Molgramostim biosimilar(Reliance GeneMedix Ltd.)

part.01 卷到发紫的药物市场 类风湿性关节炎（Rheumatoid Arthritis，RA）是一种复杂的自身免疫疾病，其特征是免疫系统异常靶向关节滑膜细胞，引起慢性关节炎症，临床表现包括关节肿胀和僵硬等。 RA的影响不仅限于关节部位，还会导致影响身体各个器官的全身性炎症。增加患者其他疾病的风险，如中风、心脏病、糖尿病和骨质疏松症。 RA的药物市场非常之大，是所有自免疾病（除I型糖尿病外）最大的药物市场，2023年全球药物规模达608.2亿美元，2024年为610.6亿美元，预测到2028年，它将以1.5%的复合年增长率增长到648.6亿美元。 RA也是曾经的药王“阿达木”背后的疾病。阿达木单抗最初（2002年）获批的适应症就是RA，直到2008年第二个适应症才获批。 RA药物市场的最大特点就是“红的发黑”，竞争异常之激烈。几乎所有的MNC药企都有相关药物布局包括辉瑞，艾伯维，安进，诺华，勃林格殷格翰，礼来，BMS，AZ，默克，强生，拜耳，梯瓦，太阳制药，赛诺菲，浡健，再生元，雅培，武田，优时比，安斯泰来，罗氏，第一三共，吉利德等。小的Biotech更是多如牛毛！ 作为一种免疫紊乱造成的疾病，其发病机制复杂，涉及一系列超敏反应，包括II型、III型和IV型反应。今天这篇详细的剖析下其可能的免疫学机制，说不定，立项的时候还能捡个漏！ part.01 II型超敏反应对RA的影响 II型超敏反应由IgG和IgM介导，抗原-抗体复合物触发补体途径并产生膜攻击复合物（MAC），导致靶细胞裂解。IgG和IgM还可与B细胞、巨噬细胞和DC细胞的Fc受体结合，激活抗体依赖性细胞毒性（ADCC）。 II型超敏反应还可以由自身抗体介导细胞刺激反应。如，在Graves病中，抗体与甲状腺细胞结合，刺激甲状腺激素的过度产生。 II型超敏反应与RA有关。研究表明，滑液和滑膜组织中补体成分水平升高，补体激活在RA的早期阶段起着关键作用，并随疾病进展导致炎症放大。 RA中的关键的 自身抗体包括RF、ACPA和抗PAD-4抗体。RF是RA的诊断标准之一，ACPA对高危患者的发病具有重要的预后价值。这些自身抗体在RA发病中，通过二型炎症反应介导骨损伤。 part.02 RA中的III型超敏反应 正常情况下，体内的抗原-抗体复合物通过吞噬作用去除，然而，当免疫复合物浓度过高时，会触发补体系统的激活并导致炎症，最终激活组织中的嗜碱性粒细胞和中性粒细胞等免疫细胞的募集。 这些募集可能会持续数小时、数周甚至数年，不断使得发病部位处于炎症状态。 研究表明，免疫复合物在自身免疫性疾病的发病机制中起着至关重要的作用，与RA的发生也密切相关。自身抗体，如RF和ACPAs，存在于RA患者中，并导致关节发炎。 part.03 IV型超敏反应对RA的影响 IV型超敏反应，也称为迟发型超敏反应，通常需要一天或更长时间才能发生。与其他超敏反应类型不同，它是细胞而不是抗体介导的反应。这种反应的关键参与者包括T淋巴细胞、单核细胞和巨噬细胞。 当抗原呈递细胞将抗原呈递到MHC-II上时，导致 CD4+ T细胞识别复合物并触发超敏反应。 在RA患者的滑液中存在释放IFN-γ 的CD4+ T细胞。这个亚群表达 CXCR3，可以结合趋化因子CXCL9和CXCL10γ。在RA滑液中可以发现高浓度的CXCL9和CXCL10。 Th17细胞是T细胞的一个独特亚群，不依赖于Th1或Th2细胞的细胞因子分泌IL-17。IL-17是先天免疫和适应性免疫之间的桥梁，对免疫反应产生积极和消极的影响。除IL-17外，Th17细胞还分泌TNF-α、IL-21、IL-22 和GM-CSF。 Th17细胞被发现在RA的早期阶段起关键作用，其在患者的滑液比例与关节炎炎症的严重程度存在很强的相关性。此外，血浆Th17细胞相关的细胞因子IL-21和IL-23也与RA的严重程度密切相关。 h17细胞释放各种细胞因子，包括IL-17A、IL-17F和IL-22，刺激滑膜成纤维细胞和巨噬细胞产生促炎物质，如IL-1、IL-6、TNF-α和前列腺素E2（PGE2），加剧滑膜炎症。 