Anagrelide Hydrochloride

过去十年间，骨髓增殖性肿瘤（myeloproliferative neoplasms, MPNs）的治疗选择数量与多样性均显著提升。尽管多数疗法仍处于临床试验阶段，但临床医师与患者群体已见证更多获批药物进入临床应用，这要求学界重新思考此类疾病的最佳管理策略。与此同时，MPN临床试验设计的终点评估范式亟需转变，除传统的血液学应答、症状及脾脏改善目标外，应更重视长期疾病稳定性与修饰作用、分子应答、组织形态学改变、并发症（如血栓事件或疾病转化）减少及生存获益。鉴于MPN的高度异质性及患者内变异特征，需更深入考量优化序贯治疗策略与合理联合方案，尤其应关注患者特异性疾病轨迹。本综述将评估MPN全谱的当代治疗武器库，并探讨这些进展如何在不断演变的复杂治疗格局中促进个体化诊疗的深化。引言 骨髓增殖性肿瘤（MPN）是一类生物学与临床特征高度异质的克隆性造血干细胞疾病，以髓系增殖失调、慢性炎症及血栓形成、疾病进展、急性白血病转化的可变风险为核心特征。传统分类将其分为真性红细胞增多症（polycythaemia vera, PV）、原发性血小板增多症（essential thrombocythaemia, ET）与骨髓纤维化（myelofibrosis, MF）三类，但MPN的疾病生物学与临床表现实则为连续谱系。这种异质性由突变谱差异、促炎信号通路及尚未明确的宿主因素共同驱动，导致症状负荷、生活质量（quality of life, QoL）受损及临床结局的显著变异，而传统诊断分类仅能部分涵盖这些特征。传统MPN疗效评估聚焦于预防血栓、出血及理论上的转化风险降低，而非生存延长。近年研究证实，症状负荷与QoL是独立于经典疾病风险分层的核心特征，患者报告结局指标（patient-reported outcome measures, PROMs）纳入临床试验与实践，进一步强调治疗策略需兼顾症状控制与血栓风险防控的双重目标，这也增加了新药评估的复杂性。MPN相对惰性的自然病程为试验设计与临床转化带来挑战，传统终点如血液学与脾脏/症状应答可能无法充分反映长期获益，尤其在疾病进展与生存层面。目前亟需验证替代终点，如分子应答、组织学改变或炎症生物标志物，以提升新兴疗法的评估效率。当前疾病分类与治疗范式是否适用于现代临床实践引发学界讨论，分子导向框架、骨髓组织学等维度可能比传统刚性分类更能反映治疗脆弱性与预后，有望识别新的治疗目标，包括微小疾病状态达成及选择性患者的无治疗缓解――这些概念在MPN领域仍待突破。值得注意的是，这并非意味着统一强化治疗，新兴数据显示部分亚组（如“三阴”ET）可能无法从减细胞治疗中获益。此外，新兴治疗格局需置于真实世界医疗系统中考量，在以英国为代表的公共资助医疗体系中，新药整合需审慎评估成本效益、报销路径与长期价值，平衡临床获益、QoL改善与经济可持续性将是复杂高成本治疗策略常规应用的核心前提。本综述基于英国血液学会指南的临床实践路径，围绕经典MPN实体、加速期管理、异基因造血干细胞移植（allogeneic haematopoietic stem cell transplantation, allo-HSCT）展开，旨在为新兴疗法的批判性评估与现有标准治疗的连贯整合提供实践框架。 原发性血小板增多症 ET是经典MPN中异质性最高的亚型，管理策略需依据个体化风险因素与突变谱制定。国际血栓风险评分（International Prognostic Score of thrombosis in ET, IPSET-thrombosis）虽将JAK2 V617F突变列为高风险权重，但临床实践中仍以年龄>60岁、持续血小板计数>1500×109/L或疾病相关血栓/出血作为减细胞治疗指征（“高风险”）。其余“低风险”患者的减细胞治疗决策通常基于心血管风险因素或症状负荷进行个案评估。一线治疗包括羟基脲（hydroxycarbamide, HC）、聚乙二醇干扰素（pegylated interferon, IFN），二线治疗可选阿那格雷或白消安。ET领域未满足的临床需求集中于一线标准治疗难治或不耐受人群，需注意的是，HC耐药/不耐受已有明确判定标准，而IFN相关标准尚待建立，且两种药物的耐药机制可能存在不同的生物学与预后意义。阿那格雷与白消安虽可作为替代治疗，但不良反应限制了其广泛应用。