉血氧分压差＞35 mm Hg）早期（72 h内）可应用糖皮质激素（泼尼松或静脉用甲泼尼龙）治疗，激素总疗程为21 d（A1）。 推荐意见6 CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL的HIV/AIDS患者应使用SMZ-TMP预防PCP，一级预防为1片/天，二级预防2片/天；ART后CD4+T淋巴细胞计数增加到＞200个/μL并持续≥3～6个月可停止预防用药（A1）。 结核病 推荐意见7 HIV/AIDS患者在每次就诊时均应系统接受结核病筛查，临床上应注意结合病史、结核病典型症状和体征，以及影像学和实验室检查，系统筛查结核病的可能（B1）。 推荐意见8 HIV/AIDS患者结核病的治疗原则与普通结核病患者相同，但抗结核药物使用时应注意与抗病毒药物之间的相互作用及配伍禁忌（A1）。 推荐意见9 所有合并结核病的HIV/AIDS患者无论CD4+T淋巴细胞计数水平的高低均应尽早接受ART，推荐在抗结核治疗后2周内尽早启动ART。合并耐药结核病，在使用二线抗结核药物后8周内开始ART；对于中枢神经系统结核病患者，通常建议在抗结核后的4～8周启动ART（C1），使用糖皮质激素治疗的AIDS合并结核性脑膜炎的患者，建议在启动抗结核后2周内启动ART（C1）。 活动性结核病或非结核分枝杆菌（NTM）感染 推荐意见10 HIV/AIDS合并NTM感染主要为鸟分枝杆菌（MAC）感染，确诊MAC病有赖于从患者血液、淋巴结、骨髓及其他无菌组织或体液中培养出MAC（A1）。 推荐意见11 MAC病首选病原治疗方案为：克拉霉素500 mg/次，2次/天（或阿奇毒素500 mg/d）+乙胺丁醇15 mg/（kg·d），同时联合应用利福布汀（300～600 mg/d）。严重感染及严重免疫抑制（CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μL）患者可加用阿米卡星［10 mg/（kg·d），肌内注射，1次/天］或喹诺酮类抗菌药物如左氧氟沙星或莫西沙星（B1）。疗程通常至少为12个月。抗MAC治疗开始2周后尽快启动ART（B1）。 巨细胞病毒（CMV）感染 推荐意见12 CMV视网膜炎的确诊有赖于检眼镜检查，治疗可选择更昔洛韦、缬更昔洛韦、膦甲酸钠，疗程为2～3周；局部治疗：玻璃体内注射更昔洛韦或膦甲酸，每周重复1次，疗程到视网膜病变被控制、病变不活动为止（A1）。 推荐意见13 不推荐HIV/AIDS患者对CMV感染进行一级预防。二级预防方案推荐首选更昔洛韦（1.0 g，3次/天，口服），在CD4+T淋巴细胞计数＞100个/μL且持续3～6个月以上时可考虑停止二级预防（B1）。 弓形虫脑病 推荐意见14 弓形虫脑病病原治疗首选乙胺嘧啶（负荷剂量为100 mg，口服，2次/天，此后50～75 mg/d维持）+磺胺嘧啶（1～1.5 g，口服，4次/天），替代治疗：SMZ-TMP（3片，每日3次，口服）联合克林霉素（600 mg/次，静脉给药，每6小时1次）或阿奇霉素（0.5 g/d）。疗程至少为6周（A1）。 推荐意见15 对无弓形虫脑病病史但CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL且弓形虫IgG抗体阳性的HIV/AIDS患者应使用SMZ-TMP（2片/次，1次/天）来预防弓形虫脑病（B1）。接受ART后，CD4+T淋巴细胞计数增加到＞200个/μL并持续＞3个月，可停止预防用药（A1）；或ART后CD4+T淋巴细胞计数在100～200个/μL，病毒载量持续低于检测下限3～6个月，也可考虑停止预防用药（B1）。 推荐意见16 对既往患过弓形虫脑病者要长期使用乙胺嘧啶（25～50 mg/d）联合磺胺嘧啶（2～4 g/d）预防，直至CD4+T淋巴细胞计数增加到＞200个/μL并持续≥6个月（A1）。一旦CD4+T淋巴细胞计数下降到＜200个/μL，需重启预防用药（C1）。 真菌感染 推荐意见17 HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎的病原体治疗分为诱导期、巩固期、维持期3个阶段，诱导期首选两性霉素B［0.5~0.7 mg/(kg·d)］或两性霉素 B 脂质体（L-AMB）［3~4 mg/(kg·d)］+氟胞嘧啶［100 mg/(kg·d)］，诱导期至少4周，巩固期首选氟康唑（600～800 mg/d）治疗至少6周，维持期选择氟康唑（200 mg/d），维持期至少1年，持续至患者通过ART后CD4+T淋巴细胞计数＞100个/μL并持续至少6个月时可停药（A1）。 