Nalbuphine Hydrochloride

“ 点击蓝字 关注我们 不同剂量纳布啡联合依托咪酯在老年无痛胃镜检查患者中的应用效果 PPS  吴磊 1*，吕鑫 1，王瑛硕 2，陈静 3 （1. 湖北省直属机关医院 / 湖北省康复医院麻醉科，湖北 武汉 430070；2. 湖北省中医院麻醉科，湖北 武汉 430000；3. 湖北省直属机关医院 / 湖北省康复医院消化内科，湖北 武汉 430000） [ 摘要 ]目的 探讨在老年无痛胃镜检查中应用依托咪酯联合不同剂量纳布啡的麻醉效果及安全性。 方法 选取 2022 年 5 月至 2023 年5 月在湖北省康复医院进行无痛胃镜检查的 150 例老年患者为研究对象，按照随机数字表法分为 A 组（依托咪酯＋ 0.025 mg · kg-1 纳布啡）50 例、B 组（依托咪酯＋ 0.075 mg · kg-1 纳布啡）50 例、C 组（依托咪酯＋ 0.05 mg · kg-1 纳布啡）50 例。对比各组的麻醉效果和不良反应。 结果 3 组离院时间的差异有统计学意义（ P ＜ 0.05），A 组离院时间长于 B 组和 C 组（ P ＜ 0.05）。与同组苏醒后5 min 的视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分比较，3 组在苏醒后 30 min 的 VAS 评分降低（ P ＜ 0.05）；与同组麻醉诱导后 2 min 比较，3 组在内镜入喉时的 Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation score，RSS）升高（ P ＜ 0.05）。与同组麻醉诱导前比较，3 组在麻醉诱导后 2 min、麻醉诱导后 5 min、检查完毕时的心率（heart rate，HR）、血氧饱和度（oxygen saturation of blood，SpO2）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）、呼吸频率（respiratory rate，RR）差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与同组麻醉诱导后 2 min 比较，3 组在麻醉诱导前的 HR，SpO2，MAP，RR 及检查完毕时的 MAP，A 组和 B 组在麻醉诱导后5 min、检查完毕时的 RR 差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与同组麻醉诱导后 5 min 比较，3 组在麻醉诱导前的 HR，SpO2， MAP，RR 及检查完毕时的 MAP，A 组和 B 组在麻醉诱导后 2 min、检查完毕时的 RR 差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与 A 组比较， C 组在麻醉诱导后 2 min 的 SpO2，B 组和 C 组在麻醉诱导后 2 min 和 5 min 的 RR 组间差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与 B 组比较， A 组和 C 组在检查完毕时及 C 组在麻醉诱导后 2 min 的 SpO2，A 组在麻醉诱导后 2 min 和 5 min 及 C 组在麻醉诱导后 5 min 的 RR组间差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与 C 组比较，A 组和 B 组在麻醉诱导后 2 min、B 组在检查完毕时的 SpO2，A 组在麻醉诱导后2 min 和 5 min 的 RR 组间差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）。检查后恶心呕吐、头晕、体动反应、心律失常发生率的比较中，B 组和C 组低于 A 组（ P ＜ 0.05）；其中 C 组不良反应发生率低于 B 组（P ＜ 0.05）。 结论 依托咪酯联合0.05 mg·kg-1 纳布啡更适用于老年患者进行无痛胃镜检查，安全有效且不良反应少。 随着人口老龄化加剧，老年患者无痛胃镜需求增加，但其生理机能减退导致麻醉药物代谢能力下降、风险增高，需谨慎选择麻醉方法。