Povidone-Iodine

翻译：纪春晖 徐州医科大学2025级硕士研究生 审校：赵林林 徐医附院麻醉科 ASRA Pain Medicine consensus practice infection control guidelines for regional anesthesia and pain medicine.pdf ASRA疼痛医学共识实践指南：区域麻醉与疼痛医学感染控制 摘要 背景 旨在提供关于区域麻醉、急慢性疼痛管理实践中相关感染并发症的风险防控、诊断和治疗的推荐意见。 方法 经董事会批准后，美国区域麻醉与疼痛医学学会于2020年委托制定了基于证据的感染控制最佳实践指南。工作组由4至5名成员组成，制定了80多个研究问题并进行了文献检索。采用修订版的美国预防服务工作组标准来确定证据等级和确定性。使用修订的德尔菲法，超过50%的同意率可接受推荐意见供作者审阅，超过75%的同意率则推荐意见被采纳。ASRA疼痛医学董事会审查并批准了最终指南。 结果 在记录了与区域麻醉和介入性疼痛治疗操作（包括植入装置）相关的发生率和感染并发症后，我们提出了以下方面的建议：麻醉医生和疼痛医生在感染控制中的作用、术前患者风险因素及管理、无菌技术、设备使用与维护、医疗环境（诊所、医院、手术室）、手术技术、术后风险降低以及感染症状、诊断和治疗。共识建议基于不同环境和操作相关的风险，并考虑到每位患者的独特特点。 结论 这些建议旨在为区域麻醉和慢性介入性疼痛诊疗实践中的临床治疗和临床决策提供多学科指南。所涉及的问题在不断演变，因此需要持续更新。 引言 手术部位感染（SSI）定义为手术后切口、器官或腔隙发生的感染。手术相关和操作相关的感染具有显著的临床、人文和经济影响。在美国和英格兰，SSI是报告的第二和第三大医疗保健相关感染。[1–5] 不幸的是，美国疾病控制中心（CDC）2022年的最新感染数据显示，与上一年相比，所有国家医疗安全网络（NHSN）手术程序类别的标准化感染比率增加了4%。[5] 在针对慢性疼痛植入装置的麻醉索赔项目数据库中，手术装置程序最常见的损害事件是感染。[6] 经历SSI的患者可能遭受显著的发病率和死亡率，包括长期感染以及死亡的风险更高。[7]若不治疗，与脊髓电刺激（SCS）相关的感染与显著的发病率相关，包括瘫痪和死亡率。[8] SSI的经济影响惊人：仅在美国，医院获得性SSI的估计额外成本为28,219美元（95% CI 18,237美元至38,202美元），并且SSI每年与超过30亿美元的医疗相关成本相关。[5 9 10] 在检查2009年至2014年SCS植入式疼痛装置感染时，感染患者每年的估计医疗支出为59,716美元（95% CI 48,965美元至69,480美元），而因感染移除装置的患者中仅有26%进行了再植入。[11] 对大多数患者而言，有益的治疗未能恢复。 2016年，世界卫生组织（WHO）发布了两份独立的出版物，为预防SSI提供指导。[12 13] 鉴于SSI在全球范围内的影响以及缺乏国际指南，WHO提供了预防SSI的术前和围术期推荐意见，并为临床医生在围术期提供了指导。[12 13] WHO指南提供了一个关键且独特的全球视角，包括考虑中低收入国家可获得的资源。CDC于2018年发布了循证感染指南，提供了在骨科和疼痛管理环境中对所有患者采取的安全实践，以预防传染性病原体的传播。[14] CDC指南为制定感染预防和控制计划及支持其所需的基础设施提供了关键推荐意见。 尽管当遵循循证的感染控制实践时，据信大约50%的SSI是可预防的，但在疼痛医学领域，对最佳实践的依从性仍然有限。[15] 一项关于SCS感染控制实践的国际调查显示，对CDC、英国国家卫生与治疗卓越研究所（NICE）和外科治疗改进项目（SCIP）推荐的循证实践的依从性较低，15项实践中仅有4项的依从率超过80%。[16] 最近的两项调查继续显示对循证推荐的不依从，以及对神经调控适宜性共识委员会（NACC）感染控制推荐的有限遵守，包括术后不恰当地继续使用抗生素。[17 18] 急慢性疼痛操作期间的感染风险值得考虑，临床医生需要明确的预防和管理推荐意见。 我们的目的是提供关于区域麻醉和疼痛管理实践相关感染并发症风险缓解的循证推荐意见。2017年，美国区域麻醉与疼痛医学学会（ASRA Pain Medicine）和美国麻醉医师协会（ASA）发布了关于与椎管内技术相关的感染并发症预防和管理的实践咨询。[19] 当前推荐意见的范围超出了椎管内阻滞，包括各种神经阻滞（外周和脊柱）、慢性疼痛操作以及急慢性疼痛管理中使用的微创手术技术。基于当前证据，在相关和适当时，已考虑WHO、CDC、NICE、SCIP、NACC和其他指南的推荐意见，并提及了其在手术室（OR）、区域麻醉和介入性慢性疼痛管理实践中预防感染的重要性。 方法与制定过程 2020年2月7日，ASRA疼痛医学董事会委托成立一个工作组，旨在制定关于区域麻醉和介入性疼痛医学实践中限制、诊断和治疗感染的循证指南。工作组广泛吸纳了急性疼痛、区域麻醉和介入性疼痛医学领域的会员代表，特别注重具备指南制定经验的内容专家。为此，成立了ASRA疼痛医学感染控制指南委员会，并负责编写指南。该指南旨在成为一个动态文件，将在适当的时间间隔内，随着新信息和最佳实践数据的出现而更新。 委员会主席根据小组的建议制定了问题与格式框架，并通过定期召开的一系列电话会议进行完善。具体的研究问题由委员会主席指定的四至五人组成的子小组负责制定。每个子小组设有一位负责人，负责监督问题制定、收集反馈，并根据子小组成员的意见编辑相应部分内容。达成共识后，采用改良的德尔菲法整合来自开放式讨论的反馈，包括书面回复以及多次共识电话会议和电子邮件评论。在首次电话会议中，决定需要超过50%的小组成员同意才能向更大范围的工作组汇报推荐意见，但需要达到至少75%的同意率才能将推荐意见纳入最终文稿。此外，还决定采用美国预防服务工作组（USPSTF）的推荐格式，并根据ASRA疼痛医学的具体流程进行调整以适应问题格式。[20 21] 工作组完成指南制定后，最终文件提交给ASRA疼痛医学董事会进行审查和批准。 在组织会议上，委员会决定进行全面的文献检索，涵盖自1995年以来在MEDLINE、Embase、Google Scholar和Cochrane系统评价数据库中的研究。认识到围手术期感染管理的显著进展，为了确保推荐意见基于当前证据，委员会共识是使用1995年以后的文献，并优先考虑近期文献。检索不限制语言或文章类型。每个部分检索使用的关键词示例如“感染、抗生素、区域麻醉、介入性疼痛、脊髓电刺激、鞘内药物输注（IDD）、注射、硬膜外”。总体关键词检索策略见在线补充附录A。考虑到所提问题的多样性，允许各章节作者在商定的关键词基础上，采用与委员会主导的大型检索相同的方法，进行更侧重于其章节具体内容的聚焦检索。缩写列表见在线补充附录B。 声明和推荐意见的创建与评估基于表1和表2所述的USPSTF方法。根据现有证据为每条推荐意见分配了一个等级。关于该等级的确定性水平则根据表2概述的现有文献提供。USPSTF方法因其灵活性及普适性，已被多个学会采用改良版本，例如ASRA疼痛医学、美国疼痛医学学会、美国介入性疼痛医师学会和国际神经调控学会，以便在缺乏多个高质量1级研究的情况下制定高度可靠的推荐意见。[22–26] 表1 修订版USPSTF证据等级标准 等级 定义 实践建议 A ASRA疼痛医学感染工作组推荐该措施。有高度确定性认为其净获益是显著的。 应提供或实施此措施。 B ASRA疼痛医学感染工作组推荐该措施。有高度确定性认为其净获益是中等程度的，或有中等确定性认为其净获益为中等至显著。 应提供或实施此措施。 C ASRA疼痛医学感染工作组建议基于专业判断和患者偏好，有选择性地向个体患者提供或实施此措施。至少有中等确定性认为其净获益是微小的。 根据个体情况，为选定的患者提供或实施此措施。 D ASRA疼痛医学感染工作组反对该措施。有中等或高度确定性认为该措施没有净获益，或者危害大于益处。 应劝阻使用此措施。 I (证据不足) ASRA疼痛医学感染工作组认为当前证据不足以评估该措施的益处与危害之间的平衡。证据缺乏、质量差或相互矛盾，无法确定益处与危害的平衡。 阅读USPSTF推荐声明中的临床考量部分。如果提供该措施，患者应了解关于益处与危害平衡的不确定性。 ASRA，美国区域麻醉医师学会；USPSTF，美国预防服务工作组。 表2 USPSTF关于净获益的确定性等级* 确定性等级 描述 高 现有证据通常包含在具有代表性的诊疗人群中进行的设计良好、实施严谨的研究所得出的 consistent 结果。这些研究评估了预防性服务对健康结局的影响。因此，该结论不太可能受到未来研究结果的强烈影响。示例：随机对照试验（RCTs）或具有对照组的大规模观察性研究。 中等 现有证据足以确定预防性服务对健康结局的影响，但对估计值的置信度受到以下因素的限制：►单项研究的数量、规模或质量；►各项研究结果之间的不一致性；►研究结果向常规初级诊疗实践推广的普适性有限；►证据链缺乏连贯性。随着更多信息的获得，观察到的效应大小或方向可能会发生变化，且这种变化可能大到足以改变结论。示例：无对照组的单项大规模观察性研究（多中心或单中心）；多项（>2）大型回顾性研究（>20名受试者）或队列研究。 低 现有证据不足以评估对健康结局的影响。证据不足的原因在于：►研究的数量或规模有限；►研究设计或方法存在重要缺陷；►各项研究结果之间存在不一致性；►证据链存在空白；►研究结果无法推广到常规初级诊疗实践；►缺乏关于重要健康结局的信息。更多信息可能允许估计对健康结局的影响。示例：病例系列报告或病例报告，或来自其他来源的基于共识的推荐。 *USPSTF将确定性定义为"USPSTF对一项预防性服务的净获益评估正确的可能性"。净获益定义为在普通初级诊疗人群中实施的预防性服务的获益减去危害。USPSTF根据可用于评估预防性服务净获益的总体证据的性质来指定确定性等级。RCT，随机对照试验；USPSTF，美国预防服务工作组。 疼痛管理操作根据其性质和SSI风险进行了分类：肌肉骨骼与外周神经阻滞（PNBs）；椎管内与椎旁注射；神经调控、椎间盘内与微创操作；以及外科类型的介入性疼痛操作（表3）。 表3 指导感染控制措施的疼痛操作分类 A类    (肌肉骨骼与周围神经阻滞) B类    (椎管内与椎旁操作，交感神经阻滞) C类    (神经调节、椎间盘内与微创操作) D类    (外科型介入性疼痛操作) 激痛点注射 硬膜外皮质类固醇注射（椎板间与经椎间孔入路） 椎间盘内操作 周围神经刺激器植入/更换/翻修 肌肉骨骼与关节注射 小关节突关节与内侧支神经阻滞注射及射频消融 周围神经刺激试验 脊髓电刺激植入/更换/翻修 单次注射周围神经阻滞 骶髂关节注射与骶外侧支阻滞及射频消融 脊髓电刺激试验 背根神经节刺激植入/更换/翻修 椎旁阻滞 背根神经节刺激试验 椎间间隔器/融合器植入 交感神经阻滞（星状神经节、内脏神经、腹腔神经丛、腰交感神经、上腹下丛、奇神经节） 椎体强化术（椎体成形术与后凸成形术） 鞘内导管与泵植入/更换/翻修 鞘内单次注射药物试验 鞘内泵重装 棘间撑开器/融合器植入 留置导管 ≤ 4天（周围、硬膜外、鞘内） 基底椎神经消融 经皮影像引导下腰椎减压术 骶髂关节融合术 留置导管 > 4天（周围、硬膜外、鞘内） PNB，周围神经阻滞。 手术部位感染定义及相关病原体 手术部位感染的定义 手术部位感染（SSI）是指手术后发生在切口、器官或腔隙的感染。SSI根据涉及的深度和组织间隙进行分类：浅表感染（涉及皮肤和皮下组织）、深部感染（涉及筋膜和肌肉层）以及器官/腔隙感染。SSI进一步定义为发生在术后30天内（浅表SSI和无植入物的深部SSI）至90天内（有植入物时的深部SSI）。最初，美国疾病控制与预防中心（CDC）将深部SSI定义为在放置植入物的初次手术后1年内发生[27]。2016年，CDC将此时间范围从1年缩短至90天[5,15]。CDC为浅表和深部SSI的定义提供了必须满足的具体要素（表4）。请注意，表4并非专门针对疼痛操作。 表4 2024年疾病控制与预防中心（CDC）国家医疗安全网络（NHSN）手术部位感染（SSI）核对清单5 浅表切口手术部位感染 标准 事件日期发生在NHSN手术操作后30天内（第1天=手术日期） 仅涉及切口的皮肤和皮下组织 患者至少符合以下一项： a. 浅表切口有脓性引流物 b. 通过培养或非培养微生物检测方法从无菌获取的浅表切口或皮下组织标本中鉴定出微生物（为临床诊断或治疗目的进行，例如非主动监测培养/检测） c. 