NASH EXploratory Single and COmbination Treatment (NEXSCOT): An Open Label, Multicenter, Platform Study to Evaluate the Safety, Tolerability, Pharmacokinetics and Efficacy of Various Single and Combination Treatments in Patients With Non-alcoholic Fatty Liver Disease (NAFLD) Who Manifest a Non-alcoholic Steatohepatitis (NASH)-Like Biomarker Phenotype

This clinical study was designed to evaluate the safety, tolerability, pharmacokinetics and efficacy of various single and combination treatments in adult patients with non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD) who manifest a non-alcoholic steatohepatitis (NASH)-like biomarker phenotype.

开始日期2020-06-04

申办/合作机构

Novartis Pharmaceuticals Corp.

NCT04408937

/ Completed临床1期

A Randomized, Investigator and Subject Blinded, Multicenter, Parallel-arm Study to Determine the Safety and Tolerability of Tropifexor.

The purpose of this study is to determine whether dosing tropifexor is safe and tolerable.

开始日期2020-05-29

申办/合作机构

Novartis Pharmaceuticals Corp.

NCT04065841

/ Terminated临床2期

A Randomized, Double-blind, Parallel-group, Multicenter Study to Assess Efficacy, Safety, and Tolerability of Oral Tropifexor (LJN452) & Licogliflozin (LIK066) Combination Therapy and Each Monotherapy, Compared With Placebo for Treatment of Adult Patients With Nonalcoholic Steatohepatitis (NASH) and Liver Fibrosis.(ELIVATE)

Randomized, double-blind, parallel-group, multicenter study to assess efficacy, safety, and tolerability of oral tropifexor & licogliflozin combination therapy and each monotherapy, compared with placebo for treatment of adult patients with nonalcoholic steatohepatitis (NASH) and liver fibrosis.

开始日期2019-12-30

申办/合作机构

Novartis Pharmaceuticals Corp.

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2026-06-01·JOURNAL OF MOLECULAR GRAPHICS & MODELLING

Decoding structural and dynamic determinants of Tropifexor-FXR binding: A comprehensive computational analysis

Article

作者: Kumar, Ram ; Sinha, Suman

Farnesoid X receptor (FXR) is a nuclear receptor considered a prominent therapeutic target associated with diseases such as non-alcoholic fatty liver disease, diabetes, and atherosclerosis. Tropifexor is a selective FXR agonist that shows promising activity against cholestatic liver diseases and non-alcoholic steatohepatitis. In this work, we performed comprehensive structural analyses and unbinding studies to investigate Tropifexor behaviour within the ligand binding domain using molecular dynamics (MD) simulations. Multiple repeats of 2 μs unbiased MD and WT-Metadynamics of the FXR-Tropifexor complex revealed salient aspects about ligand-induced agonism. Our analyses revealed that Tropifexor achieves its high FXR binding affinity and selectivity by simultaneously optimizing multiple interaction modes, including π-sulphur, π-π, and carbon-π contacts, which act as additional selectivity filters beyond conventional hydrogen bonding. The binding pocket volume expansion coupled with inter-helical distances fluctuations suggested a conformational wedge mechanism that stabilizes and activates the receptor through cooperative helical framework expansion. Furthermore, unbinding analyses revealed two distinct pathways. The most probable unbinding pathway (80% probability) embodies deep energy minima and significant dissociation barriers, which promote prolonged FXR receptor activation. The structural features elucidated in the current work serve as a rational blueprint for the discovery of next-generation FXR modulators with enhanced therapeutic indices.

2026-04-01·Liver International

An Update on Bile Acid‐Regulated Signalling in the Pathogenesis of Metabolic Dysfunction‐Associated Steatotic Liver Disease

Review

作者: Wang, Li ; Wen, Yi ; Wang, Lu ; Wang, Hong‐Lian ; Chen, Chen ; Zhao, Chang‐Ying ; Shi, Jiang‐Shan ; Wu, Li‐Juan

ABSTRACT:

Metabolic dysfunction‐associated steatotic liver disease (MASLD) is a common metabolic disorder with rising global incidence without effective treatment. Emerging evidence highlights bile acids (BAs) as pivotal signalling molecules that modulate genes involved in their own metabolism and lipid homeostasis in hepatic and extrahepatic tissues, thereby influencing MASLD pathogenesis. These regulatory effects are primarily driven by the activation of nuclear receptors, including the farnesoid X receptor (FXR), vitamin D receptor (VDR), pregnane X receptor (PXR), and by the membrane‐bound G protein‐coupled receptors such as Takeda G protein‐coupled receptor 5 (TGR5) and sphingosine‐1‐phosphate receptor 2 (S1PR2). The distinct roles of these BA receptor‐dependent signalling pathways in lipid homeostasis underscore their importance in MASLD development. Pharmacological strategies targeting BA‐regulated pathways, particularly the FXR activation, have shown promise in MASLD treatment. Several FXR agonists, including obeticholic acid (OCA), cilofexor, and tropifexor, have progressed to clinical trials, demonstrating potential therapeutic efficacy. Additionally, recent studies identified several natural compounds—such as hyperoside, kaempferol, and salidroside—that exhibited direct or indirect FXR‐modulating properties, suggesting their potential utility for novel anti‐MASLD drug development. Further research into BA signalling mechanisms and the exploration of targeted therapies may provide novel and effective MASLD therapy.

2026-03-01·ALIMENTARY PHARMACOLOGY & THERAPEUTICS

Clinical trial: A Phase 2 Randomised Platform Study to Assess Monotherapy and Combination Treatment Regimens in Metabolic Dysfunction–Associated Steatohepatitis

Article

作者: Frias, Juan ; Zack, Julia ; Drakeford, Clive ; Yadav, Brijesh ; Zhang, Yiming ; Ukomadu, Chinweike ; Lawitz, Eric ; Zhou, Heng ; Badman, Michael K. ; Schmouder, Robert ; Greenbaum, Linda E. ; Weiss, H. Markus ; Naoumov, Nikolai V. ; Koo, Phillip ; Martic, Miljen

ABSTRACT:

Background:

Drug combinations have potential for additive or synergistic efficacy in patients with metabolic dysfunction–associated steatohepatitis (MASH).

Aim:

To assess the safety, efficacy and pharmacokinetics of single or combination treatments in patients with MASH.

Methods:

In this multicentre, open‐label, platform phase 2 study, patients ( N = 41) were randomised 1:1 to LYS006 20 mg twice‐daily (bid) monotherapy or LYS006 20 mg bid+tropifexor 200 μg once‐daily (qd) combination therapy for 12 weeks. The primary endpoint was safety; secondary endpoints were efficacy and pharmacokinetics.

Results:

Pruritus adverse events (AEs) were reported in 62% of patients in the combination arm. Other AEs were similar between the treatment arms. A greater reduction in alanine aminotransferase (ALT) and liver fat was observed in the combination versus monotherapy arm (ALT: 43% vs. 13% reduction; liver fat: 37% vs. 20% reduction, respectively). No significant impact on biomarkers for liver fibrosis was observed in either treatment arm, but there was an indication for lower plasma exposure to LYS006 upon co‐administration with tropifexor.

Conclusions:

LYS006 20 mg bid monotherapy and LYS006 20 mg bid+tropifexor 200 μg qd therapy were well tolerated with the exception of a high frequency of pruritus in the combination arm, consistent with the now known pharmacologic effect of farnesoid X receptor agonists. The greater reductions in ALT and liver fat in the combination arm versus monotherapy arm were similar to those observed with tropifexor as monotherapy in a previously reported phase 2 clinical trial, and clear additional benefit was not observed in combination treatment with LYS006. This study design allowed for rapid screening of potentially high efficacy drug combinations in MASH.

Trial Registration:

