Tralokinumab

慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一种异质性疾病，正进入精准医学的新纪元。疾病内型分型（endotyping）的进展挑战了COPD均为中性粒细胞性炎症的传统观点，揭示了具有生物学差异的亚群，在这些亚群中靶向免疫调节可能有效。2型（T2）炎症和上皮源性警报素激活的可重复特征已成为可干预通路，重塑了COPD的治疗开发。本叙述性综述综合了靶向关键T2细胞因子（如白细胞介素-5（IL-5）、IL-4/IL-13）以及上游上皮源性警报素（包括白细胞介素-33（IL-33）和胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP））的生物制剂的机制洞见和临床试验证据。研究人员分析了早期靶向中性粒细胞性炎症的方法为何失败，以及生物标志物驱动的试验设计如何在特定人群中取得成功。在这些项目中，治疗疗效不仅取决于靶向的通路，还取决于患者选择、疾病阶段和干预时机。研究人员提出，COPD中生物制剂的未来在于整合生物标志物、可治疗特征和纵向表型分型，以使适宜患者在适宜时机接受适宜通路的治疗，从而缩小这种常见、被忽视且负担沉重的疾病中持续存在的治疗差距。**COPD发病机制**COPD长期与气道炎症相关，其典型特征包括中性粒细胞浸润、杯状细胞肥大导致黏液高分泌、气道平滑肌肥厚以及小气道纤维化。肺泡组织破坏导致肺气肿和气体交换功能下降。在细胞水平上，气道上皮细胞和成纤维细胞可能因细胞衰老而呈现促炎表型。巨噬细胞数量增加但表现为促炎表型，清除凋亡细胞和入侵病原体的能力降低。中性粒细胞浸润支气管上皮并处于活化状态，导致蛋白酶和中性粒细胞胞外陷阱（NETs）的过度产生而引起持续组织损伤。然而，COPD中的中性粒细胞往往功能异常，表现为趋化能力下降、凋亡延迟和吞噬入侵病原体能力受损，从而导致持续性炎症。**靶向COPD中性粒细胞性炎症的生物制剂**由于COPD传统上被视为中性粒细胞性气道疾病，靶向中性粒细胞性炎症的生物制剂曾被广泛探索。然而，这一方法受到限制，因为许多生物学靶点在减少中性粒细胞数量的同时，也削弱了中性粒细胞杀伤入侵病原体的能力。这在以感染驱动加重为特征的疾病中造成了问题，且气道中性粒细胞数量虽高却常功能异常。因此，靶向中性粒细胞性炎症的临床试验往往未能成功。例如，口服CXCR2拮抗剂MK-7123的临床试验虽改善了第1秒用力呼气容积（FEV1），但因系统性中性粒细胞减少症而终止。另一项口服CXCR2拮抗剂Darixin的2b期试验发现治疗组加重和肺炎风险增加，导致获益-风险比不佳。靶向中性粒细胞趋化和激活相关特定细胞因子（如IL-8、IL-1β和肿瘤坏死因子（TNF））的药物也因疗效不佳或感染风险增加而失败。**靶向COPD中的2型炎症****2型炎症在COPD中的表现**嗜酸性粒细胞由骨髓多能造血干细胞生成，受产生IL-13、IL-5和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）的T淋巴细胞调控。释放入循环后，嗜酸性粒细胞由IL-5、IL-13和嗜酸性粒细胞趋化因子激活，并通过IL-4、IL-13和嗜酸性粒细胞趋化因子的趋化作用迁移至组织。嗜酸性粒细胞通过脱颗粒和释放嗜酸性粒细胞胞外陷阱（EETosis）参与病原体清除，也可能通过胞葬作用（efferocytosis）调节炎症消退。虽然T2炎症与哮喘相关，但20%-40%的COPD患者在稳定期可能存在血液或痰液嗜酸性粒细胞增多。循环血嗜酸性粒细胞已成为T2炎症的可及生物标志物，血嗜酸性粒细胞计数≥300 cells/μL可预测对吸入性皮质类固醇的反应，尽管稳定期血嗜酸性粒细胞与加重风险的关系尚不明确。