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编者按:三阴性乳腺癌(TNBC)是乳腺癌中最具侵袭性的亚型,约占所有乳腺癌亚型的15%-20%,晚期患者5年生存率不足15%。其所长期依赖的化疗模式疗效有限,且不良反应突出,临床效果亟待提升。随着精准时代的到来,针对不同靶点的靶向治疗、免疫治疗手段不断发展,但因优势人群占比较少,难以满足临床需求。因Trop2在96%的TNBC患者中存在高表达,成为了抗体偶联药物(ADC)的重要突破方向。在全球首个Trop2 ADC戈沙妥珠单抗(SG)在国内外TNBC二线及以上应用中取得突破后,芦康沙妥珠单抗(SKB264)、德达博妥单抗(Dato-DXd)等也在不断探索。如今,Trop2 ADC的发展如火如荼,从循证医学到真实世界持续拓展TNBC治疗的获益边界。
Trop-2 ADC,广泛覆盖TNBC的治疗新选择
中国乳腺癌年新发病例达到41.6万人,占全球每年新发乳腺癌总数的18.4%[1]。其中,TNBC约占所有乳腺癌亚型的15%-20%,与其他亚型相比,异质性更强、分化差、侵袭性强、易复发。晚期TNBC预后较差,5年生存率不足15%,显著低于整体乳腺癌人群[2,3]。
目前,无论国内外指南均推荐以化疗作为晚期TNBC的标准治疗手段,但化疗预后不够理想,且伴随着诸多不良反应,亟需开发新的治疗策略。随着精准时代的到来,TNBC的靶点开发及精准治疗也迎来的较大发展,PARP抑制剂、免疫治疗药物、ADC等为临床带来了新的选择。免疫联合化疗是PD-L1阳性晚期TNBC的一线标准治疗方案,PD-L1约在20%的TNBC患者中高表达[4]。对于BRCA1/2突变患者,PARP抑制剂是合理的治疗选择,仅约11%的TNBC患者存在gBRCA1/2突变[5]。对于HER2低表达TNBC患者,抗HER2 ADC可作为治疗方案,而此类人群仅占TNBC的33%[6]。此外,NTRK融合、PI3K/AKT/mTOR通路相关靶点、雄激素受体等新型靶点也在开发中,不断为患者带来新希望。
值得注意的是,上述TNBC的精准治疗策略不仅优势人群占比较低,且临床实践中需进行相应的生物标志物检测,难以充分满足临床需求。Trop-2是一种在TNBC中广泛高表达的跨膜糖蛋白,其表达与肿瘤侵袭、转移密切相关,为ADC药物的开发提供了理想靶点。与PD-L1、BRCA1/2等靶点相比,Trop-2靶点在96%的TNBC患者中存在高表达,覆盖率更高,无需临床检测相应靶点即可使用对应精准治疗手段,大幅提升了临床治疗的可及性[7]。如今,已有戈沙妥珠单抗、芦康沙妥珠单抗、德达博妥单抗等多款Trop-2 ADC药物获得国内或国外批准用于治疗晚期TNBC,形成了多元化的治疗格局。
循证医学证据发展,夯实Trop-2 ADC治疗地位
Trop-2 ADC 已成为国内外指南共同推荐应用于晚期TNBC的标准治疗方案,获得了广泛认可。2025年,《欧洲肿瘤内科学会(ESMO)转移性乳腺癌在线指南v1.2》(《ESMO在线指南》)[8]推荐戈沙妥珠单抗为TNBC免疫(新)辅助治疗结束后6个月复发者或二线及以上者、gBRCA野生型的Ⅰ类推荐方案,A级证据,且是TNBC领域唯一取得ESMO临床获益量表评分(ESMO-MCBS)5分的ADC药物。《美国国立综合癌症网络(NCCN)乳腺癌临床实践指南2025 v4》[9]推荐戈沙妥珠单抗为TNBC二线治疗的优选方案,1类证据。《中国抗癌协会与中华医学会肿瘤学分会乳腺癌诊治指南与规范(2025年版精要本)》[10]则推荐戈沙妥珠单抗或芦康沙妥珠单抗作为TNBC的二线及其后治疗的推荐方案。《中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌诊疗指南(2025)》[11]同样推荐戈沙妥珠单抗或芦康沙妥珠单抗为紫杉类治疗失败的TNBCⅡ级推荐方案,证据级别分别为1A和2A。由此可见,Trop-2 ADC已经成功铸就TNBC二线治疗的基石地位。
《ESMO在线指南》推荐Trop-2 ADC用于TNBC二线治疗
戈沙妥珠单抗:二线治疗的基石
