Levomilnacipran Hydrochloride

全文翻译分享经典综述。 读后感：一个人就像一个容器，可以容纳清水（快乐）和墨水（痛苦）。要更清澈一些，未必需要清除掉所有的墨水，补充清水就可以了。 作者：Michelle G. Craske等摘要 无法体验到活动中的愉悦或兴趣（临床上通常称为快感缺乏）是抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍和其他心理健康状况的特征。积极情绪减弱和快感缺乏预示着不良的长期结局，但常规心理治疗对积极情绪的效果有限。在本综述中，我们考虑了积极情感减弱和快感缺乏对抑郁症、焦虑症和创伤的影响，并提供了表明潜在奖赏处理缺陷的证据。我们描述了旨在增加积极情绪的心理治疗——包括新兴疗法和专门针对奖赏低敏感性的神经认知训练项目——以及支持其疗效的证据。我们认为，需要从主要致力于减轻消极情绪的治疗（当前的金标准）转向增强奖赏处理和积极情绪的治疗，这将有助于改善心理健康状况患者的治疗反应和整体生活质量。1.引言 积极情感减弱是积极心理健康和幸福感这一更广泛构念中的一个特定方面[1,2]。测量积极情感的量表评估从低唤醒的满足和宁静到高唤醒的喜悦和兴奋的情感状态，通常还包括“感兴趣的”和“受到鼓舞的”等动机状态。积极情感减弱通常与临床术语“快感缺乏”互换使用，后者包括无法体验兴趣的动机状态和无法体验活动快乐的情感状态。快感缺乏和特质性积极情感减弱都存在状态变化[3]。 快感缺乏（积极情感减弱）长期以来一直被认为是重度抑郁症的一个标志性特征[4-6]。它也被认为是多种精神病理学的一个特征[7-12]（包括物质使用障碍[13]、精神分裂症[14]以及在帕金森病等神经系统疾病中常见的情感淡漠症状[15]），并且可能部分解释了不同疾病之间的共病性[16,17]。多达 90% 的抑郁症患者表现出临床上显著的快感缺乏，约 30% 表现出严重的快感缺乏[18,19]。在超过 30% 的创伤暴露个体和 75% 被诊断为创伤后应激障碍（PTSD）的个体中也发现积极情感范围受限和对有意义活动的兴趣或参与减少[20,21]，即使没有共病重度抑郁症[22]。事实上，PTSD 的“麻木”因子（包括对有意义活动的兴趣或参与减少、与他人疏离或疏远的感觉，以及持续无法体验积极情绪[12,23]）表明快感缺乏是 PTSD 的核心要素。最后，焦虑障碍的诊断标准未明确包含快感缺乏，但症状维度模型表明积极情感减弱也与焦虑相关。例如，主要以低积极情感为特征的维度与广泛性焦虑和社交焦虑的诊断相关[24,25]。此外，元分析报告了特质积极情绪与焦虑之间的显著相关性[26]。 积极情感减弱和快感缺乏与慢性化、自杀意念和治疗反应差相关[27]。大多数常规心理治疗旨在减少消极情感，虽然有些旨在增加日常活动中的快乐（例如，行为激活疗法），但它们对快感缺乏和积极情感的效果有限且不可靠[18,28]，使个体在治疗结束时仍存在残余的快感缺乏和积极情感减弱[18,29]。抗抑郁药物效果的证据不一，有说法认为它可能恶化积极情感或奖赏处理[30-33]。这些结果凸显了对更能直接针对积极情感或其潜在机制的替代治疗方案的需求。相关地，积极情感减弱和快感缺乏与跨神经、认知、行为和体验系统的奖赏过程失调有关[34,35]。理解这些关联可能有助于提高治疗效果并改善心理健康状况患者的生活质量。 在本综述中，我们提倡一种范式转变，即从主要关注减轻消极情绪的抑郁症、焦虑症和创伤心理治疗转向增强积极情绪和奖赏处理的治疗。我们首先回顾积极情感减弱和快感缺乏作为这些心理健康状况的相关因素和风险因素，以及它们预测常规心理治疗次优反应的能力。接下来，我们在现有综述[34]的基础上批判性地扩展，描述神经、认知、行为和主观过程中的改变，作为构成积极情感减弱和快感缺乏潜在机制的奖赏处理改变。然后，我们回顾相关的心理治疗，从针对积极情感的干预到针对奖赏过程的新兴治疗和神经认知训练项目。在这些部分中，我们更新了证据基础[27]，并深入考虑了干预措施的优势和局限性。在最后部分，我们以精神病理学和情感-认知科学的持续研究为指导，提出了心理治疗可能的未来方向。 在我们的整个综述中，我们假定从潜在的奖赏相关神经和认知过程到积极情感的行为表达是一个连续体。积极情感和奖赏过程可能相互影响，邻近因素可能调节这种连续体。除非另有说明，我们联合使用术语快感缺乏和“积极情感减弱”。一些研究者区分“积极情绪”和“积极情感”，前者是指通常对先行事件做出反应而发生的情感现象（涉及有意识或无意识的评估并触发主观、生理和认知反应），后者代表不一定与特定事件相关的可意识进入的状态（涉及不止一种反应模式）[36]。然而，在缺乏对这种区分明确实证支持的情况下，我们使用积极情感来指代完整的积极情绪和情感现象谱系。2.积极情感减弱 除了在重度抑郁症、焦虑障碍和 PTSD 中的常见发生外，积极情感减弱和快感缺乏还与患者的生活质量以及心理健康状况的病程和严重程度相关。在本节中，我们回顾积极情感减弱对有心理健康状况生活经历的人群和服务提供者的重要性、积极情感作为风险因素和潜在保护因素的作用，以及常规心理治疗在缓解快感缺乏或改善积极情感方面的有效性。2.1.生活经历叙述 生活经历叙述强调快感缺乏是抑郁症现象学的核心组成部分。对第一人称叙述的整合性总结将抑郁症部分描述为：体验积极情绪的能力下降、感觉麻木和空虚、感觉与外部世界脱节且无法影响外部世界、失去目的感和存在希望，以及无法设想积极的未来[37]。经历持续性抑郁的患者表示，积极情感的恢复对康复至关重要，并将其作为治疗中需要追踪的关键结局[38]。相比之下，临床医生通常更强调抑郁症中的负性效价症状（如情绪低落或无望），而非积极情感和快感缺乏[39]。 尽管快感缺乏也是焦虑障碍和 PTSD 的一个组成部分，但缺乏检查这些状况中积极性缺陷的定性生活经历研究。2.2.风险和保护机制 越来越多的证据表明，积极情感减弱不仅是抑郁症、焦虑症和 PTSD 的相关因素，也是一个风险标志。一项针对青少年和成人人群的纵向研究元分析发现，即使在控制基线值后，低水平的积极情感也是抑郁和焦虑症状的特定风险因素[26]。抑郁和焦虑同样能强有力地预测随后的低积极情绪，这表明这种关系很可能是双向的。在另一项研究中，低积极情绪也是从青春期到成年早期抑郁障碍、社交焦虑障碍和广泛性焦虑障碍发病的显著预测因子（P 值 < 0.05）[40]。此外，在压力大的日子里（通过生态瞬时评估记录）积极情感减弱可前瞻性预测 7 年后焦虑障碍和重度抑郁症的发病[41]。在青少年样本中，积极情感减弱与抑郁症发病之间的关联是稳健的，但共病抑郁症在多大程度上驱动了青少年积极情感减弱与焦虑之间的关联尚不清楚[42]。类似地，军事部署前较高的快感缺乏预示着部署后发生 PTSD 的后续风险较高[43]。在一项报告终生创伤暴露的参与者研究中，快感缺乏严重程度中介了先前儿童期创伤暴露与当前 PTSD 和抑郁症状之间的关系[44]。 积极情感可能缓冲生活压力源对心理健康的负面影响。例如，在一项为期 8-10 年的前瞻性纵向研究中，较高的积极情感（自我报告）削弱了青少年和年轻人中慢性人际压力与随后的社交焦虑和抑郁严重程度（访谈评定）之间的关系。相关地，过去一年中生活事件的高积极性（独立访谈者评分）可防止生活事件的高消极性对焦虑和抑郁共有的普遍性 distress 症状的影响[45]。2.3.预后风险 积极情感减弱和快感缺乏构成预后风险。存在积极情感减弱的重度抑郁症患者在基线评估 1 年后仍保持抑郁状态的可能性增加[46]。类似地，即使在成功的药物治疗后，积极情感减弱也与重度抑郁症患者更高的心理社会功能障碍相关[47]。重度抑郁症缓解期间积极情感减少可预测评估后 6 个月更严重的抑郁症状，并在随后 2 年内预测更高的复发或复燃风险，即使在调整了残余抑郁严重程度后也是如此[48]。PTSD 也存在类似模式，其中在“麻木”构念中捕捉的快感缺乏症状与更高的痛苦、自杀意念、疾病慢性化以及功能和心理社会障碍相关[49-54]。此外，积极情感减弱预测 PTSD 心理治疗的结果更差[53]。焦虑障碍方面没有预后风险数据。 快感缺乏是自杀意念和自杀企图的一个显著且特定的预测因子，如临床和非临床样本的元分析所示[55,56]。在一项针对 2,839 名情感障碍成人门诊患者的前瞻性研究中，较高的快感缺乏预测 3 年内自杀意念风险增加 1.35 倍（95% 置信区间 = 1.07–1.70），但未预测自杀企图，在调整了其他风险因素（如既往自杀企图、抑郁严重程度和儿童期创伤）之后[57]。2.4.治疗反应 常规的认知行为疗法（CBT）、行为激活和抗抑郁药物在修复快感缺乏和建立积极情感方面效果欠佳[18,29]。