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当一个醉酒患者被送到急诊，完善哪些检查才算足够？给予哪些治疗才算积极充分？来源 | 医脉通作者 | 奔走的急诊老刘案件回顾患者男性，33岁，于某年11月3日20:20分，酒后被“120”送至当地市人民医院医治。医院为患者做“颅脑和双肺”CT检查。当日20:53分，转入急诊医学科，诊断为：1.昏迷原因待查：急性酒精中毒？2.吸入性肺炎。次日08:00，患者清醒、对答切题，能与家人“通视频”等。18:25，因“高热”转重症医学科，医方为患者气管插管、行“纤支镜检查及肺泡灌洗术”。11月5日18:00，患者出现呼吸困难、大量血性痰液，经抢救于11月6日04:16分死亡。死亡诊断：1.重症脑炎（吸入性脑炎）；2.感染性休克；3.多脏器功能衰竭（呼吸、循环、凝血）；4.I型呼吸衰竭；5.急性呼吸窘迫综合征；6.弥散性血管内凝血；7.继发性血小板减少；8.呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒症。家属将医方诉至法院，要求赔偿各项损失72万余元。司法鉴定中心对患者死亡原因作出鉴定，结论为：死亡原因为严重脑炎、感染中毒性休克致呼吸、循环衰竭死亡。法院委托司法鉴定中心对医方的医疗行为是否存在医疗过错、医疗过错与患者死亡结果之间是否存在因果关系、医疗过错程度参与度进行鉴定。司法鉴定意见书的结论为：医方对患者的医疗行为存在医疗过错，其过错与患者死亡结果之间存在一定的因果关系，医方的过错程度参与度建议为次要责任（30%左右）。司法鉴定意见书分析认为：1.患者因被发现呼之不应、呕吐、呼吸不畅约10分钟，入住医方急诊留观，初步诊断：昏迷原因待查：急性酒精中毒？；吸入性肺炎？。医方收容其入院有指征，医方无过错。2.关于急性酒精中毒的诊断和治疗。患者急诊留观时，医方临床诊断为其诊断为急性酒精中毒有依据（病史和临床表现），但未进行酒精检测，影响确定诊断和中毒程度的判断，转入重症医学科后也未进行酒精检测。对急性酒精中毒的药物治疗也不够全面和有针对性，存在不足。本案患者出急诊科时诊断为急性酒精性中毒重度，但入住重症医学科病房后，尽管现病史中和病程记录中均记载：工友及患者诉昨日饮酒1000ml，醉酒后于昨日20:03发现患者呼之不应，呕吐，呼吸不畅等内容，但无急性酒精性中毒诊断，在医方病历首页出院诊断中也缺失该诊断，存在缺陷。3.关于吸入性肺炎的诊断和治疗。患者根据其病史、临床表现及辅助检查（CT、血气、纤维支气管镜检查）结果，诊断；吸入性肺炎；I型呼吸衰竭；急性呼吸窘迫综合征等有根据，上述诊断成立。昏迷患者易严重误吸，难以防范，需加强护理。医方为其行气管插管呼吸机辅助呼吸，纤维支气管镜检查术及肺泡灌洗术不违反诊疗常规。4.关于体克的诊断和治疗。审查送检病历，患者11月4日22:15血压72/42mmHg，静滴补液扩容治疗；22:42患者血压69/37mmHg，立即予多巴胺注射液静推，22:55患者血压上升至81/49mmHg；22:58患者血压78/40mmHg，立即予去甲肾上腺素维持血压，血压逐渐上升至正常。其临床表现符合感染性休克及低血容量休克的临床表现。本案患者存在休克的表现、感染的表现及感染灶的证实（CT和气管镜检查结果），诊断脓毒性休克有依据。