Vancomycin Hydrochloride

来源：DeepTech深科技 11 月 19 日，由苏州市相城区人民政府与《麻省理工科技评论》联合主办的 EmTech China 2020 全球新兴科技峰正式召开。今年，EmTech China 2020 邀请到了数十位顶级科学家、海内外院士、商业领袖、科创精英莅临现场，探讨新兴科技发展现状及其为人类社会带来的巨大影响。 会上，中国科学院院士、中国科学院上海有机化学研究所研究员马大为做了以《从药物创制谈科技创业》为主题的演讲，以下为整理后的演讲实录： 大家好！非常高兴有机会参加全球新兴科技峰会，本次由《麻省理工科技评论》和苏州相城区政府举办的会议非常重要。这是我国把科技作为第一生产力行动计划中非常重要的一环，相信今天的活动可以推动相城区未来科技的发展。 图 | 马大为 今天给大家介绍一下小分子药物，我是学化学出身，肆虐全世界的新冠病毒改变了人们的生活。在抗疫过程中，我们不单学习了很多病毒知识，也介入了很多药物和疫苗的内容。新冠药物研发也开展了很多，比如双黄连口服液、甘草酸、连花清瘟等，以及人们寄以厚望的瑞德西韦和氯喹等。 新冠病毒和 “新冠治疗药物” 图 | 新冠病毒和 “新冠治疗药物” 从做药标准来讲，这些药物可能对新冠有点辅助作用，但绝对不是治疗新冠的药物。尽管有关方面介入很多，但按照正常标准来讲，截止目前我们还未能拿到合适的药。其实最关键的是，一个药最后出来时是否有效。 这就需要通过严格的临床双盲实验来验证。到现在为止，很多药物的双盲实验实际上都是无效、或者效果很差。而该实验是检验药物有效性的金标准，临床实验可分一期、二期、三期。因此，快速找到药是不可能的。 图 | 临床双盲实验是检验药物有效性的金标准 一般来说，一期药物的安全性大概得有上百人试用，此外还得查看对人体是否有副作用。瑞德西韦和氯喹已经是药物，但想判断有效性不是做几个实验就可以，一般实验需要 100-500 人，三期实验则需要更大的量，最终通过几年验证后才可以确定药物。 从这样的标准来讲，大家听说的很多药实际上都不是治疗新冠的药物。药物本质就是化学物质，而化学可帮助我们解决很多问题。以小分子酯酸醇为例，它是各种化学药混在一起的混合物，大分子生物治疗的分子实际上也是化合物，只不过是分子量比较大的化合物而已。 药物本身只要安全、有效、可控、可及就可以，可及是来源比较方便。以疫苗为例，要解决的问题之一是研发出来后，是否有足够的量让大家用。在上个世纪 90 年代以前，创新药物的研发模式和老祖宗的做法没有太大区别，都是 “神农尝百草”，即自己试试有没有效果。 现在大家也是从天然来源和其他来源找一些分子，通过动物实验或细胞实验，先在其他动物身上看看有没有效应，最后再进入临床阶段。而自然来源的化学物是制药的主要驱动力，这里可以给大家介绍几个例子。 青霉素是偶然发现的可以抑制细菌的化合物，也是拯救了很多生命的化合物，现代抗生素工业正是青霉素引发的。过去几十年，通过化学合成和半合成，人们发明了大概 20 多个不同的抗生素，这些抗生素的结构和青霉素长得很像，它们可以改变青霉素的毒副作用和抗药性、不易被吸收等。 其他 70% 以上的抗生素都是天然产物和青霉素衍生物，包括四环素、红霉素、万古霉素等基本上都是天然来源的产物。另一个跟大家的健康很有关系，即降脂类药物。比如立普妥，是全球第一大畅销药，也是制药史上首个百亿美元品种。 抗肿瘤药物跟天然产物有着更久远的关系。一般来讲，细胞毒性的化合物被用来做抗肿瘤药物，鬼臼毒素、喜树碱、环磷酰胺、长春碱等都是早期研发的药物。明星分子紫杉醇，一开始人们发现它有很强的细胞毒性，后来发现它有一个比较新颖的作用机制，最后发展成比较广谱的抗肿瘤药物。但这个药也并非十全十美，大家可能听说过多西紫杉醇这个药物，它的生物利用度比紫杉醇还好，销售量比紫杉醇还多。免疫抑制药如环孢菌素、雷帕霉素等，也是天然分出来的，后来发展成了药物。 