ET二线及后线治疗选择包括Janus激酶抑制剂（Janus Kinase inhibitors, JAKi）、突变特异性药物、干扰素新剂型、溴结构域和外末端结构域抑制剂（bromodomain and extra-terminal domain inhibitors, BETi）、赖氨酸特异性去甲基化酶-1抑制剂（lysine-specific demethylase-1 inhibitors, LSD1i）、三磷酸胞苷合酶1抑制剂（cytidine triphosphate synthase 1 inhibitors, CTPS1i）及CALR靶向免疫治疗。代表性药物包括：聚乙二醇干扰素α-2b（Ropeginterferon alpha-2b, Besremi）在ROP-ET试验中显示，12个月时48%患者达到欧洲白血病网（European LeukemiaNet, ELN）标准的持久血液学应答，CALR突变负荷降低68.8%，JAK2突变负荷降低64.3%，安全性良好；LSD1抑制剂Bomedemstat（MK-3543）的II期研究显示，24周时79%患者实现血小板持续降至≤400×109/L，主要不良事件为味觉障碍、疲劳等；靶向突变CALR的免疫球蛋白G1单克隆抗体INCA033989的I期数据显示，68%患者达到ELN标准完全血液学应答，94%患者突变CALR变异等位基因频率（variant allelic frequency, VAF）降低，31%患者降低幅度>50%；抗突变CALR/抗CD3双特异性抗体JNJ-88549968正处于I/II期临床试验阶段。SURPASS-ET与ROP-ET等里程碑试验确立了Ropeginterferon alpha-2b在ET治疗中的地位，前者显示其持久血液学应答率显著高于阿那格雷（43% vs. 6.0%），且可降低JAK2 V617F VAF，后者验证了其在减细胞治疗不耐受/难治人群中的疗效与分子应答优势。ET的临床试验终点设定尤为复杂，2013年发布的ELN应答标准虽涵盖多维疾病特征，但组织学与分子应答尚未成为试验核心终点。CALR靶向免疫治疗的试验数据提示，分子与组织学应答可与减细胞效果、症状改善同步实现，功能性治愈不再是遥不可及的目标，这类疗法的评估模式需与传统治疗区分。鉴于ET病程漫长，正式的成本-获益分析证据构建难度较高，新型疗法大概率首先获批用于二线治疗，若证实其疾病修饰作用与安全性，有望前移至一线，并拓展至选择性经典“低风险”ET的早期干预。 真性红细胞增多症 PV的同质性高于ET，绝大多数患者携带JAK2突变，过去15年中芦可替尼（ruxolitinib）与Ropeginterferon alpha-2b相继获得监管批准，但后者在英国尚未纳入常规应用，芦可替尼的获批基于英国MAJIC-PV研究结果，证实其可改善无事件生存期（event-free survival, EFS）。研究数据显示，JAK2 V617F VAF降低≥50%与生存获益相关，完全血液学应答（complete haematological response, CHR）与EFS正相关，这为将上述终点整合入PV治疗路径提供了依据，也引发了针对传统“低风险PV”强化治疗的讨论。新型PV治疗药物包括：JAK2抑制剂芦可替尼，RESPONSE试验显示其32周时血细胞比容（haematocrit, Hct）<45%且脾脏体积缩小≥35%的比例显著高于标准治疗（21% vs. 1%），MAJIC-PV试验证实其总应答率达97%，JAK2 VAF降低>50%的患者比例高于最佳可用治疗（56% vs. 25%）；铁调素模拟物Rusfertide（PTG-300）在REVIVE试验中，62%患者实现无需放血的Hct<45%控制，静脉放血率降至<1.0/年，VERIFY试验进一步验证了其52周内持续控Hct的疗效，同时改善疲劳等症状，铁参数趋于正常；靶向TMPRSS6基因的铁调素模拟物Divesiran（SLN124）I期研究显示，治疗16周时基线Hct>50%的患者仍需多次放血，而Hct<50%患者无需放血，铁蛋白逐渐升高，转铁蛋白饱和度降低；TMPRSS6调节剂Sapablursen（ISIS 702843）的II期IMPRSSION试验中，高剂量组53%、低剂量组35%患者在17-37周实现Hct<45%控制，MPN总症状评分（MPN-SAF TSS）分别降低32%与11%；I类和II类组蛋白去乙酰化酶抑制剂（histone-deacetylase inhibitor, HDACi）Givinostat的II期研究显示，55%-50%患者达到ELN标准CHR或部分应答，64%-67%患者瘙痒减轻，4年时73%患者维持部分应答，89%无瘙痒，56%脾脏大小恢复正常，JAK2 VAF中位降低22%；LSD1抑制剂Bomedemstat的II期研究中，超过50%患者52周时实现Hct<45%且无放血维持≥12周，85%患者任意时间点白细胞降至<10×109/L。 