依托咪酯为短效静脉麻醉药，具有起效快、苏醒迅速、对循环呼吸抑制轻等优点，常用于无痛胃镜检查 [1]。有研究表明，在镇静麻醉时用小剂量的镇痛药物可以提供更好的麻醉效果，减轻患者疼痛和不适感 [2]。纳布啡作为阿片受体激动-拮抗剂，具有镇痛效果好、呼吸抑制轻、成瘾性低等特点，近年来在无痛诊疗中的应用逐渐增多 [3]。研究表明，纳布啡与依托咪酯联合应用可减少依托咪酯的用量及不良反应的发生，改善麻醉效果 [4]。然而，不同剂量纳布啡可能对老年患者的麻醉效果和安全性产生不同影响。本研究主要考察依托咪酯联合不同剂量纳布啡应用于老年无痛胃镜检查中的麻醉效果与安全性，结果如下。 1 对象与方法  1.1 研究对象 选取 2022 年 5 月至 2023 年 5 月在湖北省康复医院进行无痛胃镜检查的老年患者 150 例为研究对象。纳入标准：①年龄为 60 岁及以上；②美国麻醉医 师 协 会（ American Society of Anesthesiologists， ASA） [5] 分级为Ⅰ或Ⅱ级，各器官功能均正常，可耐受手术麻醉即为Ⅰ级，合并轻度系统性疾病，但处于功能代偿阶段即为Ⅱ级；③患者及家属均签订知情同意书。排除标准：①患有哮喘、支气管炎等影响呼吸的疾病；②严重心功能不全或合并瓣膜心脏病等；③合并阿尔茨海默病或无法正常沟通；④患胃潴留、幽门梗阻、急性上消化道出血等胃肠道疾病；⑤近 3 个月内有全身麻醉手术史或对本研究涉及的药物过敏。按照随机数字表法分为 A 组（依托咪酯＋ 低剂量纳布啡） 50 例， B 组（依托咪酯＋高剂量纳布啡） 50 例， C 组（依托咪酯＋中剂量纳布啡） 50 例。各组一般临床资料经比较，差异无统计学意义（ P ＞ 0.05），具有可比性，见表 1。本研究已通过本院医学伦理委员会审批（伦 2022-019）。 1.2 方法 无痛胃镜检查前所有患者均禁食 12 h、禁饮 6 h，建立静脉通道并连接多功能心电监护仪行心电监护，并予以吸氧支持。 根据患者的体重计算纳布啡的剂量， A 组予以0.025 mg·kg-1 纳布啡（江苏紫龙药业有限公司，国药准字 H20213459，规格： 1 mL∶ 10 mg）静脉注射， B 组予以 0.075 mg · kg-1 纳布啡静脉注射， C 组则予以 0.05 mg · kg-1 纳布啡静脉注射；在 3 min 后对各组均取 0.2 mg·kg-1 依托咪酯（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字 H20020511，规格： 10 mL∶ 20 mg）静脉注射。由拥有丰富操作经验的同一位医师对所有患者进行统一的胃镜检查。入镜过程中，如患者出现呛咳体动，则追加 0.1 mg · kg-1 依托咪酯以维持镇静。检查结束后将患者置于麻醉苏醒室，当Steward 评分达 4 分及以上后在家属陪同下离开。 1.3 观察指标 1.3.1 检查相关指标 记录各组麻醉起效时间、检查时间、呼唤睁眼时间和苏醒时间。 1.3.2 疼痛和镇静评分 参照视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS） [6] 评估患者在苏醒后 5 min 和30 min 的疼痛程度， VAS 评分满分为 10 分，所得评分与疼痛程度呈正相关；同时采用 Ramsay 镇静评分（Ramsay sedation score， RSS） [7] 在麻醉诱导后 2 min、内镜入喉时评估患者镇静情况，分别为清醒（ 1 分）、安静配合（ 2 分）、对指令有反应（3 分）、对听觉刺激有反应（ 4 分）、对听觉刺激反应迟钝（ 5 分）以及对刺激无反应（ 6 分）。 1.3.3 血流动力学和生命体征 于麻醉诱导前、麻醉诱导后 2 min、麻醉诱导后 5 min、检查完毕时测量并对比 3 组患者的心率（heart rate， HR）、血氧饱和度（ oxygen saturation of blood， SpO2）、平均动脉压（ mean arterial pressure， MAP）和呼吸频率（ respiratory rate， RR）。 1.3.4 不良反应 观察和统计 3 组恶心呕吐、头晕、体动反应、心律失常的麻醉相关不良反应。 