外科医生、医师*或其指定人员有意打开浅表切口，且未对浅表切口或皮下组织进行培养或非培养检测且 患者至少有以下一项体征或症状：局部疼痛或压痛；局部肿胀；红斑；或热 d．由医师*或其指定人员诊断为浅表切口SSI 注释 浅表切口SSI有两种特定类型：   1. 浅表切口原发性：在有一个或多个切口的患者中，在主要切口识别的浅表切口SSI（例如剖宫产切口或CABG胸部切口（胸部和供体部位切口））   2.浅表切口继发性：在有多个切口的患者中，在次要切口识别的浅表切口SSI（例如CABG的供体部位切口） 注：参考SSI事件报告说明#7**，了解可用于SSI归因的次要切口部位的NHSN手术操作类别。 浅表切口SSI报告说明 以下情况不符合NHSN浅表切口SSI定义标准： ►仅诊断/治疗蜂窝织炎（发红/温热/肿胀），本身不满足浅表切口SSI标准‘d’ ►单纯缝线脓肿（仅限于缝线穿透点的轻微炎症和分泌物） ►局部刺伤或穿刺部位感染；根据深度，这些感染可能被视为皮肤（SKIN）或软组织（ST）感染 注： ►在NHSN监测中，"切口"指主要手术切口，"刺伤口"指其他部位切口（通常用于引流） ►在NHSN手术中，腹腔镜套管针部位视为手术切口而非刺伤口。如果外科医生在手术结束时使用腹腔镜套管针部位放置引流，该部位视为手术切口。 深部切口手术部位感染 标准 事件日期发生在NHSN手术操作后30或90天内（第1天=手术日期），具体依据表2清单且涉及切口的深部软组织（例如，筋膜和肌层）且患者至少符合以下一项： a. 深部切口有脓性引流物 b. 深部切口被外科医生、医师*或其指定人员有意打开或抽吸，或自发裂开且通过培养或非培养微生物检测方法（为临床诊断或治疗目的进行）从切口深部软组织鉴定出微生物，或未进行培养或非培养微生物检测。深部软组织培养或非培养检测阴性不符合此标准且患者至少有以下一项体征或症状：发热（>38°C）；局部疼痛或压痛 c.通过大体解剖检查、组织病理学检查或影像学检查发现深部切口有脓肿或其他感染证据 注释 深部切口SSI有两种特定类型： 深部切口原发性：在有单一切口或多个切口的患者中，在主要切口识别的深部切口SSI（例如剖宫产切口或CABG胸部切口） 深部切口继发性：在有多个切口的患者中，在次要切口识别的深部切口SSI（例如CABG的供体部位切口） 注：关于可用于SSI归因的次要切口部位的NHSN手术操作类别，请参考SSI事件报告说明#7** **改编自NHSN，CDC。SSI事件。2024年1月。访问于2024年1月27日。请注意此表并非专门针对疼痛操作。完整细节请咨询CDC网站， 例如关于手术操作类别和继发性切口部位的报告说明，由上表中的#7所指：https://www.cdc.gov/nhsn/pdfs/pscmanual/9pscssicurrent.pdf。 *就应用NHSN SSI标准而言，"医师"一词可解释为外科医生、传染病医生、急诊医生、该病例的其他医生或医生的指定人员（执业护士或医师助理）。 CBGB，指同时有胸部和供体部位切口的冠状动脉搭桥术。 声明 ►浅表SSI涉及皮肤和皮下组织，不包括筋膜和肌肉层。确定性等级：高。 ►涉及植入装置的深部SSI定义为手术后90天内发生。确定性等级：高。 与感染相关的病原体 引起SSI的病原体可来源于内源性或外源性，其中来自患者自身菌群的内源性病原体是SSI最常见的来源[28]。与SSI相关的最常见病原体是金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、肠球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌[29]。研究表明，80%-85%由金黄色葡萄球菌引起的SSI与患者鼻腔的培养结果相匹配[30]。0.84%至7%的患者筛查出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌阳性，并且美国超过30%的非住院人群携带甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌[31–34]。最近一项针对SCS患者金黄色葡萄球菌定植患病率的研究表明，超过20%的病例存在定植，其中MSSA的携带率几乎是MRSA的五倍[35]。此外，仅进行MRSA筛查未能识别超过90%的仅携带MSSA的金黄色葡萄球菌定植患者。携带MSSA或MRSA与较高的SSI风险以及SSI相关的发病率和死亡率相关[31–34]。大约三分之二的植入装置感染由金黄色葡萄球菌或凝固酶阴性葡萄球菌引起[36]。葡萄球菌是生物膜的常见来源，生物膜形成对抗体和粒细胞的物理屏障，阻碍抗生素的渗透。与金黄色葡萄球菌生物膜相关的植入物感染难以用抗生素治疗，增加了抗菌素耐药性的发展，并且常常需要移除植入物。 最常见的定植微生物是皮肤共生菌：凝固酶阴性葡萄球菌，其中表皮葡萄球菌是最常分离到的微生物，其次是其他皮肤共生菌，包括假单胞菌属、棒状杆菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性菌（大肠杆菌、不动杆菌、克雷伯菌、微球菌、鞘氨醇单胞菌）[37–44]。硬膜外脓肿最常与金黄色葡萄球菌相关，其次是假单胞菌属[45–53]。关于椎管内阻滞后的脑膜炎，一项病例报告的汇总分析指出，口腔共生菌（例如，唾液链球菌）是与腰麻相关的最常见细菌（17.0%），其次是粘质沙雷菌（8.5%）和假单胞菌属（9.9%），而硬膜外麻醉后引起脑膜炎的最常见微生物是金黄色葡萄球菌（26.7%）[54]。Moen等人的类似报告也指出，硬膜外脓肿通常由葡萄球菌引起，而乙型溶血性链球菌通常与单次脊髓操作后的脑膜炎相关[48]。 声明 ►金黄色葡萄球菌是与植入式疼痛疗法SSI相关的最常见病原体。确定性等级：高。 ►金黄色葡萄球菌定植增加了植入装置感染的风险。确定性等级：中等。 区域麻醉与介入性疼痛操作的感染率 基于现有文献，区域麻醉和介入性疼痛操作的感染发生率难以精确判断，这些文献通常由零散的病例报告或小型病例系列构成[28, 55–61]。大型纵向队列研究表明，与腰麻相比，持续硬膜外麻醉与更高的感染风险相关[62]；然而，严重的感染也发生在联合腰麻-硬膜外麻醉以及单纯的腰麻之后[53, 63, 64]。多数病例与无菌技术操作不当有关，但其病因很可能是多因素的。以下是对特定介入性疼痛操作后感染的描述和发生率的总结。 激痛点注射 激痛点注射（TPIs）涉及将局部麻醉药联合或不联合皮质类固醇注射到临床上称为"激痛点"的肌肉紧张带中，这在肌筋膜疼痛综合征中尤为常见。虽然这些操作通常被认为非常安全，但感染确实会发生，并且文献中已有报道[65, 66]，特别是在未遵循适当的感染控制措施时[67]。由于这种并发症罕见，尚未报道TPI后的感染发生率。 肌肉骨骼关节注射 关于关节内皮质类固醇注射（IACS）后关节感染的大多数文献侧重于其与关节置换手术时机的相对风险。除了主要由于感染控制措施不佳导致的污染相关感染暴发报告外，对天然关节进行IACS后感染的发生率报道不多。大关节注射后化脓性关节炎的发生率据报道为0.03%–0.08%[68, 69]。 一项对69,450例关节注射/抽吸的单中心回顾性研究仅发现4例化脓性关节炎，且受累关节在过去90天内有感染史[70]。所有4例均涉及天然关节（1例肩关节，3例膝关节）；1例关节注射了钆对比剂，另外3例注射了皮质类固醇（曲安奈德）和布比卡因。患者出现的症状包括疼痛、发热、肿胀/积液和受累关节活动范围减小。报告的炎症标志物包括白细胞（10–18.3 k/µL）、红细胞沉降率（7.2–40 mm/小时）和C反应蛋白（2.4–20.4 mg/dL）以及滑液分析显示多形核细胞（29,000–182,800 k/µL；78%–96%）。从注射到就诊的时间范围为2至5天（中位数3天）。培养出的细菌包括血链球菌（n=1）、毗邻贫养菌 （n=1）和缓症/口腔链球菌（n=2）。所有患者均为男性，年龄范围63至76岁。治疗包括冲洗清创并至少4周肠外抗生素治疗；1例患者需要二次冲洗清创，另1例因感染复发需要额外6周抗生素治疗。 IACS注射对关节置换术后假体周围感染（PJI）风险的影响已得到充分研究，主要是通过回顾性队列研究。一项评估全膝关节置换术（TKA）和全髋关节置换术（THA）后PJI风险的11项队列研究的荟萃分析发现，接受受累关节IACS的患者PJI风险增加（RR 1.436；95% CI 1.085 至 1.900），研究间存在中度高度异质性（I²=53.5%；p=0.022）[71]。一项较早的包含8项研究的荟萃分析测量了术前接受IACS的患者TKA和THA后PJI发生率，发现证据确定性低（GRADE标准）[72]，并且术前对受累关节进行IACS导致深部SSI发生率更高（OR 2.13，95% CI 1.02 至 4.45）[73]。第二项同期荟萃分析发现，THA或TKA前对受累关节进行IACS与SSI发生率增加无关；然而，纳入的六项研究中没有一项报告在手术前3个月内给予IACS[74]。同年发表的另一项荟萃分析发现术前IACS注射与THA或TKA后SSI之间没有关联，尽管同样，注射未根据注射与手术之间的时间长度进行分层，并且大多数研究未包括在关节置换前3个月内进行的IACS注射[75]。早期的荟萃分析和叙述性综述也认为IACS与关节置换术后PJI之间没有明确关系，纳入的研究缺乏关于手术前注射时间的明确数据[76, 77]。 研究已证明在TKA前3个月内对索引关节进行IACS会增加PJI风险。一项涉及58,337例接受TKA患者的全国私人保险数据库回顾性研究发现，在TKA 3个月内注射皮质类固醇（OR 1.21，p=0.014）和透明质酸（OR 1.55，p=0.029）均会增加PJI风险，两种注射类型之间的风险无显著差异[78]。一项涉及76,090例患者的全国数据库研究显示，在TKA前1个月内进行注射时风险增加[79]。一项对2007年至2014年私人保险人数据库记录的回顾发现，TKA前长达6个月进行术前IACS注射与TKA后感染率升高相关，该回顾包括总共83,684例TKA手术[80]。一个例外是一项回顾性队列研究，涉及302例在TKA前接受IACS注射的患者，与未接受术前IACS注射的TKA对照组匹配，未发现从TKA前10周到>12个月进行注射与发生率增加相关[81]。一项全国医疗保险数据库回顾发现，膝关节PJI风险增加与术中受累关节IACS注射相关，该回顾包括2866例在TKA时接受IACS注射的患者，与170,350例匹配对照组相比，在3个月时（0.66% vs 0.25%，OR 2.6，p<0.0001）和6个月时（1.92% vs 0.54%，OR 3.6，p<0.0001）[82]。研究还证明TKA后给予IACS会增加假体周围感染风险[83]。一项识别736例在TKA后接受同侧膝关节注射患者的回顾性图表审查确定了急性（3个月内）感染率为0.16%[84]。有趣的是，术中给予IACS注射似乎不会增加术后关节感染率，可能与无菌环境有关[85]。 一项回顾性研究评估了350例在THA前接受单次关节内髋关节注射的患者与106例在THA前12个月内接受多次关节内髋关节注射患者的假体髋关节感染率，发现单次注射队列的感染率为2.0%，而多次注射队列为6.6%（p=0.04，OR 3.30）[86]。作者发现两组在年龄、性别、ASA评分、糖尿病史或体重指数方面没有差异。一项基于医疗保险的数据库查询发现，在THA前3个月内接受髋关节IACS注射的患者THA后PJI发生率增加（THA后3个月发生率为2.41%，OR 1.9，p=0.004；6个月发生率为3.74%，OR 1.5，p<0.019）[87]。另一项对州级门诊手术和住院数据库的回顾也发现，与术前未接受IACS的患者相比，在THA前3个月内接受髋关节IACS的患者THA后PJI发生率增加。术后3个月（1.58% vs 1.04%，p=0.015）、6个月（1.76% vs 1.21%，p=0.022）和1年（2.04% vs 1.47%，p=0.031）的发生率分别增加。在手术前>3个月接受IACS的患者中，未发现与PJI发生率增加相关[88]。 一项从私人支付者和Medicare全国数据库涉及3946例患者的研究发现，肩部手术后1个月内同侧肩部注射皮质类固醇与术后感染风险增加相关（私人支付者，OR 2.63 (p=0.014)，Medicare，OR 11.2, (p<0.0001)）[89]。