ClinicalTrials.gov identifier: NCT04147195

项与 Tropifexor 相关的新闻（医药）

2026-06-02

·上海肝脏杂志社

【MASH药物治疗】杨新月倪文婧陈楠李婕《肝脏》：代谢相关脂肪性肝炎药物治疗研究进展与挑战

点击上方蓝字关注我们引证本文:杨新月,倪文婧,陈楠,李婕.代谢相关脂肪性肝炎药物治疗研究进展与挑战[J].肝脏,2026,31(3):304-311. 作者单位：210008 南京南京医科大学鼓楼临床医学院感染性疾病科(杨新月,李婕);210008 南京南京大学医学院附属鼓楼医院感染性疾病科(倪文婧,陈楠) 通信作者：李婕,Email: lijier@nju.edu.cn. 代谢相关脂肪性肝炎药物治疗研究进展与挑战【摘要】随着肥胖和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的流行,代谢相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis,MASH)已成为全球慢性肝病负担的主要病因之一。近年来,MASH药物研发取得了显著进展,候选药物覆盖多条关键靶点和不同通路。MASH临床试验的目标不仅在于改善肝内脂肪沉积与代谢异常,更期望通过逆转肝纤维化、改善炎症,从而降低肝相关不良事件风险,提升患者生活质量。然而,MASH药物开发仍然面临多重挑战。本文系统梳理了目前不同MASH药物的作用机制、关键临床特征和安全性,归纳当前MASH药物研发面临的挑战与瓶颈,并对未来研究方向提出展望。【关键词】代谢相关脂肪性肝炎;临床试验;药物研发;药物靶点;联合治疗代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD)已成为全球最常见的慢性肝病,影响全球约30%的人口[1]。其进展形式为代谢相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis,MASH),以肝细胞脂肪变性、气球样变、小叶炎症伴或不伴纤维化为特征,显著增加肝脏相关不良事件发生风险[2]。 MASH发病机制复杂,涉及胰岛素抵抗、脂毒性、炎症反应及纤维化形成等多个环节,为药物研发提供了丰富的靶点。2024年3月和2025年8月,靶向肝脏甲状腺激素β受体激动剂Resmetirom先后获得美国食品药品监督管理局(Food and Drug Administration,FDA)和欧洲药品管理局(European Medicines Agency,EMA)的批准[3]。胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂Semaglutide也于2025年8月获得美国FDA加速批准[4]。两种药均获批用于治疗伴有F2～F3期肝纤维化的MASH患者。目前,多个候选药物在Ⅱ-Ⅲ期临床试验中取得积极效果。本文旨在系统梳理MASH药物临床试验的最新进展,分析不同作用机制药物的疗效与安全性,并展望未来挑战与发展方向。一、MASH治疗药物 (一)甲状腺激素受体β(thyroid hormone receptor β,THR-β)选择性激动剂 THR-β选择性激动剂主要通过激活在肝脏中高表达的THR-β,促进肝内脂肪酸β氧化、三羧酸循环、线粒体吞噬和脂吞作用,进而减少肝脏脂肪合成,改善MASH患者肝内脂肪沉积与代谢谱,从而改善后续继发的肝脏炎症和肝纤维化进展[5]。THR-β选择性激动剂的一大优势是通过聚焦肝脏内代谢通路,避免激活心脏与骨骼肌上的THR-α受体,降低心律失常、骨质疏松等甲状腺激素样副作用风险。 Resmetirom作为最先进入临床Ⅲ期试验的口服、靶向肝脏THR-β选择性激动剂,能有效改善MASH患者的肝组织学以及脂质代谢水平。MAESTRO-MASH的Ⅲ期临床试验(NCT03900429)[6]纳入了966例经活检确诊为MASH且伴有F1～F3期纤维化的成人患者,将其随机分配为接受Resmetirom 80mg、100mg和安慰剂治疗。治疗52周后的结果显示,Resmetirom 80mg和100mg两个剂量组分别有25.9%和29.9%的患者实现MASH缓解,均显著高于安慰剂组的9.7%。在另一主要组织学终点方面,两个剂量组达到纤维化改善且MASH未出现恶化的发生率分别为24.2%和25.9%,亦显著优于安慰剂组的14.2%。此外,治疗组的低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein cholesterol,LDL-C)和肝酶水平显著降低。安全性方面,常见的不良事件仅包括轻度腹泻和恶心[6]。除Resmetirom之外,其他THR-β选择性激动剂也陆续进入临床研究,显示出良好的治疗潜力。例如,VK2809的Ⅱ期临床研究结果显示,85%接受VK2809治疗的受试者在干预第12周时,肝脏脂肪含量(liver fat content,LFC)较基线下降至少30%,至第52周时,LFC改善比例进一步提升至88%,显著高于安慰剂组[7]。此外,另一项针对MASH的Ⅱa期DUET随机临床试验评估了口服药物TERN-501和TERN-101的疗效。结果显示,在干预12周时,TERN501 3mg和6mg单药治疗组的磁共振成像质子密度脂肪分数(magnetic resonance imaging proton density fat fraction,MRI-PDFF)相对降幅分别为27.5%和44.8%,显著优于安慰剂组的4%。进一步的数据表明,在TERN-501 6 mg剂量组中,有40.9%的患者在第12周时LFC较基线下降≥50%,且有22.7%的患者实现了LFC正常化,而安慰剂组均为0%。在TERN-101单药治疗组中,第12周时LFC较基线相对降低18.7%,而在TERN-501 3mg和6mg联合治疗方案中,LFC降幅分别扩大至20.8%和47.7%,改善效果显著性更高。在安全性方面,TERN-101与TERN-501治疗组的不良事件发生率与安慰剂组总体相当。最常报道的不良事件为瘙痒、头痛和腹泻,且所有治疗相关不良事件等级均未超过3级。该研究尚未出现因不良事件停止研究的受试者,提示这两种药物均具有良好的耐受性。但考虑到整体干预周期短、样本数量较少,TERN-101和TERN-501的有效性和安全性还需进一步验证[8]。 (二)过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator activated receptors,PPARs)激动剂 PPARs是调节脂质代谢和葡萄糖稳态基因表达的核激素受体,有三种异构型:PPAR-α、PPAR-γ和PPAR-δ。PPAR-α的作用主要在肝脏中表达,负责调节脂肪酸代谢及酮体生成;PPAR-γ主要在脂肪组织中调节脂质和葡萄糖代谢;PPAR-δ则促进脂肪酸分解代谢。三者共同协调以维持肝脏和全身能量的稳态[5]。基于上述机制,靶向PPARs已成为治疗MASH的重要策略。在PPAR单激动剂中,PPAR-γ激动剂吡格列酮是目前在MASH合并2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus,T2DM)的治疗中获得高等级循证支持的经典药物。一项针对经活检证实的MASH合并T2DM或糖尿病前期患者的随机双盲试验表明,经18个月吡格列酮45 mg/d治疗后,58%的患者肝组织学活动度评分(non-alcoholic fatty liver disease activity score,NAS)下降≥2分,且无纤维化恶化,显著优于安慰剂组的17%;同时,MASH缓解率达51%,而安慰剂组仅为19%。此外,该药物全面改善了患者肝脏、肌肉及脂肪组织的胰岛素敏感性,且上述组织学与代谢获益在后续18个月的开放标签延长干预中得到进一步证实[9]。目前,美国糖尿病学会建议,T2DM成人患者合并MASH伴中重度肝纤维化(F2～F3期)可考虑使用吡格列酮,其兼具降糖作用和肝脏获益。欧洲肝病学会亦肯定了其在非肝硬化MASH合并T2DM患者中作为常规降糖药物的安全性[10-11]。然而,其常见的体质量增加和水肿风险在一定程度上限制了该药物的应用。为克服此局限性,研究者基于吡格列酮的结构,研发出氘稳定化的(R)-吡格列酮,称为PXL065。该药物几乎不具备PPARγ活性,但保留了与吡格列酮非基因组相关的作用。在一项名为DESTINY-1的Ⅱ期临床试验中,该药可使LFC较基线显著相对减少21%～25%,其中,22.5 mg剂量组中,40%的患者LFC降幅≥30%;在组织学方面,35%～50%的治疗组患者实现了≥1级的纤维化改善,安慰剂组仅为17%,且43%～58%的PXL065治疗患者NAS评分下降≥2分,安慰剂组为30%。更重要的是,PXL065未引发外周水肿不良事件,且无剂量依赖性的体质量增加,整体安全性良好[12]。但由于PXL065临床研究的样本量较小,干预周期相对较短,其长期获益仍待进一步验证。在PPAR-α激动剂中,Fenofibrate在200mg/d为期8周的临床试验中未能显著改善肝内三脂酰甘油的含量,仅从26%±4%降为25%±5%,差异无统计学意义[13];同样,Pemafibrate在Ⅱ期随机临床试验中也未能达到显著降低LFC的主要疗效终点,在治疗第24周时,Pemafibrate组的LFC较基线平均下降了5.3%,与安慰剂组的4.2%相比差异无统计学意义[14]。以上显示出PPAR-α作为单靶点激动剂在调控MASH复杂病理机制中的局限性。为了突破单一靶点安全性和疗效的局限性,PPAR双激动剂结合不同PPAR亚型的优势,旨在通过协同多个机制的同时干预多条代谢通路。以PPAR-α/γ双重激动剂Saroglitazar为例,其兼具PPAR-α的降脂与PPAR-γ的胰岛素增敏效应。一项Ⅱ期临床试验显示,治疗16周后,1mg、2mg及4mg剂量组的ALT水平分别下降25.5%、27.7%和45.8%,均显著优于安慰剂组的3.4%。此外,4mg组LFC降低19.7%,与安慰剂组上升4.1%相比差异显著,最常见的不良反应包括腹泻、咳嗽、腹痛和支气管炎[11,15]。另一种PPARα/δ双重激动剂Elafibranor在Ⅱb期研究中显示,120 mg剂量组中,19%的受试者实现了MASH缓解且纤维化未恶化,而安慰剂组为12%,且在NAS≥4的人群中,应答率显著高于安慰剂组(19% vs. 9%)[16],但其后续的Ⅲ期试验(NCT02704403)未能达到MASH缓解的主要疗效终点。鉴于双激动剂仍存在疗效不足的问题,Lanifibranor作为一种口服泛PPAR激动剂,靶向MASH发病机制中的关键代谢、炎症和纤维化等多个途径[17]。在Ⅱ期研究中,Lanifbranor 800mg和1200mg组中分别有25%和35%的患者实现了MASH缓解合并纤维化改善这一复合终点,而安慰剂组仅为9%[18]。此外,另一种泛PPAR激动剂Chiglitazar也在Ⅱ期临床试验中展现出积极疗效。研究表明,该药能显著降低伴有高甘油三酯血症和胰岛素抵抗的MAFLD患者的LFC,48 mg和64 mg剂量组相较基线水平分别下降28.1%和39.5%,而安慰剂组仅为3.2%[19]。这些临床进展标志着PPAR激动剂正朝着更全面的多靶点治疗模式迈进。 (三)GLP受体激动剂及新型联合受体激动剂 1.GLP-1受体激动剂:GLP-1受体激动剂通过调节胰岛素分泌、抑制食欲促进体质量减轻,展现出显著的MASH治疗效益。Liraglutide作为一种GLP-1受体激动剂,在针对MASH患者的Ⅱ期试验中,1.8mg剂量组在治疗48周后,有39%的患者实现了MASH缓解且纤维化未恶化,显著高于安慰剂组的9%,但在纤维化分期改善这一指标上,Liraglutide组(26%)与安慰剂组(14%)相比差异未显示出统计学显著,且恶心、腹泻、呕吐等胃肠道不良反应的发生率高于安慰剂组[20]。随着药物研发的迭代,长效GLP-1受体激动剂Semaglutide取得了关键突破,并于2025年8月获得美国FDA加速批准。其关键性Ⅲ期双盲试验(ESSENCE,NCT04822181)现有结果表明,接受每周一次2.4mg Semaglutide的受试者在治疗72周后,有63%实现MASH缓解,37%实现纤维化改善,疗效均显著优于安慰剂组。在安全性方面,该药最常见的不良反应为剂量依赖性的胃肠道反应[21]。 2.GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide,GIP)受体双重激动剂:以GLP-1受体激动剂为代表的单一靶点激动剂的胃肠道副作用限制了部分患者的长期依从性,为进一步协同增效并优化安全性,基于肠促胰素的双重激动剂,如GLP-1/GIP受体双重激动剂作为既往获批的降糖、减重药物,逐渐拓展至MASH伴肝纤维化的临床试验。在肝脏中,GIP主要通过促进脂肪储存以减少异位脂质沉积,并增加胰高血糖素分泌[22]。尽管这些GIP特性在MASH治疗中缺乏独立应用价值,但其与GLP-1联用可产生显著的互补效应。例如,Tirzepatide作为GLP-1/GIP受体双重激动剂代表药物,在SYNERGY-M试验中展现出了显著疗效。结果显示,5mg、10mg和15mg剂量组分别达到了44%、56%和62%的MASH缓解率且纤维化无恶化的终点,显著高于安慰剂组的10%,在纤维化≥1级改善且MASH无恶化的终点上,各剂量组也均显著优于安慰剂组。但最常见的副作用仍然为胃肠道反应,包括恶心、腹泻及呕吐等,但大多数仅为轻度至中度[23]。 3.胰高血糖素(glucagon,GCG)/GLP-1受体双重激动剂。GCG在葡萄糖调节、线粒体功能和降低LFC中起着重要作用。它通过激活棕色脂肪来促进能量消耗[24]。在多种动物模型中,GLP-1/GCG受体双重激动已被证明具有增强胰岛素敏感性、减少肝脏脂肪积累以及抗炎和抗纤维化作用,从而改善MASH[25]。在一项纳入293例经活检证实的伴有F1～F3期纤维化MASH患者的Ⅱ期临床试验中,代表药物Survodutide展现了显著疗效。治疗48周后,2.4mg、4.8mg及6mg剂量组达到MASH缓解的比例分别为47%、62%和43%,纤维化分级改善至少1级的比例分别为34%、36%、34%,两项指标均显著高于安慰剂组的14%和22%,并伴有明显的降脂和减重获益。然而,安全性分析提示,其耐受性存在挑战,治疗组因胃肠道不良事件(如恶心、呕吐)导致的停药率达16%,显著高于安慰剂组的1.4%[26]。此外,长效双重激动剂Efinopegdutide和Semaglutide的头对头随机试验发现,Efinopegdutide展现出更强的肝脏脂肪清除能力。治疗24周时,Efinopegdutide 10 mg治疗组的相对LFC降幅达72.7%,实现LFC正常化的比例为66.7%,远高于Semaglutide组的42.3%和17.8%。值得注意的是,在减重不足5%的亚组中,Efinopegdutide仍实现了52.4%的LFC降幅,远高于Semaglutide的13.4%,这证实其疗效不仅源于减重,更得益于GCG受体激动对肝脏脂质代谢的直接调控[27]。上述研究凸显了GLP-1/GCG受体激动剂在治疗MASH中的潜力。 4.GLP-1/GCG/GIP受体三重激动剂:研究表明,三重激动剂相比双重激动剂更能有效减少脂肪组织、肝脂肪变、降低血浆胆固醇并改善葡萄糖耐受,同时通过增加能量消耗和减少食物摄入实现能量平衡[22]。作为该类药物的代表,Retatrutide在Ⅱ期临床试验中表现出较强的代谢调节能力。研究发现,接受12mg/周Retatrutide干预患者的体质量相对降幅超过24%,而且,在该剂量组中,超过85%的受试者在24周和48周后均实现了LFC恢复正常。此外,其对纤维化标志物的改善提示了缓解纤维化的潜力[28]。 5.GCG/GLP-1/成纤维细胞生长因子(fibroblast growth factor,FGF)受体三重激动剂:DR10624注射液为长效三靶点激动的Fc融合蛋白(GLP-1/GCG/FGF21受体)。在重度高甘油三酯血症受试者的Ⅱ期随机双盲研究中,不同剂量组在DR10624干预12周后,LFC下降率为7.1%～7.9%,而安慰剂组下降1.0%(P<0.001)[29]。同时,DR10624显著改善总胆固醇、非高密度脂蛋白胆固醇及胰岛素敏感性指标。药物耐受性良好,主要不良反应为轻度至中度的恶心、食欲下降和注射部位红斑[29]。这一结果为MAFLD的治疗提供了新方向。 (四)法尼醇X(farnesoid X receptor,FXR)受体激动剂 FXR是一种由胆汁酸激活的核受体,在调节糖脂代谢以及炎症反应中发挥着关键作用。研究表明,激活该受体能有效减轻MAFLD的肝脂肪变、炎症和纤维化[5]。奥贝胆酸(obeticholic acid,OCA)是首个进入Ⅲ期临床试验并用于治疗MASH的FXR激动剂,但REGENERATE试验显示,尽管25mg剂量组中,23%的患者实现纤维化改善,却未能达成MASH缓解这一终点[30];且其引发的剂量依赖性瘙痒与血脂异常限制了该药进一步的临床应用[2]。其他FXR激动剂包括Vonafexor,Tropifexor和Cilofexor,也曾开展MASH相关临床研究。Vonafexor在Ⅱa期临床试验中显示,该药在治疗12周后,能够显著改善MRI-PDFF测定的LFC,其中,100 mg、200mg剂量组分别为6.3%和5.4%,均优于安慰剂组的2.3%,但瘙痒仍是其最常见的不良反应[31]。Tropifexor在Ⅱ期随机对照试验中显示,Tropifexor各剂量组在12周时的ALT降幅为10.7%～16.7%,均高于安慰剂组的7.8%;48周时Tropifexor 140μg和200 μg组的降幅分别为31.6%和32.5%,显著高于安慰剂组的8.4%,体现出剂量依赖性,但同样伴有瘙痒等不良事件,且在高剂量组中尤为显著[32]。此外,Cilofexor在Ⅱ期试验(NCT02854605)中显示,在治疗24周后,100mg剂量组患者的LFC相对降幅达22.7%,且有39%的患者降幅超过30%,而安慰剂组则上升1.9%,达标率也仅为13%。更重要的是,Cilofexor未引起OCA常见的血脂紊乱[33]。 (五)FGF类似物 FGF-21通过结合成FGF受体,与共受体β-Klotho结合,进而增强胰岛素敏感性,促进脂肪酸氧化,减少脂肪生成,并发挥抗炎作用[5]。Efruxifermin作为Fc-FGF21融合蛋白,在HARMONY试验中,50mg和28mg剂量组分别有41%和39%的患者实现纤维化改善且MASH无恶化[34]。Pegozafermin在ENLIVEN试验中也显示出显著的纤维化改善和MASH缓解效果,30mg和44mg剂量组纤维化改善比例分别为26%和27%,安慰剂组为7%;MASH缓解比例为23%和26%,而安慰剂组为2%[35]。此外,BOS-580在Ⅱa期试验中不仅显著降低了患者的LFC、肝损伤和纤维化标志物水平,还展现出良好的安全性和耐受性[36]。然而,还需要更大规模和更长期的研究来确认其疗效和安全性。 FGF19在调节胆汁酸合成以及控制葡萄糖、脂质和能量代谢方面发挥着关键作用。代表药物Aldafermin通过特异性靶向FGFR1c-KLB和FGFR4-KLB受体复合体,发挥改善肝内脂肪沉积和胰岛素敏感性的作用。在一项针对F1～F3期肝纤维化MASH患者的Ⅱ期临床试验中,Aldafermin 0.3mg、1mg、3mg剂量组均可显著降低LFC。然而,对于纤维化改善这一终点,与安慰剂组相比,差异却未达到统计学意义,常见的不良反应为轻度腹泻[37]。 (六)其他新兴靶点药物除上述药物外,针对MASH复杂发病机制的其他新兴靶点药物也展现出潜力。乙酰辅酶A羧化酶(acetyl-coenzyme A carboxylase,ACC)抑制剂中,Firsocostat和Clesacostat通过抑制新生脂肪生成来减少肝脏脂肪积累,但因单药易诱发高甘油三酯血症,临床常需与二酰基甘油酰基转移酶2(diacylglycerol acyltransferase-2,DGAT2)抑制剂联用以抵消此副作用[5]。此外,脂肪酸合成酶抑制剂中,Denifanstat通过抑制脂肪酸合酶来减少棕榈酸的产生,从而减少二酰甘油和神经酰胺等有毒脂质的积累,在FASCINATE-2试验中显示出改善MASH组织学的确切疗效[38]。与此同时,利用小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA)或反义寡核苷酸(antisense oligonucleotides,ASOs)技术特异性沉默关键致病基因是当前另一新兴的研发方向。例如,靶向HSD17B13的ARO-HSD与Rapirosiran等siRNA药物已在临床试验中评估疗效。其中,ARO-HSD 200mg在Ⅰ/Ⅱ期临床试验中实现了肝脏HSD17B13 mRNA表达量降低93.4%、ALT下降42.3%,疗效显著高于安慰剂组[39];在一项Ⅰ期试验中,Rapirosiran治疗组42.9%的患者NAS总分改善,而安慰剂组仅约22.2%,纤维化分期虽未广泛逆转,但恶化率显著下降(14.3% vs. 44.4%),且全程未观察到药物性肝损伤,安全性良好[40]。尽管这些新兴疗法在机制创新与初期临床数据上令人鼓舞,但总体仍处于研发中早期,其长期的组织学疗效与安全性仍有待更大规模的临床试验予以确证。二、联合治疗鉴于MASH发病机制复杂,仅针对一条通路可能不足以阻止或逆转疾病进展。因此,联合应用不同作用机制的药物已被视为未来治疗MASH的重要策略。联合疗法旨在通过多靶点协同提高疗效,或通过机制互补减轻单药治疗的不良反应。 (一)GLP-1受体、FXR激动剂和ACC抑制剂 GLP-1受体激动剂通过改善全身胰岛素敏感性及减重来降低整体代谢负荷;FXR激动剂侧重于调节胆汁酸代谢,发挥抗炎与抗纤维化作用;而ACC抑制剂则直接阻断肝脏的从头脂肪合成(de-novo lipogenesis,DNL)。三者在机制上具有一定的互补性。基于此理论,研究者开展了一项联合Semaglutide、Cilofexor及Firsocostat的Ⅱ期临床试验,结果证实三药联合方案具有全面优于Semaglutide单药的强效协同获益。在清除LFC方面,三药联合组的MRI-PDFF绝对下降幅度达11.0%,显著优于单药组的8.0%;同时实现LFC相对下降≥50%及完全正常化的比例分别高达64.7%和41.2%,均明显高于单药组的38.9%和29.4%。在改善肝脏硬度方面,三药联合组中相对降幅≥25%的患者比例为52.9%,同样优于单药组的35.7%;安全性评估显示,尽管三药联合组出现恶心、呕吐等轻中度胃肠道不良反应的发生率相对较高,但总体耐受性良好,因不良事件导致停药的比例仅为5%,甚至低于单药组14%的停药率[41]。 (二)GLP-1受体激动剂和FGF21类似物 FGF21具有独特的直接抗纤维化和降低肝细胞应激作用,与GLP-1的全身代谢调节形成互补。一项针对T2DM合并F1～F3期MASH患者的Ⅱb期研究结果显示,在稳定GLP-1受体激动剂治疗基础上加用每周一次Efruxifermin 50mg,可使患者LFC显著降低65%,而安慰剂组降幅仅为10%。此外,Efruxifermin治疗组中,88%的患者肝内脂肪变恢复到正常水平(肝内脂肪变≤5%),显著优于安慰剂组。同时,非侵入性肝纤维化标志物也获得显著改善,表明该联合干预策略展现出广阔的临床应用前景[42]。 (三)ACC抑制剂和DGAT2抑制剂联合用药也是管理药物不良反应的有效手段。ACC作为DNL的关键酶,会反馈性激活类固醇调节元件结合蛋白(sterol regulatory element-binding protein 1c,SREBP1c),导致血清三脂酰甘油升高,而DGAT2催化DNL途径中三脂酰甘油合成的最后一步反应,并下调SREBP1c活性。这种联用方案不仅产生了协同降脂效应,还可抵消ACC抑制剂引起的高甘油三酯血症风险。早期临床试验结果证实,MASH患者在联合治疗6周后,LFC下降幅度显著优于DGAT抑制剂单药组,同时规避了ACC抑制剂诱导的血脂异常副作用[43]。三、药物研发的挑战 (一)临床试验终点的合理性目前,针对MASH伴肝纤维化的关键性临床试验通常采用两类组织学主要终点:1.MASH缓解且肝纤维化分期无加重;2.肝纤维化改善至少1级且MASH无恶化。监管路径方面,在加速审批框架下,FDA可接受药物满足上述任一终点作为替代终点支持上市,而EMA通常更强调同时满足两项终点以证明获益的稳健性。然而,肝活检作为有创检查,不仅增加受试者筛选与入组难度,也可能降低长期随访与重复活检的依从性;此外,活检取样误差、阅片者差异及中心间变异等因素均可能带来异质性,使组织学改善的解释存在不确定性。基于此,开发可靠的无创终点已成为MASH药物研发的重要方向。在无创评估方面,2025年美国FDA药物评价与研究中心接受了关于将FibroScan○R振动控制瞬时弹性成像(vibration-controlled transient elastography,VCTE)评估的肝脏硬度值(liver stiffness measurement,LSM)作为纤维化合理替代终点的提案[44]。这一进展为MASH治疗药物的疗效评价提供了更便捷、可重复的终点评估工具,有望降低试验执行成本并提升受试者可及性。与此同时,美国肝病学会也针对已获批药物Resmetirom和Semaglutide发布临床应用相关指导意见[45-46],提出在排除其他肝病及肝硬化风险的前提下,当VCTE、磁共振弹性成像(magnetic resonance elastography,MRE)或血清学指标增强型肝纤维化评分提示患者处于F2～F3纤维化风险分层时,可在合适人群中考虑用药。这从临床实践层面进一步反映出,MASH人群分层与疗效评估正逐步从“以肝活检为中心”向“以无创影像与血清学指标为核心的综合评估体系”过渡。 (二)药物的长期安全性药物安全性是监管审批的重要考量。例如,FXR激动剂OCA因瘙痒和血脂异常副作用未被批准,而ACC抑制剂则面临高甘油三酯血症风险及长期数据不足的挑战[24]。而基于肠促胰素开发的多重受体激动剂引起的腹泻、呕吐、恶心等胃肠道不良反应,以及肌少症等潜在风险,均会影响受试者的依从性以及长远获益。考虑到这些因素,临床上对拟用于治疗MASH药物进行持续的安全性评估不可或缺。 (三)受试者人群的代表性基于NHANES Ⅲ数据的研究发现,尽管墨西哥裔和非洲裔患者的MASH患病率更高,但其死亡率与白种人相当或更低,呈现“西班牙裔悖论”[47]。PNPLA3基因在该类人群中的频率最高,其变异主要驱动肝脏脂肪变性和炎症的发生,导致高患病率,但对于疾病进展而致死的可能性可能受到其他修饰基因、环境因素和医疗保健因素的调节[47]。这一事实提示应深入探索遗传、代谢及环境等影响因素,以开发更精准的治疗策略。四、结论近年来,MASH药物治疗领域取得了显著进展,多种具有不同作用机制的药物已显示出改善肝脏组织学的潜力。其中,THR-β选择性激动剂、PPAR激动剂、GLP-1受体激动剂和FGF21类似物被视为当前极具应用前景的药物类别。同时,鉴于疾病机制的复杂性,联合治疗策略被认为是未来MASH临床管理的重要发展方向。然而,新药研发仍面临诸多挑战,包括临床试验终点的选择与优化、长期安全性评估以及受试人群的代表性等问题。随着更多关键临床试验数据的发布及治疗策略的不断优化,MASH患者有望迎来更加安全、有效的治疗选择。感谢关注“上海《肝脏》杂志社”，每日提供肝病学最新讯息，期待您有所受益！

