13-Valent Pneumococcal Polysaccharide Conjugate Vaccine(Beijing Minhai Biological Technology Co., Ltd.)

2023年出生人口跌破千万落到902万，而这一年有三价口服轮状疫苗获批上市，国产13价双载体肺炎球菌结合疫苗（PCV13）、ACWY135脑膜炎球菌结合疫苗两款重磅的儿童自费疫苗市场渐入佳境。华兰、赛诺菲、上海所四价儿童流感疫苗陆续上市，辉瑞PCV13扩龄适应症获批……这些疫苗动辄数百元每剂，而且常被列入“强烈推荐”的接种目录里。图源于网络孩子越生越少，但儿童自费疫苗新品越来越多，并且随着工艺、价次等升级，儿童疫苗支出势必也越来越高……这显然不太协调。因此，这是否意味着新一轮扩大免疫规划的时机已经到来？？/01/ 孩子越生越少，疫苗支出越来越高？朋友昨天突然问我，女儿的第四针PCV13可不可以不打了？理由有些无厘头，因为该到打这一针的当天，女儿缠着接种门诊附近的摇摇车不下来。摇摇车坐了几个回合后发现，准备接种13价肺炎疫苗的现金不够了。后来话题引申时又说，怎么感觉现在孩子打疫苗这么贵？按道理讲，孩子越生越少，疫苗为了竞争不应该越来越便宜吗？2007年扩大免疫规划前后，自费疫苗数量很少且单价便宜（水痘疫苗、Hib疫苗、AC流脑多糖蛋白结合疫苗等，合计不过几百元），接种率也很低，给人的感觉是打疫苗几乎不花钱。此后，进口的五联苗或国产的四联苗、13价肺炎（进口及国产）、五价轮状、4价流脑多糖结合疫苗、四价儿童流感疫苗……陆续上市，尤其是其中一些高疾病负担的疫苗，其不低的价格和多剂次的程序决定了儿童疫苗支出成本“必然”上升，PCV13疫苗就是其中的典型。/02/ 联合疫苗成为其他付费疫苗的耦合剂随着出生儿童的减少、生产企业及疫苗品类的逐渐增加，以及1岁内所需接种疫苗过多，儿童非免疫规划疫苗市场始终面临着“抢胳膊”的局面。为了能融入市场，中国后上市的疫苗最常见的解决方案是更改“扩龄”这一适应症，九价hpv疫苗概莫如是。年龄一扩，原本已经被排除在外无法接种的疫苗似乎又活了过来。并且同样的疫苗，儿童宽年龄组要比窄年龄组更具管理优势和市场机会。除了扩龄外，“联合接种/同时接种”也是一项可行的解决方案，尽管欧美国家公众对联合接种的接受度似乎也并不高，但好在ACIP等官方机构和处方医生对联合接种持开放态度，美国的儿童疫苗因此可以给安排的满满当当。虽然联合接种具有少跑门诊、及时获得免疫保护的好处，但中国儿童的监护人似乎出于对安全性或耐受性的顾虑，宁愿多跑几趟也不怎么愿意接受多个疫苗同时接种。官方的《非免疫规划疫苗使用指导原则》对同时接种或联合接种的态度也很暧昧，甚至有些不太现实，这也影响了接种门诊医生的推荐积极性。联合疫苗接种率的提高，意味着程序腾空、能够让孩子有了接种其他非免疫规划疫苗的机会。然而，最近昆山杜克大学与北大公卫一项关于我国推广使用联合疫苗挑战的研究指出，我国不仅联合疫苗数量少，而且在所有非NIP疫苗中，儿童四联/五联疫苗的覆盖率也最低，这也意味着留给一些非免疫规划疫苗的空间比较少减少。未来如果联合疫苗接种率提高，或者官方对同时接种的态度放开，儿童非免疫规划疫苗的支出成本可能还要进一步增加。当然从预防疾病的角度来看，这是十分有必要的。但相比美国基于个人保险、商业保险以及VFC项目（政府为特殊人群付费）的配套支付策略，中国的完全自付模式让监护人也有些力不从心——扩大免疫规划什么时候能来？/03/ PCV13疫苗距离纳入EPI仍隔鸿沟今年是WHO发起EPI运动的50周年，而中国进一步扩大免疫规划的呼声这几年很高，毕竟距离上一次将甲肝、流脑等4款疫苗纳入国家免疫规划已经超过15年，儿童监护人和疫苗企业都潜意识里对接种更多疫苗有需求。扩大免疫规划，不仅面临着经费或筹资问题，同样面临着将谁纳入更合适的问题——最好是花费少一些、纳入疫苗多一些、获得回报更大一些、群众满意度更高一些。但对公众来说，将贵的疫苗纳入免费、自付更多便宜的其他疫苗，可能更符合现实逻辑。2023年末，北京大学方海教授团队在顶级医学杂志The Lancet Public Health上发表了WHO优先推荐但我国仍在付费接种并且最应该纳入EPI的四款疫苗：PCV13、轮状病毒、Hib和水痘疫苗。仍以PCV13为例，这四款疫苗中它的价格最贵，但综合健康回报来说，却也是优先级最高的疫苗。将其纳入免疫规划，不仅能最大程度降低新生儿家长对疫苗价格贵的价格耐受度，也能给其他非免疫规划疫苗的接种间接腾出接种空间。图源于北京大学医学部官网信息截图然而现实是，中国将PCV疫苗纳入EPI的时间和可能性，甚至估计要晚于和低于将二价HPV疫苗纳入EPI。国产二价HPV疫苗的地方政府单剂采购价格已经低至86元/支，如果全国采购可能仍有进一步降价空间。尽管如此，国产二价纳入EPI还有多长的路要走——官方仍未松口、我们也仍未可知。目前只有3家PCV13疫苗，其中2款国产、1款进口。国产单剂价格在400-600元/剂，起始定价均高于能预防癌症的国产二价HPV疫苗，并且产品之间的竞争差异性很小。