但治疗上，抗生素的调整应用不够及时， 11月4日21:49检验报告提示：白细胞下降(1.0*109/L）、粒细胞减少(0.44*109/L），已说明存在严重感染，应立即加强抗感染治疗。但医方在11月5日12:30方进行抗生素调整，更换美罗培南1g q8h抗感染治疗。医方存在不足。5.关于镇静镇痛药物的应用。本案患者在气管插管呼吸机辅助呼吸，纤维支气管镜检查术及肺泡灌洗术后持续予舒芬太尼、丙泊酚、右美托咪定镇静镇痛。根据病历记载的当时患者的情况，有应用镇静镇痛治疗的指征。医方的持续镇静镇痛治疗不违反1CU镇痛药使用常规。但因患者除存在感染性休克外，还同时存在急性酒精中毒和肺炎等情况，需慎重使用镇静剂（丙泊酚属麻醉用药，能使血压下降、呼吸抑制，其与芬太尼复合应用对呼吸抑制明显），医方应对持续应用镇静镇痛药物对患者的利弊进行分析评估，或告知患方，取得理解和支持。但送检病历中未见相关记录，认为医方未尽到应尽的注意义务和告知义务，医方应存在缺陷或不足。关于医方的医疗过错与患者死亡后果之间的因果关系及过错程度参与度评定。患者所患急性酒精中毒属于其自身疾病。吸入性肺炎的发生与其大量饮酒、急性酒精中毒昏迷误吸等相关，属于急性酒精中毒的并发症。胃内容物误吸进入气管、支气管，导致严重肺炎，继发感染中毒性休克、多脏器功能衰竭，最终导致呼吸、循环衰竭死亡。其死亡应属于多因一果，其主要原因是在急性酒精中毒的基础上因吸入性肺炎所导致。考虑到本病的发生发展特点，也充分考虑到医方对“三无人员”救治的具体情况及医方诊疗的全过程，结合患者的自身情况和医方上述医疗过错情况，综合考虑建议医方的过错程度参与度为次要责任（参与度建议为30%左右）。最终，法院采纳鉴定意见，判决医方赔偿患方各项损失14万余元。如何检查才算是完善的？对于急诊的小伙伴，醉酒患者实在是太常见了，大部分患者都是因为不清醒而被送医的，通常输输液催醒一下，醒了就走了。较少会有死亡病例，通常死亡病例都是醉酒合并严重心脑血管疾病、消化道疾病、呼吸系统疾病导致的。醉酒的患者风险有多大，需不需要持续监护，没有家属的“三无”患者如何护理，哪些检查需要及时完善，这些都是问题。曾经到某医院急诊，没有家属的醉酒患者被孤零零地放在急诊角落的平车上“醒酒”，偶尔会被路过的护士“关照”一下。急性酒精中毒伴随着很多风险，包括：➤呼吸抑制/骤停： 酒精是强效中枢抑制剂，高浓度可直接抑制呼吸中枢。➤误吸/窒息： 呕吐反射抑制，昏迷患者极易发生呕吐物误吸导致窒息或吸入性肺炎。➤心血管事件： 心律失常、低血压、心肌抑制（尤其在合并基础心脏病或电解质紊乱时）。➤严重低血糖： 酒精抑制糖异生，尤其营养不良或儿童患者风险极高。➤低体温： 酒精导致血管扩张，散热增加，环境寒冷时易发生。➤创伤后遗漏： 醉酒状态掩盖外伤（尤其是颅脑、颈椎、腹部脏器损伤）症状。➤共病/共服药物： 合并其他药物中毒（苯二氮卓类、阿片类等）、严重基础疾病（肝病、胰腺炎、糖尿病酮症酸中毒等）。➤急性戒断反应误判： 与中毒表现混淆，延误治疗。因此，在接诊醉酒患者后需要全面快速评估与稳定生命体征：➤ABCs优先： 立即评估气道、呼吸、循环。➤气道保护： 对昏迷或反应迟钝者，侧卧位防止误吸，必要时气管插管。➤呼吸支持： 监测氧饱和度，必要时给氧或机械通气。➤循环支持： 建立静脉通路，纠正低血压（补液为主，谨慎使用升压药），心电监护。➤血糖监测： 立即床旁检测血糖！ 低血糖者静推高糖。➤体温管理： 监测体温，低体温者积极复温。➤快速病史： 尽可能获取饮酒量、时间、种类、合并药物、既往病史（尤其癫痫、心脏病、肝病、精神病史）、过敏史。