在一项涉及60,823例患者的全国私人支付者数据库中发现了类似的关联，其中19.8%的患者在手术前1年内接受过肩部注射，在关节镜肩袖修复前1个月内给予皮质类固醇注射（OR 1.7 [95% CI 1.0 至 2.9, p=0.04]）[90]。一项全国Medicare数据库的回顾发现，在肩关节置换术前3个月内进行IACS注射，术后3个月（OR 2.0, p=0.07）和6个月（OR 2.0, p=0.001）感染发生率增加[91]。 某些合并症增加了IACS注射后天然关节感染的风险。一项病例对照研究（50例膝关节IACS注射后感染患者[使用皮质类固醇或透明质酸]与250例未感染对照匹配）确定了IACS注射后6个月内膝关节感染风险增加与BMI >25 kg/m²（OR 2.3, 95% CI 1.1 至 4.7）、注射皮质类固醇相比透明质酸（OR 3.21, 95% CI 1.63 至 6.31）、类风湿关节炎（OR 2.61, 95% CI 1.20 至 5.68）以及由全科医生而非骨科医生执行注射（OR 5.23, 95% CI 2.00 至 13.67）相关[92]。注射后2周内出现化脓性关节炎的患者比慢性低度感染患者（注射后>2周出现）更可能出现发热、红斑、肿胀、静息痛、夜间痛、活动受限、WBC升高和CRP升高。几例化脓性膝关节炎的发生促使新泽西州公共卫生部对一家私人疼痛诊所进行调查，确定了41例与膝关节内注射相关的化脓性关节炎病例，涉及多项推荐的感染实践和标准无菌技术的违规[93]。急性病例中最常见的培养微生物是金黄色葡萄球菌（47.6%），其次是链球菌属、肠球菌属和革兰氏阴性杆菌（各9.5%）。慢性病例中最常见的培养微生物是凝固酶阴性葡萄球菌（31.0%），其次是金黄色葡萄球菌和痤疮丙酸杆菌（各24.1%）以及革兰氏阴性杆菌（10.3%）。 还发现与踝关节镜检查时IACS注射相关的感染率增加，与未接受局部IACS注射的患者相比（OR 2.2, 95% CI 1.4% 至 3.7%, p=0.002），独立于年龄、性别、吸烟状况、肥胖和查尔森合并症指数[94]。 骶髂关节注射 骶髂关节注射后的感染率尚不明确，文献中有多例病例报告描述了在免疫功能低下患者中注射或未遵循药物瓶管理最佳实践进行注射所导致的显著发病率[95–97]。尽管骶髂关节注射是一种非常常见的操作，但目前尚无研究调查关节内皮质类固醇注射后骶髂关节感染的发生率。 慢性疼痛管理中的椎管内和椎旁注射 本节涉及慢性疼痛管理中使用的椎管内和椎旁注射，包括鞘内和硬膜外注射以及植入式疼痛疗法。椎旁治疗后中枢神经系统感染的估计发生率为1/1000（0.1%）[33]。然而，当分离出特定的椎旁注射时，很难辨别每种操作的真实发生率。据报道，留置硬膜外导管发生硬膜外脓肿的风险为1/1930（0.05%）[51]。Lee等人发表了关于501,509例接受单次硬膜外注射患者的数据，发现注射后90天内感染发生率为0.01%[98]。 一家疼痛诊所发生椎管内操作后粘质沙雷菌感染暴发，确定可能来源是用于多名患者的单次使用对比剂小瓶[57]。此报告以及其他局部感染暴发报告均强调了当不遵循适当的感染控制实践（包括注射药物的准备）时所带来的感染风险，这会使得感染风险超出遵循标准操作程序时的预期[99]。 硬膜外皮质类固醇注射后的感染发生率主要在脊柱外科文献中根据脊柱手术时机进行分层，主要是探讨脊柱手术前进行ESI是否会增加SSI风险。尽管有几份关于使用受污染药物瓶后感染暴发的报告，但ESI后感染的总体发生率较低，很少有研究引用基于人群的发生率。有限的研究估计发生率为1%–2%，ESI后严重感染罕见，发生率低于1/10,000次注射[100, 101]。由于仅有一项研究报告了ESI后感染发生率，且近期无研究报告人群水平的发生率，因此发生率估计值的确定性水平较低。以下研究描述了ESI给药与脊柱手术后SSI风险增加之间的争议。 一项关于ESI相关风险的最新综述比较了颈腰椎经椎间孔ESI报告的并发症和风险[102]。2017-2018年颈椎ESI报告的主要并发症主要包括由出血事件和/或动脉内或髓内注射引起的神经损伤。一例记录在案的病例涉及在C7-T1间隙两次插入硬膜外导管给予皮质类固醇（间隔24小时）治疗椎间盘突出引起的颈痛和神经根病，之后发生了颈椎硬膜外脓肿[103]。值得注意的是，该患者出现了符合急性带状疱疹感染的病变，并在第一次ESI给药前24小时开始了抗病毒治疗。患者出现肌痛、无力、头痛、疲劳和低热（37.8°C），WBC计数升高至24.27 k/µL（中性粒细胞92.41%），ESR为66 mm/小时，CRP为193.8 mg/L。因怀疑颈椎硬膜外脓肿，患者开始接受肠外抗生素治疗，随后MRI证实了从C6到T8的硬膜外脓肿。患者住院超过1个月，接受静脉抗生素（万古霉素1g每12小时，亚胺培南/西司他丁钠1g每8小时）和持续抗病毒治疗，症状缓解，随访MRI无任何感染证据。患者未接受手术冲洗清创。除了描述脊髓硬膜外脓肿的典型症状（颈/背痛、发热和神经功能缺损）外，作者还注意到患者在活动性带状疱疹感染情况下的可能免疫受损状态。 一项评估11年期间SEA发生率的单中心回顾性研究发现，每10,000例入院中有5.1例病例，其中52%确定了感染途径，包括菌血症（26%）、近期手术/操作（21%）和注射（6%）[104]。几乎所有的注射相关病例都涉及脊柱注射；一例注射相关病例是椎体后凸成形术。大多数SEA病例与金黄色葡萄球菌相关（84%），其次是其他革兰氏阳性球菌（14%）、革兰氏阴性球菌（5%），以及各一例涉及布鲁氏菌和痤疮丙酸杆菌。所有患者均接受肠外抗生素治疗，73%需要手术冲洗清创。仅8%的患者表现出SEA的所有三种典型症状（脊柱疼痛、发热、神经功能缺损）。仅56%的患者表现出白细胞增多，但几乎所有受试者的ESR和CRP均升高（分别为97%和98%）。总体而言，15%的患者经历了持续不良结局，包括神经功能缺损（8%）和死亡（7%）。 一项评估960例病例（885例患者）ESI后2周内患者报告的系统反应的前瞻性观察性研究，未发现任何患者出现令人担忧的感染症状[105]。一项单中心前瞻性观察性研究，包括20个月内总共10,261例硬膜外操作，未发现ESI后感染病例；然而，正式随访仅限于注射后48小时内[106]。 许多文献涉及围术期给予ESI的风险。一项涉及军事卫生系统3403例患者的回顾性队列研究发现，在腰椎关节融合术前接受腰椎ESI的患者术后感染风险没有升高[107]。第二项包括15,011例患者的回顾性研究发现，在融合手术前接受ESI的患者感染风险增加，但在减压手术前没有（2.68% vs 1.69%，p=0.025）[108]。一项纳入2312例患者的比较性前瞻性研究发现，在腰椎手术前1个月内接受腰椎ESI的患者术后感染率较高，但与未接受腰椎ESI的患者相比，手术前>1个月接受腰椎ESI的患者感染率并未升高（30天内ESI组为6.98%，对照组为3.51%，OR 1.99，95% CI 1.21 至 3.22，p=0.01）[109]。一项评估5311例患者腰椎手术后术前ESI与SSI关联的10年回顾性审查，未发现术前SSI与SSI发生率增加相关（OR 0.67，95% CI 0.27 至 1.64，p=0.376）[110]。 一项评估术前颈椎硬膜外皮质类固醇注射与颈前路椎间盘切除融合术和后路颈椎融合术关联的全国保险数据库回顾发现，在PCF前3个月内（OR 2.21，p<0.0001）和3–6个月内（OR 1.95，p=0.0002）进行CESI与术后感染发展显著相关。对于接受ACDF的患者，3个月内CESI与术后感染率增加相关（OR 1.83，p<0.0001）[111]。 与ESI后感染相关的最具破坏性的一系列事件有充分记录，与来自一家复合药房被真菌污染的无防腐剂醋酸甲基泼尼松龙相关，主要包括长喙突脐孢菌以及非致病性喉红酵母和匍枝根霉[112, 113]。受污染的皮质类固醇装在17,675个小瓶中，分发到23个州的76家机构，可能暴露多达13,534例患者，其中89%可能通过硬膜外、脊柱或椎旁注射暴露[114]。报告了近750例感染，表现包括脊柱或椎旁感染（43%）、脑膜炎（31%）、脑膜炎伴脊柱或椎旁感染（20%）、脑膜炎导致的中风（1%）以及脊柱或椎旁感染伴外周关节感染（<1%）。总体而言，至少61例死亡归因于此次暴发。大多数接受抗真菌治疗，没有已知的长期后遗症。这一事件继续作为在神经轴给药的药物污染的强烈警告[114]。 另一次暴发涉及8例MSSA感染，包括菌血症、硬膜外脓肿和脑膜炎，与一家诊所进行的腰椎ESI有关[115]。对该诊所的操作评估确定了可能导致感染风险增加的做法，包括操作者不戴口罩、无菌准备不一致（例如使用非无菌纱布）、对多名患者使用单次使用药物小瓶，以及工作人员对官方无菌操作标准操作程序缺乏认识。 小关节操作包括内侧支阻滞 有小关节注射后椎旁脓肿和化脓性关节炎的病例报告，但实际发生率尚未公布[116–121]。一项对6066例患者进行的11,980例小关节注射操作的回顾性审查确定了8例脊柱感染，包括一例先前因曲霉菌眼内炎和肺曲霉病治疗过的患者发生播散性真菌性脊柱炎（发生率为0.07%）。四例患者免疫功能低下[122]。在一项涉及229名参与者、比较关节内小关节注射皮质类固醇、内侧支神经阻滞和盐水在疼痛缓解和对射频消融反应性的预后产量方面的有效性的随机对照试验中，至少一名接受小关节注射的患者经历了局部软组织感染[123]。小关节操作并发感染的病例报告描述了使用静脉抗生素治疗的小关节局部感染，有或不需要手术[124]，小关节注射后发生硬膜外和脊柱脓肿系统感染最终导致死亡[125]，以及无已知风险因素的患者发生关节感染[77, 121]。 一项关于20个月内进行的7842例小关节阻滞事件（诊断性和治疗性）的前瞻性观察性研究报道，在操作后48小时的正式随访期内无感染证据[126]。 射频消融 内侧支RFA后感染罕见，但有可疑感染病例报告，并建议区分感染与射频损伤后可能发生的软组织坏死[127]。一项包括92例患者616个腰椎RFA损伤的回顾性审查未发现感染病例[128]。 没有研究报告骶髂外侧支RFA后感染的发生率，也没有描述此类感染的病例报告。 一项包括五项高质量和两项中等质量RCT的系统评价未发现与膝关节骨关节炎适应症的膝关节RFA相关的任何涉及感染的严重不良事件[129]。没有研究报告髋、膝或肩外周关节RFA后感染的发生率，但病例报告描述了膝关节（膝神经）RFA后化脓性关节炎[130, 131]。 椎间盘入路 椎间盘造影后椎间盘感染的估计发生率为每例患者0.15%，每个注射椎间盘0.08%[132]。一例女性患者接受L5-S1椎间盘内富血小板血浆注射而未使用椎间盘内抗生素的病例报告描述了在操作后10周内发生痤疮皮肤杆菌脊柱椎间盘炎，需要静脉抗生素（头孢曲松2 g/天）治疗6周[133]。患者表现包括夜汗和行走困难，全血细胞计数及分类正常，ESR 9 mm/小时，CRP 39.3 mg/L。一例病例报告描述了一名接受四水平腰椎间盘造影的患者，尽管使用了椎间盘内抗生素和双针技术，仍发生椎间盘炎，需要至少6周肠外抗生素治疗[134]。一项涉及29例接受椎间盘内PRP注射患者（对照组18例）的单中心前瞻性双盲RCT，在1年随访期间未发现一例感染[135]。 颈椎间盘造影注射后椎间盘炎的发生率罕见，根据一项包括14项研究总共14,133个椎间盘注射的荟萃分析估计为0.15%[136]。较早的估计表明每例患者总体发生率为0.15%，每个椎间盘发生率<0.08%[28, 132]。椎间盘炎的总体发生率变化很大，从每例患者0%到4.9%或每个椎间盘0%到1.3%[137]。进入椎间盘后感染的风险罕见，但可能随着多水平椎间盘进入而增加。 椎间盘进入的针技术推荐 双针技术包括将较大口径的引导针穿过皮肤，然后通过它放置较小的针进入椎间盘。由于较小的针穿过较大的针而不直接穿透皮肤，理论上细菌污染椎间盘进入针的机会减少。 根据Fraser等人的回顾性审查，带针芯的双针技术降低了椎间盘炎的发生率[138]。作者报告使用18号、单针、无针芯技术进行腰椎间盘造影时椎间盘炎发生率为2.7%，而使用带针芯双针技术时降至0.7%。 使用带针芯针本身可能是感染发生率降低的原因，而非双针技术。Pobiel等人报告使用带针芯单针技术进行颈、胸、腰椎间盘造影后椎间盘炎发生率为0.019%（12,634例受试者）[139]。此外，Kapoor等人对颈椎间盘造影的荟萃分析显示，14,133个椎间盘注射中有22个（0.15%），4804例患者中有21例（0.44%）发生操作后椎间盘炎，并且该荟萃分析中包含的所有研究要么未报告使用的针数，要么仅使用单针[136]。