冬虫夏草类药物的化合物含量很少，而化合物有免疫抑制的效应，后来诺华把它发展成药物，并用于器官移植和自身免疫疾病的治疗，以上是最新免疫抑制药的案例。 自上世纪 90 年代之后，生物技术发展给新药发现带来翻天覆地的革命。现在靶向药物的概念已经成形，过去用动物或人直接筛的药，现在变成一开始用蛋白质筛药。在此过程中发现，人类基因组测序也与此密切相关。 这是当代药物研究的流程，一般是先鉴定一个有可能对病例产生关系的蛋白质，然后把它纯化出来，接着用蛋白质筛小分子，生成先导化合物以后，再把它进一步优化，优化以后在动物身上验证是否有好的活性，然后进行检验毒性。假如一切没有问题，就会进入临床，最后变成药物。 现代药物研发很有名的案例，就是格列卫治疗白血病，电影《我不是药神》里面就讲到了这款药。这款药实际上很成功，从蛋白质找到发病机理，然后找小分子药，最后发展成可有效治疗某一类白血病的药物，这是靶向药物里很成功的工作，格列卫就是第一个通过激酶抑制剂成立的抗肿瘤药。 目前，FDA 在 2020 年已经批准 50 多个小分子激酶抑制剂上市，大部分用于肿瘤治疗，这应该是靶向药物的主力军。很多公司开发的大都是不同激酶的抑制剂，做的可能都是同样的靶点。 关于制药，以索非布韦价值链为例，这个药是现代药物历史上很重要的里程碑药物，是人类第一次把病毒感染病完全治愈的药物。这个药物出现后，背后的制药公司也从中型公司变成大型制药公司。这款药物现在在美国卖到一千美元一片。关于这个药物我可以给大家讲个故事。 这款药物诞生后，原中国科学院上海药物研究所所长陈凯先院士在北京开会，他听到后的第一个反应是，这个药掉到地上肯定捡回来吃，因为它的成分肯定很贵。但其实它的主要成分就是每片含了 400 毫克的索非布韦。但实际上药物原料的市场价就是 3800 块钱，江苏苏州附近也有工厂在生产。 把工业化生产做到极致，药物价格就可以降得非常低，但是药企卖的那么贵，中间的利润非常大，所以也就不难理解为何老百姓这么愤怒，而《我不是药神》讲述的正是这样的故事。 第一片药价值十亿美元这是真的，真正世界级重磅药物，就是用钱砸出来的，真正要把一个化合物变成药物，要等它的活性、选择性、物质性质、代谢分布、毒性做完以后才能进入临床，而临床更是一个漫长过程，这也是为何花费十年、并耗费 10 亿美元的原因。 举一个极端例子，2009 年，全球制药公司投入 1000 亿美元左右，那一年 FDA 只批准了 25 个新药。这意味着每个药要卖到 40 亿美元才能把成本收回来，实际上很多药卖不到 40 亿美元。所以那一年大家都觉得整个行业存在很大问题。 制药是高度集成的，从科技上其难度不亚于芯片和航天，而且分散在不同地方看到的情况也不一样，这需要几百个不同学科的科学家参与。在此情况下，要真正从头到尾研发药，显然需要很强的团队精神，因此要用公司化的模式来推动，即真正要做药还是得公司来。 在我国，专利药一般都有专利壁垒，所以可以卖很高的价格。但在几年前，大部分仿制药卖得价格也很高，甚至和专利药差不多，利润大概是制造成本的二三十倍甚至更多。 为什么会这样呢？因为推广费用远大于研发费用，这从很多制药公司和上市公司的报表就可以看出，非专利药都可以挣钱，那么干嘛花钱做专利药呢？再就是盈利不足的药企，也没有高额利润去做创新。 但这五年来，已经发生变化。近年来，有 300 亿元风险投资投向生物医药。大量在一流制药公司工作多年的人才都已经回国，在苏州就有很多这样的人才，他们原来在国外做到很高级的职位，回国后开始创业。 在流程上，很多公司在各个环节上都可以提供国际标准测试服务。以上海张江为例，只要一个科学家带一个秘书就可以做药，因为只要有想法就可以让人帮你合成化合物，然后让别人测试活性，让别人做动物实验、临床试验，然后帮你推到临床。 可以说，现在的创新环境非常好，其中也有国家政策的影响，审评速度也已经加快，过去审批可能得几年，现在几个月就可以。这样一来，制药企业更有研发动力，在过去非专利药卖着专利药的价格。