然后就进入鉴别诊断与完善相关检查阶段了。昏迷需要除外颅内疾病，血氧下降需要除外心肺疾病，呕吐需要注意消化道出血、肝损伤、急性胰腺炎等消化道疾病。所以，血酒精浓度（BAC）、血常规、生化（肝肾功能、电解质、血糖、淀粉酶/脂肪酶）、血气分析、心电图、胸部CT（尤其怀疑误吸/肺炎时）、头部CT（有指征时）、尿毒物筛查（根据情况）。实际上，临床上好像并不常规检查血酒精浓度，除非是涉及交通事故。但在临床指南中对于急性酒精中毒的诊断有这样的描述，饮酒史+临床表现可以考虑诊断，而酒精检测可明确诊断。依据这一描述，医方未行酒精检测被认定为过错，导致无法精准判断中毒程度（轻/中/重度），影响后续治疗方案的针对性。看到这里很多小伙伴会说了，这么完善相关辅助检查会被家属投诉，还有相当一部分患者没有家属，需要“打白条”救治，总害怕有“过度检查”的嫌疑。确实是这样，回顾性地指出检查的不充分确实对于当时未知结果的医生有些不公平。如何选择？如何平衡？对于医生来说，一方面依靠经验，再就是看运气了。往好处想，幸亏急性酒精中毒是不能够“走医保”的，如果被家属投诉后，再被医保拒付，那样就更惨了。最后，还是要强调高度谨慎注意，及时把病历资料完善，急诊医生不要轻易忽视每一个患者。栏目顾问律师：梁雨律师，毕业于中国政法大学，北京觅理律师事务所主任，合伙人。梁雨律师团队专注于民商事法律诉讼、公司企业法律顾问，业务领域涵盖股权投资、医疗纠纷、知识产权等，其丰富的执业经验切实维护了委托人的合法权益，为客户提供了有效的法律服务。本文事件来自于：中国裁判文书网。责编｜Atai封面图来源｜视觉中国工作6年的神内科医生，从新疆来到江苏进修后，却忧心忡忡……刚刚！国家卫健委发布《基孔肯雅热诊疗方案（2025年版）》医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。☟戳这里，更有料！

精彩内容近日，备受瞩目的#第十一批集采 药品名单出炉，再有23个化药注射剂入选，倍特药业、石家庄四药、科伦药业、正大制药、石药集团等国内巨头将全力迎战。米内网数据显示，前十批集采中标的158个化药注射剂2024年在中国公立医疗机构终端的合计销售规模比2018年缩水超过700亿元，集采大刀毫不留情。目前剔除了第十一批集采相关产品后（含拟纳入和过评数量达到条件未纳入的药品），还有18个注射剂已触及集采门槛，下一轮集采依然危机四伏。第十一批集采瞄准23个重磅注射剂，倍特、科伦、石药全力迎战7月15日，上海阳光医药采购网发布了《关于开展第十一批国家组织药品集中采购相关药品信息填报工作的通知》，拟纳入55个品种，其中注射剂占了23个，比例高达41.8%。7月28日，上海阳光医药采购网发布工作提示，信息填报系统将于7月31日16:00停止填报，本轮集采已是箭在弦上。表1：拟纳入第十一批集采的注射剂来源：米内网中国公立医疗机构终端竞争格局从亚类来看，血液代用品和灌注液占了4个，阻塞性气管疾病用药、心脏病治疗用药、全身用抗细菌药、肌肉松弛药各占了2个，治疗与胃酸分泌相关疾病的药物、止吐药和止恶心药、造影剂、胃肠解痉药及抗胆碱药和胃动力药、全身用皮质激素类、其它消化道和代谢用药、麻醉剂、抗肿瘤药、抗炎药和抗风湿药、抗分枝杆菌药、咳嗽和感冒用药11个亚类各占1个。