为了说明这一点，对抑郁症患者抗抑郁药物和认知疗法的标志性比较试验[58]的二次分析发现，消极情感在治疗后平均恢复到一般人群水平，但积极情感没有[29]。在另一项研究中，尽管针对抑郁症的常规 CBT 和行为激活改善了快感缺乏，但参与者在治疗结束时报告了显著的残余快感缺乏症状[18]。一项针对焦虑相关障碍治疗的元分析报告，消极情感改善的效应量为 g = −0.90，而积极情感改善的效应量仅为 g = 0.27[28]。此外，CBT 在增强幸福感方面不如在减轻焦虑和抑郁症状方面有效[59]。抗抑郁药物效果的证据不一，有说法认为它甚至可能恶化积极情感或奖赏处理[30-33]。然而，证据仍然不明确，特别是考虑到将一线选择性血清素再摄取抑制剂抗抑郁药对快感缺乏的具体影响与其使用可能引起的整体情感平淡区分开来的困难（框 1）。 此外，快感缺乏是对抑郁症、焦虑症和 PTSD 的心理和生物药物治疗反应欠佳的一致预测因子。在重度抑郁症中，快感缺乏预测对常规 CBT 和行为激活[18]、一线药物治疗[60-62]、CBT 和抗抑郁药物联合治疗[61,62]以及经颅磁刺激[63]的反应降低。相关地，在焦虑障碍中出现了新证据。较低的特质积极情感预测成人对基于暴露的 CBT 的反应更差（在调整抑郁后）[64]，而自我报告的奖赏反应性降低预测焦虑青少年对 CBT 的反应欠佳[65]。然而，在一项比较 CBT 与接受和承诺疗法治疗社交焦虑障碍的试验中，积极情感减弱的预测效应未被重复[66]。 总之，新出现的证据表明，积极情感减弱和快感缺乏在重度抑郁症、焦虑和 PTSD 中是普遍存在的且具有预后重要性，目前的主流治疗在修复积极情感和快感缺乏方面是不充分的。文献中存在一系列局限性和空白，包括跨疾病和同一疾病的不同研究之间测量快感缺乏的方法不一致。慢性积极情感减弱（临床快感缺乏）的特征通常通过标准化自我报告问卷进行评估，个体在问卷中提供他们一般情况或与愉快活动相关的兴趣和快乐程度的估计，要么是当前的，要么是一段时间内的（例如，积极和消极情感表[67]的积极分量表、时间体验快乐量表[68]、Snaith-Hamilton 快乐量表[69]、维度快感缺乏评定量表[70]和积极效价系统量表[71]）。最后，更多的重视放在了重度抑郁症上，相对于焦虑和 PTSD，并且只有少数研究考察了快感缺乏和积极情感在协调整共病症状时是否仍然具有预后重要性。由于研究在使用这些量表方面各不相同，因此难以比较和对比研究结果。3.奖赏过程 人们如何追求、应对以及从奖励中学习，会极大地影响他们体验或表达积极情绪的能力[72,73]。奖赏系统调节以下能力：预期或预测预期奖赏、将相对价值和成本与奖赏相关联、确定获得奖赏所需的努力、整合这些信息以决定获得奖赏是否值得，以及变得有动机去执行必要的行动以获得奖赏[74]。（译注：为了得到奖赏，我们需要提前猜到它会发生、判断它值不值、算清楚要付出多少努力，再把这些综合起来决定要不要去做，最后才有动力去行动。）奖赏和积极情感过程主要由中脑皮质边缘回路调节，包括腹侧被盖区、腹侧（伏隔核）和背侧纹状体（尾状核和壳核）、岛叶、杏仁核、前扣带皮层、眶额皮层和前额叶皮层（其他文献已综述[73,75,76]）。重要的是，这些区域的奖赏处理改变在抑郁症、焦虑症和 PTSD 中频繁报道。因此，这些脑区及其相关的认知、动机和行为结果的功能可能指向干预的目标。在本节中，我们根据研究领域标准术语（表 1）回顾这些障碍中的奖赏过程文献，尽管也可以应用其他分类法（框 2）。3.1.奖赏估值 奖赏估值是指涉及预测奖赏结果的过程，包括奖赏的可能性和幅度、时间范围（延迟）以及身体、认知或情感成本（努力）。这些方面被整合到一个净价值信号中，以指导决策和行为。在重度抑郁症[34,77]、焦虑障碍[7]和 PTSD[12]中观察到奖赏估值减弱的神经和行为迹象。 在被动学习了不同中性刺激与不同金钱奖赏值（不同奖赏概率）之间的关联后，与健康对照组相比，重度抑郁症患者在后续试验中选择更高 vs 更低幅度选项方面表现出缺陷[78]。这种表现下降可能是由于这些患者对奖赏的记忆减弱以及基于内部金钱奖赏价值估计做出决策的困难[78]（决策性快感缺乏[79]），这可能与海马和吻侧前扣带皮层中奖赏价值编码的改变有关[80]。重度抑郁症与奖赏反应活力（一个人为获得奖赏而执行行动的速度的度量）无关[77]。然而，测量基于努力的决策（例如，在难度不同、奖赏幅度不同的任务中选择）的研究表明，重度抑郁症，特别是快感缺乏，与追求奖赏的努力减少有关[81]。改变的中脑皮质边缘活动性和连接性，是重度抑郁症中基于努力的决策减少以及对困难任务（相对于简单任务）反应改变的基础。[34,82]。随着获得奖赏所需努力增加，重度抑郁症患者的奖赏相关神经参与度比非抑郁个体下降得更厉害[83]。重度抑郁症个体也更倾向于选择立即的小额奖赏而非延迟的大额奖赏[84]，可能是因为他们难以想象未来的积极事件[85]。 尽管针对焦虑的研究较少，但与健康对照组相比，在焦虑障碍患者中观察到了奖赏估值损害——包括广泛性焦虑障碍和社交焦虑障碍中预期未来积极结果的可能性较低[7]——以及在 PTSD 患者中[86]。通过告知可能的疼痛（高威胁）vs 无痛（低威胁）电刺激信息，在健康受试者中实验性诱导预期性焦虑，将神经估值从潜在奖赏结果转向潜在厌恶结果。具体来说，在低威胁条件下观察到的腹侧纹状体和腹内侧前额叶皮层激活与奖赏幅度增加之间的正关联在高威胁条件下被消除。类似地，岛叶激活在高威胁条件下与奖赏减少（损失增加）相关，但在低威胁条件下则不然[87]。这些数据与研究表明诊断为焦虑障碍[88]或 PTSD[89]的人在威胁可能性较高时会牺牲奖赏（例如金钱）的研究结果一致。（译注：人一感到害怕或受到威胁，哪怕有机会得到好处（比如钱），也会选择放弃，先顾着保平安。）因此，奖赏估值可能受到焦虑和 PTSD 中威胁敏感性的调节。3.2.奖赏反应性 奖赏反应性是指在提示奖赏可能性的激励线索（预期）和奖赏传递（消费）时被激活的享乐、欲望性体验。奖赏预期期间的想要和兴趣驱动获得奖赏的动机，并动员追求奖赏的准备行动。对初次传递奖赏时的享乐体验（如快乐或喜欢）有助于持续努力直至饱足。（译注：当我们看到可能得到好处的信号时，会产生“想要”的冲动，驱使我们行动起来；而真正得到好处时产生的“喜欢”和快乐感，则让我们能坚持下去，直到满足为止。） 与健康对照个体相比，在重度抑郁症中一致观察到在奖赏预期和消费期间中脑边缘结构（主要是纹状体，也包括岛叶、前扣带皮层和眶额皮层）的激活减少[34,90,91]（元分析见参考文献[92,93]）。正电子发射断层扫描成像数据表明，纹状体中对奖赏反应的多巴胺释放减少[94]可能是快感缺乏患者的一个神经化学靶点。在被诊断为抑郁或焦虑障碍的青少年[95]和有抑郁症家族史的高风险无症状青少年[96]中观察到在奖赏预期或消费期间纹状体激活迟钝，并且可能因抑制或压抑孩子积极情绪的养育行为而加剧[97]。相反，较高水平的积极生活事件暴露预测较低的当前抑郁症状，但这仅在对奖赏表现出最高纹状体反应的青少年中成立[98]。奖赏反应性减弱的神经标志物预测 1.5-2 年内抑郁症的发病和抑郁严重程度的增加[99-101]（但参见参考文献[95]）——这些效应在经历较高急性应激源暴露或睡眠障碍的青少年中尤为明显[102,103]。因此，奖赏低反应性可能是一个风险标志和预防目标[104]，特别是在暴露于应激源的人群中[105]。 除了中脑边缘区域低反应性外，在抑郁症成人中还观察到在奖赏预期期间皮质区域（包括内侧前额叶皮层、前扣带皮层和背外侧前额叶皮层）的过度激活（元分析见参考文献[106]）。在奖赏预期和消费期间，在抑郁症青少年中也发现了类似的模式——可能反映了认知或调节回路的过度参与，从而减弱了奖赏反应的启动或维持[107]。 与抑郁症一样，焦虑障碍（不仅是社交焦虑障碍，还有广泛性焦虑障碍和惊恐障碍）（综述见参考文献[7]）和 PTSD[12,108-112]的特征在于在奖赏预期和消费期间中脑边缘网络的功能减退。社交焦虑障碍中的功能减退可能特定于社交 vs 金钱奖赏[113,114]。在 PTSD 中，奖赏期间纹状体激活减少与快感缺乏的相关性比与其他 PTSD 症状群的相关性更一致（综述见参考文献[112]）。在女性中，奖赏处理期间腹侧纹状体和腹内侧前额叶皮层之间的功能连接减少与 PTSD 严重程度（尤其是快感缺乏）相关[115]，并预测创伤暴露后 14 个月更高的 PTSD 严重程度（腹侧纹状体对奖赏的反应减少也是如此）[116]。 对青少年样本的研究表明，不同焦虑相关诊断之间的奖赏反应性可能存在差异。与对照组和广泛性焦虑障碍青少年相比，社交焦虑障碍青少年对金钱奖赏和损失线索均表现出增强的纹状体反应[117]。