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2025年9月8日发表于Frontiers in Oncology 摘要 乳腺癌（BC）仍然是全球女性最常见的癌症，其中激素受体阳性（HR+）和人表皮生长因子受体2阴性（HER2-）亚型约占75%。内分泌治疗（ET）一直是HR+乳腺癌治疗的基础，显著降低了复发率和死亡率，但ET耐药仍然是一个严峻的挑战，尤其是在转移性乳腺癌中。近年来，治疗进展，特别是CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）作为一线治疗手段，重塑了HR+HER2-转移性乳腺癌的治疗格局。此外，新型药物，如选择性雌激素受体降解剂（SERD）和蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC），已被证实对诱导雌激素受体（ER）耐药的突变（如ESR1）有效，而聚腺苷二磷酸核糖聚合酶抑制剂（PARPi）则在BRCA突变肿瘤中显示出靶向疗效。在表达AKT/PIK3CA通路改变的乳腺癌中，阿培利司、卡帕塞替尼和伊那利塞等药物近期已获批准，并证实可改善该特定患者群体的无进展生存期（PFS）。抗体药物偶联物（ADC）的最新进展也拓展了治疗选择，使其惠及此前被定义为HER2阴性的肿瘤，例如曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）等药物在新出现的HER2低表达和HER2超低表达病理亚组中显示出疗效，将中位总生存期延长至近2年。这些药物大多为个体化医疗铺平了道路，并引发了关于内分泌治疗（ET）最佳顺序和联合治疗应用等问题，这些问题目前仍在临床试验中进行研究。本综述旨在重点介绍当前和新兴的针对ET耐药的治疗策略，以改善HR+转移性乳腺癌（mBC）患者的生存结局，并强调个体化治疗的必要性。 介绍 2022年，全球新增乳腺癌病例约230万例，占全球女性所有癌症病例的25%。乳腺癌约占全球所有癌症病例的12%，每年癌症相关死亡病例的7%。尽管近年来治疗取得了进展，但大多数死亡病例是由于发展为耐药性转移性疾病所致。 大多数乳腺肿瘤是激素依赖性的，由雌激素依赖性生长和增殖因子驱动。因此，女性乳腺癌的发病率约为男性的150倍，且绝经前女性的发病率增长迅速。绝经前乳腺癌的年龄标准化发病率在高收入国家普遍较高，而绝经后乳腺癌的发病率在经历经济和社会转型的国家显著上升，这可能是由于转型国家老年患者预防不足、合并症患病率增加以及老龄化等因素共同作用的结果。比中位年龄（52岁）提前10年绝经可使乳腺癌风险降低35%。同样，激素发育的其他关键时期，例如初潮年龄和妊娠时间，在乳腺癌的发生中也起着至关重要的作用。类似地，患乳腺癌的男性首先会出现男性乳房发育症，这表明存在潜在的内分泌失衡，因为 90% 的男性乳腺肿瘤是激素受体阳性 (HR+)。 评估激素受体（HR）状态——雌激素受体（ER）和孕激素受体（PR）状态，以及人表皮生长因子受体2（HER2）状态和增殖指数（Ki67）对于诊断、分子分型和风险分层至关重要。目前最普遍接受的亚型是基于HR和HER2的免疫组织化学表达确定的，并被分为管腔A型（HR+/HER2-，Ki-67低表达）、管腔B型HER2阴性（HR+/HER2-，PR-或Ki67表达较高）、管腔B型HER2阳性（ER+/HER+，Ki67表达水平不限，PR-/+）、HER2富集型（HR-，HER2+）和三阴性或基底样型（HR-/HER2-）。 在HR+/HER2-乳腺癌早期，内分泌治疗（ET）是标准治疗方案，已被证实能有效降低三分之一的死亡率。内分泌治疗的选择已从选择性雌激素受体调节剂（SERM）他莫昔芬发展到芳香化酶抑制剂（AI）。2011年，早期乳腺癌试验协作组（EBCTCG）进行的一项荟萃分析显示，ER阳性乳腺癌患者接受5年他莫昔芬治疗，前4年复发率降低了一半（RR 0.53），第5-9年降低了三分之一（RR 0.68），15年内乳腺癌死亡率持续降低30%（第0-4年RR 0.71，第5-9年RR 0.66，第10-14年RR 0.68）。一项针对绝经后患者的EBCTCG荟萃分析结果显示，与他莫昔芬相比，5年的芳香化酶抑制剂（AI）治疗可显著降低复发率约30%（RR 0.70，95% CI 0.64–0.77），并使10年乳腺癌死亡率降低约15%（RR 0.86，95% CI 0.80–0.94）。AI与子宫内膜癌发生率较低相关，对于血栓栓塞事件风险较高以及有子宫内膜癌风险的患者而言，是一种更佳的治疗选择。然而，与他莫昔芬相比，AI会增加骨折风险。 在接受卵巢抑制和雌激素治疗的绝经前女性中，接受芳香化酶抑制剂治疗的女性乳腺癌复发率低于接受他莫昔芬治疗的女性（RR 0.79，95% CI 0.69–0.90，p=0.0005）。主要获益出现在治疗后的0-4年（RR 0.68），导致5年复发率降低3.2%。然而，在这些年轻患者中，未观察到对死亡率的影响。 历史 自19世纪末以来，ET 在 BC 治疗中的益处就已被人们所认识。当时，英国外科医生乔治·比森 (George Beatson) 引入了卵巢切除术，以减少晚期 BC 病例中的软组织转移。然而，直到克拉拉·塞戈 (Clara Szego) 发现了 ER 通路及其介质，ET 才成为一种成熟的 BC 治疗选择。 尽管抗雌激素策略现在可以显著控制疾病，但 ET 耐药性的发展构成了迄今为止的主要挑战之一，并且与晚期复发事件（>5 年）有关。 临床上通过肿瘤大小和淋巴结状态等特征评估复发风险，并指导治疗决策。欧洲乳腺癌协作组（EBCTCG）此前对HR+/HER2-患者进行的一项荟萃分析显示，淋巴结阳性超过3个的肿瘤5年远处复发风险为3%，淋巴结阳性1-3个的肿瘤为2%，淋巴结阴性且肿瘤直径≥20 mm的肿瘤为1%，而淋巴结阴性且肿瘤直径<20 mm的肿瘤的复发风险为0.5%-1%。此外，为了指导化疗降阶梯治疗，过去二十年来出现了多基因预后检测，例如Oncotype DX、 MammaPrint 、EndoPredict和Prosigna，用于评估早期HR+乳腺癌的复发风险，并已被纳入国际肿瘤学指南以完善风险分层，取代了临床风险因素。 然而，在转移性乳腺癌中，接受化疗（CHT）的患者与仅接受内分泌治疗（ET）的患者，其一线治疗结果似乎没有显著差异。此外，与早期乳腺癌患者相比，HR+mBC 患者更可能表达可靶向突变，尤其是在丝裂原活化蛋白激酶（如 MAPK/ERK）通路（分别为 37% 和 22%）和同源重组缺陷（HRD）通路（分别为 22% 和 10%）中。 自 2012 年以来，多种基于内分泌治疗 (ET) 的联合疗法——通常以芳香化酶抑制剂 (AI) 或氟维司群为骨架——相继问世。首先获批的是 mTOR 抑制剂依维莫司，随后是 CDK4/6 抑制剂：帕博西尼 (2015)、瑞博西尼 (2018) 和阿贝西利 (2018)。之后获批的药物包括 PI3K 抑制剂，例如阿培利司 (2019)和最近获批的伊那利塞，以及 AKT 抑制剂，例如卡帕替尼。此外，PARP 抑制剂——奥拉帕尼 (2018) 和他拉唑帕尼 (2023)——也已获批用于治疗携带生殖系BRCA1或BRCA2突变的患者——参见表1a、b。 表1a. 转移性乳腺癌的治疗药物按作用机制和靶点分类。 表1b. 本文中介绍的临床试验和药物列表，按类别分组。 在HR+转移性乳腺癌中，内分泌治疗（ET）的耐受性优于化疗（CHT），且ET能更好地控制肿瘤。根据目前的ESMO指南，转移性乳腺癌的一线治疗首选方案是ET联合CDK4/6抑制剂。近年来，该方案也已成为早期高危乳腺癌患者的标准治疗方案。虽然他莫昔芬仍然是具有生育能力的绝经前患者的一种可行选择，但由于非甾体类芳香化酶抑制剂（如阿那曲唑和来曲唑）在控制疾病方面具有更优的疗效，因此通常优先选择这些药物。此外，当它们与CDK4/6抑制剂联合使用时，疗效更佳，尽管它们似乎与雌激素受体1（ESR1）突变的发生直接相关。 如果疾病进展，应根据是否存在可靶向突变（包括 ESR1）考虑多种治疗方案。为了克服这种耐药机制，已在临床研究中评估了新型选择性雌激素受体降解剂 (SERD)，如 elacestrant 和其他新型抗雌激素，如完全雌激素受体拮抗剂 (CERANs)、选择性雌激素受体共价拮抗剂 (SERCAs) 和蛋白水解靶向嵌合体 (PROTACs)。 对于那些无法进行靶向治疗的情况，与芳香化酶抑制剂和依维莫司联合治疗仍然是一种选择（ESMO 转移性乳腺癌生活指南，2023）（图1）。 图1. 激素受体阳性（HR+）转移性乳腺癌的治疗模式。ET，内分泌治疗；CDK4/6i，细胞周期蛋白依赖性激酶4/6抑制剂；AI，芳香化酶抑制剂；CHT，化疗；PD，疾病进展。 对于病情快速进展或出现内脏危象的女性患者，化疗仍然是首选策略，其中蒽环类和紫杉类药物是最常用的药物。然而，近年来，化疗领域取得了进展，出现了更多现代化的选择，例如抗体药物偶联物（ADC）。曲妥珠单抗德鲁替康（T-DXd）已成为HER2低表达（定义为IHC 1+或2+且ISH<2）患者的关键药物，而沙妥珠单抗戈维替康在后续治疗中发挥着越来越重要的作用（图1）。 除了肿瘤特异性风险因素外，治疗方案的选择也越来越注重个体化，需要考虑年龄、绝经状态、体能状态、合并症和既往治疗史等因素。新兴的联合治疗和序贯治疗策略正日益受到关注，旨在降低化疗强度，同时延长无进展生存期（PFS）。 支持这一方法的 RIGHT Choice 试验的最新结果表明，与联合化疗相比，一线 ribociclib 加 ET 可改善 HR+/HER2–晚期乳腺癌患者的中位 PFS，具有可比拟的总体缓解率 (ORR) 和较低的不良事件发生率。 图1展示了 HR+mBC 的主要治疗模式。 