从金额来看，5个注射剂品种2024年在中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心及乡镇卫生院（简称中国公立医疗机构）终端的销售额超过10亿元，其中头孢唑肟注射剂高达42亿元、法莫替丁注射剂和溴己新注射剂均超过20亿元、苯唑西林注射剂和复方醋酸钠林格注射液/钠钾镁钙葡萄糖注射液也有超过16亿元以上的销售额。23个拟纳入第十一批集采的注射剂2024年在中国公立医疗机构终端的销售额合计超过187亿元。值得注意的是，拟纳入第十一批集采的注射剂中有22个是上市超过10年的老品种，仅注射用福沙匹坦双葡甲胺为2019年上市，该产品上市1年后（2020年）在中国公立医疗机构终端的销售额突破1亿元，2021年升上6亿元水平，进入2022版国家医保目录后销售额继续稳步增长，2022-2023年均达到8亿元水平，2024年涨至9.2亿元新高，2025年Q1再有5.29%的增长。该产品纳入第十一批集采后是断层下滑还是继续走高，静待市场给予验证。图1：涉及注射剂在6个及以上的集团（二级）来源：米内网中国上市药品（MID）数据库截至7月29日，23个拟纳入第十一批集采的注射剂涉及竞争集团（按二级集团统计，含原研+过评）已超过200家，#倍特药业 和#石家庄四药 均以9个产品迎战排在第一梯队，#科伦药业 有8个产品，#天津医药、#福安药业 各有7个产品，#正大制药、#石药控股、丽彩医药集团3家集团均有6个产品备战，而遂成药业、华夏生生药业(北京)2家集团也有5个产品迎战。大战即将拉开帷幕，谁将成为大赢家？我们拭目以待。市场缩水超700亿，29个超10亿注射剂陨落了化药注射剂一直是国家集采的常客，从4+7城市试点到第十批共有158个产品中标，相关产品2018年（集采执行前）在中国公立医疗机构终端的合计销售规模达1977亿元，而到了2024年则降至1264亿元，市场缩水超过了700亿元，集采大刀毫不留情。已中标的158个化药注射剂分布在35个亚类市场，其中全身用抗细菌药占了35个、抗肿瘤药占了15个、心脏病治疗用药占了11个。值得注意的是，拟纳入第十一批集采的异烟肼注射剂，将是抗分枝杆菌药市场首个纳入集采的注射剂，集采横扫的范围正在不断扩大。表2：前十批集采已中标的化药注射剂亚类情况来源：米内网中国上市药品（MID）数据库4+7城市(2018年12月)及联盟地区(2019年9月)中标的氟比洛芬酯注射液，2018年在中国公立医疗机构终端的销售额为23.8亿元，2019-2020年连续暴跌21.45%、60.70%，随后经历了回升、下滑又回升的状态，到了2024年销售额仅有9.9亿元。昔日超10亿注射剂经历了集采后陨落，有同样经历的产品还有28个。第四批(2021年2月)中标的注射用泮托拉唑钠、丙泊酚中/长链脂肪乳注射液、注射用硼替佐米、注射用帕瑞昔布钠，4个产品2021年在中国公立医疗机构终端的销售额分别为19.9亿元、13.6亿元、12.8亿元、12.7亿元，而到了2024年仅剩5.4亿元、6.9亿元、3.5亿元、2.8亿元。第五批(2021年6月)中标的多西他赛注射液和注射用艾司奥美拉唑钠，2个产品2021年销售额均超30亿元，2024年仅剩8.1亿元、9.5亿元；注射用盐酸吉西他滨和脂肪乳氨基酸(17)葡萄糖(11%)注射液，2个产品2021年销售额均超20亿元，2024年仅剩8.6亿元、9.9亿元；注射用兰索拉唑、紫杉醇注射液、利奈唑胺葡萄糖注射液、硫辛酸注射液、盐酸帕洛诺司琼注射液，5个产品2021年销售额均超10亿元，2024年仅剩1.5亿元、5.2亿元、5.0亿元、5.1亿元、1.6亿元。