这一结果与以行为抑制为特征的青少年的发现一致——行为抑制是一种焦虑障碍，特别是社交焦虑障碍的气质前兆[42]。（译注：“行为抑制”：是指一个人在遇到陌生的人、事、物或不确定情境时，倾向于犹豫、退缩、感到害怕并停止正在进行的活动的倾向。）在 10 岁时测量到的行为抑制儿童在奖赏预期期间的尾状核（背侧纹状体）反应增强，预测了 13 岁时更高的社交焦虑症状[118]。这些发现与在社交焦虑障碍成人中观察到的纹状体奖赏反应减少[113]形成对比，表明发育过程中奖赏敏感性可能存在改变[114]。然而，研究尚未在同一队列中检测发育变化。相比之下，一项研究发现广泛性焦虑障碍青少年与对照组相比对奖赏反馈的纹状体反应减少[119]，但另一项研究发现他们在预期潜在奖赏 vs 损失时纹状体反应增强[117]。研究间的差异可能是由于样本量小、年龄范围不同或用于测量奖赏反应性的任务差异所致[42]。 使用生态瞬时评估或经验取样法对日常生活中奖赏反应性的研究出现了一个有趣的模式。与健康对照个体相比，重度抑郁症、焦虑或 PTSD 患者每天经历的积极事件更少，且跨天平均的积极情感减弱[120,121]。然而，与对照个体相比，这些患者对某些类型的事件表现出相似的反应性，例如他们自己认定为积极 vs 不积极的事件[122,123]、在户外 vs 不在户外、身体活跃 vs 不活跃、或与他人在一起 vs 独处时[124]，以及与亲密朋友 vs 不太亲近的同龄人在一起时[125]。这些研究强调了需要理解为什么患者不更多地将自己置于能够唤起积极情感反应的情境中，以及治疗如何针对这些过程。3.3.奖赏学习 奖赏结果与奖赏预期之间的比较（奖赏预测误差）指导关于获得未来奖赏的可能性（概率学习）以及为此所需行动（强化学习）的学习。这些信息存储在记忆中，此后当个体呈现类似的激励线索时可以被激活，从而塑造未来的奖赏预期和行为[74]。（译注：大脑通过比较“实际得到的”和“心里预期的”之间的差距来学习，记住这次经验，下次遇到类似情况时就能更准确地判断能不能得到好处、该怎么做。） 一项元分析显示，重度抑郁症的特征在于使用奖赏反馈更新行为以获得未来奖赏的能力受损[77]。（译注：抑郁症患者的大脑好像存不住“做这件事会有好报”的经验，所以很难从成功或快乐中汲取动力去改变自己。）与健康个体相比，在重度抑郁症患者中观察到纹状体、前扣带皮层和内侧眶额皮层的奖赏预测误差信号减少[126]，纹状体信号与快感缺乏呈横断面相关[127]和 6 个月后的纵向相关[128]。 奖赏学习损害也存在于焦虑障碍[7]和 PTSD[108,111]中。然而，并非所有研究都发现了这种效应（例如，在广泛性焦虑障碍[129]和社交焦虑障碍[130]患者中）。跨诊断的自我报告快感缺乏症状与奖赏学习受损相关，而焦虑性唤醒和普遍性 distress 症状则无关[130,131]，这可能解释了不一致的发现。差异也可能存在，因为研究在测量奖赏学习时是否同时考虑了威胁的可能性。例如，在一项研究中，较高的 PTSD 症状严重程度与在存在威胁性图像（人际暴力）的情况下奖赏学习减弱相关[132]。在抑郁症、焦虑症和 PTSD 中，从奖赏体验中学习的能力减弱可能是一个有希望的治疗目标——特别是在低积极情感或快感缺乏的人以及感知威胁突出的情境中。3.4.认知和调节机制 识别调节奖赏过程的认知和调节因素可能为具体的治疗策略提供信息[133]。奖赏低反应性可能反映了一种去价值化机制，其中人们（例如，通过反复尝试获得奖赏失败而）学会假设积极结果可能导致未来的失望——从而激发对奖赏相关线索、情境或体验的主动回避[134-136]。（译注：“去价值化”就像一个心灵的“防护罩”，它的初衷是保护自己不再受伤，但实际效果是：把所有可能的快乐都隔离在门外，让人活在一个安全却冰冷、空洞的世界里。 这就是为什么很多患者不是“悲伤”，而是“空虚”和“麻木”。）事实上，抑郁症的特征在于对积极 vs 中性线索的注意回避[136]。相比之下，较高的积极情感与对积极 vs 中性信息的注意偏向以及在问卷测量上与积极的注意焦点相关[137-139]。 对去价值化假说的进一步支持来自将抑郁症与体验积极情绪的偏好较低相关联的证据[140]。此外，社交焦虑障碍个体将积极的社交事件解释为未来威胁的迹象[141]，并害怕来自他人的积极评价[142,143]。同样，广泛性焦虑障碍个体报告了对积极情绪不良后果的恐惧以及控制积极情绪的驱动力[144]。将积极体验视为威胁可能导致回避情境或在积极结果发生时试图最小化对奖赏结果的反应性。事实上，抑郁症[140]、焦虑障碍[145]和 PTSD[146]的特征在于抑制积极情感体验或表达的情绪调节策略。在控制抑郁后，这些效应在焦虑障碍中仍然存在[145]。例如，患有这些状况的患者倾向于使用心理策略来降低积极情绪状态的强度和持续时间（“压抑”性评价；例如，思考“这好得难以持久”）[146-151]，这已被证明会降低积极情绪体验的强度和持续时间。 压抑与通过问卷和生态瞬时评估测量的快感缺乏和积极情感减弱呈横断面相关[152,153]，尽管关于压抑是否预测随后的积极情感的发现不一[154,155]。此外，在实验室中，指导个体进行压抑性评价在回忆记忆和预期未来事件时降低了积极情感并增加了消极情感[156,157]，并且在参与安排的愉快散步时（使用经验取样法测量）也是如此[158]。一个未解答的问题是，在重度抑郁症患者在奖赏处理期间观察到的皮质过度激活[106]是否可能是试图最小化积极体验的调节尝试的结果。无论如何，下调奖赏反应可能干扰奖赏学习以及未来的估值和行为，因此可能是一个可行的治疗目标。 积极体验的下调可能部分解释了为什么抑郁症、焦虑症和 PTSD 的特征在于对过去和未来积极事件的心理意象贫乏。与对照样本相比，当前重度抑郁症[159]、缓解期重度抑郁症[160]或 PTSD[161]的个体对自传体记忆，包括积极记忆，表现出减少的特异性。因早期生活压力而有风险的青少年中，积极记忆特异性预测了 1 年内较低的抑郁症状[162]，而记忆特异性降低预测了抑郁症较差的病程[163]。在抑郁症中，积极记忆是从观察者（第三人称）视角回忆的，这可能会减弱积极的情绪体验[164]。在抑郁症、焦虑症和 PTSD 患者中，与对照样本相比，可能发生在未来的想象积极体验（情景未来思维或前瞻）的细节和生动性较差[165-167]。在抑郁样本中，较低的细节和生动性与从想象的积极事件中获得的预期性快乐减少相关[168]。重度抑郁症患者也预计比对照样本在未来体验到更少的积极情感[169]。直接针对意象过程，例如通过训练人们生成特定且详细的未来事件意象[170]，可能是增加奖赏处理和积极情感的途径。 总之，重度抑郁症、焦虑症和 PTSD 的特征在于跨奖赏处理各个组成部分的奖赏低敏感性，这与快感缺乏或积极情感减弱的主观报告相关。尽管在一些研究中负性效价症状与奖赏处理无关[130]，但在其他研究中它们预测或影响奖赏反应性[171]。具有正交因子的双因子维度模型，分别用于普遍性痛苦（主要是消极情感）和快感缺乏（主要是低积极情感），已开始解决奖赏低敏感性是特定于积极情感减弱和快感缺乏还是抑郁症的消极情感方面的问题[171]。研究结果强调了考虑一系列过程（从反刍和工作记忆[133]到情绪抑制[140]）和症状（从害怕积极结果或情绪的后果[135,136]，到睡眠障碍[172]和威胁敏感性[7,173]）的重要性，这些过程可能调节奖赏处理并成为可行的治疗目标。最后，奖赏相关过程的改变在多个系统中都很明显[92,174]，并且奖赏过程和情感之间可能存在双向关联[175,176]。4.针对积极情感的治疗 尽管大多数针对抑郁和焦虑的心理治疗主要针对消极情感，但有些聚焦于积极情感。在本节中，我们描述后一种治疗方法以及它们改善积极情感减弱和快感缺乏以及潜在奖赏过程的证据（表 2 和图 1）。4.1.行为激活 抑郁症被假定源于缺乏积极强化体验，这是由于压力源（如失业）或个人从正强化中获得快乐的障碍（如自我批评和消极期望），导致一个自我维持的循环，其中对行为活动（在家、工作或社交场合）的动机和参与降低进一步导致缺乏正强化[177,178]。根据这一理论，行为激活被开发为抑郁症的一种治疗策略。最初的行为激活方法包括安排愉快事件和监测情绪变化，以培养反应依从性正强化，鼓励患者注意到愉快事件活动后情绪的改善。行为激活的后期版本从愉快活动扩展到因消极情绪而回避的价值观驱动活动[179]。 行为激活已被证明对治疗抑郁症状非常有效[180,181]，但对改善积极情感或快感缺乏[18,182,183]或更广泛的幸福感构念[184]效果有限。