HR+/HER2−转移性乳腺癌的药理学概况 芳香化酶抑制剂 芳香化酶抑制剂（AIs）旨在阻断CYP19A1的活性。CYP19A1是一种属于细胞色素P450家族的芳香化酶，它催化外周组织中雄激素转化为雌激素。这些组织，例如脂肪组织、皮肤和肌肉，位于性腺之外，是绝经后妇女雌激素合成的主要部位。通过抑制这种外周转化，AIs可有效降低循环中雌二醇的水平，并限制雌激素驱动的肿瘤生长。 其中，第三代非甾体类芳香化酶抑制剂（来曲唑和阿那曲唑）常与 CDK4/6 抑制剂联合用于 HR+转移性乳腺癌的一线治疗。在后续治疗中，甾体类芳香化酶抑制剂依西美坦通常与 mTOR 抑制剂依维莫司联合使用，尤其是在没有内脏危象或即将发生器官衰竭而需要化疗的情况下。 常见激素类药物的分类如图2所示。 图2. 激素治疗药物的分类。SERM，选择性雌激素受体调节剂。 甾体类和非甾体类芳香化酶抑制剂（AIs）之间显著的结构差异导致其作用机制不同，因此这些药物之间不存在交叉耐药性，并支持在不同情况下分别使用。例如，依西美坦与芳香化酶的雄激素底物锚定位点结合并使其永久性失活，而非甾体类AIs则通过与芳香化酶的血红素部分形成可逆共价键来阻断雄烯二酮向雌酮的外周转化——见表2。所有第三代AIs均能抑制约97%-99%的外周芳香化作用。 表2. 甾体类与非甾体类芳香化酶抑制剂（AIs）的分类和比较，其作用机制、耐药性和副作用。 芳香化酶抑制剂的作用机制如图3所示。 图3.芳香化酶抑制剂（AI）的作用机制是阻断外周组织中雌激素的产生，导致雌激素无法转运至胞质溶胶，从而缺乏雌激素-雌激素受体复合物来激活核转录因子。ER，雌激素受体；AI，芳香化酶抑制剂。 然而，尽管AI单药治疗在mBC一线治疗中可达到1至4年的中位无进展生存期（PFS），但其疗效在后续治疗中显著下降，二线治疗的中位PFS降至约2至6个月。在某些情况下，这似乎是由于对AI的耐药性所致，而这种耐药性与ESR1配体结合域的突变有关，这些突变最早于1997年被发现。这些突变导致雌激素受体持续激活，可以独立于雌激素发出信号，从而使AI诱导的雌激素耗竭失效。直到2013年，对转移性疾病患者循环肿瘤细胞（CTC）进行基因组测序才发现ESR1突变在mBC发展中的重要性，并证实其是ET耐药的关键因素。 根据现行指南，内分泌耐药分为原发性和继发性。原发性内分泌耐药是指转移性乳腺癌患者在接受辅助内分泌治疗（ET）后的前2年内复发，或在一线ET治疗后的前6个月内出现疾病进展，且患者此前未接受过ET治疗。继发性耐药是指早期乳腺癌患者在接受辅助治疗2年后复发，或在ET治疗结束后1年内复发，或在转移性乳腺癌患者接受ET治疗6个月后出现疾病进展。 ET 耐药突变，如 ESR1，通常见于继发性内分泌耐药患者。 在接受新辅助AI治疗的患者中，ESR1突变的发生率为1.5%-7%；而在既往接受辅助内分泌治疗后复发乳腺癌并接受AI治疗的患者中，ESR1突变的发生率为4%-5%。ESR1突变发生率最高的是既往接受过AI治疗的转移性乳腺癌患者，其发生率在20%-40%之间；而在未接受过内分泌治疗的转移性乳腺癌患者中，ESR1突变的发生率为1%，提示这些突变主要由AI诱导。此外，耐药性受药物选择的影响，例如，他莫昔芬的结合亲和力降低30倍，氟维司群的结合亲和力降低40倍，因此需要更高的剂量。耐药性似乎也与特定的ESR1突变有关，其中Y537S突变与D538G突变相比预后更差。 对于携带 ESR1 突变的转移性乳腺肿瘤，选择性雌激素受体调节剂 (SERM) 和选择性雌激素受体共价拮抗剂 (SERCA) 似乎比 AI 更有效。 关于联合疗法，除了 CDK4/6 抑制剂外，酪氨酸激酶抑制剂 (TKI) 也已与芳香化酶抑制剂 (AI) 联合用于治疗 HR+转移性乳腺癌。虽然临床试验显示出一定的疗效，但目前其应用仅限于 HER2 阳性疾病。 选择性雌激素受体调节剂 他莫昔芬是研究最为广泛的选择性雌激素受体调节剂（SERM），在乳腺组织中表现出拮抗作用，但在子宫内膜和肝脏组织中则主要表现出激动作用。他莫昔芬与雌激素受体（ER）结合，导致该复合物同源二聚化，并转位至细胞核。在细胞核内，他莫昔芬阻断共激活因子的结合，促进共抑制因子的结合，从而抑制激活因子2结构域（AF2）的转录，但不影响AF1的转录。这解释了其在子宫中的部分激动作用。自20世纪70年代发现他莫昔芬能够抑制肿瘤生长、维持骨密度和降低血清胆固醇以来，它一直是转移性乳腺癌（mBC）治疗的基石。早期临床试验的长期随访结果表明，15年随访结果有所改善，平均每年复发风险和死亡风险分别降低12%和9%。在转移性疾病中，他莫昔芬治疗的中位缓解持续时间为 9-12 个月，总体缓解率为 30%-40%。软组织转移患者的缓解率（35%）甚至高于内脏转移患者（29%）或骨转移患者（25%）。 值得注意的是，即使在早期HR+乳腺癌中，内分泌治疗联合他莫昔芬或芳香化酶抑制剂（AI）治疗5-10年，直到最近仍是标准治疗方案。一线AI治疗已证实，与他莫昔芬相比，10年复发风险降低3.6%，总生存期（OS）提高2.1%。然而，AI对晚期（淋巴结阳性）、高级别、HER2阳性或高增殖性乳腺癌患者尤其有利，并且是小叶癌的首选治疗方案。因此，一线AI治疗或序贯治疗（先用他莫昔芬治疗2-5年，再用AI）长期以来被认为是标准治疗方案，与单独使用他莫昔芬相比，可使复发风险降低2%，死亡风险降低1.5%。 在绝经前I-III期乳腺癌患者中，ASTRRA试验表明，在服用他莫昔芬的基础上加用卵巢功能抑制（OFS）可使5年无进展生存率（PFS）达到91.1%，而单用他莫昔芬组为87.5%（HR 0.69，95% CI 0.48-0.97，p=0.033）。这一获益在8年随访时得以维持，他莫昔芬联合OFS组的PFS达到85.4%，而单用他莫昔芬组为80.2%（HR 0.67，95% CI 0.51-0.87）。尽管有这些发现，但未观察到明显的 OS 获益（OFS 组为 96.5%，他莫昔芬组为 95.3%，HR 0.78，95% CI 0.49–1.25）。 他莫昔芬的常见副作用包括潮热和阴道出血，但也必须考虑更严重的副作用，例如血栓栓塞事件（3%-4%）。尽管他莫昔芬的益处已得到充分证实，但其使用与子宫内膜癌风险显著升高相关，据报道，其发病率为每1000名女性年2.20例，而安慰剂组的发病率为每1000名女性年0.71例。 雷洛昔芬是一种选择性雌激素受体调节剂（SERM），具有良好的风险特征，且不具备他莫昔芬的激动剂作用，但在既往接受过大量治疗的患者群体中未显示出显著疗效。然而，在21例激素受体阳性转移性乳腺癌（HR+mBC）患者中，当部分缓解与长期疾病稳定相结合时，观察到33%的临床获益率。目前，雷洛昔芬在转移性乳腺癌治疗中的应用有限。 SERM 的作用机制如图4所示。 图4. 选择性雌激素受体调节剂的作用机制，表现为选择性调节剂与雌激素受体结合，并激活癌细胞核内的转录共抑制因子。SERM，选择性雌激素受体调节剂；ER，雌激素受体。 在新型选择性雌激素受体调节剂（SERM）中，口服药物拉索昔芬已在II期ELAINE 1试验中针对ESR1突变、内分泌治疗耐药的转移性乳腺癌（mBC）患者进行了评估，这些患者此前接受过芳香化酶抑制剂（AI）联合CDK4/6抑制剂治疗后病情进展。虽然与氟维司群相比，拉索昔芬在无进展生存期（PFS）和缓解率方面的差异未达到统计学意义，但拉索昔芬可更显著地降低循环ESR1突变等位基因的频率（第8周时较基线下降82.9%，而氟维司群组为61.5%），提示其具有潜在的生物活性，值得进一步研究。 选择性雌激素受体降解剂 氟维司群是一种选择性雌激素受体拮抗剂（SERD），获批用于治疗经选择性雌激素受体调节剂（SERM）和芳香化酶抑制剂（AI）治疗后病情进展的激素受体阳性乳腺癌（HR+BC）。它与雌激素受体α（ERα）的配体结合域结合，抑制AF-1和AF-2的构象变化，从而阻止共激活因子的募集。由于该复合物不稳定，会降解，最终导致纯粹的雌激素受体拮抗作用。每4周肌注一次氟维司群，可剂量依赖性地降低雌激素受体的表达。常见副作用是更年期样症状。 氟维司群的疗效在本世纪初就已确立，当时研究人员将其与芳香化酶抑制剂（AI）直接比较，用于治疗绝经后转移性乳腺癌（mBC）或内分泌治疗（ET）后进展的局部晚期乳腺癌。随后的试验，例如FIRST和FALCON试验，证实了在未接受过ET的mBC患者中，采用负荷剂量策略的氟维司群（500 mg vs. 250 mg）作为一线治疗方案的疗效优于AI。之后，两项临床试验——SoFEA和EFFECT——间接评估了负荷剂量策略以及其他可能的联合用药方案。值得注意的是，SoFEA试验发现，与单独使用氟维司群（分别为4.4个月[95% CI 3.4–5.4]和4.8个月[3.6–5.5]）或依西美坦单药治疗（3.4个月[3.0–4.6]）相比，在氟维司群基础上加用阿那曲唑并未延长无进展生存期（PFS）。然而，两项试验均证实了氟维司群给药方案的疗效，即第0天肌注500 mg，第14天和第28天肌注250 mg，之后每28天肌注250 mg。 CONFIRM试验进一步证实了这一点，该试验显示，与250 mg剂量组（22.3个月）相比，500 mg氟维司群组的中位总生存期（OS）显著延长至26.4个月（HR，0.81；95% CI，0.69–0.96；p=0.02）。值得注意的是，这些研究纳入了既往接受过非甾体类芳香化酶抑制剂治疗后病情进展并获得内分泌耐药的患者。相比之下，S0226试验评估了氟维司群在既往未接受过内分泌治疗的绝经后转移性乳腺癌（mBC）患者中的疗效，结果显示氟维司群联合阿那曲唑可改善预后。在该人群中，联合治疗组的中位无进展生存期（PFS）为15.0个月，而单用阿那曲唑组为13.5个月（HR 0.81，p=0.007），且在单药治疗组中，PFS延长至16.7个月。在完全未接受过内分泌治疗的患者中，中位生存期为 12.7 个月。