这些数字低于Fraser等人报告的0.7%椎间盘炎发生率[138]。该荟萃分析数据的两个最大贡献来自Pobiel等人[139]和Zeidman等人[140]。两项研究都使用了带针芯针，这两项研究贡献了荟萃分析中71.6%的受试者。 椎体强化术 椎体强化术后感染的发生率据报道为0.35%–0.46%[141, 142]。没有基于人群或大规模研究报告骨质疏松性压缩骨折椎体后凸成形术后感染的发生率，然而，认为罕见，一项前瞻性观察性研究发现每例患者发生率为1.96%[143]。一项对11例经皮椎体成形术或椎体后凸成形术后发生脊柱感染的患者的回顾性病例系列描述了感染发生率为0.36%（826例病例中）[142]。患者出现神经功能缺损，立即进行培养和活检，需要手术和长期抗生素治疗。一项对9例椎体后凸成形术或椎体成形术后发生化脓性脊柱炎或脊柱椎间盘炎患者的病例系列确定，单个实践中椎体强化术后感染总体发生率为1/200例患者[141]。几乎所有患者都有使他们感染风险升高的合并症，包括糖尿病、肥胖、尿路感染、菌血症史、酗酒或正在接受化疗。所有病例都使用了聚甲基丙烯酸甲酯。 脊柱结核是椎体强化术后极其罕见但高发病率的感染，尤其在免疫功能低下患者中。据报道，椎体后凸成形术后脊柱结核可发生在长达1年后，当报告时，与高龄和免疫功能低下等风险因素相关。椎体强化术后脊柱结核可能由于活动性感染的血行播散、潜伏感染的局部再激活，或者可能被误诊为骨质疏松性压缩骨折，作者重申了详细病史、仔细研究高级影像学以区分脊柱结核和压缩骨折的重要性[87]。 椎体强化术后感染的发生率可能不是直接计算的，部分原因是迟发性感染。四例椎体强化术后迟发性化脓性脊柱炎病例的描述（症状出现平均12.3个月）包括一份报告，椎体强化术后化脓性脊柱炎总体发生率为1.9%[144]。四例患者中有三例有风险因素，包括转移性癌症、控制不佳的糖尿病和免疫受损状态。 植入性或留置性疼痛装置 近年来，脊髓刺激器（SCS）植入后的感染率有所改善，近期报告显示范围在2.4%至3.1%之间，[11][145-147]来自美国大型数据库的结果表明，12个月设备相关感染率为3%。[145] 与SCS试验相关的感染率通常在10天或更短的试验中较低。[148] 与鞘内药物输注系统（IDD）相关的感染率范围在2.5%至9%之间。[149] 感染率的改善被认为得益于手术技术的改进和对预防感染最佳实践的更深入理解。[150]然而，感染的发生仍是植入式设备相关并发症中最令人担忧的问题之一，与未发生感染的SCS植入相比，发生感染的SCS每台设备约增加60,000美元的成本。[11] 声明► TPI术后感染发生率很低。确定性等级：高。►对于TPI，有病例报告表明存在罕见但可能严重的感染相关并发症，尤其是在未遵循标准感染控制措施的情况下。确定性等级：高。►原生关节内注射术后感染发生率很低。确定性等级：高。►若在术前3个月内接受IACS注射，膝关节置换术后SSI发生率可能增加。确定性等级：中等。►在计划关节置换术前1个月内接受IACS注射，会增加术后深部关节感染的风险。确定性等级：中等。►在肩关节手术前3个月内接受该关节IACS注射的患者，其PJI风险升高。确定性等级：中等。► IACS注射后原生关节感染的危险因素包括BMI升高>25 kg/m²、类风湿关节炎以及由全科医生进行注射。确定性等级：中等。►骶髂关节IACS注射后的感染发生率未知。已有罕见病例报告，通常与免疫功能低下患者或未遵守感染控制规范有关。确定性等级：中等。►小关节突关节手术后的感染发生率为0%至0.07%。感染罕见但可能危及生命。确定性等级：高。►硬膜外类固醇注射术后感染发生率很低，最高为1%–2%。确定性等级：中等。►若在术前1个月内接受硬膜外类固醇注射，腰椎手术后SSI发生率可能增加，腰椎融合术尤其如此。确定性等级：中等。►若在术前6个月内接受硬膜外类固醇注射，颈椎手术后SSI发生率可能增加。确定性等级：中等。►椎间盘造影术后椎间盘炎总体发生率为0%至4.9%（可能随多节段椎间盘穿刺而增加）。确定性等级：中等。►颈椎间盘造影术后椎间盘炎发生率为0.15%。确定性等级：中等。►对于椎间盘穿刺操作，使用双针技术相比单针技术可降低感染风险。确定性等级：低。►在椎间盘操作中，使用带管芯针比无管芯针可降低感染风险。确定性等级：中等。►椎体强化术后感染罕见，发生率为0.35%至2%。确定性等级：中等。► SCS装置植入术后感染的历史发生率为2.5%至10%，美国大型数据库结果显示12个月设备相关感染率为3%。确定性等级：中等。►鞘内药物输注系统植入术后感染发生率为2.5%至9%。确定性等级：中等。 基于操作类型的共识建议►避免在计划关节手术前1个月内进行IACS注射。证据等级：D。►当考虑对计划在3个月内进行置换手术的关节进行IACS注射时，应与外科医生讨论风险/获益。证据等级：C。►全膝关节置换术（TKA）后不应进行膝关节IACS注射。证据等级：D。►应仔细评估拟行小关节突关节手术者的感染危险因素。证据等级：C。►经仔细评估危险因素并尝试限制每位患者的穿刺椎间盘总数后，可对选定患者进行椎间盘造影术。证据等级：C。►进行椎间盘操作时，推荐使用带管芯针。证据等级：B。►推荐使用双针技术进行椎间盘操作。证据等级：B。 区域麻醉中的感染性并发症 感染性并发症广泛包括穿刺部位炎症、局部脓肿、全身性感染、坏死性筋膜炎或中枢神经系统感染这一毁灭性并发症。区域麻醉后发生严重感染性并发症的情况很罕见，在临床试验通常采用的小样本患者中，此类事件发生的概率极低甚至没有。[151 152] 临床试验和数据库可能无法提供与这些罕见事件相关因素的信息。因此，通过病例报告或系列报告来研究其发生、原因、影响因素、临床特征、诊断和管理至关重要。 导管/穿刺部位定植 在测量中枢神经阻滞导管的定植时，曾使用较低的菌落计数（≥1菌落形成单位[CFU]）来定义定植。然而，定植通常使用与确定中心静脉导管（CVC）定植相同的标准来定义，参考临界值为：使用半定量方法（在导管表面检测到微生物）时≥15 CFU，或使用定量方法（在导管内部和外部均检测到微生物）时≥100 CFU，因为这些数值已知与CVC相关的临床感染有关。然而，基于菌落计数定义定植与感染后遗症之间的类似关联，对于区域麻醉中使用的导管并不成立。[153] 在一项周围神经阻滞（PNB）的研究中，使用了更高的CFU阈值来定义定植，该研究要求导管尖端的定量培养显示至少有一种微生物的浓度达到1000 CFU/mL或更高。[37] 大量研究评估了硬膜外和鞘内导管尖端的定植发生率，[37–44 153–164] 另有一项研究探讨了细菌定植的模式。据指出，硬膜外和鞘内导管的定植率在4.2%–29%之间，而一项单独关于用于麻醉的鞘内导管的研究估计其定植率约为7.2%。[155] 导管定植受多种因素影响，例如导管使用持续时间、患者感染风险因素、隧道式导管与非隧道式导管、维护方法、检测方法（半定量法与定量法）、采样部位（皮肤入口处 vs 导管干 vs 导管尖端）以及拔管前的消毒方法（因为如果导管尖端在拔除过程中接触皮肤共生菌，可能会被假性污染）。 当需要长期镇痛时，在临床环境中偶尔会置入隧道式脊髓导管以进行延长的疼痛控制。[164] 隧道式导管可以经皮引出连接至外部端口，也可以是完全植入式的带有皮下端口。关于在急性围术期环境中使用隧道式导管进行疼痛控制的感染控制数据有限。[157 164 165] 最近一项大型回顾性研究检查了2007年至2014年间接受围术期连续胸段硬膜外镇痛的22,411名成年患者。其中有12,870名患者接受了隧道式硬膜外导管，9,541名患者的导管未隧道化。即使在调整了潜在的混杂因素后，隧道化也与较少的导管相关感染显著相关。[166] 隧道式导管已用于慢性疼痛治疗，最初主要用于控制慢性癌性疼痛，[167 168] 但后来也用于治疗慢性非癌性疼痛。[169 170] 尽管隧道化有优势，但经皮隧道式硬膜外导管受限于机械问题和感染。一项回顾性研究考察了在218名慢性非癌性疼痛患者中，通过隧道式硬膜外导管长期连续给药镇痛超过5年的情况。在该期间置入的260根隧道式硬膜外导管中，15%意外脱出，10%因机械故障而停止使用，18%因患者偏好或镇痛无效而拔除，22%因感染或疑似早期感染而拔除。[169] 有23名复杂区域疼痛综合征患者发生了硬膜外腔有症状的感染。另有34名患者因导管入口处表浅皮肤感染而停止了隧道式硬膜外导管的使用。导管置入持续时间并非发生感染的独立风险因素，但无感染存活的概率随时间推移而下降。[169] 一项更早的回顾性研究比较了在癌性疼痛患者中，带有外部端口的经皮隧道式导管与植入皮下端口的导管。[171] 共有52根带皮下端口的隧道式导管、41根不带皮下端口的隧道式导管和157根非隧道式硬膜外导管。与其他导管不同，植入皮下端口的隧道式导管没有发生脱出。此外，带有皮下端口组患者每1000导管日的感染率是经皮导管组患者的一半；并且植入后70天之前在端口处未发现感染，而经皮组早在1周就出现感染。[171] 与硬膜外途径类似，隧道式鞘内导管已用于癌性和非癌性疼痛，[172–174] 据报道，与隧道式硬膜外导管相比，隧道式鞘内导管的疼痛缓解效果更佳且不良事件更少。[172] Nitescu等人进行的一项前瞻性非随机队列研究考察了200名癌性疼痛患者使用外置隧道式鞘内导管的并发症。[174] 作者描述了在输注管路中使用Millipore过滤器和用钢缝线将导管固定于皮肤的方法。[175] 治疗持续时间最长575天，中位时间为33天。仅发生两例感染：一例患者出现局部导管入口处脓肿，另一例患者出现脑膜炎。两名患者均接受了抗生素治疗，并更换了导管，之后恢复了数周的鞘内治疗。[174] 一项针对51名接受鞘内镇痛的癌性疼痛患者的回顾性研究报道了2例发生在导管入口处的局部感染。[176] 在一项使用隧道式鞘内导管进行齐考诺肽（ziconotide）的前瞻性研究中，前40名患者中有4名在输注的第二至第三周之间发生了脑膜炎。这导致方案更新，将滴定阶段限制在1-2周。在64名经历不良事件的患者中，在最初的2周滴定期内未发生脑膜炎病例。[177] 穿刺部位感染 尽管导管置入后常发生定植，但穿刺部位或周围软组织的感染很罕见。此外，定植率与穿刺部位炎症或感染的发生率之间未发现明确关联。一项研究将导管相关感染定义为"从定植导管和至少一份血液培养和/或脓肿培养物中分离出相同微生物，且无任何其他感染灶"。[37] 这类似于导管相关血流感染的定义，后者要求从外周血和导管尖端分离出相同微生物，[150 178] 但在临床实践中很少能确诊，因为通常不常规进行导管尖端或血液培养。[179 180] 穿刺部位炎症的发生与导管留置时间（>4天）显著相关，[157] 并且一项研究指出，硬膜外导管每多留置一天，感染风险增加40%。[158] 周围神经阻滞（PNB）导管也观察到类似的时间关联。[166] 胸部和普通腹部手术，[158] 以及胸部或腹部创伤患者，[39] 也被注意到穿刺部位感染风险增加，但需要更确凿的证据来确定手术部位或穿刺部位是否影响导管定植率。 一项同时关注导管部位感染和炎症的研究指出，导管部位炎症比导管部位感染更常见（5.3% vs 0.5%）。[157] 然而，已注意到并非所有存在菌血症和/或导管上有微生物的患者都有感染的体征和症状。[159 160] 此外，感染的发生率取决于与定植相关的因素，以及数据来源（前瞻性 vs回顾性）。前瞻性研究往往报告比回顾性研究更高的发生率。总体而言，中枢神经阻滞相关感染的发生率估计在每10万例1例至高达4%之间，[45 62 181–185] 但硬膜外导管（范围从每10万例0.07例到10%）比腰麻（每10万例0.01-40例）更常见。[47 183 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197–199] 周围导管感染可能源于血流播散、输注药物污染或病原体通过导管部位进入，后者是大多数导管相关感染的主要原因。[200 201] 某些风险因素也相关：入住重症监护室、未使用围术期抗生素、男性、股神经、腋路和肌间沟区域。[201–203]导管保留时间也与感染机会相关，导管使用超过2-4天后，感染风险随时间增加。[166 203 204] 一项大型多中心研究纳入24,103根周围神经导管，均在严格无菌技术下通过神经刺激器或超声引导置入，发现感染发生率为2.9%。[166] 该研究中最长导管留置时间为15天，这可能导致了较高的发生率。 