相关政策实施以后，效果立马立竿见影，这样药的价格降到原来十分之一甚至二十分之一。 制药公司原来的非正常利润少了很多，但是专利药还是可以卖高价，因为国家鼓励创新。因此，新药创新是未来药企的生存之道，大小药企做新药的劲头都很足。 讲到医药，可以给大家介绍两种：有机小分子药和生物大分子药。以后几十年里，假如没有大的变化，小分子药还是主力军，当前批准的药里面大部分也是小分子药，抗体药虽然增加得不错，但接下来还是有瓶颈的。 大家知道生命体是由大分子组成，小分子是微量的过程，小分子医药之所以发生作用，是因为你体内的某一个生物大分子在起作用，生物大分子的行业名字叫药物靶点。现在真正能够确认药物靶点的有 500 到 1000 个，尽管有成千上万的蛋白质和大分子，但是很多未必可以成为药靶，不成药靶去做药肯定是死路一条，所以大家都是很谨慎地按照药靶做化合物。 Me better：新形势下的新要求 以 2011 年为例，临床药物靶点有 600 多个，其中一半是验证过的，还有一半是新靶点。这么多制药公司在开发化合物药物，实际上大家都是同样的目标。但是分子药物不一样，在制药界有一个 Me-too 或者 Me-better 的问题。 图 | Me better：新形势下的新要求 当然我们国家也有雄心壮志来做 First in class，但这样需要寻找新靶点和生物学机理创新，也需要生物学的驱动。下面这张表列出的很多药物都是核苷类药物，起码有 50 多个的药物效果都差不多。 下面就是索菲布韦，从严格意义上讲它也是 Me-too 或者 Me-better 的药。现在我们国家也有一个政策，就是在新形势下一定要做创新药，我们现在也允许国外的药直接进来，这样国内做的药就要及时跟踪趋势。 一个例子是国内明星药企百济神州发明了很重要的药，这是美国 FDA 批准的、第一个正式在中国本土做出来的药，一开始也花了很大力气。在美国做临床时，是跟另外一个药做对比，最后的判定结果是优效性更好，这个药现在每年销售额差不多 80 亿美元。 所以说 Me-better 一定要去做，另外在研发模式上，要从源头做创新，实际上药物公司非常发达的美国也是这样做的。总结一下，国外同行在过去发展了差不多 10 个新药，他们一开始都是在自己实验室做出来，创办一个小公司后被大公司收购，最后变成重磅炸弹的药。 图 | 研发模式：科研单位 + 公司 新药在过去五年间，有着翻天覆地的变化，快速模仿仍是国内制药行业的主要发展模式，但是 Me-better 是致胜的关键，而国际合作可以带来更大的市场。

编者按：本文来自药智网，作者头孢英雄；赛柏蓝授权转载，编辑yuki 集采国谈后，国内仿制药何去何从？本文将从临床使用占比较大的抗感染类注射剂药物切入，以京津冀2024年抗菌药物临床管理目录为主线结合感染临床分类，全景分析2025年国谈集采后时代的抗菌注射剂药物市场。 01 非限制使用级药物 非限制使用级药物经长期临床应用证明安全、有效，是对病原菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。主要为社区型获得感染（CAI）、手术预防感染的药物。 CAI在临床上以社区获得性肺炎(CAP)最常见，上呼吸道感染、腹泻、泌尿道感染、胆囊胆道感染、腹腔感染、皮肤软组织感染等为常见。非限制使用级抗感染药物基本已经纳入了国家集采。 手术预防感染，一般手术分为：Ⅰ类切口（清洁手术）、Ⅱ类切口（清洁－污染手术）、Ⅲ类切口（污染手术）、Ⅳ切口（污秽－感染手术），大部分临床手术为Ⅰ类切口、Ⅱ类切口。在2015版《抗菌药物临床应用指导原则》中，手术预防感染抗菌药物推荐的选用有循证医学证据的头孢一代二代药物，在备注里说明：有循证医学证据的第一代头孢菌素主要为头孢唑啉，第二代头孢菌素主要为头孢呋辛。 目前未被国家集采的只剩苯唑西林钠，目前已经超过5家过评，2024年12月河北地方集采，过评企业0.5g已经报出6.6的价格。 