JAKi在PV中的应用 芦可替尼获批用于羟基脲不耐受/耐药的PV二线治疗，III期RESPONSE试验证实其在Hct控制、脾脏体积缩小（spleen volume reduction, SVR）及症状改善方面优于标准治疗。英国MAJIC-PV试验进一步显示其可提升完全应答率、分子应答率与EFS，提示芦可替尼在长期结局上的优势，支持其作为PV一线药物的潜在价值，但需权衡长期安全性。正在进行的MITHRIDATE III期试验（NCT04116560）比较芦可替尼与羟基脲或IFN作为高风险PV一线治疗的疗效，主要终点为EFS，次要终点包括症状/脾脏改善及JAK2 V617F VAF变化，其结果可能重塑PV一线治疗格局。 铁调素模拟物的角色 铁调素是铁代谢的关键调节因子，通过结合膜铁转运蛋白减少铁吸收与可利用性。Rusfertide作为铁调素模拟物，在REVIVE、PACIFIC等II期试验中显示出对放血控制不佳PV患者的持久Hct控制效果，单药或联合减细胞治疗均可维持Hct<45%，4周内即可纠正铁储备，改善症状，安全性良好。III期VERIFY试验中期结果进一步支持其疗效，62%频繁放血患者实现持续应答，铁参数与PROMs同步改善。其他铁调素通路靶向药物也取得进展：Sapablursen在IMPRSSION试验中实现剂量依赖性Hct控制与症状减轻；Divesiran在SANRECO I/II期试验中减少放血需求，耐受性良好。铁调素导向疗法有望改善PV患者Hct控制，减少放血依赖，进而提升QoL，减少液体转移相关症状与铁缺乏相关不适，降低医疗时间成本。其定位可能为：用于依赖放血的“低风险”PV以维持Hct<45%，避免反复放血导致的进行性铁缺乏；在“高风险”PV中，可作为羟基脲或IFN最大耐受剂量仍未实现放血独立时的辅助治疗，目前尚无足够证据支持其与芦可替尼联用。 骨髓纤维化 低危MF的治疗时机考量 MF预后评分系统不断发展，包括动态国际预后评分系统（Dynamic International Prognostic Scoring System, DIPSS）、突变增强国际预后评分系统Plus（Mutation-Enhanced International Prognostic Scoring System Plus, MIPSS70+）及机器学习预后工具。JAKi注册试验聚焦于中危-2与高危疾病，但症状、QoL问题与脾肿大同样显著影响低危或中危-1患者。JUMP、ROBUST与RUX-MF研究纳入了中危-1患者，24周时50%-57%实现脾脏体积缩小≥35%（SVR35），血液学毒性与停药率低于COMFORT系列试验，但延迟进展或延长总生存期（overall survival, OS）的获益尚未证实。ReTHINK试验因入组不足未能评估该人群的PFS，在当代治疗背景下，类似试验值得重新设计。Ropeginterferon alpha-2b在P1101MF试验中显示，对纤维化前期、低危及中危-1 MF患者，24周时64%实现脾脏长度缩短，43%达到总症状评分改善≥50%（TSS50），53%患者驱动突变VAF降低；正在进行的HOPE-PMF III期试验将进一步评估其疾病修饰潜力与延缓进展的作用。 当前JAKi：进展、挑战与未满足需求 芦可替尼于2011年获FDA批准、2012年获EMA批准用于中危-2/高危MF治疗，COMFORT-1与COMFORT-2试验证实其24周时SVR35与TSS50率优于安慰剂或最佳可用治疗（best available therapy, BAT），事后分析显示其中位OS较对照组延长（5.3年vs. 3.8年），诊断12个月内启动治疗的患者OS获益更显著。但芦可替尼常见血细胞减少不良反应，导致剂量调整，中位治疗时长约3年，真实世界数据显示血细胞减少会降低症状与OS终点的达成率。为此，新型JAKi应运而生，如莫洛替尼（momelotinib，JAK1/2及激活素A受体1型[ACVR1]抑制剂）、fedratinib、pacritinib（仅获FDA批准），旨在规避血液学毒性，兼顾脾脏、症状控制与贫血改善。2026年5月，FDA基于I期试验（NCT06555081）的生物等效性与安全性数据，批准了芦可替尼每日一次缓释制剂。