CNS感染：发生率 across various sample sizes and patient populations, 中枢神经阻滞后CNS感染的发生率很罕见，[45 62 181 184 205] 范围在每10万例1-4.9例之间（95% CI 每百万例7-13例）。[182 183 185] 与总体感染事件类似，脊髓操作与CNS感染的低风险相关。Pitkänen等人[183] 估计CNS并发症的发生率约为每百万次腰麻操作8.3例，硬膜外操作约为每百万次11.3例，Makito等人[182] 最近也有类似发现。 关于硬膜外[46 49] 和脊髓[58–61] 后感染并发症的个别病例报告细节，与关于区域麻醉感染并发症的前瞻性和回顾性研究结果一致。椎管内阻滞的感染并发症局限于浅表或CNS感染（PNB则为器官/腔隙感染），并可能导致严重的全身性或深部感染，如腰大肌脓肿、[206–208] 化脓性脊柱炎、[209 210] 椎间盘炎、[211] 坏死性筋膜炎、[212 213] 椎体骨髓炎、[214] 脑脊液皮肤瘘、[215 216] 播散性感染、[217] 脓毒症和死亡。[218] 与诊断时间较短或临床表现较轻的患者相比，存在感觉运动缺损或从椎管内麻醉到诊断为CNS感染时间较长的患者更可能出现严重后遗症或死亡。Rosero和Joshi[185] 的一项数据库研究指出中枢神经阻滞后感染并发症的发生率没有增加，但Zorrilla-Vaca等人[54] 最近的系统评价和荟萃分析显示，中枢神经阻滞后脑膜炎的发生率呈线性增加。硬膜外相关感染是否存在类似趋势目前尚不清楚。 周围神经阻滞 超声引导下连续PNB后的感染很罕见，但可能很严重。[219 220]研究报告的感染率很低甚至为零，一项使用单次注射PNB的研究详细指出7476名患者中零感染，[221] 另一项在211例股神经导管置入中无显著感染，尽管后一项研究中导管部位的细菌定植率为57%。[222] 一项对9649名接受连续腰丛后路阻滞患者的回顾性审查也报告了零感染。[223] 然而，感染和严重并发症偶尔发生，尤其是在未严格遵守无菌方案时。[200] 导管定植相对常见，研究中介于6%到46%之间。[163 203 204 222–228] 一项针对747例病例的前瞻性研究发现，当使用严格无菌技术（无菌探头和电缆覆盖物）时，定植率（10%）和感染率（0.1%）较低。[37] 影响定植率的主要一致风险因素是导管使用超过48小时；[37 201 203] 对于其他因素的证据则模棱两可，包括免疫功能低下状态、[37 181 229] PNB导管置入前抗生素治疗（保护效应）、[37] 未使用抗生素预防、[181 204 224 225] 需要入住重症监护室（ICU）、[204] 针的类型（Tuohy针比较短的斜面针定植率更高）、[225] 体型、[230] 阻滞部位（颈部和腹股沟的PNB导管似乎定植率更高）、[163 203 228] 或更高的ASA分级。[181] 严重感染通常需要抗生素甚至手术干预。 PNB导管最常见的定植微生物是凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），主要是表皮葡萄球菌。感染性并发症最常见的原因是金黄色葡萄球菌，这与硬膜外操作中观察到的情况类似。导管尖端培养阳性并不总是表明感染，因为在拔管过程中可能发生污染。感染率很低，只有一小部分阳性导管培养可能代表真正感染（0%–3.2%）。[203 222 231–233] 导管部位发现的红斑和炎症有时是由于机械性刺激而非感染。[203] 虽然PNB后感染并发症的诊断主要基于临床特征，但在感染评估中使用超声或CT等影像学检查也很常见。[37 204] 关于PNB后感染并发症的病例报告[46 58 219 220 234–247] 与其他已发表的证据一致，即除坏死性筋膜炎病例外，通过药物或手术治疗预后倾向于完全康复。 声明►导管定植很常见，且与导管留置时间直接相关，导管使用超过4天可能观察到更高的定植发生率。确定性等级：中等。►与中枢椎管内导管相比，周围神经阻滞（PNB）的导管定植发生率更高。确定性等级：中等。►据报道，经皮隧道式椎管内导管相关感染的发生率约为10%。确定性等级：中等。►对于留置导管，无感染存活的概率随时间推移而下降。确定性等级：中等。►与经皮椎管内导管相比，为椎管内导管植入皮下端口可降低感染风险。确定性等级：中等。►与硬膜外麻醉技术相比，腰麻相关的感染并发症更少。确定性等级：中等。►隧道式椎管内导管可能发生感染，且鞘内导管的发生率可能低于硬膜外导管。确定性等级：中等。►输注持续时间可能不是感染风险的决定因素，尽管无感染存活的概率随时间下降。对于外置式（非内置或隧道式）鞘内导管，输注超过2周后脑膜炎风险似乎更高。确定性等级：中等。 建议►考虑限制经皮隧道式导管的输注持续时间，并植入皮下端口以最小化感染风险。证据等级：B。►延长区域神经阻滞导管的使用时间可能增加感染风险。是否在术后4-5天后继续使用，应根据继续此类治疗的风险与获益比来决定，同时密切监测任何感染体征和症状。证据等级：C。►如果使用外置式椎管内导管，应尽可能避免延长使用超过2周，以降低脑膜炎风险。证据等级：B。 麻醉医师在降低围术期感染风险策略中的作用 麻醉医师通过在区域麻醉和介入疼痛医学操作（包括静脉镇静/镇痛及局部麻醉导管置入）中严格遵守无菌技术，在降低围术期风险方面发挥着关键作用。[203] 过去十年中，研究已制定了针对麻醉医师的感染控制指南，旨在防止病原体在麻醉工作区（AWA）以及进行区域和椎管内操作时的传播。[248 249] 麻醉工作区的细菌污染最早可在4分钟内发生，并在患者治疗过程中显著增加。[250 251] 这种污染，特别是注射端口被常见病原体（如肠球菌、金黄色葡萄球菌、克雷伯菌、不动杆菌、假单胞菌和肠杆菌属微生物）污染，已直接与更高的患者死亡率和医疗保健相关感染（HAI）相关联。[251] 此类病原体更可能携带更具致病性的菌株特征（例如，耐干燥性增强、金黄色葡萄球菌序列类型5），使得感染发生后更难治疗。[252–256] 导致注射端口污染的因素包括操作者手部污染、[257–260] 患者皮肤污染、[261] 和环境（麻醉机的可调压力限制阀和药物刻度盘）污染。[250 251 261] 基因分析证据表明，麻醉工作区病原体与相当大比例的术后医疗保健相关感染有关，突显了在所有麻醉模式中需要更好的感染控制实践以提高围术期患者安全性。[251 255] 需要采取多方面的措施来解决这些复杂储存库的相互作用。[250–255 260–263] 改进措施应针对以下几点：（1）手部卫生，（2）常规和病例间的环境清洁，（3）术前患者去定植，以及（4）注射端口/注射器尖端消毒和监测。[248 249 255] 环境清洁 环境污染物超过每个采样表面100个菌落时，是一个有效的传播载体，与注射端口污染风险增加相关，而注射端口污染又与患者发病率和死亡率增加相关。[250] 在麻醉诱导和患者稳定后，通过使用表面消毒湿巾提高麻醉工作区清洁的频率和质量，可以降低麻醉工作区中达到此污染水平的高接触表面比例。[257–259 264] 使用双层手套，并在确认插管后移除并丢弃外层手套，可以减少环境污染。[257] 注射器尖端和注射端口消毒 注射器在使用一次后即可发生细菌污染，[265] 麻醉工作区中的常规药物处理可能导致细菌病原体（如金黄色葡萄球菌）通过静脉导管注射端口直接注入患者血流，或通过污染药瓶间接进入血流或硬膜外腔。[266–268] 丙泊酚污染已直接与术后脓毒症的发生相关。[268–270] 一项涉及500多名患者的随机对照试验表明，改善麻醉工作区中的注射器尖端和注射端口消毒可以减少注射端口污染和30天医疗保健相关感染。[271] 宿主优化策略 到达麻醉后监护室时维持正常体温（至少核心温度36°C）[272] 和优化血糖控制（140–180 mg/dL）[273] 可能会降低术后感染率。[274 275] Stulberg等人发现，遵守此类外科感染预防措施与术后感染风险显著降低相关。[274] 设计良好的随机试验表明，高浓度补充氧气可降低手术部位感染的发生率。[276] 主动感染缓解策略 麻醉提供者处于有利地位，可通过减少细菌传播和相关感染风险来提高围术期患者安全性。一项随机对照试验证明，通过包括改善手部卫生、[277] 诱导后使用表面消毒剂进行环境清洁、[264 278] 对存在高风险金黄色葡萄球菌菌株的手术室进行靶向紫外线-C处理、[255] 将空间划分为清洁区和污染区、[264] 使用5%聚维酮碘[263 278] 和4%葡萄糖酸氯己定湿巾进行术前患者去定植、[278]以及使用异丙醇浸渍帽对注射器尖端和注射端口进行消毒[271 278 279] 在内的综合方法，可以显著减少金黄色葡萄球菌传播和60天手术部位感染。 声明►围术期遵守基于证据的感染控制措施可降低手术部位感染的发生率。确定性等级：高。►维持围术期正常体温（到达麻醉后监护室时核心温度为36°C）可减少手术部位感染。确定性等级：中等。►优化围术期血糖控制可减少手术部位感染。确定性等级：中等。 建议►麻醉团队成员应在每个病例中都进行注射器尖端消毒。证据等级：A。►推荐将频繁的手部卫生作为多模式限制感染风险方法的一部分。应在以下情况下进行手部卫生：（1）进行无菌操作前（例如，硬膜外注射、周围神经阻滞）；（2）进入和离开手术室时；（3）接触麻醉车及相关物品前；（4）摘除手套后；以及（5）手部被污染或弄脏时。证据等级：A。►围术期应维持患者正常体温。证据等级：B。►围术期应优化血糖控制。有证据表明围术期血糖≤150 mg/dL的患者手术部位感染风险较低。证据等级：B。 患者风险因素与风险降低优化 患者风险评估 术前对感染风险因素的总体评估应以良好的临床判断为指导，并应包括审查患者的病史，包括任何近期感染、当前或近期抗生素使用，或提示感染的症状。[150] 在手术当天，应评估患者是否存在活动性感染症状或可能需推迟手术的情况，如发热、咳嗽、呼吸急促、腹泻、皮肤和软组织感染。应检查留置装置部位是否有感染迹象。实验室和诊断性检查应基于术前病史和体格检查。 在考虑区域和介入疼痛医学操作后感染的一般患者风险因素时，尚无随机对照试验指导管理。大多数信息来源于大型观察性研究、病例系列和病例报告。[102 200 280] 入住ICU是周围神经导管感染的一个已知独立风险因素，[200] 但没有数据表明总体疾病严重程度或翻修手术是周围或椎管内阻滞相关感染的风险因素。吸烟是SSI的已知风险因素，[281] 但其对疼痛操作感染风险的影响尚不清楚。在一项对2700多名患者进行的多中心回顾性研究中，Hoelzer等人未发现翻修手术和烟草使用与SCS植入后感染率增加之间存在关联。[147] 虽然长期使用皮质类固醇和其他免疫抑制剂总体上会增加感染风险，但没有证据表明它们会增加疼痛操作引起的感染风险。一项Cochrane评价发现，没有证据表明使用神经周围或静脉地塞米松会增加与PNB相关的感染风险。[282] 营养状况 患者的营养状况也可能影响操作后感染的可能性。蛋白质热量营养不良会损害宿主免疫力，对T细胞系统产生不利影响，导致机会性感染增加。[283] 没有关于营养不良导致急慢性疼痛操作感染风险的具体数据。在患有癌症[284 285] 和接受腰椎融合术[286] 的外科患者中，营养不良与较差结局（包括感染性并发症增加和住院时间延长）显著相关。术前血清白蛋白降低（营养状况的替代标志物）与骨科[287 288] 和心脏手术[289] 术后感染风险增加相关。已注意到维生素D缺乏是肝移植后前6个月内感染以及移植后6-30个月发生细菌感染的风险因素。[290] 美国外科医生学会国家外科质量改进计划对5441名接受后路颈椎手术患者的研究发现，BMI >35与SSI风险增加相关（OR 1.78, p=0.003）。[291] 更高的BMI和更低的术前WBC计数也被noted 为胫骨近端同种异体移植重建后深部感染的独立预测因素。[292] 有限证据表明，补充精氨酸可能通过增强T淋巴细胞反应和T辅助细胞数量来增强外科患者的免疫功能， potentially 降低高风险外科人群的感染风险。[283] 声明►在操作环境中增加感染的一般患者风险因素包括ICU住院、烟草使用、同时使用免疫抑制药物、营养不良（包括低术前白蛋白）和肥胖。确定性等级：中等。 建议►在植入式装置治疗手术前，识别并优化患者风险因素（例如，烟草使用、糖尿病）。证据等级：B。 