1.4 统计学方法 使用 SPSS 26.0 软件进行数据分析。计量资料先采用 Shapiro-Wilk 检验进行正态性检验，如果满足正态性采用均数 ± 标准差（x̄±s）表述。如果 Levene 检验说明满足方差齐性，那么 3 组间差异采用 F 检验，事后两两比较采用 Bonferroni 校正。苏醒后 5 min 和苏醒后 30 min 等前后变化差异采用配对 t 检验。血流动力学和生命体征等重复测量资料先进行正态性、方差齐和球形检验，满足条件采用重复测量方差分析模型进行统计分析，事后两两比较采用 Bonferroni 校正。计数资料用例（%）表述，根据最小理论频数 T 是否小于 5，组间比较行 χ2 检验或 Fisher 精确概率法检验，事后两两比较采用 Bonferroni 校正。 P ＜ 0.05 表示差异有统计学意义。 2 结果  2.1 各组检查相关指标比较 3 组离院时间的差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）， A 组离院时间长于 B 组和 C 组（ P ＜ 0.05），见表 2。 2.2 各组疼痛和镇静评分比较 与同组苏醒后 5 min 的 VAS 评分比较， 3 组在苏醒后 30 min 的 VAS 评分降低（ P ＜ 0.05）；与同组麻醉诱导后 2 min 比较， 3 组在内镜入喉时的RSS 评分升高（ P ＜ 0.05），见表 3。 2.3 各组血流动力学和生命体征比较 与同组麻醉诱导前比较， 3 组在麻醉诱导后2 min、麻醉诱导后 5 min、检查完毕时的 HR， SpO2， MAP 以及 RR 差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与同组麻醉诱导后 2 min 比较， 3 组在麻醉诱导前的 HR， SpO2， MAP， RR 及检查完毕时的 MAP， A 组和 B 组在麻醉诱导后 5 min、检查完毕时的 RR差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与同组麻醉诱导后 5 min 比较， 3 组在麻醉诱导前的 HR， SpO2， MAP， RR 及检查完毕时的 MAP， A 组和 B 组在麻醉诱导后 2 min、检查完毕时的 RR 差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与 A 组比较， C 组在麻醉诱导后2 min 的 SpO2， B 组和 C 组在麻醉诱导后 2 min 和5 min 的 RR 组间差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与 B 组比较， A 组和 C 组在检查完毕时及 C 组在麻醉诱导后 2 min 的 SpO2， A 组在麻醉诱导后 2 min和 5 min 及 C 组在麻醉诱导后 5 min 的 RR 组间差异有统计学意义（ P ＜ 0.05）；与 C 组比较， A 组和 B 组在麻醉诱导后 2 min、 B 组在检查完毕时的SpO2， A 组在麻醉诱导后 2 min 和 5 min 的 RR 组间差异有统计学意义（ P ＜ 0.05），见表 4。 2.4 各组不良反应比较 检查后恶心呕吐、头晕、体动反应、心律失常发生率的比较中， B 组和 C 组低于 A 组（ P ＜ 0.05）；其中C组不良反应发生率低于B组（ P＜ 0.05），见表5。 3 讨论  依托咪酯联合纳布啡已广泛用于老年患者无痛胃镜检查，具诱导快、复苏舒适、内脏镇痛确切优势，但纳布啡最佳剂量仍待明确：低剂量镇痛不足，高剂量易致过度镇静及并发症，老年患者因生理退化，需重点权衡镇痛与安全性 [8−9]。 本研究显示， 3 组麻醉起效、检查及睁眼时间无统计学差异（ P ＞ 0.05），但 A 组离院时间显著更长（ P ＜ 0.05），提示其镇痛不足延长术后不适。已有研究指出， 0.05 mg·kg-1 纳布啡联合依托咪酯可减少镇痛药用量、降呛咳呕吐率并缩短苏醒时间 [10−11]，与本研究部分结果一致。 