JAKi是MF治疗的基石，但诱导纤维化逆转或突变负荷持续降低的疾病修饰能力有限，因此亟需联合其他新型疗法。现有联合试验（芦可替尼联合navitoclax、pelabresib或selinexor）在症状控制上未超越芦可替尼单药，可能与终点设定有关，但SENTRY试验III期部分显示selinexor-芦可替尼组合有潜在的OS获益。目前尚无其他MF疗法获批，但联合治疗应用于一线及后线治疗指日可待。鉴于MF治疗格局的快速演变，本综述纳入了会议摘要与新闻稿数据以保持时效性，但仍需长期随访进一步明确疗效与安全性。 相关研究终点定义 SVR35与TSS50因数据可及性快，长期作为MF新药研发的主要终点，但脾脏缩小未必反映潜在疾病修饰，受到学界批评。近期联合试验虽有效缩小脾脏，但未改善症状，可能与“天花板效应”有关――JAKi单药已使症状获益最大化，导致联合策略的真实获益被低估。因此，终点设定需转向优先关注脾脏体积缩小之外的新型指标，如驱动突变VAF降低、骨髓纤维化改善、骨髓拓扑结构恢复、炎症细胞因子下调，并探索这些指标与生存结局的相关性。 新型JAKi 处于I期临床试验的新型JAKi包括gecacitinib（JAK及ACVR1抑制剂）、flonoltinib（JAK2及Fms样酪氨酸激酶3[FLT3]抑制剂）、AJX-101（II型特异性JAK2抑制剂）及INCB160058（JAK2假激酶结构域结合剂）。现有获批JAKi均为I型，靶向活性构象，但JAK2可通过下游信号再激活持续发挥作用，II型抑制剂有望克服这一局限。AJX-101在小鼠模型中显示出更优的驱动突变VAF降低效果，其针对I型JAKi失败PMF及post-ET/PV MF患者的I期试验（NCT06343805）初步结果显示，12周时SVR35达65%，首个周期结束时TSS50达74%。 MF治疗失败与次优应答的定义 真实世界中，治疗失败与次优应答的识别标准尚不统一。近期专家共识将芦可替尼最大耐受剂量治疗≥3个月后SVR降低≤20%、中重度症状患者症状缓解≤20%定义为难治；初始应答后1个月内脾脏体积增加≥25%或3个月内TSS增加≥30%定义为复发。RR6预后模型显示，治疗前6个月的脾脏次优应答、持续输血依赖及芦可替尼耐受性差可预测OS，但在低危患者中可靠性较低，后续开发的iRR6模型专门针对中危-1患者。III期POIESIS试验（NCT06479135）采用了更宽松的次优应答定义（24周后SVR<35%且TSS<50%），以评估添加MDM2抑制剂navtemadlin的获益。 新型疗法 表观遗传学药物：包括BET抑制剂（如pelabresib）与LSD1抑制剂（如bomedemstat）。Pelabresib作为口服BETi，在MANIFEST-2 III期试验（JAKi初治患者）中达到主要终点，24周时SVR35率显著高于安慰剂联合组（66% vs. 35%），但绝对TSS变化与TSS50率无统计学差异，可能与症状“天花板效应”有关。96周分析结果证实疗效持久，且可更显著降低炎症细胞因子与骨髓纤维化，有降低驱动突变VAF的趋势，安全性方面，早期观察到的向加速/母细胞期转化信号在延长随访中未再现，计划开展的MANIFEST-3试验将聚焦基线TSS≥15的症状负荷更高患者，进一步评估疗效与安全性。Bomedemstat的II期研究显示，单药或联合芦可替尼均可改善症状，联合治疗在前线与复发/难治队列中24周SVR35/TSS50率分别为39%/31%与7%/26%，主要不良事件为腹泻与味觉障碍，无剂量限制性毒性，需III期试验进一步验证其与芦可替尼单药的优劣。 凋亡通路及其他新型靶点：包括MDM2抑制剂（如navtemadlin）、XPO1抑制剂（如selinexor）、PIM1激酶抑制剂（如nuvisertib）、Bcl-2抑制剂（如navitoclax）及端粒酶抑制剂（如imetelstat）。Navtemadlin在BOREAS III期试验（复发/难治MF）中，24周SVR35与TSS50率虽有高于BAT的趋势（15% vs. 5%，24% vs. 12%），但未达统计学显著性，研究因样本量不足提前终止，但其降低突变VAF与骨髓纤维化的作用提示潜在价值，目前正在POIESIS试验中进一步评估。