戈沙妥珠单抗在TNBC二线及其后应用的基石地位来自于ASCENT研究及EVER132-001研究。在全球、多中心、随机、对照Ⅲ期ASCENT研究中,对于无脑转移患者,戈沙妥珠单抗较医生选择的化疗方案(TPC)改善了mPFS,为5.6个月 vs 1.7个月,HR 0.39,95%CI:0.31~0.49,P<0.001;且延长了mOS,为12.1个月 vs 6.7个月,HR 0.48 ,95%CI:0.38~0.59,P<0.0001[12]。去年,《JCO》刊登了该研究全人群结果,显示戈沙妥珠单抗同样较TPC改善了mPFS,为4.8个月 vs 1.7个月,HR 0.41,95%CI:0.33~0.52亦改善了mOS,为11.8个月vs 6.9个月,HR 0.51,95%CI:0.42~0.63;且无论Trop-2表达水平如何、HER2水平如何,戈沙妥珠单抗均能带来获益[13]。
ASCENT研究ITT人群最终PFS、OS结果
在我国的徐兵河院士领衔的EVER-132-001研究中,纳入了我国80例经过≥2种标准治疗方案后进展的、无脑转移的局部晚期或转移性TNBC患者,结果显示戈沙妥珠单抗的mPFS为5.6个月,mOS为14.7个月,与ASCENT研究表现一致[14]。
EVER-132-001研究PFS与OS结果
芦康沙妥珠单抗:二线治疗的新力量
芦康沙妥珠单抗是国内自主研发的Trop-2 ADC。Ⅲ期OptiTROP-Breast01研究[15,16]纳入了263例既往接受过至少两种系统治疗且为紫杉类治疗失败的TNBC患者。按1:1随机分为芦康沙妥珠单抗组和TPC组。中位随访10.4个月显示,芦康沙妥珠单抗组较TPC组显著延长mPFS,为6.7个月vs 2.5个月(HR 0.32,95% CI:0.24-0.44,P<0.00001),各亚组表现一致;还可显著延长mOS,为NE vs 9.4个月(HR=0.53, 95%CI, 0.36-0.78; P=0.0005),且所有治疗亚组均表现出了一致的OS获益。在肿瘤缓解状况方面,芦康沙妥珠单抗组与TPC组的客观缓解率(ORR)为45.4% vs 7.5%,显著提升了33.1%(P<0.00001),且安全可控。基于此,该药已在中国获批用于TNBC二线及以上治疗,为患者提供了更多本土化选择。
OptiTROP-Breast01研究的PFS和OS结果
德达博妥单抗(Dato-DXd):后线治疗的突破
德达博妥单抗日由日本开发的Trop-2 ADC,采用人源化抗TROP2的IgG1单克隆抗体与拓扑异构酶I抑制剂DXd偶联而成。在Ⅰ/Ⅱ期TROPION-PanTumor01研究中,对于经多线治疗的晚期TNBC患者(N=30),其ORR达31.8%,DOR为16.8个月,mPFS为5.7个月,mOS 13.5个月[17]。目前,该药已获美国FDA加速批准用于TNBC三线及以上治疗,为耐药患者带来新希望。
TROPION-PanTumor01研究TNBC人群PFS
真实世界数据验证,夯实循证基础
真实世界研究(RWS)进一步验证了Trop-2 ADC的长期价值。目前Trop-2 ADC的真实世界研究多以戈沙妥珠单抗为主,并取得了一系列真实世界研究结果;芦康沙妥珠单抗上市较晚、德达博妥单抗暂未获批TNBC适应症,暂无RWS相关数据发表。
对于戈沙妥珠单抗而言,美国一项真实世界研究回顾了230例使用戈沙妥珠单抗作为二线及以上治疗的TNBC患者数据,结果显示,戈沙妥珠单抗作为二线治疗时中位真实世界总生存期(rwOS)为13.9个月,24个月rwOS率为32%;作为三线治疗时,中位rwOS为8.4个月,24个月rwOS率为20%[18]。意大利的SARELIFE研究纳入了27家中心121例患者,戈沙妥珠单抗中位3线治疗TNBC的mOS为14.1个月[19]。西班牙的SACISUR研究纳则入了159例TNBC患者,使用戈沙妥珠单抗单药中位4线治疗的mOS为10.5个月[20]。
在我国也有两项关于戈沙妥珠单抗的真实世界研究数据得以公布,在一项纳入5家中心44例戈沙妥珠单抗治疗患者的真实世界研究中,中位前序3线治疗,TNBC亚组的中位rwPFS为4.13个月,暂无OS相关报道[21];另一项研究纳入了39例以戈沙妥珠单抗为基础治疗方案的TNBC患者,结果显示,戈沙妥珠单抗联合免疫治疗较戈沙妥珠单抗单药改善了ORR,为54% vs 41%,也取得更高的6个月PFS率,为34% vs 21%,亦未报道OS数据[22]。
