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引言
司美格鲁肽作为一种长效胰高血糖素样肽-1受体激动剂(GLP-1RA),凭借其强效的降糖、减重及明确的心血管获益,已成为2型糖尿病(T2DM)综合管理中的重要药物。然而,其注射剂型可能让部分存在注射恐惧或操作困难的患者在临床选择时产生犹豫。面对多样的降糖方案,如何在临床实践中做出优势选择?本文将要邀请唐山达润上医中医医院张珊从口服降糖药失效、胰岛素治疗困境及多并发症人群多重用药负担三个维度,剖析司美格鲁肽的临床定位与优势。
一、口服药失效及合并症患者的治疗升级:从口服降糖药到司美格鲁肽
对于二甲双胍等一线口服降糖药治疗失效后的T2DM患者,传统治疗路径常为联用另一种或多种口服药。然而,这种“口服药叠加”策略在血糖达标、体重控制和心血管保护方面存在局限。据《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》推荐,T2DM患者在生活方式联合口服降糖药治疗的基础上,若血糖仍未达到控制目标,可尽早开始注射治疗[1]。
近年来,新型降糖药物GLP-1RA逐渐走进人们的视野。《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》将GLP-1RA推荐为T2DM伴或不伴动脉粥样硬化性心血管疾病/或多个高危因素患者的二联优选治疗地位[1]。2024版《美国糖尿病协会:糖尿病诊疗标准》[2]推荐:“需要注射治疗降低糖化血红蛋白(HbA1c)时,在胰岛素之前,优先考虑GLP-1RA作为注射治疗首选。目前,我国已经批准司美格鲁肽(0.5 mg/周、1.0 mg/周)的处方剂量,用于成人T2DM治疗。
SUSTAIN系列临床研究是评估司美格鲁肽疗效与安全性的核心证据。在SUSTAIN 2、3、5等与不同活性药物(包括西格列汀、艾塞那肽缓释剂、基础胰岛素)的头对头比较的研究中,司美格鲁肽(每周一次皮下注射)在降低HbA1c方面均表现出显著优势,HbA1c降幅可达1.5%~1.8%[3-6],且使高达70%以上的患者血糖达标(HbA1c<7.0%)[6]。此外,对于合并心血管风险的患者,与接受安慰剂治疗的患者相比,SUSTAIN 6研究结果发现接受司美格鲁肽治疗的患者因心血管原因死亡、非致命性心肌梗死或非致命性卒中等MACE风险显著降低26%[7]。
对于T2DM合并肥胖的治疗药物,在关注降糖效果外,还要关注其在减重、改善胰岛素抵抗、减少糖尿病并发症等方面的表现[8]。GLP-1RA可以通过对胰岛β细胞产生作用,促使胰岛素分泌增加,减少胰高糖素分泌,延缓胃排空时间,增加饱腹感,从而减退食欲,减少能量摄入,使T2DM合并肥胖患者体重下降。同时GLP-1RA可以促使游离脂肪酸水平下降,进而减弱外周脂解作用,改善胰岛素抵抗[9]。司美格鲁肽作为新型长效GLP-1RA,打破了传统糖尿病治疗“只控血糖”的局限,实现了“降糖、减重、护心肾”的多维度获益,2025年美国ADA糖尿病医疗标准推荐合并超重/肥胖的糖尿病患者首选GLP-1或GIP/GLP-1双受体激动剂等药物治疗(如司美格鲁肽等),以实现更好的减重效果[10]。对于合并动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)、症状性射血分数保留的心衰(HFpEF)及肥胖、慢性肾脏病(CKD)、代谢相关脂肪性肝病(MASLD)/代谢相关脂肪性肝炎(MASH)(司美格鲁肽2.4 mg已获美国FDA批准用于治疗MASH)等不同并发症的患者,指南也明确了司美格鲁肽的治疗地位[11]。
综上,对于口服降糖药失效,尤其已存在心血管合并症或其他和并发症风险的T2DM患者,早期启用司美格鲁肽,不仅是对血糖管理的有力升级,更是一种改善远期预后的积极策略。
二、胰岛素起始前的优化选择:司美格鲁肽与预混胰岛素的考量
《中国2型糖尿病防治指南(2020年版)》建议T2DM患者在改变生活方式和口服降糖药联合治疗的基础上,若血糖仍未达标,即可开始口服药物和胰岛素联合治疗。在此阶段,每日1-2次预混胰岛素是常用起始方案之一[1]。然而,预混胰岛素存在低血糖风险高、体重增加明显、需每日多次注射和血糖监测等弊端。