总生存期也延长（49.8 个月vs. 42.0 个月；HR 0.82，p=0.03），其中未接受过他莫昔芬治疗的患者获益最为显著（52.2 个月vs. 40.3 个月；HR 0.73）。既往接受过他莫昔芬治疗的患者未观察到显著的总生存期优势。 在ESR1突变型乳腺癌中，SoFEA和EFECT试验的联合分析进一步证实，氟维司群组的1年总生存率（OS）高于依西美坦组（80% vs. 62%，p=0.04）。相反，在ESR1非突变型患者中，两种治疗方案的1年OS相似（氟维司群组为81%，依西美坦组为79%，p=0.69）。此外，EFECT试验报告称，在未经选择的转移性乳腺癌队列中，氟维司群和依西美坦的缓解率或临床获益无显著差异。这些结果提示，在ESR1突变型乳腺癌中，氟维司群具有生存优势，而两种药物在ESR1野生型病例中疗效相当。最近，中国开展的FRIEND试验进一步证实了氟维司群优于依西美坦，结果显示其无进展生存期（PFS）（8.5个月vs. 5.6个月，p=0.014）、客观缓解率（ORR）（19.5% vs. 6%，p=0.017）和至治疗失败时间（8.4个月vs. 5.5个月，p=0.008）均有所改善。然而，在该试验中，ESR1突变型和ESR1野生型HR+转移性乳腺癌患者的疗效并无显著差异。 以氟维司群为基础的联合疗法，特别是与 CDK4/6i 联合疗法，已经在多项试验中进行了评估，以下章节将对此进行探讨。 为了克服氟维司群的局限性，并提高其生物利用度和疗效（尤其是在ESR1体细胞突变型乳腺癌中），目前正在研发新型口服选择性雌激素受体拮抗剂（SERD）。其中，依拉司群已显示出令人鼓舞的无进展生存期（PFS）结果，并于2023年获准用于临床。 依拉塞群是一种非甾体类口服SERD，它以蛋白酶体剂量依赖的方式降解ER-α。它还能抑制雌二醇依赖的、ER定向的基因转录，从而抑制既往接受过大量治疗的乳腺癌患者的肿瘤生长，包括非突变型和ESR1突变型病例。 EMERALD试验的最新结果表明，elacestrant对HR+转移性乳腺癌有效，尤其是在ESR1突变型乳腺癌中。该试验报告显示，所有患者的1年无进展生存期（PFS）均有所改善（HR 0.70，95% CI 0.55–0.88，p=0.002），包括ESR1突变型肿瘤患者（HR 0.55，95% CI 0.39–0.77，p=0.005），且未观察到显著的限制性副作用。 此外，SERENA-2试验证实了新一代选择性雌激素受体降解剂（ngSERD）卡美唑群对晚期HR+HER2-乳腺癌患者的疗效，这些患者在接受≤1线内分泌治疗和≤1线化疗后出现疾病进展或复发，且既往未接受过氟维司群或其他SERD治疗。该试验的主要终点是无进展生存期（PFS），比较了每日75 mg和150 mg卡美唑群与500 mg氟维司群的疗效。卡美唑群75 mg组的中位PFS为7.2个月（90% CI，3.7–10.9），150 mg组为7.7个月（90% CI，5.5–12.9），氟维司群组为3.7个月（90% CI，2.0–6.0）。与氟维司群相比，两种剂量的卡美司群均显著降低了疾病进展的风险，75 mg 剂量的 HR 为 0.59（90% CI，0.42–0.82；p=0.017），150 mg 剂量的 HR 为 0.64（90% CI，0.46–0.89；p=0.009）。 既往接受过 CDK4/6 抑制剂治疗的患者预后较差，卡美司群 75 mg 联合氟维司群组的无进展生存期 (PFS) 为 5.5 个月（HR 0.49），150 mg 组为 3.8 个月（HR 0.68），单用氟维司群组为 2.1 个月。在 ESR1 突变患者中，卡美司群 75 mg 组的 PFS 为 6.3 个月（HR 0.33），150 mg 组为 9.2 个月（HR 0.655），单用氟维司群组为 2.2 个月。 最近，在2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布的SERENA-6 III期临床试验表明，在接受AI联合CDK4/6抑制剂治疗期间出现可检测到的ESR1突变的患者中，每日服用75 mg卡米泽司群联合CDK4/6抑制剂可显著改善预后。卡米泽司群组的中位无进展生存期（PFS）为16.0个月，而继续接受AI治疗组为9.2个月（HR 0.44；95% CI，0.31–0.60；p<0.00001）。卡米泽司群还显著延长了患者整体健康状况恶化的时间（23.0个月vs. 6.4个月；HR 0.53；95% CI，0.33–0.82；p<0.001），使其成为分子进展后一种有前景的早期干预策略。值得注意的是，SERENA-6 是首个验证基于 ESR1 突变出现而进行 ctDNA 指导的强化治疗的全球注册研究，凸显了其重新定义内分泌测序的潜力。 最近，III期EMBER-3试验的结果也已发表。该研究评估了口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）imlunestrant在既往接受过芳香化酶抑制剂（AI）治疗（无论是否联合CDK4/6抑制剂）后进展的雌激素受体阳性、HER2阴性转移性乳腺癌（mBC）患者中的疗效。患者被随机分配至imlunestrant组、标准内分泌治疗（ET）组或imlunestrant联合阿贝西利组。在ESR1突变亚组中，与标准ET相比，imlunestrant显著改善了无进展生存期（PFS）（5.5个月vs. 3.8个月；P<0.001）。在总体人群中，imlunestrant组和标准ET组的PFS相似（5.6个月vs. 5.5个月；HR 0.87；P=0.12）。然而，无论ESR1状态如何，imlunestrant联合阿贝西利均显著改善了PFS（9.4个月vs. 5.5个月；HR 0.57；P<0.001）。单独使用伊姆鲁司特耐受性良好，3级及以上不良事件发生率低于联合用药组。这些结果支持伊姆鲁司特作为一种有前景的内分泌骨干药物，尤其适用于ESR1突变型转移性乳腺癌。 其他选择性雌激素受体拮抗剂（SERD），例如吉拉地群和安西地群，分别在acelERA和AMEERA-3研究中进行了评估，尽管之前的研究结果令人鼓舞，但并未显示出优于传统内分泌治疗（ET）的疗效。吉拉地群最初作为单药治疗（每日口服30 mg）与帕博西尼联合治疗在绝经后HR+转移性乳腺癌（mBC）女性患者中进行评估，结果显示联合治疗组的客观缓解率（ORR）为38%，而单药治疗组为20%。对21例患者治疗前后的配对活检显示，雌激素受体（ER）、孕激素受体（PR）、Ki67和ER通路活性均下调，且在94%的患者中，治疗4周后检测到的ESR1循环肿瘤DNA（ctDNA）突变显著减少。 目前正在进行多项联合用药试验，包括吉拉地司群联合帕博西尼对比来曲唑联合帕博西尼，以及吉拉地司群联合依维莫司对比依西美坦联合依维莫司。此外，一项随机伞式试验正在评估吉拉地司群与伊帕他塞替、伊那沃利布、依维莫司和沙穆拉西利等药物的不同联合用药方案。 SERD 的作用机制如图5所示。 图5.选择性雌激素受体降解剂（SERD）的作用机制是：SERD与细胞质中的雌激素受体竞争性结合，置换雌激素，从而阻止受体活化。SERD结合导致受体构象改变，使其成为泛素介导的蛋白酶体降解靶点，降低细胞核内雌激素受体水平和雌激素驱动的基因表达，最终减少转录因子活化，抑制肿瘤增殖。SERD：选择性雌激素受体降解剂；ER：雌激素受体。 CDK4/6抑制剂 过去十年中，CDK4/6抑制剂的引入是HR+/HER2-转移性乳腺癌治疗领域最具变革性的进展之一，显著提高了患者的生存率。帕博西尼、瑞博西尼和阿贝西利——通常与内分泌治疗联合使用——目前已成为大多数HR+/HER2-转移性乳腺癌患者的一线标准治疗方案。 CDK4/6 与 D 型细胞周期蛋白形成活性复合物，驱动视网膜母细胞瘤蛋白 (Rb) 的过度磷酸化。这导致 Rb 失活，进而释放 E2F 转录因子，促进细胞周期从 G1 期进入 S 期。该通路失调在癌症中很常见，促进细胞不受控制地增殖。雌激素诱导细胞周期蛋白 D 的表达，并促进 HR+ 乳腺癌中 CDK4/6 的活性。因此，雌激素耗竭对于细胞周期阻滞至关重要。 CDK4/6 抑制剂目前已获批准与 ET 联合用于治疗 HR+mBC，而 abemaciclib 还被批准作为单药疗法。 对于内分泌敏感型病例，PALOMA-2、MONALEESA-2 和 MONARCH-3 研究评估了基于 AI 的联合疗法，报告的疾病进展风险比分别为 0.54、0.55 和 0.58，中位无进展生存期 (PFS) 延长了 9-13 个月。具体而言，在 PALOMA-2 研究中，帕博西尼联合来曲唑组的中位 PFS 为 24.8 个月，而安慰剂联合来曲唑组为 14.5 个月；在 MONALEESA-2 研究中，瑞博西尼联合来曲唑组的中位 PFS 为 25.3 个月，而安慰剂联合来曲唑组为 16 个月。阿贝西利也显示出显著获益，与阿那曲唑/来曲唑联合用药组的 PFS 为 28.18 个月。安慰剂加阿那曲唑/来曲唑组的治疗时间为 14.76 个月。 在总生存期（OS）方面，利博西尼是唯一一种在初始治疗中显示出具有统计学意义的OS获益的CDK4/6抑制剂。在MONALEESA-2试验中，利博西尼联合来曲唑组的中位OS为63.9个月（95% CI，52.4–71.0），而安慰剂联合来曲唑组为51.4个月（95% CI，47.2–59.7）（HR 0.76；95% CI，0.63–0.93；p=0.008）。相比之下，PALOMA-2试验未能证实帕博西尼联合来曲唑组较安慰剂组具有显著的OS优势（53.9个月vs. 51.2个月；HR 0.956；p=0.3378）。同样，MONARCH-3 试验进行了 8 年的随访，结果显示，阿贝西利联合 AI 治疗组的 OS 改善不显著，为 13.1 个月（66.8 个月vs. 53.7 个月；HR 0.804；p=0.0664）。 