ATG-022

摘要：紧密连接蛋白亚型 Claudin18.2（CLDN18.2）仅在正常胃黏膜上皮细胞中表达，调控物质跨膜运输。但在正常组织的恶性转化中 CLDN18.2 得以保留，在胃癌、胰腺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤中普遍表达。以 CLDN18.2 为靶点的抗体偶联药物（antibody-drug conjugates，ADC）同时具有单克隆抗体的高靶向选择性和细胞毒性药物的高抗肿瘤活性，是极具治疗前景的新型生物靶向抗肿瘤药物。本文对 CLDN18.2 ADC 的临床试验进展进行综述，为相关药物的研发提供一定参考。 抗体偶联药物（antibody-drug conjugates，ADC）是由连接子偶联单克隆抗体、小分子细胞毒药物形成的一类新型靶向抗肿瘤药物。理想的 ADC 药物在血液循环中保持稳定、无或低毒性，当 ADC 的单克隆抗体组件与肿瘤细胞特异性高表达的靶抗原特异性结合时，ADC 即被肿瘤细胞内吞形成内体，经溶酶体作用降解释出所负载的细胞毒性药物从而杀伤肿瘤细胞。除了细胞毒性药物的直接抗肿瘤活性，ADC 还可通过抗体依赖性细胞毒性作用（antibody-dependent cellular cytotoxicity，ADCC）、抗体依赖性细胞吞噬作用（antibody-dependent cellular phagocytosis，ADCP）和补体依赖性细胞毒性作用（complement-dependent cytotoxicity，CDC）诱导肿瘤细胞凋亡。部分具有膜渗透性的细胞毒性药物还能通过旁观者效应扩散至靶细胞的邻近细胞，从而诱导抗原表达阴性的肿瘤细胞凋亡。ADC 同时具有化疗药物对肿瘤细胞的强杀伤作用与靶向治疗的精准性、低全身毒性，是一类强大的靶向抗肿瘤药物。 紧密连接蛋白 Claudins（CLDNs）是一类调控邻近细胞间离子、溶质等物质流通的膜蛋白，其亚型 Claudin18.2（CLDN18.2）在胃癌、胰腺癌、结直肠癌、肺癌、乳腺癌等多种恶性肿瘤组织中均被检出特异性表达。同时，增殖速度快、易侵袭转移的肿瘤细胞间连接更为松散，其膜表面的 CLDN18.2 较正常细胞更易暴露而被单抗识别。这些特性使 CLDN18.2 成为恶性实体瘤免疫治疗的 “黑马” 靶点，以之为靶点研发的抗体偶联药物将是靶向及免疫治疗获得性耐药患者的又一理想治疗药物，其作用机制见图 1。 图１ ＣＬＤＮ１８.２ＡＤＣ作用机制 随着 IBI343、CMG901（AZD0901）于 2024 年 2 月先后注册正式成为全球首批进入 Ⅲ 期临床试验的在研 CLDN18.2 ADC 新药，TPX-4589（LM-302）紧随其后成为第 3 个准行 Ⅲ 期临床试验的 CLDN18.2 ADC，又有 SHR-A1904、BL-M05D1 等在近年陆续进入临床试验。目前国内外已有超 10 款临床在研的 CLDN18.2 ADC 新药（见表 1）。 表 1 临床在研 CLDN18.2 ADC 详情 （注：“-” 表示暂未披露药物详细信息） 本文旨在对 Claudin18.2 抗体偶联药物的研发应用现状进行梳理，以期更好地帮助科研工作者和临床医生研发并应用 CLDN18.2 ADC。1 负载 DNA 拓扑异构酶抑制剂的 CLDN18.2 ADC DNA 拓扑异构酶能够调节真核细胞 DNA 的拓扑结构，维持 DNA 复制和转录活动的正常进行。DNA 拓扑异构酶抑制剂则可通过破坏 DNA、拓扑酶结构，或形成 DNA - 拓扑酶 - 抑制剂三元复合物，干扰 DNA 的复制和转录，从而抑制肿瘤细胞增殖，是目前 CLDN18.2 ADC 的常用载荷之一。