2026-05-21

·中国药理学与毒理学杂志

代谢功能障碍相关脂肪性肝病的机制、靶点及治疗药物：现状与挑战

伍义行教授，现任中国计量大学药物评价与细胞计量研究所所长。兼任国家重点研发计划项目评审专家、浙江省高校药学和中药学类专业教学指导委员会委员、中国检验检测学会标准评审专家、长三角生物技术药物计量技术委员会委员、浙江省毒理学会药理毒理专委会副主任委员、浙江省药理学会理事等。入选浙江省高校中青年学科带头人、浙江省新世纪151人才。主要从事肝脏药理与抗病毒药理、肝脏类器官构建及干细胞制剂质量控制研究。承担国家重点研发计划-干细胞及转化研究重点专项、国家自然科学基金、教育部科技重点项目、浙江省自然科学基金重点项目等20余项。培养研究生30余名。获国家质检总局优秀科技成果一等奖，发表论文90余篇，获授权发明专利12项。摘要：代谢功能障碍相关脂肪性肝病(MASLD)及其进展形成的代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(MASH)是全球范围内面临的严峻健康挑战，其特点是普遍流行、自然进展及致病机制复杂。近年来MASLD患病率逐年上升，尤其是向终末期肝病转化严重影响患者预后。虽然针对该适应证美国FDA已批准了2种药物(瑞美替罗和司美格鲁肽)，但现有疗法远未满足临床需求，仍不足以改善MASLD晚期纤维化等病征，以及预防重要并发症发生，尤其是其临床疗效差异性及个性化治疗仍待解决。MASLD多维交织的复杂病理机制和异质性使单一靶点药物难以实现全面覆盖，迫切需要研发具有新机制、新靶点的药物，以及新型干预治疗手段。因此，本文综述MASLD/MASH的致病机制、干预靶点及治疗药物(包括化学治疗药物、细胞治疗药物和基因治疗药物)的研究进展，重点聚焦化学和细胞治疗药物，分析了现有化学药物和干细胞及其外泌体治疗存在的问题和面临的挑战；阐明了不同靶点药物联合应用或开发多靶点药物可能是今后MASLD/MASH治疗或新药研发的方向。干细胞及外泌体作为MASLD/MASH的新型干预手段或临床治疗补充展示了良好前景，但其异质性、稳定性、长期安全性及疗效可靠性仍需更多临床研究验证。关键词：脂肪性肝病；脂肪性肝炎；靶点；致病机制；药物治疗；细胞治疗；基因治疗脂肪性肝病是全球发病率最高的慢性肝病，包括非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)和酒精性脂肪性肝病(alcoholic fatty liver disease, AFLD)，而约20%NAFLD可进展为非酒精性脂肪性肝炎(non-alcoholic steatohepatitis, NASH)。2023年美国肝病学会和欧洲肝病学会等组织成立NAFLD更名专家组，将NAFLD更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝病(metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease, MASLD)，NASH更名为代谢功能障碍相关脂肪性肝炎(metabolic dysfunction-associated steatohepatitis, MASH)，其被定义为存在一种或多种心血管代谢风险因素且无酒精摄入情况下的脂肪性肝病[1]。MASLD全球患病率为25% ~ 30%，已成为肝病相关并发症和死亡的重要原因。 MASLD与代谢综合征和2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)互为因果，共同增加动脉硬化性心血管疾病、慢性肾病和多种恶性肿瘤的发病风险[2]。MASH依次经历脂肪变性、炎症、纤维化过程，最终可导致肝硬化、肝衰竭甚至肝癌，其多维复杂病理特征，使单一靶点药物难以实现全面覆盖。MASH治疗药物的研发过去数十年间常被冠以“研发黑洞”，‌超过百种在研药物在临床试验中折戟。虽然美国FDA在2024和2025年已分别批准瑞美替罗(resmetirom)和司美格鲁肽(semaglutide)用于伴中度至重度肝纤维化(F2-F3期)的非肝硬化MASH成人患者治疗[3]，但现有疗法选择有限且仍远未满足临床需求。因此，本文综述MASLD/MASH的致病机制、干预靶点及治疗药物的研究进展，旨在为MASLD/MASH治疗药物研发提供参考(图1)。 1 代谢相关脂肪性肝病及其致病机制 1980年研究报道了第一个NASH病例，发现该患者的活检标本存在明显脂肪积累和小叶肝炎的炎症细胞浸润[4]。2017年亚太地区NAFLD工作组将脂肪肝定义为：肝组织发生脂肪变性，以及不存在因大量饮酒、丙型肝炎、药物使用或遗传性疾病等导致肝脏脂肪堆积的其他原因，其特征为在没有过量饮酒的情况下与营养有关的脂肪肝，这也是NAFLD的早期定义[5]。MASLD/MASH的发病机制涉及代谢紊乱、氧化应激、炎症反应等多重通路相互作用，初次打击由肝脏脂肪聚集引发，二次打击则来自炎症因子与氧化应激等叠加损伤。除了早期的“二次打击”学说，目前主要有“多重打击”及肝-肠轴紊乱学说。 1.1 “二次打击”与“多重打击”学说 1998年“二次打击”理论首次被提出，作为历史性模型，该理论认为MASLD的发生分为2个阶段‌，第一次打击‌：血脂异常、肥胖和胰岛素抵抗等因素及低度炎症反应引起甘油三酯合成增多而氧化利用和转运减少，导致肝细胞内甘油三酯异常堆积引起MASLD；第二次打击：线粒体功能紊乱诱发氧化应激，引起肝细胞损伤、炎症因子释放及星状细胞活化，推动肝细胞损伤、炎症、纤维化等病理改变向MASH发展[6]。胰岛素抵抗是MASLD的主要特征，它会破坏肝脏中胰岛素信号传导，导致胰岛素受体底物-2表达下调，而固醇调节元件结合蛋白1c(sterol regulatory element-binding protein 1c, SREBP1c)上调，促使脂质从头合成增加，从而增加脂肪酸向肝输送，削弱对肝糖异生的抑制作用，促进外周脂肪组织分解，导致进入肝脏的游离脂肪酸增加，加剧脂肪变性。近期发现异常的肝细胞胰岛素信号传导，会导致胆汁酸生物合成途径调控失常，引起线粒体CYP27A1催化的胆固醇代谢物(25R)26-羟基胆固醇和3-羟基-5-胆甾烯-(25R)26-酸在细胞内积累，可能是导致肝细胞毒性的原因。该发现为肝脂肪变性向MASLD进展提供了新的解释，即异常的肝细胞胰岛素信号传导(类似胰岛素抵抗)作为“第一次打击”；进而促使由线粒体CYP27A1催化产生的毒性胆固醇代谢物积累作为“第二次打击”[7]。 MASLD/MASH发病机制的复杂程度远超二次打击学说，故在二次打击理论基础上“多重打击”学说被提出。该学说认为，脂肪肝的发生发展并非仅由胰岛素抵抗和氧化应激2大因素驱动，而是涉及遗传背景、代谢紊乱、肠道菌群失调、免疫炎症反应、环境因素等多重机制共同作用，这些机制相互交织、互为因果，形成复杂的病理网络，共同推动疾病进展[8]。近年研究报道，某些特定菌群如产乙醇肺炎克雷伯氏杆菌(Klebsiella pneumoniae)可直接促进肝脂肪变性，进一步证实了肠道微生态在脂肪肝发病中的重要作用[9]。Patatin样磷脂酶结构域3(patatin-like phospholipase domain containing 3, Patatin PNPLA3)、17β-羟基类固醇脱氢酶13(hydroxysteroid-17-β dehydrogenase 13, HSD17B13)、跨膜6超家族成员2(transmembrane 6 superfamily member 2, TM6SF2)、膜结合O-酰基转移酶结构域7(membrane-bound O-acyltransferase domain-containing 7, MBOAT7-TMC4)及葡萄糖激酶调节因子(glucokinase regulator, GCKR)等基因的多态性已被证实与脂肪肝的易感性和严重程度密切相关[10-11]。免疫与炎症是“多重打击”过程另一关键环节。肝脏免疫细胞异常活化、促炎因子释放以及NOD样受体家族含pyrin结构域蛋白3(NOD-like receptor family pyrin domain containing, NLRP3)炎症小体激活，共同构成持续的炎症微环境，加重肝细胞损伤，促进肝星状细胞活化与肝纤维化发展。此外，幽门螺旋杆菌(Helicobacter pylori)感染、交感神经过度激活等，也可通过影响代谢、氧化应激和免疫应答参与到“多重打击”进程中，进一步增加了疾病异质性[12]。 1.2 肝-肠轴紊乱学说肝-肠轴是肠道与肝脏通过门静脉、胆汁酸、免疫信号等形成的双向调控通路，肝-肠轴紊乱学说的核心是：肠道微生态失衡与肠屏障功能破坏，通过肠-肝轴信号传递，直接诱发或加重肝脂肪变性及炎症反应，是脂肪肝发病的关键“肝-肠联动”机制。肠道微生物群在肠道内保持共生关系，由细菌、真菌、病毒和古细菌组成，其代谢活动影响宿主生理过程，尤其是宿主的新陈代谢和免疫[13]。肝脏血液供应主要源于门静脉，肝脏与肠道间具有密切的解剖和功能关系，即所谓的“肝-肠轴”，肠道稳态的改变会影响肝脏。肝-肠轴功能失调，如肠道菌群紊乱、小肠细菌过度生长、肠道通透性增加等，在MASLD发生发展过程中具有重要作用[14]。健康的肠道黏膜(物理屏障)和菌群平衡(生物屏障)共同构成“肠屏障”，阻止肠道内容物进入血液循环。当菌群失调持续存在时，肠屏障会出现“漏洞”，肠道黏膜通透性增加，进一步导致血液中脂多糖浓度增加。脂多糖可与门静脉血中脂多糖结合蛋白结合，形成复合物后被肝脏库普弗(Kupffer)细胞识别。肝脏识别有害物质后启动免疫和代谢异常，最终导致脂肪肝形成。此外，肠道菌群紊乱还会通过影响胆汁酸循环、改变能量代谢等途径间接加重肝脏脂肪代谢负担，推动脂肪性肝病发展。 1.3 脂质积累的分子机制 MASLD/MASH的确切发病机制尚不明确。有研究显示肝脏炎症可能先于甘油三酯积累，并且脂肪变性可保护肝脏免受损伤，这表明多次打击同时发生而不是依次作用以驱动MASLD进展[15]。脂肪酸的产生和消耗无疑是脂肪变性过程中的关键。肝脏中的脂肪酸主要来自于脂肪组织脂肪分解和从头脂肪生成(de novo lipogenesis, DNL)，在通过血液输送到肝脏过程中，胰岛素受体受损后信号传导失调，导致脂肪酸过度输送到肝脏。研究表明，葡萄糖和果糖合成的脂肪酸是MASLD患者肝脏脂肪含量增加的主要原因，在大量摄入果糖后，肝细胞中果糖被磷酸化，然后进入DNL，并大量消耗肝脏中ATP，引起细胞应激反应[16-17]。肝脏对循环脂肪酸的外源摄取很大程度上取决于由脂肪酸转运蛋白(fatty acid transport protein, FATP)、分化抗原36(cluster of differentiation 36, CD36)和位于肝细胞膜的小窝蛋白(caveolin, CAV)介导的脂肪酸转运[18]。FATP具有6种亚型，其中FATP2和FATP5存在于肝脏中，敲低这2种亚型会减少小鼠对脂肪酸的摄取[19-20]。FATP跨膜摄取的脂肪酸通过与脂肪酸结合蛋白(fatty acid-binding protein, FABP)结合运输至线粒体、内质网或细胞核，进行后续的β-氧化、甘油三酯合成和调控基因表达，部分FATP具有酰基辅酶A合成酶活性，可将脂肪酸转化为脂酰基辅酶，使其进入β-氧化或甘油三酯合成途径[19]。有数据显示，肝脏FATP5的mRNA水平与MASLD病理学变化(包括气球样变和纤维化)呈负相关，表明MASH进展期间FATP5介导的甘油三酯积累减少[21]。脂肪酸转位酶CD36介导长链脂肪酸的摄取和细胞内转运，并受过氧化物酶体增殖物激活受体γ(peroxisome proliferator-activated receptor gamma, PPAR-γ)、孕烷X受体和肝脏X受体调节[22]。通过高脂饮食导致肝脂肪变性的小鼠其CD36的mRNA和蛋白质表达增加；另外，与肝脏健康受试者相比，肥胖且肝脂肪变性受试者的肝脏CD36表达水平升高；同时免疫组化显示正常肝中CD36表达仅限于肝细胞质，但在肝脂肪变性患者中CD36却出现在肝细胞膜中表达［23-24］。 CAV有助于脂质运输和脂滴形成，CAV的2个亚型CAV-1和CAV-2，均在脂肪变性患者和脂肪性肝癌患者中大量表达。单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acid, MUFA)培养不同肝细胞系后，富含CAV的癌细胞系增殖能力明显提高，推测CAV对高浓度脂肪酸环境下肝癌细胞的存活有促进作用[25]。另有研究显示，CAV-1缺失可导致健康小鼠和MASLD小鼠肝脏的基因表达谱出现明显差异，表明CAV-1具有调节MASLD小鼠代谢基因的功能[26]。脂肪酸对于细胞生存至关重要，因为它是细胞膜和重要信号分子的关键结构成分。因此，细胞已进化出将其维持在适当水平的机制，包括吸收外源性脂肪酸和DNL[27]。此外，在脂肪生成的转录调节方面主要由两个主转录因子控制，即SREBP1c和碳水化合物反应元件结合蛋白(carbohydrate response element binding protein, ChREBP)通过上调脂肪生成基因和糖酵解基因，建立肝脏中葡萄糖代谢和脂肪生成间联系，由此表明过度DNL可能会打破肝脏内甘油三酯平衡加速MASLD的发展[28]。 2 代谢相关脂肪性肝病治疗策略及批准药物脂肪性肝病治疗的核心策略是减少肝脏脂肪沉积、改善胰岛素抵抗及抑制炎症反应，其治疗手段涵盖生活方式干预、病因管理及药物治疗等多个方面。生活方式干预包括饮食上减少热量摄入与适度锻炼，以及仍需深入研究证实的膳食补充剂、益生菌配方与咖啡因摄入等方法[29]。调整饮食习惯和健康运动仍是缓解MASLD的重要手段，临床研究表明，通过生活方式干预后超半数非肥胖MASLD患者的病情得到缓解[30]。地中海饮食和生酮饮食是目前主流的饮食干预，分别通过上调MUFA和饱和脂肪酸比例的植物性饮食与降低碳水化合物比例的饮食来降低脂肪积累和炎症水平[31-32]。通过适度有氧运动能减少肝脏甘油三酯、降低天冬氨酸转氨酶和丙氨酸转氨酶水平，改善身体机能促进全身代谢[33]。在病因管理方面，针对不同病因采取特异性治疗措施，如药物性脂肪性肝病需停用可疑药物；合并代谢综合征患者需综合管理血压、血糖和血脂；患者体内铁代谢异常者可通过阻断肝细胞外囊泡分泌或使其消耗增加以恢复肝脏铁稳态，缓解肝脂肪变性和纤维化程度。对于同时患有MASLD和肥胖症的患者，减重手术也是一种治疗方式。此外肝移植是重症MASH进展至终末期的有效治疗方法。在药物治疗方面，尽管已有获批的MASH治疗药物，但选择范围有限[3]。甲状腺素β受体(thyroid hormone receptor-beta, THR-β)激动剂是目前MASH治疗研究的热点，它通过选择性激活THR-β调节代谢功能，从而降低肝内甘油三酯水平。2024年由美国FDA批准上市的瑞美替罗，是第一个口服小分子肝导向的选择性THR-β激动剂，也是全球首款MASH治疗药物。MAESTRO-MASH试验(MASH多中心、随机、双盲、安慰剂对照Ⅲ期临床试验)显示：用80和100 mg剂量瑞美替罗治疗12个月后，对F2或F3期肝纤维化的MASH患者分别有25.9%和29.9%的患者实现MASH缓解(相应安慰剂组为9.7%)；而在肝纤维化改善方面，分别有24.2%和25.9%的患者肝纤维化改善至少一个阶段(相应安慰剂组为14.2%)[34]。 2025年美国FDA批准司美格鲁肽用于治疗中度至重度肝纤维化MASH成人患者，是首个用于MASH适应症的胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1, GLP-1)受体激动剂。临床研究显示，司美格鲁肽2.4 mg每周1次，治疗72周，62.9%患者MASH缓解且肝纤维化无恶化(安慰剂组为34.1%)，36.8%患者肝纤维化改善且脂肪性肝炎未加重(安慰剂组为22.4%)[35]。此外，全球处于研发阶段的MASH候选药物主要分为4个类别：靶向肝-肠轴、改善代谢、抗炎和抗纤维化，但目前获批且明确对证的只有瑞美替罗和司美格鲁肽。 3 代谢相关脂肪性肝病干预靶点及候选药物无论是生活方式干预，还是现有药物治疗，仍不足以改善MASLD/MASH晚期阶段及预防并发症发生。由于MASLD/MASH影响因素多且发病机制复杂，单一靶点药物难以覆盖多维度复杂病理特征。因此，迫切需要研发具有新机制和新靶点的药物。目前提出了不同机制的潜在靶点，涉及代谢调控、炎症/免疫、氧化应激、肝-肠轴及信号通路等。 3.1 核受体在MASLD发生发展中扮演着“代谢总开关”核心角色，调控与脂代谢、葡萄糖代谢和炎症相关的基因表达。 3.1.1 PPAR PPAR是核激素受体超家族的脂肪酸激活转录因子，参与葡萄糖稳态、脂质代谢及炎症等代谢途径[36]。PPAR有α、β和γ 3种亚型，α亚型主要存在于肝脏并控制脂质代谢和能量平衡，还可降低脂质和血浆甘油三酯水平[37]。PPAR-β不仅参与脂肪酸氧化，还参与伤口愈合、角质形成细胞分化和脂肪生成。PPAR-γ在脂肪组织中高度表达，参与脂肪细胞分化、脂质储存、线粒体解偶联蛋白表达、胰岛素稳定等多种调控[38]。PPAR-γ激动剂具有抗炎免疫调节功能，并影响细胞周期调节和胰岛素敏感性[39-40]。研究显示1，25-二羟基维生素D3通过维生素D受体(vitamin D receptor, VDR)-PPAR-γ信号通路抑制M1型巨噬细胞极化，从而减少肝细胞中脂质积累，改善MASLD脂肪变性，在MASLD治疗中具有潜在意义[41]。拉尼兰诺(Lanifibranor)作为一种口服泛PPAR激动剂，目前在进行Ⅲ期NASH临床研究，而在Ⅱb期NASH研究中，拉尼兰诺1 200和800 mg组分别有49%和39%的患者实现MASH缓解且纤维化无恶化(安慰剂组为22%)，同时48%和34%患者纤维化至少改善1个阶段且MASH无恶化(安慰剂组为29%)[42]。沙罗格列扎(Saroglitazar)是一种新型双重PPARα/γ激动剂，主要为PPAR-α激动剂，同时具有中等PPAR-γ激动剂活性。对10项随机对照临床试验的Meta分析显示，沙罗格列扎4 mg辅助治疗可显著降低肝酶水平和肝硬度，并改善MAFLD或MASH患者的代谢指标(血清葡萄糖和血脂谱)，该药已在印度用于非肝硬化MASH治疗[43]。此外，PPAR-γ激动剂吡格列酮(pioglitazone)对MASH有效，但其使用受限于PPAR-γ驱动的不良反应。