Selinexor通过阻断核输出蛋白XPO1，将抑癌蛋白滞留于细胞核内诱导凋亡，I期XPORT-MF-034研究显示，前线联合芦可替尼24周SVR35与TSS50率分别达79%与58%，可快速降低驱动突变VAF；III期SENTRY试验顶线结果显示，联合组24周SVR35率近乎翻倍，更多患者实现驱动突变VAF降低≥20%，OS呈现早期获益信号（风险比0.43，95%CI 0.19-1.00，p=0.0222），症状终点未达优势可能与“天花板效应”有关，后续SENTRY-2试验将评估selinexor作为前线 backbone，对初始应答不佳者添加芦可替尼或莫洛替尼的策略。Nuvisertib作为选择性PIM1激酶抑制剂，I/II期试验在复发/难治MF中显示23% SVR35率与54% TSS50率，血红蛋白与血小板计数稳定，仅15%患者出现3级血小板减少，目前正开展联合芦可替尼或莫洛替尼的队列研究。Navitoclax作为pan-BCL-2/BCL-XL抑制剂，在TRANSFORM-1 III期试验中联合芦可替尼的SVR35率显著优于安慰剂联合组（63% vs. 32%），但TSS50率无差异，因剂量限制性毒性（90%血小板减少、部分肝毒性信号）已终止MF领域开发，但小鼠模型提示Bcl-XL抑制可增强干扰素对MPN干细胞的凋亡诱导作用，序贯治疗策略值得探索。Imetelstat作为端粒酶抑制剂，IMbark II期试验显示9.4mg/kg剂量组24周SVR35率10.2%、TSS50率32.2%，41%患者骨髓纤维化改善，42%驱动突变VAF降低，中位OS 30个月，优于历史对照，且可剂量依赖性降低IL-8与TNF-α水平，低基线IL-8患者OS更长，提示其疾病修饰潜力；目前IMproveMF I期试验正在评估其与芦可替尼联合的安全性，IMpactMF III期试验以OS为主要终点，将进一步明确其疗效与安全性。 骨髓微环境靶向治疗：包括转化生长因子β（TGF-β）抑制剂（如elritercept）、泛赖氨酰氧化酶（LOX）抑制剂（如amsulostat）及CD123抑制剂（如tagraxofusp）。Elritercept作为修饰的ActRIIA配体陷阱，靶向TGF-β家族恢复骨髓造血，RESTORE试验显示其单药或联合芦可替尼可使60%患者输血负担降低，联合组中30%输血依赖性贫血患者实现输血独立，19%达到TSS50，为芦可替尼相关性贫血提供了新治疗思路，III期试验即将启动。Amsulostat作为LOX抑制剂，I/IIa期试验显示62%患者TSS降低≥20%，15%达到TSS50，42%患者胶原纤维化改善≥1级，血红蛋白与血小板水平稳定，目前正开展联合治疗队列研究。Tagraxofusp作为靶向CD123的白喉毒素融合蛋白，I/II期试验显示40%复发/难治MF患者达到TSS50，中位OS 19.3个月，优于历史数据，但11%患者首个周期出现毛细血管渗漏综合征，其开发仍在推进，可能作为allo-HSCT后维持治疗的候选药物。 突变CALR靶向治疗：CALR靶向免疫治疗发展迅速，单克隆抗体INCA033989在I期试验中，单药与联合芦可替尼组24周SVR35率分别为31%与38%，TSS50率分别为37%与31%，>90%患者突变CALR VAF降低，耐受性良好。此外，CALR突变MF的双特异性T细胞衔接器（如INCA035784、JNJ-88549968）及CAR-T疗法也在探索中，临床前研究显示CAR-T可有效清除CALR突变细胞系与小鼠模型肿瘤细胞，相关I期试验结果值得期待。 异基因造血干细胞移植 适用人群 Allo-HSCT是目前唯一可治愈MF的手段，传统上适用于年龄≤70岁、DIPSS或MIPSS70+评分为中危-2/高危的患者。MF移植评分系统（MTSS）纳入功能状态与移植/供者信息预测结局，但基于小样本队列构建，西班牙队列验证显示其预测效能有限。欧洲血液与骨髓移植学会（EBMT）与ELN推荐，MIPSS70+高危或DIPSS中危-2/高危且MTSS评估为低/中危移植风险的患者接受前线移植。EBMT近期采用机器学习构建了MF移植生存模型，整合患者疾病特征、预处理方案与移植物抗宿主病（GVHD）预防策略，可预测OS与非复发死亡率（NRM），识别出移植预后极差的人群，辅助筛选最优移植候选者。MF预处理强度需平衡疗效与毒性，EBMT大样本回顾性研究显示，清髓性预处理（MAC）与减低强度预处理（RIC）的OS相似，但MAC组无GVHD复发生存（GRFS）更高，复发率呈降低趋势，因此推荐MF患者首选RIC，年轻体能状态好者可考虑非全身照射（TBI）的MAC方案。移植条件指数（TCI）应用于MF移植显示，TCI中/高危组累积复发率低于低危组，但代价是更高的NRM。 围移植期JAKi应用 JAKi在allo-HSCT前、中、后作为维持治疗的经验日益丰富，初步结果积极。