特定医学合并症 很少有随机对照试验能为增加疼痛管理操作期间感染风险的患者状况提供决策信息。在SCS患者中，Hoelzer等人的一项回顾性研究发现，糖尿病或肥胖并未带来额外的感染风险。[147] 然而，在腰椎减压术前3个月内糖化血红蛋白水平≥7.5 mg/dL的患者感染风险更高（OR 2.9, 95% CI 1.8 至 4.9）。[293] 术后高血糖增加SSI风险。[200] CD4计数<200 cells/mm³的HIV感染者比计数较高者及未感染HIV者经历更高的术后死亡率和感染率，尽管关于HIV对疼痛操作感染风险影响的数据有限。[294] 一项研究报告了7例脑膜炎病例（在112名艾滋病或癌症患者中），他们通过外置（非内置或隧道式）导管接受了鞘内齐考诺肽或安慰剂，但作者在报告中未区分艾滋病和癌症患者。[295] 癌症和化疗增加了疼痛操作中的感染风险。一项系统评价发现，在使用外置导管治疗癌性疼痛时，深部感染率为1.4%，浅表感染率为2.3%，总体导管相关感染率为2.9%。[296]作者无法确定可能 predispose 感染的具体风险因素。用于癌性疼痛的IDD系统术后感染率仍然较低但各不相同，一项研究报告感染率为0.9%，[297] 另一项报告需要手术干预的感染风险为3.2%。[298] 最小化术后感染涉及通过营养支持、药物管理和最小化手术创伤来优化先天免疫反应。[299] 有前景的策略包括补充氧气、维持核心体温、管理血糖和金黄色葡萄球菌去定植。[300] 金黄色葡萄球菌定植：识别和管理策略 大型外科手术后MRSA感染的发生率估计为1%。[31 33 301] 值得注意的是，MSSA和MRSA定植均与SSI风险增加2到9倍相关。[150] ESI后的感染主要归因于感染控制实践不足，而非患者因素。[115] 没有证据表明MRSA或MSSA定植是不涉及植入装置的区域麻醉或慢性疼痛注射的感染风险。大约三分之二的植入装置感染由金黄色葡萄球菌或CoNS引起。[36] 微生物生物膜可导致更严重的感染，并因SSI而需要额外的手术翻修。[302] 葡萄球菌被认为是生物膜相关感染的最常见原因。[303] 接受疼痛操作的患者可能带有金黄色葡萄球菌定植。最近一项对232名SCS手术患者的研究表明，23.3%（n=54/232, 95% CI 18.0% 至 9.3%）的患者术前存在金黄色葡萄球菌定植，分类如下：4.3%（n=10/232, 95% CI 2.1% 至 7.8%）为MRSA阳性，20.2%（n=46/228, 95% CI 15.2% 至 26.0%）为MSSA阳性。[35] 此外，该研究强调了同时检测MSSA和MRSA的重要性，因为仅进行MRSA筛查将无法识别>90%的金黄色葡萄球菌定植患者。[35] 建议在疼痛装置植入前对定植患者进行MRSA/MSSA检测和去定植。[304] 随机试验表明，与安慰剂相比，莫匹罗星-氯己定治疗可减少金黄色葡萄球菌携带者的SSI。[263 305 306] 鼻拭子是检测MRSA/MSSA最敏感的方法。[307 308] 去定植研究显示持续根除时间为10天至3个月。[308 309] 然而，尽管进行了去定植，一些患者仍然保持定植状态，[310] 尤其是那些患有MRSA、咽喉定植或年龄>80岁的患者。[311] 替代去定植方法，如聚维酮碘，未显示出与基于氯己定的方案相同的有效性。[312] 多项前瞻性观察性研究检查了在MRSA/MSSA定植患者中术前使用莫匹罗星5天（联合或不联合氯己定）的情况，显示莫匹罗星能有效去定植[313–315] 和/或预防SSI。[306 316–327] 然而，在一项关于肺切除术开胸手术的观察性研究中，使用该方案的SSI率并不显著。[328] 关于单独使用氯己定的数据有限。Kapadia等人进行的一项前瞻性交叉比较研究显示，使用氯己定湿巾的所有患者SSI均减少，无论其携带状态如何。[329] 声明►接受植入性神经调节操作的患者可能存在金黄色葡萄球菌定植。确定性等级：中等。►术前鼻腔MRSA定植的患者，其MRSA SSI发生率高于非鼻腔MRSA定植者。确定性等级：中等。►在大多数患者中，金黄色葡萄球菌去定植效果持续10-90天。确定性等级：中等。►对未定植MRSA/MSSA的个体预防性鼻内应用莫匹罗星并不能显著降低金黄色葡萄球菌SSI率。确定性等级：高。►当用作术前皮肤准备时，基于氯己定的产品在减少皮肤菌群和SSI率方面已被证明优于基于聚维酮碘的产品。确定性等级：高。 建议►应使用鼻拭子对患者进行金黄色葡萄球菌（包括MRSA和MSSA）检测，并在疼痛装置植入前对定植患者进行去定植。证据等级：B。►在进行去定植时，对MSSA或MRSA筛查阳性患者使用莫匹罗星鼻内用药和氯己定身体擦洗，持续5天，以降低SSI。去定植应在计划手术前不超过10天进行。证据等级：B。►对于已知先前为MSSA或MRSA携带者的个体，在初次去定植超过10天后进行额外植入性疼痛操作前，应重复去定植。证据等级：C。 皮肤病学状况与SSI风险增加 虽然尚未进行直接涉及神经调节和皮肤病学状况的研究，但可以从相关学科的文献中进行一些推断。Kawata等人对30,536名接受前十字韧带重建患者的研究发现，患有特应性皮炎的患者SSI率更高，使其成为一个独立的SSI风险因素。[330] Fukunaga等人的另一项研究观察到特应性皮炎患者在心脏手术后发生MRSA纵隔炎，表明接受胸骨正中切开术的患者存在特定风险。[331] 一项对38名接受髋关节置换术未使用预防性抗生素治疗的银屑病患者的回顾发现，总体感染率为9.1%，[332] 提示风险较高。一项关于接受膝关节置换术的寻常型银屑病患者的研究表明深部感染率较低，暗示银屑病并未增加SSI风险。[333] 这些发现虽然不特定于神经调节，但突出了某些皮肤状况在增加疼痛医学植入装置手术感染风险方面的潜在相关性。 声明►银屑病和特应性皮炎可能增加SSI风险。确定性等级：低。 免疫抑制剂、SSI和风险修正策略 免疫抑制药物对于治疗自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮[SLE]和类风湿关节炎）至关重要，会显著影响感染风险。CDC认为泼尼松剂量>20 mg/天且至少持续2周是接种减毒活疫苗后感染风险增加的阈值。[334] 研究将术前长期使用皮质类固醇与腰椎手术[335 336] 和关节成形术[337 338] 中较高的术后感染风险联系起来，尽管研究结果不一，有些研究未显示与SSI显著相关，而是与泌尿系统相关[336] 或脓毒症相关并发症相关。[336 338] IACS相对于TKA的时机至关重要；在TKA前2-4周或3个月内[79] 注射会增加感染风险，如果在IACS后3个月或更长时间进行手术则无额外风险。[82] 改善病情的抗风湿药（DMARDs）用于治疗炎性关节炎、结缔组织病和其他自身免疫性疾病，如SLE、多发性硬化症和炎症性肠病。这些药物分为常规合成化合物（例如，甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特、多西环素）或生物制剂（肿瘤坏死因子[TNF]抑制剂，例如，阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、利妥昔单抗、司库奇尤单抗、托珠单抗、托法替布），或靶向合成DMARDs（例如，最近引入的Janus激酶[JAK]抑制剂[facitinitib, baricitinib, upadacitinib]）。[339 340] 这些药物也会影响感染风险，强调了围术期需要谨慎管理。 这些药物的复杂性以及新DMARDs的频繁引入导致国家组织制定了这些药物的处方和监测指南，尽管此处不涵盖详细建议。[340–344] 生物DMARDs通常会增加术后感染风险，尤其是在使用多种免疫调节药物时。[341 345–353] 因此，风湿病学组织（有些与外科医生和传染病专家合作）发布了关于术前停用这些药物的实践建议。[339 341 350 354] 鉴于随机对照试验的缺乏导致证据质量低或中等，这些建议是有条件的。有条件推荐意味着大多数个体会希望采取推荐的行动方案，但许多个体不会，因此个体选择因偏好和价值观而异。[339] 美国风湿病学会/美国髋膝关节外科医师协会（ACR/AAHKS）指南和澳大利亚国家健康与医学研究理事会 endorsed 的炎性关节炎药物管理动态指南是现行的。[339 350 354] ACR/AAHKS的建议包括继续使用常规合成DMARDs，这得到了显示术前暂停这些药物不会增加感染风险且仅有轻度复发的研究支持。他们建议停用生物和靶向合成DMARDs，并在下一次剂量到期时计划手术[350 354]（表5）。 表5 美国风湿病学会/美国髋膝关节外科医师协会（ACR/AAHKS）指南及澳大利亚国家健康与医学研究理事会立场文件中关于接受手术的DMARD患者管理建议 DMARDs类型 ACR/AAHKS指南 澳大利亚国家健康与医学研究理事会立场文件 传统合成DMARDs* 继续使用 除甲氨蝶呤和来氟米特外继续使用甲氨蝶呤：术前暂停一个给药周期来氟米特：术前约7天停用 生物DMARDs† 基于给药间隔时间暂停使用利妥昔单抗：停药后第7个月进行手术 暂停一个给药周期利妥昔单抗（半衰期21天）：末次给药后3个月进行手术 靶向DMARDs‡   JAK抑制剂 暂停使用，持续时间基于给药间隔 JAK抑制剂：术前3天暂停使用   JAK抑制剂：术前约7天停用 *csDMARDs：阿普斯特、多西环素、羟氯喹、来氟米特、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶*†bDMARDs：阿巴西普、阿达木单抗、阿那白滞素、赛妥珠单抗、依那西普、戈利木单抗、IL抑制剂（古塞奇尤单抗）、IL-17抑制剂（司库奇尤单抗）、英夫利昔单抗、伊赛莫单抗、利妥昔单抗、托珠单抗、乌司奴单抗*‡JAK抑制剂：巴瑞替尼、托法替布、乌帕替尼 bDMARDs，生物DMARDs；csDMARDs，传统合成DMARDs；DMARDs，改善病情抗风湿药；IL，白细胞介素；JAK，Janus激酶 澳大利亚国家健康与医学研究理事会的立场文件也有条件地建议 against 在围术期常规停用常规合成DMARDs，但甲氨蝶呤和来氟米特除外，这是基于对类风湿关节炎患者的随机对照试验（表5）。他们还建议谨慎停止生物DMARDs，这是基于观察性研究（表5）。该指南建议暂停新引入的靶向DMARDs，这是基于缺乏这些药物的出版物，[339] 对于JAK抑制剂需要更长的停药时间，因为静脉血栓形成风险增加，这是ACR/AAHKS未提及的考虑因素。 在剂量间隔结束时进行手术意味着药物水平较低。当伤口愈合且无感染时恢复用药。 我们的实践指南更倾向于采用更简单且临床适应性更强的ACR/AAHKS关于DMARD管理的建议（表6），尽管澳大利亚的建议，特别是关于利妥昔单抗的建议，是有效的替代方案。建议临床医生根据新的研究结果定期检查这些指南的更新。 表6 美国风湿病学会/美国髋膝关节外科医师协会关于DMARDs围手术期使用的建议* 药物类别 药物名称 推荐手术时机 传统合成DMARDs（持续使用至手术） 甲氨蝶呤 任意时间 柳氮磺吡啶 任意时间 羟氯喹 任意时间 来氟米特 任意时间 多西环素 任意时间 阿普斯特 任意时间 术前需停用的生物DMARDs 英夫利昔单抗 第5、7或9周（4、6或8周治疗方案） 阿达木单抗 第3周 依那西普 第2周 戈利木单抗 第5周（4周皮下治疗方案）；第9周（8周静脉治疗方案） 阿巴西普 第5周（静脉治疗）；第2周（皮下治疗） 赛妥珠单抗 第3周（静脉治疗）或第5周（皮下治疗） 利妥昔单抗 第7个月 托珠单抗 第2周（皮下治疗）；第5周（静脉治疗） 阿那白滞素 第2天 司库奇尤单抗 第5周 乌司奴单抗 第13周 伊赛莫单抗 第5周 古塞奇尤单抗 第9周 靶向DMARDs，JAK抑制剂 托法替布 第4天 巴瑞替尼 第4天 乌帕替尼 第4天 *未包括系统性红斑狼疮的具体建议。改编自Goodman等人354*注：生物制剂包括TNF抑制剂，如阿达木单抗、依那西普、英夫利昔单抗、利妥昔单抗、司库奇尤单抗、托珠单抗、托法替布。靶向合成DMARDs包括最近引入的JAK抑制剂托法替布、巴瑞替尼和乌帕替尼。根据ACR/AAHKS指南，传统合成DMARDs（如甲氨蝶呤、羟氯喹、柳氮磺吡啶、来氟米特、多西环素）可继续使用。DMARDs，改善病情抗风湿药；JAK，Janus激酶。 目前，对于接受PNB、关节内或椎管内操作/植入的DMARD患者管理，尚无具体的实践建议。