PXL065作为吡格列酮的氘稳定对映异构体，对MASH的疗效与吡格列酮相似，但减少了PPAR-γ产生的副作用，且Ⅱ期临床试验中7.5 mg PXL065改善40% MASH患者的肝纤维化至少一个阶段（安慰剂组为17%）[44]。 3.1.2 法尼醇X受体（farnesoid X receptor, FXR） FXR是一种胆汁酸激活的核转录因子，在肝脏表达水平较高。FXR除了控制胆汁酸合成，还影响脂质、葡萄糖代谢和炎症反应，也在肝脏及肠道运输和循环中发挥关键作用[45]。FXR激动剂可分为胆汁酸衍生的FXR激动剂、非胆汁酸衍生的类固醇FXR激动剂、非甾体FXR激动剂和其他FXR激动剂。INT-787是一种新型胆汁酸FXR激动剂，可减少炎症和纤维化标志物、调节胆汁酸/脂质代谢及改善肝功能[46]。非胆汁酸衍生的类固醇FXR激动剂如非沙胺(fexaramine)和卓匹非索(Tropifexor)，非沙胺可促进脂肪褐变、棕色脂肪产热和降低炎症反应[47]；卓匹非索在一项针对MASH患者的随机多中心、双盲、安慰剂对照的Ⅱa/b期临床试验中，可持续显著降低患者肝脏脂肪含量和谷丙转氨酶水平，但观察到剂量依赖性瘙痒[48]。非甾体FXR激动剂如西乐福(cilofexor)(GS-9674)在针对MASH患者的24周双盲、安慰剂对照研究中，可显著减少患者肝脏脂肪含量、改善脂肪变性和肝纤维化程度[49-51]。 3.1.3 THR 甲状腺激素在肝脏中促进脂质输出和氧化以及DNL，控制肝脏胰岛素敏感性，抑制肝糖异生；正向调节肝脏中FAT/CD36和FABP的表达，促进游离脂肪酸流入肝细胞，同时调节细胞内脂肪酸生成，调控其进入线粒体和参与β氧化[52-53]。甲状腺激素还可通过调节其他转录因子如SREBP1c、肝脏X受体、ChREBP和PPAR-γ表达[54]。THR包括THR-α和THR-β 2种亚型，THR-β主要分布于肝脏，在脂质代谢过程中起关键作用，可通过降低低密度脂蛋白的表达促进胆固醇代谢、调控脂肪酸氧化和肝糖异生[55]。瑞美替罗作为选择性THR-β激动剂已被美国FDA批准用于MASH治疗，可刺激脂质代谢、减少脂质积累和肝纤维化，成为治疗MASH的关键选择[56-57]。另一款THR-β激动剂HSK31679(瑞美替罗衍生物)可通过干扰单葡萄糖基化过程来调节肠道脂质代谢以改善脂肪变性，而葡萄糖神经酰胺合成酶可能是HSK31679治疗的预测标志物或潜在靶点[58]。 3.2 脂肪代谢关键酶脂肪代谢相关的酶在维持肝脏脂质稳态中发挥着核心作用，其功能失衡是MASLD发生和发展的关键环节。在生理状态下，乙酰辅酶A羧化酶(acetyl-coa carboxylase, ACC)和脂肪酸合成酶(fatty acid synthase, FASN)等共同促进肝脏的DNL，而AMP-活化蛋白激酶(AMP-activated protein kinase, AMPK)和肉毒碱棕榈酰基转移酶1A(carnitine palmitoyltransferase 1A, CPT1A)则主导脂肪酸氧化分解，两者处于动态平衡。在病理状态下，转录因子SREBP1c被激活，显著上调ACC、FASN及硬脂酰辅酶A去饱和酶1(stearoyl-CoA desaturase-1, SCD1)等合成酶表达；二酰基甘油酰基转移酶(diacylglycerol acyltransferase, DGAT)加速甘油三酯的最终组装；同时脂肪酸β-氧化过程受到抑制，这种代谢失衡导致肝脏脂质大量堆积，过量的脂质引发氧化应激和内质网应激，进而激活炎症通路并促进肝星状细胞活化，推动疾病从单纯性脂肪肝向脂肪性肝炎和肝纤维化进展。鉴于这些关键酶的核心地位，已成为抗MASLD/MASH药物研发的潜在靶点。 3.2.1 SCD SCD1是肝脏脂肪生成和线粒体脂质氧化中的限速酶，催化脂肪酸转化为MUFA形成甘油三酯和胆固醇酯[59]。SCD1通过特异性方式改变甘油三酯组成、减少脂肪酸再酯化，以及调节脂肪分解和甘油异生的标志物，对白色脂肪组织脂质处理具有广泛影响[60]。阿兰莫醇(aramchol)是一种SCD1部分抑制剂，可改善啮齿动物脂肪性肝炎和纤维化并减少脂肪变性，而且在一项针对MASH患者的随机、双盲、安慰剂对照的Ⅱb临床试验中，显示阿兰莫醇400和600 mg改善了患者的脂肪性肝炎和纤维化，目前处于Ⅲ期临床阶段[61-62]。A939572是另一种选择性SCD1抑制剂，它能特异性抑制SCD1酶活性并抑制从脂肪酸到MUFA的去饱和反应，还可改善依赖肠道SCD1的肥胖和脂肪变性[63]。E6646是一种新型SCD1抑制剂，可通过SCD1-ATF3信号通路显著抑制脂肪生成分化和肝脏脂肪形成；而且还能显著降低高脂饮食小鼠的肝脂肪变性、肝脂滴积累和胰岛素抵抗[64]。 3.2.2 ACC DNL的限速步骤是乙酰辅酶A转化为丙二酰辅酶A，丙二酰辅酶A由ACC催化[60]。ACC有2种亚型：ACC1和ACC2，它们协调肝脏中脂肪酸的合成和氧化，通过平衡巨噬细胞在免疫系统代谢调节中发挥关键作用[65]。研究表明，ACC抑制剂可改变活化的星状细胞的新陈代谢，减少原发性造血干细胞的激活和改善肝纤维化[66]。在人脂肪肝模型和患者中通过抑制ACC1和ACC2，脂肪变性程度均得到改善[67]。除减少肝细胞中脂质堆积外，ACC抑制还直接损害肝星状细胞的促纤维化活性[66]。ND-654是一种新型的肝脏特异性ACC抑制剂，通过模拟ACC磷酸化作用，抑制肝脏DNL和HCC的发展[68]。脯氨酰顺反异构酶1(prolyl isomerase NIMA-interacting 1, Pin1)是一种脯氨酰异构酶，可通过直接与ACC1相互作用，抑制ACC1磷酸化水平，从而抑制AMPK/ACC1信号通路激活，促进MASLD发展，提示Pin1可能是MASLD的靶点[69]。Clesacostat也是一种ACC抑制剂，2022年曾获美国FDA快速通道资格，用于治疗伴肝纤维化的MASH患者，其临床Ⅱ期试验结果显示：63% ～ 66%患者实现了MASH消退且纤维化未恶化[70]。由于Clesacostat单独使用引起血清甘油三酯升高，而与DGAT2抑制剂联用不仅明显改善肝脏脂肪积累，还减少了ACC抑制剂单独使用出现的甘油三酯紊乱[71]。但目前辉瑞公司已终止了Clesacostat与Ervogastat联用的临床研究。 3.2.3 FASN FASN是DNL途径中的一种酶，它将膳食糖乙酰辅酶A和丙二酰辅酶A的代谢物转化为一种脂肪酸——棕榈酸[72]。当FASN催化生成的棕榈酸过量时会加速MASLD进程：棕榈酸酯是合成促炎和促纤维化脂质毒素的底物，过度的积累会诱发内质网应激、产生大量活性氧、促进胰岛素抵抗等脂毒性反应，这是MASLD向MASH转变的关键因素[73]。此外，棕榈酸能直接激活肝细胞和肝内巨噬细胞的NLRP3炎性小体，推动肝脏炎症反应和纤维化进程[74-75]。FASN抑制剂TVB-2640在针对MASH患者的Ⅱa临床试验中，TVB-2640 25和50 mg显著降低了患者纤维化程度和脂肪积累[76]。研究显示，肝脏FASN缺乏改善了黑皮质素4受体(melanocortin 4 receptor knockout mouse, Mc4r)基因敲除小鼠的MASLD和T2DM，但并未改善高脂饮食喂养小鼠的MASLD和T2DM，推测抑制肝脏FASN是MASLD和T2DM的潜在治疗策略，根据肥胖病因不同对MASLD和T2DM可能有不同的影响[77]。此外，FASN抑制剂对STING通路具有显著抑制作用，可减轻败血症引起的肝损伤小鼠的炎症和脂质积累[78]。 3.2.4 DGAT 甘油三酯作为储存代谢能量的主要来源，在细胞中发挥能量储存、平衡脂质代谢稳态、物理保护等重要作用。作为甘油三酯合成的关键催化剂，DGAT将脂肪酰基酯化到二酰甘油以形成甘油三酯[79]。人类存在2种DGAT亚型：DGAT1和DGAT2。DGAT1在防止脂毒性、饥饿诱导的自噬、保护线粒体等方面发挥重要作用，抑制DGAT1会破坏脂质稳态，导致过量的脂肪酸进入线粒体进行氧化，从而产生高水平的活性氧、线粒体损伤、细胞色素c释放和细胞凋亡[80-81]。相对于DGAT1重点参与小肠和脂肪组织中脂肪酸的重新包装，DGAT2表达更具有肝脏特异性[82]。DGAT2不仅负责甘油三酯的内源性合成，还可使用外源性脂肪酸合成甘油三酯[79]。DGAT1缺失会加剧铁的消耗从而降低细胞活性并损害溶酶体稳态，而DGAT2缺失能减少甘油三酯合成和DNL，从而降低脂肪积累[82-83]。DGAT1可与缺氧诱导型脂滴相关蛋白相互作用并增加DGAT活性，促进甘油三酯合成与储存[84]。研究显示，无论是敲除DGAT2或使用DGAT2抑制剂都增加了内质网的磷脂酰乙醇胺含量，从而阻止SREBP1c裂解，最终减少脂肪酸和甘油三酯合成，为DGAT2抑制剂治疗脂肪性肝病提供了新机制[85]。近年报道，DGAT1和DGAT2抑制剂联合治疗可有效减轻肝细胞损伤和脂肪堆积，并阻碍肝星状细胞的促纤维生成途径[82]。DGAT2抑制剂Ervogastat可通过阻断甘油三酯的组装与储存减少肝脏脂肪堆积并减轻炎症[86]。在针对F2-F3期纤维化MASH患者的Ⅱ期临床试验中，单独使用DGAT2抑制剂Ervogastat未达到主要终点，联合ACC抑制剂Clesacostat后2个剂量(150 mg Ervogastat +5 mg Clesacostat， 300 mg Ervogastat +10 mg Clesacostat)均达到了主要终点，改善了纤维化程度，ACC抑制剂导致的循环甘油三酯增加可通过DGAT2抑制剂的联合使用下调[70]。另外，Ervogastat的机制与已批准上市的THR-β激动剂Resmetirom互补，故Ervogastat与Resmetirom联合应用可能是Ervogastat临床应用的方向。 3.3 GLP-1受体过量的葡萄糖会刺激肝脏的DNL，而脂肪酸也可通过糖异生途径转化为葡萄糖[87]。当发生胰岛素抵抗时，胰岛素无法有效促进肝脏摄取葡萄糖，导致从游离脂肪酸到甘油三酯的过量积累进而发展为MASLD，而MASLD发展又会恶化胰岛素抵抗[88]。GLP-1能通过抑制食欲和延缓胃排空作用，有效减少食物摄入从而显著减轻体重，故GLP-1受体激动剂也成为突破性减重药物[89]。GLP-1通过减轻体重、改善胰岛素抵抗这两个核心环节从根本上减少肝脏内脂肪积累和炎症发生。艾塞那肽(exenatide)是最早的GLP-1受体激动剂，在口服葡萄糖刺激下可直接增加肝细胞对葡萄糖的摄取，通过刺激β氧化下调与脂肪生成相关基因表达从而改善MASLD。研究显示艾塞那肽通过调节Wnt/β-连环蛋白信号通路(Wnt/β-catenin signaling pathway,Wnt/β-catenin)，特异性降低FABP1和肝细胞核因子3α表达，从而减少脂肪变性HepG2细胞模型中的脂质积聚[90]。GLP-1受体激动剂度拉鲁肽(dulaglutide)针对MASLD合并T2DM患者的临床试验结果显示，每周1次0.75 mg剂量治疗12周后，患者体重、糖化血红蛋白A1c和转氨酶活性均显著下降，且患者总体脂肪量和肝硬度测量值也有所下降[91]。而GLP-1受体激动剂司美格鲁肽通过miR-5120通路缓解肝脂肪变性，目前已上市批准用于F2-F3期肝纤维化MASH成人患者治疗[92]。进一步研究显示，司美格鲁肽可通过下调ADAMTS样蛋白2(ADAMTS-like protein 2, ADAMTSL2)和氨基酰化酶1(aminoacylase 1, ACY1)蛋白表达、上调抗凝血酶Ⅲ(antithrombin Ⅲ, SERPINC1)和载脂蛋白F(apolipoprotein F, APOF)蛋白表达，以及下调纤维化相关基因表达，从而调节脂质代谢、炎症和纤维化通路，实现独立于减重而直接改善MASH及其纤维化[93]。GLP-1类似物利拉鲁肽(liraglutide)可通过激活转录因子EB(transcription factor EB, TFEB)调控的自噬-溶酶体通路来缓解肝脂肪变性，从而在MASLD模型中促进自噬性脂质降解[94]。 Efinopegdutide(MK-6024)是一种GLP-1受体/胰高血糖素受体(glucagon receptor, GCGR)双重激动剂，已获得美国FDA授予的快速通道资格用于治疗MASH患者。现有Ⅱa期临床试验数据(Efinopegdutide 10 mg/周与司美格鲁肽1 mg/周比较，连续治疗24周)显示：Efinopegdutide(72.7%)在降低肝脏脂肪含量方面优于司美格鲁肽(42.3%)，且安全性相当，目前仍处于Ⅱb临床试验阶段[95]。索弗度肽(survodutide)是另一种GLP-1受体/GCGR双重激动剂，针对MASH适应症的Ⅱ期临床试验结果显示，与安慰剂(18.2%)相比，83.0%的MASH成人患者接受Survodutide治疗后实现了MASH显著改善[96]。该药目前处于Ⅲ期临床阶段，已获中国、美国和欧盟突破性疗法或优先药物资格认定。替尔泊肽(tirzepatide)是一种GLP-1/葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide, GIP)双重受体激动剂，在针对MASH合并F2/F3期肝纤维化患者的随机Ⅱ期临床试验中，接受每周1次皮下注射替尔泊肽(5、10和15 mg)治疗52周，MASH及纤维化显著改善，尤其适用于合并肥胖或D2M的MASH患者，目前处于Ⅲ期临床阶段[97]。 3.4 其他干预靶点成纤维细胞生长因子21(fibroblast growth factor 21, FGF21)类似物Efimosfermin alfa(BOS-580)在一项随机双盲、安慰剂对照临床试验中，针对MASH伴F2-F3期纤维化患者，每月注射1次可显著改善肝脂肪变性和纤维化，有望作为长效制剂成为MASH治疗的潜在方案[98-99]。Efruxifermin(AKR-001)作为另一种长效FGF21类似物，用于治疗MASH及其相关肝纤维化和肝硬化，半衰期3 ~ 4 d，支持每周1次皮下注射，在患有F2或F3纤维化的MASH患者中，经过24周治疗改善了肝纤维化并缓解了MASH，是首个在随机对照试验中显示可逆转MASH引起肝硬化的药物；已获美国FDA授予的针对MASH适应症的快速通道资格和突破性疗法认定，目前处于Ⅲ期临床试验阶段[100]。Pegozafermin(BIO89-100)也是一种长效FGF21类似物，用于治疗MASH尤其是伴有中重度肝纤维化(F2/F3期)及代偿期肝硬化(F4期)患者。针对MASH适应症的Ⅱb临床试验数据显示：27%患者肝纤维化显著改善，而安慰剂组为7%。Pegozafermin已获美国FDA授予的突破性疗法认定和欧盟授予的优先药物资格，目前仍处于Ⅲ期临床试验阶段[101]。 HSD17B13在肝脏脂质代谢中起关键作用，其异常表达会促使MASLD发展，而且HSD17B13在MAFLD患者肝脏中表达上调，被认为是一个很有前景的靶点。目前，针对HSD17B13靶点开发的药物主要集中于siRNA疗法，但小分子HSD17B13抑制剂如BI-3231等也展示了抗MASLD/MASH的潜力[102-103]。白三烯受体拮抗剂孟鲁司特(montelukast)在一项随机双盲、安慰剂对照临床试验中，被证实能显著降低MASH患者转氨酶活性和肝硬度，并显著改善患者相关代谢参数和肝纤维化标志物水平，提示孟鲁司特可能代表一种治疗MASH的新策略[104]。泛磷酸二酯酶(pan-phosphodiesterase, pan-PDE)作为MASH治疗靶点，其核心机制是通过同时抑制多种PDE亚型，提高细胞内cAMP和(或)cGMP水平，从而协同调控炎症与纤维化通路。pan-PDE抑制剂可同时抑制PDE2、PDE1A、PDE4B、PDE5A等多个亚型，分别影响不同信号通路，产生抗炎、抗纤维化和改善代谢等多种功能，如pan-PDE抑制剂ZSP1601在Ⅱ期临床试验中改善了MAFLD患者的肝功能、肝脂肪含量和纤维化[105]。A3腺苷受体(adenosine A3 receptor, A3AR)是MASH的潜在靶点，其机制主要涉及抗炎与免疫调节，可下调核因子κB(nuclear factor kappa-B, NF-κB)信号通路，诱导炎症细胞凋亡和减轻肝脏炎症。如选择性A3AR激动剂Namodenoson在Ⅱ期临床试验中达到主要终点，可剂量依赖性降低丙氨酸转氨酶/天冬氨酸转氨酶水平，并改善肝脏炎症、降低脂肪含量和肝硬度[106]。AMPK被认为是MASH的潜在靶点，AMPK激活剂HTD1801(小檗碱熊去氧胆酸盐)通过激活AMPK和抑制NLRP3炎症小体，改善脂质代谢和胰岛素抵抗并抑制炎症反应。HTD1801在针对MASLD合并T2DM患者的Ⅱb期临床试验中显著降低肝脏脂肪含量，多数患者达到了与MASH组织学特征改善相关的反应标准[107]。此外，选择性糖皮质激素受体调节剂是一类正在探索的MASH治疗新策略，如处于Ⅱb临床试验阶段的Miricorilant可快速降低肝脏脂肪含量[108]。 4 代谢相关脂肪性肝病的细胞治疗药物细胞治疗是指将正常或经基因改造的活体细胞(自体或异体)移植入患者体内，以修复、替代或再生受损组织/器官，或增强免疫细胞功能的治疗方法。主要包括免疫细胞治疗和干细胞治疗两种类型。2017年美国FDA批准全球首款嵌合抗原受体T(chimeric antigen receptor T-cell, CAR-T)细胞疗法，标志着真正进入细胞治疗时代。随着CAR-T细胞疗法在肿瘤免疫治疗中的成功，多种免疫细胞治疗技术得到了快速发展，并逐渐扩展到其他疾病治疗领域。除了免疫细胞疗法外，干细胞疗法为糖尿病、免疫系统、神经系统以及肝脏等疾病治疗开辟了新的途径。2021年《干细胞移植规范化治疗肝硬化失代偿的专家共识》系统总结了其临床应用路径，指出干细胞可用于病毒性、酒精性及代谢相关脂肪性肝病等多种病因所致肝硬化治疗，常用类型包括自体骨髓干细胞、自体外周血干细胞、脐带血干细胞及异基因间充质干细胞(mesenchymal stromal cells, MSCs)等[109]。MSCs是一类具有多向分化潜能的干细胞，具有向肝细胞、神经细胞等分化的能力，可分泌可溶性细胞因子、趋化因子和生长因子等促进组织再生和损伤修复，还具有免疫调节作用。鉴于MSCs具有免疫调节与组织修复能力，且来源广泛、免疫原性低，涉及伦理问题少，在治疗MASLD/MASH方面具有很大潜力。 