1.1 BL-M05D1 BLM05D1 是百利药业公司研发的一种 CLDN18.2 ADC，其有效负载 Ed-04 是生物碱喜树碱的衍生物，能够抑制 DNA 拓扑异构酶 Ⅰ，阻止 DNA 和 RNA 的合成并诱导 DNA 损伤，阻断细胞周期于 S 期，从而诱导细胞凋亡，实现抗肿瘤作用。同时 BLM05D1 应用一种针对 CLDN18.2 的新型特异性单抗 5103F3，能够介导 ADCC、CDC 间接杀伤肿瘤细胞；高度稳定的组织蛋白酶 B 可裂解接头与高达 8 的药物抗体比（drug-to-antibody ratio，DAR，即平均每个抗体携带 8 个有效载荷分子），有效提高了药物的选择毒性。基于各组件的共同作用，在临床前研究中 BLM05D1 对人胃癌、胰腺癌 PDX 模型均表现出较强的肿瘤抑制能力，为进一步评估其疗效与安全性，百利药业公司申请了 BL-M05D1 在局部晚期或转移性实体瘤患者中的 Ⅰ 期临床研究（CTR20241139）。1.2 IBI343 创新型 CLDN18.2 ADC——IBI343 可从两方面实现抗肿瘤活性：①负载 DNA 拓扑异构酶 Ⅰ 抑制剂 Exatecan，直接干扰肿瘤细胞的 DNA 合成和复制，抑制其增殖。②被递送至靶细胞释出细胞毒性药物后通过旁观者效应杀伤邻近的 CLDN18.2 阴性的肿瘤细胞。此外，IBI343 在体内、外与包括免疫检查点阻滞剂、DNA 损伤修复途径抑制剂在内的各抗癌药物均显示强协同作用。同时 IBI343 还显示良好的安全性，在恒河猴药物非临床研究质量管理规范（Good Laboratory Practice，GLP）药物毒理学实验中得到 IBI343 的最高非严重毒性反应剂量为 30mg・kg⁻¹，主要可见靶点药理学作用相关的呕吐、白蛋白（albumin，ALB）降低、胃黏膜糜烂、萎缩等不良反应，并且在该剂量下毒副作用具有可逆转性，停药恢复 6 周后实验动物各指标均已正常。 近期信达生物公司公布了 IBI343 对晚期胰腺导管腺癌或胆道癌患者的部分临床试验数据（NCT05458219）：截至 2024 年 1 月 15 日，患者用药后客观缓解率（objective response rate，ORR）为 32.3%（95% CI：23.3~42.5），疾病控制率（disease control rate，DCR）为 75.8%（95% CI：66.1~83.8）；安全性方面，93.7% 受试者发生治疗相关不良事件（treatment-related adverse event，TRAE），其中≥3 级 TRAE 发生率为 49.7%。常见 TRAE 有贫血（54.7%）、白细胞计数下降（47.8%）和中性粒细胞计数下降（46.4%）；≥3 级的胃肠道相关 TRAE 少见报告，多为呕吐（1.9%）、恶心（1.3%）和食欲下降（1.3%），试验中未发生与治疗相关的死亡事件。基于 IBI343 在临床前、Ⅰ 期临床试验中展现出对 CLDN18.2 阳性实体瘤良好的治疗潜力，目前此药用于治疗 CLDN18.2 阳性胃癌或胃食管交界处腺癌的 Ⅲ 期临床试验已登记启动（CTR20240639）。1.3 SOT102 SOT102 使用蒽环类衍生物 PNU-159682 作为有效负载，可抑制拓扑异构酶 Ⅱ，阻碍 DNA 复制与转录从而杀伤肿瘤细胞。在临床前实验中 SOT102 表现出极好的 CLDN18.2 特异性、稳定性、治疗活性、安全性及药动学特性，其中 SOT102 在各 CLDN18.2 阳性表达水平的模型中均有观察到完全反应，并在小鼠、大鼠、食蟹猴的毒性研究中观察到可接受的耐受性与较好的治疗指数，提示 SOT102 对所有表达水平的 CLDN18.2 肿瘤患者的治疗潜力。