推荐意见18 HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎诱导期可首选单次L-AMB 10 mg/kg联合使用2周的氟胞嘧啶［100 mg/(kg·d) ］和氟康唑（600~800 mg/d）进行治疗（A1）。 推荐意见19 HIV/AIDS合并隐球菌性脑膜炎患者正规抗隐球菌治疗4～6周后启动ART (A1)。 推荐意见20 合并隐球菌性抗原血症的HIV/AIDS患者建议给予氟康唑400～800 mg/d口服10周，而后改为200 mg/d口服预防性治疗，总疗程为6～12个月（C1）。 推荐意见21 HIV/AIDS合并马尔尼菲篮状菌病诱导期抗真菌治疗方案首选两性霉素B［0.5～0.7 mg/(kg·d) ］或L-AMB［3～5 mg/(kg·d) ］或两性霉素B胆固醇硫酸酯复合物［3~4 mg/(kg·d) ］，静脉滴注2周（A1）；巩固期为口服伊曲康唑或伏立康唑200 mg，每12小时1次，共10周；随后进行二级预防，口服伊曲康唑200 mg，1次/d（B1），至患者通过ART后CD4+T淋巴细胞计数＞100个/μL，并持续至少6个月可停药（B）。一旦CD4+T淋巴细胞计数＜100个/μL，需要重启预防治疗（C1）。 抗病毒治疗 成人及青少年抗病毒治疗时机与方案 ①成人及青少年启动ART的时机： 推荐意见22 所有HIV感染无论CD4+T淋巴细胞水平高低均建议尽早开始ART，以降低发病率和病死率，并预防HIV传播（B1）；有条件患者建议快速启动ART（确诊后7 d内）或确诊当天启动ART（A1）。 ②成人及青少年初始ART方案： 推荐意见23 成人初治患者推荐ART方案通常由2种核苷类反转录酶抑制剂（NRTI）类骨干药物联合第三类药物组成，第三类药物可以为整合酶链转移抑制剂（INSTI）或非核苷类反转录酶抑制剂（NNRTI）或者增强型蛋白酶抑制剂（PI，含利托那韦或考比司他）；也可以选用复方单片制剂（STR）（A1）；对于HBV表面抗原（HBsAg）阴性、病毒载量＜5×105拷贝/mL的初治患者可首选多替拉韦/拉米夫定的ART方案（A1）。 特殊人群抗病毒治疗 儿童： 推荐意见24 儿童一旦确诊HIV感染，无论CD4+T淋巴细胞水平高低，均建议立即开始ART（B1）。 推荐意见25 儿童初治患者ART方案推荐为2种NRTI类骨干药物联合第三类药物治疗，第三类药物可以为INSTI或NNRTI或者增强型PI（含利托那韦或考比司他）（B1）。 合并结核分枝杆菌感染者： 推荐意见26 HIV/AIDS合并结核病患者推荐首选ART方案为替诺福韦（齐多夫定）+拉米夫定（恩曲他滨）+依非韦伦或多替拉韦（A1），与利福平合用时，多替拉韦的剂量建议加倍（50 mg，2次/天）（A1）。 合并HBV感染者： 推荐意见27 HIV/HBV合并感染者不论CD4+T淋巴细胞计数水平如何，均建议尽早启动ART，ART方案中应包含2种具有抗HBV活性的抗病毒药物，ART骨干药物中的核苷类药物推荐选择替诺福韦（或丙酚替诺福韦[TAF]）+拉米夫定（或恩曲他滨）（B1）。 合并HCV感染者： 推荐意见28 HIV合并HCV感染者应尽早启动ART和积极抗HCV治疗，抗HCV治疗的方案和疗程与单纯HCV感染者相同，应注意与ART药物间的相互作用（A1）。 抗病毒治疗监测 推荐意见29 启动ART后建议每3～6个月进行病毒学、免疫学和临床情况随访以评价ART的疗效，及时发现抗病毒药物的不良反应及是否出现病毒耐药等，以便及时更换药物而保证ART成功（C1）。 药物相互作用 推荐意见30 推荐病毒载量检测作为发现和确认抗病毒治疗失败的首选方法（C1）；一旦确认抗病毒治疗失败，则应尽快进行HIV耐药检测（C1）。 推荐意见31 病毒出现病毒学失败时应首先评估患者的治疗依从性、药物-药物或药物-食物相互作用，尤其服药依从性是治疗成败的决定因素。ART失败的患者应根据HIV耐药检测结果来进行ART方案调整，方案选择的原则是更换至少2种ART药物，最好选择3种具有抗病毒活性的药物；新的ART方案通常应包括1种具有完全抗病毒活性的增强PI或INSTI或未曾使用过的新的作用机制药物如衣壳抑制剂和FI，或上述药物联合应用（A1）。 