Loteprednol Etabonate

糖皮质激素是治疗各类眼部炎症及相关并发症（如黄斑水肿）的首选药物。给药方式多样，可分为局部用药（如眼药水、眼周注射或眼内注射）和全身用药（如口服、静脉注射，少数情况下也可肌肉注射）。 治疗时，药物的剂量、疗程和给药途径都应因人而异。为了达到最佳效果，一般会从较高剂量开始（局部或全身用药），待炎症得到控制后再逐步减量，而不是从低剂量开始、效果不佳再往上加。为了尽可能减少副作用，维持剂量应控制在能够抑制炎症的最低水平。如果全身使用糖皮质激素超过2–3周，停药时必须逐渐减量，过程可能持续数天到数周，以避免因下丘脑-垂体-肾上腺轴受到抑制而导致皮质醇不足。 对于不立即威胁视力或病程较慢的葡萄膜炎，糖皮质激素应缓慢递减，并密切观察病情变化。如果在药物减到较低剂量之前炎症复发，通常就需要联合其他抗炎药物来加强控制。全身性糖皮质激素也常作为“过渡治疗”，为后续长期的免疫抑制治疗搭桥。如果患者因葡萄膜炎需要接受眼部手术，术前术后可能需要增加或重新使用糖皮质激素，以预防术后炎症加重。 无论通过哪种途径使用糖皮质激素，都可能出现不良反应，因此开始治疗前务必与患者充分沟通，权衡利弊。局部用药引起眼部副作用的风险较高，尤其是后囊下白内障和高眼压。儿童比成人更容易出现这些反应，且程度可能更严重。 在考虑使用局部糖皮质激素治疗非感染性葡萄膜炎时，有几点值得注意： 前葡萄膜炎和轻度的中间葡萄膜炎，可首先尝试局部糖皮质激素治疗。 局部注射比眼药水更容易作用于眼后段，适用于位置偏后的炎症，也可辅助全身治疗。 不应将短效激素的反复注射作为慢性葡萄膜炎的唯一治疗方式。 高眼压和白内障是局部用药常见的副作用，儿童发生率更高，程度也可能更重。 局部糖皮质激素给药 局部糖皮质激素滴眼液主要适用于前葡萄膜炎，对部分患者的玻璃体炎或黄斑水肿也可能有帮助。用药频率灵活，可从每日一次到每小时一次不等，也有眼膏剂型方便夜间使用。 0.05%二氟泼尼酯滴眼液（国内暂无）是一种氟化糖皮质激素，效力较强，组织穿透性优于其他局部制剂。通常认为，每日使用4次二氟泼尼酯滴眼液，约相当于每日使用8次或更多1%醋酸泼尼松龙滴眼液。临床研究显示，二氟泼尼酯的不良反应类型与泼尼松龙相似，但引起高眼压的风险更高、程度也更重，尤其在儿童中需特别注意。在现有局部制剂中，氯替泼诺和氟米龙对眼压的影响最小，但控制较重葡萄膜炎的效果可能不如泼尼松龙。 另外，在选择醋酸泼尼松龙时，不同品牌或仿制药因制剂物理性质差异，可能影响药效吸收，使用前充分摇匀有助于减少这种差异。 当葡萄膜炎病变位置偏后，或患者对滴眼液治疗不配合、反应不佳，且已排除感染因素时，可考虑将糖皮质激素直接注射到眼周或玻璃体腔内。中短效的局部注射也适用于控制原本稳定或轻度葡萄膜炎的急性发作。某些情况下，长效玻璃体内注射的糖皮质激素可作为长期免疫调节治疗的替代方案。 但局部注射的局限在于药效持续时间不一，且炎症复发往往是药效减退的唯一信号。若在再次注射前炎症复发，可能导致累积性损伤，出现“锯齿状下降”现象——即每次注射后病情短暂改善，但回落时比之前更差，如锯齿般逐次走低。这种渐进性恶化容易被每次的短期好转所掩盖，若不进行长期细致观察，医生可能难以察觉。