尽管将嗜酸性粒细胞性COPD与哮喘视为同一实体具有诱惑力，但两者在组织病理学和T2激活通路方面存在差异。在嗜酸性粒细胞性COPD的支气管活检中，嗜酸性粒细胞呈斑片状分布，并与其它T2细胞（如嗜碱性粒细胞和2型固有淋巴细胞（ILC2s））形成空间聚簇。基因表达研究显示，COPD中T2炎症上调，IL-13依赖性基因（CLCA1、CCL26和CST1）在支气管刷检和痰液中表达增加，其中仅CST1与哮喘患者基因表达重叠，提示两种气道疾病T2通路激活可能存在差异。**IL-5生物学**白细胞介素-5（IL-5）是肺部和全身循环中嗜酸性粒细胞的关键调节因子，因此成为调控气道疾病T2炎症的焦点。IL-5主要由2型T辅助细胞（Th2）和固有淋巴细胞（ILCs）响应上皮源性警报素IL-25、IL-33和TSLP而释放，这些警报素可由气源性过敏原、污染物和气道病原体触发暴露激活。然而，IL-5在COPD中也可能由替代通路触发，包括炎性小体激活和促炎细胞因子释放。IL-5作用于骨髓驱动嗜酸性粒细胞终末分化和释放入循环。关键的是，IL-5不具有趋化性，不能引导嗜酸性粒细胞至损伤部位，但可启动嗜酸性粒细胞活化，促进脱颗粒和胞外陷阱释放，后者促进病原体清除但可诱导组织损伤。IL-5还可通过减少嗜酸性粒细胞凋亡、增加黏附分子表达和促进组织滞留来延长嗜酸性粒细胞存活。**COPD中靶向IL-5的治疗**靶向IL-5的单克隆抗体（mepolizumab和reslizumab）或IL-5受体（IL-5Rα）（benralizumab）已在哮喘中显示出减少加重和改善生活质量的作用。COPD中早期靶向IL-5的试验最初令人失望，但嗜酸性粒细胞亚型的识别对后续靶向T2内型的试验至关重要。METREX试验将836例频繁加重且接受三联吸入治疗的患者随机分配至mepolizumab 100 mg皮下注射或安慰剂治疗52周。该试验纳入了嗜酸性和非嗜酸性粒细胞性COPD患者，但按嗜酸性粒细胞计数分层。总体而言，mepolizumab在整个人群中未显示显著获益（RR 0.98），但在嗜酸性粒细胞表型患者中显著减少加重（RR 0.82）。METREO研究将频繁加重且已接受三联治疗的COPD患者按1:1:1随机分配至mepolizumab 100 mg、mepolizumab 300 mg或安慰剂治疗52周，但仅纳入筛查时血嗜酸性粒细胞计数≥150 cells/μL或前一年≥300 cells/μL的患者。该研究显示两剂mepolizumab组数值上减少加重，100 mg组效果最大（RR 0.80），但均未达统计学显著性。这为MATINEE试验奠定基础，该随机对照试验纳入800例患者，要求筛查时血嗜酸性粒细胞计数≥300 cells/μL且前一年≥150 cells/μL。通过选择这一嗜酸性粒细胞人群，该试验取得显著性，较安慰剂减少21%加重和35%的COPD相关住院或急诊就诊，但对FEV1 reactions或每日症状无影响。相比之下，IL-5Rα阻断在TERRANOVA和GALATHEA试验中未显示显著差异。两项试验均纳入FEV1占预计值20%-65%且血嗜酸性粒细胞计数≥220/mm3的COPD患者。TERRANOVA将参与者随机分配至10 mg、30 mg或100 mg benralizumab或每4周安慰剂；GALATHEA随机分配至30 mg、100 mg benralizumab或每4周安慰剂。总体而言，benralizumab组较安慰剂未减少年化加重率，无明确剂量反应，也对生活质量或肺功能无影响。然而，一项急性研究在COPD或哮喘加重时随机分配血嗜酸性粒细胞计数≥300 cells/μL的患者至benralizumab 100 mg、benralizumab 100 mg联合泼尼松龙或仅泼尼松龙，显示治疗失败显著减少，表明生物制剂可能作为急性治疗有益，但需进一步COPD研究。