Th17细胞还诱导GM-CSF释放，促进关节炎症。IL-17直接刺激破骨细胞生成，导致骨降解和软骨损伤。 part.04 RA和先天免疫细胞 单核吞噬细胞。从最近迁移的单核细胞分化为成熟巨噬细胞的初始阶段发生在RA滑膜内。这些亚群分别定植于衬里的浅层和深层以及滑膜子衬里和衬里层。各种激活标志物和粘附分子的表达突出了这些区域的潜在功能变异，这可能对疾病进展有不同贡献。 滑膜组织巨噬细胞。巨噬细胞是RA炎症部位最丰富的细胞类型之一。根据MerTK（一种参与胞吐作用和炎症消退的酪氨酸蛋白激酶受体）和CD206（一种作为病原体模式识别受体的C型凝集素甘露糖受体）的细胞膜表达，可以区分人滑膜内的两个主要巨噬细胞群。这些群体包括组织驻留的MerTK+CD206+ 巨噬细胞和组织浸润的MerTK-CD206- 巨噬细胞。 中性粒细胞。中性粒细胞是RA患者滑液中最突出的细胞类型。在患者炎症关节中，发生中性粒细胞的广泛募集。Th17细胞通过释放IL-8直接激活中性粒细胞，它们还产生IL-17、IL-23、TNF-α、各种趋化因子和白三烯B4（LTB4），促进中性粒细胞迁移。 RA 的特征是滑膜炎症和血管翳组织的形成，这主要归因于中性粒细胞的浸润和激活。滑液中的中性粒细胞在暴露于RF和ACPA等免疫复合物时，会释放ROS和蛋白酶，从而降解透明质酸并激活细胞因子。此外，软骨部位附近的中性粒细胞遇到免疫复合物沉积，导致吞噬作用受挫，导致有害物质释放到软骨上。 part.05 写在最后 RA是一种病因复杂的疾病，同时表现出II型、III型和IV型超敏反应的特征，参与的细胞包括适应性免疫细胞和先天免疫细胞。 仔细研究RA的免疫学发病机制，有利于新靶点和新药物的发现！ 往期链接 “小小疫苗”养成记 | 医药公司管线盘点  人人学懂免疫学 | 人人学懂免疫学（语音版）    综述文章解读 | 文献略读 | 医学科普 | 医药前沿笔记 PROTAC技术 | 抗体药物 | 抗体药物偶联-ADC 核酸疫苗 | CAR技术 | 化学生物学 温馨提示 医药速览公众号目前已经有近12个交流群（好学，有趣且奔波于医药圈人才聚集于此）。进群加作者微信（yiyaoxueshu666）或者扫描公众号二维码添加作者，备注“姓名/昵称-企业/高校-具体研究领域/专业”，此群仅为科研交流群，非诚勿扰。 简单操作即可星标⭐️医药速览，第一时间收到我们的推送 ①点击标题下方“医药速览”   ②至右上角“...”  ③点击“设为星标

摘要：癌症治疗在提高总体生存率方面取得了长足进步；然而，逃避免疫系统继续是治疗已建立疾病负担个体的挑战。由于刺激对癌症的免疫反应存在困难，可能需要使用具有不同机制的组合佐剂。这些佐剂与其他佐剂或其他治疗的组合已显示出协同效应，以强大和持久的免疫反应的形式，证明了进一步发展的重要性。本综述讨论了免疫逃逸的复杂性，具有不同作用机制的佐剂的应用，以及临床试验中用于癌症免疫疗法的佐剂。 1、引言 佐剂是现代时代疫苗的重要组成部分，并已成功用于增强针对疫苗特异性抗原的先天和适应性免疫反应。总体而言，佐剂可分为传递系统和免疫刺激剂。传递系统可以是微粒、脂质颗粒到乳液。相比之下，免疫刺激剂是来自病原体的成分，如CpG DNA和脂多糖。许多颗粒传递系统模仿病原体的大小和组成，并被抗原呈递细胞吞噬，导致MHC呈递和细胞/体液免疫的激活。而免疫刺激剂通过模式识别受体（PRRs）靶向各种信号通路。PRRs包括一系列Toll样受体（TLRs）、视黄酸诱导基因I样受体（RLRs）和寡聚化结构域样受体（NLRs）。这些信号通路的激活导致增强的先天免疫反应和细胞因子释放。Apostolico等人提供了现有佐剂及其各自作用模式的总结。为了在临床上获得所需的免疫反应，已经评估了各种佐剂和佐剂的组合。除了有效性外，这些佐剂的安全性同样重要。佐剂可能导致局部和全身毒性，从给药部位发红到发热和恶心不等。此外，可能发生严重和罕见的免疫毒性问题，需要对佐剂和疫苗候选物进行彻底的临床评估。