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医生也不必忌讳什么，漏诊了就是漏诊了，没有人能一辈子不误诊、不漏诊，大方承认患者自己帮助了自己。 来源 | “听李医生说”微信公众号 作者 | 李鸿政 01 大家好，我是李医生。 有个读者跟我分享了他奇迹般的就诊经历，其实他这个情况不罕见，临床上的确时有发生，为了帮助更多人，今天把他的经历整理出来，跟大家分享。 事情发生在去年，2021年。 男性患者，30岁。 几个月前，患者开始偶尔觉得心慌，就是心脏会突然猛跳一下，同时伴有胸口压迫感，用专业术语叫做“心悸、胸闷”，患者最开始以为是心脏不好了。 才30岁，心脏就不好了，想想都吓死了，毕竟心脏的疾病都无小事，再小的心脏毛病都可能让人苦不堪言，严重的心脏疾病甚至会猝死，能不担心嘛。 得去医院看看了。  医生给他仔细听诊了心脏，还做了心电图，没发现明显问题，就是心率偏快一点，这也说明不了什么。有些人见到医生心率就会快，这是生理性紧张导致的。 最后医生问，“平时有没有喝浓茶和咖啡的习惯？” “有，每天喝咖啡两杯。” “戒了吧！浓茶和咖啡都可能会影响心脏的，有些敏感的人一喝这玩意儿就会心律失常，因为浓茶和咖啡里面含有咖啡因。而众所周知，咖啡因是一种比较强的刺激中枢神经系统、心血管系统的物质，所以喝了浓茶和咖啡能提神，很多人能继续熬夜卖命，就是靠这两种。” 大家可能不明白，浓茶中的提神物质为啥叫咖啡因呢？咖啡中的叫咖啡因能理解，浓茶为什么也叫这个名字呢？很简单，浓茶能提神，中国人自古就知道，但不知道里面的生物活性物质是啥。后来有人发现了咖啡中有物质能提神，经检测是一种碱，取名为咖啡因（咖啡碱），然后在茶叶中也发现这个物质，跟咖啡中是同一个物质，所以只能跟着叫咖啡因了，不能叫浓茶因了，这是一个先来后到的问题。医生还说了，很多心脏不舒服都不太容易通过心电图看出来，因为心电图仅仅是描绘当时那一分钟左右的时间而已，而心脏不舒服很多都是间歇性的，有时候不发作，不发作的时候你做心电图就没用了。但医生还是给他开了一个药，酒石酸美托洛尔片，这个药是个β受体阻滞剂，心脏很多β受体，一旦阻滞了，心脏活性就会受到抑制，可以用来治疗心动过速。很多心律失常、高血压的人都有吃这个药，很普通、使用相当广泛的一个药。 患者听了医生的话，回家后就把咖啡戒了，同时把药吃起来。 果然有所好转。 02 后来患者由于工作忙，也就没再把这件事放心上。 但2个月之后，症状又来了，那种熟悉的心悸，难受得要命，突如其来的那么一下，像是被重重吓了一跳一样，然后心脏扑通扑通狂跳几分钟，每天发作5-6次，情况甚至比之前还要严重了。 吃了药也不管用。 严重影响了生活和工作。 赶紧再去了一趟医院。 由于有了上次的经验，他刻意选择了最难受的时候去做心电图和心脏彩超，可仍然没有发现问题。这就搞不明白了。 医生说：“可能是发作太短，突发突止，虽然你还有难受的感觉，但其实心律失常已经过去了，所以心电图抓不到。” “这样吧，上次开的酒石酸美托洛尔片是短效药，一片药只能管几个小时，不一定能制得住你的心律失常，这次咱们换一个长效药，叫琥珀酸美托洛尔缓释片（还是美托洛尔，但是制剂形式不一样），一片药能管1天，应该管用。” 临走前，还带上了速效救心丸。 心悸那种感觉真的太不好受了，真的有快要死了的感觉，患者自己也是害怕了。其实速效救心丸是用于冠心病的，而非心律失常，但带上以防万一。 