**COPD中IL-5与IL-5Rα靶向生物制剂差异的原因**IL-5配体阻断与IL-5受体-α（IL-5Rα）耗竭在COPD中的疗效差异可能反映研究人群的差异，因为mepolizumab在血嗜酸性粒细胞计数≥300 cells/μL的患者中效果最大。但也可能反映COPD与哮喘之间嗜酸性粒细胞生物学的根本差异。部分患者仅在加重时变为嗜酸性粒细胞增多，提示嗜酸性粒细胞可能是加重的偶发性风险修饰因子而非稳定期的核心疾病驱动因素。IL-5阻断以部分可逆方式减弱嗜酸性粒细胞产生和募集，可能减少潜在的损伤性嗜酸性粒细胞激增，同时保留稳态或潜在保护性功能。相比之下，IL-5Rα靶向治疗导致跨区室近乎完全的嗜酸性粒细胞耗竭，可能在嗜酸性粒细胞发挥病原体清除或稳态作用的COPD中过度干预，限制临床获益。**IL-4和IL-13生物学**IL-13和IL-4是T2炎症的其它关键驱动因子，由2型固有淋巴细胞分泌。两种分子均可通过结合白细胞介素-4受体α（IL-4Rα）亚基独立激活信号转导及转录激活因子6（STAT6）信号。IL-4驱动初始CD4+ T细胞分化为Th2细胞，而IL-4和IL-13的STAT6激活在肺部发挥多种共享下游效应，包括B细胞类别转换产生IgE、巨噬细胞M2极化以及上皮释放驱动局部嗜酸性粒细胞募集的嗜酸性粒细胞趋化因子。在COPD背景下，这种持续信号导致病理性结构改变，包括杯状细胞增生、黏液高分泌和气道平滑肌高反应性。**COPD中靶向IL-4和IL-13的治疗**单独抑制IL-4（pascolizumab）或IL-13（tralokinumab）的药物已在哮喘中进行研究。tralokinumab在3期临床试验中显示不一致的加重减少效果。鉴于共享IL-4Rα亚基在IL-4和IL-13信号中的关键功能，其成为破坏T2炎症的吸引力靶点。早期靶向IL-4Rα的尝试因纳入所有中重度哮喘患者而未达主要临床终点，缺乏生物标志物分层稀释了非T2炎症患者的疗效信号。后续IL-4Rα抗体研究如dupilumab（全人源IL-4Rα单克隆抗体）按血嗜酸性粒细胞计数分层随机化。3期QUEST试验显示在血嗜酸性粒细胞水平较高的患者中最Response显著。VESTIGE研究显示dupilumab减少哮喘患者黏液栓，这在COPD中可能具有机制获益意义，因黏液栓与加重风险增加、气流阻塞和死亡相关。COPD中黏液栓的组成尚待明确，但已与系统性和痰液嗜酸性粒细胞增多相关，可能由于嗜酸性粒细胞活化释放嗜酸性粒细胞过氧化物酶促进富含半胱氨酸黏蛋白聚合物交联，形成更硬的黏液凝胶。目前正在进行临床试验评估dupilumab对COPD黏液栓的影响（NCT07053423）。基于哮喘前期研究和COPD中mepolizumab研究，BOREAS和NOTUS试验采用内型驱动纳入标准，要求血嗜酸性粒细胞计数≥300 cells/μL、有加重病史且接受最大背景治疗。在这一高度选择的COPD人群中，IL-4Rα阻断证明高效，汇总分析显示30-34%的中重度加重率减少和139-160 mL的FEV1改善。Dupilumab于2024年9月获美国食品药品监督管理局（FDA）批准成为首个COPD生物制剂，2026年3月获英国国家卫生与临床优化研究所（NICE）批准。真实世界证据显示了dupilumab在COPD中的耐受性和疗效，但也揭示了成本和给药方案等限制。**靶向COPD中的警报素****IL-33生物学与信号传导**白细胞介素-33（IL-33）是白细胞介素-1（IL-1）超家族成员，是组织损伤或感染后炎症反应的关键介质。它参与T1、T2和调节性免疫反应，涉及过敏性和非过敏性炎症。IL-33是一种双功能细胞因子，稳态下定位于细胞核，但在上皮细胞或内皮细胞响应细胞损伤时作为警报素释放至细胞外。