Petrovsky等人总结了与各种佐剂相关的毒性问题。 这些佐剂支持一系列疫苗候选物。主要地，疫苗平台可分为非活性、减毒活、核苷酸基、类毒素、亚单位/重组/多糖疫苗和基于病毒载体的疫苗。根据抗原的免疫原性，疫苗候选物可能包含或不包含佐剂。针对流感、HPV、肺炎等的疫苗已从包含佐剂中受益。然而，水痘、麻疹/腮腺炎/风疹和脊髓灰质炎疫苗不包含任何佐剂。我们对疫苗和佐剂的大部分了解来自传染病模型。然而，正在进行大量研究以开发有佐剂的治疗性癌症疫苗。本综述将重点关注FDA批准的和正在评估用于治疗性癌症疫苗和组合免疫疗法的实验性佐剂。 1.1 佐剂日益增长的认识 将佐剂用于增强疫苗的免疫反应被誉为疫苗研究中最重要的进展之一。铝盐，通常称为“Alum”，是第一种与疫苗一起使用的佐剂，至今仍是最常用的佐剂之一。Alum最初由Glenny等人在1926年在伦敦发现。20世纪80年代，随着重组DNA的出现，佐剂技术取得了进步，这标志着佐剂研究的开始。然而，仍有许多工作要做。直到1990年代，才批准了第一个使用非Alum佐剂的许可疫苗（Fluad）。随着癌症治疗中免疫疗法的兴起，正在研究各种佐剂，并且许多有佐剂的癌症疫苗目前正在临床开发中。其中一些佐剂已经获得了商业许可，如Poly-ICLC（Hiltonol）、Montanide ISA-51、Imiquimod和CpG ODN。Montanide ISA-51和Poly-ICLC已被用于研究目的，但尚未获得商业用途的人类使用批准。Imiquimod已获得FDA批准作为用于生殖器疣的局部乳膏。CpG 1018目前是FDA批准的商业疫苗Heplisav-B的一部分。 1.2 免疫系统的逃逸  先天免疫系统在抗肿瘤免疫中起着至关重要的作用，通过推动坏死肿瘤细胞死亡。垂死的细胞表达损伤相关分子模式（DAMPs），吸引树突细胞，这些细胞最终成熟并刺激T细胞途径以消除更多的癌细胞。p53是一种肿瘤抑制基因，会在响应压力信号（例如，DAMPs和干扰素）时激活，有助于细胞凋亡、细胞周期停滞和细胞退化。在许多癌症中（约占所有人类癌症的50%，在晚期/更具侵略性的癌症中约占80%），p53突变可以克服这些免疫抑制机制并继续增殖，通常使它们对化疗产生抗性。了解不同逃逸途径背后的机制为癌症治疗中新靶点和治疗方法铺平了道路。在癌症中，免疫编辑包括三个不同的阶段：消除、平衡和逃逸。在消除期间，急性炎症刺激促炎细胞因子（例如，IL-12和IFN-γ）的释放，这触发免疫系统通过自然杀伤（NK）细胞、细胞毒性T细胞和巨噬细胞识别和摧毁癌前和恶性细胞。肿瘤细胞通过招募免疫抑制因子或减少免疫原性发展出抗性变体。一旦癌细胞无法被宿主的免疫系统识别和消除，就达到了最后阶段，逃逸，肿瘤进展发生。在这一逃逸阶段，从急性炎症过渡到慢性炎症，导致抑制性免疫检查点（例如，CTLA-4和PD-1）的上调。免疫抑制细胞的入侵，如调节性T细胞（Tregs）和肿瘤相关巨噬细胞（TAMs），以及免疫抑制细胞因子（例如，TGF-β和IL-10）的释放，形成了一个复杂的肿瘤微环境（TME），能够逃避免疫系统。 1.3 免疫检查点抑制剂当前的角色和局限性  免疫检查点抑制剂(ICIs)已成为癌症免疫疗法的主流，为其化疗对应物提供了特异性，同时对许多肿瘤类型保持了广泛的活性。在许多情况下，ICIs已成为晚期和转移性疾病（例如，晚期胆道癌(BTC)和晚期肾细胞癌）的标准护理。它们在临床试验中显示出有希望的抗肿瘤效果，同时保持了可接受的安全性。当化疗和免疫检查点抑制剂联合使用时，会创造出协同效应，但最佳剂量和给药顺序存在变异性。大多数临床试验同时给予化学疗法和ICIs，但也有临床前和临床数据支持化疗诱导可以改变肿瘤微环境(TME)并优化其进行ICI治疗。目前，有三种联合疗法已被批准作为一线治疗，全部针对非小细胞肺癌(NSCLC)。这些包括(a)卡铂+紫杉醇+贝伐珠单抗+阿特珠单抗，(b)顺铂/卡铂+培美曲塞+帕博利珠单抗，和(c)卡铂+紫杉醇/白蛋白紫杉醇+帕博利珠单抗。然而，TME的改变可以促进免疫检查点抑制剂的抗性，并且所有癌症患者的临床结果并不一致。