回到家后，患者自己查阅了资料，发现自己可能是植物神经出了问题，植物神经紊乱也是会导致心悸等症状的。所谓植物神经，大家可能不大理解，简单来说就是控制内脏的一些自主神经，包括交感神经和副交感神经。它们如果出了问题，内脏感觉和运动都不好受，所以怀疑植物神经紊乱引起心悸也是有可能的。问题是为什么会植物神经紊乱？不知道。 患者自己当然也不知道，于是自己加了些B组维生素、谷维素等，试图能改善植物神经功能。 让人失望的是，这回所有药物加在一起都没有效果。 一丁点效果都没有，患者还是一如既往地心悸、濒死感。 难受极了。 没办法，只好继续求医。 03 之后的几个月里，患者陆陆续续做了十几次检查，24小时动态心电图也用上了，为什么要做这个检查？ 上回医生不是说了，心律失常可能是突发突止的，普通心电图不可能刚刚好踩着那个点，所以没办法发现异常，而24小时心电图，顾名思义是带满24小时的，只要这24小时内有心律失常发作，它就能捕捉到。 可惜，依旧没有发现显著问题，除了偶尔心率偏快以外。 这回彻底影响了患者的工作和生活。 医生建议可能要多做几次24小时动态心电图，多做几次，能发现的概率更大，甚至做心电生理检查，直接用电极深入食管，在食管附近刺激心脏，看能不能诱发心律失常，如果可以，那就再想办法做射频消融手术，把病灶烧掉。心律失常就好比小偷，小偷总是等到夜黑风高的时候才出来作案，得手后迅速隐藏，警察拿他没办法（类似心电图）。好，那就加紧巡逻，24小时有人把守巡逻，但即便这样，小偷也还是有办法躲过警察的巡逻，在背地里下手。 最后能怎么办呢？只有一个办法，要想把小偷揪出来，就只能挨家挨户上门登记走访了，这叫主动出击，这就好比心电生理检查了，直接靠近心脏附近，刺激心脏（敲门登记），如果有问题就会被诱发出来的。 由于这是个手术，患者暂时没答应。 回家后继续吃药，症状反反复复。一次偶然的机会，他晚上喝了酒，半夜里反酸，难受至极，找到以前用过的泮托拉唑（一种抑制胃酸分泌的药物，用来治疗胃溃疡等病）吃了一片，我的天，泮托拉唑下去以后，竟然整整一天都没有难受过，心悸更是奇迹般消失了。 起初以为这是偶然事件，并没有把心悸和泮托拉唑两件事连起来。 但是过后几天胸口症状还是反复出现，偶尔会有反酸，然后又吃了一次奥美拉唑（也是一种抑制胃酸分泌药物，用来治疗胃溃疡等病），症状竟然又消失了好几天。 太奇怪了。 患者开始不淡定了，猜测会不会是食道里或者胃里不好才导致了胸口难受呢，毕竟胃和心脏挨得很近，以前肾结石的时候还会牵扯到睾丸一起疼痛呢。 患者猜测很可能是对的，尤其是肾结石那段话。由于内脏神经支配是比较错综复杂的，经常会有重叠支配，比如说一根神经可能支配了几个器官，那么就可能对大脑造成干扰，其实是A的问题，大脑有时候会觉得是B的问题，所以主观上会表现为B的疼痛。肾结石典型疼痛是肾区腰部疼痛，输尿管结石也会肾绞痛或者输尿管绞痛，还可以放射到睾丸和阴唇。 按照这个说法，患者真的很有可能是胃和食管的问题引发的心脏不舒服啊。 04 最终他去医院做一次彻底的消化道检查，也做了无痛胃镜，果然发现了问题：贲门病变。 活检提示是：慢性炎症伴急性活动性炎。 问题终于找到了。 说到底，是患者自己找到了问题，是他自己救了自己。 由于患者存在食管和胃黏膜的慢性炎症，估计先有胃炎，贲门有反流，胃酸就会反流入食管，时间长了食管就会有炎症。可能有人不知道什么叫贲门，贲门就是食管进入胃的一个关卡，贲门如果放松，食管的食物就进入胃内，贲门如果夹闭，食物就掉不下去了，同时胃里面的胃酸也不能反流进入食管。 