推荐意见32 低病毒血症（LLV）需评估患者的依从性、耐受性和药物不良反应、药物相互作用（A1）。LLV通常不需要改变治疗方案（B1），但需每3个月监测1次HIV RNA，以评估是否需要调整ART方案（C1）。 IRIS 推荐意见33 HIV感染者接受ART后出现如发热、潜伏感染变成活动性感染、原有感染的加重或恶化等炎症相关表现时，应考虑存在IRIS的可能，但应注意排除由HIV疾病进展、新发感染、HIV相关肿瘤、药物不良反应、治疗失败等情况带来的干扰。临床上应根据IRIS的严重程度，开始或继续治疗相关机会性感染，严重者可短期应用糖皮质激素或非甾体抗炎药（C1）。 免疫功能重建不全 推荐意见34 接受ART 4年以上，外周血病毒载量低于检测下限（＜50拷贝/mL）超过3年，CD4+T淋巴细胞计数仍持续低于350个/μL，同时排除其他可能导致CD4+T淋巴细胞计数长期低下的原因，需考虑为免疫功能重建不全（B1）。 推荐意见35 免疫功能重建不全缺乏明确有效的治疗方法，临床应定期监测，并需根据CD4+T淋巴细胞水平进行机会性感染的预防和NADE的筛查。对于已实现病毒学抑制的患者，不建议为改善免疫重建而随意进行ART调整（B1）。 AIDS相关肿瘤 推荐意见36 HIV感染者在随访过程中应注意筛查AIDS定义性肿瘤和非AIDS定义性肿瘤。年龄在25岁以上的女性HIV感染者，建议定期进行宫颈癌的筛查（C1）。所有AIDS合并肿瘤的患者均建议尽早启动ART，需注意抗病毒药物和抗肿瘤药物之间的相互作用，应选用骨髓抑制作用和药物相互作用小的ART方案。提倡MDT模式来为HIV合并肿瘤患者提供标准化诊疗（C1）。 HIV母婴传播阻断及单阳家庭生育 抗反转录病毒药物干预 推荐意见37 所有感染HIV的孕妇不论其CD4+T淋巴细胞计数多少或疾病临床分期如何，均应尽早终身接受ART（B1）；孕妇ART首选包含多替拉韦或拉替拉韦的三联ART方案（A1）。 推荐意见38 HIV感染母亲所生婴儿应在出生后尽早（6 h内）预防性服用抗病毒药物，并根据暴露风险来确定服药方案（B1）。 产后喂养指导 推荐意见39 HIV阳性孕产妇所生婴儿推荐科学喂养，避免母乳喂养，杜绝混合喂养（A1）；对因不具备人工喂养条件而选择母乳喂养的感染产妇及其家人，要做好充分的咨询和知情，指导其坚持正确的纯母乳喂养，且在整个哺乳期间必须坚持ART，喂养时间不超过6个月（A1）。 HIV暴露前后预防与阻断 暴露后预防（PEP） 推荐意见40 HIV预防阻断前检测建议进行HIV RNA检测，尤其对既往有阻断用药史的求询者（A1）；在发生HIV暴露后尽可能在最短的时间内（尽可能在2 h内）进行预防性用药，最好在24 h内，但不超过72 h，连续服用28 d（C1）；暴露后阻断方案首选 恩曲他滨/替诺福韦（FTC/TDF）或恩曲他滨/丙酚替诺福韦（FTC/TAF）联合INSTI（比克替拉韦[BIC]或多替拉韦或拉替拉韦）的方案（C1）。 暴露前预防（PrEP） 推荐意见41 实施PrEP前应做好HIV暴露风险评估和医学及适应性评估（C1），PrEP的口服方案有两种，分别为每日服药方案和事件驱动服药方案，药物可选择FTC/TDF（或FTC/TAF）（A1）；不能选择口服药物的可选择长效卡替拉韦（CAB-LA）肌内注射的方案（A1）。 HIV感染的全程管理 推荐意见42 所有HIV感染者均推荐按照全程管理的模式来进行管理（C1）。 推荐意见43 对于晚发现的HIV感染者尤其是处于HIV感染疾病晚期的患者要进行各种机会性感染的筛查，应将结核病和隐球菌病的筛查作为临床诊疗常规（A1）。 推荐意见44 推荐对CD4+T淋巴细胞计数＜200个/μL的HIV感染者开展血清CrAg筛查，阳性者应进行脑脊液检查以排除隐球菌性脑膜炎的可能（B1）。 推荐意见45 启动ART之前，建议进行相应的基线检测和评估，这些检测包括：HIV RNA、CD4+T淋巴细胞计数、HIV耐药检测、血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂、是否存在合并感染（如病毒性肝炎、隐球菌病、结核病、STI等）的相关检测等（C1）。 推荐意见46 需特别关注脆弱人群抗病毒治疗和随访的相关问题，脆弱人群主要包括：年龄超过50岁的老年患者；儿童患者；孕妇；具有多种基础疾病的患者；免疫高度抑制的患者如CD4+T淋巴细胞计数＜50个/μL；ART后免疫功能重建不全的患者。