释放后，IL-33与ST2受体（IL1RL1）以IL-1受体辅助蛋白（IL-1RAcP）复合物形式结合，激活核因子κB（NF-κB）和丝裂原活化蛋白激酶（MAPKs）等下游通路。STL存在两种主要亚型：跨膜型（ST2L）介导细胞内信号，可溶性形式（sST2）作为诱饵受体隔离IL-33并调节其活性。IL-33受上下文依赖性失活的严格调控。凋亡过程中，IL-33的caspase介导切割抑制其活性，细胞外氧化进一步限制IL-33活性，防止过度炎症并促进组织修复。相反，坏死时完整IL-33释放并保持完全生物学活性，作为警报素发挥作用。因此，IL-33信号在促进促炎介质释放和促进组织修复方面发挥双重作用，其净效应由局部细胞背景以及sST2和氧化失活等调控机制决定。**IL-33在COPD中的作用**IL-33/ST2轴已成为COPD发病的潜在贡献因素，因IL-33参与气道重塑、T1和T2炎症反应以及先天和适应性免疫的协调。在肺部，IL-33主要由气道上皮基底细胞、内皮细胞和成纤维细胞表达，定位为响应组织损伤的关键上皮源性"警报素"。IL-33通过激活ILC2促进T2炎症，驱动IL-5和IL-13产生，并增强肥大细胞释放促炎介质。COPD患者循环IL-33、ST2和IL-1RAcP水平升高，IL-33表达外周血淋巴细胞数量增加。临床上升高IL-33水平与COPD预后不良相关，包括加重风险增加、吸烟暴露增多和肺功能下降。除炎症外，IL-33通过激活成纤维细胞和促进细胞外基质沉积促进气道重塑和纤维化。IL-33还调节宿主对病毒感染的反应，这是COPD加重的主要触发因素。病毒感染触发干扰素调节因子（IRF）磷酸化，导致干扰素产生以控制病毒复制，小鼠模型也提示IRF在IL-33调节中的作用。因此，IL-33可能处于感染和炎症的交界处，放大免疫反应但可能促进疾病加重和进展。**COPD中靶向IL-33/ST2轴的治疗**COPD中靶向IL-33或其受体ST2的单克隆抗体治疗显示异质性结果，凸显了该通路的治疗潜力和复杂性。Itepekimab（抗IL-33单克隆抗体）已在多项临床试验中评估。2a期研究未达到减少中重度COPD加重的首要终点，但预设亚组分析提示前吸烟者临床获益，包括减少加重率和改善肺功能。这一信号指导了3期AERIFY-1和AERIFY-2试验的设计，专门入组标准吸入治疗控制不佳的前吸烟者。虽然AERIFY-1显示52周时中重度加重显著减少27%，AERIFY-2未能复制这一发现，凸显可重复性挑战和即使富集人群内治疗反应的潜在异质性。Astegolimab（全人源抗ST2单克隆抗体）在2b期ALIENTO研究中达到首要终点，实现年化加重率 modest 但统计学显著15%的减少，但4周给药 and次研究组无显著减少。值得注意的是，该效应不受吸烟状态或血嗜酸性粒细胞计数影响，提示比某些生物制剂更广泛的目标人群。然而，这些发现在3期ARNASA试验中未获证实。Tozorakimab是新一代抗IL-33单克隆抗体，能够阻断还原和氧化形式的IL-33，从而抑制通过ST2和晚期糖基化终产物受体（RAGE）/表皮生长因子受体（EGFR）复合物通路的信号传导。2a期FRONTIER-4研究未达到主要终点，但探索性分析显示肺功能数值改善和加重相关结局，尤其有频繁加重病史的患者，支持推进至3期。两项平行复制3期试验（TITANIA和OBERON）近期达到减少加重的首要终点，而PROSPERO和MIRANDA扩展研究预期将进一步明确IL-33阻断的长期临床应用。这些研究表明，虽然靶向IL-33/ST2轴在生物学上引人注目，但COPD中的临床疗效不一致。反复出现的主题是存在特定亚组信号，尤其前吸烟者或频繁加重患者，提示患者选择和内型分层可能对明确治疗获益至关重要。**TSLP生物学**胸腺基质淋巴细胞生成素（TSLP）是一种促炎性警报素，主要由上皮细胞响应感染性、环境性或过敏性刺激表达，平滑肌细胞、肥大细胞和嗜碱性粒细胞也可表达。