呼吸功能方面，麻醉诱导后 2 min 和 5 min，不同剂量组 RR 差异显著： B 组和 C 组 RR 显著高于 A 组，且 C 组在麻醉诱导后 5 min 的 RR 更高（ P ＜ 0.05）。这一结果提示，纳布啡剂量影响RR：低剂量（ 0.025 mg · kg-1）纳布啡可能因镇痛不足导致患者对胃镜应激性刺激表现为 RR 的降低；中高剂量（ 0.05 mg · kg-1 和 0.075 mg · kg-1）纳布啡通过充分镇痛维持呼吸节律的稳定性，尽管 B 组和C 组 RR 均高于 A 组，但 C 组（0.05 mg · kg-1）的RR 在麻醉诱导后 5 min 时高于 B 组，且所有组别SpO2 均维持在临床安全范围内，表明 0.05 mg · kg-1剂量在实现有效镇痛的同时，对呼吸动力学的影响更小，提示其在呼吸安全性方面更具潜力。 既往研究表明，依托咪酯联合纳布啡时，低剂量可有效镇痛，高剂量虽延长镇痛时间，但可能增加镇静过度活呼吸抑制等不良反应风险 [12−13]。本研究与此相符： 3 组苏醒后 30 min VAS 评分较 5 min 时显著降低，内镜入喉时 RSS 评分较诱导后 2 min 显著升高（ P ＜ 0.05），提示 3 种剂量均能协同镇痛镇静。结合国内外研究， 0.025 mg · kg-1 因镇痛不足致早期疼痛评分高，中高剂量（0.05 和 0.075 mg·kg-1）镇痛更持久 [14−15]；且 0.075 mg ·kg-1 易引发恶心、眩晕，0.05 mg ·kg-1 为安全阈值 [16−18]。本研究亦显示，该剂量联合依托咪酯可显著降低不良反应发生率，安全性最优。 本研究存在样本量小、未完全排除个体差异的局限，未来需扩大样本、细化分析，优化麻醉方案。综上，依托咪酯联合 0.05 mg · kg-1 纳布啡适用于老年患者无痛胃镜检查，安全有效且不良反应少，具临床推广价值。 参考文献 ： [1]彭蕊, 王倩, 杨天爽, 等. 不同剂量瑞马唑仑复合舒芬太尼在无痛胃镜检查术中的比较 [J]. 临床麻醉学杂志, 2023, 39(4): 389- 392.  [2]黄艳华, 资瑜. 子宫肌瘤腹腔镜手术中行依托咪酯靶控输注联合纳布啡麻醉效果及对患者 PGE2、 VEGF-C 水平影响 [J]. 中国计划生育学杂志, 2022, 30(5): 1070-1074. 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官方公众号 点击蓝字关注我们 通信作者：叶颖江 教授 从“多模式”到“精准多模式”：腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）解读 鞠辉   沈凯   叶颖江 北京大学人民医院麻醉科 北京大学人民医院胃肠外科 引用本文: 鞠辉, 沈凯, 叶颖江. 从“多模式”到“精准多模式”：腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）解读[J]. 中华普通外科杂志, 2025, 40(11): 833-838. DOI: 10.3760/cma.j.cn 113855-20251011-00523. 长按识别下图二维码，阅读本刊更多内容： 摘要 腹部手术围手术期疼痛管理指南（2025版）发布，标志着对疼痛管理进一步的规范化和精确化。本解读从多模式镇痛的角度对指南推荐意见涉及的镇痛药物和非药物性策略在围手术期的联合应用进行了详细的分析，有助于涉及疼痛管理的围手术期医护团队更好地了解疼痛管理的方法策略。    2005年以来，加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指南的发布，使ERAS医疗模式在全球得到广泛推荐和应用 ［ 1 ］ 。ERAS指采用一系列有循证医学证据支持的围手术期处理优化措施，以有效降低手术患者机体应激反应，达到快速康复的目的。核心是以患者为中心，促进短期和长期预后，其中围手术期镇痛占有重要的地位，通过多种方式方法减轻应激反应。 横断面调查研究揭示：腹部手术后中重度急性疼痛的发生率高达40%~50% ［ 2 ］ 。疼痛控制不佳与术后并发症增加有关，对生活质量和功能的恢复产生负面效应，也是持续疼痛和长期服用阿片药物的危险因素。