因此，对慢性葡萄膜炎患者，在药效完全消失前就按计划补充注射，可能有助于改善长期预后。 眼周糖皮质激素给药 眼周糖皮质激素传统上采用长效注射方式，注射部位为Tenon膜下间隙或眶底。曲安奈德（40 mg）和醋酸甲泼尼龙（40-80 mg）是最常用的眼周药物。短效非长效皮质类固醇（如地塞米松或倍他米松）可进行结膜下注射，以实现有限的药效持续时间。眼周注射可通过经隔膜途径或Tenon膜下途径实施。 曲安奈德后Tenon囊下注射示意图，显示操作者手部与针头的正确位置。使用25或27号、5/8英寸针头连接3mL注射器，通过轻柔左右移动的方式进针至针筒接口处，以判断是否触及巩膜。注射前应将针头转向鼻侧和尾侧，理想位置位于Tenon囊与巩膜之间。 若选择在颞上象限进行Tenon囊下注射，操作步骤如下： 请患者向下及向内注视，同时提起上眼睑。 在局部麻醉后，将斜面朝下的针头轻抵眼球，以左右微动的方式穿过结膜和Tenon囊。如针头移动时眼球不随之转动，基本可排除刺入巩膜的可能。 进针至针筒接口处后，将药物注入Tenon囊下间隙。 颞上入路可能引起上睑下垂、眶周出血或眼球穿孔等并发症。为降低上睑下垂风险，也可选择颞下Tenon囊下注射，操作技术相同。 另一种选择是经眶隔、眶底入路，使用27号、1/2英寸针头连接3mL注射器，步骤如下： 用食指将颞侧下眼睑向后推，定位眼球赤道部。 经下睑皮肤刺入针头，向后穿过眶隔进入眶脂肪。 进针至针筒接口处，回抽无血后注入药物。 右眼眶底注射曲安奈德。将一根27号、 ½ 英寸的针头插入3毫升注射器，穿过下眼睑和眶下隔膜。通过使用对侧手的食指，医生可以确定眼球赤道的位置，以防止穿孔，并尽可能将皮质类固醇注射到后方。 下方入路可能引发眼球穿孔、眶内出血、下睑下垂、脂肪脱垂、眶脂肪萎缩或局部皮肤色素改变等并发症。 眼周注射不适用于所有患者，例如活动性感染性葡萄膜炎或坏死性巩膜炎（因有巩膜变薄或穿孔风险）患者应避免使用。尽管眼周给药的全身吸收较少，但仍可能出现类似口服激素的全身不良反应。需特别注意，尤其是长效激素，可能引起眼压急剧或长期升高。如发生持续高眼压，且药物位于结膜下或眶隔前区域，可考虑手术取出。 脉络膜上腔糖皮质激素给药 2021年，美国FDA批准了一种新型的脉络膜上腔给药系统，使用不含防腐剂的曲安奈德混悬液（CLS-TA），用于治疗与非感染性葡萄膜炎相关的黄斑水肿。该疗法通过一根集成式30G微注射针，在角巩膜缘后方约4–5毫米处垂直插入巩膜，给药剂量为4 mg/0.1 mL。针头非常短，仅900–1100微米，刚好穿透至巩膜与脉络膜之间的脉络膜上腔。注射时药液缓慢注入，使药物主要向后段及周围扩散，从而实现眼前节药物浓度低、眼后节浓度高的治疗效果。 玻璃体内糖皮质激素给药 与传统眼周注射相比，玻璃体内注射能够使糖皮质激素更集中、更稳定地分布于眼后段，从而提高治疗效果的可预测性。目前用于治疗葡萄膜炎的玻璃体内糖皮质激素主要有以下几种剂型： 曲安奈德（4 mg/0.1 mL），不含防腐剂，使用30号针头经睫状体平坦部注射； 地塞米松植入剂（700 µg），为可生物降解剂型，通过预装式22号注射器以隧道式注入； 氟轻松玻璃体内植入剂（0.18 mg 或 0.19 mg），通过25号注射器直接注入； 氟轻松植入体（0.59 mg），为手术植入型，需经睫状体平坦部切口放置并缝合固定。 