TSLP与由TSLP受体（TSLPR）和IL-7受体α链（IL-7RA）组成的异二聚体受体结合，激活Janus激酶1（JAK1）/JAK2和STAT5通路。TSLP通过结合树突状细胞调节T2炎症，触发Th2 T细胞表达IL-4、IL-5、IL-9和IL-13。然而，TSLP也直接作用于ILC2和肥大细胞驱动T2炎症，并参与组织纤维化。TSLP在COPD和非T2哮喘中特别受关注，因其在激活非T2炎症中的作用。TSLP由中性粒细胞和单核细胞表达，而中性粒细胞也表达TSLPR。TSLP已被显示减少单核细胞凋亡、增加IL-8分泌，同时增强中性粒细胞金黄色葡萄球菌杀伤能力并促进银屑病中性粒细胞胞外陷阱（NET）形成。人体感染模型中，TSLP与新生儿细支气管炎和成人细菌性败血症的疾病严重程度相关，但未显示因果关系。体外研究显示，鼻部息肉患者鼻上皮细胞中TSLP被病毒模拟物上调，而TSLPR缺陷小鼠显示较野生型小鼠减少肺部炎症和病毒复制。重度COPD支气管上皮细胞中TSLP表达较健康对照降低，鼻病毒感染未显著诱导，这与早期显示COPD支气管上皮细胞TSLP释放增加的研究冲突，两项研究均使用FEV1<20%的人群，未纳入当前生物制剂试验。**COPD中靶向TSLP的治疗**Tezepelumab是一种特异性结合TSLP的人单克隆抗体（IgG2λ），阻止其与受体结合。在重度未控制哮喘的3期随机对照试验中，tezepelumab显著减少加重。按血嗜酸性粒细胞分层后，tezepelumab在各亚组均减少加重，血嗜酸性粒细胞≥300组效果最大，但<300组（包括≤150 cells/μL）仍有显著减少。在哮喘中，tezepelumab还被显示减少气道黏液栓、改善用药前FEV1和改善生活质量。但NAVIGATOR和PATHWAY研究汇总分析显示，对肺功能异常（FEV1<80%预计值）且哮喘病史>20年、血嗜酸性粒细胞<300 cells/μL或呼出气一氧化氮分数（FeNO）<25 ppb的患者，tezepelumab对肺功能无影响，提示在无T2炎症或已建立气道重塑情况下TSLP调节可能效果较差。鉴于对T2低哮喘的有前景效果，COURSE试验作为tezepelumab 420 mg每4周的2b期随机对照试验在中重度COPD中进行。入组要求中重度气流阻塞、接受三联吸入治疗且前一年有≥2次中度或1次重度加重。遗憾的是，这项333例参与者的2B期研究未达到主要终点，总体未减少年化加重率。预设事后分析中，血嗜酸性粒细胞≥150 ppbn者有减少加重的趋势但未达显著性。年轻患者（40-65岁）有更大减少趋势，且血嗜酸性粒细胞<150 cells/μL者肺功能稳定，提示TSLP靶向生物制剂可能影响活动性或较早期疾病患者的气道重塑。因此，3期JOURNEY研究目前正在招募血嗜酸性粒细胞≥150 cells/μL的COPD患者。其它靶向TSLP通路的生物制剂目前处于临床试验中，Upstream Bio正在招募TSLP受体阻断剂Verekitug的2期试验（VENTURE）用于COPD，此前Verektiug在哮喘1b期试验中显示降低血嗜酸性粒细胞和FeNO。同时，lunsekimab（同时抑制TSLP和IL-13的双特异性纳米抗体分子）已在健康志愿者中显示耐受性良好，并宣布达到哮喘和慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的首要终点。**哪些患者对哪种生物制剂反应最佳？**随着更多生物制剂获批用于COPD，下一个问题将是如何识别最可能获益的患者人群。靶向特定T2通路如IL-5（mepolizumab）和IL-4/IL-13（dupilumab）的生物制剂在血嗜酸性粒细胞计数≥300 cells/μL的患者中最有效。