这类患者要更为积极地进行ART，积极治疗基础疾病，注意多学科协作诊治（C1）。 推荐意见47 对于ART后病毒得到有效抑制的患者，不建议随意进行治疗方案的调整。优化治疗应当以维持病毒抑制为基础，并且不对未来的药物选择构成威胁。在进行ART方案优化时，应特别注意患者之前是否存在HIV耐药及有无合并HBV或HCV感染的情况（A1）；病毒学抑制且无传播性或获得性HIV耐药史的HIV感染者，通常可以转换为任何首选推荐的初始ART方案并维持病毒学抑制（A1）。 推荐意见48 所有HIV感染者均应定期接受CVD风险评估、筛查和预防干预，对于CVD风险高的患者，应相应调整ART方案，同时积极控制相关CVD风险因素如戒烟、血糖、血脂、肥胖和血压等（C1）。 推荐意见49 应创造各种条件促进HIV/AIDS患者便利接受各种诊疗服务，确保医疗服务的可持续性（B1）；应对HIV/AIDS患者进行疫苗接种指导（C1）。 通信作者 北京协和医院 李太生 感染内科主任，教授，主任医师，博士生导师。中国国家卫生健康委艾滋病专家咨询委员会临床组组长，中华医学会感染性疾病分会副主任委员兼艾滋病学组组长，曾任中华医学会热带病和寄生虫分会主任委员。共发表学术论文200余篇，其中在SCI收录的杂志上发表论文50余篇，被他人引用超过2500次。 推荐阅读 每月一次，效果可维持11个月！《自然-医学》：三联抗体组合长效抑制HIV 80%的中风可预防！权威指南：降压、降糖、地中海饮食……关注10大要点更新 全球约30%的人有脂肪肝！《柳叶刀》子刊：3大危险因素、4类治疗策略 JAMA子刊：结直肠癌肝转移一线治疗，“简化方案”有望成为首选 欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。 参考资料 [1] 中华医学会感染病学分会艾滋病学组, 中国疾病预防控制中心. 中国艾滋病诊疗指南(2024版)[J]. 协和医学杂志, 2024, 15(6): 1261-1288. DOI: 10.12290/xhyxzz.2024-0766 免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。 《协和医学杂志》倡导尊重和保护知识产权，欢迎转载、引用，但需取得本平台授权。如您对文章内容及版权存疑，请发送邮件至medj@pumch.cn，我们会与您及时沟通处理。图文内容仅供交流、学习使用，不以盈利为目的；科普内容仅用于大众健康知识普及，读者切勿作为个体诊疗根据，自行处置，以免延误治疗。治病就医相关需求请于北京协和医院APP线上或线下就诊。 分享，点赞，在看，传递医学新知

摘要:癌症是全球死亡的原因之一。其成因包括生理、化学和有机毒素。癌、白血病、肉瘤和中枢神经系统（CNS）癌症是特定类型的癌症，它们在特定器官（良性）或全身（恶性）无控制地生长。由于癌症的恶性特性和对治疗的抵抗性，成功治疗癌症仍然是一个挑战。传统的治疗方式，如放射疗法、化疗和免疫疗法在一定程度上控制癌症有局限性。因此，利用微生物基因已成为癌症治疗中一个有前景的方法。 19世纪首次确认使用微生物基因治疗癌症。包括酶基疗法、细菌素、细菌孢子和细菌毒素（B.T.）在内的多种方法，都是利用微生物作为疫苗治疗癌症。在癌症治疗中使用梭状芽孢杆菌、沙门氏菌和李斯特菌的基因。虽然微生物基因不能完全治愈癌症，但它们的高度特异性、复制能力和肿瘤对微生物的易感性提供了更成功地防止疾病在全球范围内传播的手段。然而，使用微生物对抗癌症也存在某些局限性，如高反应性、不可控感染和有限的治疗范围。癌症研究将继续进行，直到找到成功的治疗方式。 1.癌症简介 癌症是一种广泛的疾病类别，身体的任何部位都可能受到影响，当一些生物体细胞无控制地发展并迁移到其他身体区域时就会发生。如图6.1所示，异常细胞的快速发展超出了它们的正常范围，随后可能感染其他身体部位并扩散到其他器官。最终，这些异常细胞会形成肿块或肿瘤。这些肿瘤可能是癌症性的或良性的。恶性肿瘤可以通过称为转移的过程扩散到各个区域形成新的肿瘤，并侵入身体的邻近组织。非癌症肿瘤不侵犯或扩散邻近组织。恶性肿瘤在切除后可能会重新生长，但良性肿瘤通常不会。受导致癌症的遗传变化影响的三种主要基因类型是原癌基因、肿瘤抑制基因和DNA修复基因。