一项III期试验显示，移植前14天至移植后12个月持续应用芦可替尼，1年GRFS率达71%，2年OS率达82%；真实世界研究证实，持续用药至植入的患者1年GRFS率显著高于预处理前停药者（43% vs. 15%，p=0.03）。未来有望探索JAKi联合新型药物作为移植前后维持策略，以降低高复发风险，这些药物对移植后微小残留病（MRD）清除动力学的影响及在移植路径中的最佳序贯位置，是未来的重要研究方向。 加速期与母细胞期MPN 新型治疗 MPN加速期（外周血或骨髓原始细胞10%-19%）与母细胞期（≥20%）预后极差，中位OS分别<12个月与6个月，不受治疗方案影响。一项回顾性研究显示，一线接受强化疗、去甲基化药物±JAKi或去甲基化药物联合维奈克拉治疗的母细胞期与加速期患者OS无差异；65例符合条件接受allo-HSCT的患者中位OS延长至3.1年，移植时完全缓解患者的OS与部分缓解或无形态学白血病状态患者相似（2.85年vs. 2.30年），显著优于疾病稳定患者的0.74年。移植前外周血原始细胞比例升高与OS降低、复发风险增加相关，凸显了移植前新型治疗的未满足需求。当前临床试验正在探索fedratinib联合口服阿扎胞苷、芦可替尼联合地西他滨、芦可替尼联合CPX-351及芦可替尼联合IDH1/2抑制剂在加速期/母细胞期MPN中的疗效，英国也计划开展全国性的加速期与母细胞期MPN平台试验。 预测进展为加速期或母细胞期的预后评分：未满足需求 慢性期MF向加速期/母细胞期转化是重大临床挑战，需早期识别。现有预后评分（如DIPSS、MIPSS70+）主要预测OS，无法精准识别进展为加速期/母细胞期的独特人群，亟需动态预测标志物。研究发现外周血原始细胞比例具有重要价值，慢性期MF伴4%循环原始细胞者的临床与预后特征与加速期患者相似，提示需完善预后评分体系，以实现高危人群的早识别与早干预。 结论 综上，MPN是一组复杂且不断演变的疾病谱系，传统疾病分类与终点已不足以全面涵盖其生物学特征、患者体验与治疗影响。分子认知的深入与靶向/联合治疗选择的拓展正在重塑ET、PV与MF的管理策略，症状负荷、生活质量与潜在疾病修饰的重要性日益凸显。然而，领域内仍面临诸多挑战：需验证更具临床意义的替代终点，完善疾病进展的风险分层，明确治疗应答与失败的定义。真实世界医疗系统中，新药整合需平衡疗效、安全性与经济可持续性。未来进展依赖于更贴合生物学的治疗策略、优化的临床试验设计及个体化诊疗路径，使治疗强度与患者风险及疾病轨迹相匹配。

该指南共识已经发布于中华血液学杂志 前 言 原发性血小板增多症（essential thrombocythemia，ET）是一类以骨髓巨核细胞过度增殖及外周血血小板计数持续增高为特征的经典型费城染色体阴性骨髓增殖性肿瘤，主要临床风险为血栓与出血事件，少数患者存在进展为骨髓纤维化或急性白血病的风险。近年来，随着分子检测、骨髓病理诊断、新药研发及临床管理水平的提升，ET规范化诊疗的需求日益突出。 2026年，中华医学会血液学分会血栓与止血学组正式发布《成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南（2026年版）》。这是继2016年专家共识后，我国在ET领域一次全面的、基于国内外循证医学证据并结合专家共识的指南更新。本文聚焦指南核心变动与临床实操要点，为我国血液科医师提供可操作的临床实践指导。  核心总结  1、诊断：统一2022 ICC标准，骨髓病理+驱动基因双核心诊断依据，严格区分 pre-PMF改善预后预判；【推荐意见 1、2、3，强一致】 2、风险分层：修订版IPSET -血栓指导基础抗栓；MIPSS-ET为生存预后首选工具；【推荐意见 4、5，强一致】 3、药物治疗：阿司匹林为基础抗栓；一线推荐羟基脲/干扰素α，＜60 岁年轻患者优先干扰素（聚乙二醇干扰素为优选长效干扰素）；二线阿那格雷，三线芦可替尼；分层启动降细胞治疗；【推荐意见7 ~ 9，含高证据等级强推荐】 4、血栓管理：动脉血栓终身阿司匹林二级预防；静脉血栓规范抗凝，高风险延长抗凝疗程；【推荐意见 10、11，强一致】 5、特殊人群：妊娠期仅干扰素α制剂可安全用于降细胞，血液科+产科联合全程管理；【推荐意见 12，强一致】 6、疗效监测：明确疗效判断和羟基脲耐药切换标准，动态调整治疗方案；【推荐意见 13、14，强一致】  一、诊断标准明确，强调ICC分类与pre-PMF鉴别  （一）ET诊断标准（推荐意见1，强一致） 强烈推荐采用2022年ICC标准。