表1 非限制使用级抗感染药物国家集采情况 02 限制级抗感染药物 限制级抗感染药物经长期临床应用证明安全、有效，对病原菌耐药性影响较大。一般用于经验治疗非限制级药物已经耐药的社区获得性感染，医院获得性感染等方面。 医院内感染又称医院获得性感染，是指患者、探视者和医院职工在医院内受到感染并出现症状。分为外源性感染（交叉感染）和内源性感染（自身感染）。此类抗菌药物一般在分类管理为限制级。 表2 限制使用级抗感染药物国家集采情况 注：★为集采价格有调整的产品。 限制级未集采热点产品： 甲苯磺酸奥马环素 医保国谈产品，是在米诺环素基础上通过化学基团修饰后得到的半合成化合物，属于四环素家族的一员。2019年2月7日，《新英格兰医学杂志》（NEJM）以莫西沙星为阳性对照药，意向性分析集共纳入了774例肺炎严重指数（PSI）为II~IV级的成人细菌性社区获得性肺炎（CABP）。其结果证明了奥马环素治疗组的临床疗效非劣于莫西沙星组。 吗啉硝唑 2014年中国化药1.1，第三代硝基咪唑类衍生物，主要用于治疗厌氧菌和寄生虫感染，专利期已过。2014年12月初集中出了四家过评批文，适逢河北地方集采，有厂家报价不足17元。 厄他培南 作为碳青霉烯类唯一限制级的药物，对非发酵菌无效，很遗憾的是在临床上并没有实现经验性普遍应用，远远低于美罗培南的市场认知和销量，目前已经过评4家。 03 特殊级抗感染药物 特殊级抗感染药物一般抗菌作用较强、抗菌谱广，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的；疗效、安全性方面的临床资料较少，不优于现用药物。一般应用于耐药菌感染，多重耐药的复杂性感染等。 多重耐药菌是指具有多重耐药性的细菌，较为明确地定义为对三类或三类以上抗菌药物同时耐药的细菌，广义的多重耐药菌也包括广泛耐药细菌和全耐药细菌。其中包括耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠杆菌、耐三代头孢菌素肠杆菌等阴性菌；耐万古霉素屎肠杆菌、耐万古霉素/甲氧西林金黄色葡萄球菌等阳性菌等。此类抗菌药物一般在分类管理为特殊级。 表3 特殊使用级抗感染药物国家集采情况 特殊级未集采热点产品： 多重耐药菌“三剑客” 近几年碳青霉烯耐药的阴性菌CRO发展迅猛，在临床应用中衍生出“三剑客”的概念：头孢他啶阿维巴坦钠，黏菌素类，替加环素&盐酸依拉环素。 头孢他啶阿维巴坦钠，一经上市，在医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎（HAP/VAP）领域获得极大的关注和应用。在2024年初通过国谈竞价进入医保目录，340元/支，有厂家在医院准入已经报出了270元的低价，现在一致性评价已经超过10家，离下一步集采不远了。 四环素类药物中对常见致病菌和多重耐药菌均具有良好的抗菌活性，广泛覆盖革兰阳性菌和阴性菌，尤其是对产超广谱β-内酰胺酶（extended Spectrum Beta-Lactamases，ESBLs）的肠杆菌属细菌，使得替加环素在过去几年成为对抗CRO的三剑客之一。但由于替加环素在肺组织中分布不足，全因死亡率高，说明书加了警示语“当没有合适的替代疗法时，替加环素应该继续用于临床治疗”。 2023年5月，新一代氟环素类盐酸依拉环素在中国上市，其组织浓度高，抗菌活性是替加环素的2-8倍，抗菌谱覆盖除铜绿的阴性菌和所有阳性菌，无肝肾毒性，尤其针对CRAB、CRKP，真实世界数据显示30天存活率可达94.7%。由于种种优势，在迅速替代替加环素，和头孢他啶阿维巴坦钠，黏菌素类成为对抗CRO新的“三剑客”。 黏菌素在上世纪50年代就已上市，当时其主要的应用价值是针对铜绿假单胞菌，后来因其副作用严重且又有新药诞生，逐渐在临床上淡出。