然而，这些治疗对其它特征如黏液栓的影响也可能帮助识别最可能获益的患者。BOREAS和NOTUS试验汇总数据提示dupilumab治疗可能改善E:RS中的肺功能以及呼吸困难、咳嗽和痰液症状，年轻患者似乎也获得更多获益。相比之下，mepolizumab对肺功能无显著影响，但对老年患者有持续效果并显著减少住院。虽然警报素靶向生物制剂在血嗜酸性粒细胞≥300 cells/μL患者中似乎有效，但在150-300 cells/μL的较低血嗜酸性粒细胞计数患者中也显示减少加重的临床获益，提示其可能使更广泛人群获益，可能成为血嗜酸性粒细胞不高患者的有效治疗。然而，血嗜酸性粒细胞持续≤150 cells/μL的COPD患者仍存在显著治疗差距，需进一步研究确定该非T2人群最获益的治疗。临床实践中的另一重大挑战是如何管理同时诊断为哮喘、哮喘-COPD重叠综合征或儿童哮喘史的COPD患者。BOREAS和NOTUS试验排除了任何哮喘病史患者，但相当比例参与者显示T2激活特征，约40% FeNO≥20 ppb，支持T2炎症可能独立于哮喘诊断发生的概念。相比之下，METREX和METREO研究允许既往哮喘诊断患者纳入，可能导致更异质性人群。MATINEE研究排除了任何哮喘史而基于血嗜酸性粒细胞增多选择患者，提示采用内型驱动方法时可见最大获益。这些数据共同表明，治疗决策应更少受历史诊断标签指导，而更多受T2生物标志物存在指导。实践中，这需要仔细考虑任何既往哮喘诊断的依据和时机，以及生物标志物谱。需进一步研究和真实世界证据确定COPD合并重叠哮喘诊断患者中生物制剂治疗的最佳定位。另一待解决问题是生物制剂治疗对合并症的影响，许多此类患者被随机对照试验排除。虽然T2靶向生物制剂应减少口服皮质类固醇使用，对骨质疏松或糖尿病等合并症产生积极影响，但T2生物制剂对心血管合并症的影响未知。IL-33/ST2轴在心血管疾病中日益受关注，因IL-33在急性心肌梗死中似乎发挥保护作用，但可能促进慢性疾病中的心肌纤维化。慢性鼻窦炎和鼻息肉等其它合并症识别最可能对T2靶向生物制剂反应的哮喘患者。类似地，评估合并NM对合并症影响的大型真实世界研究可能有助于临床医生进行生物制剂选择。现有trial证据的一个显著局限是临床试验中种族多样性有限。许多试验在 predominantly西方人群中进行，因此需在亚洲和撒哈拉以南非洲等可能代表不足的人群中进一步研究。这些地区人群可能有不同的暴露如空气污染，可能促进疾病发生发展及疾病表型。血嗜酸性粒细胞计数可能也因地理位置而异，需进一步评估T2靶向治疗对更多样化人群的影响。**结论**COPD生物制剂的不断发展凸显了精准医学治疗复杂疾病的重要性。IL-4Rα/IL-13和IL-5靶向生物制剂在高度选择人群中的成功表明，COPD中生物制剂疗效取决于由疾病内型分型指导的仔细患者选择，而非仅疾病标签。血嗜酸性粒细胞计数已成为识别最可能从靶向干预中获益的T2炎症患者的务实生物标志物，但其仅代表部分潜在生物学替代指标。靶向IL-5、IL-4/IL-13和上皮警报素试验中观察到的异质性强化了通路激活的时机和背景是治疗反应关键决定因素的概念。未来研究必须因此聚焦于通过改进生物标志物整合、纵向表型分型和进一步机制洞见来完善精准策略。纳入新兴CT指标、黏液栓和振荡法作为小气道疾病测量可能进一步洞见生物制剂的作用机制和对COPD气道重塑的影响。非T2炎症靶向生物制剂仍存在差距。然而，靶向微生物组和中性粒细胞丝氨酸蛋白酶等替代中性粒细胞性炎症方法已在支气管扩张症中取得成功，可进一步在COPD中探索。对临床医生而言，这代表超越一刀切方法的号召，主动将血嗜酸性粒细胞、加重和结构性气道疾病等可治疗特征纳入治疗决策。研究人员希望优化和识别可能成为生物制剂候选者的患者的重新努力将为所有COPD患者提高治疗标准。新兴真实世界数据可能进一步洞见哪些亚群患者最可能从哪种生物制剂获益。最终，将适宜患者与适宜通路在适宜时机对齐需要临床医生、研究人员和卫生系统之间的密切协作，但为有意义改善COPD患者预后提供了改变游戏规则的机会。