贲门就是关隘，确保能顺利出去，肯定不让进来。这样就能让食管到胃这条路只能顺着走，不能反着走，但正常人偶尔也会有反酸，就是贲门关不紧的表现。某些病理情况下，贲门松弛了，胃酸容易反流到食管，就会引起食管炎，这就是胃食管返流病。 胃食管反流更常见的表现是烧心、反流、咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘等，少数情况可能有诱发心律失常，因为食管和心脏紧紧挨着，刺激了食管的时候很容易就会触碰到心脏，从而引发心律失常，比如导致房颤或者阵发性室上性心动过速，这些心律失常都会产生心悸、胸闷、濒死感。 那为什么患者做24小时心电图都没发现异常呢？有几个原因，一个是刚好那24小时都没有发作，所以没捕捉到，这就需要反复多次做24小时动态心电图；另一个是可能患者根本就没有明显的心律失常，可能仅仅是由于反流刺激心脏引起的植物神经功能紊乱不适而已，不一定是显著心律失常带来的结果。 不管怎么说，患者的心悸、胸闷肯定是跟胃食管疾病有关，为什么呢？因为他回家老老实实吃了艾司奥美拉唑一段时间，彻底告别了心悸胸闷，心率也不快了，这个治疗效果显著，倒推过来，完全可以肯定就是胃食管反流诱发的心脏不舒服。 看吧，患者这么长时间的难受，原来是消化道的问题，而不是心脏的问题，可惜看了那么多医生都没有发现这点，最终还是靠患者自己发现了问题。这其实不罕见，因为医生水平参差不齐，而且门诊医生太过繁忙，没有很多时间给他们慢慢思考患者的情况，就像流水线一样，下一个，下一个。 在医生眼里，这仅仅是一个病人，但在病人自己眼里，那可是自己生活的全部，双方投入的精力和时间是远远不同的。患者靠着学习自己发现蛛丝马迹最终诊断不是不可能的，这就为什么需要做科普。加强科普，让大家更了解疾病，对医生和患者都是有帮助的。 医生也不必忌讳什么，漏诊了就是漏诊了，没有人能一辈子不误诊、不漏诊，大方承认患者自己帮助了自己，然后反思，是不是自己也要花更多时间在一个前后复诊了好几次却依然没效果的病人身上呢，是不是诊断出错了，只有这样，才能及时扭转航向。 科普小课堂 胃食管反流病，是一种由胃十二指肠内容物反流入食管引起不适症状和并发症的疾病，反流和烧心是最常见的症状。根据是否导致食管黏膜糜烂、溃疡，分为反流性食管炎、非糜烂性反流病。该病也可以引起咽喉、气道等食管临近组织的损害，出现食管外症状，比如咽喉炎、慢性咳嗽、哮喘、牙蚀症等，偶尔会有引发心律失常，比如房颤、室上性心动过速等。 诊断靠胃镜、24小时食管pH监测、食管测压。 治疗最关键是抑制胃酸分泌治疗（如本文中的泮托拉唑、奥美拉唑等）、促进胃肠动力（比如多潘立酮、莫沙必利）等药物，严重的还需要手术治疗。此外，患者要注意进食后不宜立即卧床，不吃巧克力、咖啡、浓茶等，因为这些食物会降低食管括约肌压力，而引起反流。 责编｜米子 封面图来源｜视觉中国 权威发布！国家卫健委：支持医务人员合规参加中外医药企业学术会议，合规领取讲课费 这家曾经面临9亿债务的医院破产重整成功了，拯救了500多名医护…… 医脉通是专业的在线医生平台，“感知世界医学脉搏，助力中国临床决策”是平台的使命。医脉通旗下拥有「临床指南」「用药参考」「医学文献王」「医知源」「e研通」「e脉播」等系列产品，全面满足医学工作者临床决策、获取新知及提升科研效率等方面的需求。 ☟戳这里，更有料！