4.1 MSCs治疗 MSCs作为干细胞疗法中的常见细胞来源，在调节先天免疫和适应性免疫中起着关键作用。研究显示，脂肪组织来源的MSCs(adipose-derived MSCs, AD-MSCs)移植能改善肝功能和促进脂质代谢，有助于MASLD的逆转，从而发挥肝脏保护作用[110]。脐带组织来源的MSCs(umbilical cord-derived MSCs, UC-MSCs)可改善MASLD并逆转db/db型糖尿病小鼠的代谢综合征，可能作为MASLD合并T2DM患者的潜在治疗手段[111]。研究表明UC-MSCs可显著改善T2DM小鼠MASLD，可能与调节肝组织中巨噬细胞表型和减轻肝慢性炎症相关[112]。UC-MSCs移植能有效减轻西方饮食诱导的小鼠肥胖、MASH和纤维化，该作用部分是通过调节参与葡萄糖和脂质代谢的关键基因表达实现的[113]。另有研究表明，UC-MSCs通过诱导自噬可缓解MASLD的脂肪变性、炎症和纤维化，这一过程是通过AMPK-mTOR-TFEB信号通路介导的[114]。骨髓MSCs(bone marrow-derived MSCs, BM-MSCs)线粒体转移通过修复功能障碍的线粒体可缓解糖尿病合并MASLD小鼠的脂肪变性，对改善MASLD具有潜力[115]。此外，缺乏自噬相关基因5(autophagy-related gene 5, Atg5)的MSCs可通过加速肝细胞生长因子(hepatocyte growth factor, HGF)分泌来改善MASLD，提示Atg5基因修饰的MSCs可能是治疗MASLD的新选择[116]。因此MSCs治疗MASLD值得深入研究。 MSCs已被证实能保护肝脏免受脂肪性肝病的损害，但其确切机制尚不清楚。研究报道，月经血来源的子宫内膜干细胞(menstrual blood-derived stem cells, MenSCs)移植在高脂饮食诱导的MASLD小鼠模型中显著促进肝糖原储存并减少脂质堆积，进一步确定环指蛋白186(ring finger protein 186, Rnf186)是参与MenSCs治疗MASLD的新型调控因子，Rnf186通过AMPK-mTOR通路调节葡萄糖和脂质代谢，Rnf186缺失显著抑制了高脂饮食诱导的小鼠胰岛素抵抗及肝脏葡萄糖和脂质代谢异常；重要的是HGF被确定为MenSCs分泌的关键因子，能降低肝脏中Rnf186表达；缺乏HGF的MenSCs在移植到MASLD小鼠后无法减轻葡萄糖和脂质的积累。该研究为MenSCs分泌的HGF通过下调Rnf186表达从而在MASLD中发挥保护作用提供了初步证据，并提示MenSCs或Rnf186可能成为治疗MASLD/ MASH的替代手段或靶点[117]。此外，MSCs可以通过归巢效应、直接分化为肝细胞样细胞、免疫调节和抗纤维化机制促进肝损伤的修复，而且临床上MSCs还可通过分泌外囊泡(extracellular vesicles, EVs)直接或间接促进肝损伤修复[118]。 4.2 干细胞来源的EVs治疗外泌体(exosomes, EXOs)是细胞EVs的一种，由脂质双层膜包裹，内含蛋白质、RNA、DNA等生物活性分子，由细胞分泌到胞外环境，通过自分泌、旁分泌以及内分泌方式传递其分子信息，以维持细胞稳态、清除细胞碎片以及促进细胞间和器官间通信等重要功能[119]。研究表明，AD-MSCs EXOs能显著恢复自噬通量，并在MASLD早期抑制未折叠蛋白反应通路，有望抑制MASLD向更严重肝脏病理进展并增强肝功能[120]。进一步研究揭示，AD-MSCs外囊泡(ADMSC-EVs)通过传递抗纤维化的miR-223-3p并随后抑制E2F1来延缓MASLD进展，表明载有miR-223-3p的ADMSC-EVs可能成为MASLD潜在治疗选择[121]。UC-MSCs EXOs通过miR-627-5p抑制肥胖相关基因表达调节葡萄糖和脂质代谢，减轻肝损伤，从而延缓MASLD进程[122]。UCMSC-EVs可将circ-Tulp4运送到肝细胞，环状RNA-Tubby样蛋白4(circular RNA-Tubby-like protein, circ-Tulp4)在肝细胞中抑制异质性核糖核蛋白 C/α/β-水解酶结构域包含蛋白 6(heterogeneous nuclear ribonucleoprotein C/α/β-hydrolase domain containing 6, HNRNPC/ABHD6)轴，从而减少细胞焦亡并缓解MASLD合并糖尿病，为通过调节细胞焦亡靶向MASLD合并糖尿病治疗提供了新的途径[123]。另据报道，MSC-EXOs可通过miR-24-3p靶向Kelch样ECH相关蛋白1 (Kelch-like ECH-associated protein, Keap-1)信号通路发挥肝脏保护作用[124]。MSC-EXOs通过下调NLRP3/Caspase-1/GSDMD通路改善MASLD并抑制肝细胞焦亡，经糖尿病微环境预处理的MSC-EXOs(pre-treated MSC-EXOs, pMSC-EXOs)增强了这种作用，其部分原因是上调了过氧化物氧化还原酶1(peroxiredoxin-1, PRDX1)，该结果支持pMSC-EXOs对MASLD的治疗[125]。MSC-EXOs与橄榄油联合显著改善肝脏脂质积累及肝脏炎症，提高脂肪酸氧化能力和抗氧化物储备以及降低氧化应激，并减少高脂血症相关标志基因表达，提示MSC-EXOs与橄榄油联合作用在应对高脂血症及MASLD/MASH方面具有潜力[126]。 UCMSC-EXOs能有效减少肝细胞中脂质沉积，并改善高脂饮食诱导的肝脂肪变性，其机制可能是通过钙/钙调蛋白依赖性蛋白激酶1(calcium/calmodulin-dependent protein kinase 1, CaMK1)介导的脂质稳态调节来预防高脂饮食引起的MASLD[127]。MSC-EVs主要积聚于肝脏，通过传递miR-31-5p可抑制肝巨噬细胞产生的血小板衍生生长因子B表达，从而阻碍MASLD进展并建立肝脏修复与神经血管改善之间的机制联系，提示MSC-EVs可通过肝-脑轴应对T2DM合并MASLD并发症[128]。此外，MSC条件培养基(MSC-conditioned medium, MSC-CM)被认为富含旁分泌因子，能修复组织并恢复受损器官的功能。研究表明，水凝胶包封的MSC-CM可改善高脂饮食诱导的部分肝切除的肝脂肪变性啮齿动物的肝再生，MSC-CM代表了一种针对需要施行肝切除手术的MASLD患者的新型治疗方法[129]。总之，MSC-EVs在治疗MASLD/MASH方面显示出良好前景[130]。 5 代谢相关脂肪性肝病的基因治疗药物鉴于患者多种基因(如HSD17B13、PNPLA3、TM6SF2、MBOAT7、GCKR等)的变异及多态性被证实与MASLD/MASH的发生发展密切相关，故基因药物研发受到广泛关注并已取得重要进展。 HSD17B13基因突变及其引起的功能缺失可抑制慢性肝病进展，因此抑制HSD17B13基因表达可能是治疗MASH的潜在方法。GSK4532990(ARO-HSD)是一种siRNA，旨在选择性地沉默肝细胞中HSD17B13 mRNA表达，从而模拟在HSD17B13功能缺失个体中观察到的肝保护效应。临床研究显示，GSK4532990≤200 mg时耐受性良好，短期治疗MASH纤维化患者可降低肝脏HSD17B13 mRNA和蛋白表达，同时伴随丙氨酸转氨酶水平下降。GSK4532990作为首款靶向HSD17B13的siRNA药物，通过抑制HSD17B13表达，防止MASLD进展为MASH以及肝纤维化[131]。常见的遗传变异(rs738409)导致PNPLA3蛋白第148位异亮氨酸被甲硫氨酸取代，是肝脂肪变性、炎症、纤维化、肝硬化及肝脏相关死亡的决定因素。AZD2693是一种针对PNPLA3 mRNA的肝脏靶向反义寡核苷酸。在Ⅰ期单次及多次递增剂量研究中，AZD2693安全性和耐受性良好，可降低MASH纤维化患者肝脏PNPLA3 mRNA和蛋白水平，并在PNPLA3 148M高危等位基因纯合携带者中剂量依赖性降低肝脏脂肪含量[132]。此外，ION224是一种针对DGAT2基因的肝脏靶向的反义寡核苷酸，可抑制新生脂质合成。在一项针对MASH的Ⅱ期临床试验中，ION224 60、90 和120 mg剂量，每月1次皮下注射治疗51周后，显示免疫炎症小幅改善且纤维化程度停止恶化，提示ION224通过反义介导抑制DGAT2可能是一种有效的MASH治疗策略[133](表1)。 6 结语与展望 MASLD/MASH已成为一个重要的全球健康挑战，其特点是普遍流行、自然进展及发病机制复杂，与代谢综合征和肥胖密切相关。尽管MASLD最初表现为良性脂肪积聚，但它能进展为MASH，进而发展为终末期肝病。MASLD/MASH治疗包括生活方式调整及改善脂质代谢、增强胰岛素敏感性、平衡氧化和抗纤维化的药物。目前，全世界针对MASLD/MASH适应症只批准了2种药物：① 瑞美替罗：是由美国Madrigal Pharmaceuticals公司研发的一种选择性THR-β激动剂，美国FDA于2024年3月批准用于治疗伴有中度至晚期肝纤维化(F2-F3期)的非肝硬化MASH成人患者；欧盟EMA已于2025年8月批准；中国尚无官方批准记录(截至2026年3月)。② 司美格鲁肽：是由丹麦Novo Nordisk公司研发的一种GLP-1受体激动剂，美国FDA已于2025年8月批准用于伴中度至重度肝纤维化(F2-F3期)的非肝硬化MASH成人患者的治疗；欧盟EMA于2026年1月30日建议有条件批准；中国NMPA于2026年3月3日已受理该申请并纳入优先评审通道。此外，2026年3月海思科医药集团研发的HSK31679片正式被NMPA纳入《突破性治疗品种名单》，拟用于治疗MASH患者，作为国内首个纳入突破性疗法的THR-β激动剂，HSK31679有望在后续审评中获得优先通道，若顺利获批将成为我国首个MASH治疗药物[134]。同时，国内自主研发已批准用于T2DM治疗的PPAR全激动剂西格列他钠(Chiglitazar)正在拓展MASH肝纤维化适应症，目前其Ⅱ期临床试结果显示：经18周治疗后，MASH患者肝脂肪含量显著下降，肝纤维化相关指标呈改善趋势[135]。除此之外，还有多种MASH候选药物在Ⅱ或Ⅲ期临床试验中显示出潜力，包括PPAR激动剂、GLP-1受体激动剂、FGF21类似物、THR-β激动剂、FASN抑制剂和DGAT2抑制剂等。另外，基因治疗也是一种策略，PNPLA3和HSD17B13基因疗法已处于Ⅱb期临床。目前针对MASLD/MASH的治疗方案的选择和疗效依然有限，仍远未满足全部临床需求，尤其是针对不同疾病阶段、不同病理特征的个性化治疗仍待解决。MASLD/MASH的发病机制非常复杂，涉及代谢紊乱、氧化应激、炎症及免疫反应等多重通路交织作用，虽然在“二次打击”基础上提出了“多重打击”、“肝-肠轴紊乱”等多种学说，但有关MASLD/MASH脂质积累及其演变的确切分子机制至今尚未明确。MASLD/MASH固有的异质性及其复杂的发病机制阻碍了治疗干预措施的进展和临床转化，迫切需要研发具有新机制和多靶点的药物。有关MASLD/MASH的干预靶点，包括但不限于前面介绍过的关键靶点，大致可分为3大类：(1)调控代谢相关靶点：① PPARs、FXR、SREBP-1c、ACC等脂质代谢相关靶点；② GLP-1受体、AMPK等糖代谢相关靶点；(2)炎症及免疫调节靶点：① NLRP3炎症小体；② CASP8和FADD样凋亡调节因子、Toll样受体4(Toll-like receptor 4, TLR4)或CCR2/CCR5等免疫调控靶点；③ 转化生长因子α(transforming growth factor-α, TGF-α)、白细胞介素6(interleukin-6, IL-6)、IL-1β、FGF等细胞因子靶点；(3)信号通路调控相关靶点：① 凋亡信号调节激酶1、TGF-β/SMAD通路、TLR4/NF-κB通路等炎症与纤维化相关靶点；② TFEB、线粒体延伸因子等自噬与线粒体功能相关靶点；③ 核相关因子2、PRDX1等氧化应激调控靶点。此外，还包括钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dependent glucose transporters 2, SGLT2)和二肽基肽酶4等靶点。在这些靶点中，除了针对THR-β和GLP-1靶点已有批准上市的药物外，其它靶点的成药性还需要进一步临床验证。以Efruxifermin、Pegozafermin和Efimosfermin alfa为代表的长效FGF21类似物，展示了良好的临床前景，尤其是Efruxifermin作为首个在随机对照试验中显示可逆转MASH引起的肝硬化的药物而备受关注。而以司美格鲁肽为代表的GLP-1受体激动剂，其独立于减轻体重作用之外，而直接改善MASH及其纤维化的独特机制成为靶向GLP-1药物研发的焦点并取得了进展，如GLP-1受体/GCGR双重激动剂Efinopegdutide在降低肝脏脂肪含量方面已优于司美格鲁肽。而替尔泊肽也有望成为‌首个兼具高MASH缓解率与肝纤维化改善证据的GLP-1/GIP双重激动剂‌。此外，利用靶点特性的互补性，阿兰莫醇与Resmetirom以及Ervogastat与Resmetirom联用具有重要意义。虽然提出了基于不同机制的各种潜在靶点，但有关针对MASLD/MASH适应证的新药研发，超百种在研药物在临床试验中折戟，说明针对MASLD/MASH这种多维复杂病理特征，单一靶点药物疗法往往难以实现全面覆盖，因此联合疗法或多靶点药物正日益被认可和重视。将CCR2/CCR5拮抗剂与FGF21类似物联用能协同改善MASH及纤维化，提示了多靶点联用疗法的潜在益处[136]。在一项针对MASLD合并T2DM患者的随机临床试验中，选择性SGLT2抑制剂Tofogliflozin和选择性PPAR-γ激动剂Pioglitazone联合治疗与单药治疗组相比，糖化血红蛋白和甘油三酯水平降低，高密度脂蛋白胆固醇、脂联素和酮体水平均升高，同时还能减少体重[137]。随机双盲、对照临床试验研究显示，SGLT2抑制剂Ertugliflozin和PPAR-γ激动剂Pioglitazone分别与维生素E联用治疗MASLD合并T2DM患者，比单药治疗更好改善MASLD[138-139]。同时，药物联用还可缓解单药治疗可能带来的不良反应，如与选择性PPARα激动剂Fenofibrate联用，可减轻非甾体类FXR激动剂Cilofexor或ACC抑制剂Firsocostat引发的甘油三酯升高[140]。此外，研发针对MASLD/MASH的双靶点或多靶点药物是解决其多重病理机制的新途径。双重FXR/HSD17B13调节剂(FXR激动剂-HSD17B13抑制剂)在多种MASH模型中表现出显著活性和安全性，值得作为一种新型抗MASH药物深入研究[141]。GLP-1/GCG/GIP三重长效激动剂Efocipegtrutide(HM15211)，针对MASH适应症在临床前及Ⅰ期临床研究中显示显著疗效，目前处于Ⅱ期临床阶段[142]。总之，不同靶点药物的联合应用或开发多靶点药物在管理MASLD/MASH方面具有重要临床意义，可能是今后MASLD/MASH临床治疗或新药研发的方向。面对MASLD/MASH多维交织的复杂病理机制和异质性特征，现有药物治疗方案无论是单靶点药物治疗还是不同靶点药物联合疗法，往往仍不足以改善MASLD晚期纤维化等病症以及预防重要并发症发生。大型基于全球活检的MASLD队列研究表明：晚期肝纤维化的患病率很高，并且与T2DM密切相关，是MASLD临床结局和死亡率的主要独立预测因素[143]。细胞治疗作为一种具有组织修复与免疫调节双重作用的新兴治疗方法，近年来在MASLD/MASH等肝病治疗研究中备受关注。MSCs不仅具有免疫调节、抗炎特性和促进组织再生等功能，而且具有良好的生物相容性、极低的免疫原性和自我更新能力，使其成为MASLD/MASH治疗的潜在选择[144]。MSCs及其衍生的外囊泡在体外可防止诱导的肝细胞死亡，能减轻动物疾病模型的MASH症状，其不仅直接与肝细胞相互作用，还可作用于其他肝脏细胞(包括库普弗细胞和从血流中招募的巨噬细胞等)[145]。MSCs通过靶向多种分子通路(包括糖脂代谢、炎症、氧化应激、内质网应激和纤维化等)展示了减缓MASLD/MASH进展的潜力。近年研究显示，MSCs在改善肝功能和降低MASLD疾病严重程度方面具有显著疗效[146]。为了提升MSCs治疗MASLD效果，研究表明通过体外预处理（物理或化学手段）或对MSCs进行基因改造，可提高MSCs功能[147]。虽然MSCs可分化为各种细胞类型并释放支持组织修复和再生的因子，对促进肝脏再生和损伤修复至关重要，且MSCs及其EXOs在MASLD治疗中具有很大潜力[148]，但仍需探索和改进治疗策略以解决现有的局限性和不确定性。具体包括：① 针对不同来源MSCs的疗效进行全面比较分析，阐明其作用机制尤其是与免疫细胞的互作机制；② 加强MSCs分离和扩增程序的标准化，以确保疗效的一致性和可靠性；③ 选择具有明确临床表型的患者，科学设计临床试验以确认其疗效和安全性。总之，截至2026年3月，尚无直接针对MASLD/ MASH适应症的细胞治疗药物进入新药临床试验阶段或获批上市。MSCs的异质性、长期安全性以及临床治疗方案的优化仍是重大挑战，针对MASLD的MSCs疗法还需更多的基础研究和临床验证。因此，继续深入研究MSCs及其外囊泡的作用机制并优化MSCs的临床治疗方案，以改善MASLD及相关肝脏疾病的治疗十分必要。综上所述，MASLD/MASH作为全球性严重公共健康问题，目前批准的明确针对该适应症的特异性药物及治疗方案的选择非常有限，远未满足临床需求。鉴于其复杂的病理机制和异质性特征，单一靶点药物难以实现全面覆盖，故不同靶点药物联合应用和多靶点药物的深入研发至关重要。同时，MSCs及其衍生的EXOs作为MASLD/MASH的新型治疗手段或临床治疗补充展示了良好应用前景，但仍需更多的机制研究和临床疗效验证。欢迎投稿欢迎转发本刊为北大核心期刊，中国科技核心期刊，中国科学引文数据库（CSCD）来源期刊。1天完成初审，2周完成专家外审，最快20天发表! 月刊，本刊不收取任何费用，欢迎投稿！期刊官网 https://journal.mlpla.mil.cn/zgylxydlxzz/ 版权归《中国药理学与毒理学杂志》所有，欢迎转发分享，转载请联系后台。