化疗和ICIs在免疫学上冷的肿瘤中的局限性，即缺乏T细胞浸润到肿瘤中，将需要替代方法，如治疗性疫苗。例如，在转移性去势抵抗性前列腺癌中，ICI的客观反应率在没有程序性细胞死亡配体1(PD-L1)的肿瘤患者中为3%，在表达PD-L1的肿瘤患者中为5%，而 sipuleucel-T(Provenge)在改善更大患者群体的总体生存方面更为有效。 1.4 预防性和治疗性疫苗  预防性疫苗传统上被用来降低病原体感染的可能性或严重程度，而治疗性疫苗最近被探索用于免疫具有预先存在的免疫敏感状况的个体，以产生免疫反应，减少或根除预先存在的状况。自从铝盐首次引入以来，佐剂已被纳入季节性流感和儿童传染病的预防性疫苗中。最近，预防性疫苗的角色已扩展到由人乳头瘤病毒(HPV)和乙型肝炎病毒引起的癌症。佐剂被描述为主要表现为病原体相关分子模式(PAMPs)或损伤相关分子模式(DAMPs)，它们刺激上皮细胞和树突细胞的病原体识别受体(PRRs)。值得注意的是，单磷酸脂A(MPL)和胞嘧啶磷酸鸟苷(CpG)这些刺激Toll样受体(一种PRR)的佐剂已经包含在Cervarix™和Heplisav™等商业疫苗中。这些疫苗被认为是预防性的，因为它们预防了可能导致某种癌症的病毒感染。在Cervarix™的情况下，它可以预防与HPV 16型和18型相关的感染，是一种二价预防性疫苗。而Gardasil®(四价)和Gardasil® 9(九价)分别针对四种和九种不同的HPV类型。Gardasil®和Gardasil® 9都包含硫酸铝羟基磷酸盐作为佐剂。另一方面，基于蛋白质/肽的、核苷酸基的和活体载体基的疫苗正在进行临床评估，作为治疗性HPV疫苗。治疗性HPV疫苗使用念珠菌皮肤试验试剂或CpG 1826作为佐剂，以改善T细胞反应。相比之下，sipuleucel-T(Provenge™)、BCG Theracys™(TICE)和Talimogene Laherparepvec(T-vec™)被视为治疗性疫苗，因为它们试图减少相应癌症的转移性肿瘤的生长。与预防性疫苗类似，治疗性癌症疫苗使用佐剂来增强免疫反应，但使用患者特定的肿瘤抗原。图1提供了佐剂癌症疫苗作用机制的一般示意图。Sipuleucel-T由来自患者的自体外周血单核细胞(PBMCs)组成，这些细胞从患者体内取出，并使用一种重组融合蛋白PA2024在体外激活，该蛋白由前列腺抗原与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)融合而成[27] GM-CSF与前列腺抗原协同作用，通过激活患者的抗原呈递细胞(APCs)来识别它们的肿瘤细胞，从而增强免疫反应。与多西他赛(平均生存期：2-3个月)相比，Sipuleucel-T在延长总体生存方面是有效的(大约四个月)，但像多西他赛一样，它并不增加患有前列腺癌个体的无进展生存率。此外，评估Sipuleucel-T与安慰剂的所有III期试验都显示，总体生存延长了四个月，死亡风险降低了33%，并且与安慰剂相比，T细胞刺激的中位比率增加了八倍。Theracys™，另一种治疗性疫苗，自2009年以来一直作为非肌层浸润性膀胱癌治疗的重要组成部分。这种细菌衍生的佐剂最初被研究用于结核病的疫苗开发。从那时起，它在膀胱癌治疗中保持了有用的作用，并且由于不同的地区维持的“祖先”株BCG的不同菌株可能存在效力、效力和不良事件特征的差异。T-vec™是一种改良的溶瘤性单纯疱疹病毒，用于治疗黑色素瘤。经过工程改造的病毒对黑色素瘤具有高度特异性，并通过引发免疫反应来启动抗肿瘤作用。这种注射剂与编码GM-CSF的序列共同配方，以更好地将APCs招募到肿瘤部位。GM-CSF是一种细胞因子和已知的造血因子，它特别促进树突细胞的功能，并改善细胞毒性T细胞向肿瘤块的迁移。在这些治疗中，进一步推测疗效（定义为肿瘤块的减少和防止进一步转移）与肿瘤浸润性淋巴细胞的浓度强烈相关。 图1. 带佐剂癌症疫苗作用机制的一般示意图 1.5 B细胞调节  除了刺激抗原特异性的T细胞反应外，癌症疫苗也应该努力向B细胞呈现肿瘤特异性抗原，以产生抗体，实现持久的免疫。