尽管近年来急性疼痛的治疗手段明显增加，急性疼痛发生的绝对数量和程度仍是临床医师要应对的巨大挑战。阿片类药物单次或患者自控镇痛泵的使用仍然是疼痛治疗的基础手段，但其显著的不良反应限制了临床应用。 腹部手术后急性疼痛包括体表切口导致的躯体痛，内脏器官损伤导致的内脏痛以及组织损伤、局部炎症反应导致的炎性痛 ［ 3 , 4 ］ ，炎性痛可造成痛觉超敏、促进急性疼痛向慢性疼痛转变 ［ 5 ］ 。疼痛性质不同，减少疼痛和降低疼痛程度的方法也不同。本指南始终围绕这一点撰写，为围手术期腹部手术镇痛提供了指导意见。微创术式包括多孔腹腔镜技术和单孔腹腔镜技术、达芬奇手术的广泛开展，减少了切口大小，降低了疼痛的程度，与开放手术相比也改变了麻醉和镇痛方式方法的选择。针对不同的腹部手术可以采用超声引导下区域神经阻滞技术、硬膜外阻滞、鞘内吗啡、静脉镇痛药物等多种方法。临床医师根据经验，采取各种组合，以达到最佳治疗效果，减少并发症的发生。近年来随着超声引导神经阻滞的发展和普及，以及微创术式的开展，躯体痛已逐步得到有效控制，硬膜外阻滞的使用率亦有明显下降 ［ 6 ］ ，内脏痛及炎性痛成为急性疼痛管理的主要矛盾，是近年来疼痛管理的关注焦点，也是疼痛药物研发的靶点。尽管阿片类药物仍是疼痛治疗的基本药物，但由于多模式镇痛理念的普及以及新型镇痛药物的问世，传统阿片类药物用量逐步下降。 指南的制订也体现了疼痛管理的重要性。疼痛管理是国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展中的重要一环，国家卫生健康委指引下，各级医院探索建立医院疼痛综合管理制度，规范医院疼痛综合管理流程，提升疼痛综合管理医疗服务质量和安全。腹部手术数量多，围手术期疼痛的预防和处理需要外科和麻醉科的共同参与来实施规范化、精准化围手术期疼痛管理，促进腹部手术患者术后快速康复。中华医学会外科学分会、中华医学会麻醉学分会组织多领域专家撰写本指南，对接受腹部手术的成人患者围手术期疼痛涉及的医护人员提供了参考依据，对具体措施采取了强推荐（明确显示干预措施利大于弊或弊大于利）和弱推荐（不能确定干预措施的利弊），特别指出指南不具有强制性，不作为医疗事故鉴定和医学责任认定依据。 一、 围手术期疼痛管理目标和原则 一项国际共识明确在临床研究中围手术期疼痛管理的六大终点指标 ［ 7 ］ ：24 h疼痛程度（静息痛和动态痛），术后恶心呕吐发生，术后恢复质量指数（QoR Score or QoR-15），胃肠道功能恢复时间，下地活动时间和睡眠质量。其他观察指标还包括呼吸功能：包括咳嗽、深呼吸功能恢复，减少术后阿片类药物的使用和不良反应，减少各种镇痛措施可能引起的伤害如神经损伤和重要脏器损害，减少慢性痛的发生等。近年来也关注疼痛给患者带来的心理影响。 围手术期镇痛贯穿于术前、术中和术后康复的全过程，要实现这些目标就需要系统化干预减轻患者疼痛，包括个体化镇痛、全程动态评估、多模式镇痛等。 二、 围手术期疼痛术前影响因素和评估工具 术前焦虑、抑郁、疼痛灾难化等心理状态、疼痛敏感性较高、有慢性疼痛史、睡眠障碍、年轻患者、女性、肥胖、吸烟等均是术后急性疼痛的危险因素，与术后疼痛的强度和持续时间、镇痛药物使用量密切相关 ［ 8 ］ 。基因多态性可能影响阿片类药物代谢效率，导致镇痛效果差异 ［ 9 ］ 。文化背景和教育水平也会影响疼痛管理的效果。 疼痛评分是围手术期疼痛治疗重要的追踪指标，一方面观察镇痛的效果，另一方面偏离常规治疗曲线的异常，可能提示术后并发症的发生 ［ 10 ］ 。 视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）、数字评定量表（numerical rating scale，NRS）是目前临床实践和科研中最常用的单维度评估工具。语言障碍或认知功能受限的人群常采用面部表情疼痛量表（faces pain scale，FPS），理解力及语言能力低的患者则可以采用语言评价量表（verbal rating scale，VRS）。需要注意的是这些疼痛评分可能受情绪、睡眠和其他药物等多重因素影响，要谨慎对待，避免过度镇痛 ［ 11 ］ 。 