这些变化被认为是癌症的“驱动因素”。 图 6.1 癌细胞生长的表示。 1.1.恶性肿瘤的四个阶段 第一阶段：没有肿瘤进展到淋巴结或其他组织，局限于一个小部位。 第二阶段：肿瘤已经生长但未广泛扩散。 第三阶段：肿瘤增大并可能侵入淋巴结和其他组织。 第四阶段：肿瘤已经转移到身体远端部位。也称为转移性或晚期癌症。 1.2.肿瘤成因 生理毒素，如紫外线和电磁辐射，合成毒素如酒精、石棉、烟草、吸烟、食品掺假物和砷（污染饮用水），以及有机毒素如特定微生物，如病毒、细菌或寄生虫，都可能导致其发展。 1.3.癌症的特定类型 1.癌：一种恶性肿瘤，通常起源于上皮细胞或围绕内脏器官的细胞群。癌有以下子类别：移行细胞癌、基底细胞癌、皮肤鳞状细胞癌和腺癌。 2.肉瘤：一种癌症，始于软组织或支持性细胞群，如软骨细胞、脂肪、肌肉骨骼系统或血管。 3.白血病：一种白血细胞的恶性肿瘤，起源于产生血细胞的骨髓。 4.非霍奇金淋巴瘤和骨髓瘤（卡勒病）：这些是从免疫系统细胞开始的恶性肿瘤。 5.中枢神经系统癌症：影响大脑和脊髓的解剖和生理的癌症。癌症仍然是全球死亡的首要原因。在2018年，报告了960万死亡和1810万新病例。预计到2030年将有1700万人死亡。这些数字强调了开发新有效疗法的紧迫性。传统的癌症治疗方法，如手术、放射、化疗和免疫疗法，都有其局限性。由于癌症的复杂性，包括测量、位置、阶段和恶性的问题，治疗多个肿瘤可能具有挑战性。此外，常常会产生抗性，导致放射、化疗和免疫疗法的效力降低，导致癌症控制不佳和治疗期间或治疗后的各种不良反应。已经提出了额外的治疗方法，如细胞疗法、饮食疗法、激光疗法、胰岛素调节疗法、HAMLET、端粒酶疗法、热疗法、二氯醋酸和非侵入性射频治疗癌症，以增强和提高传统癌症治疗的有效性。 2.癌症疫苗（CV） 疫苗是一种活性产品，能够提供针对特定感染或恶性肿瘤的主动获得性免疫。疫苗接种通常涉及给予微生物的弱化或灭活形式、其毒素或其表面蛋白之一。这刺激了身体的免疫系统将物质识别为威胁，消除它，然后在后续接触到相同物质时识别并消除它。疫苗可以是预防性的，减少由自然或“野生”病毒引起的即将发生的疾病的迹象和症状，或者是治疗性的，针对已经发展的疾病，如癌症。一些疫苗提供完全的灭菌免疫。 CV旨在引发身体免疫系统对肿瘤抗原的免疫反应。尽管经过数十年的研究和发展，只有少数CV被批准用于人类使用，同时还有更多正在接受不同阶段的临床测试。这些CV的有效性取决于诸如抗原和毒素类型、肿瘤微环境（TME）、肿瘤的防御机制和疫苗配方等因素。如图6.2所示，免疫后肿瘤抗原被运送到淋巴系统，在那里它们刺激特定的淋巴细胞（T和B淋巴细胞）识别抗原。B淋巴细胞直接识别抗原，而T淋巴细胞则通过树突状细胞（DC）激活，这些细胞在主要组织相容性复合体（MHC）分子上呈现疫苗抗原。激活的B淋巴细胞和有效的T淋巴细胞产生抗体（Abs），这些抗体穿透肿瘤并诱导肿瘤细胞死亡。 图 6.2 癌症疫苗的表示。 3.基于微生物基因的癌症治疗 全球癌症相关死亡率的增加，需要开发有效的措施来控制这一威胁。实体瘤的病理生理学对进入和在体内积累抗肿瘤化疗药物施加了严格的限制。尽管传统的化疗药物仍然常用，但由于其高度特异性、执行后可控性和在许多生物体上的肿瘤效果，细菌疗法已经显示出令人印象深刻的结果。然而，在临床实践中使用细菌作为抗肿瘤剂仍然存在几个问题。基因是染色体上DNA片段上的基本遗传单位。遗传修饰的微生物将越来越多地用于诊断和治疗目的。可以修改并利用微生物的内在特性。迄今为止，已经探索了微生物作为癌症治疗选择的各种应用。潜在的方法包括使用活的、弱化的微生物作为抗癌剂和基因控制的酶前药治疗载体。肿瘤靶向细菌是针对癌症的治疗有效载荷的卓越递送系统，这得益于它们的肿瘤选择性和无限的基因包装能力。这种无限的基因包装能力使得表达大型或多个目标基因成为可能，有助于构建信号网络，使细菌能够在癌症治疗中执行复杂任务。随着遗传工程的进步，药物现在可以增强分子如细胞因子、药物代谢酶、肿瘤触发剂、坏死受体，甚至RNA干预，以提供改进的治疗效果。这些药物的临床试验已经显示出有希望的结果。作为传统癌症治疗的替代品，现在已经开始了实验，探索微生物作为主要或补充治疗的潜力。图6.3描述了基于微生物基因治疗的历史。 图 6.3 基于微生物基因治疗的历史表示 。 在各自的研究中，德国医生Wilhelm Busch和Friedrich Fehleisen发现，一些肿瘤在无意中感染由化脓性链球菌引起的表层蜂窝织炎、丹毒后缩小，这种情况发生在患者住院期间。