例如，行为激活和常规 CBT 降低了重度抑郁症患者的快感缺乏水平（跨治疗 arms 的效应量 d = 0.97），但各治疗中 58% 的个体在治疗后表现出高于一般人群典型值 1.96 个标准差的快感缺乏水平[18]。一种可能的解释是，两种治疗都将患者的注意力吸引到消极情感或行为上（如悲伤、焦虑和回避）[185,186]。举例来说，在行为激活中，参与有价值的社交活动（如与朋友共进午餐）的目标可能依赖于挑战回避、感知威胁（“我没有精力准备”、“我会被负面评价”）和消极感受（“这会让我感觉更糟”）。相比之下，直接旨在改善奖赏处理的治疗，强调所选活动是否会引发积极情绪（如快乐、联系感和掌控感），并通过品味策略（在之前的例子中，重新想象和重新体验社交接触中最突出的积极方面）进一步加强这些情绪。此外，行为激活依赖于参与愉快活动的动机、在当下品味它们的动机以及随后回忆这些体验积极方面的能力，而这些能力通常因积极情感减弱或快感缺乏而受损。（译注：传统的行为激活疗法像在“硬着头皮做”，往往卡在“怕麻烦”和“怕失望”上；而新的奖赏疗法则教你主动去“找乐子”，并细细品味快乐的感觉，这样才真正能修复“感受快乐”的能力。）4.2.积极心理学干预 积极心理学旨在增强最佳功能和幸福感，而不是改善症状[187]。（译注：积极心理学干预的核心目的不是为了“让症状量表分数降下来”，而是为了“让人生更有价值、更值得过”。即使一个人有症状，也可以同时去建设他的幸福感和优势。）尽管对幸福感的定义和测量存在相当大的异质性[188,189]，但享乐幸福感（“快乐的生活”，包括生活满意度、积极情感的存在和消极情感的缺失）与实现论幸福感（“有意义的生活”，包括生活目的、自我接纳、自主性和管理自己生活和环境的能力、与他人的积极关系以及个人成长）的整合是许多框架的共同点[1]。因此，幸福感是一个比不存在快感缺乏和积极情感减弱更广泛的构念。 积极心理学干预研究激增，包括培养积极感受、行为或认知的治疗方法或有意的活动[190]，如感恩、积极关系、善良、宽恕、正念或乐观和/或充满希望的思维[190,191]。元分析表明，在一般人群中，积极心理干预后幸福感的改善具有积极但较小的组间效应量（d 值 = 0.20–0.28），在临床样本中效应更大（d 值 = 0.33–0.37）。然而，在两种样本中，当包括积极对照组时，效应都较小（一般人群样本的 d = 0.018，临床样本的 d = 0.23）[192]。 积极心理学干预的结果有几个局限性。大多数试验基于非临床样本，不包括积极对照组，并依赖广泛的幸福感构念作为主要结局。除少数例外[193]，对潜在治疗机制的指定和检查的努力有限。4.3.积极认知行为疗法 积极 CBT 将专注于修复积极情感的积极心理学元素整合到 CBT 方案中[194]。（译注：传统CBT像是“修刹车”（让你少点痛苦），积极CBT则在“修刹车”的同时，还加了一套“油门训练”（让你多点快乐）。）在一项针对重度抑郁症的交替进行 8 次常规 CBT 和积极 CBT 的两轮治疗的随机顺序、受试者内比较研究中，患者（n = 49）在第一轮治疗期间报告抑郁症状同等减少，但在第二轮治疗期间积极 CBT 显示出更优的改善[195]。然而，积极情感、快乐或乐观的改善在两个条件之间没有差异。值得注意的是，当常规 CBT 首先进行时，脱落率更高，可能是因为它被认为在情感上沉重且令人不愉快（如定性报告所述）。 CBT 的另一种改编是强化抑郁症治疗，旨在针对重度抑郁症中的消极和积极效价系统功能障碍[196]。治疗的主要重点是建立幸福感（快乐、意义和社交联系）和日常功能，帮助患者学会在抑郁脆弱性伴随下良好生活（康复取向）。治疗包括识别患者在职业、关系、休闲和自我照顾领域的价值观，以及针对实现价值一致目标的行为激活。抑郁症被概念化为在朝着这些目标努力时抑制韧性（应对生活挑战）和蓬勃（把握生活机会）的思维和行为模式。通过以解决方案为中心的探究，这种治疗支持患者发展“相反行动”的形式，以优化韧性和蓬勃[196]。（译注：不强求“干掉”抑郁，而是在承认自己脆弱的前提下，找到什么对你真正重要，然后哪怕是拖着疲惫的身体，也去做出符合价值观的行动——用行动反过来影响心态，慢慢找回韧性和生活热情。）在一项随机对照试验中，82 名患有抑郁症和快感缺乏特征的成人被分配接受 20 次强化抑郁症治疗或常规 CBT[197]。两种干预均导致快感缺乏、积极情感、抑郁和幸福感的大幅度改善（强化抑郁症治疗 d 值 > 1.31，置信区间下限 > 1.13；CBT d 值 > 0.83，置信区间下限 > 0.52）。在这些结局上，强化抑郁症治疗的缓解和反应几率比 CBT 高 1.6 至 3.4 倍。有利于强化抑郁症治疗的组间效应量范围为 d = 0.23 至 0.44，表明强化抑郁症治疗可能比常规 CBT 更有效。 总之，在修复抑郁症的快感缺乏症状和积极情感减弱方面，行为激活并不比常规心理治疗更有效。同样，主要针对更广泛的幸福感构念而非奖赏过程的积极心理学干预，在快感缺乏和积极情感方面产生的改善与常规心理治疗相当。需要在临床人群中使用积极对照组以及对积极情感和快感缺乏的评估进行重复研究，并检验作用机制。积极 CBT 在改善快感缺乏和积极情感方面显示出前景，但需要在充分效力和机制性的随机对照试验中进行重复和扩展。5.针对奖赏处理的治疗 有几种治疗直接针对奖赏低敏感性以改善积极情感和快感缺乏。它们包括行为激活和积极心理学的元素，但专注于改善奖赏处理。根据美国国家精神卫生研究所实验治疗学方法，这些新兴治疗源于奖赏过程的基础神经科学，并经过评估以确认疗效信号（积极情感和快感缺乏的改善）、靶点参与（奖赏过程的改变）、靶点验证（奖赏过程的变化与积极情感和快感缺乏的改善相关或中介这些改善）以及调节以最大化临床益处。不同治疗所针对的奖赏过程各不相同，有些旨在针对多个过程——估值、反应性和学习——而另一些则仅关注其中一个。在本节中，我们描述这些治疗方法及其潜在的奖赏过程（图 1 和表 3）。5.1.积极情感治疗 积极情感治疗旨在针对并参与奖赏预期和动机、获得（消费）和学习。奖赏预期和动机通过计划愉快活动和想象未来积极结果来针对。奖赏消费通过参与愉快活动并通过第一人称、当下时刻的想象复述练习来品味这些活动、将注意力导向体验积极特征的认知训练以及培养和品味练习（慈爱、随喜、慷慨和感恩）来针对。奖赏学习通过对积极结果的自我归因以及强化行动（如愉快活动）与积极情绪状态之间的关联来针对。（译注：不是逼你“振作起来”，而是像做康复训练一样，一步一步重新教会你的大脑：如何期待快乐、如何感受快乐、以及如何记住“我能让自己快乐”。） 在两项随机对照试验（n = 96 [198] 和 n = 85 [199]）中，将积极情感治疗与消极情感治疗（一种专门针对威胁过程和消极情感的 CBT 改编，包括回避、消极错误评估、对威胁相关刺激的选择性注意和唤醒）进行了比较。患有临床显著且功能损害的焦虑或抑郁症的成人接受了 15 次治疗中的任一种。在第一项试验中，积极情感治疗在改善积极情感（治疗后 d = 0.52；6 个月随访 d = 0.67）[198]、消极情感（d = 0.66；d = 0.52）以及减轻抑郁和焦虑-压力症状（d 值 = 0.29–0.55；d 值 = 0.30–0.43）和自杀意念（比值比 = 2.41；比值比 = 7.92）方面均优于消极情感治疗[198]。结果在第二项试验中得到了重复（其中参与者被特意选取为具有特别低的积极情感），积极情感治疗在多变量临床状态测量上治疗后表现出更优的改善（d = 0.64）。积极情感治疗在奖赏处理测量方面也导致了更大的增量，包括对奖赏预期的心率加速反应、自我报告的奖赏过程（预期、动机和消费）以及从悲伤面孔中脱离注意（d 值 = 0.25–0.32），并且这些测量的变化与临床状态的改善共变[199]。其他奖赏测量（对积极图像的心理生理反应以及奖赏动机和行为的测量）的变化在治疗之间没有差异。积极情感的改善预测了两种干预中抑郁和焦虑症状的减少（d = 0.11），反之则不成立（d = 0.03），这凸显了解决积极情感的重要性[200]。 一项为期六次、远程医疗、基于团体的干预，与积极情感治疗有共同之处，旨在增强因 COVID-19 相关心理困扰筛查阳性的成人的享乐能力[201]。干预策略包括安排积极事件并复述和品味积极体验的愉悦方面，以及正念练习（辅以慢呼吸）以将注意力从无法控制的担忧上转移开。在增强的常规护理对照组中，参与者仅接受来自积极情感治疗的治疗策略的书面文档。在 3 个月评估时，积极条件组（n = 87）的参与者表现出比增强的常规护理对照组更低的抑郁水平（主要结局），效应量为中等（d = 0.5）。生活质量（d = 0.4）而非积极情感在积极条件组中改善更大。 