基因疗法细胞疗法

2026-05-20

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J Med Chem (1区) I 瞄准 MASH 治疗痛点：化合物 27 兼具强效 FXR 激活与低 MRGPRX4 脱靶风险！(张磊/顾兵—华南理工...

2026年5月，广东省人民医院（广东省医学科学院）顾兵团队、华南理工大学张磊团队等，联合南方医科大学、华南理工大学等单位，在Journal of Medicinal Chemistry（2024 Impact Factor=6.8）在线发表题为“Discovery of Non-Carboxylic Steroidal FXR Agonist as a Promising Preclinical Candidate for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis”的研究论文。该文于2025年11月5日投稿，2026年3月25日修回，2026年4月29日接收。代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）是脂肪肝疾病进展中的关键阶段，可进一步发展为肝纤维化、肝硬化甚至肝衰竭，已成为全球代谢性肝病治疗领域的重要难题。FXR 是当前 MASH 药物研发中的重要靶点，代表性药物 OCA 已在临床研究中显示出抗纤维化潜力，但其剂量相关性瘙痒等不良反应限制了进一步应用。因此，如何在保持 FXR 强效激活的同时降低脱靶风险，成为新一代 FXR 激动剂设计中的核心挑战。本研究围绕这一痛点，采用基于结构的药物设计策略，对 OCA 的侧链结构进行系统优化，提出了“去羧酸化+构象限制”的设计思路。研究团队发现，OCA 的羧基结构可能与 MRGPRX4 激活相关，而 MRGPRX4 被认为与非组胺能瘙痒反应密切相关。基于此，作者设计并合成了一系列非羧酸甾体类 FXR 激动剂，最终筛选出表现突出的候选化合物 compound 27。实验结果显示，compound 27 具有强效 FXR 激动活性，在 TR-FRET 实验中的 EC₅₀ 为 10 ± 3 nM，在细胞荧光素酶报告基因实验中的 EC₅₀ 为 128 ± 9 nM，活性优于 OCA。同时，compound 27 对 MRGPRX4 的非期望激活明显降低，其选择性指数达到 201，约为 OCA 的 25 倍，提示其可能具有更优的安全性窗口。此外，compound 27 还表现出较高的大鼠口服生物利用度（F = 70.30%），并可激活 hTGR5，形成 FXR/TGR5 双通路调控优势。在体内药效方面，compound 27 在 CCl₄ 诱导的肝纤维化模型中显著减轻胶原沉积，改善肝组织纤维化病理变化；在 WD 与 CCl₄ 共诱导的 MASH 模型中，compound 27 能明显改善肝脂肪变性、炎症浸润、肝细胞气球样变和纤维化指标，部分疗效优于 OCA。这说明 compound 27 不仅在分子和细胞水平具有良好活性，也在复杂疾病模型中展现出扎实的临床前治疗潜力。总体来看，该研究的亮点不只是发现了一个更强的 FXR 激动剂，更重要的是提出了一种兼顾疗效与安全性的药物设计逻辑：通过非羧酸结构降低 MRGPRX4 相关瘙痒风险，同时保留并增强 FXR/TGR5 介导的代谢调控和抗纤维化作用。compound 27 因此有望成为 MASH 治疗领域具有进一步开发价值的新型临床前候选化合物，也为下一代胆汁酸受体调节剂的结构优化提供了重要参考。▶获取原文PDF文件，请关注本公众号，并在后台私信留言“20260520-2”，可自助获取！！！☛或请关注本公众号“代谢与整合生物学”，然后点击下方链接，自动跳转下载页面：代谢与整合生物学微信公众号-20260520-2.pdf【摘要】代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH）正成为日益严峻的全球健康挑战，迫切需要有效的治疗手段。法尼醇 X 受体（FXR）是治疗 MASH 的一个有前景的靶点。本研究报道了一种新型非羧酸甾体类 FXR 激动剂——化合物 27 的理性设计。该化合物表现出有效的 FXR 激动活性（TR-FRET：EC₅₀ = 10 ± 3 nM；荧光素酶报告基因实验：EC₅₀ = 128 ± 9 nM），同时与 OCA 相比，对脱靶受体 MRGPRX4 的激活作用降低。化合物 27 在大鼠中具有较高的口服生物利用度（F = 70.30%），并能激活 hTGR5（HTRF：EC₅₀ = 1360 nM）。体内研究证实了其疗效：在 CCl₄ 诱导的肝纤维化模型中，化合物 27 能减轻胶原沉积；在 MASH 模型中，它能改善脂肪变性和炎症灶。总体而言，化合物 27 通过增强 FXR/TGR5 活性并抑制 MRGPRX4 的“双路径”策略，获得了较有前景的疗效与安全性特征，支持其作为 MASH 新型治疗药物进一步开发。01研究背景及科学问题代谢功能障碍相关脂肪性肝炎（MASH），过去称为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），已经成为一种全球性流行疾病。MASH 是代谢功能障碍相关脂肪性肝病（MAFLD）疾病谱中具有重要临床意义的阶段。MASH 的进展始于肝细胞内脂质过度积累，组织学上表现为细胞质内脂滴沉积，即肝脂肪变性。持续性的脂肪变性会进一步引发肝细胞损伤和炎症反应，随着时间推移可能发展为进行性肝纤维化和肝硬化。值得注意的是，MASH 已经成为全球肝移植和肝相关死亡的重要原因。虽然饮食干预和体育锻炼等生活方式改变在早期 MASH 中具有治疗效果，但多数患者很难长期坚持。因此，开发既能改善 MASH 症状、又能阻止纤维化进展的药物具有迫切需求。然而，MASH 的病理机制尚未完全阐明，目前治疗选择也非常有限，这凸显了开发安全性和有效性更优的新疗法的紧迫性。法尼醇 X 受体（FXR）是一种配体激活型核受体转录因子，可被其内源性配体激活，如鹅去氧胆酸（CDCA）。FXR 激活后会通过诱导小异二聚体伴侣（SHP）形成反馈调节环路，从而抑制胆固醇 7α-羟化酶（CYP7A1）的表达，减少胆汁酸生物合成，并影响胆汁酸稳态。具体而言，FXR 还能通过抑制 SREBP 转录因子的活性，影响肝脏胆固醇和甘油三酯代谢。FXR 也与脂质氧化过程密切相关，并可被过氧化物酶体增殖物激活受体 γ 共激活因子 1α（PGC-1α）激活，从而促进 PGC-1α 介导的脂肪酸 β 氧化。因此，FXR 在调控胆汁酸合成、转运和代谢方面具有关键作用，同时还参与调节脂质代谢、葡萄糖代谢和炎症反应等生理过程，这使其成为治疗 MASH 的有前景靶点。近年来，许多 FXR 激动剂被开发用于 MASH 治疗，并进入不同阶段的临床试验。奥贝胆酸（OCA，也称 INT-747，图 1）是鹅去氧胆酸的 C6α-乙基修饰衍生物，因其抗胆汁淤积和肝保护特性，已作为原发性胆汁性胆管炎（PBC）的二线治疗药物获得加速批准。一项针对非肝硬化 MASH 患者的随机、双盲、安慰剂对照研究显示，每日 25 mg OCA 在 18 个月中期分析时达到了主要终点，即在 MASH 未恶化的情况下实现纤维化改善（至少降低 1 个分期），提示结果积极。然而，在每日口服 25 mg OCA 的剂量下，超过 50% 的患者出现了瘙痒这一最常见不良事件。TC-100（INT-787，图 1）是一种新型 C11β-羟基化 OCA 衍生物，具有与 OCA 相当的 FXR 激动活性，可通过调节胆汁酸稳态和肠道菌群改善肠黏膜损伤。非甾体类 FXR 激动剂 Cilofexor（GS-9674，图 1）可显著降低非肝硬化 MASH 患者的肝脂肪变性，并可能通过降低血清纤维化标志物发挥抗纤维化作用。然而，中度至重度瘙痒是常见不良反应，尤其在较高剂量下更明显。Tropifexor（LJN-452，图 1）是选择性最强的 FXR 激动剂，可显著降低 ALT、GGT、体重和肝脂肪含量。FXR 激动剂 omesdafexor（MET-409，图 1）与恩格列净联合治疗，在一项针对 2 型糖尿病合并 MASH 患者的 12 周 IIa 期试验中显示出良好的安全性，并可降低肝脂肪含量。OCA 作为 FDA 批准用于 PBC 的药物，也是首个进入 MASH III 期临床试验的 FXR 靶向治疗药物，说明其作用机制和临床疗效已经得到较系统的验证。然而，剂量依赖性瘙痒严重限制了其临床应用。尤其是在高剂量组中，9% 的患者因难以耐受瘙痒而停药，这凸显了开发安全性更优的优化型 FXR 激动剂的必要性。已有研究表明，OCA 可通过选择性激活人 MRGPRX4（hX4，一种表达于背根神经节神经元的 Mrgpr 家族孤儿 GPCR 成员）诱导非组胺能瘙痒，而这一作用并不依赖其经典靶点 FXR 或 TGR5。进一步机制研究显示，3-磷酸化脱氧胆酸（DCA-3P，图 S1）通过其磷酸基团与 Arg82、Arg95 和 Arg86 三个周围残基相互作用，对 hX4 的活性比 DCA 高 65 倍；DCA 是天然胆汁酸中最强的 hX4 激动剂，EC₅₀ 为 2.9 μM。这提示 hX4 与激动剂之间相互作用增强可能诱发更强烈的瘙痒。此外，Nateglinide 的更强效衍生物 MS47134（图 S1）也可通过其羧基与 Arg82 残基发生电荷相互作用，插入正电性静电势口袋中。与此同时，Takeda G 蛋白偶联受体 5（TGR5）是另一种胆汁酸受体。同时靶向 FXR 和 TGR5 的双重激动剂已显示出治疗代谢性和慢性肝病的潜力，因此开发此类药物也是治疗 MASH 的可行策略。胆汁酸衍生配体 BAR502（图 S1）为这一策略提供了概念验证；它是一种 FXR/TGR5 双重激动剂，并在临床前模型中显示出疗效。相关类似物也提供了重要的构效关系信息：BAR501（图 S1）通过 7-OH 和 6-Et 的异构化获得，表现为选择性 TGR5 激动剂而不激活 FXR，证实 7α-OH 对 FXR 结合至关重要。相反，BAR704（图 S1）是一种 3-脱氧衍生物，作为选择性 FXR 激动剂发挥作用，提示 3α-OH 对 TGR5 激活具有关键作用。这些构效关系共同表明，同时保留 3α-OH 和 7α-OH 基团，是维持 FXR/TGR5 平衡双重激动活性的关键。基于这些关键的结构—功能认识，下一代 FXR 激动剂的开发需要采取双目标优化策略：一方面增强疗效，另一方面减少副作用。首先，应采用基于结构的药物设计（SBDD）方法，以提高效力和疗效，并优化药代动力学特征，从而降低临床剂量。与此同时，基于结构的选择性优化对于消除 MRGPRX4 交叉激活风险至关重要，这对于减轻未来 FXR 激动剂在临床应用中可能出现的瘙痒相关不良反应具有重要意义。图 1. 代表性 FXR 激动剂的化学结构。02重要发现及亮点2.1. 理性设计选择性 FXR 激动剂的开发需要同时关注两个方面：既要保持对 FXR 的高亲和力，又要尽量减少脱靶相互作用，尤其是降低或消除与 MRGPRX4 的相互作用。OCA 与 FXR-LBD 复合物的 X 射线晶体结构显示，OCA 的甾体母核占据疏水口袋（S1），而末端羧基部分延伸至两个不同的潜在亚口袋方向：一个是“后门”位点（S2，由 Tyr257、Phe298 和 Thr383 构成），另一个是溶剂暴露区域。这种结合模式通过疏水相互作用和特异性氢键稳定 FXR 的活性构象，从而促进共激活因子募集。鉴于羧基是许多 FXR 激动剂的共同结构特征，并且已被认为可能是激活 MRGPRX4 的潜在药效团，本研究的设计策略聚焦于修饰侧链拓扑结构，以利用 FXR 与 MRGPRX4 亚口袋结构之间的细微差异。为探究 OCA 激活 MRGPRX4 的结构基础，研究构建了 OCA 与 MRGPRX4 的结合模式（图 2B）。结果显示，OCA 与 MRGPRX4 的相互作用模式与 MS47134 相似（图 S3）。两种配体的羧基部分几乎完全重叠（图 2C），提示羧基可能是激活 MRGPRX4 的关键药效团。OCA 的甾体骨架与 Val99、Trp158、Ile239、Tyr240、Leu246、Glu247 和 Leu249 等疏水残基相互作用，通过疏水作用维持结合模式的明显稳定性。OCA 柔性侧链发生约 90° 翻转，使其羧基能够与 Arg82 形成盐桥，并与 MRGPRX4 中的 Tyr254 和 Tyr250 形成氢键相互作用。此外，该侧链进一步伸入一个由 Phe78、Ile81、Arg82、Leu85、Ile90、Arg95、Leu98、Val99 和 Met102 构成的狭窄疏水亚口袋。FXR 与 MRGPRX4 亚口袋结合位点中的细微差异，为选择性 FXR 激动剂的理性设计提供了坚实的结构基础。因此，构效优化工作将 OCA 侧链作为提高选择性的关键修饰位点。为减轻 MRGPRX4 的脱靶激活，研究者试图通过去除侧链中的羧基来降低设计分子与 MRGPRX4 的结合亲和力。OCA 侧链中的羧基被酰肼基团替代，以施加构象限制，从而有效限制侧链翻转。这一结构修饰得到化合物 7（图 2D 和图 S4），其对 MRGPRX4 的对接评分显著低于先导结构（Glide XP Score：−5.63 kcal/mol；OCA 为 −7.17 kcal/mol，表 S1）。然而，这一改变也导致其 FXR 激动活性下降约 3 倍；在荧光素酶报告基因实验中，化合物 7 在 10 μM 时的效能仅为 OCA 的 32%。因此，为了在保持 FXR 活性的同时进一步降低 MRGPRX4 结合，研究者在酰肼侧链末端引入了结构不同的基团。该策略旨在通过空间位阻阻碍其与 MRGPRX4 相互作用，同时维持其与 FXR-LBD 内关键位点的接触。在这一思路指导下，研究者系统优化了 OCA 衍生侧链结构，并合成了一系列聚焦型类似物，用于评价其 FXR 特异性药理性质。图 2. 非羧酸甾体类 FXR 激动剂的设计策略：（A）基于 OCA 的结构设计策略进行新型 FXR 激动剂的理性设计；（B）OCA 在 MRGPRX4 中的预测结合模式；（C）MS47134 与 OCA 在 MRGPRX4 中的叠合对接模拟；（D）OCA 与化合物 7 在 MRGPRX4 中的叠合对接模拟。2.2. 构效关系本研究采用两种独立实验评价所合成化合物的体外 FXR 激动活性，以确定半数最大有效浓度（EC₅₀）和最大激动效能。首先，采用时间分辨荧光共振能量转移（TR-FRET）共激活因子募集实验，直接定量配体诱导的 FXR 与共激活因子肽之间的相互作用。该均相实验使用铽标记抗 GST 抗体、荧光素标记共激活因子肽和 GST 标记 FXR-LBD，以测量化合物亲和力和效能。TR-FRET 中的 EC₅₀ 和效能主要反映化合物对 FXR-LBD 的内在结合亲和力。此外，研究还在 HEK-293 细胞中进行 FXR 驱动的荧光素酶报告基因实验，这些细胞共同转染人 FXR 表达质粒和相应报告构建体。该实验得到的 EC₅₀ 和效能用于评价细胞水平的功能活性，即通过完整转录级联反应测量受体激活。在两种实验中，均以 OCA 作为参照激动剂，并将 10 μM OCA 的反应定义为 100% 效能。受到化合物 7 与 MRGPRX4 复合物相互作用减弱的启发，研究者以化合物 7 为基础，在 R1 位系统评价了多种酰基或磺酰基取代衍生物，以探索 FXR-LBD 亚口袋的空间耐受性。表 1 总结显示，乙酰基取代（8）显著削弱 FXR 激活。相反，苯甲酰衍生物（9）在两种实验形式中均较母体化合物 7 表现出增强的 FXR 激动活性。值得注意的是，化合物 9 在荧光素酶报告基因实验中的细胞激动活性更强，EC₅₀ 为 489 ± 11 nM，而 OCA 为 688 ± 10 nM。然而，在苯甲酰环对位引入甲基（10）、甲氧基（11）、氟（12）和叔丁基（13）取代基会削弱 FXR 激动活性，在荧光素酶报告基因实验中其效力低于 OCA。使用磺酰胺生物电子等排体延长侧链（14—18）总体上导致 TR-FRET 实验中的激动效力下降，其中仅未取代苯基磺酰胺 15 表现出中等活性。化合物 9 和 15 在荧光素酶报告基因实验中的 EC₅₀ 值相近，但在 TR-FRET 实验中显示出明显不同的结合亲和力。化合物 9 的内在结合亲和力（TR-FRET 实验 EC₅₀ = 97 ± 15 nM）为其作为进一步优化的化学起点提供了可量化依据。基于上述结果，并认识到改变侧链构象翻转有助于降低与 MRGPRX4 的相互作用，研究者提出了一种新的构象限制策略：通过碳酰肼骨架的分子内环化实现构象约束。该方法在相当于 C24 的位置引入芳香杂环，以介导受体激活。研究者进一步探索了以杂原子替代 5-吡唑啉酮核心 4 位亚甲基的策略，以增加极性并改善其与 FXR-LBD 亲水性亚口袋的互补性。由此得到 1,3,4-噁二唑衍生物 21—27。表 2 显示，引入苯基（21）、乙氧羰基（22）、羧基（23）或羟甲基（24）取代基后，FXR 激活效力显著降低，在荧光素酶报告基因实验中相对于 OCA 的激动效能仅为 4%—40%。1,3,4-噁二唑-2(3H)-酮衍生物 25 表现出中等激动活性（荧光素酶报告基因实验：EC₅₀ = 575 ± 47 nM，Emax = 67%），而 2-氨基-1,3,4-噁二唑衍生物 26 表现为弱至中等活性。1,3,4-噁二唑-2(3H)-硫酮衍生物 27 则成为与 OCA 相比 FXR 激动活性明显更强的化合物。在 TR-FRET 实验中，化合物 27 对 FXR 配体结合结构域显示出高结合亲和力（EC₅₀ = 10 ± 3 nM，Emax = 133%；OCA 为 100%）。这种结合活性有效转化为细胞转录激活能力，荧光素酶报告基因实验显示其 EC₅₀ = 128 ± 9 nM，Emax = 125%（OCA 为 100%）。虽然细胞中诱导完整转录反应需要略高浓度，但该化合物在生化实验和功能实验中均表现稳定而强效，凸显了化合物 27 进一步开发的潜力。随后，研究者进一步探索了含硫羰基杂环，得到 1,2,4-三唑（28）和 1,3,4-噻二唑（29）衍生物。与 1,3,4-噁二唑衍生物 27 中氧原子的氢键受体能力和高电负性相比，1,3,4-噻二唑衍生物 29 中的硫原子作为较弱氢键受体，可能是其结合亲和力降低的主要原因。此外，1,2,4-三唑衍生物 28 活性显著降低，可能是由于 NH 部分的阳离子化特征与目标结合口袋中以受体驱动为主的环境不相容。总体而言，表 2 所示构效关系证实，策略性引入氢键受体基团，尤其是在构象受限的五元芳香环上引入化合物 27 中的硫羰基部分，是获得高 FXR 激活效力和效能的关键。芳香杂环提供的稳定性进一步支持其作为高级先导候选物的潜力。为了实现 FXR 相对于 MRGPRX4 的选择性激动，研究者在化合物 27 末端位置引入具有较大空间体积的苄基，并系统评价不同取代基对 FXR 激动活性的影响。所合成的一系列化合物中，带羧基的化合物 43 在 FXR 荧光素酶报告基因实验中的 EC₅₀ 为 330 ± 24 nM。相反，异丙基（39）、叔丁基（40）和叔丁酯（42）等体积较大的取代基导致 FXR 活性显著下降，这可能是由于它们在结合口袋内产生空间冲突。未取代衍生物（30）和甲基取代类似物（31）仍保持较强 FXR 激动活性，提示较小基团更容易被配体结合位点容纳。鉴于苄基取代衍生物（30—44）表现出中等 FXR 活性，研究者随后设计了一组空间需求更低的类似物。该聚焦化合物库引入了紧凑的脂肪链和五元呋喃杂环，旨在系统探究 FXR-LBD 对空间和电子性质的耐受性，并进一步细化 FXR 激活的构效关系。甲基取代（45，Emax = 54%）使细胞效能低于 OCA，而氘代甲基（46，Emax = 72%）则提高了活性。烯丙基衍生物 47 表现出高效力（EC₅₀ = 158 ± 14 nM，Emax = 104%），其柔性链可在 FXR-LBD 中形成疏水接触。相反，刚性炔丙基（48）和氰乙基（49）基团降低了效能。极性取代基可能增强激动效力：羟乙基衍生物 50（EC₅₀ = 270 ± 22 nM）可向 His341 提供氢键（图 S5）。在含氟衍生物中，二氟乙基 53（Emax = 97%）优于二氟甲基 52（Emax = 7%），提示存在活性陡变现象。在所有设计化合物中，化合物 27、47 和 50 作为 FXR 激动剂表现出理想性质和纳摩尔级效力，因此被选为有吸引力的药理工具分子，用于进一步研究。2.3. 化学合成化合物 7—18 的合成过程见方案 1。简言之，OCA 在 EDCI·HCl/HOBt 介导下与乙酰肼或多种对位取代苯甲酰肼缩合，得到酰基乙酰肼 8 和酰基苯甲酰肼 9—13。中间体 2a 由 OCA 与 Boc-肼在类似的 EDCI·HCl 活化条件下制备。随后，使用浓盐酸/甲醇对 2a 进行 Boc 脱保护，得到化合物 7。最后，化合物 7 与多种磺酰氯发生亲核取代反应，得到目标磺酰肼衍生物 14—18。如方案 2 所示，在 Novozyme 435（N435）催化下，对 OCA 的 C3 位进行区域选择性乙酰化，得到中间体 2b。2b 与 Meldrum 酸缩合得到酰基 Meldrum 酸中间体 2c。2c 在甲醇中回流得到 β-酮酯 2d。2d 与肼衍生物在乙醇中回流发生环缩合，完成吡唑啉酮核心构建，得到甲基和苯基取代吡唑啉酮 19 和 20。如方案 3 所示，在碱性条件下对甲酯 2e 的 C3-羟基进行选择性硅基保护，得到保护中间体 2f，产率为 90%。随后，2f 在甲醇中与水合肼发生肼解，得到关键酰肼中间体 2g，产率为 93%。2g 再与苯甲酰氯发生酰胺化反应，得到化合物 2h。以 p-TsCl 作为脱水剂进行分子内环脱水，得到化合物 2i。最后，用 TBAF 脱保护，得到目标产物 21。化合物 22—24 按照与 21 类似的路线制备，见方案 4。所得化合物 22 在 LiOH 溶液中水解，以 86% 产率得到化合物 23。最后，在 0 °C 下用 BH₃·Me₂S 选择性还原羧基，得到目标化合物 24。化合物 25—27 的合成路线见方案 5。关键酰肼中间体 2g 与 CDI 加热发生分子内环化，得到中间体 2l。随后用 TBAF 脱除 TBS 保护基，得到目标化合物 25。2g 与 BrCN 反应后，伯胺发生亲核取代形成单取代氨基腈。随后在加热条件下，氰基水解引发分子内环化，构建 2-氨基-1,3,4-噁二唑骨架。经同样的 TBAF 脱保护流程得到目标化合物 26。在碱性条件下，2g 与 CS₂ 反应生成稳定的二硫代碳酸钾中间体。加热发生分子内环化，得到中间体 2n。最后用 TBAF 脱除 TBS 保护基，得到目标化合物 27。目标化合物 28 和 29 的合成见方案 6。OCA 与氨基硫脲缩合，高效得到酰基中间体 2o。随后在碱性条件下环化，得到目标化合物 28。对于化合物 29，中间体 2g 与 CS₂ 反应生成二硫代碳酸钾中间体。