多维度评估工具常用的量表包括简明疼痛量表（brief pain inventory，BPI）、McGill疼痛问卷（McGill pain questionnaire，MPQ）及其简化版（SF-MPQ）、整体疼痛量表（global pain scale，GPS）、健康调查简表（the 36-item short form health survey，SF-36）、临床调整疼痛评估工具（clinically aligned pain assessment tool，CAPA）等。这些多维度评估量表除了评估疼痛的性质、强度外，还关注疼痛对于患者情绪、心理、睡眠及日常行为/生活质量的影响。 基于功能的评分得到越来越多的重视，但目前临床实践没有公认的对围手术期基于功能的动态痛的评估方法 ［ 12 ］ 。 三、 多模式镇痛常用的方法 （一）术前宣教和非药物性策略 术前宣教是强推荐的策略之一，有助于改善围手术期焦虑、降低疼痛评分、减少术后阿片类药物用量，可以采用标准化和个体化视听教育、心理干预等方法，使患者熟悉手术流程，对疼痛有一定预期，也建立疼痛能得到很好治疗的信心，避免实际疼痛程度和预期疼痛完全缓解之间产生巨大的差异 ［ 13 ］ 。虚拟现实技术通过其独特的沉浸式体验和注意力分散效果，可以起到相似的作用 ［ 14 ］ 。 此外，ERAS中涉及的术前准备措施包括戒烟戒酒、改善营养状态和锻炼，对术后疼痛评分也有积极的作用。非药物性策略还包括认知行为疗法、针灸、电刺激等。 （二）术前预防性镇痛 对于术前预防性镇痛，指南均为弱推荐。包括术前预防性使用加巴喷丁或普瑞巴林以及阿片类药物和非甾体类抗炎药（non-steroidal anti-inflamamm atory drugs，NSAIDs），包括选择性环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，COX-2）抑制剂，需要注意药物相关不良反应，如加巴喷丁可能增加术后嗜睡发生风险 ［ 15 ］ 以及NSAIDs类常见的出血等不良反应 ［ 16 ］ 。 （三）区域阻滞 近年来区域阻滞技术被认为是多模式镇痛的核心组成部分，包括硬膜外阻滞、筋膜平面阻滞和局部切口浸润。 腹部手术种类多，切口部位多，可以根据切口的部位选择不同方式的不同入路的阻滞方法。指南中为强推荐级别的方法包括腹横肌平面（TAP）阻滞、髂腹下/髂腹股沟神经阻滞、伤口局部浸润。腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）、椎旁阻滞和硬膜外阻滞均为弱推荐。此外，竖脊肌阻滞是2016年首次报道的新型筋膜间平面阻滞技术，有研究表明其在腹部手术中镇痛的有效性，由于循证证据尚不充分，暂未列入本次指南 ［ 17 ］ 。 1.TAP阻滞（推荐级别：强；证据分级：中）：常用入路包括肋缘下入路和腋中线入路。TAP阻滞的镇痛效果与阻滞入路、手术切口位置密切相关。对于肝胆、胰脾、胃等上腹部手术，建议采用肋缘下TAP阻滞 ［ 18 ］ 。对于结直肠、阑尾和疝等下腹部手术，建议采用腋中线入路TAP阻滞 ［ 19 ］ 。 2.腹直肌鞘阻滞（推荐级别：弱；证据等级：中）：腹直肌鞘阻滞可以有效降低腹部手术后（包括胆囊切除术、疝修补术等）疼痛评分，尤其适用于正中切口的腹部开放手术（包括开腹胃、结肠、肠系膜血栓等手术）（推荐级别：弱）。对于腹腔镜胆囊切除术，腹直肌鞘阻滞的作用存在争议。 3.QLB（推荐级别：弱；证据等级：中）：QLB（推荐级别：弱）是将局部麻醉药注入到腰方肌邻近的筋膜间隙内，阻滞在其内行走的胸腰神经而发挥镇痛作用，穿刺路径主要包含前路、后路、外侧入路，肌内入路因其有效性和并发症使用少。QLB前路穿刺阻滞范围可达T 6~L 1，适用全腹部手术 ［ 20 ］ ，缓解内脏痛的效果优于其他入路，腰丛阻滞概率大。目前常使用0.2%~0.5%的罗哌卡因单侧0.2~0.4 ml/kg或15~30 ml。外侧入路和后侧入路适用于脐下腹部手术。与TAP阻滞相比，QLB具有更长的镇痛时间，效果更好 ［ 21 ］ ，但对操作者的技术要求较高。 4.椎旁阻滞和硬膜外阻滞（推荐级别：弱；证据等级：中）：这两种阻滞在指南中也是弱推荐，单次和连续椎旁阻滞可减轻多种腹部手术后疼痛，在开放腹股沟疝手术、腹腔镜胆囊切除术和开放肝脏手术、开放胰腺癌根治术和开放胆囊切除术患者中有良好的镇痛效果，并降低术后恶心呕吐的发生风险 ［ 22 ］ 。