独立地，美国医生William Coley观察到他的一位颈部癌症患者在感染丹毒后开始好转。这位患者感染了细菌。他启动了使用细菌及其抗原治疗晚期癌症的首次广泛记录的实践。在19世纪末，他开发了一种危险性较小的疫苗，使用两种死亡的细菌种类，吲哚血清杆菌和化脓性链球菌，来模拟疾病及其相关的发热，而没有真正的感染风险。此外，该疫苗成功地用于治疗各种肿瘤，包括肉瘤、癌、淋巴系统癌症、黑色素瘤和骨髓瘤。 Coley毒素活性背后的机制一直是癌症研究者的兴趣所在。免疫学和生物技术的最新进展重新点燃了这一兴趣。通过遗传工程，已经开发出许多可以专门针对肿瘤并表现出各种抗癌效果的减毒细菌。这项技术被称为细菌介导的癌症治疗（BMCT），最近受到了关注。现代医疗技术允许检查多种细菌种类，包括链球菌、双歧杆菌、梭状芽孢杆菌和沙门氏菌。 针对肿瘤的活的、弱化的或遗传改变的细菌种类具有固有的定植和渗透肿瘤的能力。它们可以在肿瘤内特异性地繁殖，防止恶性细胞的形成。 在动物肿瘤模型上进行的研究表明，活癌症靶向细菌可以有选择地定植肿瘤或癌性淋巴结，抑制肿瘤生长，并在系统感染后增加存活时间。例如，最著名的弱化沙门氏菌VNP20009菌株，其肿瘤与肝脏定植比例大于1000:1，比野生型菌株弱化超过10,000倍。它还显示出在模型上对肿瘤生长的强烈抑制效果。肿瘤靶向细菌可以增强化疗药物的效果，同时最小化对患者的系统伤害，并克服渗透障碍。 4.细菌递送的不同方法 4.1.作为抗癌疫苗的遗传改造细菌 基因治疗是传统癌症治疗的一种创新替代方法。基因治疗的主要优势在于其能够选择性地靶向并消灭肿瘤细胞。遗传改良的细菌在对抗肿瘤方面可能更有效，对宿主的致病性也更低。最近的研究中，使用生物基因改造的细菌来展示抗癌药物以及肿瘤特异性抗原，以开发癌症治疗的新方法。表6.1描述了不同的微生物及其作为抗癌剂使用的治疗策略。在恶性肿瘤中，观察到遗传改造的细菌与正常组织相比，繁殖更为显著。使用携带特定治疗基因的生物基因改造微生物是克服这些限制的一种策略。这些微生物载体可以作为某些癌症治疗的有效辅助治疗，通过选择性地在肿瘤微环境中产生所需的蛋白质。因此，细菌作为载体或运输工具，将治疗蛋白质、前药转化酶、细胞毒素肽或抗癌药物输送到实体肿瘤。借助这样的系统，体内药物制造可以在时间和位置上进行控制。以这种方式调节基因表达的方法主要分为三类：内部触发、自我触发（群体感应-QS）和外部触发。 可以修改特定抗原的处理以增强免疫反应。例如，已经显示产生连接到细胞内运输位点的融合蛋白的基因序列可以增强和优化抗原呈递。Salmonellas er.VNP20009和C.butyM55被用作动物肿瘤模型中的代理，以诱导肿瘤的特定定植，从而产生强烈的防御反应和危险的次级反应。然而，这些研究结果中的一些并没有产生预期的结果。尽管如此，仍然可以通过遗传工程C. ace和C. bei菌株来表达特定微生物酶的基因，如胞嘧啶脱氨酶（CD）、硝基还原酶或m-TNF，从而产生更有利的抗癌效果。一些研究表明，细菌可以产生与HIF1结合的免疫球蛋白。临床研究表明，改造的S. typhi和Clostridium novyi NT，表达HlyE或Stx2（一个酸性pH响应启动子）或recA（一个38 kDa的蛋白质，对DNA维护和修复至关重要），可以刺激宿主防御系统产生细胞因子IL2、IL4、IL18和CC 21，最终导致肿瘤退缩和终止。将细菌疗法与放疗、化疗、免疫疗法或其他形式的癌症治疗结合起来可能是一种创新而有效的策略。原位疫苗接种（ISV）是另一种癌症预防方法。疫苗使用佐剂和抗原来刺激免疫系统，但确定癌症的确切抗原已被证明是具有挑战性的。ISV涉及将佐剂直接注入肿瘤，将其作为抗原的来源。主要目标是诱导强烈的局部抗肿瘤反应，逆转局部肿瘤介导的免疫抑制，随后将这种反应传播到全身，以对抗已知或疑似的转移性疾病。 4.2.酶前药（非活性药物）治疗 基于癌症的选择性释放非活性药物是规避细菌疗法不利副作用的卓越方法。在这项技术中，使用厌氧细菌递送一种酶，该酶可以将无害的前药转化为致命的前药。递送专门针对肿瘤区域，细菌在坏死和缺氧区域繁衍。为了增强效果，非活性和活性药物都必须能够穿过细胞膜，因为非活性药物在微生物中被激活，然后活性药物进入癌细胞之前。这是因为非活性药物只在肿瘤区域内被转化为活性和有害药物。