基于临床前数据的支持，SOTIO 公司于 2022 年 8 月申报了一项针对晚期和一线胃癌 / 胃食管交界处腺癌和胰腺癌患者的多中心、多模块 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验，以评估 SOT102 单药及 SOT102 联合白蛋白结合型紫杉醇 / 吉西他滨治疗胃癌、胰腺癌患者的安全性和有效性，该试验目前仍在招募中（NCT05525286）。2 负载 MMAE 的 CLDN18.2 ADC 微管蛋白抑制剂 monomethyl auristatin E（MMAE）是海兔毒素 - 10 的合成衍生缩肽，对细胞器和小泡的运输、细胞迁移和有丝分裂等细胞活动具有抑制作用。MMAE 的抗肿瘤活性远优于传统化疗药物：在多种人癌症细胞系中单体的 IC₅₀为 10⁻⁹~10⁻¹¹mol・L⁻¹，是长春碱的数倍，而与抗体偶联结合成 ADC 后对阳性肿瘤细胞的选择性抑制活性则可达到多柔比星的 10~1000 倍。同时 MMAE 还显示出低耐药现象与较好的药动学性质，是 ADC 的热门负载之一。2.1 CMG901（AZD0901） CMG901 又称 AZD0901，是康诺亚公司首创、后期授权 AstraZeneca 公司共同研发的一种负载 MMAE 的 CLDN18.2 抗体驱动的药物偶联物。在 MMAE 的直接细胞毒性、旁观者杀伤细胞毒性、ADCC 与 CDC 的共同作用下，CMG901 显示出强大的临床前抗肿瘤活性。 目前被中国临床肿瘤学会（Chinese Society of Clinical Oncology，CSCO）列入晚期转移性胃癌患者二线治疗方案的 “雷莫芦单抗联合紫杉醇” 中位无进展生存期（median progression-free survival，mPFS）为 4.14 个月；而 CMG901 的 Ⅰ 期临床研究数据显示（NCT04805307）：截至 2023 年 7 月 24 日，受试患者 ORR 达 32.6%，中位随访 5.98 个月后，mPFS 为 4.76 个月（95% CI：3.35~6.14）；未达到中位总生存期（overall survival，OS），9 个月时 OS 率为 56.4%。CMG901 对末期胃癌患者 mPFS 的改善优于二线方案，接受 2.2~3.0mg・kg⁻¹ 治疗剂量的 CLDN18.2 阳性胃癌 / 胃食管结合部腺癌患者最常见 TEAE 为贫血（62.8%）、呕吐（57.5%）和低白蛋白血症（57.5%）；其中最常见的≥3 级 TEAE 为中性粒细胞计数下降（18.6%）和贫血（13.3%）。CMG901 在 CLDN18.2 阳性肿瘤患者的治疗中初步表现出良好的耐受性与临床疗效。2024 年春，AstraZeneca 公司陆续更新 Ⅱ 期（NCT06219941）、Ⅲ 期（CTR20240730）临床试验方案，进一步探索 CMG901 单药在 CLDN18.2 晚期或转移性胃及胃食管结合部腺癌中的安全性、有效性，为胃癌、食管癌患者寻求更佳疗法。2.2 TPX-4589（LM-302） TPX-4589（LM-302）是礼新医药公司自主研发的靶向 CLDN18.2 全人源单克隆抗体 - MMAE 偶联药物。近期礼新医药公司公布了部分该药的 Ⅰ/Ⅱ 期临床试验数据（NCT05161390）：在接受 LM-302 的 1.8mg・kg⁻¹ Q2W 治疗方案的既往接受过至少 2 种或 2 种以上治疗的可评估胃 / 胃食管交界处腺癌患者中，观察到 ORR 为 30.6%，DCR 为 75.0%。