进入21世纪后由于碳青霉烯耐药的阴性菌CRO在世界范围内流行，其具有破坏革兰阴性杆菌外膜完整性的独特机制，又被赋予了目前尚难以替代的新的使命。可静脉应用的黏菌素目前共有3种：多黏菌素B（Polymyxin B）、甲磺酸黏菌素E（CMS）与硫酸黏菌素E（只在中国上市）。 耐药阳性菌药物 列入世界卫生组织（WHO）全球重点微生物清单的革兰氏阳性菌为耐甲氧西林和耐万古霉素金黄色葡萄球菌（分别为MRSA和VRSA），耐万古霉素屎肠球菌（VRE），青霉素不敏感肺炎链球菌（PNSP）。 万古霉素和去甲万古霉素 作为针对甲氧西林耐药葡萄球菌、肠球菌属等耐药革兰阳性球菌所致血流感染、心内膜炎、脑膜炎、肺炎、骨髓炎等感染的一线用药。万古霉素已经形成了6+1的局面，离集采不远了。作为中国独创的去甲万古霉素，在去掉甲基后，药效增加10%，如果再有丰富的真实世界数据，展现出去甲基后的耐药机制，安全性，PK/PD等等数据，会是一个很有含金量的产品。 04 其它热点产品 粉液双室袋既配型注射剂 粉液双室袋既配型批准文号大都集中在头孢、青霉素类为主的β-内酰胺类抗感染药物，自从2022年底进入了国谈目录，给予了对应普通注射剂加15元的剂型差，在第十批国家集采中，给予了加10元的剂型差。粉液双室袋产品临床和社会优势比较明显，减少二次污染、提高药物的利用度、提高了配药效率。粉液双室袋的治疗费用，远远低于粉针剂+大输液+配药费的总治疗费用，明显降低了医保资金的使用。尤其集采后的头、青类产品，逐渐进入普药化价格，此类抗感染药物的粉液双室袋剂型，相信会迎来销售快速增长期。 中国首发上市β-内酰胺酶抑制剂+头孢（青）类产品 在国家局查询，此类产品还是很多，头孢曲松钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠舒巴坦钠、头孢噻肟钠他唑巴坦钠、头孢哌酮钠他唑巴坦钠、哌拉西林钠舒巴坦钠。目前，只有头孢噻肟钠他唑巴坦钠在2024年国谈目录，2025年2家上市进入常规目录。 此类产品由于历史原因，适应症都是承袭了药物中单方抗感染药物的感染部位适应症，且规定应用于药物中单方药物耐药者，因此在临床使用中比较受局限。 舒巴坦钠-度洛巴坦钠 5.1类新药，2024年5月20日中国大陆获批上市，规格为注射用舒巴坦钠（1.0g，意大利Mitim S.r.l生产）1瓶与注射用度洛巴坦钠（0.5g，美国Lyophilization Services of New England,Inc.(LSNE)生产）2瓶。 用于治疗18岁及以上患者由鲍曼-醋酸钙不动杆菌复合体敏感分离株所致医院获得性细菌性肺炎（HABP）、呼吸机相关性细菌性肺炎（VABP）。本品不适用于治疗由鲍曼不动杆菌复合物易感分离株以外的病原体引起的HABP/VABP。 这个产品的神奇之处在于组合包装文号的准予注册，而且组合的两个药还不是一个药厂生产的。 头孢比罗酯 2024年底进入新一版医保国谈目录，限成人以下感染方予支付：1.医院获得性肺炎(HAP)，但呼吸机相关性肺炎(VAP)除外；2.社区获得性肺炎(CAP)。在耐药感染又添加了一个选择。 此药物2010年在欧洲上市，由此推算，专利期应该快过了，目前国内已经有两家企业在联合申报。 注射用亚胺西瑞 新型碳青霉烯/酶抑制剂复合制剂，该药品适用于治疗18岁及以上患者由敏感革兰阴性菌引起的下列感染：医院获得性细菌性肺炎(HABP)，呼吸机相关性细菌性肺炎(VABP)，治疗药物选择有限或无替代治疗的复杂性尿路感染(cUTI)(包括肾盂肾炎)、复杂性腹腔内感染(CIAI)。亚胺培南、西司他丁和瑞来巴坦三种成分组合，能否再度复制亚胺培南/西司他丁过去的辉煌，拭目以待。 05结语 抗感染药物已经进入集采后时代。在临床上耐药性严重、细菌变异不断的情况下，业内也更期待有循证依据的新型抗感染药物早日上市，从而给患者和临床更多选择。 END 内容沟通：郑瑶（13810174402） 左下角「关注账号」，右下角「在看」，防止失联