硬膜外阻滞镇痛和抗应激作用确切，促进胃肠道恢复和减少阿片药物使用，对死亡率可能影响不大。鞘内吗啡的使用指南未提及，在某些国家有不同程度使用。椎旁阻滞和硬膜外阻滞更具侵入性并具有更大的不良反应风险，表现为低血压、恶心呕吐、尿潴留、下肢运动/感觉异常和操作相关的失败率，这是硬膜外阻滞在全球范围使用比例下降的原因。在腹部手术患者中，筋膜平面内神经阻滞与硬膜外阻滞对术后早期疼痛评分的影响可能相似 ［ 23 ］ ，外周神经阻滞操作的安全性高于硬膜外穿刺，后者越来越多地被筋膜间隙平面阻滞和（或）手术部位浸润所替代。 5.髂腹下/髂腹股沟神经阻滞（推荐级别：强；证据等级：中）：髂腹下/髂腹股沟神经阻滞可以减轻腹股沟疝修补术后疼痛，优于TAP阻滞 ［ 24 ］ 、不劣于QLB的镇痛效果。 6.伤口局部浸润（推荐级别：强；证据等级：高）：局部伤口浸润（单次给药或连续给药）镇痛效果确切，促进早期活动和缩短住院时间，在腹部手术患者中效果尤其明显 ［ 25 ］ ，在切口痛更突出的开放腹部手术中优势更大。采用右美托咪定或地塞米松作为局部麻醉药佐剂可延长局部伤口浸润的镇痛时间。 7.竖脊肌阻滞：竖脊肌平面阻滞是将局部麻醉药注射在竖脊肌和横突尖端之间的筋膜平面，药物扩散到脊神经而发挥作用。根据注射部位的不同，可向上下扩散2~5个平面，广泛用于胸腹手术的镇痛。其安全性高、操作简单、扩散范围广 ［ 26 ］ 。 硬膜外阻滞、椎旁阻滞和竖脊肌阻滞、QLB对躯体痛和内脏痛均有效果，但TAP和腹直肌鞘阻滞对内脏痛没有减轻作用。 肝肾功能不全的患者接受单次区域阻滞时可以使用正常浓度和剂量的局部麻醉药；若重复给药或行连续区域阻滞，应根据患者情况减少局部麻醉药用量。 （四）围手术期全身镇痛药物选择 指南中作为强推荐级别使用的药物包括κ受体激动剂、NSAIDs、右美托咪定和艾司氯胺酮。 1.利多卡因：静脉利多卡因有镇痛、抗炎、抗肿瘤等多重作用，对伤口愈合和结直肠手术后胃肠道功能的早期恢复可能也有积极作用，目前研究正在进行 ［ 27 ］ 。ERAS指南建议使用利多卡因作为多模式镇痛的组成部分，但尚需更多证据。常用的策略为负荷剂量应≤1.5 mg/kg，持续10~20 min；静脉输注应≤1.5 mg·kg -1·h -1，累计输注时间≤24 h，累积剂量不应超过120 mg/h。围手术期静脉输注利多卡因常规治疗窗内全身毒性反应事件少见且多表现为轻微不良反应，如嗜睡、头晕、口唇麻木、耳鸣和心动过缓，无需特殊治疗；此外不应与其他局部麻醉药相关措施同时或在其作用时间内使用，应随时备有20%的脂质乳剂。 2. κ受体激动剂：κ受体（尤其是胃肠道内高表达）参与感受内脏伤害性刺激，κ受体激动剂作为指南强推荐级的药物，是近年来研究针对内脏痛的热点药物，可有效缓解腹部手术后疼痛，较μ受体激动剂更具优势（推荐级别：强；证据等级：高）。κ受体激动剂包括非选择性κ受体激动剂（如羟考酮、纳布啡等）和选择性κ受体激动剂（如安瑞克芬），作用部位分为外周选择性（如安瑞克芬）和非外周选择性，外周选择性κ受体激动剂在有效镇痛的同时可减少呼吸抑制、镇静等中枢神经系统不良反应。羟考酮、布托啡诺和纳布啡在腹腔镜手术后的镇痛尤其内脏痛的优势已得到证实。安瑞克芬是全球首个获得镇痛适应证的高选择性外周κ阿片受体激动剂，通过降低脊髓背根神经节和外周神经末梢的兴奋性发挥外周性止痛和止痒作用，其外周选择性强，脑/血浆浓度比值为0.001，可避免呼吸抑制、镇静、成瘾等中枢不良反应，用于腹部手术患者术后镇痛不仅疗效优异，同时安全性好，术后恶心呕吐的发生率低于安慰剂组 ［ 28 ］ 。后续的研究应进一步探索安瑞克芬减少恶心呕吐的作用机制。此外安瑞克芬还具有止痒作用，是否可减少围手术期瘙痒的发生有待进一步验证。 3. NSAIDs：NSAIDs包括非选择性COX抑制剂和选择性COX-2抑制剂，是控制炎性疼痛的重要手段 ［ 29 ］ ，选择性COX-2抑制剂优于非选择性COX抑制剂，可缩短择期腹部手术患者术后排气、排便及耐受饮食时间，降低胃肠手术后恶心呕吐发生率和肠梗阻风险。NSAIDs是术后镇痛的基础用药，在多模式镇痛中发挥重要作用。 4.