受试患者常见 TRAE 为白细胞减少（51.9%）、中性粒细胞计数减少（51.1%）、贫血（38.5%）、呕吐（36.3%）、恶心（34.1%），≥3 级 TRAE 则常见中性粒细胞计数减少（22.2%）和白细胞减少（17.8%）。此外，正在进行的卡多尼利单抗联合 LM-302 治疗标准化疗和程序性死亡受体 1 / 程序性死亡受体配体 1 抗体失败后 CLDN18.2 阳性晚期胆道癌患者的两阶段多中心临床试验（NCT05994001）观察到：入组患者 TRAE 报告率为 100%，并以胆红素升高（71.4%）、血小板减少（57.1%）、中性粒细胞减少（57.1%）、输液反应（皮疹）（42.9%）、白细胞减少（42.9%）、贫血（28.6%）最为常见，其中仅见 2、3 级 TRAE 报告，而无≥4 级 TRAE。LM-302 在 CLDN18.2 阳性胃 / 胃食管交界处腺癌患者中显示出良好、可控的安全性、耐受性及抗肿瘤活性，支持 LM-302 在国内外进一步开展对 CLDN18.2 阳性胃 / 胃食管交界处腺癌疗效的 Ⅲ 期临床试验（CTR20240955，NCT06351020）。2.3 ATG-022 ATG-022 是德琪医药公司采用较为均一化的偶联技术将 MMAE 与高亲和性 CLDN18.2 抗体偶联的 CLDN18.2 ADC 新药，这样的强强联合不仅使 ATG-022 的 DAR 高于传统巯基偶联 DAR 含量约 1 倍，并且对 CLDN18.2 的识别敏感度高，在 CLDN18.2 低表达等级的肿瘤模型中依旧显示有效的抗肿瘤活性，给予 0.9mg・kg⁻¹ 的低剂量即可在临床上观察到相对持久的抗肿瘤效应，10mg・kg⁻¹ 则可诱导肿瘤消退。Ⅰ 期临床试验（NCT05718895）中发现 0.3~2.4mg・kg⁻¹ ATG-022 剂量递增治疗对晚期实体瘤患者表现出较好的安全性，受试患者中出现≥1 级 TRAE，30% 出现≥3 级 TRAE，最常见的≥3 级 TRAE 为恶心（30%）、呕吐（30%）、食欲下降（30%）。其中更有对现有商业化抗体试剂盒检测为 CLDN18.2 阴性的胃癌患者在给予 2.4mg・kg⁻¹ ATG-022 治疗的第 6 周第一次肿评即出现完全缓解。ATG-022 有望成为 CLDN18.2 低表达胃癌患者的治疗新策略，目前用于治疗晚期或转移性 CLDN18.2 阳性肿瘤的 Ⅰ 期临床试验仍在进行（CTR20230901，NCT05718895）。2.4 EO-3021（SYSA1801） EO-3021（SYSA1801）是一种由全人源 CLDN18.2 单抗免疫球蛋白 G1（immunoglobulin G1，IgG1）和 MMAE 组成的 ADC。相似地，EO-3021 也可通过 MMAE 直接细胞毒性、旁观者效应、ADCC 和 CDC 共同发挥强大的抗肿瘤活性。在临床前模型中观察到，EO-3021 不仅显示出与 EO-3021 单抗相似的 ADCC、CDC 水平，还在低、中、高 CLDN18.2 表达的细胞系中表现出 EO-3021 单抗所没有的体内抗肿瘤活性。在胃癌和胰腺癌模型中，单剂量 EO-3021 即可诱导肿瘤消退，促进 CLDN18.2 阳性胰腺癌细胞的 G2/M 细胞周期阻滞和凋亡，且效果优于 SOC 化疗，展示出 EO-3021 用于 CLDN18.2 阳性肿瘤患者治疗的潜力。目前此药处于治疗 CLDN18.2 阳性实体瘤的 Ⅰ 期临床试验阶段（NCT05009966，CTR20211879）。 除已进入临床试验的 CLDN18.2 ADC 新药，还有一些新药尚处于临床前研究阶段。Zhu 等构建了一种靶向 CLDN18.2 的 ADC，可在体内、外实验中观察到对 CLDN18.2 阳性肿瘤细胞系的细胞毒性活性。