另一种与积极情感治疗共享元素的干预是技能喜悦（Skilljoy），这是一种为期 7 天的生态瞬时评估治疗，提示计划和品味愉快活动、当下时刻积极评价、品味近期记忆以及反思比预期更好的事件或令人愉快的事件。85 名患有广泛性焦虑障碍的大学生被随机分配到 Skilljoy 治疗或对照组（与 Skilljoy 格式相似但没有积极品味练习）[202]。积极条件组的参与者在欢乐感（joviality）和品味当下时刻方面的改善优于对照组。此外，从试验前到试验中期的品味当下时刻增加中介了治疗条件与试验后和随访时担忧减少之间的关系[203]。在 30 天随访时，品味当下时刻的差异持续存在，但欢乐感的差异不再显著[202]。 最后，将行为激活与品味相结合，通过两次 60 分钟的远程医疗会议（每周一次）进行，与情绪觉察对照组在 60 名低积极情感的大学生中进行比较[204]。通过 21 天的经验取样评估每日积极情感。积极条件组（d = 0.35）的每日积极情感有所改善，但效果与对照组无差异。每周积极情感和快感缺乏的复合分数在积极条件组中改善更大（d = 0.59）。5.2.积极性放大 积极性放大治疗被设计用来放大积极效价思维和行为，以增加积极情感和相关结果（例如，社交联系和幸福感）[205,206]。（译注：别让好事悄悄溜走，而是主动停下来、多看它的好、多感受它的暖、多做类似的事——慢慢把“没感觉”变成“有感觉”，把“小快乐”变成“大幸福”。）在一项针对临床焦虑或抑郁成人（n = 29）的随机、等待列表对照试验中，10 次积极性放大治疗在干预后相对于基线产生了积极情感的显著改善（d = 1.25）[205]。一项二次分析显示，干预后改善解释了随后社交联系的增加，超出了消极情感的减少[206]。积极性放大治疗在奖赏处理相关区域（包括腹侧纹状体、岛叶、前扣带皮层和前额叶皮层）的功能连接方面比对照组有更大的增加，主要是在个体预期可能失去金钱奖赏时[207]。 积极性放大治疗已被精炼以专门针对假设的支撑社交联系的奖赏机制[208]。更新的干预侧重于增加对积极事件的觉察、暴露和反应性（例如，品味、回忆和向他人披露积极体验）、促进感恩的体验和表达，以及参与亲社会或对他人的善行。一项随机等待列表对照试验评估了 5 次和 10 次积极性放大治疗在临床显著焦虑或抑郁且伴有社交损害的成人（n = 68）中的效果[208]。积极性放大治疗组在社交奖赏预期期间纹状体激活的治疗前到治疗后增加相对于等待列表组更大（d = 1.01）。积极性放大治疗组在积极情感（d = 0.62）和社交接近行为（d = 0.65）的治疗前到治疗后增加也相对于等待列表组更大，社交接近行为是在一项旨在诱导不熟悉伙伴之间联系感的标准社交亲近任务中测量的。对于 5 次治疗的方案，观察到的纹状体激活和社交联系增加比 10 次治疗的方案更大[208]。5.3.针对快感缺乏的行为激活 针对快感缺乏的行为激活[209]是一种 15 次治疗，通过提供个人相关、价值一致的强化物的活动来针对奖赏低敏感性。行为激活通过品味当下体验的练习加以增强，以加强完成性奖赏敏感性。（译注：先陪你找到你真正在乎的事（比如陪家人、画画），在你做的过程中，手把手教你像品茶一样去细细感受当下的快乐——目的是修复你大脑里那个“得到好处时应该爽一下”的功能。）一项试验在 73 名寻求治疗、未服药的具有临床显著快感缺乏的年轻至中年成人中检验了这种干预的效果。参与者被随机分配到针对快感缺乏的行为激活或基于正念的认知疗法[209]。两组参与者均表现出快感缺乏的减少，且两组之间减少的幅度没有差异。静息态功能连接——在研究过程中多次评估——与快感缺乏的变化无关。 总之，针对奖赏处理的治疗研究在回答机制问题的能力上各不相同。哪些治疗最能最优地参与对个体患者相关的奖赏过程，进而最优地修复快感缺乏，这些问题仍然存在。一些治疗已积累了比其它更多的疗效和靶点参与证据。需要重复研究以阐明靶点参与的特异性以及哪一套心理策略在改善积极情感和快感缺乏方面最有效。6.神经认知训练项目 一类新兴的干预措施针对与积极情感、快感缺乏和奖赏相关的特定认知和调节机制[210,211]。这些干预措施显示出作为独立治疗或可与其他治疗策略结合使用的方法的潜力。在本节中，我们报告了使用随机对照试验设计并将积极情感、快感缺乏或奖赏处理作为结局的研究（图 1 和表 4）。6.1.积极记忆增强训练 记忆特异性训练[212]针对自传体记忆，已被发现对治疗抑郁症[213]和 PTSD[214]有效，但对积极情感减弱和快感缺乏的影响尚不清楚。积极记忆增强训练包括在悲伤记忆回忆诱导消极情绪状态之后，以当下视角生动地回忆积极记忆。（译注：这是一项“心情急救技能”——先用小悲伤模拟现实中的情绪低落，然后教你用“身临其境”的方式，用一段生动的快乐回忆把自己从坑里捞出来。）这种单次会话格式的训练与中性记忆回忆对照条件在重度抑郁症个体（n = 27）中进行了测试[215]。积极记忆增强导致消极情绪的修复，与对照组相比，悲伤减少和快乐增加的程度更大。6.2.基于未来思维的训练 在一项使用积极意象认知偏差修正的研究中，150 名重度抑郁症个体被随机分配到积极或对照条件，通过 4 周内 12 次会话进行[216]。在积极条件下，个体被呈现最初模糊的日常情境的刺激（音频描述、照片和标题），这些情境最终呈现积极结局，然后被要求想象自己处于这些情境中。在对照条件下，结局既有积极也有消极，且参与者没有想象自己处于情境中。干预后抑郁症状未观察到组间差异。二次分析显示，与对照条件相比，积极条件下快感缺乏（从抑郁测量中提取的因子）有所改善（d = 0.41）。这些结果在一项包括 101 名抑郁症状个体的研究中得到了部分重复，其中在积极条件下与密切匹配的对照组和等待列表对照组相比，从基线到干预后（d 值 = 0.75–0.76）以及随访时（d = 0.47）发现快感缺乏症状（从抑郁测量中提取）更显著的减少[217]。然而，仅在积极条件与等待列表对照组相比时，两种快感缺乏测量（Snaith-Hamilton 快乐量表和时间体验快乐量表）的减少更显著（d 值 = 0.65–0.93）[217]。 未来特异性训练是一种两次会话、基于团体的训练项目，用于对线索词（中性和积极）生成特定的未来事件，采用第一人称详细想象并专注于积极情感[218]。（译注：这是一个两节课的小组活动，教你看到任何一个词（比如‘聚会’或‘假期’），都能像拍电影一样，用‘我亲身经历’的视角，在脑子里上演一部细节丰富、感觉美好的未来短片。）一项初步随机试验检验了这种干预相对于等待列表对照组在社区样本（n = 60）中的效果。与对照组相比，积极组在 3 周随访时表现出更高的预期快乐（仅仅思考该事件有多愉快）和预期性快乐（预测该活动将有多愉快）（d = 1.78 和 d = 1.07）[218]。在另一项针对重度抑郁症和快感缺乏患者（n = 177）的研究中发现了类似的效果，他们被随机分配到未来特异性训练或无治疗对照组[170]。在 3 个月随访时，积极组（相对于对照组）表现出快感缺乏的可能性降低（35.1% 对 61.1%），并报告了状态预期性和预期快乐（对未来事件）的改善（d 值 = 0.61 和 0.77）以及特质完成性快乐的改善（d = 0.59），但在特质预期性快乐方面没有组间差异。此外，未来思维的变化中介了干预对快感缺乏的效果。 积极事件训练包括 4 周内 4 次课内会话，旨在改善积极自传体记忆和情景未来思维。一项整群随机研究在 188 名青少年的学校项目中探索了这种训练的效果。积极事件训练在改善快感缺乏方面比创意写作对照条件更有效，但仅限于抑郁症状更严重的青少年[219]。快感缺乏的改善部分由未来积极事件的感知可能性增加以及否定或贬低积极事件的倾向减少所中介，但并非由记忆特异性或未来思维的改善所中介。6.3.积极接近训练 干预措施也可能针对积极效价刺激的内隐行动倾向。（译注：就是去训练那些“你意识不到、但身体会做的‘靠近好事’的本能反应”，因为抑郁焦虑的人，这种本能可能已经“卡住”了。）一项随机研究检验了单次积极接近训练（训练对积极面孔的内隐行为接近偏向）与对照条件在 28 名重度抑郁症个体中的效果[220]。两个条件的参与者均在电脑屏幕上观看一系列积极和中性面孔，并根据面孔周围的边框颜色（这与面孔是积极还是中性无关）被要求拉动操纵杆使面孔变大（模拟接近），或将其移到侧面使面孔大小不变（控制动作）。在积极条件下，92% 的积极面孔呈现时的边框颜色指示拉操纵杆（接近）动作（8% 的积极面孔呈现时附带侧面操纵杆指令），而中性面孔的偶然性相反（92% 侧面动作，8% 拉动作）。相比之下，对照条件中拉和侧面试验的数量相等（50%）。