同时不止是接种门诊，也是小🍠几乎所有“过来人”必须安利需要接种的疫苗，市场空间可观。面临孩子越生越少的情况，PCV13的单剂政府采购价格是否有魄力低于100元吗？还是在原有价格基础上依旧坚持自由市场竞争？这个账并不好算。/04/ 既往付费疫苗支付意愿研究的不合理关于非免疫规划疫苗的接种意愿研究其实很多，但结果也几乎都显示——大多数家长都有接种意愿，甚至是对一些知晓度不高的疫苗依旧保持不低的接种意愿。对疫苗价格的支付意愿值也并没有低于或超过现实疫苗价格太多。既然接种意愿那么高，为何现实却显示该疫苗的接种率很低？因素很多，但不可忽略的一点是——既往针对非免疫规划疫苗的支付意愿研究，几乎全都聚焦在单个疫苗，基本看不到关于对付费疫苗“打包”全程接种后的支付意愿研究，即欠缺了支付接种环境要素的考量。单价价格不过几百元，但组合、全程接种的价格可能高达数千元。还要考虑接种的时间成本，自然会导致付费疫苗实际接种率低。此外还有需要频繁支出的奶粉、尿不湿、玩具、衣物等其他必要性开销，也会让缺乏储蓄意识的年轻一代犹豫一下。/05/ 减剂次证据也是PCV纳入EPI的关键如果要纳入新的免疫规划疫苗，可能还要同时积累证据剔除一部分既有的免疫规划疫苗，既能节约经费，又能够腾出来新的接种时间，不至于让整个儿童免疫包那么“臃肿”。这对于官方施策者来说，评估难度和压力无疑是最大的——美国虽然支持联合接种和联合或高价次疫苗的广泛应用，但总的疫苗数量并不比我国多太多。仅期望通过自由市场竞争降低疫苗价格，或鼓励政府集采降低疫苗价格就够了吗？显然还有难度。我国在纳入PCV这类价格昂贵且价值极高的儿童疫苗上，还需要尝试综合施策降低讲个敏感度的策略，如采用降低疫苗接种剂次的程序——国产二价HPV疫苗在减剂次应用方面积累了一个经验。图源于美国CDC截图：美国0-6岁儿童需要接种的疫苗2020年国产二价不仅以低于进口的价格上市，还批准了两个适应症——9-14岁接种2剂、15-45岁接种3剂。这一招从远期来看相当高明，前者进一步降低了接种成本（相当于合理变相降价），这给了厦门、济南等地开展试点项目、开展地方免疫规划提供了可能。随着价格战的持续，也给了其独占未来国家免疫规划的可能。2024年，Vaccine发表了一项关于山东潍坊试点创新接种PCV13疫苗的总结性研究，结果也很有趣——选择在孩子12月龄以上接种2剂国产PCV13疫苗的接种率最高，使用进口PCV13完成4剂程序的接种率最低。无独有偶，英国今年2月在另一柳叶刀子刊The Lancet Infectious Diseases上发表了一项为期3年的前瞻性、国家监测研究——2020-2023年，在英国为婴儿使用减少剂次的“1 + 1”2针程序PCV13后，侵袭性肺炎球菌疾病发病与大流行前使用“2+1”3剂程序的预防效果无差别。即研究初步验证了——英国采用“1+1”2针程序（12周龄、1周岁各接种1剂）而非WHO推荐的3针程序是可行。事实上，英国从2000年起（7价肺炎结合疫苗时代）的“3+1”程序开始，就经历了从4针、3针再到2020年的2针程序的演变。除了PCV13之外，英国适龄青少年的HPV疫苗接种，也从3剂、2剂，再到2023年下半年改成了1剂的转变。除了英国，其他国家也有类似研究发现。例如去年印度一项研究就发现，采用PCV13“1 + 1”程序，导致出生后第二年的儿童疫苗型菌株的携带显著减少，PCV10和PCV13的“1+1”程序提供的免疫保护与WHO推荐的3剂方案相当。即使PCV13单剂价格降至100元内，原来4剂的接种程序可能仍然是关键阻碍。此外，轮状病毒疫苗目前国内只有一家国产可用，可能也缺乏将之纳入免疫规划的基础。Hib疫苗尚缺乏Hib所致疾病负担的国内高质量证据，水痘疫苗又几乎等同于免疫规划疫苗在用……研究结论再好，扩大免疫规划的呼声再高，恐怕这些现实问题仍然绕不过去……参考资料：中国初级卫生保健,2023,37(12):85-88.http://www.nhc.gov.cn/jkj/s3581/202012/9b76584336a1483cbece7edd0abb2a7e.shtmlInfect Dis Poverty. 2024 Feb 1;13(1):12.https://www.gov.cn/gzdt/2008-02/19/content_893572.htmLancet Public Health. 2023 Dec;8(12):e1016-e1024.Vaccine. 2024 Feb 15;42(5):1136-1144.Lancet Infect Dis. 2024 May;24(5):546-556.Vaccine. 2023 May 5;41(19):3066-3079.识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入生物制品微信群！请注明：姓名+研究方向！版权声明本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。