朱西将单抗 LZ1903 与拓扑异构酶 Ⅰ 抑制剂 9106-IM-2 偶联，体外实验显示这一抗体药物偶联体系 LZ1904 可阻滞靶细胞周期在 G2/M 期，诱导细胞凋亡；并有 ADCC 作用、旁观者效应共同参与介导对 CLDN18.2 阳性肿瘤细胞的显著杀伤作用。3 CLDN18.2 ADC 未来临床应用展望与总结 尽管临床在研 CLDN18.2 ADC 的数量正不断增加，并在其中表现出良好的安全性、有效性，但目前大部分 CLDN18.2 ADC 处于临床前研究、Ⅰ 期临床研究阶段，距离临床使用仍有一定距离。 在已公开的 CLDN18.2 ADC 临床试验结果中，报道的 TRAE 主要为血液系统不良反应（中性粒细胞减少、贫血、白细胞减少等）和胃肠道不良反应（恶心、呕吐等），≥3 级 TRAE 也主要集中在中性粒细胞减少、贫血、恶心等血液及胃肠道不良反应。这些药物毒性反应与 CLDN18.2 ADC 各组分均可能有关，其中连接子的不稳定性、高剂量有效载荷的快速清除是导致 ADC 相关剂量限制性毒性（dose-limiting toxicity，DLT）的主要因素。例如负载 MMAE 的 ADC 也是由于上述机制导致游离药物全身释放产生更广泛的毒性，其中活跃分裂的造血细胞微管功能最受 MMAE 影响，致使这类 ADC 始终存在中性粒细胞减少不良反应。筛选靶向特异性的单克隆抗体、在体循环中性质稳定只在肿瘤细胞中断裂释药的连接物、高杀伤性的细胞毒性药物载荷，构建理想的抗体偶联药物从而减小药物脱靶、脱瘤毒性是 ADC 研发的长期课题。 此外，治疗窗窄、可负载药量低是制约 CLDN18.2 ADC 临床应用的又一因素。DAR 过低可能使肿瘤组织药物浓度不足，难以完全表现药物抗肿瘤活性；过高则可能导致 ADC 在体内代谢过快或增加 ADC 的脱靶毒性。可通过提高药物组织渗透性从而提高 ADC 有效性，同时保证 ADC 对正常组织的低毒性，如降低药物相对分子质量甚至纳米 ADC。有研究报道 ADC 与其对应的裸抗体联合给药也可提高 ADC 的组织渗透率。ADC 与未偶联药物的相应单抗竞争性结合靶细胞，裸抗体优先与近血管的、浅表的肿瘤细胞结合，促使 ADC 深入肿瘤组织杀伤靶细胞，提高药效。前药型 ADC 可使药物被输送至肿瘤组织后再被代谢转化为具有抗肿瘤活性的药物，也是减小药物脱靶毒性、提高载药量的有效手段。 同时，未来肿瘤细胞由于靶抗原的下调或缺失、抗体内吞和迁移障碍、溶酶体功能障碍、靶点突变、细胞周期转变及信号通路激活等可能机制，对 CLDN18.2 ADC 产生耐药也是一项不得不考虑的问题。与其他抗肿瘤药物、免疫治疗、内分泌治疗等联合治疗是增强 CLDN18.2 ADC 药物活性、提高疗效并降低耐药发生风险的一个有效解决方案，然而，目前大部分 CLDN18.2 ADC 临床试验处于探索单药安全性、耐受性及疗效的 Ⅰ 或 Ⅱ 期临床试验阶段，仅有少数为联合治疗试验设计，如：SOT102 联合白蛋白结合型紫杉醇 / 吉西他滨（NCT05525286）、LM-302 联合卡多尼利单抗（NCT05994001），且数据仍未成熟。相信随着早期试验的逐步完成，将会有更多探索 CLDN18.2 ADC 药物联合疗法设计的试验开展。 ADC 联合了靶向治疗和细胞毒药物的优点，在大多数已接受了 2 线及以上抗肿瘤治疗方案的受试患者中，CLDN18.2 ADC 显示令人满意的临床试验结果，其中 ATG-022、EO-3021 等对 CLDN18.2 低表达的患者同样表现良好的治疗效果，CLDN18.2 ADC 对需要后线治疗、全表达范围的 CLDN18.2 阳性实体瘤患者是可考虑的治疗方案。通过不断优化设计、探索适应证，ADC 将为未来的抗肿瘤治疗带来更多可能。