与对照条件相比，积极组在干预前到干预后表现出在预期可能获得社交奖赏（积极社交反馈）时纹状体和内侧前额叶皮层激活增加。 在另一项使用相同积极接近训练和对照条件的研究中，45 名社交焦虑障碍个体被随机分配到四次积极接近或对照训练[221]。积极接近训练与在针对积极 vs 中性面孔做出接近动作（拉操纵杆）时奖赏相关神经区域（丘脑和内侧前额叶皮层；d = 0.52 和 d = 0.39）活动增加相关，而对照条件则活动减少（d = −0.22 和 d = −0.17）。社交联系、社交焦虑、抑郁症状和快感缺乏的临床改善在两个条件之间没有差异。值得注意的是，两种条件下的积极情感均未改善。6.4.神经反馈 神经反馈训练涉及实时监测神经活动，以自我调节特定脑区或网络的活动[222]。（译注：神经反馈训练就像给大脑做“镜子健身操”——戴上设备，看着屏幕上代表你脑电波的小球或动画，通过反复尝试“让它变大、变颜色、变好听”，慢慢学会主动控制自己的大脑活动，从而改善情绪和认知功能。）在一项针对 24 名重度抑郁症患者的概念验证比较试验中，将单次情绪自我调节神经反馈方案（n = 16）的效果与假反馈对照条件（n = 8）进行了比较[223]。从基线到神经反馈后，积极组在情绪评分（包括快乐；d 值 = −0.57 至 0.59）方面有显著的中等效应量改善，但改善在条件之间没有差异（可能反映统计功效不足）。基线快感缺乏严重程度与整个训练过程中额叶 alpha 脑电图不对称性变化（解释为左前额叶激活增加导致接近动机增强）呈正相关，尽管未控制抑郁严重程度[223]。 一项双盲随机对照试验[224]探讨了在回忆积极自传体记忆期间进行两次杏仁核神经反馈训练相对于对照条件（定义为对顶内沟的神经反馈，这是一个不参与情绪调节的区域）的影响，研究对象为 36 名重度抑郁症成人。与对照组相比，积极条件组的患者报告抑郁症状减少更显著（d 值 = 0.66–0.90）[224]，积极记忆回忆增加（d = 0.99）[224]，神经反馈期间杏仁核激活增加（d = 1.44）[224]，并且在看到快乐面孔时（d = 1.13）[225]以及在干预后积极记忆回忆期间从杏仁核到额叶和边缘区域的功能连接增加[226]。在第二次神经反馈会议后 1 周，杏仁核组的快感缺乏评分较低，效应量为中等（d = 0.54）[224]。一项针对 15 名治疗抵抗性抑郁症参与者的后续单臂研究显示，在五次会话后，回忆积极记忆时上调杏仁核活动具有强效应（d = 1.24）[227]，这种效应仅在头两次神经反馈会话期间显著。因此，使用神经反馈靶向奖赏处理回路中的区域可能潜在地改善其功能和相关症状。几项初步研究支持这一观点，例如有证据表明在健康对照中成功靶向多巴胺能中脑或眶额皮层进行神经反馈影响了认知控制、灵活性和奖赏体验[228,229]。 总之，针对认知和调节机制的一系列神经认知训练项目提供了通过认知训练调节奖赏和积极情感结局及机制的概念验证。然而，效果是适度的，大多数报告对单一结局的孤立效应，且研究结果通常局限于实验室环境。神经反馈研究尤其需要充分效力的随机对照试验，并严格遵守方案，以确定这种治疗对快感缺乏的疗效和临床实用性。认知训练和神经反馈作为独立干预措施相对于增强其他治疗方法的可行性是一个研究不足的领域。7.总结与未来方向 专门专注于提高积极情感的治疗，有时通过针对潜在的奖赏过程，正在积累证据，并代表了理解抑郁症、焦虑障碍和创伤的范式转变。跨研究的一个常见挑战是结局（积极情感、快感缺乏和幸福感）和奖赏过程（如预期、消费和学习）测量的异质性，以及充分的对照条件（例如，以解释非特异性治疗效果）[230]。我们建议就跨奖赏过程连续体的测量达成共识，以推进对因果途径和治疗效果的理解。治疗结局可以包括积极情感、幸福感和快感缺乏的测量，以及相关症状（例如，抑郁严重程度）。就测量这些结局的主要工具（包括回答锚定的时间框架：现在、过去一周、一般情况）达成共识，并标准化报告达到积极情感正常水平的个体百分比，将对该领域至关重要。 慢性积极情感减弱的一个特殊测量问题是积极情绪的过度调节。情绪的体验和表达并不完全重叠，因为体验包括前意识过程，而表达受到识别和标记情绪的能力以及关于积极情感价值的个体差异和社会文化因素以及情绪调节过程的影响[231-233]。患有抑郁症或快感缺乏的个体倾向于下调积极情绪，这给自我报告量表（特别是回顾性量表）中积极情感的口头认可带来了特定的限制。这类量表本质上受到记忆编码和提取过程以及自我参照偏向的影响，而这些又依赖于奖赏相关特征。生态瞬时评估可能比回顾更少偏差地索引主观体验，因此可能对治疗变化更敏感。 奖赏过程的测量面临进一步的挑战。行为范式将受益于关于其生态效度、奖赏刺激是否充分代表日常生活中个人有意义的奖赏以及其他认知过程的影响的研究（框 3）。工具箱（例如通过研究领域标准倡议针对积极效价系统提供的）可以促进对奖赏过程首选测量方法的共识，但不同测量方式的奖赏过程不太可能高度相关[234]。分析可能需要考虑不同构念和不同方法变异特征的多变量结构方程模型，或跨任务计算建模奖赏反应的不同方面。最后，要理解奖赏改变在多大程度上是快感缺乏特有的，需要共同评估积极情感减弱、快感缺乏和抑郁维度与奖赏关系的研究。 奖赏缺陷是积极情感减弱和快感缺乏的基础这一假设指导了一些新兴治疗。尽管没有直接证据表明奖赏低敏感性导致快感缺乏[175]，但在抑郁症和奖赏过程之间观察到了双向关系[176]。需要进一步研究来确定因果机制。所综述的针对奖赏处理的干预措施得到了实验治疗学框架的支持[235]，该框架促进识别导致临床或功能结局发生变化的治疗靶点。尽管初步证据有希望[199,208,236]，但此类研究将需要克服几个挑战。方法和神经及行为测量次优可靠性[237,238]对奖赏处理机制与患者报告的积极情感减弱之间的关联设置了上限[234]。此外，许多任务分离了奖赏处理的一个或几个组成部分，但未能测量其他组成部分，限制了关于优先处理哪些组成部分的循证决策[175]。相关地，测量特定奖赏组成部分的任务常常混淆其他奖赏过程。计算建模作为区分奖赏组成部分的一种方法显示出前景[239]，并可能导致提高确定不同治疗元素所参与机制的精度[240]（框 4）。尽管如此，整个奖赏系统涉及多个过程，这些过程可能并行发生并在随时间推移中相互产生双向的影响（图 1），这与跨神经和认知系统的网络模型[241,242]一致。需要对奖赏处理和症状结局进行重复抽样的前瞻性观察或临床试验设计，以验证因果模型并推进治疗策略。 类似地，奖赏缺陷的根本原因——包括遗传因素[243]和慢性压力[244]——可能成为减少积极情感减弱和快感缺乏倾向的潜在治疗靶点。可能需要更多地考虑奖赏处理的其他方面（如奖赏饱足或去价值化）作为治疗靶点。此外，绘制奖赏系统与其他潜在过程之间的相互作用将有助于治疗排序和组合。越来越多的证据表明，反刍、工作记忆、情绪抑制、睡眠障碍和威胁敏感性调节奖赏处理，因此可能是增强积极情感的可行治疗靶点。例如，奖赏估值受到升高的威胁的调节[88,89]，这可能表明同时针对威胁和奖赏系统的价值。绘制认知过程（如过度概括性记忆以及意象或未来导向思维的缺陷）与奖赏处理之间的关系也可能指向新的治疗靶点。一个有点相关的问题是，直接针对奖赏相关系统的药物干预在多大程度上可以补充心理治疗。例如，氯胺酮可能提供情绪提亮的急性增强，从而改善心理策略的有效性，并最终减少对下一剂氯胺酮的依赖。通过急性药物和体感策略成功增强心理治疗效果的证据[245]支持通过将神经认知训练项目与心理治疗相结合来增强类似的可能性。 通过深入了解最佳剂量[64]、拆解或析因研究以识别多组分治疗中的关键干预成分[246]以及确保与有生活经验的人共同设计治疗开发[247]，可以进一步帮助治疗优化。同样，影响奖赏处理的发育和文化因素的治疗意义值得更多关注。鉴于抑郁症在青春期（对奖赏敏感性增加的时期）期间上升，未来的研究应调查针对年轻年龄组[108,114,133]的积极情感或奖赏处理干预的预防效果。在这方面有希望的是针对大学生抑郁情绪的积极情感治疗模块的早期阶段评估[204]以及对有抑郁症状母亲的儿童进行积极干预的初步评估[248]。此外，大多数研究是在西方和主要是白人的样本中进行的，研究结果可能因文化而异[233,249]。文化因素影响奖赏反应以及表达快乐和积极情感的价值和规范，这反过来可能影响情感体验和幸福感[250]，但尚未被纳入治疗相关考虑中。新出现的证据表明，快感缺乏的测量在不同文化中可能有不同的解释[251]，并且一些量表被设计来解决这个问题[69]。 8.