相较于胰岛素,GLP-1RA在强化降糖的同时,具有低血糖风险低、减轻体重等优势。SUSTAIN 4研究比较了在口服降糖药基础上联用司美格鲁肽与甘精胰岛素的疗效与安全性。结果显示,治疗30周后,司美格鲁肽组的HbA1c降幅达1.64%,显著优于甘精胰岛素组;同时,司美格鲁肽组患者体重平均减轻6.2 kg,而甘精胰岛素组体重平均增加1.9 kg,且司美格鲁肽组确证性低血糖发生率显著更低[12]。这表明在需要注射治疗强化血糖控制的患者中,司美格鲁肽在降糖效力、体重管理和安全性方面较基础胰岛素更具综合优势。
进一步地,一项2020年发表于Ann Intern Med的荟萃分析,系统评估了在二甲双胍基础上联用不同类别降糖药物的疗效。该研究纳入296项随机对照试验、共264,087例受试者,结果显示,在各类二线药物中,GLP-1RA与胰岛素的降糖幅度最为显著。其中,司美格鲁肽注射液去除安慰剂效应后的HbA1c平均降幅达1.33%,在众多GLP-1RA中表现突出[13]。
因此,对于口服药控制不佳、需起始注射治疗以强化血糖管理的T2DM患者,司美格鲁肽可作为一种有效且安全的治疗选择。其不仅能够实现与胰岛素相似甚至更优的血糖控制,还能显著降低低血糖风险、减少体重增加,并可能通过减少注射次数与血糖监测频率,简化治疗,提升患者依从性与满意度。
三、简化多重用药:司美格鲁肽在复杂患者群体中的整合价值
临床实践中,T2DM患者常合并肥胖、高血压、血脂异常等多种并发症,导致每日服药种类繁多、用药方案复杂,严重影响患者治疗依从性。司美格鲁肽凭借其每周仅需一次注射给药的便捷方案,显著简化了注射治疗的管理负担,为提高患者长期依从性提供了结构性优势。
同时,司美格鲁肽的多重获益机制进一步为此类患者实现了“化繁为简”的治疗整合:其强效的降糖和减重作用本身即可减少或简化其他降糖药(如胰岛素、磺脲类)的使用。更重要的是,其明确的心血管和肾脏保护证据(如降低MACE风险、降低主要肾脏复合事件风险 [7, 14]),使其在单一治疗方案中整合了血糖、体重、心肾风险的综合管理,从而可能减少相关并发症的多重用药需求。这种“一药多效”的特性,结合每周一次的给药频率,为改善复杂患者群体的治疗依从性与临床结局提供了优化选择。
此外,基于STEP、FLOW及ESSENCE等一系列高质量临床试验证据,司美格鲁肽在肥胖/超重、慢性肾脏病及代谢功能障碍相关脂肪性肝炎等不同患者群体中,均展现出减重、肾脏获益、肝脏改善等具有明确循证医学支持的多重获益,其应用已获得国内外相关领域权威指南的认可与推荐[14-18]。
结语
在制定T2DM个体化治疗方案时,临床医师综合考量患者的降糖目标、体重管理需求、心血管风险等因素后,合理选择司美格鲁肽,其应用可有助于在实现优质血糖控制的同时,为患者带来包括体重减轻、心血管获益等在内的综合健康改善,从而助力提升整体治疗质量与患者生活质量。
参考文献
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[16]Sanyal AJ,et al. Phase 3 Trial of Semaglutide in Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis. N Engl J Med. 2025 Jun 5;392(21):2089-2099.
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[18]中国医师协会内分泌代谢科医师分会,内分泌代谢科肥胖诊疗联盟. 肠促胰素类减重药物临床应用专家共识(2025版)[J]. 中华糖尿病杂志,2025,17(08):950-970.
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(来源:《国际糖尿病》编辑部)
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