已经使用C. sporogenes进行了测试，使用酶NR，将非活性药物CB1954转化为DNA交叉耦合剂，以及CD，将无毒的5FC转化为抗癌药物5FU。然而，尽管这些组合能够在体外消灭癌细胞并向恶性肿瘤输送大量酶，但迄今为止体内结果不佳。使用在醋酸丁酸梭菌中开发的CD，将外源酶精确地递送到肿瘤中。这种载体系统对癌症基因治疗很有价值，因为大多数人类实体肿瘤包含缺氧和坏死区域。细菌酶精氨酸脱氨酸-I的分子量大约为46 kDa。这种酶通过切割和转化精氨酸来代谢氨基酸，最终导致氨的释放。当与聚乙二醇（PEG）聚合物结合时，精氨酸脱氨酸被称为ADI-PEG20。它通过触发自噬，限制肿瘤细胞的生长和繁殖，并诱导非caspase依赖性凋亡，具有抗癌影响。因此，精氨酸脱氨酸已被用作抗癌药物，目前正在进行第二阶段的临床试验。这种酶显示出作为癌症治疗的有前途的潜力，适用于多种恶性细胞系，包括肝癌细胞系。 4.3.细菌毒素（B.T.） 为了执行特定任务，细菌会发展并释放一组称为B.T.的高度有毒蛋白质。这些毒素已被证明是治疗肿瘤的有效策略。B.T.能够破坏细胞，或者在较低浓度下干扰调节分化、细胞死亡和增殖的细胞过程。这些干扰与癌症的发展有关，可以促进异常细胞行为或抑制它。包括CDTs和CIF在内的细胞周期抑制剂阻止细胞分裂，并预期通过抑制淋巴细胞群的生长来削弱人体的免疫系统。另一方面，像CNF这样的细胞周期刺激剂鼓励细胞繁殖，同时干扰细胞增殖。B.T.，如DT、CPE和PE，这些毒素专门针对这些毒素可能有助于靶向和杀死癌细胞，因为肿瘤细胞表达各种不同的抗原。这些DT在小鼠和人类癌症治疗中显示出希望，因为它们具有优化和理想的抗癌效果。 4.4.细菌孢子 孢子（厌氧菌）可能在肿瘤内部的死组织中发芽和繁衍，使它们成为对抗癌症的理想细菌类型。许多双歧杆菌、沙门氏菌株、大肠杆菌和梭菌被发现可以专门靶向并在低氧水平的区域根除癌细胞，提供针对性和特定的肿瘤治疗。C. novyi-NT菌株的卵泡，是一种经过工程编辑的无致命抗原的品种，显示出局部活性且无一般不良反应。当小鼠被瘤内注射C. histolyticum孢子时，观察到肿瘤组织的明显溶解。当小鼠被静脉注射C. sporogenes孢子时，也观察到了相同的效果。此外，在进行静脉（IV）药物测试的动物中，只在肿瘤中发现了梭菌，而不是在正常器官中。 4.5.细菌素 它们是由各种细菌物种通过其核糖体产生的带正电荷的肽。细菌素对癌细胞表现出特异性毒性，是可生物降解的，并且不引起免疫反应。这些细菌素可能与其他癌症治疗一起工作以对抗癌症。相反，它们会绑定到肿瘤细胞膜而不是正常细胞膜，正常细胞膜缺乏电荷，因此不利于细菌附着。这是因为大多数肿瘤细胞膜具有阴离子特性。由肠杆菌科如大肠杆菌分泌的细菌素，如大肠杆菌素，已显示出对多种肿瘤细胞系的抗肿瘤效果，包括体外的乳腺癌、结肠癌、骨癌和HeLa癌细胞。 5.用作抗癌的不同微生物 5.1.梭菌 由于其自然的厌氧特性，对梭菌的研究开始了。癌症组织中低水平的氧气和细胞死亡使它们对传统疗法产生抵抗力。研究最多的菌株之一是梭菌novyi，它是一种革兰氏阳性的、严格的厌氧菌和孢子形成微生物。它正在被探索用于开发诱导细胞死亡的癌症治疗疗法，特别是在预后不良的病例中。C. novyi-NT，其毒素基因被删除，可以选择性地定植在癌症组织上，并因减少外毒素产生而表现出较少的负面影响。它在涉及肉瘤、肾癌、中枢神经系统癌和结直肠癌（CRC）的研究中显示出希望，在那里它被用来研究选择性定植、免疫细胞浸润和导致癌症组织死亡的细胞因子释放。一位对传统疗法有抵抗力并且有多个转移的腹膜后平滑肌肉瘤患者，在瘤内治疗后右肩的肿瘤缩小了。这种局部治疗方法被推荐用于系统性注射以最小化副作用。目前正在进行进一步临床试验的患者招募。免疫系统细胞对癌细胞表现出攻击性，诱导它们死亡而不伤害正常细胞。这个过程发生在细胞发芽后，触发炎症反应。这些衍生物已被用作遗传工程中的细胞因子如TNF、IL-12和IL-2的递送系统。目标是在肿瘤内实现这些细胞因子的最大浓度，同时最小化系统性伤害。此外，C. novyi-NT和C. sporogenes刺激释放针对HIF-1的特定免疫球蛋白（抗体），HIF-1是参与癌症中低氧条件（缺氧）反应的主要元素。这种菌株的溶瘤特性通过基因疗法得到增强，取得了有希望的结果。梭菌sporogenes的肿瘤靶向特性使其成为宝贵的工具。硝基还原酶（NR）和CD编码由大肠杆菌衍生的基因促进。通过这些酶在肿瘤内代谢强效药物实现体内抗肿瘤效果。