在内分泌耐药性疾病中，研究人员探索了 CDK4/6 抑制剂与以氟维司群为基础的内分泌治疗联合应用的疗效。重要的是，原发性内分泌耐药并不妨碍后续内分泌联合治疗的临床获益。包括 PALOMA-3、MONARCH 2 和 MONALEESA-3 在内的多项研究表明，帕博西尼、阿贝西利和瑞博西尼等 CDK4/6 抑制剂与氟维司群联合应用时，在原发性和继发性内分泌耐药的HR+/HER2−转移性乳腺癌中均保持疗效。 在 PALOMA-3 研究中，对于既往接受过内分泌治疗后进展的HR+/HER2-转移性乳腺癌患者，帕博西尼联合氟维司群治疗较氟维司群联合安慰剂显著改善了无进展生存期（PFS）。中位 PFS 为 9.5 个月，而氟维司群联合安慰剂组为 4.6 个月（HR 0.46；p<0.0001），帕博西尼组的客观缓解率（ORR）也显著高于氟维司群组（24.6% vs. 10.9%）。重要的是，这种获益与 PIK3CA 突变状态无关。 同样，MONARCH-2 研究评估了阿贝西利联合氟维司群治疗既往接受过内分泌治疗后疾病进展的初治患者的疗效。与安慰剂组相比，阿贝西利显著延长了无进展生存期（PFS），达到 16.4 个月（HR 0.553；p<0.001），客观缓解率（ORR）分别为 48.1% 和 21.3%，PFS 延长了 7 个月以上，缓解率提高了一倍以上。 在 MONALEESA-3 研究中，研究人员在更广泛的人群中评估了 ribociclib 与 fulvestrant 联合用药的疗效，该人群包括初治患者和既往接受过治疗的患者。联合用药组的中位无进展生存期 (PFS) 为 20.5 个月，而安慰剂组为 12.8 个月（HR 0.593；p<0.001）。这一获益在各亚组中均一致，包括初治患者（HR 0.577）和既往接受过转移性乳腺癌内分泌治疗的患者（HR 0.565）。ribociclib 组的客观缓解率 (ORR) 也高于安慰剂组（分别为 40.9% 和 28.7%）。 总的来说，这些研究结果确立了所有三种 CDK4/6 抑制剂——帕博西尼、阿贝西利和瑞博西尼——作为内分泌敏感和内分泌耐药 HR+/HER2– mBC 的 ET 疗法的关键组成部分。 CDK4/6抑制剂的临床获益不仅限于绝经后、内分泌敏感和耐药的患者。在HR+/HER2-转移性乳腺癌的绝经前和围绝经期患者中，瑞博西尼联合非甾体类芳香化酶抑制剂和卵巢抑制剂（戈舍瑞林）也显示出显著疗效。在该人群中，MONALEESA-7试验报告称，瑞博西尼组的中位总生存期（OS）为58.7个月，而安慰剂组为48.0个月（HR 0.76；95% CI，0.61-0.96），4年OS率分别为60%和50%。无进展生存期（PFS）也同样从13.0个月提高到23.8个月（HR 0.55；p<0.0001）。 支持在年轻患者中使用 CDK4/6 抑制剂的更多证据来自 Young PEARL 试验，这是一项 II 期随机研究，比较了帕博西尼联合内分泌治疗和卵巢抑制与卡培他滨治疗 HR+/HER2– 绝经前转移性乳腺癌患者的疗效。帕博西尼组的中位无进展生存期 (PFS) 为 19.5 个月（90% CI，14.3–22.2），而卡培他滨组为 14.0 个月（90% CI，11.7–18.7）（HR 0.74；90% CI，0.57–0.98；p=0.036），证实了 CDK4/6 抑制剂在该亚组中的疗效，且毒性更低。 ABIGAIL试验进一步探讨了阿贝西利在绝经前转移性乳腺癌（mBC）伴内脏转移患者中的作用。患者被随机分配接受阿贝西利联合内分泌治疗（来曲唑或氟维司群）或先接受紫杉醇诱导治疗，再接受阿贝西利联合内分泌治疗。主要终点达到，阿贝西利联合内分泌治疗组的12周客观缓解率（ORR）为59%，而化疗序贯治疗组为40%（OR 2.12；95% CI，1.13–3.96；p=0.019），这支持了即使在疾病生物学特征较为严重的情况下，内分泌治疗方案仍然有效。 尽管观察到与内分泌治疗（ET）联合用药具有协同作用，但阿贝西利仍然是唯一获批作为单药疗法的 CDK4/6 抑制剂。该适应症基于 MONARCH 1 试验，该试验评估了阿贝西利在既往接受过大量治疗且未接受过 CDK4/6 抑制剂治疗的 HR+/HER2- 转移性乳腺癌（mBC）患者中的疗效。该试验报告的客观缓解率（ORR）为 19.7%，中位无进展生存期（PFS）为 6 个月。值得注意的是，该研究的所有参与者均为 CDK4/6 抑制剂初治患者。后续数据表明，即使在既往接受过 CDK4/6 抑制剂治疗后，阿贝西利仍保持疗效：在一项多中心队列研究中，既往接受过帕博西尼和内分泌治疗的患者，在接受阿贝西利单药或联合内分泌治疗后，中位总生存期（OS）为 17.2 个月，中位 PFS 为 5.3 个月。 如前所述，CDK4/6抑制剂在II期RIGHT Choice试验中也得到了验证，该试验比较了利博西尼联合内分泌治疗与医生选择的化疗方案在223例HR+转移性乳腺癌快速进展患者中的疗效。中位随访时间为24.1个月，结果显示利博西尼组的中位无进展生存期（PFS）较化疗组延长了近12个月（24个月vs. 12.3个月；HR 0.54；95% CI，0.36–0.79；p=0.007）。两组的客观缓解率（ORR）相当，利博西尼组为65.2%，化疗组为60%，但利博西尼组的起效时间略长。 这些发现与一项早期针对绝经前 HR+mBC 患者（接受他莫昔芬治疗后复发或进展）的 II 期研究结果一致。该试验比较了帕博西尼联合内分泌治疗与卡培他滨，结果显示帕博西尼组的中位无进展生存期为 20.1 个月，而卡培他滨组为 14.4 个月（HR 0.659；95% CI，0.437–0.994；p=0.0235）。 然而，PEARL III期临床试验比较了帕博西尼联合氟维司群或依西美坦与卡培他滨治疗AI耐药的HR+转移性乳腺癌患者的疗效，结果显示，尽管内分泌治疗方案的毒性更低，但在ESR1突变患者中并未观察到疗效优势。这些结果强调了个体化治疗顺序的重要性，需要同时考虑药物的作用机制和肿瘤的分子特征。 这个问题日益被认为是管理治疗耐药性和优化患者预后的关键所在。PADA-1试验提供了强有力的证据，支持以分子为导向的治疗策略。该试验表明，基于循环肿瘤DNA中ESR1突变（bESR1mut）的早期检测进行干预，可显著延长无进展生存期（PFS）。在检测到bESR1mut后（影像学进展之前），从AI联合帕博西尼治疗方案转换为氟维司群联合帕博西尼治疗方案的患者，其中位PFS为11.9个月，而继续接受AI联合帕博西尼治疗的患者中位PFS为5.7个月（HR 0.61；p=0.004）。重要的是，该试验强调了利用分子动力学而非等待标准影像学进展来指导治疗决策的可行性和临床获益，为HR+/HER2-转移性乳腺癌（mBC）的治疗时机和疗程带来了范式转变。 相比之下，TRINITI-1 和 PACE 研究探索了 CDK4/6i 治疗后病情进展患者的合理联合治疗策略，重点是通过额外的通路靶向或免疫调节来克服内分泌耐药性。 TRINITI-1 研究评估了瑞博西尼、依维莫司和依西美坦三联疗法在既往接受过大量治疗的 HR+/HER2– 转移性乳腺癌患者中的疗效。值得注意的是，ESR1 和 PIK3CA 野生型肿瘤患者获益更大（中位无进展生存期为 9.9 个月，而其他患者为 3.2 个月），这凸显了分子背景在靶向联合治疗反应中的作用。 PACE试验测试了在CDK4/6抑制剂治疗后，将avelumab添加到氟维司群（联合或不联合palbociclib）中的疗效。尽管无进展生存期（PFS）未显著改善，但三联疗法组（avelumab+fulvestrant+palbociclib）的总生存期（OS）结果最佳（42.5个月），提示免疫疗法增强的内分泌策略可能对部分耐药患者有益。 这些研究共同揭示了两种互补但又截然不同的 CDK4/6 抑制剂耐药管理方法：一种侧重于分子监测和动态治疗方案转换（例如 PADA-1 研究），另一种则探索通过合理的联合用药强化疾病进展后的治疗（例如 TRINITI-1 和 PACE 研究）。尽管这些策略旨在优化耐药发生后的治疗效果，但另一个关键问题是，所有患者是否都能从一线治疗中早期使用 CDK4/6 抑制剂获得同等获益。 针对这一问题，III期SONIA试验研究了CDK4/6抑制剂在内分泌敏感的HR+/HER2-转移性乳腺癌中的应用顺序。具体而言，该试验评估了与在AI单药治疗进展后再使用CDK4/6抑制剂相比，先使用CDK4/6抑制剂联合AI治疗是否能带来更优的获益。结果显示，尽管CDK4/6抑制剂一线治疗毒性更大、治疗负担更重，但其在第二次疾病进展时间（PFS2）方面并未显示出统计学意义上的优势（31.0个月vs. 26.8个月；HR 0.87；p=0.10）。这些发现质疑了CDK4/6抑制剂一线治疗的普遍适用性，并强调了根据患者个体情况制定治疗方案的重要性。 在此基础上，多项研究评估了疾病进展后继续或重新引入 CDK4/6 抑制剂的疗效。Monarch 试验后的 III 期研究表明，阿贝西利联合氟维司群可使疾病进展风险降低 27%（HR 0.66；p=0.01），且在包括 ESR1 或 PIK3CA 突变患者在内的各亚组中均观察到获益。同样，MAINTAIN 试验的 II 期研究显示，在继续使用瑞博西尼进行 CDK4/6 抑制的同时更换内分泌治疗伙伴，可显著改善无进展生存期（PFS），中位 PFS 为 5.29 个月，而安慰剂组为 2.76 个月（HR 0.57；p=0.006）。6 个月和 12 个月 PFS 率的提高进一步支持了这一策略。 鉴于临床试验结果的差异性，在疾病进展后继续使用 CDK4/6 抑制剂的临床价值仍存在争议。新出现的证据表明，不同 CDK4/6 抑制剂独特的药理学和生物学特征可能影响其耐药性和疗效模式。