图表附录表1 | 抑郁症、焦虑症和创伤后应激障碍中涉及的奖赏过程 奖赏过程 抑郁症 焦虑症 创伤后应激障碍 估值 元分析支持奖赏估值减弱[7] 原始研究支持奖赏估值减弱[7] 原始研究支持奖赏估值减弱[86] 估值减弱可能因威胁突显性增强而加剧[82,83] 估值减弱可能因威胁突显性增强而加剧[89] 反应性——预期和消费 元分析支持在奖赏预期和消费期间中脑边缘结构（纹状体）激活减弱[92,106] 原始研究支持在奖赏预期和消费期间中脑边缘结构（纹状体）激活减弱[92,106] 原始研究支持在奖赏预期和消费期间中脑边缘结构（如纹状体）激活减弱[92,108] 元分析支持在奖赏预期和消费期间皮质区域（内侧前额叶皮层、背外侧前额叶皮层）过度活跃[106] 不同年龄组（青少年 vs 成人）[113,117]、焦虑相关诊断[117]和奖赏线索类型（社交 vs 金钱）[113]之间存在差异 一些数据表明，奖赏反应性降低可预测创伤暴露后创伤后应激障碍的严重程度[101,116] 针对青少年的原始研究表明，奖赏反应性降低可能是一个风险标志，尤其是在应激源暴露后[102,103] 经验取样法研究揭示了在某些环境下具有奖赏反应性的能力（重度抑郁症患者与对照组个体相似的积极情感反应性）[102,104] 一些经验取样法数据表明在某些环境下具有奖赏反应性的能力（创伤后应激障碍患者与对照组个体相似的积极情感反应性）[121] 学习 元分析支持奖赏学习减弱，特别是在使用奖赏反馈来更新行为以获得未来奖赏方面[7] 原始研究表明奖赏学习减弱；然而，一些研究未发现焦虑障碍组与健康对照组之间的学习差异[123,130] 原始研究表明奖赏学习减弱，特别是在存在潜在威胁的情况下[132] 一些数据表明，奖赏学习与焦虑症状无关，但与快感缺乏相关[130] EMA，经验取样法；PFC，前额叶皮层；PTSD，创伤后应激障碍。表2 | 针对积极情感的治疗 名称 治疗策略 改变的证据 不同治疗间的比较 机制 参考文献 行为激活 情绪监测和促进愉快活动 促进行动以克服反刍 对治疗抑郁症状高效 对改善积极情感和快感缺乏或幸福感效果有限 在临床人群中与积极对照进行了广泛评估 有限机制研究，除了自我报告的行为激活或接近行为，且结果不一；治疗后的神经变化但未进行中介检验 18,180,181 184,252 积极心理学干预 培养积极感受、行为或认知的有意活动（感恩、积极关系、善良、宽恕、正念或乐观和充满希望的思维） 积极情感有小效应量改善（主要是在非临床样本中，相对于非积极对照且样本量小） 在临床人群中与积极对照进行的试验评估有限 治疗改变的机制研究有限 191,192 积极认知行为疗法 将积极心理学干预与认知行为疗法整合，以建立幸福感和功能（快乐、意义和社交联系） 强化抑郁症治疗：行为激活针对实现价值一致的目标 积极情感和快感缺乏改善 缺乏充分效力的试验的重复研究 初步概念验证显示，与常规认知行为疗法相比，积极情感和快感缺乏有更大改善 未评估治疗机制 195–197 CBT，认知行为疗法。 图1 | 针对积极情感和奖赏处理的治疗的结果和机制。 所回顾的心理治疗（蓝色）旨在增加积极情感或更直接地针对潜在的奖赏处理，包括神经认知训练。这些治疗的主要治疗结果（灰色）包括减少消极情感或症状、增加幸福感、增加积极情感或减少快感缺乏以及修改奖赏相关认知。主要目标或声称的治疗机制（浅棕色）包括反应依从性正强化、培养积极感受、行为或认知，以及奖赏过程。这些治疗共享某些结果和目标（线条重叠）。表3 | 针对奖赏处理的治疗 名称 治疗策略 改变的证据 不同治疗间的比较 机制 参考文献 积极情感治疗 情感标记、情绪监测、愉快活动并通过想象复述进行品味、将注意力集中在奖赏刺激上、想象并自我归因未来的积极结果、通过感恩、随喜、慷慨和慈爱培养积极性 积极情感、消极情感、抑郁和焦虑改善 重复研究 在积极情感和快感缺乏以及奖赏机制变化方面比消极情感治疗有更大改善 未与常规疗法进行比较 未评估完全中介 奖赏处理的改善与临床状态共变 积极情感的改善预测随后抑郁和焦虑的减少 198–200 简短积极情感治疗 通过安排积极事件并复述和品味以及正念练习减少无法控制的担忧 抑郁、生活质量和积极情感改善 缺乏重复研究 与增强的常规护理对照组相比，抑郁和生活质量有更大改善，但积极情感改善相同 未与常规疗法进行比较 未评估治疗机制 201 技能喜悦 通过关注和反思当下和过去的积极时刻、计划和品味愉快的活动来增加积极情感 欢乐感和品味当下时刻的改善 缺乏重复研究 与没有品味的对照组相比，治疗后欢乐感和品味当下时刻有更大改善，但随访时欢乐感改善相同 未与常规疗法进行比较 品味的改善中介了担忧的减少 202,203 行为激活加品味 通过愉快的活动安排和品味来增加积极情感和改善快感缺乏 每日和每周积极情感及快感缺乏的改善 缺乏重复研究 与对照组（情绪觉察）相比，每周积极情感和快感缺乏有更大改善，但每日积极情感增加相同 未与常规疗法进行比较 未评估治疗机制 204 积极性放大 通过提高对积极事件的觉察和反应性、安排积极事件并品味、促进感恩以及参与亲社会或对他人的善行来增加积极情感和社交联系 积极情感和社交接近行为增加 重复研究 与等待列表对照组相比，积极情感和奖赏机制的变化有更大增加 未与包括常规疗法在内的积极对照进行比较 积极情感的改善与随后社交联系的增加共变 未评估中介 205–208 针对快感缺乏的行为激活 通过价值强化活动增加积极情感和改善快感缺乏，并通过即时品味练习加以强化 积极情感和快感缺乏改善 缺乏重复研究 初步概念验证显示，与基于正念的认知疗法相似的积极情感和快感缺乏改善 静息态功能连接的变化与快感缺乏的变化无关 209表4 | 神经认知训练项目 名称 治疗策略 主要结果改变的证据 不同治疗间的比较 机制 参考文献 积极记忆增强训练 在当下生动地回忆自传体积极记忆，在悲伤记忆回忆诱导产生消极情绪状态之后 修复诱导的消极情绪（悲伤减少，快乐增加） 缺乏重复研究 初步概念验证显示，与回忆中性记忆相比，对诱导的消极情绪修复更大 未与常规疗法进行比较 未评估治疗机制 215 基于积极意象的认知偏差修正 想象自己处于最初模糊但最终有积极结局的情境中 快感缺乏改善 重复研究 与等待列表对照组相比，快感缺乏有更大改善；与积极对照比较的结果不一 未与常规疗法进行比较 未评估治疗机制 216,217 未来特异性训练 以第一人称视角想象对线索词做出反应的特定未来事件，专注于积极情绪 预期快乐和预期性快感增加，快感缺乏改善 重复研究 与等待列表对照组相比，预期快乐和预期性快感有更大改善 未与包括常规疗法在内的积极对照进行比较 未来思维的变化中介了快感缺乏的变化 170,218 积极事件训练 结合积极自传体记忆和情景未来思维 重度抑郁青少年快感缺乏改善 缺乏重复研究 初步概念验证显示，与创意写作对照组相比，快感缺乏改善相同，但对于重度抑郁症状的个体有更大改善 未与包括常规疗法在内的积极对照进行比较 快感缺乏的改善部分由未来积极事件的感知可能性增加以及否定或贬低积极事件的倾向减少所中介 219 积极接近训练 使用内隐计算机训练和操纵杆移动，相对于中性刺激反复接近积极刺激 社交联系、抑郁、快感缺乏改善，但积极情感未改善 部分重复：一项研究为单次训练，第二项研究为多次训练 社交联系、抑郁和快感缺乏的改善程度与匹配的对照组相同 与对照组相比，神经奖赏过程有更大增加 未与常规疗法进行比较 未评估治疗机制 220,221框 1 | 快感缺乏中神经递质系统的药物治疗靶点 药物疗法的进展针对调节快感缺乏的特定神经递质系统，包括多巴胺、阿片类、γ-氨基丁酸（GABA）和谷氨酸[34]。神经递质系统可能对快感缺乏的不同方面有重叠和不同的影响，目前尚不清楚奖赏处理回路任何部分的缺陷是否会导致快感缺乏症状。新出现的证据表明，针对某些神经递质系统的药物可以改善快感缺乏，特别是在重度抑郁症中[32,34]。单胺类 血清素能药物并不总是能改善快感缺乏[29,30,61]。这种缺乏关联可能是由于使用选择性血清素再摄取抑制剂观察到的情感平淡[253]。然而，作用于血清素系统不同受体的药物疗法（例如，伏硫西汀或赛洛西宾）可改善快感缺乏[254,255]，表明需要测试不同血清素受体的作用。 历史上被认为是“快乐”分子的多巴胺，并非对所有奖赏体验都至关重要，动物模型表明它可能对奖赏动机和预期相对更重要[34]。临床上，结合多巴胺 D2 或 D2/D3 受体的非典型抗精神病药，如阿立哌唑、卡利拉嗪和依匹哌唑，显示出一些改善抑郁症和精神分裂症快感缺乏的证据[256-258]。与血清素类似，多巴胺受体亚型对快感缺乏的贡献需要进一步探索。来自正电子发射断层扫描成像和药物试验的初步证据支持 D2、D2/D3 和 D3 在快感缺乏中的作用[259-261]。 去甲肾上腺素可能对奖赏处理至关重要，因为它由多巴胺合成，但研究少得多[32,34]。