使用浓硫酸作为脱水剂进行分子内脱水环化，同时去除 TBS 保护基，得到目标化合物 29。如方案 7 所示，在 DMF 和 MeCN 的极性非质子混合溶剂中、碱性条件下，化合物 27 与多种烷基卤化物发生亲核取代反应，得到相应目标产物。对于化合物 52，其二氟甲基硫醚部分通过文献方法引入：先与 BrCF₂COONa 发生亲核取代，随后经热脱羧得到产物，分离产率为 43%。2.4. 选定化合物的药代动力学研究药代动力学（PK）研究对于阐明药物在体内的行为、优化给药剂量和给药方案具有重要作用，并能为药物开发提供重要指导。因此，研究者考察了 3 个临床前候选化合物 27、47 和 50 的 PK 性质，主要药代动力学参数见表 5。口服给药后，化合物 27 显示出最高的药物暴露量（AUC₀–t = 11000 ± 4270 h·ng/mL）和最慢的血浆清除率（CL = 931 ± 318 mL/h/kg）。这些结果支持化合物 27 在 SD 大鼠中具有良好的吸收和分布特征。化合物 27 在 SD 大鼠中具有较高口服生物利用度（F = 70.3%），提示其胃肠通透性优良。总体来看，这些数据表明化合物 27 在 SD 大鼠中具有相对有利的药代动力学性质，表现为较高吸收与分布，以及较低清除率。2.5. 组织分布谱研究考虑到 FXR 主要表达于肝脏和肠道，观察到化合物分布于这两个组织具有药理学意义。口服给药后，化合物 27 在给药后 1 h 即在肝脏中达到较高浓度，肝/血浆浓度比（L/P）为 24.9（表 6）。到 4 h 时，该比值仍维持在 22.5，说明其对主要靶器官具有持续且优先的分布。同时，在回肠中也检测到可测浓度，1 h 时回肠/血浆浓度比（I/P）为 1.2。以血浆浓度反映的系统暴露量从 1 h 到 4 h 明显下降，组织浓度也相应降低，提示其经历了相对快速的清除阶段。较高且持续的 L/P 比值，加上血浆水平快速下降，提示化合物 27 能被肝脏高效摄取并随后清除；这种分布特征可能有助于在维持作用部位疗效的同时限制系统暴露。总体而言，组织分布数据支持化合物 27 能在 FXR 相关组织中获得相当暴露，并且明显偏向肝脏分布。高肝脏浓度和快速清除的药代模式，可能有利于作为肝脏靶向治疗药物。2.6. 细胞毒性实验通过 CCK-8 实验进行细胞毒性分析（图 S6）显示，化合物 27 在 40 μM 时对 HEK293 细胞无明显细胞毒性，IC₅₀ 为 82.8 μM。同样，在 80 μM 时，它对 HEK-293T 细胞也未诱导可检测的细胞毒性（IC₅₀ > 100 μM）。总体而言，这些数据表明化合物 27 在哺乳动物细胞模型中具有良好的安全性特征。2.7. 核受体选择性在荧光素酶报告基因实验中，化合物 27 对其他关键核受体未表现出明显激动活性，具体包括 LXRα、RXRα、RXRβ 和 THRβ（表 7）。这些结果提示化合物 27 对 FXR 具有较高选择性。当然，仍需进一步研究，以更全面地表征其对其他受体类型的选择性谱。2.8. 化合物 27 对 MRGPRX4 激动活性的评价研究者采用钙动员实验评价所选化合物对 MRGPRX4 的激动活性（表 8），以 DCA 作为阳性对照（EC₅₀ = 279 nM），并将其在 10 μM 时的激动效能定义为 100%。化合物 27 在 90 μM 时表现出 32% 的部分激动效能，EC₅₀ 为 25685 nM。相比之下，OCA 的激动效能为 61%，EC₅₀ 为 5379 nM。选择性指数（SI）定义为 MRGPRX4 与 FXR 的 EC₅₀ 比值。OCA 的 SI 约为 8（5379/668）。值得注意的是，化合物 27 的 SI 显著更高，为 201（25685/128），与 OCA 相比选择性提高约 25 倍。基于其对 FXR 相对于 MRGPRX4 更高的选择性指数（化合物 27：SI = 201；OCA：SI = 8），化合物 27 可被视为具有潜在更优治疗窗口的候选物。虽然钙流实验能够可靠测量与急性瘙痒相关的主要 Gq 偶联信号，但对该受体调控特征的更完整理解仍需后续研究。此外，尽管化合物 27 的结构优化已显著降低其相对于 OCA 的 MRGPRX4 活性，但仅凭体外数据尚不能完全排除残余的、低于阈值的活性。因此，这一新化学类型应被理解为降低而非彻底消除 MRGPRX4 介导瘙痒风险。其较高的体外选择性为潜在更优治疗窗口提供了强有力的机制依据。然而，是否真正具有无瘙痒特征，仍需在经过验证的体内瘙痒模型中进一步确认。2.9. 化合物 27 的 TGR5 激动活性评价在 hTGR5 受体激活实验中（表 9），化合物 27 表现出明显的激动效能（EC₅₀ = 1360 nM，Emax = 151%），优于 OCA（EC₅₀ = 2826 nM，Emax = 142%）。此外，化合物 27 对 rTGR5 的最大激活效能达到 140%，显著高于 OCA（67%）。值得注意的是，人类瘙痒主要与 MRGPRX4 信号通路相关，而非 TGR5 激活。因此，化合物 27 的 TGR5 补充激活作用可能与其 FXR 激动作用一起，增强对 MASH 症状的整体改善。重要的是，虽然 BAR502 和 OCA 都是有效的 FXR/TGR5 双重激动剂，但 OCA 中的胆汁酸核心和羧酸盐基团与 MRGPRX4 激活有关。相反，不含羧酸的 BAR502 在 17α-乙炔雌二醇小鼠瘙痒模型中未诱发抓挠行为。基于这一点，化合物 27 被设计为一种不同的非羧酸甾体骨架，其极性头部为构象受限的 1,3,4-噁二唑-2(3H)-硫酮。该有意设计的结构修饰旨在主动破坏与 MRGPRX4 的关键相互作用。通过有效参与 TGR5 介导的通路，同时避免 MRGPRX4 相关瘙痒风险，这种双通路优化策略使化合物 27 成为下一代候选物：既能实现 FXR 激活和协调性代谢调节，又可能具备更优的瘙痒安全性特征。2.10. 化合物 27 在 LPS 诱导 RAW264.7 细胞中的体外疗效研究者在脂多糖（LPS）诱导的 RAW264.7 小鼠巨噬细胞中考察了化合物 27 的抗炎活性及其潜在机制。首先通过 CCK-8 实验评价细胞毒性，结果证实化合物 27 在最高 60 μM 浓度下不会显著影响细胞活力（图 3A）。LPS 刺激显著升高培养上清中的亚硝酸盐水平；亚硝酸盐是一氧化氮（NO）的稳定代谢物，可作为炎症激活指标。在 LPS 刺激前 1 h 预处理化合物 27，可显著抑制亚硝酸盐升高，其抑制作用强于 OCA（图 3B）。此外，化合物 27 明显下调促炎标志物 Tnf、Adgre1 和 Cyp8b1 的 mRNA 表达，同时上调核受体 Nr1h4（FXR）的表达（图 3C）。与 FXR 通路参与相一致，化合物 27 还提高了抗氧化反应相关基因 Hmox1 和 Nqo1 的 mRNA 水平，并观察到 Nrf2 有相应升高趋势（图 3D）。这些结果提示，化合物 27 的抗炎活性至少部分可能通过 FXR 激活及随后增强细胞抗氧化反应实现。总体而言，化合物 27 能有效抑制 RAW264.7 巨噬细胞中的 LPS 诱导炎症。其抗炎活性与体外低细胞毒性共同支持其作为有前景治疗候选物继续研究。图 3. 化合物 27 在 LPS 诱导 RAW264.7 细胞中的处理效果：（A）通过 CCK-8 实验评价不同剂量化合物 27 对 RAW264.7 细胞活力的影响；（B）化合物 27 降低亚硝酸盐水平，亚硝酸盐作为 NO 生成标志物；（C、D）通过 qPCR 分析相关基因，每组基因表达水平均归一化至 WT 组。所有数据以均值 ± SD 表示（n = 3—6）。*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001，采用单因素 ANOVA 及 Dunnett 多重比较事后检验分析。2.11. 化合物 27 在 CCl₄ 诱导肝纤维化模型中的体内疗效研究者通过每周两次腹腔注射 CCl₄、连续 4 周，在小鼠中诱导肝纤维化（图 4A）。与正常对照组相比，CCl₄ 模型组血清 TBA 和 TBIL 水平显著升高（图 4B），提示胆汁酸代谢紊乱和胆红素排泄受损。正常对照组肝组织的天狼星红染色显示（图 4C），肝细胞形态保持良好，肝小叶结构完整，肝索呈放射状排列，未见胶原沉积。相比之下，CCl₄ 诱导纤维化模型组表现出严重结构破坏，特征为宽大的胶原隔连接多个汇管区和中央静脉，符合桥接纤维化表现，同时纤维化面积显著增加。为量化肝组织中的胶原沉积，研究者使用 AIPathwell v2 测量天狼星红染色切片中的胶原阳性面积。OCA 处理可部分溶解汇管区胶原隔并减少纤维化面积，但局部纤维束仍然存在。值得注意的是，化合物 27 处理显著减轻了纤维化病理表现，表现为汇管区胶原隔变薄、桥接结构减少，并且经天狼星红定量证实胶原沉积显著降低（图 4D）。一致地，羟脯氨酸定量结果显示，与 OCA 组相比，化合物 27 处理显著降低肝脏总胶原含量（图 4E）。总体而言，这些结果表明，化合物 27 能通过恢复肝实质完整性并抑制细胞外基质积累，有效改善 CCl₄ 诱导的肝纤维化。图 4. 化合物 27 在 CCl₄ 诱导肝纤维化小鼠中的处理效果：（A）实验设计示意图；（B）血清学数据；（C）通过天狼星红染色进行肝组织病理学分析；（D）天狼星红染色阳性面积定量；（E）肝组织中羟脯氨酸含量检测。所有数据以均值 ± SD 表示（n = 6—8）。*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001，采用单因素 ANOVA 及 Dunnett 多重比较事后检验分析。2.12. 化合物 27 在 ANIT 诱导胆汁淤积性肝损伤模型中的体内疗效研究者进一步在 ANIT 诱导的胆汁淤积性肝损伤模型中开展体内药效学评价，实验设计见图 5A。如图 5B 所示，与正常对照相比，ANIT 模型组中与胆汁淤积和肝损伤相关的血清生物标志物明显升高。OCA 处理使 ALP 水平中度下降，并显著降低 TBA；但对 ALT、AST 和 TBIL 的影响很小。相反，化合物 27 能有效使所有检测参数恢复至接近正常对照组水平。H&E 染色切片中的肝损伤由 Servicebio 采用四级评分系统进行评价（表 S4）。H&E 染色病理分析（图 5C）显示，正常对照组小鼠肝结构保持完整，肝细胞形态规则，核质比平衡。相比之下，ANIT 模型组小鼠肝结构破坏，出现明显嗜酸性坏死灶，并在汇管区可见显著炎症浸润。OCA 处理可部分恢复组织结构，但仍存在残余炎症；而化合物 27 处理则使组织学形态接近正常，坏死或炎症极少。组织病理学评价（图 5D）证实，与 ANIT 模型组相比，化合物 27 显著改善肝细胞损伤。化合物 27 处理明显改善 ANIT 诱导胆汁淤积性肝损伤模型中的肝坏死、纤维化和炎性细胞浸润。这些结果显示其对肝损伤具有强保护作用，并突出其作为胆汁淤积性肝损伤高效治疗药物的潜力。图 5. 化合物 27 在 ANIT 诱导胆汁淤积小鼠中的处理效果：（A）实验设计示意图；（B）血清学数据；（C）通过 H&E 染色进行肝组织病理学分析，其中坏死以红色箭头表示，炎症以蓝色箭头表示，出血以黑色箭头表示；（D）肝损伤组织病理学评分。所有数据以均值 ± SD 表示（n = 6—8）。*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001，采用单因素 ANOVA 及 Dunnett 多重比较事后检验分析。2.13. 化合物 27 在 WD 与 CCl₄ 共诱导 MASH 模型中的体内疗效鉴于候选化合物 27 在细胞水平显示出 FXR/TGR5 双靶点激动作用，研究者进一步使用 WD 与 CCl₄ 共诱导的 MASH 模型，在复杂生理环境中评价其抗 MASH 疗效，实验流程见图 6A。与正常对照组相比，模型组肝重/体重比、腹股沟脂肪组织/体重比和附睾脂肪组织/体重比显著升高，同时肝脏 TC 和 TG 水平升高（图 6B）。化合物 27（20 mg/kg）显著降低腹股沟和附睾脂肪组织/体重比，使其达到与正常组相当的水平，且无统计学显著差异。值得注意的是，OCA 和化合物 27 均明显减少肝脂质积累，其中化合物 27 的作用更为明显。组织病理学分析（图 6D）进一步证实，WD 与 CCl₄ 共诱导模型产生了严重 MASH 特征，包括脂肪变性、炎症、肝细胞气球样变和肝纤维化。小鼠肝组织 H&E 染色显示大量细胞质脂滴空泡，并经油红 O 染色进一步验证（图 6D）。此外，MASH 小鼠肝小叶中也明显观察到炎性细胞浸润和肝细胞气球样变。相比之下，OCA 和化合物 27 均显著改善脂肪变性、小叶炎症和气球样变。采用 NAFLD 活动度评分（NAS）进行定量评估，其中 NAS ≥ 5 定义为 MASH，NAS < 3 则排除 MASH。实验结果显示，OCA 和化合物 27 均显著改善肝脂肪变性和小叶炎症。此外，化合物 27（20 mg/kg）还改善肝细胞气球样变，其疗效显著优于 OCA（图 6F）。研究者使用 AIpathwell v2 对感兴趣区域内胶原纤维面积与总组织面积之比进行定量。与正常对照组相比，模型组表现出典型纤维化特征，包括天狼星红染色显示胶原沉积增加，以及 α-SMA 阳性面积扩大（图 6H）。OCA 和化合物 27 均明显减轻纤维化；定量分析显示，OCA 使纤维化胶原面积比例相对于模型组降低 30%，而相同剂量的化合物 27 降低超过 50%，提示其抗纤维化作用更强（图 6G）。线粒体功能障碍在 MASH 发病机制中发挥核心作用。肝细胞透射电镜观察显示，与正常对照相比，模型组出现明显线粒体超微结构改变，表现为显著肿胀、外膜破坏以及嵴结构广泛丧失，提示线粒体功能受损。化合物 27（20 mg/kg）显著改善线粒体损伤（图 6E）。最后，与正常对照组相比，模型组血清生物标志物（ALT、AST、TBA、TC、HDL 和 LDL）显著恶化。OCA 或化合物 27 处理均显示出有益变化：所有生物标志物均显著下降，其中化合物 27（20 mg/kg）的改善最为明显（图 6C）。综合上述数据，化合物 27 是一种值得进一步研究的有效候选物，可用于 MASH 治疗；临床前研究提示其具有克服 OCA 相关局限的潜力。图 6. 化合物 27 在 WD 与 CCl₄ 共诱导 MASH 小鼠中的处理效果：（A）实验设计示意图；（B）体重、组织重量比和肝脂质水平；（C）血清生化参数；（D）通过 H&E、油红 O、天狼星红染色和 α-SMA 免疫组化进行肝组织病理学分析；（E）肝组织透射电镜图像，其中细胞核（N）、线粒体（M）、细胞质脂质（黄色箭头）和线粒体损伤（红色箭头）；（F）NAFLD 活动度总评分；（G）天狼星红染色阳性面积定量；（H）α-SMA 免疫组化阳性面积定量。所有数据以均值 ± SD 表示（n = 6—8）。*p < 0.05，**p < 0.01，***p < 0.001，采用单因素 ANOVA 及 Dunnett 多重比较事后检验分析。2.14. 分子动力学模拟分析为阐明 FXR 与化合物 27 相互作用的分子机制，研究者首先对化合物 27 与 FXR（PDB：1OSV）进行分子对接，以建立初始结合构象，随后进行 100 ns 分子动力学（MD）模拟，以优化蛋白—配体相互作用。生产模拟阶段中，FXR 的 Cα 原子和化合物 27 重原子的 RMSD 如图 7A 所示。约 40 ns 后 RMSD 值达到平台期，说明体系达到平衡，并确认复合物收敛（表 S5）。作为甾体类 FXR 激动剂，化合物 27 完全占据 FXR 配体结合结构域的 S1 口袋（图 7E）。3α-OH 基团与 Tyr358 和 His444 形成稳定氢键，而 7α-OH 基团与 Ser329 和 Tyr366 形成双重氢键网络。化合物 27 的噁二唑部分精确替代 OCA 的羧酸片段，并与 Arg328 形成氢键。同时，Arg328 质子化胍基与噁二唑环之间形成阳离子—π 相互作用。研究者通过结合自由能分解解析各残基对能量的贡献，以阐明关键相互作用位点。在 FXR-OCA 复合物中，Met262、Thr267、Leu284、Met287、Ala288、Met325、Arg328、Ser329、Ile332、Leu345、Ile349、Tyr358、Met362 和 Phe363 等残基表现出显著能量贡献（图 7F），提示 OCA 通过疏水相互作用、氢键和静电作用稳定复合物。Arg328 的显著能量贡献（−2.18 ± 0.99 kcal/mol）主要来自其侧链与 OCA 羧基之间的静电相互作用。相比之下，FXR-27 复合物中 Met262、Thr267、Leu284、Met287、Ala288、Met325、Ser329、Ile332、Leu345、Ile349、Tyr358、Met362、Phe363、His444 和 Met447 表现出明显能量贡献（图 7F）。然而，Arg328 的贡献降低（−1.49 ± 0.68 kcal/mol），说明化合物 27 通过去除羧酸基团降低了对精氨酸的依赖。同时，其与 Met262、Met287、Phe363、Ile332 和 Met447 的疏水相互作用显著增强。研究者还构建了 OCA 和化合物 27 与 MRGPRX4 的结合模式，并进行 100 ns MD 模拟，以表征其结合特征。在 MRGPRX4-OCA 复合物中，甾体核心插入由 Val99、Trp158、Ile239、Tyr240、Leu246、Glu247 和 Leu249 形成的受体结合口袋（图 7H）。OCA 的 7α-OH 与 Lys96 形成氢键，而其羧基与 Arg82、Arg95、Tyr250 和 Tyr254 形成多残基氢键网络。此外，羧基与 Arg82 和 Arg95 之间形成的盐桥相互作用显著增强复合物稳定性。轨迹分析显示，在 20—90 ns 时间范围内，该复合物 RMSD 稳定在 0.35—0.40 nm（图 7D），提示 OCA 在 MRGPRX4-OCA 复合物中具有稳定结合构象。相比之下，在化合物 27 中以噁二唑部分替代羧基会诱导侧链构象变化（图 7G），从而阻止其与 Arg82 或 Arg95 形成盐桥相互作用。噁二唑环仅与 Arg82 的胍基形成阳离子—π 相互作用。在 MD 模拟过程中，MRGPRX4-27 复合物 RMSD 轨迹表现出显著不稳定性（图 7C 和表 S5），说明配体结合姿势发生较大动态波动，导致其无法与受体形成稳定复合物。研究者采用 MM/PBSA 方法计算 OCA 结合和化合物 27 结合复合物的结合自由能，为基于结构的药物设计提供关键能量学信息。如表 10 所示，与 FXR-OCA 复合物（ΔE_TOTAL = −53.57 ± 4.00 kcal/mol）相比，FXR-27 复合物具有更低的总结合自由能（ΔE_TOTAL = −60.61 ± 6.69 kcal/mol），表明化合物 27 与 FXR 的结合稳定性更强。化合物 27 对 FXR 的高亲和力主要来源于优化后的疏水互补性（ΔE_VDWAALS = −64.36 ± 1.10 kcal/mol），这与其在细胞荧光素酶报告基因实验中增强的功能效力相一致（化合物 27：EC₅₀ = 128 ± 9 nM；OCA：EC₅₀ = 668 ± 10 nM）。相比之下，MRGPRX4-27 复合物的 ΔE_TOTAL（−21.71 ± 7.02 kcal/mol）高于 MRGPRX4-OCA 复合物（−32.64 ± 13.80 kcal/mol），提示化合物 27 与 MRGPRX4 的结合亲和力较弱，这与其较低的受体激活效力一致。此外，OCA 的羧基与 MRGPRX4 结合口袋中带正电的静电势表面发生强静电相互作用（ΔE_EL = −24.86 ± 8.63 kcal/mol）。相比之下，化合物 27 的静电稳定作用显著较弱（ΔE_EL = −10.14 ± 0.77 kcal/mol），这与其在该受体上的激动活性降低一致。图 7. 化合物 27 和 OCA 与 FXR（PDB ID：1OSV）及 MRGPRX4（PDB ID：7S8P）结合稳定性和相互作用特征的分子动力学模拟分析：（A—D）FXR-27（A）、FXR-OCA（B）、MRGPRX4-27（C）和 MRGPRX4-OCA（D）复合物在三次独立 100 ns MD 模拟中的 RMSD 曲线；（E）化合物 27 与 FXR 关键残基的相互作用；（F）FXR-OCA 和 FXR-27 复合物结合自由能分解；（G）化合物 27 与 MRGPRX4 关键残基的相互作用；（H）MRGPRX4-OCA 和 MRGPRX4-27 复合物结合自由能分解。数据以均值 ± SD 表示，n = 3。2.15. 局限性与未来展望本研究目前的范围尚未允许对 FXR 和 TGR5 信号通路之间潜在协同作用进行详细探索。双重激动剂活性背后的整合药理学机制仍有待全面阐明，这也是未来研究的重要方向。此外，研究者明确承认，尽管体外选择性特征强烈提示瘙痒风险降低，但最终仍需通过体内实验加以确认，这是后续研究的关键目标。因此，MRGPRX4 活性的降低应被视为一种可能拓宽治疗窗口的特征，而其最终验证将是该化合物继续开发路径中的必要下一步。【Citation】:Zhang Z, Zheng X, Dong C, et al. Discovery of Non-Carboxylic Steroidal FXR Agonist as a Promising Preclinical Candidate for Metabolic Dysfunction-Associated Steatohepatitis.J Med Chem. Published online May 8,2026.【贡献】★★★★★本研究通过基于结构的药物设计（SBDD）策略开发了一系列非羧酸甾体类 FXR 激动剂，并系统探索了其构效关系。在合成的 50 个化合物中，化合物 27 是细胞荧光素酶报告基因实验中最有效的 FXR 激动剂（EC₅₀ = 128 ± 9 nM）。其较有前景的开发价值还得到药代动力学特征支持，包括较高口服生物利用度（F = 70.30%）。值得注意的是，化合物 27 对 MRGPRX4 的非期望激活作用很低，其选择性指数（SI = 201）比 OCA（SI = 8）高 25 倍。在 WD + CCl₄ 共诱导的 MASH 模型中，化合物 27 显著改善组织病理学指标和纤维化指标，效果优于 OCA。总体而言，化合物 27 通过优化有益的 FXR/TGR5 活性与 MRGPRX4 相关安全风险之间的平衡，兼顾疗效和安全性，为代谢性肝病提供了一种具有明确机制优势、具备临床转化潜力的候选化合物。免责声明：本公众号尊重并倡导保护知识产权，本文所引述观点、言论、图片及其他信息仅供参考和资讯传播之目的，希望能给读者带来科研的灵感。文章素材来源于J Med Chem官网原文编译，部分来源在线网站，如涉及版权，联系删除！【中科院1区｜肝脏与胃肠病学TOP期刊】【中科院1区｜Cell子刊】【中科院1区｜材料学TOP期刊】