肿瘤浸润的B淋巴细胞已成为治疗靶点，帮助那些对T细胞靶向治疗（例如，免疫检查点抑制剂）无反应的患者。它们通过促进T细胞、产生免疫球蛋白，甚至直接杀死癌细胞来帮助减缓肿瘤进展。肿瘤浸润的B淋巴细胞还为三级淋巴结构提供了基础，这些结构允许细胞毒性T淋巴细胞的浸润和更好的患者结果。不同的佐剂可以帮助增强B细胞反应以增强体液免疫，或者针对患有B细胞淋巴瘤的患者的肿瘤特异性B细胞。癌细胞上的Toll样受体可以被触发以引起肿瘤抑制、凋亡、转移抑制和抗肿瘤免疫。例如，CpG ODN是一种Toll样受体(TLR) 9配体，可以因其表达TLR-9而导致恶性B细胞的细胞死亡。TLR-9在许多其他类型的癌症中（例如，前列腺、乳腺、肾细胞癌）过度表达，并且与无进展生存期减少和预后较差相关，使其成为一个很好的靶点。在一项针对表达NY-ESO-1的肿瘤患者的临床试验中，接受多聚IC（TLR-3配体）治疗的患者中有79%在接种疫苗后产生了NY-ESO-1特异性IgG。Toll样受体作为癌症疫苗的靶点在临床试验中显示出前景，因为它们利用了直接靶向癌细胞的能力，同时也激活了抗原呈递细胞(APCs)。 B细胞调节为佐剂在刺激适应性免疫中的作用提供了全面的视野。然而，这条途径在临床上实现期望的治疗反应方面发挥了边缘作用。佐剂的主要焦点仍然是增强细胞免疫并产生细胞毒性反应。 1.6 增强CD8+浸润 随着像Provenge™这样的治疗性癌症疫苗的成功，研究人员已经应用了利用个体固有的免疫反应对抗其他癌症（如胰腺癌和乳腺癌）的原则。基本原理本质上是刺激专业的APCs成熟并通过主要组织相容性复合物(MHCs)呈现特定的肿瘤相关抗原。MHC-I呈现肿瘤相关抗原会产生激活CD8+ T细胞并迁移到肿瘤部位的反应，这些反应在有佐剂存在时会增强。在激活CD8+ T细胞方面有效的佐剂包括GM-CSF、PolyIC、咪喹莫特、CpG寡脱氧核苷酸和皂苷（例如，ISCOMATRIX）。治疗前CD8+ T细胞的浸润是某些类型癌症（例如，基底样乳腺癌）的一个有利的预后指标，并且与更好的总体生存相关。然而，患者需要CD8+ T细胞存在于肿瘤内，这些治疗才能有效。此外，尝试向患者输注这些T细胞通常会导致低肿瘤穿透。克服这些障碍的一个选择是使用佐剂辅助的CD8+ T细胞浸润到TME中。一项针对胰腺导管腺癌(PDAC)的临床试验，众所周知是非免疫原性肿瘤，在接受低剂量环磷酰胺和含有GM-CSF的疫苗的患者中，T细胞的浸润和肿瘤微环境中三级淋巴结构的发展。同样，Poly (I: C)，特别是PICLC（聚赖氨酸和羧甲基纤维素的组合），在临床前试验中显示出增强CD8+ T细胞浸润到肿瘤并减少生长。总的来说，提高CD8+ T细胞浸润的治疗可能与其他可用的治疗协同作用，包括免疫检查点抑制剂、过继细胞疗法和治疗性疫苗。特别地，免疫检查点抑制剂抵消了肿瘤上调免疫检查点（例如，PD-1 & CTLA-4）的表达，导致免疫抑制细胞（例如，T调节细胞&肿瘤相关巨噬细胞）的激活。结合能够增加肿瘤浸润细胞的治疗和免疫检查点抑制剂，确保一旦这些免疫抑制途径被关闭，将有足够的肿瘤浸润细胞（CD8+ T细胞）来摧毁癌细胞。 2 、方法 这篇综述将总结利用佐剂进行癌症疫苗的正在进行的临床研究的进展。对于这篇综述，我们进行了clinicaltrials.gov的搜索。搜索词汇包括癌症作为疾病状态，加上“疫苗”作为额外词汇。没有在搜索中包括“佐剂”这个词，因为在讨论疫苗佐剂时，这个词并不总是被包含在内，而且“佐剂”这个词通常在讨论癌症治疗的各个阶段时使用。这个术语也可能容易与“新辅助疗法”混淆，后者定义了在传统癌症治疗前给予的治疗，以缩小肿瘤。我们的搜索通过包括在美国进行的试验，并且查看那些招募中、通过邀请注册、活跃/非招募中和已完成的试验进行了进一步的缩小。包括了I、II、III和IV期的所有试验，并且进一步缩小到只包括那些已经发布了结果的试验。这次搜索产生了182项试验，所有这些试验都由研究人员进行了纳入或排除的评估（见图2）。