血清素和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（如左米那普仑和文拉法辛）以及去甲肾上腺素和多巴胺再摄取抑制剂（如安非他酮和哌甲酯）在单臂试验和随机对照试验中显示出对快感缺乏的改善[32,262,263]。阿片类 阿片类信号传导有助于奖赏处理[34]，并且可能特别与完成性快乐相关[264,265]。κ-阿片系统已成为重度抑郁症的新治疗靶点[266]。快失败试验在情绪和焦虑谱系障碍中评估了 κ-拮抗剂（aticaprant）与安慰剂的疗效，显示快感缺乏症状改善、腹侧纹状体奖赏预期增加以及奖赏学习增强[236,267]。谷氨酸和 GABA 谷氨酸和 GABA 分别是主要的兴奋性和抑制性神经递质，广泛分布于整个大脑。因此，它们可能对快感缺乏产生比其他神经递质更普遍的影响。使用氯胺酮（谷氨酸受体拮抗剂）的开放标签研究和随机对照试验在重度抑郁症中产生了快感缺乏的快速改善[268]。此外，氯胺酮增加了缓解期重度抑郁症个体对较小奖赏的伏隔核和壳核活动[269]，表明它可能调节奖赏预期。其他谷氨酸拮抗剂分子未能显示出类似效果，因此研究人员质疑氯胺酮是否主要通过谷氨酸传递发挥作用[270]。其他途径，如中脑边缘多巴胺系统，也被提出[271]。除了作用机制外，效果的持久性、高滥用潜力和成本仍然是使用氯胺酮的关键问题[254,272,273]。 GABA 信号传导也有助于快感缺乏的体验[274]。由于 GABA 与其他神经递质系统的相互作用以及长期 GABA 受体激活的影响（如苯二氮䓬类药物使用与快感缺乏增加之间可能的相关性所示），这种关系很复杂[275]。然而，一项关于重度抑郁症中 GABA 能分子（zuranolone）的报告显示，与安慰剂相比，抑郁症有快速改善[276]。zuranolone 对快感缺乏的影响尚未被评估。 其他与快感缺乏相关的神经生物学机制需要进一步测试，包括内源性大麻素、胆碱能和神经免疫系统[34,277,278]。特别是，大麻使用增加以及将其用于自我药疗的可能性[279,280]使得评估内源性大麻素系统对快感缺乏的影响变得谨慎。研究空白 尽管所综述的研究存在局限性（经验证的快感缺乏测量的变异性、很少将快感缺乏作为主要结局、以及双盲随机对照试验数量少），但对药物疗法作用机制的研究可以揭示很多关于奖赏处理的神经生物学信息。迄今为止的证据强调，参与奖赏处理的系统是相互关联的。未来的研究应评估药物疗法对快感缺乏的临床、行为和神经影响，使用探查奖赏处理特定方面的任务。还需要专门针对与奖赏处理相关的神经递质系统以改善快感缺乏，因为它们可能产生更大的改善。框2 | 奖赏过程分类 对于奖赏处理涉及的广泛子领域，包括估值、反应性和学习，存在普遍共识。然而，研究者在使用这些子领域的分类、术语和粒度方面存在差异[281]（见图）。 一个领先的框架得到了数十年来对非灵长类和灵长类动物奖赏功能的神经科学研究的支持——该研究考察了生物体为何以及如何追求快乐。该框架将奖赏周期描述为沿着三个阶段展开。第一阶段，欲望性，以想要（奖赏预期）为特征。第二阶段，完成性，以喜欢（奖赏消费）为特征。第三阶段，饱足感，以学习为特征[72,282]。 美国国家精神卫生研究所研究领域标准倡议为积极效价系统领域提出了一个三组分周期，这是一个概念模型，用于区分对积极（奖赏）动机刺激或情境做出反应所涉及的过程。该概念将想要（奖赏预期）和喜欢（奖赏消费）指定为奖赏反应性下的子构念。奖赏估值（包括奖赏概率、延迟和努力等子构念）被提议为第二个构念，而奖赏学习（包括概率学习和强化学习、预测误差和习惯学习）是奖赏周期的第三个构念。 正如其他人所述[90,283]，尽管构成奖赏周期的过程在概念上是不同的并按顺序展开，但它们部分重叠。例如，想要涉及估值，而对努力的估值影响预期和动机。同样，这些过程产生双向影响。例如，预期状态影响奖赏估值，享乐完成状态影响预期。 框 3 | 调和实验室与现实世界研究 患有抑郁和焦虑的个体在实验室中表现出奖赏低反应性，但在某些研究中，当在现实生活中暴露于积极事件时，他们表现出与未患这些疾病的人相同的反应[122,124,125]。这些结果表明存在知识差距，必须加以解决，以整合从实验室研究获得的知识与现实世界环境获得的数据。 实验室任务特征可能无法很好地映射到日常生活中奖赏的体验方式。诸如金钱或通过静态图像传达的积极社交反馈等刺激可能不是触发在外部研究环境中遇到的有个人意义的奖赏情境的代理，例如与他人共度时光或在户外[124]。类似地，心理健康状况患者与对照个体之间在积极情感上的特质差异可能转化为能够在患者中引发反应的刺激范围上的组间差异。例如，对基线慢性低水平的患者来说，能够触发奖赏反应的刺激或情境范围可能比对对照个体能够触发类似过程的刺激范围更受限制。 被动数字传感的进步可能在未来导致在现实世界环境中对奖赏过程进行经过验证的生理和行为测量[284]。然而，目前现实世界环境中的奖赏反应性完全使用自我报告（例如，使用生态瞬时评估）测量，而实验室研究包括自我报告、行为、生理和脑成像测量。这些测量差异可能部分解释了实验室和现实生活环境中结果的明显差异。特别是，自我报告捕捉情绪的标记和表达，而实验室范式可能挖掘潜在的奖赏过程和情绪体验（前意识和意识）。 其他因素包括测量奖赏处理的时间尺度，这在实验室中比在现实生活中短得多（秒 vs 天、周或更长），并且可能无法捕捉可能影响奖赏学习和未来估值的许多中介过程。此外，在较长时间间隔内评估奖赏处理可以识别变异模式，并提示状态和特质效应的存在。相关地，需要一起研究奖赏学习和记忆过程，以理解为什么孤立的积极体验可能在现实生活中发生，但不能转化为患者的基线积极情感水平。例如，可能没有发生学习，或者积极记忆随后被扭曲，或者在预期类似未来事件时无法回忆这些事件。 最后，社会文化特征对奖赏处理的影响在临床样本中很少被涉及。然而，在神经反应上观察到了对社交奖赏线索的跨文化差异[284]，以及在体验或表达积极情绪的感知价值上的差异[285]。对某些类型激励线索（例如，社交 vs 金钱奖赏）的神经反应已被证明因性别[286]、年龄[287]和社会经济地位[288]而异。框 4 | 迈向治疗个体化 一个具有高临床价值的问题是，对于哪些人来说，针对积极情感或奖赏敏感性的治疗比针对抑郁症、焦虑症和创伤的常规干预（更常见地针对消极情感）更可能有效。 测量精度对于阐明奖赏处理的哪些方面（估值、预期、消费和学习）被哪些特定治疗方法所针对至关重要。值得注意的是，专注于增加奖赏过程的新治疗（积极情感治疗、积极性放大疗法、针对快感缺乏的行为激活和强化抑郁症治疗）包含多种策略。拆解或析因研究[246]可能有助于阐明哪些策略发挥最强的作用。在此初步识别之后进行的机制性研究将评估每种治疗策略改变了奖赏的哪个方面。 个体特征可能影响治疗策略的选择。例如，那些奖赏兴趣或预期相对完整但在奖赏获得方面表现出低反应的人，可能更多地受益于注意训练，以关注和品味当前情境的积极元素，而不是想象未来的积极结果（这些策略被组合在积极情感治疗的一个包中）。类似地，那些奖赏估值低但奖赏获得反应高的人可能受益于感恩和慈爱的冥想练习，而不是品味当前情境的积极元素（也包含在积极情感治疗中）。再举个例子，涉及表达感恩、与他人分享积极事件或善行的策略（包含在积极性放大治疗方案中）可能对奖赏处理缺陷在社交领域特别突出的人最有益，而领域通用的方法，如品味（包含在大多数新兴的积极情感和快感缺乏心理治疗中），可能对在广泛情境中经历奖赏缺陷的个体有益。 然而，这种个体化方法假设不同的奖赏方面是可分离的——这一观点尚未得到充分证实。奖赏的各个方面可能作为一个网络相互 reciprocal 影响，因此任何治疗策略都可能影响多个奖赏过程。尽管如此，某些治疗策略可能是特定奖赏方面的更强初始驱动因素（尽管下游对其它奖赏方面有多重效应）。例如，想象积极结果可能是奖赏预期（想要）变化的更强初始驱动因素，而不是对过往事件的想象复述，而后者反过来可能是奖赏喜欢（消费）的相对更强初始驱动因素。假设同一个体内部不同奖赏方面具有一定程度的区分度，并且治疗策略具有一定程度的特异性，将奖赏方面与策略匹配可以通过模块化治疗方案实现，通过算法模型[289]分配给个体，或者通过培训治疗师通过功能分析选择最合适的干预策略来针对相关机制。 原文：Craske, M.G., Dunn, B.D., Meuret, A.E. et al. Positive affect and reward processing in the treatment of depression, anxiety and trauma. Nat Rev Psychol 3, 665–685 (2024).