辅助治疗中观察到的差异性结果便印证了这一点：在 III 期 NATALEE 试验中，ribociclib 显示出显著疗效，而 palbociclib 在 PALLAS 和 PENELOPE-B 试验中均未能改善疗效。此外，abemaciclib 在 nextMONARCH 试验中表现出优异的单药活性，并与他莫昔芬联合用药，结果令人满意，这进一步证实了其在后续治疗中的潜在应用价值。这些差异凸显了制定更细致、更具针对性的药物序贯治疗和再次治疗策略的必要性，理想情况下，这些策略应以分子谱分析和个体肿瘤生物学特征为指导。 正在进行的试验，包括 ELAINE 3 和 CAPItello-292，以及最近发表的 INAVO-120，旨在为 CDK4/6 疗法的最佳序列和耐药性管理提供进一步的见解，但将在单独的章节中讨论。 mTOR抑制剂 PI3K/AKT/mTOR通路在基因组和非基因组ER信号传导中均发挥关键作用，并且在内分泌耐药的HR+/HER2-转移性乳腺癌中经常上调。这促使人们研究mTOR抑制剂作为恢复内分泌敏感性的手段。早期研究主要集中在替西罗莫司上，在65岁以下患者的亚组中，替西罗莫司联合来曲唑显示出无进展生存期（PFS）获益（中位PFS分别为9个月和5.6个月；HR 0.75；p=0.009）。 随后，依维莫司——一种具有更优药理学特性的口服变构mTOR抑制剂——在多项关键性试验中进行了评估。BOLERO-4 II期研究证实，依维莫司联合来曲唑可作为内分泌治疗初治的HR+/HER2-转移性乳腺癌的一线有效治疗方案，中位无进展生存期（PFS）为22个月，但毒性反应显著（口腔炎、腹泻、体重减轻、贫血）。在内分泌耐药的情况下，BOLERO-2研究证实了依维莫司联合依西美坦的疗效优于安慰剂（中位PFS分别为7.8个月和3.2个月；HR为0.45；p<0.0001），但未显示总生存期获益。同样，其他试验也证实了依维莫司联合他莫昔芬或氟维司群的临床获益，TAMRAD 研究报告称，6 个月的临床获益率为 61%，而单独使用他莫昔芬的获益率为 42%，而 MANTA 试验报告称，依维莫司联合氟维司群的 PFS 为 12.3 个月，而维斯妥司替联合氟维司群的 PFS 为 7.6 个月。 MIRACLE II期试验将这一概念推广至绝经前患者，结果显示，与单用来曲唑相比，依维莫司联合来曲唑（加戈舍瑞林）显著改善了中位无进展生存期（PFS）（19.4个月vs. 12.9个月；HR 0.64；p=0.008）和临床获益率（72.7% vs. 47.5%）。值得注意的是，疾病进展后转用依维莫司治疗的患者仍获得了5.5个月的中位PFS，这凸显了即使在延迟序贯治疗中该方案的潜在应用价值。 近年来，mTOR抑制剂在CDK4/6抑制剂治疗后疾病进展中的作用日益受到关注。一项纳入161例CDK4/6抑制剂治疗失败后接受依维莫司联合多种内分泌治疗（主要为依西美坦或氟维司群）的真实世界队列研究显示，患者的中位无进展生存期（PFS）为6.0个月。既往CDK4/6抑制剂暴露时间≥18个月（8.7个月）、无内脏转移（8.0个月）或转移性肿瘤且未接受过化疗（7.2个月）的患者获益更长。与CDK4/6抑制剂治疗后内分泌单药治疗相比，这些发现尤为重要，因为后者的中位PFS通常为2.8至4.8个月。这表明，基于依维莫司的联合治疗方案可能为部分患者提供一种具有临床意义的替代方案。 尽管前景可期，但并非所有研究结果都呈阳性。一项针对既往接受过 CDK4/6 抑制剂治疗的 HR+/HER2- 转移性乳腺癌患者的依西美坦、依维莫司和帕博西尼联合治疗的 I/IIa 期研究未能达到其主要终点——临床获益率，仅为 18.8%，尽管中位总生存期达到了 24.7 个月。该研究的多组学分析揭示了包括 ESR1、HER2 和 BRAF 改变以及高 RTK/MAPK 通路活性在内的耐药机制，提示存在一些分子亚群，这些亚群可能更容易或更难从治疗中获益。 综上所述，这些证据强调了生物学指导治疗选择的重要性。依维莫司的活性似乎在 CDK4/6 抑制剂治疗后仍能保持，尤其是在未发生内脏危象或未接受过化疗的患者中，并且在某些分子异常的情况下，其疗效可能得到增强。未来的治疗策略很可能依赖于整合生物标志物驱动的方法，以确定 mTOR 抑制剂在不断变化的内分泌耐药 HR+/HER2- 转移性乳腺癌治疗格局中的最佳应用。 磷脂酰肌醇3激酶抑制剂 PI3K/AKT/mTOR通路异常激活是HR+/HER2-晚期乳腺癌（BC）内分泌耐药的标志。PI3K突变导致该通路持续激活，在约28%–46%的病例中均可检测到，并且始终与较差的预后相关。 尽管依维莫司等mTOR抑制剂已证实具有临床疗效，但其治疗潜力受到上游信号通路重新激活的补偿性反馈环路的限制。其中一种机制涉及活化的S6K介导的IGF-1R对胰岛素受体底物IRS1和IRS2的磷酸化，从而重新激活AKT信号通路，并通过增加葡萄糖转运蛋白4 (GLUT4)向质膜的转位来促进代谢适应。这促进了葡萄糖摄取并加速肿瘤细胞代谢，可能导致部分接受mTOR靶向治疗的患者出现高血糖、酮症和胰岛素依赖。 为了对抗这些反馈驱动的逃逸机制，人们开发了针对该通路上游节点的靶向药物。这些药物包括亚型特异性PI3K抑制剂、泛PI3K抑制剂、双重PI3K/mTOR抑制剂和AKT抑制剂。后者大致可分为两类机制不同的抑制剂：ATP竞争性抑制剂，例如alpelisib、capivasertib和ipatasertib，它们直接抑制ATP结合位点的激酶活性；以及变构抑制剂，例如MK-2206和miransertib，它们与AKT的pleckstrin同源结构域结合，阻止其转位至质膜并随后被上游激酶激活。 多种泛PI3K抑制剂已与内分泌治疗联合应用，用于克服HR+/HER2-转移性乳腺癌（mBC）的耐药性，尤其是在携带PIK3CA突变的患者中。布帕利西布和匹替利西布是此类药物中研究最为广泛的，其中布帕利西布已进入两项关键的III期临床试验——BELLE-2和BELLE-3。 BELLE-2试验纳入了对AI耐药且既往接受过化疗的患者。与氟维司群联合安慰剂相比，布帕利西布（每日100 mg）联合氟维司群可适度改善中位无进展生存期（PFS）（6.9个月vs. 5.0个月；HR 0.78，95% CI 0.67–0.89；p=0.00021）。值得注意的是，在PIK3CA突变确诊的患者亚组中，获益更为显著（6.8个月vs. 4.0个月；HR 0.76，95% CI 0.60–0.97；p=0.014）。 BELLE-3 研究将这些发现扩展到了接受过更多治疗的人群——既往接受依维莫司治疗后病情进展的绝经后女性。在该研究中，布帕利西布联合氟维司群治疗的中位无进展生存期为 3.9 个月，而单用氟维司群治疗的中位无进展生存期为 1.8 个月（HR 0.67，95% CI 0.53–0.84；p=0.00030）。 尽管无进展生存期（PFS）有一定程度的改善（2至3个月），但布帕利西布的临床应用受到其不良毒性的限制。已报道的副作用包括肝酶升高、高血糖、高血压和疲乏，更严重的副作用如胸腔积液、呼吸困难和显著的肝毒性在布帕利西布组22%的患者中出现，而安慰剂组为16%。然而，尽管统计学上获益显著，但布帕利西布的临床转化仍受到其棘手的毒性的阻碍。治疗相关不良事件（包括转氨酶升高、高血糖、高血压和疲乏）较为常见，其中≥3级不良事件（如胸腔积液和肝毒性）在布帕利西布组22%的患者中出现，而安慰剂组为16%。这些安全问题，加上疗效有限，最终限制了其治疗发展，并将重点转向了耐受性更好的异构体选择性 PI3K 抑制剂。 鉴于泛PI3K抑制剂的毒性和有限的治疗窗口，研究重点已转向亚型特异性药物，特别是靶向PI3Kα亚型的药物，PI3Kα亚型在HR+/HER2-乳腺癌中突变最为常见。选择性PI3Kα抑制剂Alpelisib在关键的III期SOLAR-1试验中进行了评估。在PIK3CA突变肿瘤患者中，与单用氟维司群相比，Alpelisib联合氟维司群显著改善了无进展生存期（PFS）（11.0个月vs. 5.7个月；HR 0.65，95% CI 0.50–0.85；p<0.001）。尽管该试验在总体突变队列中未达到预先设定的总生存期 (OS) 获益阈值（39.3 个月vs. 31.4 个月；HR 0.86；p=0.15），但在内脏疾病患者亚组中观察到了具有临床意义的 OS 获益，特别是肺和/或肝转移患者（37.2 个月vs. 22.8 个月；HR 0.68；95% CI 0.46–1.00）。 一项阿培利司单药治疗的II期研究进一步证实了阿培利司的生物活性，该研究表明，循环肿瘤DNA（ctDNA）中PIK3CA突变的早期减少与疗效的改善密切相关。在第8周达到分子学缓解的患者无进展生存期（PFS）更长（HR 0.24，95% CI 0.083–0.67；p=0.0065），基线时可检测到ESR1突变的患者也观察到了类似的关联（HR 0.22，95% CI 0.078–0.60；p=0.003）。 这些发现突显了 ctDNA 作为 PI3K 抑制剂疗效早期预测生物标志物的潜在用途，尤其是在内分泌耐药性疾病中。 尽管阿培利司疗效显著，但其临床应用受到显著毒性的限制。在SOLAR-1研究中，36.6%的患者出现≥3级高血糖，皮疹和腹泻的发生率分别为9.9%和6.7%。这些不良事件需要早期干预，并可能限制阿培利司在体弱患者或合并代谢性疾病患者中的应用。 同样，在SANDPIPER试验中，研究人员评估了PI3K抑制剂taselisib在复发性或进展性乳腺癌女性患者中的疗效，包括接受芳香化酶抑制剂（AI）治疗后出现转移性疾病的患者。患者被随机分配接受taselisib或安慰剂联合氟维司群治疗。taselisib组的无进展生存期（PFS）延长了2个月（7.4个月[95% CI，7.26–9.07] vs. 5.4个月[95% CI，3.68–7.29]；HR 0.70，95% CI 0.56–0.89；p=0.0037）。