在未做过玻璃体切割的眼球中，注射不含防腐剂的曲安奈德（2–4 mg）通常可带来3–6个月的视力改善，注射技术与标准玻璃体腔注药相同。研究显示，该疗法对难治性葡萄膜炎性黄斑水肿具有明确疗效，但作用时间有限。需要注意的是，超过一半的患者可能出现一过性高眼压，约25%需加用降眼压药物，1%–2%的患者甚至需行滤过手术。虽然感染性眼内炎和视网膜脱离风险存在，但在规范操作下较为罕见。总体而言，该方法并不能根治慢性葡萄膜炎，效果也较短暂，使用时应综合评估。 地塞米松植入剂（700 µg）在美国和欧洲被批准用于治疗后段非感染性葡萄膜炎。一项前瞻性随机试验表明，治疗8周后，47%的患者玻璃体混浊得到改善，而假注射组仅为12%。该植入剂还能显著提升视力、减轻黄斑水肿，并减少补救治疗的需要。其主要不良反应为高眼压和白内障进展。回顾性研究显示，重复注射在6个月左右可维持疗效，安全性较好。但该植入剂不建议用于无晶体眼、玻璃体切除术后或缺乏晶状体囊支撑的患者，因存在移位的风险。 氟轻松玻璃体内植入剂（0.18/0.19 mg）也是一种常用选择，通过平坦部注射，可在36个月内以约0.2 µg/天的速率持续释放药物。临床试验显示，与安慰剂相比，植入剂组在6个月、1年及3年时的葡萄膜炎复发率均显著降低。然而，白内障手术需求明显增高（73.8% vs 23.8%）。三年随访中，两组眼压水平相近，但植入剂组接受降眼压手术的比例反而较低，可能与对照组使用了其他激素辅助治疗有关。 手术植入型氟轻松植入体（0.59 mg）适用于慢性非感染性后段葡萄膜炎，单次植入中位有效时间可达30个月，能显著降低复发率，部分患者甚至可停用全身免疫抑制剂。4.5年视力结果与全身治疗相当，但7年长期数据更支持全身用药，推测可能与植入剂失效后炎症复发导致视网膜损伤有关。该植入体并发症风险较高，包括眼内炎、切口渗漏、低眼压、玻璃体出血和视网膜脱离等。几乎所有有晶状体眼在2年内会进展为白内障，约75%出现高眼压需药物控制，近40%最终需行滤过手术。 非感染性眼部炎症性疾病的基本治疗原则总结如下： 1.应确认无感染存在。 2.使用某种形式的糖皮质激素抑制炎症。若炎症加剧，需重新考虑感染性病因的可能。 3.糖皮质激素应逐渐减量至完全停用或降至医学安全剂量，即口服泼尼松剂量最高不超过7.5mg/日，或局部药物剂量低至可避免眼部副作用。 4.若在糖皮质激素减量过程中炎症复发，需换用长效或更强效的方案： 例如，若当前使用局部糖皮质激素，可考虑改用眼周注射、玻璃体内注射或全身给药剂型。 当糖皮质激素已用至最大剂量或无法继续使用时，可加用全身性糖皮质激素替代性免疫调节治疗。 5.抗代谢药物历来被视为一线治疗。某些情况下可首选生物制剂（通常为肿瘤坏死因子抑制剂），或较少情况下选用烷化剂。 6.免疫调节治疗起效需时，且并非每种药物均适用于所有情况。评估疗效时应考虑这些因素。必要时需加用或换用其他药物。若治疗有效且耐受良好，免疫调节治疗应维持至少1—3年。 7.对于某些眼部炎症性疾病（尤其伴全身表现者），免疫调节治疗可作为一线治疗方案。

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