核心要点包括：① PLT持续≥ 450 × 109/L；② 骨髓活检示巨核细胞显著增生，胞体大、核过分叶（鹿角状）；③ 排除BCR-ABL阳性CML、PV、PMF等；④ 存在JAK2/CALR/MPL克隆性标志。符合4条主要标准，或前3条主要+次要标准即可确诊。 （二）post-ET MF诊断标准（推荐意见2，强一致） 需满足2项主要标准（既往ET病史 + 骨髓纤维化分级≥ 2级）+至少2项次要标准（贫血较基线下降≥ 20 g/L、外周血出现幼稚粒/红细胞、进行性脾大、LDH升高、体质性症状）。 （三）加速/急变期界定（推荐意见3，强一致） 外周血/骨髓原始细胞10% ~ 19% 为加速期，≥ 20% 或出现髓系肉瘤为急变期。 （四）鉴别诊断要点 核心鉴别方向：反应性血小板增多、纤维化前 / 早期 PMF（pre-PMF，病理鉴别见表 4）、遗传性血小板增多、假性血小板增多、其他克隆性髓系肿瘤。 重点提示：pre-PMF 预后显著劣于 ET，骨髓病理为鉴别金标准。  二、预后分层：从临床到分子，精准识别高危人群  （一）血栓风险：修订版IPSET-血栓（推荐意见4，强一致） 极低危：无血栓史、年龄≤ 60岁、JAK2V617F阴性； 低危：无血栓史、年龄≤ 60岁、JAK2V617F阳性； 中危：无血栓史、年龄> 60岁、JAK2V617F阴性； 高危：有血栓史，或年龄> 60岁且JAK2V617F阳性。 对于合并心血管危险因素（CVRF）或抗磷脂抗体阳性者，可在上述分层基础上进行个体化谨慎附加评估（强一致）。 （二）生存预后（推荐意见5，强一致） MIPSS-ET优先推荐 备选方案IPSET：适用于无二代测序条件者，积分项包括年龄≥ 60岁（2分）、WBC ≥ 11 × 109/L（1分）、既往血栓史（1分），低/中/高危组中位生存期分别为未达到、24.5年、14.7年。  三、治疗策略：目标量化、药物分层 （一）治疗目标（推荐意见6） 首要目标：预防和治疗血栓并发症（强一致）。 高危患者的血液学目标：追求完全血液学缓解（CHR）——PLT ≤ 400 × 109/L、WBC < 10 × 109/L、外周血无幼稚粒/红细胞（条件推荐，强一致）。 循证支撑：西班牙注册研究（1080例）显示，高危组达CHR可显著降低动脉血栓风险（HR = 0.35，95% CI 0.20 ~ 0.60），静脉血栓呈降低趋势（HR = 0.45），且总生存期延长、骨髓纤维化进展风险更低。 极低/低/中危组如启动降细胞治疗，应结合个体血栓/出血风险及症状负荷制定个体化目标。 （二）基于血栓分层的整体治疗（推荐意见7） 依据修订版IPSET-血栓分层实施分层治疗（强一致） 极低危：无症状→观察；有微循环症状→阿司匹林75 ~ 100mg qd。 低危/中危：阿司匹林75 ~ 100mg qd。 高危：阿司匹林75 ~ 100mg qd + 降细胞治疗。 启动降细胞治疗的6项触发条件（满足任一即应启动，强一致）：①新发血栓、获得性血管性血友病综合征（AVWS）和/或严重出血；②有症状的脾肿大或进行性脾肿大（需先排除疾病进展）；③进行性血小板增多和/或白细胞增多（需先排除疾病进展）；④疾病相关症状（MPN-SAF TSS>20分作为具临床意义的参考阈值，单项≥7分为重度）；⑤阿司匹林等抗血小板药物无法控制的微循环障碍症状；⑥血小板计数阈值触发：低/中危组PLT > 1000 × 109/L，极低危组PLT > 1500 × 109/L（1000 ~ 1500之间个体化决策）。 心血管危险因素与抗血小板用药安全（强一致）：所有患者应积极管理和控制CVRF（高血压、高血脂、糖尿病、吸烟）。当PLT > 1000 × 109/L或VWF活性< 30%和/或存在ET相关出血表现时，应慎用阿司匹林，优先通过降细胞治疗降低血小板水平、纠正VWF异常后，再评估抗血小板策略。 合并其他高凝状态的处理（强一致）：合并抗磷脂抗体阳性/综合征、蛋白C/S缺乏等患者，应综合评估血栓与出血风险，制定个体化的抗血小板、抗凝或降细胞策略，必要时参考《易栓症诊断与防治中国指南（2021年版）》及EULAR抗磷脂综合征管理建议。 疾病进展后的处理（强一致）： 进展为post-ET MF → 参照骨髓纤维化治疗原则； 进展为急性白血病 → 参照MPN白血病期治疗原则。 （三）抗血小板药物选择（推荐意见8） 标准方案：阿司匹林75 ~ 100mg qd（低证据，强推荐，强一致）。 禁忌/不耐受：换用氯吡格雷75mg qd（强一致）。 