摘要：特应性皮炎（Atopic Dermatitis, AD）是一种常见的影响皮肤的炎症性疾患，常伴随沉重的疾病负担及对患者生活质量的长期影响。尽管目前大多数AD治疗手段主要聚焦于缓解症状，但新兴疗法与策略显示出改变疾病自然进程、进而实现停药后缓解（off-treatment remission）及预防合并症（comorbidities）的潜力。然而，关于AD中"疾病修饰（disease modification）"的定义尚未达成共识。本文旨在综述AD中疾病修饰的概念及其不同维度，包括潜在病理生理学机制、疾病控制、特应性及非特应性合并症、亚临床生物标志物（biomarker），以及早期治疗干预的重要性。最终，识别出对AD进展具有持久影响的疗法，有望减轻特应性疾病的全球健康负担。特应性皮炎(AD)疾病修饰潜力的界定――论文解读 《Defining the Potential for Disease Modification in Atopic Dermatosis》一文发表于American Journal of Clinical Dermatology，由研究人员针对特应性皮炎（Atopic Dermatitis, AD）领域中"疾病修饰（disease modification）"概念缺乏共识的现状展开综述。目前AD治疗以对症控制皮损和瘙痒为主，无法改变其自然病程及阻止"特应性进程（atopic march）"――即AD常作为首发疾患，随后进展为食物过敏、哮喘和过敏性鼻炎等特应性合并症，并伴发焦虑抑郁、生长迟缓、骨密度降低等非特应性合并症，造成累积性生命历程损害（cumulative life course impairment）。神经退行性疾病和风湿免疫病领域已有成熟疾病修饰定义（延缓不可逆组织破坏），但皮肤炎性病变更具异质性且无结构性毁损特征，故AD的疾病修饰界定困难。研究人员通过系统梳理AD病理生理、临床缓解、合并症预防、亚临床生物标志物及早期干预证据，提出AD疾病修饰应包含三个核心要素：纠正失调的分子机制、改变自然病程、实现持续的治疗停药后缓解（sustained off-therapy remission）及预防合并症发生，并指出早期干预与特异性2型炎症（type 2 inflammation）靶向治疗是实现该目标的关键方向。 主要研究方法概述 本研究为叙述性综述（narrative review），研究人员检索并整合已发表的AD病理生理、靶向生物制剂〔度普利尤单抗（dupilumab，抗IL-4Rα单抗）、曲罗芦单抗（tralokinumab，抗IL-13单抗）、来瑞芦单抗（lebrikizumab，抗IL-13单抗）〕及小分子抑制剂〔阿布昔替尼（abrocitinib，Janus激酶/JAK1抑制剂）〕的临床试验数据（含开放标签扩展研究）、真实世界观察性队列研究、生物标志物（CCL17/TARC、总IgE、2型记忆B细胞、调节性T细胞/Tregs）变化研究，以及儿童早期干预对特应性进程影响的随机对照试验与回顾性队列资料，据此归纳AD疾病修饰的定义维度、早期干预价值、生物标志物意义及现存局限。 1 Introduction（引言） 研究人员指出AD以过度活化的2型免疫反应导致皮肤屏障功能障碍、慢性炎症和瘙痒为特征；新兴靶向2型通路的生物制剂和小分子药虽展现长期疾病控制潜力，但需明确定义和评价指标来验证其是否真正修饰疾病。本文旨在基于现有证据探讨AD疾病修饰的概念及治疗干预改变AD病程的能力。 