第七批(2022年7月)中标的注射用奥美拉唑钠和注射用替加环素，2个产品2022年销售额在20亿元级别，2024年仅剩9.4亿元、7.2亿元；注射用头孢米诺钠、碘帕醇注射液、唑来膦酸注射液、伊班膦酸钠注射液、罗库溴铵注射液，5个产品2022年销售额在10亿元级别，2024年仅剩5.7亿元、4.5亿元、5.0亿元、2.5亿元、5.5亿元。第八批(2023年4月)中标的注射用头孢西丁钠、注射用生长抑素、左卡尼汀注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液、酮咯酸氨丁三醇注射液，5个产品2023年销售额均在10亿元水平，2024年分别跌至9.3亿元、9.8亿元、9.6亿元、5.6亿元、2.7亿元。第九批(2023年11月)中标的盐酸乌拉地尔注射液、氟维司群注射液、地塞米松磷酸钠注射液，3个产品2023年销售额也在10亿元水平，2024年均降至8亿元左右。图2：集采后跃升为超10亿产品的注射剂（单位：万元）来源：米内网中国公立医疗机构终端竞争格局集采如流水，能覆舟也能载舟。第五批(2021年6月)中标的注射用阿奇霉素、左氧氟沙星氯化钠注射液和奥沙利铂注射液，3个产品2021年在销售额为9.4亿元、8.1亿元、4.4亿元，在集采助力下销售持续暴涨，2024年分别涨至11亿元、20亿元、13亿元级别。16个注射剂“躲过一劫”，这18个产品成下一轮目标？表3：过评数量达到条件未纳入第十一批集采的注射剂注：销售额低于1亿元用*表示来源：米内网中国公立医疗机构终端竞争格局7月15日发布的《关于开展第十一批国家组织药品集中采购相关药品信息填报工作的通知》中有一份“过评数量达到条件未纳入第十一批集采的药品”名单，其中注射剂占了16个。腹膜透析液注射剂、复方氨基酸注射剂、碘普罗胺注射剂、曲普瑞林注射剂、万古霉素注射剂、头孢他啶阿维巴坦注射剂、亚胺培南西司他丁注射剂7个超10亿重磅品种暂时躲过一劫。表4：目前竞争集团≥7家的化药注射剂注：销售额低于1亿元用*表示来源：米内网中国公立医疗机构终端竞争格局截至2025年7月29日，已有企业过评的化药注射剂中，剔除前十批集采已中标产品（158个）、拟纳入第十一批集采的注射剂（23个）、过评数量达到条件未纳入第十一批集采的注射剂（16个），目前竞争集团（按二级集团统计，含原研+过评）在7家及以上的化药注射剂还有18个，其中卡络磺钠注射液、维生素B6注射液、左氧氟沙星注射液已有超过10家竞争集团，达肝素钠注射液是超10亿产品。集采已成为医药行业年度重要事件，化药注射剂作为关键品种面临更大转型压力，但观察规则演变，每批次都有细节调整，体现出动态优化特征，经过锤炼的化药注射剂市场有望迎来高质量新格局。资料来源：米内网数据库、上海阳光医药采购网注：米内网《中国公立医疗机构终端竞争格局》，统计范围是：中国城市公立医院、县级公立医院、城市社区中心以及乡镇卫生院，不含民营医院、私人诊所、村卫生室；上述销售额以产品在终端的平均零售价计算。数据统计截至7月29日，欢迎指正！免责声明：本文仅作医药信息传播分享，并不构成投资或决策建议。本文为原创稿件，转载文章或引用数据请注明来源和作者，否则将追究侵权责任。投稿及报料请发邮件到872470254@qq.com稿件要求详询米内微信首页菜单栏商务及内容合作可联系QQ：412539092【分享、点赞、在看】点一点不失联哦