有两份关于服用DMARDs（且均服用泼尼松）患者椎管内注射后感染的报告。[355 356] 我们的建议平衡了这些药物的必要性与停药时的轻微不良事件、感染的后果（椎管内、深部 vs 浅表）以及缺乏指导我们的研究。与ACR和澳大利亚指南类似，我们的建议是有条件的，决策应涉及疼痛医学和管理医师以及患者。 声明►服用DMARDs（无论是否联合皮质类固醇）的患者应被视为免疫功能低下，且操作相关感染风险增加。确定性等级：低。 对服用DMARDs患者的建议►浅表PNB：当进行浅表PNB时，可以继续使用DMARDs，包括生物药物和靶向DMARDs。证据等级：I（不足）。►深部PNB，无论是否放置隧道式导管：应考虑停用生物药物和/或靶向DMARDs。证据等级：I（不足）。►内脏深部交感神经阻滞：应考虑停用生物药物和/或靶向DMARDs。证据等级：I（不足）。►关节内注射：应考虑停用生物药物和/或靶向DMARDs。证据等级：I（不足）。►椎管内阻滞，无论是否放置隧道式导管：对于椎管内皮质类固醇注射（硬膜外、小关节突关节、SIJ），应考虑停用生物药物和/或靶向DMARDs。如果患者正在服用常规合成DMARDs并联合口服皮质类固醇，也应考虑停用这些药物。证据等级：C。►外科介入性疼痛操作（鞘内泵、SCS装置植入）：对于外科介入性疼痛操作，应考虑停用生物药物和/或靶向DMARDs。如果患者正在服用常规合成DMARDs并联合口服皮质类固醇，应考虑停用这些药物。证据等级：C。 术前建议 疼痛治疗操作的术前抗生素给药 术前抗生素预防已被证明可显著降低手术部位感染（SSI）风险，并将伤口感染发生率降低约50%，无论手术类型如何。[357] 推荐对植入性疼痛治疗（D类操作）和C类操作（分类见表3）使用抗生素预防（表7）。正确的抗生素选择、给药途径、剂量和时机至关重要，因为实施不佳已被发现会使感染风险增加两到六倍。[358 359] 头孢菌素（例如，头孢唑林）被推荐作为一线药物。如果患者有β-内酰胺过敏，克林霉素是首选的替代品。万古霉素仅推荐用于MRSA定植或MRSA高风险（例如，居住在MRSA感染率高机构的居民）的患者。[360–362] 对万古霉素过敏的个体，可考虑达托霉素。[363] 表7 预防性抗生素推荐* 抗生素 标准静脉剂量 术前给药时间 半衰期† 追加剂量间隔† 适应症 头孢唑林 ≤60 kg: 1 g   >60-120 kg: 2 g   >120 kg: 3 g 术前30-60分钟内 1.2-2.2小时 4小时 一线用药 克林霉素 900 mg 术前30-60分钟内 2-4小时 6小时 β-内酰胺类过敏（首选） 万古霉素 15 mg/kg 术前120分钟内 4-8小时 不适用 β-内酰胺类过敏；已知MRSA定植 达托霉素 6 mg/kg 术前30-60分钟内 8-9小时 不适用 万古霉素过敏；已知MRSA定植；已知万古霉素耐药肠球菌 *改编自Bratzler等人362，以及美国卫生系统药师协会、Bratzler等人682和Berrios-Torres等人15†肾功能正常成人MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；NA，不适用 为使抗生素预防有效，必须在手术切口前达到最低抑菌浓度，并在手术期间维持。因此，基于体重的给药至关重要。术前抗生素应在皮肤切开前通过静脉途径给药（头孢唑林或克林霉素为30–60分钟，万古霉素为120分钟）。当手术持续时间超过所给抗生素的两个半衰期时需要重新给药（表7）。考虑到介入性疼痛操作的通常持续时间，一般不需要重新给予标准术前抗生素。因此，在介入性疼痛操作或手术的术前预防中很少需要根据肾功能进行调整。术前口服抗生素已被证明可减少复杂皮肤病学操作中的SSI；[364] 然而，在介入性疼痛操作中，没有研究直接比较接受口服与静脉术前抗生素患者的SSI率。在无法给予术前静脉抗生素的情况下，可考虑口服抗生素，但缺乏证据支持口服抗生素优于静脉抗生素。此外，担心口服抗生素可能无法在手术部位达到足够的抗生素浓度，尤其是在高风险外科操作（D类，见表3）中。[365] 因此，对于需要术前抗生素的操作，首选静脉抗生素。 对于大多数常规介入性疼痛注射（即，硬膜外类固醇注射、小关节阻滞、射频消融），没有使用抗生素预防的建议或证据。对于需要椎间盘内进入的操作，已推荐使用椎间盘内抗生素，因为静脉注射抗生素不能可靠地达到足够的椎间盘内浓度。[28 137] 然而，检查高浓度抗生素对培养的人椎间盘环状细胞影响的体外研究表明，对细胞存活、细胞增殖和代谢率有有害影响，因此也必须考虑这些风险。[366] 声明►术前抗生素预防已被证明可降低SSI风险。确定性等级：高。►适当的抗生素选择包括确定给药途径、基于体重的剂量和时机。确定性等级：高。 建议►对于C类和D类操作，推荐在手术切口前1小时（万古霉素为2小时）给予适当的术前静脉抗生素预防。证据等级：A。►万古霉素应仅用于MRSA定植或MRSA高风险的患者。证据等级：A。 操作人员的手部卫生和皮肤消毒 手部卫生是预防医疗保健相关感染（HAI）的基石。[367 368] 针对特定操作（如椎管内麻醉）的患者治疗建议强调手术团队在操作前洗手以帮助预防SSI。[19] 注意，不应将戴手套视为手部卫生的替代品，因为细菌在手套下仍会繁殖，且手套可能出现孔洞或撕裂。尽管关于区域麻醉和介入疼痛医学中手部卫生的具体证据有限，但有强有力的证据将手部污染与HAI联系起来。[248–254 260 262 271] 高达32%的病例发生静脉导管端口污染，与发病率和死亡率显著增加相关。[203 368] 这种风险延伸至区域/椎管内麻醉，突显了严格无菌以预防金黄色葡萄球菌、肠球菌和革兰氏阴性病原体传播的必要性。[203 250–253 262] 这些发现适用于区域/椎管内麻醉，其中会插入静脉导管用于镇静和/或镇痛，以及插入疼痛导管用于局部麻醉。[250] 与麻醉提供者直接相关的术后感染事件中，50%发生在外科患者治疗之前（例如，静脉旋塞污染）。[253] 一项随机对照试验表明，改善手部卫生依从性以及多方面的围术期感染控制计划可将污染率和感染率显著降低>80%。[278] 因此，术中感染控制的专家指南建议所有麻醉提供者，包括执行区域和椎管内操作者，采取必要措施提高手部卫生依从性。[278] 证据表明，没有单一的手部卫生剂被明确证明对减少SSI最好，尽管某些制剂在特定条件下更受青睐，例如针对孢子形成感染使用肥皂和水。一些研究表明，在减少菌落形成单位（CFU）方面，氯己定可能比碘更有效，酒精比水溶液更有效，但这些发现并未直接与临床结果相关联。[249 367] WHO和CDC指南强调了医疗环境中手部卫生的重要性。WHO建议取下戒指、手表和手镯，并禁止使用假指甲以预防SSI。[369] CDC建议直接接触手术或ICU患者的人员不要使用人造指甲或指甲延长物，但未对珠宝做出任何明确建议。[370] 研究将人造指甲和珠宝与更高水平的革兰氏阴性菌和潜在的手套刺破风险联系起来，导致国家指南建议在佩戴无菌手套前取下珠宝。[1 2 21 250 367] 然而，完整的指甲油不被视为风险，但剥落的指甲油则是。[12]医疗保健流行病学学会/美国传染病学会/感染控制和流行病学专业人员协会实践建议禁止所有医护人员使用人造指甲，并建议无菌区人员不要使用指甲油。关于非刷手人员的珠宝和指甲油，建议遵从个别机构或单位政策。[367 371] 值得注意的是，一项Cochrane系统评价仅能确定一项关于指甲油的研究，没有关于珠宝与感染的研究，表明尽管没有强有力的证据反对这些物品，但禁止它们是合理的且是普遍接受的做法。[372] 手部擦洗时间建议 擦洗时间取决于所使用的制剂和相应的制造商建议，但酒精基擦洗需要完全覆盖并有足够时间干燥。对于非外科擦洗，肥皂和水需要至少15秒的彻底洗手，而外科消毒需要至少2分钟。[367] 低质量证据表明，3分钟擦洗比2分钟擦洗能去除更多CFU，但尚不清楚这是否影响感染率。[372] 指甲刷或指甲签的益处不确定。然而，NICE建议，为预防SSI，手术团队应在每天第一台手术前用抗菌溶液洗手，使用一次性刷子或签子清洁指甲，确保清洁。[368] 声明►带有皮肤消毒的手部卫生作为多层面抗菌策略的关键组成部分，可减少医院获得性感染，包括SSI。确定性等级：高。►对于外科手部擦洗，基于氯己定的溶液可能优于基于碘的选项，因为其改善减少生物负荷（例如，CFU）的能力。确定性等级：中等。►除了首选肥皂和水的特定临床情况（例如，艰难梭菌感染或手部明显脏污），可以使用各种制剂进行手部卫生，包括酒精基擦洗。确定性等级：中等。►手部卫生擦洗时间对于非外科擦洗应至少15秒，对于外科擦洗应至少2分钟，并结合制造商说明留出足够时间让皮肤干燥。确定性等级：中等。►珠宝、人造指甲和剥落的指甲油可能增加HAI和SSI风险。确定性等级：中等。 建议►所有操作人员应在每天第一台病例前、戴手套前后、接触患者前后以及任何手部明显脏污时进行手部卫生。证据等级：B。►对于酒精基擦洗，擦洗时间应按照制造商的指示，确保完全覆盖和充分干燥。对于水溶液，A类和B类操作（即非外科擦洗，见表3）前的手部消毒时间应至少15秒，而更具侵入性的操作手部擦洗（即外科擦洗）在C类和D类操作前应持续至少2分钟。证据等级：B。►应取下珠宝以优化手部卫生。证据等级：B。►应避免使用人造指甲或剥落的指甲油。证据等级：B。 无菌技术操作实践 一般考虑 抗菌的几个重要组成部分至关重要，包括手术着装、正确的手部卫生、抗菌溶液的选择和应用实践、使用无菌铺单以及药物的无菌准备。[371 373–375] 虽然没有 universal 标准，但可能需要根据每个患者或操作的具体风险调整无菌预防措施的复杂性。 硬膜外和脊髓针污染的预防策略 皮肤细菌通过针道迁移是区域麻醉穿刺部位定植的主要来源。[376 377] 研究表明，即使采用无菌技术和皮肤清洁，表皮下的皮肤菌群仍可能污染硬膜外腔。[376] Raedler等人[378] 发现，在需要多次穿刺置入导管的病例中，硬膜外针污染率更高。应注意，该研究省略了要求戴口罩，并且皮肤准备使用了10%聚维酮碘。相反，Orlikowski等人[379] 未发现困难的硬膜外置入与细菌污染率之间存在类似联系，可能是由于更好的无菌实践和使用了0.5%氯己定（溶于70%酒精）。最常发现的皮肤表面细菌是凝固酶阴性葡萄球菌（CoNS），如表皮葡萄球菌（65%–69%）；然而，占皮肤菌群1%–2%的金黄色葡萄球菌在椎管内感染中更常见。[379] 手术帽、口罩、手套 虽然没有研究专门探讨戴或不戴手术帽或无菌手套的个体风险，但国际和国家指南一直强调其在操作过程中维持无菌的重要性。[14 19 373 375 380] 建议操作者、患者和任何参与操作的人员佩戴手术帽或头巾。 多年来，关于操作过程中戴外科口罩的有效性一直存在争议，[381] 但有证据表明戴口罩与减少椎管内麻醉相关的严重中枢神经系统（CNS）感染有关。[55–57] 已证明戴口罩可以减少细菌脱落[382] 并提供对潜在血液或体液暴露的防护。[373] 在区域麻醉期间，所有在操作区域的人员都应戴口罩，以 最小化 传播感染的风险。Philips等人[383] 证明外科口罩确实能防止细菌扩散（在30厘米距离的琼脂平板上无口腔菌群生长），而在未戴口罩说话的受试者中，50%的平板出现细菌生长。[383] 发现佩戴≥15分钟的口罩在防止扩散方面效果不如新口罩，尽管这一发现未达到统计学显著性。[383]虽然这不是通常接受的做法，但建议使用新口罩，需平衡此需求与个人防护设备短缺的情况。[383] CDC和WHO建议，当预期所有操作会有血液飞溅时，应进行口、鼻和眼防护，在手术室进行的所有操作都应佩戴外科口罩，[373 384] 特别是在进入椎管或硬膜下腔时。[14 380] 屏障防护（手术衣）的影响 普遍使用无菌手术衣存在争议。[19 373 375 385] 手术衣被视为防止操作者和患者之间感染性物质交叉污染的屏障。也就是说，在大多数情况下，与患者直接接触的唯一点是操作者无菌、戴手套的手。一项涉及214名产科患者的随机对照试验显示，在穿戴无菌手术衣、帽子、无菌手套和外科口罩的操作者与未穿手术衣的操作者之间，硬膜外导管尖端定植率没有显著差异。尽管定植率超过7%且严格应用了无菌技术，但仍观察到这一结果。[386] 涉及皮肤切口和较高风险操作（例如，椎间盘造影、脊髓电刺激（SCS）试验/植入）的植入装置操作需要采用完整的手术室实践，包括使用无菌手术衣和完全无菌铺单。