综上可见,以戈沙妥珠单抗为代表的Trop-2 ADC在真实世界应用于TNBC治疗时,无论在国内还是国外,均为患者带来了生存获益;还显示了治疗线数越靠前,越有可能取得更好的OS获益的特点;且其在真实世界二线治疗TNBC时,OS获益与ASCENT研究、EVER-132-001研究基本一致,从而为临床提供了稳定、可靠的治疗选择。
把握安全管理细节,保障患者获益
《中国晚期乳腺癌规范诊疗指南(2024版)》指出,晚期乳腺癌(含晚期TNBC)的治疗目的是在保证患者生活质量的基础上,控制肿瘤、减轻症状、延长生存[23]。由此可见,控制患者不良反应,保障患者生活质量是晚期乳腺癌的基本治疗原则。Trop-2 ADC的不良反应主要与细胞毒载荷相关,包括血液毒性(中性粒细胞减少)、胃肠道反应(腹泻、恶心)等。
戈沙妥珠单抗常见的不良反应可能与细胞毒成分有关,主要为血液毒性、恶心呕吐、腹泻等,其中≥3级不良反应以中性粒细胞减少、腹泻为主。在临床实践中,医生对戈沙妥珠单抗相关不良事件的管理经验较为成熟,患者依从性也较好。ASCENT研究显示,戈沙妥珠单抗组与化疗组的停药率相似(≤3% vs ≤3%),戈沙妥珠单抗组的剂量降低率较化疗组有更低的趋势(22% vs 26%)[24]。
芦康沙妥珠单抗主要≥3级治疗相关不良事件为中性粒细胞降低(34.6%)、贫血(29.2%)、白细胞降低(27.7%),以及口腔黏膜炎(10%),约1.5%的患者因为治疗相关不良事件而停药,整体安全可控[16]。
德达博妥单抗在TNBC应用中,常见≥3级不良事件为口腔炎(11.4%)、恶心(2.3%)、呕吐(4.5%);需要特殊关注的不良事件包括间质性肺炎(ILD 18.2%,1-2级)、眼毒性(36.4% 1-2级);另外,有2.3%的患者发生了因不良事件导致的停药。该研究入组的TNBC患者仅44例,尚需更大规模研究进一步验证其疗效及安全性[17]。
为了保障Trop-2 ADC的临床治疗效果,临床医生需要遵循指南,规范应治疗,尽可能足量、足周期应用治疗药物,以期最大化治疗获益。因此,需要熟练掌握Trop-2 ADC相关不良事件的防治手段。比如对于腹泻,可通过及时监测并对症补液、补充电解质、洛哌丁胺等止泻治疗即可有效控制;对于中性粒细胞减少,则可考虑使用粒细胞集落刺激因子(G-CSF)予以二级预防;比如对于口腔黏膜炎,可通过预防性使用漱口水予以口腔护理;比如对于恶心呕吐,可以采用NK-1受体拮抗剂、5-HT3受体拮抗剂等预防,以优化患者治疗体验[25]。
立足当下,展望未来
总之,以戈沙妥珠单抗、芦康沙妥珠单抗、德达博妥单抗为代表的Trop-2 ADC,凭借Trop-2靶点的高覆盖率、坚实的循证医学证据及真实世界的稳定获益,正在重塑TNBC的精准治疗格局。从二线到后线,从国际到国内,从RCT到RWS,这些药物为不同治疗阶段的TNBC患者提供了多元化选择。未来,随着更多联合治疗策略的深入探索以及更多研究数据的披露, Trop-2 ADC有望进一步延长患者生存,成为治疗TNBC的核心力量。
参考文献:(滑动查看)
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陈飞 教授
吉林省肿瘤医院湖光内二科主任 主任医师
国家抗肿瘤药物临床应用监测专家委员会乳腺癌组专家
中国抗癌协会乳腺癌专委会青委
中国抗癌协会胃癌专委会青委
中国抗癌协会中西整合乳腺癌专委会委员
中国抗癌协会感染性肿瘤专委会委员
中国临床肿瘤学会患者教育专委会委员
中国医药教育协会肿瘤药物临床研究专委会委员
北京肿瘤防治研究会乳腺癌专委会委员
中国人体健康科技促进会肿瘤个体化精准医疗专委会常委
吉林省抗癌协会理事
吉林省抗癌协会乳腺癌专委会常委
吉林省医疗保障协会乳腺癌精准治疗专委会副主委
吉林省医疗保障协会肿瘤内科专委会常委
吉林省医疗保障协会肺癌精准治疗专委会常委
吉林省生命关怀协会肿瘤心理专委会委员
审批编号CN-TRO-0295
有效期至2027年6月30日
(来源:《肿瘤瞭望》编辑部)
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