症状控制不佳或动脉血栓复发：可换氯吡格雷单药，或谨慎联合双抗，或在充分评估出血风险后调整为阿司匹林75 ~ 100mg bid（条件推荐，强一致）。需注意：大剂量阿司匹林（> 100mg/d）在ET中的有效性与安全性证据仍有限。 其他抗血小板药物（双嘧达莫、吲哚布芬、替格瑞洛）缺乏ET特异性证据，仅在上述药物均不适用且疗效安全性明确的极少数患者中，经谨慎评估后个体化使用（强一致）。 （四）降细胞治疗的完整策略——一线、二线、调整与急救（推荐意见9） 一线降细胞药物： 羟基脲与干扰素α制剂并列为一线（高证据，强推荐，强一致）；年龄<60岁的年轻患者：推荐首选干扰素α制剂（高证据，强推荐，强一致）。 二线降细胞药物：阿那格雷（中证据，条件推荐，强一致）： 其他药物选择：对上述降细胞治疗药物均耐药或不耐受的部分患者，可考虑芦可替尼（中证据，条件推荐，强一致） 降细胞治疗的动态调整策略（强一致）：使用降细胞治疗期间，如出现以下任何一项新发情况，即应考虑调整方案（更换、联合或升级）：对初始治疗出现耐药或不耐受；新发血栓、AVWS和/或严重出血；脾脏进行性增大（需排除疾病进展）；进行性血小板和/或白细胞增多（需排除疾病进展）；疾病相关症状不能缓解或加重；微循环障碍症状控制不佳。 调整策略路径： 首选参加临床试验，或更换为既往未使用过的降细胞药物； 羟基脲与干扰素α制剂可互为一/二线互换（即HU失败后可换IFNα，IFNα失败后可换HU）； HU和IFNα均失败后，可考虑阿那格雷，必要时联合用药； 上述均控制不佳时，部分情况下可考虑芦可替尼。 急救措施（强一致）：出现严重神经系统并发症、危及生命的急性血栓或严重出血事件，伴PLT > 1000 × 109/L且难以控制者，可考虑血小板单采治疗。 （五）血栓事件处理（推荐意见10、11） 动脉血栓：发生动脉血栓者，应启动规范降细胞治疗（强一致）；稳定后终生予阿司匹林二级预防，严格管理CVRF。若血栓发生在抗血小板治疗期间，建议多学科会诊（MDT） ，评估更换抗血小板药、双抗、调整阿司匹林剂量或启用直接口服抗凝药（DOAC）。 静脉血栓：初始抗凝首选低分子肝素（LMWH），稳定后过渡至维生素K拮抗剂或DOAC（条件推荐）。抗凝时长需个体化，对降细胞反应欠佳、复发性VTE、内脏静脉血栓或合并高凝状态者，应考虑延长抗凝。需注意抗凝联合阿司匹林出血风险增加，需严格评估。 （六）妊娠期ET管理（推荐意见12） 孕前/早孕：计划妊娠前3个月或确诊妊娠后，立即停用羟基脲及阿那格雷。 无高危因素：全程阿司匹林75~100mg qd + 产后6周预防剂量LMWH。 有高危因素（血栓/出血史、反复流产、胎儿宫内生长受限、严重先兆子痫等）：阿司匹林 + 预防剂量LMWH（持续至产后6周）。 降细胞治疗指征：PLT > 1500 × 109/L时考虑启动（共识参考）。 妊娠期唯一可选降细胞药物：干扰素α制剂（条件推荐，强一致）。孕早期无意暴露羟基脲者需产科与血液科联合评估。 分娩与哺乳：预计分娩前2周停阿司匹林并以LMWH替代，LMWH于分娩前12 ~ 24h停用（具体时机由多学科评估）。哺乳期可使用阿司匹林及LMWH，干扰素α极少量入乳且口服难吸收，但禁用羟基脲、阿那格雷及DOAC。  四、疗效判断与耐药界定：量化评估，规范换药  （一）疗效评价标准（ELN/IWG-MRT 2013，推荐意见13，强一致）： 完全缓解（CR）：体征消失、症状显著改善（MPN-SAF TSS下降> 10分）、血象持续（≥ 12周）达CHR标准、无进展/无血栓出血事件、骨髓巨核细胞显著增生消失。 部分缓解（PR）：满足CR中前3条，但骨髓组织学未缓解。 分子学缓解（非必需但推荐评估）：完全分子学缓解指原先分子异常完全消失；部分缓解指基线突变负荷≥ 20%者下降≥ 50%。 （二）羟基脲耐药/不耐受标准（ELN 2011，推荐意见14，强一致）： ① HU ≥ 2.0g/d（体> 80 kg者≥ 2.5g/d）治疗> 3个月，PLT仍> 600 × 109/L； ② 任意剂量HU下，PLT > 400 × 109/L伴WBC < 2.5 × 109/L； ③ 任意剂量HU下，PLT > 400 × 109/L伴Hb < 100g/L； ④ 出现HU相关下肢溃疡或严重皮肤黏膜不良反应； ⑤ HU相关持续性发热。 参考文献： 中华医学会血液学分会血栓与止血学组. 成人原发性血小板增多症诊断与治疗中国指南（2026年版）[J]. 中华血液学杂志. 2026, 47(5): 409-423. END 点击下方“阅读原文”，获取原文文献