没有在治疗组中包括疫苗佐剂的试验，不是研究癌症治疗的疫苗，那些不是研究癌症患者的试验都被排除了。评估的47项试验中没有研究疫苗佐剂。33项试验不是在研究癌症疫苗；4项试验不是在评估癌症患者（见图2）。每项试验分别评估了BCG、AS15和tasquinimod作为佐剂。由于它们为每种佐剂只提供了一个数据点，因此这三项试验也被排除了。排除了研究IL-2和IFN-γ作为疫苗的试验。然而，那些研究这些细胞因子作为与其他疫苗结合的佐剂的试验被包括在内。总的来说，我们最终评估包括了94项临床试验。包括的临床试验的总结见表1。 图2. 临床试验纳入和排除的流程图 3 、 疫苗用于血液恶性肿瘤的使用 临床试验经常评估免疫疗法对血液恶性肿瘤的作用。这是由于证据表明，在干细胞移植后，免疫反应可以成功地根除白血病细胞。与在另一个器官中的实体瘤活检相比，血液恶性肿瘤的反应通常更容易报告，因为血液样本和/或骨髓活检相对容易。虽然目前FDA批准的唯一癌症疫苗是用于前列腺癌的，但是有各种癌症疫苗正在进行临床试验，研究血液恶性肿瘤的治疗。大多数在clinicaltrials.gov上发布结果的筛选试验研究了多发性骨髓瘤，与其他形式的血液恶性肿瘤相比，如急性白血病、淋巴瘤或骨髓增生异常综合征。这可以归因于过去几年在多发性骨髓瘤治疗方面的快速进展。大多数研究血液恶性肿瘤的试验处于I期或II期；有一项针对多发性骨髓瘤的试验正在研究MAGE-A3和NY-ESO-1，这些试验与GM-CSF佐剂结合，这是一项II/III期试验。这些试验中没有一个报告了疗效结果；目前只有安全数据可用。需要注意的是，一些针对血液恶性肿瘤的疫苗使用了一些不能应用于实体瘤的机制；例如，Gress等人的试验利用了捐赠者的免疫系统来对抗患者的癌细胞。 4 、临床试验中联合佐剂的使用 癌症研究集中在利用个体的免疫系统通过疫苗识别肿瘤相关抗原(TAAs)。肿瘤已经变得非常擅长逃避免疫系统，并通过表达抑制性共刺激受体如CTL-4和PD-1等机制诱导T细胞耐受，并通过释放免疫抑制因子（例如，TGF-β和IL-10）和免疫抑制细胞的侵袭（例如，调节性T细胞(Tregs)和肿瘤相关巨噬细胞(TAMs)）来创造一个免疫原性差的微环境。肿瘤通过这些不同机制创造这些微环境并逃避免疫系统的能力，导致了在那些有显著肿瘤负担的个体中疫苗单疗法的不成功。然而，当特定的佐剂与疫苗结合时，它们有潜力放大免疫反应并延长抗体的寿命。不完全弗氏佐剂(IFA)是一种免疫增强剂，通过持续的抗原释放刺激B细胞和T细胞的产生，并由于其在注射部位形成抗原库的能力，在许多疫苗中作为传递系统使用。通常IFA（例如，Montanide ISA-51）与免疫刺激剂如Poly (I: C)等佐剂结合使用，Poly (I: C)是一种TLR-3配体，激活CTL和Th1反应。在过去十年中，许多以肿瘤学为重点的临床试验专注于这些佐剂的安全性和有效性作为其主要结果，通过监测不良事件和通过免疫分析测量肿瘤抗原特异性免疫。这些试验中一些有希望的组合是IFA与Poly(I: C)、白细胞介素2 (IL-2)和粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子(GM-CSF)的组合，GM-CSF是一种炎症性细胞因子，以两种商业产品sargramostim和molgramostim的形式提供。理想的佐剂将在不牺牲安全性的情况下增加疗效。GM-CSF和IFA都已显示出这些特性。在临床试验中，GM-CSF和IFA的组合在启动肿瘤抗原特异性免疫方面表现良好，并且在不与其他药物一起使用时，3-4级事件的发生率为零（表1）。尽管这些药物非常有效，但在治疗个体中免疫反应的持久性通常限制在不到六个月。然而，在一项包括III-IV期黑色素瘤患者的II期临床试验中，将GM-CSF添加到IL-2和IFA中，比单独使用IL-2和IFA的组合，有更多的患者在24个月内具有肿瘤抗原特异性免疫（80% vs 12.5%）。 