2 Proposed Definition of Disease Modification in AD（AD疾病修饰的拟定定义） 研究人员综述文献提出：AD的疾病修饰指任何能恢复失调分子机制、改变疾病自然进程并在停用全身治疗后仍维持持续缓解的干预措施；持续缓解定义为无需持续治疗而维持炎症消退。因AD常为特应性进程的首发步骤，疾病修饰疗法还应潜在阻止特应性（食物过敏、哮喘、过敏性鼻炎）及非特应性（神经发育/精神疾患、感染、骨健康受损等）合并症的发生。 3 The Importance of Early Intervention（早期干预的重要性） 类比类风湿关节炎和克罗恩病早期干预可获长期缓解，研究人员引证：儿童中早期主动外用治疗可改变AD长期病程并减少食物过敏发生；度普利尤单抗LIBERTY AD PED开放标签扩展研究中，约1/3中重度AD患儿达到IGA 0/1（清除/几乎清除）并维持12周，停药3个月后约半数仍维持IGA 0/1无复发；成人/青少年中dupilumab、tralokinumab、lebrikizumab停药后疗效可维持达38周，抗OX40配体抗体amlitelimab和抗OX40受体抗体rocatinlimab及JAK1抑制剂abrocitinib亦观察到停药后疾病控制。此外回顾性队列显示<6岁及≥6岁AD患儿使用dupilumab较其他全身治疗分别降低46%和36%的特应性合并症风险，新发非特应性合并症风险亦更低。结论：早期干预尤其早期使用靶向2型炎症治疗有望实现停药缓解并阻断特应性进程，是AD疾病修饰的重要策略，但仍需前瞻性长期专门终点研究确认。 4 AD Biomarkers as a Potential Measure of Disease Modification（AD生物标志物作为疾病修饰的潜在衡量指标） 研究人员指出因临床终点随访期长，亚临床生物标志物可辅助评估疾病轨迹改变。CCL17/TARC和总血清IgE是公认的AD严重度生物标志物，高水平CCL17可预测婴幼儿中重度AD发生。Dupilumab治疗可降低总IgE、过敏原特异性IgE及2型记忆B细胞（MBC2s）频率，而JAK抑制剂治疗期间CCL17可升高或稳定、dupilumab/tralokinumab使其显著下降；upadacitinib可降低嗜酸性粒细胞计数。Tregs功能在AD中被IL-4抑制，rezpegaldesleukin（Treg选择性IL-2受体激动剂）及dupilumab均改善AD并增强Treg功能。结论：上述生物标志物（CCL17/TARC、总IgE、2型记忆B细胞、外周血嗜酸性粒细胞、Tregs频率/功能）的变化可能反映深层免疫稳态恢复，可作为评估疾病修饰潜力的亚临床指标，但其与停药缓解及合并症预防的确切关联尚待验证。 5 Limitations（局限性） 研究人员阐明：目前难以区分深度疾病控制、药物长效作用与真正的自然病史改变；部分患儿存在自发缓解，需年龄分层纵向对照研究排除自然缓解干扰；国际特应性湿疹理事会（International Eczema Council）正制定AD疾病修饰及缓解状态的共识标准，现阶段延长缓解仅提示潜在疾病修饰而非确证。 6 Concluding Remarks（结论） 研究人员总结：AD疾病修饰可通过药物能否逆转潜在病理生理、实现临床与亚临床控制及预防合并症来评估；识别具长期疾病进程影响、可致停药缓解的疗法是减轻AD全球负担的关键。未来需建立国际共识标准并通过专门设计的长期对照试验验证。 讨论与结论翻译 目前AD治疗主要聚焦体征和症状管理，但近期进展提示真正的疾病修饰可能成为现实目标。AD疾病修饰潜力可通过评估药物逆转潜在病理生理学、达到临床及亚临床控制、以及预防合并症发生的能力来判断。正在进行的研究旨在识别对AD进展具长期影响的疗法，可能实现无治疗缓解。追求该目标代表改善患者生活的重要契机――不仅通过控制体征症状，也通过预防常伴随AD的累积性生命历程损害。