然而，与安慰剂组相比，taselisib组的严重不良事件发生率更高（32.0% vs. 8.9%）。 鉴于阿培利司和他塞利西布的毒性限制，人们的注意力已转向AKT抑制剂，将其作为一种补充策略来阻断PI3K/AKT/mTOR通路。卡帕替尼是一种选择性ATP竞争性泛AKT抑制剂，在多种临床情况下，已在HR+/HER2-乳腺癌中显示出显著的抗肿瘤活性。BEECH试验的早期数据显示，在内分泌耐药的转移性乳腺癌中，卡帕替尼联合紫杉醇治疗并未显著改善无进展生存期（PFS）或耐受性。然而，这可能受到化疗相关毒性和缺乏分子分层的影响。 内分泌联合疗法取得了更令人鼓舞的结果。在 II 期 FAKTION 试验中，与单用氟维司群相比，卡帕替尼联合氟维司群显著改善了中位无进展生存期（PFS）（10.3 个月vs. 4.8 个月；HR 0.56；p=0.0023）和总生存期（OS）（29.3 个月vs. 23.4 个月；HR 0.66；p=0.0035）。在 PI3K/AKT/PTEN 通路异常的患者中，获益尤为显著，其中位 PFS 达到 12.8 个月，而安慰剂组为 4.6 个月（HR 0.44；p=0.0014），中位 OS 也延长至 38.9 个月，而安慰剂组为 20.0 个月（HR 0.46；p=0.0047）。 虽然卡帕塞替尼总体耐受性良好，但治疗相关的 3/4 级毒性，如高血糖（20%-24%）、腹泻（14%-17%）和皮疹（11%-16%）并不罕见，这凸显了不良事件监测的重要性。 基于这些发现，III期CAPItello-291试验在更异质、既往接受过大量治疗的患者群体中证实了AKT抑制剂的益处。在该研究中，与安慰剂相比，capivasertib联合氟维司群使无进展生存期（PFS）延长了一倍（7.2个月vs. 3.6个月；HR 0.60；p<0.001），在携带AKT通路异常的患者中疗效更佳（7.3个月vs. 3.1个月；HR 0.50；p<0.001）。 这些结果有力地证实了卡帕塞替尼是一种具有临床意义的治疗选择，尤其是在 CDK4/6 抑制剂治疗后。目前正在进行的 CAPItello-292 试验正在评估卡帕塞替尼联合帕博西尼和氟维司群的三联疗法，旨在明确其在治疗早期阶段的作用。 最近，选择性PI3K抑制剂inavolisib/伊那利塞因其III期INAVO120试验的积极结果而备受关注。在PIK3CA突变、HR+/HER2-晚期乳腺癌患者中，inavolisib联合palbociclib和fulvestrant治疗显著延长了无进展生存期（PFS），从安慰剂组的7.3个月延长至17.2个月。客观缓解率也显著提高（62.7% vs. 28.0%）。根据ASCO最新公布的结果，总生存期（OS）也显著改善，inavolisib试验组的OS为34个月，而安慰剂组为27个月。重要的是，与alpelisib相比，inavolisib的安全性更佳，≥3级高血糖的发生率更低（5.6%），口腔炎或腹泻的发生率也极低。中性粒细胞减少症仍然是最常见的高级别毒性（80.2%），与帕博西尼相关的骨髓抑制一致。因不良事件而停止治疗的情况很少见（6.8%），这表明对于内分泌耐药的PIK3CA突变疾病患者，伊那维西布可能是一种比阿培利西布更耐受且更有效的下一代替代药物。 综上所述，这些数据凸显了生物标志物指导的PI3K/AKT通路抑制在HR+/HER2-转移性乳腺癌中的重要性日益凸显。目前已有多种药物在基因组富集的患者群体中显示出疗效，未来的治疗策略很可能取决于更精细的分子谱分析，以优化靶向治疗的时机、联合用药和治疗顺序。 抗体药物偶联物 对于已对内分泌治疗和靶向治疗产生耐药性的HR+转移性乳腺癌，单药化疗仍然是标准治疗方案之一。然而，其疗效有限，中位无进展生存期通常为6至7个月。 抗体药物偶联物（ADC）已成为一种变革性的治疗策略，它由靶向肿瘤相关抗原的单克隆抗体与细胞毒性有效载荷偶联而成。这种设计能够将化疗药物选择性地递送至表达靶抗原的肿瘤细胞。在乳腺癌领域，首个获得监管部门批准的ADC是ado-trastuzumab emtansine（T-DM1），于2013年获批用于治疗HER2阳性乳腺癌，随后是fam-trastuzumab deruxtecan（T-DXd，DS-8201），于2022年获批。 抗体药物偶联物（ADC）的治疗效果受多种因素影响，除了有效载荷本身之外，还包括药物与抗体的比例、肿瘤细胞上的抗原表达水平，以及至关重要的连接子性质。连接子可分为可裂解型和不可裂解型，这决定了细胞内药物释放的机制。不可裂解型连接子需要ADC被内化并经溶酶体降解才能在靶细胞内释放有效载荷。相反，可裂解型连接子（例如T-DXd中使用的连接子）能够响应特定的细胞内条件（例如酸性pH或酶活性）释放有效载荷。值得注意的是，可裂解型有效载荷可以扩散到最初靶向的细胞之外，对抗原表达较低或异质性较高的邻近肿瘤细胞产生细胞毒性作用——这种现象被称为旁观者效应。这已成为评估ADC在靶标表达较低或异质性较高的肿瘤中疗效的核心假设。 基于这些发现，HER2 分类在 2021 年进行了重新定义，以涵盖更广泛的 HER2 表达谱，包括 HER2 低表达和超低表达类别。HER2-0 的定义为浸润性肿瘤细胞完全无染色；HER2 超低表达的定义为≤10% 的细胞膜染色微弱或不明显；HER2 低表达的定义为 IHC 评分为 1+ 或 2+，且原位杂交( ISH) 结果为阴性。 这一重新分类极大地扩展了乳腺癌的治疗范围，HER-2 低表达肿瘤占病例的近 70%，以前被认为是 HER2 阴性肿瘤，现在从 T-DXd 等药物中显示出临床获益。 后续的基因组学研究支持了HER2低表达肿瘤的临床鉴别。在一项纳入1039例HER2阴性转移性乳腺癌（mBC）的大型测序研究中，47%的病例被重新分类为HER2低表达，53%被重新分类为HER2阴性。虽然HER2低表达肿瘤的ERBB2拷贝数略高于HER2阴性肿瘤（2.05 vs. 1.79），但在突变负荷或更广泛的基因组改变方面未观察到显著差异，这表明HER2低表达可能并不代表一个独特的分子亚型。对匹配的原发性和复发性肿瘤样本的纵向研究进一步强调了HER-2表达的动态特性。在34.2%的原发性肿瘤中检测到HER2低表达状态，而在复发性病变中，这一比例上升至37.3%。值得注意的是，约 38% 的患者随着时间的推移表现出 HER2 表达的变化，最常见的是在 HER2-0 和 HER2-low 之间转换。 真正支持这种范式转变的是其临床意义，DESTINY-Breast 04 和 DESTINY-Breast 06 试验证明了这一点，这些试验表明，HER2 表达低和超低的患者可以从 HER2 靶向治疗中受益。 在关键性 III 期临床试验 DESTINY-Breast04 中，共纳入 557 例 HER2 低表达转移性乳腺癌 (mBC) 患者，其中 494 例 (88.7%) 为激素受体阳性 (HR+) 肿瘤，63 例 (11.3%) 为 HR 阴性 (HR-) 肿瘤。在 HR+肿瘤患者中，与化疗组相比，T-DXd 显著改善了中位无进展生存期 (PFS)，达到 10.1 个月（HR 0.51；p<0.001），并将总生存期 (OS) 延长至 23.9 个月（HR 0.64；p=0.003）。在所有患者中，T-DXd 组的中位 PFS 和 OS 也均优于化疗组：分别为 9.9 个月 vs 5.1 个月（HR 0.50；p<0.001）和 23.4 个月 vs 16.8 个月（HR 0.64；p=0.001）。在HR+患者中，T-DXd治疗组的客观缓解率(ORR)达到52.6%，而化疗组为16.3%。T-DXd治疗组52.6%的患者出现3级或以上不良事件，而化疗组为67.4%，其中12.1%的患者出现间质性肺病(ILD)或肺炎。同样，在既往未接受过转移性疾病化疗的患者中，无论HER2低表达还是超低表达，T-DXd治疗均显示出良好的疗效，DESTINY-Breast 06 III期临床试验也证实了这一点。在HER2低表达组中，T-DXd治疗组的中位无进展生存期(PFS)显著延长至13.2个月，而化疗组为8.1个月（HR 0.62；p<0.001）；而在超低表达组中，两组的中位PFS相似，均为13.2个月。接受医生选择的化疗方案的患者平均生存期为 8.3 个月（HR 0.72）。然而，总生存期数据仍不成熟。T-DXd 组 52.8% 的患者发生 3 级或以上不良事件，而 CHT 组为 44.4%，其中 T-DXd 组 11.3% 的患者报告发生间质性肺病或肺炎。 DAISY II期临床试验进一步揭示了T-DXd在不同HER2表达水平下疗效差异的机制。HER2高表达肿瘤的客观缓解率（ORR）最高（70.6%），中位无进展生存期（PFS）为11.1个月；而HER2低表达和HER2-0肿瘤的ORR分别为37.5%和29.7%，PFS分别为6.7个月和4.2个月。靶病灶的缩小程度也反映了这一梯度，HER2阳性、HER2低表达和HER2-0组的中位缩小率分别为57%、25%和12.5%。 除了 DESTINY-Breast04 和 DESTINY-Breast06 之外，其他试验也进一步证实了 T-DXd 在晚期乳腺癌不同亚群中的多功能性。DESTINY-Breast07 试验评估了 T-DXd 单药或联合帕妥珠单抗一线治疗 HER2 阳性转移性乳腺癌的疗效。两个治疗组均显示出较高的客观缓解率（77%–82%）和持续的临床获益，联合治疗组的 12 个月无进展生存期（PFS）率接近 90%。这些结果支持基于 T-DXd 的双药方案的可行性，并为正在进行的一线研究（例如 DESTINY-Breast09）的设计提供了依据。 