表1 临床试验中癌症疫苗佐剂的比较  95% 置信区间的上限未达到观察进展时间而非无进展生存期（PFS） CP = 环磷酰胺 RT = 放射治疗 GYN = 妇科肿瘤 GBM = 胶质母细胞瘤 CsA = 环孢素 RCC = 肾细胞癌 D/R + 供体/受体 NR = 未报告 另一项针对黑色素瘤患者的III期临床试验显示，将IL-2和IFA（不完全弗氏佐剂）结合使用，总体生存率（17.8个月）和无进展生存期（2.2个月）均高于单独使用IL-2（OS：11.1个月；PFS：1.6个月）。在一项II期临床试验中，IFA（Monatide ISA-51）与GM-CSF（沙格司他）和IL-2（阿尔德莱星）结合使用，评估了26名晚期黑色素瘤患者。接受阿尔德莱星和含有IFA和GM-CSF的疫苗治疗的患者，在周围血淋巴细胞（PBLs）中显示42%的细胞毒性T淋巴细胞反应，在哨兵淋巴结（SINs）中为80%，而接受仅含IFA的阿尔德莱星和疫苗的个体中，PBLs为11%，SINs为13%。不完全弗氏佐剂（例如Montanide ISA-51）也显示出与Poly(I: C)等其他佐剂结合使用的潜力。一项I期临床试验针对III-IV期妇科癌症患者，比较了三组的效果（a）疫苗，（b）疫苗+蒙塔尼德，（c）疫苗+蒙塔尼德+Poly(I: C)。观察结果显示，接受疫苗+蒙塔尼德+Poly(I:C)的患者，在16周时可检测到血清免疫球蛋白G（IgG）水平（72.7%，与疫苗+蒙塔尼德的46.2%相比）和CD8+ T细胞反应（90.9%，与疫苗+蒙塔尼德的69.2%相比）。尽管许多临床试验支持佐剂的组合使用，但有时试验可能会传达相互矛盾的结果。例如，一项II期临床试验研究了IFA和咪喹莫特在高风险黑色素瘤患者中的效果，发现接受含有单一佐剂（IFA或咪喹莫特）的疫苗的个体比接受组合佐剂疫苗的个体有更高的免疫反应率。当前研究表明，将具有不同机制和免疫学靶点的佐剂结合使用，可以增加肿瘤抗原特异性免疫、总体生存率和无进展生存率。 5、疫苗与其他治疗药物的联合使用  研究人员还探索了将疫苗与其他治疗药物结合使用，以克服与免疫反应相关的挑战。T细胞耗竭发生在长期暴露于抗原（癌细胞）的情况下，这会导致PD-1的持续表达，最终导致T细胞失活或无反应。单克隆抗体，特别是免疫检查点抑制剂，阻断导致免疫抑制效应的受体（例如PD-1）或配体（例如PD-L1），以保持T细胞的激活状态。Le等人评估了纳武利尤单抗联合疫苗用于IV期胰腺癌的效果；对中位总生存率或中位无进展生存率没有显著影响，并且与更高级别的3-4级不良事件的发生率相关。免疫检查点抑制剂似乎在与传统化疗联合使用时，能有效地增加进展时间和总生存率；然而，当并排比较时，传统化疗似乎优于单独使用免疫检查点抑制剂。例如，在IV期胰腺癌的情况下，传统化疗有更高的总生存率（14.7个月）和无进展生存率（5.55个月），而不是伊匹单抗和疫苗（OS：9.38个月；PFS：2.40个月）。在III-IV期套细胞淋巴瘤的临床试验中，当CpG疫苗用于激活自体造血干细胞，除了标准诱导治疗外，观察到疾病中位进展时间（TTP）为6.9年，一年总生存率为87.5%，两年为68.8%。免疫检查点抑制剂提供了许多成功临床试验的有希望的数据；然而，利用免疫检查点抑制剂增强癌症患者免疫反应的联合疗法正在进一步评估中。 另一个联合治疗的例子是与赫赛汀的联合。赫赛汀（曲妥珠单抗）是一种单克隆抗体，用于治疗HER2阳性乳腺癌以及表达HER2基因的胃和食管癌。赫赛汀专门结合癌细胞上的HER2受体，阻止它们接收生长信号，有效减缓或停止这些细胞的生长。除了阻断这些受体外，赫赛汀还提醒免疫系统摧毁附着在抗体上的细胞。然而，赫赛汀单药治疗的响应持续时间和疾病进展时间少于一年，使其成为联合治疗的更好候选药物。一项II期临床试验研究了赫赛汀与NeuVax和GM-CSF的联合使用，发现将NeuVax与赫赛汀结合使用是安全的，并没有增加心脏毒性。然而，在疾病无进展生存（在平均25.7个月的随访中）方面，接受赫赛汀、NeuVax和GM-CSF的患者与仅接受赫赛汀和GM-CSF的患者之间没有临床差异。然而，三阴性乳腺癌（TNBC）的一部分患者在接受联合治疗时显示出临床效益，并在III期临床试验中进一步研究。