尽管它们不是高度免疫原性的，但梭菌孢子在系统性给药时可以侵入多个器官。 5.2.单核细胞增生李斯特菌（LM） 单核细胞增生李斯特菌（LM）是一种革兰氏阳性的兼性细胞内细菌，存在于体内。过去几十年的众多研究表明，它作为一种治疗肿瘤的治疗剂具有潜力，展现出多重效应和机制。在有利的免疫微环境中，它可以被用于原发性和转移性肿瘤。后者促进其选择性定植，而活性氧（ROS）的产生促进了它们的根除。LM还通过减少调节性T细胞和免疫调节物质如TGF和IL10来影响肿瘤微环境（TME）。然而，LM的主要特征在于其能够选择性感染抗原呈递细胞（APCs），促进外来和自身抗原的处理和呈递。这些特性使LM成为一种有价值的免疫刺激剂。基因工程已被用来研究LM的这些特性，并鉴定能够释放癌症毒素的重组菌株。这些菌株可以作为疫苗中的关键载体，增强细胞反应并克服对某些癌症的免疫耐受。这可以通过引入编码肿瘤抗原的质粒或将它们整合到细菌染色体中来实现。此外，这些毒素，如ActA或LLO，可以被展示为嵌合蛋白。LM利用ActA进行细胞间增殖和运动，增强了对免疫原性低的癌症毒素（抗原）的免疫反应。这项实验研究的目标是评估最近开发的疫苗的有效性，特别是检查使用LM-LLO-E7的宫颈癌模型。 5.3.沙门氏菌 由于其适应性，沙门氏菌属已被广泛研究为一种细菌。这些新工程化的菌株已显示出抗肿瘤活性。21世纪初进行了I期临床试验，以评估涉及msb-B和purI基因缺失的基因修饰的有效性。msbB基因的缺失旨在减少与TNF相关的毒性，这可能导致败血性休克。msb-B基因负责脂多糖A的合成。另一方面，purI基因的缺失使细菌能够选择性地定植肿瘤。因此，这些菌株变得依赖外部嘌呤源，它们的生长被限制在细胞更新率高的区域。这些菌株将特别定植在富含嘌呤的肿瘤组织中，这些组织提供了理想的环境。基于本论文的实验研究中使用的主要菌株是鼠伤寒沙门氏菌VNP20009。这项研究的结果确定了这种细菌的最大耐受剂量（MTD）、最大有毒剂量和不良反应，通过最大化促炎细胞因子的配方。观察到的负面影响包括血小板减少症、贫血、血液中持续存在的细菌、胆红素水平升高、恶心和呕吐、碱性磷酸酶增加以及血清中磷酸盐水平下降。只有3名患者显示出肿瘤定植的证据，没有肿瘤退缩的迹象。尽管这项研究的结果并不令人鼓舞，但它为未来的研究提供了起点，以识别可以增强效果、限制肿瘤和其他有益结果的修改剂量。启动了一项研究，以调查将它们用作肿瘤基因治疗的载体是否可以增强细菌的治疗效果。最初的研究是使用一种表达大肠杆菌自杀前药激活酶的修饰和减弱的沙门氏菌菌株进行的。TAPET-CD菌株是通过使用Donnenberg和Karper方法将这些基因插入VNP20009染色体而创建的。这种酶的作用机制涉及将5-氟胞嘧啶（5-FC），一种有限的细胞毒性抗真菌药物，转化为5-氟尿嘧啶（5-FU），一种可以诱导细胞凋亡的细胞毒性抗代谢物。不幸的是，结果并不乐观。接受治疗的三名患者中有两名没有显示出肿瘤缩小，尽管他们的病情似乎在改善。 6.基于微生物基因的癌症治疗的优势 • 具有高特异性的肿瘤靶向厌氧菌。 • 根据特定地理区域增加定制潜力。 • 能够通过身体迁移，在肿瘤区域积累并穿透癌细胞。 • 肿瘤组织对代谢物和细菌的增强脆弱性。 • 能够在体内复制和传播，消除了持续治疗的需要，并能够在治疗窗口内通过抗生素被抑制和控制。 7.基于微生物基因的癌症治疗的缺点 •由于频繁使用的困难，需要一个狭窄的治疗窗口来进行直接的肿瘤内注射。 •高反应性和无法溶解肿瘤和癌细胞使得败血性休克成为可能。此外，由于细菌的不可预测的致病性和其代谢产物，总的联合疗法带来了风险。 •存在由细菌及其代谢产物引起的不受控制的感染的风险。 8.结论 与癌症相关的死亡在全球越来越普遍，这要求我们开发有效的防御措施来对抗这一威胁。由于实体肿瘤的生理限制，身体吸收抗肿瘤化疗药物的能力受到严格限制。虽然传统的化疗药物仍然是主流，但由于其在各种活体生物研究中表现出的高特异性和抗癌效果，细菌疗法显示出了有希望的结果。然而，在临床环境中使用微生物作为抗癌药物仍然面临挑战。包括沙门氏菌、李斯特菌和梭菌在内的几种微生物已被探索作为替代的癌症治疗方法。预计未来，基因修饰微生物的诊断和治疗应用将增加。微生物的内在特性可以被修改并用于我们的优势。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。