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适应症	最高研发状态	国家/地区	公司	日期
肝纤维化	临床2期	美国	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	阿根廷	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	比利时	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	加拿大	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	捷克	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	埃及	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	法国	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	德国	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	印度	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11
肝纤维化	临床2期	以色列	Novartis Pharmaceuticals Corp.	2018-09-11

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研究	分期	人群特征	评价人数	分组	结果	评价	发布日期


NCT02855164 (Pubmed \| Nat Med)	临床2期	代谢功能障碍相关脂肪性肝炎	350	Tropifexor (10-90 μg)	網衊製簾鬱範衊襯蓋壓(願範壓獵願鏇網獵鹹艱) = 蓋選遞選顧遞遞鹹鏇襯糧淵糧獵選築鹹窪鑰醖 (衊積觸廠膚艱範廠簾糧 ) 更多	-	2023-02-16
				Placebo	網衊製簾鬱範衊襯蓋壓(願範壓獵願鏇網獵鹹艱) = 選鑰艱獵淵觸網製淵簾糧淵糧獵選築鹹窪鑰醖 (衊積觸廠膚艱範廠簾糧 ) 更多
NCT02516605 (Pubmed) 人工标引	临床2期	原发性胆汁性胆管炎	61	tropifexor	齋夢醖壓顧選顧遞構窪(淵觸憲鬱鑰築鏇艱窪鹹) = 鏇襯築餘醖獵鬱鏇遞鏇鏇鏇衊鏇衊築觸鹹築齋 (齋衊蓋衊廠製觸醖糧繭 ) 更多	积极	2022-07-21
				Placebo	齋夢醖壓顧選顧遞構窪(蓋憲鑰觸壓繭製鹽蓋遞) = 鑰積糧遞夢範觸簾鑰網選壓遞壓遞選範觸製鏇 (顧膚糧鑰選衊齋製鑰蓋 )
NCT02713243 (Pubmed \| Aliment Pharmacol Ther) 人工标引	临床2期	腹泻	20	tropifexor	鑰鹽餘壓鬱餘鏇糧製獵(範簾襯衊窪襯積願網範) = 構廠餘醖簾願膚積糧壓築窪醖膚齋憲鹽築構衊 (顧製壓觸遞範顧艱繭顧 )	积极	2020-09-01
				Placebo	鑰鹽餘壓鬱餘鏇糧製獵(範簾襯衊窪襯積願網範) = 鹹蓋廠鑰餘築觸艱顧壓築窪醖膚齋憲鹽築構衊 (顧製壓觸遞範顧艱繭顧 )
NCT02713243 (CTgov)	临床2期	原发性胆汁酸吸收不良	20	LJN452 (LJN452 ALL Patients)	鏇糧遞糧顧選網鹽願鬱 = 鏇夢醖鏇遞選簾鹽艱願網鹹膚築鹹鏇艱獵鏇鬱 (齋鑰窪糧餘醖製夢壓鏇, 選憲簾遞鑰鏇糧選餘襯 ~ 衊艱夢餘網壓簾餘餘廠) 更多	-	2019-05-01
				Placebo (Placebo ALL Patients)	鏇糧遞糧顧選網鹽願鬱 = 簾艱鏇糧夢鹽夢糧遞選網鹹膚築鹹鏇艱獵鏇鬱 (齋鑰窪糧餘醖製夢壓鏇, 製積醖醖獵築顧範窪範 ~ 簾淵蓋蓋鹹糧壓膚獵簾) 更多
NASH_TAG2019	临床2期	代谢功能障碍相关脂肪性肝炎	42	Cenicriviroc 150 mg	網觸鹽廠選鬱鑰繭鹽觸(夢鹹鹽廠鹽觸鹹願壓顧) = 衊鹽鬱襯蓋構淵憲襯廠簾齋製構構鏇顧壓膚製 (廠範憲衊獵鹽淵遞壓顧 )	-	2019-01-03