在这个涉及758名患者的多中心、随机、双盲III期试验中，在接受NeuVax（54.1%复发率）和不接受（29.2%复发率）的组之间，没有发现疾病无进展生存的临床意义（平均随访16.8个月）。赫赛汀耐药性可能是这些试验失败的原因，未来的试验可能需要评估其他药物和佐剂，以克服HER2基因表达的复杂性。 在过去十年的许多临床试验中，环磷酰胺与传统化疗药物、免疫检查点抑制剂和GM-CSF的联合使用被研究。高剂量的环磷酰胺用作免疫抑制剂，用于治疗自身免疫性疾病和恶性肿瘤。然而，在低剂量下，环磷酰胺具有免疫刺激作用，增强IL-2、IFN-γ和IL-17的水平，并减少Tregs。研究的最大领域集中在将环磷酰胺与GM-CSF结合使用。环磷酰胺通常在临床试验中实现了启动免疫反应的主要结果。然而，在环磷酰胺表现最好的临床试验中，它是与另一种药物（化疗药物或免疫检查点抑制剂）联合给药的。在I-III期临床试验中，与传统疫苗或其他药物相比，环磷酰胺通常有更低的中位总生存率和中位进展生存率（表1）。此外，环磷酰胺与更高级别的3-4级不良事件的发生率相关，在许多试验中，注射部位反应率为100%（表1）。环磷酰胺在癌症患者中启动多方面免疫反应的能力使其成为癌症研究中的主要内容，与其他疗法结合使用时取得了成功。不幸的是，这种药物在疗效和毒性之间似乎有一条微妙的界线，需要进行更多的研究以确定有效且安全剂量。 其他与免疫疗法一起探索的化疗药物包括氟尿嘧啶和多柔比星。各种正在进行的临床试验正在探索联合治疗，包括表1中列出的例子，如GVAX + Ipilimumab（胰腺癌）、gp100疫苗IFA + Fludarabine（黑色素瘤）、PANVAC + Docetaxel + GM-CSF（乳腺癌）、Vigil疫苗（GM-CSF）+ Carboplatinum ± Taxol（卵巢癌）。 6、结论  这篇综述总结了目前临床试验中用于癌症免疫治疗的佐剂使用情况。尽管传统的癌症治疗方法（例如，化疗、放疗）一直是并将继续是有利的；然而，这些药物的有效性和毒性仍然存在问题。大多数来自临床试验的佐剂（例如，GM-CSF、IFA和IL-2）数据是安全数据。然而，一些临床试验也报告了这些药物的有效性数据。GM-CSF的添加已经提高了多种实体瘤的总生存率和无进展生存率。IFA提高了黑色素瘤患者的总生存率和无进展生存率。IL-2与IFA的组合已被证明可以提高黑色素瘤患者的总生存率和无进展生存率。随着临床试验的结束和进入后期阶段，未来几年将有更多的癌症疫苗有效性数据可用。此外，更多的疫苗正在临床前试验中开发和测试。佐剂具有许多不同的机制，可以用于治疗肿瘤逃避的不同方法，特别是CD8+ T细胞逃避或耗竭。目前的临床试验数据支持，结合具有不同机制和不同免疫学靶点的佐剂可以增加肿瘤抗原特异性免疫、总生存率和无进展生存率。 药物-佐剂组合的无限可能性使得找到特定癌症类型的最好治疗方法几乎是不可能的。然而，在过去十年中，一些成功的癌症疫苗疗法已经出现，包括用于转移性前列腺癌的sipuleucel-T（Provenge™）、用于膀胱癌的BCG Theracys™（TICE）和用于黑色素瘤的Talimogene Laherparepvec（T-vec™），为这一研究领域的未来带来了希望。开发能够引发持续免疫反应的带有佐剂的癌症疫苗仍然是一个障碍，因为这些药物的持久性在临床试验中仍然有限。此外，对动态肿瘤微环境带来的挑战、TAAs和TSAs的突变、佐剂在引发所需水平的免疫刺激方面的局限性以及免疫相关不良效应的管理存在理解上的差距。临床前研究正在稳步进展以解决这些知识差距。同样，一些临床试验正在进行中，以寻找有效的癌症疫苗佐剂；一些已经进展到II期和III期。在未来十年中，我们期待一些临床研究能够产生具体的结果，并增加FDA批准的带有佐剂的癌症疫苗列表。总之，使用佐剂或佐剂组合与已建立的癌症治疗方法一起治疗患有高疾病负担的患者具有巨大的前景。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。