DESTINY-Breast12试验通过前瞻性评估T-DXd在HER2阳性转移性乳腺癌（mBC）合并脑转移患者中的疗效，满足了一项重要的未满足医疗需求——这类患者在临床试验中往往代表性不足。T-DXd显示出显著的颅内活性，在脑转移患者中，12个月无进展生存期（PFS）为61.6%，中枢神经系统（CNS）特异性PFS为58.9%。在无CNS受累的患者中，全身客观缓解率（ORR）达到62.7%。所有这些结果均支持使用T-DXd，无论是否存在脑转移或脑转移灶的活性如何。 总的来说，这些试验凸显了 T-DXd 治疗范围的扩大——从 HER2 低和超低激素受体阳性疾病到 HER2 阳性且累及中枢神经系统的肿瘤——突显了其作为晚期乳腺癌分子和临床亚型基础药物的潜力。 除了HER2靶向治疗外，抗体药物偶联物（ADC）在其他分子背景下也展现出良好的应用前景。在既往接受过大量治疗的患者中，靶向滋养层细胞表面抗原-2（Trop-2）并通过可水解连接子与SN-38连接的ADC——sacituzumab govitecan（SG），在既往接受过治疗的HR+、HER2-转移性乳腺癌（mBC）患者中表现出显著的活性。由于水解作用可在肿瘤微环境中发生，因此无需内化即可发挥作用，从而产生旁观者效应。 TROPiCS-02试验显示，与化疗相比，SG治疗可显著延长总生存期（中位生存期分别为14.4个月和11.2个月；HR 0.79；p=0.020），且在不同Trop-2表达水平下均观察到一致的疗效。SG治疗的客观缓解率（ORR）也优于化疗（分别为21%和14%；OR 1.63；p=0.035），且安全性良好。 Datopotamab deruxtecan (Dato-DXd) 是一种新型的靶向 Trop-2 的抗体偶联药物 (ADC)，其有效载荷与 T-DXd 相同，均采用可裂解连接子和拓扑异构酶 I 抑制剂，目前正在研究中。在 TROPION-Breast01 试验中，与化疗 (CHT) 相比，Dato-DXd 显著改善了无进展生存期 (PFS)（6.9 个月vs. 4.9 个月；HR 0.63，p<0.0001），并且在接受内分泌治疗 (ET) 后出现疾病进展且既往接受过至多两线转移性化疗的患者中，Dato-DXd 显示出更高的客观缓解率 (ORR)（36.4% vs. 22.9%）。值得注意的是，Dato-DXd 的 ≥3 级治疗相关不良事件发生率更低（20.8% vs. 44.7 %），表明其安全性优于传统的细胞毒性方案。 聚ADP核糖聚合酶抑制剂 在BRCA突变型乳腺癌中，同源重组修复机制的缺失导致肿瘤细胞无法有效修复双链DNA断裂。PARP抑制剂（PARPi）正是利用了这一弱点，通过抑制PARP酶来阻断单链断裂的修复。在DNA复制过程中，这些未修复的单链断裂会转化为双链断裂，并在BRCA缺陷的情况下积累，最终导致细胞死亡。这构成了PARPi作为DNA修复缺陷型乳腺癌靶向治疗的机制基础。 在携带生殖系BRCA1或BRCA2突变的HR+转移性乳腺癌（mBC）患者中，PARP抑制剂（如奥拉帕尼和他拉唑帕尼）已在关键性试验中证实了临床疗效。OlympiAD试验再次表明，在HER2阴性、携带生殖系BRCA突变的转移性乳腺癌（包括HR+亚型）患者中，奥拉帕尼较化疗显著改善了无进展生存期（PFS）（7.0个月vs. 4.2个月）。在一线治疗中，奥拉帕尼将中位总生存期（OS）延长至22.6个月，而化疗组为14.7个月（HR = 0.55；95% CI，0.33–0.95），3年生存率分别为40.8%和12.8%。同样，EMBRACA III期临床试验表明，与化疗（CHT）相比，他拉唑帕尼显著延长了中位无进展生存期（PFS），达到8.6个月（HR=0.54；95% CI，0.41–0.71；p<0.0001），且客观缓解率（ORR）更高，达到62.6%，而化疗组为27.2%。虽然他拉唑帕尼会增加血液学毒性，尤其是3-4级贫血（55% vs. 38%），但与化疗相比，他拉唑帕尼可改善患者的生活质量并延缓症状恶化。 基于这些研究结果，目前推荐PARPi作为BRCA胚系突变患者在CDK4/6抑制剂和内分泌治疗（ET）进展后的二线治疗方案。鉴于CDK4/6抑制剂具有显著的总生存期（OS）获益，这些药物通常优先于PARP抑制剂使用，因为单独使用PARPi并未观察到OS获益。然而，最佳治疗顺序仍然是临床医生和研究人员积极探讨的话题。 蛋白水解靶向嵌合体 蛋白水解靶向嵌合体（PROTACs）与溶酶体靶向嵌合体（LYTACs）一起，代表了一类创新的靶向蛋白降解疗法。这些异双功能分子由两个配体组成：一个配体与目标蛋白结合，另一个配体募集E3泛素连接酶，两者通过一个柔性连接子连接。这种三元复合物的形成促进目标蛋白的多聚泛素化，最终导致其被蛋白酶体降解。与传统抑制剂不同，PROTACs通过消除而非抑制靶点来发挥作用，从而提供了一种克服受体过表达或突变所致耐药性的策略。 自2001年提出以来，针对ER的乳腺癌PROTAC药物取得了显著进展。ARV-471（维普地孕烷）是一种新型口服ER靶向PROTAC药物，基于NCT04072952和VERITAC临床试验的结果，近期获得了FDA快速通道资格，用于内分泌耐药性转移性乳腺癌的单药治疗。 在NCT04072952 1b期试验中，维普地孕烷联合帕博西尼治疗 HR+转移性乳腺癌患者的临床获益率为 63.0%（95% CI，47.5%-76.8%）。亚组分析显示，ESR1 突变型肿瘤患者的临床获益率（CBR）更高（72.4%），而 ESR1 野生型肿瘤患者的临床获益率为 53.3%。总体中位无进展生存期（PFS）为 11.2 个月（95% CI，8.2-16.5），ESR1 突变型患者的中位 PFS 为 13.7 个月（95% CI，8.2-未达到），ESR1 野生型患者的中位 PFS 为 11.1 个月（95% CI，2.8-19.3）。 在纳入大量既往接受过治疗的ER+/HER2−转移性乳腺癌患者的单药治疗VERITAC研究中，ARV-471-200 mg QD的总临床获益率（CBR）为37.1%（95% CI：21–55），在ESR1突变患者中为47.4%（95% CI：24–71）。中位无进展生存期（PFS）为3.5个月（95% CI：1.8–7.8）。安全性良好，大多数不良事件为1-2级，包括疲乏（40%）、潮热（17%）和恶心（14%），支持其进入III期临床试验。 在2025年美国临床肿瘤学会（ASCO）年会上公布的关键性III期随机、开放标签试验结果进一步凸显了维普地孕群（200 mg）与氟维司群的临床应用潜力。该研究纳入了624例既往接受过CDK4/6抑制剂治疗和至多两线内分泌治疗的ER+/HER2−晚期乳腺癌患者，并随机分组。在270例携带ESR1突变的患者中，维普地孕群组的中位无进展生存期（PFS）显著优于氟维司群组，分别为5.0个月（95% CI，3.7–7.4）和2.1个月（95% CI，1.9–3.5）（HR 0.58；95% CI，0.43–0.78；P<0.001）。在所有患者中，维普地孕群组的中位PFS为3.8个月，而氟维司群组为3.8个月。 3.6 个月（HR 0.83；95% CI，0.69–1.01；P=0.07）。维普地孕烷组 23.4% 的患者报告了 ≥3 级不良事件，氟维司群组为 17.6%，治疗中断率较低（2.9% vs. 0.7%）。 PROTAC的作用机制如图6所示。 图6. 蛋白水解靶向嵌合体（PROTAC）的作用机制，展示了其对雌激素受体（ER）的选择性降解。PROTAC分子同时结合ER并募集E3泛素连接酶，形成三元复合物，导致受体的多聚泛素化。这种翻译后修饰标记ER，使其可被蛋白酶体降解，从而彻底清除配体结合的受体和突变受体。PROTAC，蛋白水解靶向嵌合体；ER，雌激素受体。 完全雌激素受体拮抗剂 完全雌激素受体拮抗剂（CERANs）是一类独特的小分子，旨在全面抑制雌激素受体（ER）的两个激活结构域 AF1 和 AF2。其作用机制包括降解 ER，通过募集共抑制因子（例如核受体共抑制因子 (N-CoR) 与 AF1 结合）实现功能沉默，从而抑制 ER 驱动的转录和肿瘤增殖。 在该类药物中，OP-1250 作为一种口服生物利用度高的 CERAN，具有选择性雌激素受体降解 (SERD) 活性。临床前研究表明，OP-1250 能有效抑制并降解野生型和突变型雌激素受体。一项 I/II 期剂量递增和扩展试验的早期临床评估显示出令人鼓舞的结果。在推荐的 II 期剂量下，OP-1250 在既往接受过大量治疗的 HR+ 转移性乳腺癌 (mBC) 患者中取得了 18% 的客观缓解率 (ORR) 和 38% 的临床获益率 (CBR)。 CERAN的作用机制如图7所示。 图7. 完全雌激素受体拮抗剂（CERANs）的作用机制表现为与胞质中的雌激素受体（ER）竞争性结合，置换内源性雌激素，并抑制ER活化。CERAN结合后，受体无法发生适当的构象变化，导致辅阻遏物募集、核转位阻滞或转录沉默。这最终导致ER降解，并抑制靶组织中雌激素驱动的基因表达。CERAN，完全雌激素受体拮抗剂；ER，雌激素受体。 选择性雌激素受体共价拮抗剂 选择性雌激素受体共价拮抗剂（SERCAs）是一类创新的雌激素受体靶向药物，它通过与雌激素受体α配体结合口袋内的非保守残基半胱氨酸530（C530）共价结合来灭活雌激素受体。这种机制能有效拮抗野生型和突变型雌激素受体，包括与内分泌抵抗相关的临床相关ESR1突变。 选择性雌激素受体共价拮抗剂 选择性雌激素受体共价拮抗剂（SERCAs）是一类创新的雌激素受体靶向药物，它通过与雌激素受体α配体结合口袋内的非保守残基半胱氨酸530（C530）共价结合来灭活雌激素受体。这种机制能有效拮抗野生型和突变型雌激素受体，包括与内分泌抵抗相关的临床相关ESR1突变。 图8.选择性雌激素受体共价拮抗剂 (SERCA) 的作用机制：通过与配体结合域内半胱氨酸 530 位点的共价结合，不可逆地抑制野生型和突变型雌激素受体 (ER)。