右美托咪定：围手术期静脉使用右美托咪定包括镇痛泵复合使用减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量并改善镇痛效果 ［ 30 ］ ，且术后恶心呕吐和瘙痒发生率更低、患者满意度更高，同时还具有抗炎、免疫保护和改善胃肠道抗微循环作用，可能对内脏痛也有效果。在围手术期应用优势明显，但需注意心动过缓、低血压和过度镇静等不良事件的发生风险。指南建议对于2 h以内的手术，可以仅给予0.5~1.0 μg/kg负荷量，注意给药时间尽量在15 min以上；对于长时间手术，可考虑持续以0.2~0.7 μg·k -1·h -1的速率输注右美托咪定，建议手术结束前至少1 h停药以避免影响麻醉苏醒。与阿片类药物复合用于术后自控静脉镇痛时，右美托咪定的常用背景输注剂量为0.03~0.05 μg·kg -1·h -1、单次按压剂量0.06~0.10 μg/kg。 5.艾司氯胺酮：围手术期应用艾司氯胺酮可减少腹部手术后24 h内的阿片类药物用量、降低术后24 h疼痛评分，且不增加中枢神经系统不良反应及恶心呕吐发生风险（推荐级别：强），不良事件的发生率更低 ［ 31 ］ 。其抗抑郁的作用近年在围手术期领域研究也得到关注。艾司氯胺酮是氯胺酮的右旋体，效价比约为2∶1。用作全身麻醉辅助用药时，单次静脉注射剂量一般为0.2~0.3 mg/kg，维持输注时速率不超过0.3 mg·kg -1·h -1；需注意停药时间，避免苏醒延迟。艾司氯胺酮常与阿片类药物联合使用于自控静脉镇痛，48 h的镇痛泵艾司氯胺酮剂量为0.5~2.0 mg/kg，背景输注速率0.010～0.033 mg·kg -1·h -1；单次按压的剂量通常每次不超过0.5 mg，间隔时间不少于15 min。 四、 精准多模式镇痛的实施 多模式镇痛才能实现疼痛管理目标，有效的多模式镇痛要使患者的应激反应、疼痛强度和疼痛带来的痛苦最小化，避免大剂量单一药物带来的不良反应，加速患者早期下地活动和恢复生活能力 ［ 32 ］ 。 在术前评估和全程动态评估的基础上通过多模式镇痛，联合使用不同作用机制的药物，通过多种给药途径包括静脉、区域神经阻滞和神经轴阻滞等以及非药物手段，针对疼痛产生的多个环节进行干预，从而达到更全面、更安全的疼痛管理方式，并根据手术方式和患者情况进行个体化镇痛。 多模式镇痛的核心组成部分是区域神经阻滞，尤其是筋膜平面内神经阻滞和局部伤口浸润，选择最佳技术的挑战在于日常临床实践中的实用性，建议采用较少数量的多功能、有效且易于执行的方法，如TAP。 在术前策略的基础上，针对腹部手术疼痛的三个来源，常选择筋膜平面内神经阻滞或伤口浸润阻滞（单次或持续）+κ受体激动剂（分次或自控镇痛，优先外周选择性κ受体激动剂）+NSAIDs+静脉镇痛药物（如右美托咪定、艾司氯胺酮、利多卡因）组合使用。对于开放性腹部手术，硬膜外阻滞+NSAIDs也是可选方案，但需注意并发症 ［ 33 , 34 , 35 ］ 。 五、 结语 腹部手术术式广泛，患者群体多样，疼痛的程度和对镇痛的需求差异很大，镇痛策略需要考虑多种相关因素。 规范化的多模式、精准镇痛不仅可改善腹部手术患者的疼痛管理效果、提高患者满意度，更有助于减少术后并发症、缩短住院时间、降低慢性疼痛发生风险、提升患者术后康复质量，为患者尽早回归正常的生活和工作提供基础保障。本指南基于国内外最新的循证医学证据，为腹部手术患者的围手术期疼痛管理提供了指导。 参考文献 （在框内向上滑动手指即可浏览全部参考文献） [1] Ljungqvist O ,Scott M ,Fearon KC . Enhanced recovery after surgery: a review[J]. JAMA Surg, 2017,152(3):292-298. DOI: 10.1001/jamasurg.2016.4952 .  返回引文位置Google Scholar  百度学术  万方数据 [2] Liu Y ,Xiao S ,Yang H ,et al. Postoperative pain-related outcomes and perioperative pain management in China: a population-based study[J]. Lancet Reg Health West 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