[387] 声明►所有分类的区域麻醉和疼痛医学操作的无菌技术标准包括：手部卫生、氯己定-酒精基皮肤准备、无菌铺单以及使用无菌手套、一次性帽子和外科口罩。确定性等级：高。►屏障防护（手术衣）在疼痛操作中的作用，除了涉及植入装置的操作外，尚未明确界定。确定性等级：中等。 建议►对于B类、C类和D类的区域麻醉和疼痛医学操作，应使用帽子和外科口罩。在手术室环境中执行操作（包括周围神经阻滞（PNB））时，操作者应佩戴手术帽和口罩。证据等级：B。►所有区域和疼痛医学操作（A类、B类、C类和D类）应使用无菌手套。证据等级：B。►在预计治疗持续时间不超过4天的短期连续区域麻醉操作中，不需要使用无菌手术衣。证据等级：B。►对于C类操作，应使用最大屏障预防措施（包括使用无菌手术衣）。证据等级：C。►对于D类操作，应使用最大屏障预防措施（包括使用无菌手术衣）。证据等级：B。 患者皮肤消毒 在应用皮肤消毒剂之前，应清除切口周围的严重污染（CDC类别IB）。[29] 葡萄糖酸氯己定，特别是与酒精结合时，已被确立为外科手术前皮肤准备的高度有效消毒剂。其功效得到随机对照试验和荟萃分析的支持，这些研究表明其在显著降低SSI发生率方面发挥作用，提供了比聚维酮碘更有效的替代方案，尤其是在清洁手术中。[388–391]一项随机对照试验和多项荟萃分析表明，与聚维酮碘相比，使用氯己定-酒精可显著降低SSI率并节省成本。[392–394] 此外，WHO提供了强有力的建议（尽管证据质量低至中等），支持在手术皮肤准备中使用氯己定-酒精而非水基聚维酮碘或含酒精的聚维酮碘，突出了其在SSI预防中的突出作用。[395] 然而，最近一项随机对照试验表明，与氯己定相比（两者均配制有酒精），聚维酮碘在预防心脏或腹部手术后SSI方面非劣效。[396] 对于介入性疼痛操作，美国FDA尚未批准将氯己定用于椎管内操作，因为缺乏关于潜在神经毒性的临床安全性试验。然而，尚未显示将氯己定用于腰麻会增加神经系统并发症。[397] 英国的指南推荐对椎管内阻滞使用0.5%而非2%的氯己定。[398] 已证明硬膜外导管置入前使用氯己定在降低导管定植率方面优于聚维酮碘。[399] 虽然没有研究直接比较氯己定葡萄糖酸盐与聚维酮碘在介入性疼痛操作中的感染率，但基于从其他外科亚专业推断的数据，基于氯己定的产品可能会改善感染控制率。 声明►氯己定-酒精在减少SSI方面已被证明优于聚维酮碘。使用氯己定-酒精时，应留出足够的干燥时间，并遵循制造商和机构建议。确定性等级：中等。 建议►基于氯己定的产品是外科和介入性疼痛操作（包括椎管内）的首选皮肤消毒剂。证据等级：B。►对基于氯己定产品有过敏反应的个体，应考虑使用含酒精的聚维酮碘配方。证据等级：B。 单次使用与多次使用药瓶 多次使用药瓶和感染风险 多次使用药瓶包含多于一剂药物，并且必须由制造商如此标注。此外，它们必须满足抗菌有效性测试要求，但不能防止病毒、真菌或因不当注射操作造成的污染。[400] 多次使用药瓶被认为更具成本效益，因为它们通常单位剂量价格较低且需要更少的存储空间。[401] 尽管研究报告多次使用药瓶的微生物污染率较低，[402–404] 但已有许多与使用多次使用药瓶相关的细菌和病毒爆发，[405–410] 以及不当将单次使用药瓶用于多名患者的情况。[57 97] 在大多数情况下，药瓶污染和感染与未能遵循标准预防措施和无菌技术有关。然而，与疼痛操作相关的最大规模感染爆发是由于来自单一复合药房的甲基强的松龙真菌污染所致，没有普遍不安全注射操作的证据。[114] 与单次使用对应物相比，多次使用药瓶的感染风险取决于预期操作和所用药物。与浅表阻滞相比，椎管内和深部周围阻滞后的感染通常更严重且难以早期发现。因此，在考虑将多次使用药瓶用于椎管内或深部阻滞时，应比用于更浅表操作时更加谨慎。局部麻醉剂具有不同的固有抗菌特性，这些特性会随时间和不当储存而减弱。[411] 尽管一些药物包含抗菌防腐剂以延长无菌性，但由于潜在的神经系统风险，其在某些操作中的使用仍存在争议。[412] CDC和WHO建议优先使用单次使用药瓶以最小化感染风险。[373 413] 如果要使用多次使用药瓶，他们建议遵循制造商指南，使用无菌技术，并确保适当储存。[413] 同样，WHO建议仅在无替代品时使用多次使用药瓶，尽可能将多次使用药瓶专用于单一患者，将药物存放在单独的治疗室或药房，并在无菌性受到损害时丢弃。[373] 美国药典建议在首次打开或取用后标注药瓶日期，然后在印刷的有效期或28天内（以先到者为准）丢弃。[414] 声明►单次使用和多次使用药瓶都可能发生感染爆发。确定性等级：高。►与注射给药相关的感染风险因素包括：未能遵守标准预防措施和无菌技术；不当的制造、复合或储存条件；以及不当将单次使用药瓶用于多名患者。确定性等级：高。►多次使用药瓶与其单次使用对应物相比的感染风险取决于所用药物（即，固有微生物特性）、储存条件以及对多次使用药瓶建议的遵守情况。确定性等级：中等。 建议►在刺穿药瓶前，应使用酒精对药瓶的橡胶塞进行消毒。证据等级：B。►单次使用药瓶不应用于多名患者。证据等级：A。►在可能的情况下，标为多次使用的药瓶应专用于个体患者。证据等级：B。►在无法获得或不可行使用单次使用药瓶的情况下，如果按照制造商的建议储存、存放在患者治疗区之外、清晰标注首次取用日期，并按照CDC概述的适当无菌技术进行取药，可考虑使用多次使用药瓶。证据等级：A。►如果使用具有FDA批准标签的多次使用药瓶用于多名患者，则应遵循CDC建议，包括用酒精擦拭隔膜对药瓶进行消毒、在清洁的药物准备区抽取所有药物、遵守有效期，并将多次使用药瓶存放在患者治疗区附近之外。如果无菌性受到损害或质疑，必须丢弃多次使用药瓶。证据等级：A。 表8总结了所有术前建议。 表8 降低手术部位感染的术前建议 建议 USPSTF等级* 基于手术类型的建议† 注释 A B C D 应对患者感染风险因素进行评估、讨论，并在可能的情况下在进行适宜手术前予以修正。 C √ √ √ √ 在植入装置治疗手术前识别并优化患者风险因素（如吸烟、糖尿病） B √ √ 计划关节置换术前1个月内避免在该关节进行关节内类固醇注射 D √ 对于计划3个月内进行置换手术的关节，在考虑关节内类固醇注射时应与外科医生讨论风险/获益 C √ 全膝关节置换术后不应进行膝关节内类固醇注射 D √ 全髋关节置换术后不应进行髋关节内类固醇注射 D √ 对于局部感染已控制的患者，单次区域神经阻滞是否执行应个案决定（阻滞部位不靠近感染部位）。持续导管在此类患者中的安全性未知，故不推荐 I √ 延长区域神经阻滞导管使用时间可能增加感染风险。超过术后4-5天的延长使用应基于继续治疗的风险-获益评估，同时密切监测感染体征和症状 C √ √ 尽可能避免外部化椎管内导管使用超过2周，以降低脑膜炎风险 B √ 植入装置手术围术期血糖理想情况下应维持≤150 mg/dL B √ 疼痛装置植入前应使用鼻拭子检测金黄色葡萄球菌（MRSA和MSSA），定植患者应进行去定植 B √ √ 已知MSSA或MRSA携带者，在初次去定植10天后进行额外手术前应重复去定植 C √ √ 去定植时，对MSSA阳性或MRSA阳性筛查患者使用莫匹罗星鼻腔给药和氯己定擦身5天以降低SSI。去定植应在计划手术前不超过10天进行 B √ √ 椎管内阻滞：进行椎管内皮质类固醇注射（硬膜外、小关节、骶髂关节）时应考虑停用生物制剂和/或靶向DMARD。如患者正在服用传统合成DMARD和口服皮质类固醇，也应考虑停用这些药物 C √ 外科介入性疼痛手术（鞘内泵、SCS植入）：进行外科介入性疼痛手术时应考虑停用生物制剂和/或靶向DMARD。如患者正在服用传统合成DMARD和口服皮质类固醇，也应考虑停用这些药物 C √ 每日首例手术前、戴手套前后、接触患者前后及任何手部明显污染时，用肥皂和水或酒精性手消毒剂洗手 B √ √ √ √ 使用水性手消毒剂至少15秒 B √ √ 使用酒精性擦手剂达到厂家推荐时间或外科手消毒至少2分钟 B 应取下手部和手臂首饰 B √ √ √ √ 应避免人工指甲和破损的指甲油 B √ √ √ √ 推荐在手术切皮前1小时（万古霉素为2小时）给予适宜的术前静脉抗生素预防 A √ √ 预防性椎间盘内和静脉抗生素尚未被证实能明确降低人类椎间盘炎的发生率。此外，高浓度的椎间盘内抗生素可能影响椎间盘内细胞的存活、增殖和代谢率。因此，在进行椎间盘内手术或其他操作（如经椎间孔硬膜外类固醇注射）意外穿透椎间盘后，给药前应进行风险-获益分析。 万古霉素仅应用于MRSA定植或MRSA高风险患者 A √ √ 术前不常规去除毛发 A √ √ √ √ 如需去除毛发，应在术前即刻使用电剪 A √ √ √ √ *等级说明见表1。A代表最高证据等级，I（证据不足）为最低等级 †手术分类见表3 DMARD，改善病情抗风湿药；IT，鞘内；MRSA，耐甲氧西林金黄色葡萄球菌；MSSA，甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌；SCS，脊髓电刺激；SSI，手术部位感染；USPSTF，美国预防服务工作组

坏疽性脓皮病概述 坏疽性脓皮病（PG）是一种以皮肤复发性、疼痛性及坏死性溃疡为特征的中性粒细胞相关性皮病。其临床表现迅速，正常或创伤部位皮肤出现疼痛性红斑、水疱、溃疡。此外，PG常伴随其他系统疾病，如炎症性肠病、炎症性关节炎、血液系统疾病等。 目前，我国尚无专门的PG诊疗指南。然而，中华医学会皮肤性病学分会与中国医师协会皮肤科医师分会已共同发布我国首版《坏疽性脓皮病诊疗中国专家共识（2025版）》[1]。该共识不仅提供了详尽的诊疗信息，还强调了结合本土化诊断标准与专属评估工具的重要性。 诊断标准与评估工具 鉴于人种、遗传背景以及疾病谱的差异，直接采用国际标准可能无法完全适应中国患者的实际情况。因此，中国共识工作组在深入剖析国际标准并结合国内临床研究的基础上，制定了符合中国国情的诊断标准（见表1）。 此诊断标准的特点在于其精简性与实用性，特别突出了“排除性诊断”的核心地位，并结合了中国患者的临床数据，如合并疾病谱的分析结果，从而使其更符合中国国内各级医疗机构的推广与应用。 中国共识中，我们创新地引入了PBAR评分系统，用以对PG的疾病严重程度进行全面而量化的评估。该系统从四个方面进行考量：疼痛程度（P）、溃疡累及的体表面积百分比（B）、伴随的系统性疾病数量与活动度（A），以及既往对糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的反应（R）。通过综合评估，我们可以更客观地将PG分为不同的严重程度等级，从而为临床治疗提供有力的依据。 治疗策略解析 在治疗策略上，PG通常涉及局部和系统治疗，涵盖糖皮质激素、传统免疫抑制剂、生物制剂及小分子药物等多种药物。本文旨在深入剖析中国首版共识，并与日本指南进行对比，以探讨中日两国在治疗策略上的异同，从而为临床实践提供更有针对性的指导。 中国共识治疗策略 局部治疗的核心在于维持溃疡创面的湿润，避免过度清创，从而预防感染并加速创面愈合。具体措施包括： （1）疼痛管理：PG患者常因显著炎症反应而伴有剧烈疼痛，因此，有效的抗感染治疗显得尤为重要。对于疼痛难以忍受的患者，可适当给予止痛治疗，如外用利多卡因或口服镇痛药物。 （2）药物敷料选择：渗液较多的创面宜使用吸收性抗菌敷料，如含银的藻酸钙敷料；而渗出较少的创面则适合使用局部抗菌剂，如磺胺嘧啶银或聚维酮碘乳膏，以减少细菌滋生并促进创面恢复。 （3）外用药物推荐：对于局限型PG，如造口周围型或增殖型PG，可考虑使用糖皮质激素进行治疗，通常与系统治疗联合应用。此外，钙调磷酸酶抑制剂也是局限型PG的有效治疗选择。对于继发或并发细菌感染的PG患者，建议使用抗生素，但需注意避免长期使用以防耐药菌株的出现。 日本指南治疗策略 对于局限性PG，如造口周围型、浅表肉芽肿型或增殖型，推荐使用外用强效皮质类固醇（推荐等级B）和他克莫司（推荐等级B）进行治疗，这两种药物均显示出有效性。然而，对于急性PG患者，不推荐常规使用外用抗生素（推荐等级D），仅在明确存在继发细菌感染时才考虑系统性应用抗生素。在伤口护理方面，强调维持适度的湿润环境，同时避免过度清创，以预防同形反应的发生。 系统治疗： 在系统治疗方面，日本指南中皮质类固醇和环孢素为治疗中重度PG的一线药物，生物制剂如阿达木单抗等也用于治疗。同时，各治疗方案也会根据自身特点进行补充。 总结与展望 中日两国在治疗策略上有相似之处，但仍需结合具体国情和患者个体情况制定方案。凭借贴近中国患者实际情况的诊断标准及合理的评估系统，结合日益丰富的创新治疗方案，相信未来的临床实践能够为PG患者带来更好的疗效与治疗体验。