SERCA 通过形成共价键，阻止受体活化，阻断雌激素结合，并破坏转录活性——即使在存在激活型 ESR1 突变的情况下也是如此。这导致受体持续失活，抑制雌激素驱动的基因表达，并抑制肿瘤细胞增殖。SERCA ，选择性雌激素受体共价拮抗剂；ER，雌激素受体。 选择性人雌激素受体部分激动剂 选择性人雌激素受体部分激动剂（ShERPAs）是一类新型的苯并噻吩衍生物，其设计旨在通过部分激动剂活性选择性地调节雌激素受体（ER）信号通路。这些药物在乳腺癌细胞系中表现出纳摩尔级的效力，其设计原理是通过与细胞核内的ER结合，促进ER转位至细胞核外区室，最终阻断增殖信号，从而模拟雌二醇的活性。在临床前模型中，多种ShERPAs已显示出显著的抗肿瘤活性，包括在内分泌非依赖性他莫昔芬耐药乳腺癌异种移植模型中。其中，化合物BMI-135和TTC-352已成为该类别中的领先药物。值得注意的是，TTC-352已进入针对内分泌治疗耐药的激素受体阳性乳腺癌的I期临床试验，该试验显示其具有良好的安全性，并初步显示出抗肿瘤疗效。 未来方向 尽管靶向肿瘤微环境中肿瘤浸润淋巴细胞（TILs）的免疫检查点抑制策略（ICI）的开发彻底改变了癌症治疗，但HR+/HER2-乳腺癌患者获益有限。这主要是由于HR+/HER2-乳腺癌肿瘤微环境独特的病理生理特征，其特点是TILs水平低、HLA I类分子表达降低以及巨噬细胞和调节性T细胞（Tregs）等免疫抑制细胞的募集。这些因素导致HR+/HER2-乳腺癌对传统免疫疗法的反应较差，且预后较差。 然而，针对程序性死亡受体 1 (PD-1) 通路的免疫检查点抑制剂 (ICI) 以及其他免疫治疗方法，如 CTLA-4 单克隆抗体（例如，伊匹木单抗），已在 HR+BC 中进行了探索，目前仍有几项临床试验正在进行中。 在 KEYNOTE-028 研究中，帕博利珠单抗在既往接受过大量治疗的 PD-L1 阳性 HR+/HER2− 乳腺癌患者中取得了 12% 的客观缓解率 (ORR)，尽管部分患者的缓解持续时间较长。这些结果凸显了免疫检查点抑制剂 (ICI) 获得显著临床获益的挑战，尤其是在既往接受过大量治疗的 HR+/HER2− 乳腺癌患者群体中。同样，阿维鲁单抗在更广泛的转移性乳腺癌 (mBC) 患者群体中仅显示出 3% 的 ORR，其中包括 43% 的 HR+/HER2− 患者，这再次强调了 ICI 在该人群中的局限性。 临床前数据表明，CDK4/6抑制剂可能通过减少Treg细胞群、下调PD-1表达、增强抗原呈递以及促进细胞毒性T细胞活性，使肿瘤对免疫检查点抑制剂（ICI）更加敏感。这促使人们开展ICI-CDK4/6抑制剂联合治疗的临床研究，有时还会联合内分泌治疗（ET）。一项评估阿贝西利联合帕博利珠单抗（加或不加阿那曲唑）的1b期临床试验，尽管初步显示出抗肿瘤活性，但由于肝毒性和肺炎而提前终止。相反，一项小型开放标签试验显示，帕博西尼、帕博利珠单抗和来曲唑联合治疗取得了令人鼓舞的结果，接受帕博利珠单抗一线治疗的患者中，完全缓解率（CR）为31%，部分缓解率（PR）为25%。当在治疗序列的后期加入帕博利珠单抗时，CR 和 PR 率增加到 50%。 这些发现强调了进一步研究的必要性，以验证 ICIs 联合疗法在 HR+/HER2- 乳腺癌中的潜在益处。 除了免疫疗法之外，蛋白酶体抑制剂（如硼替佐米）正在 HR+/HER2− BC 中重新评估，因为它们能够破坏 ER 信号传导并增强 ET 的疗效。 抗孕激素——包括选择性孕激素受体拮抗剂如奥那普酮——也已成为内分泌耐药性疾病的潜在治疗选择。靶向雌激素受体（ER）以外的其他信号通路仍然是克服内分泌耐药的重要策略。值得注意的是，ER 的激活可以通过 Notch 信号通路独立于配体结合而发生，导致 ERα 失调，即使在没有雌激素的情况下，ERα 仍保持持续的转录活性。因此，抑制 Notch 通路已成为恢复雌激素敏感性的一种有前景的方法。同样，AURKA 的过度激活会导致 ERα 不稳定和下调，从而进一步加剧耐药性。AURKA 抑制剂 alisertib 目前正处于这方面的研究阶段。另一种新兴策略是通过淋巴细胞衔接蛋白 LNK 来调节 JAK-STAT 通路，LNK 在激素受体信号传导和免疫串扰中发挥作用。 Notch、AURKA 和 JAK/STAT 这三条通路共同构成了正在探索的合理且生物学上不同的靶点，用于恢复耐药 HR+ 乳腺癌的激素敏感性。 人工智能 (AI) 有望加速 HR+/HER2− 乳腺癌多个领域的进展。在药物研发方面，基于 AI 的平台已被用于预测 SERD 的结合亲和力，并通过整合药物基因组学和转录组学数据集来识别与 CDK4/6i 的协同组合。在预后方面，AI 增强的数字病理工具（例如 PathAI 和 Paige 开发的工具）已证明能够通过分析 H&E 染色组织切片并结合分子谱来预测 ER+乳腺癌的复发风险和治疗反应。例如，一项研究引入了 BRACE 标记，该标记源自基于 AI 对 H&E 图像中肿瘤异质性的评估，可有效对早期管腔型/HER2 阴性乳腺癌患者进行远处转移无进展生存期和乳腺癌特异性生存期的分层，其预测准确性与传统预后指标相当。此外，通过人工智能算法解读的循环肿瘤DNA（ctDNA）分析，能够更早地检测ESR1突变并预测内分泌耐药性。值得注意的是，PADA-1试验利用ctDNA监测来检测ESR1突变，从而实现及时的治疗干预。在治疗给药方面，目前正在试点应用人工智能算法，以根据患者个体化的血液学趋势和毒性特征优化CDK4/6抑制剂的剂量，从而降低治疗中断的发生率并提高患者的依从性。总而言之，这些进展支持将人工智能整合为HR+/HER2−转移性乳腺癌精准肿瘤学领域的变革性工具，有望改进预后模型、增强治疗靶向性并实现个体化治疗。 讨论 随着靶向治疗和新一代内分泌策略的整合，HR+/HER2-转移性乳腺癌的治疗格局发生了显著变化。尽管CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗仍是目前一线治疗的基础，但耐药性——尤其是ESR1突变导致的耐药性——仍然是疾病进展的主要驱动因素，并构成重大的临床挑战。 EMERALD试验确立了口服选择性雌激素受体降解剂（SERD）在该领域的疗效。在ESR1突变患者中，Elacestrant较标准内分泌治疗显著改善了无进展生存期（PFS），因此获得监管部门批准。在此基础上，EMBER-3 III期试验表明，另一种口服SERD——imlunestrant，在既往接受过CDK4/6抑制剂治疗的ESR1突变型和野生型患者中均取得了具有统计学意义的无进展生存期获益，同时还具有良好的安全性。 最近，SERENA-6试验的结果显示，卡美司群（camizestrant）具有令人信服的疗效。这项以生物标志物为导向、ctDNA指导的研究表明，在放射学进展之前，一旦检测到ESR1突变升高，就立即使用卡美司群进行早期干预，与继续使用标准芳香化酶抑制剂（AI）相比，能够延缓疾病进展。这是首个支持在HR+HER2-转移性乳腺癌（mBC）中采用分子反应适应性治疗策略的III期临床试验证据，并使卡美司群成为一种可行的治疗选择，不仅适用于耐药性疾病，而且可能适用于突变阻断治疗方案。 与此同时，INAVO120试验再次证实了靶向PI3K/AKT通路治疗的临床价值。在PIK3CA突变肿瘤患者中，在帕博西尼和氟维司群的基础上加用inavolisib，与安慰剂相比，中位无进展生存期（PFS）几乎翻倍，且毒性可控。这些发现验证了CDK4/6抑制剂治疗失败后基于生物标志物的治疗策略，并支持在基因组定义的亚组中按顺序使用靶向通路抑制剂。 随着抗体偶联药物（ADC）的出现，治疗前景也在不断拓展。最初定位于后线治疗的药物，如T-DXd和sacituzumab govitecan，目前正在评估（在某些情况下甚至已获批准）用于更早期的治疗，包括CDK4/6抑制剂治疗后，甚至用于特定高危人群的一线治疗。它们在HER2低表达和Trop-2阳性乳腺癌中的显著疗效，可能很快会重新定义标准治疗方案。 尽管提高免疫疗法疗效的努力仍在进行中，但HR+、HER2阴性肿瘤特有的免疫“冷”肿瘤微环境仍然是一大障碍。将免疫检查点抑制剂与CDK4/6抑制剂或内分泌治疗联合应用的临床试验结果不一，但某些组织学类型，例如小叶癌，可能对免疫疗法更为敏感。 最后，人工智能正在成为药物研发、预后建模和个性化治疗等领域的颠覆性工具。人工智能赋能的病理标志物，例如BRACE、用于ESR1动态变化的ctDNA分析以及CDK4/6抑制剂的预测剂量算法，都是机器学习如何改变这一领域医疗实践的早期例证。这些技术以前所未有的精细度实现了治疗方案的调整，加速了向动态的、基于生物标志物的精准肿瘤学的转变。 结论 HR+HER2−转移性乳腺癌的治疗管理正在经历一场范式转变，其驱动力包括生物标志物指导下的治疗选择、适应性治疗策略以及新兴技术的整合。口服选择性雌激素受体拮抗剂（SERD），例如埃拉司群、伊卢司群和卡米司群，正在重塑内分泌耐药的治疗模式，其中 SERENA-6 研究证实了循环肿瘤DNA（ctDNA）指导下的早期干预的可行性。INAVO120 试验强调了在基因组定义的亚组中靶向 PI3K/AKT 通路的价值，而抗体偶联药物（ADC）的应用范围正在扩大，并有望更早地应用于临床治疗。 随着联合治疗策略的不断发展，将内分泌治疗、特定通路抑制剂、抗体药物偶联物（ADC）和免疫疗法纳入合理的治疗方案至关重要。人工智能将在优化这些策略方面发挥日益重要的作用——通过药物发现、实时监测和个性化给药——从而实现最大的临床获益。 最终，HR+mBC 的未来进展将依赖于分子诊断、转化研究和人工智能工具的融合，以提供精准的肿瘤学解决方案，这些解决方案不仅可以克服耐药性，而且还将主动设计以预防耐药性。 微信号：maple31415926 点击“转发”吧