Dinutuximab

有网友私信，想了解下移植，我们就从2009年COG的一篇临床研究文章开始吧。文章长信息量大，建议大家收藏慢慢看。01故事的开始：COG在2009年发表了一篇题为“清髓治疗随后13-顺式-视黄酸随机试验治疗高危神经母细胞瘤儿童的长期结果：一项儿童肿瘤学小组研究”的临床研究论文。J Clin Oncol. 2009 Mar 1; 27(7): 1007–1013.DOI: 10.1200/JCO.2007.13.8925一共539名符合条件的患者参加随机试验，随机分配接受持续化疗或清髓后自体骨髓移植，并随后随机接受13-顺式维甲酸（cis-RA）治疗。中位随访时间8年。结 果随机接受清髓并自体骨髓移植（ABMT）的患者5年EFS（30±4%）明显高于接受继续化疗的患者（19±3%）（P = 0.04）;cis-RA组的5年EFS高于未进一步治疗的（42±5% vs 31±5%），但不具有统计学显著差异；OS则都具有显著性差异：ABMT/cis-RA的五年OS为59±8%，ABMT/无cis-RA为41±7%，持续化疗/cis-RA为38±7%，持续化疗/无cis-RA为36±7%。结 论清髓治疗和自体造血细胞挽救的 5 年 EFS 和 OS 明显优于非清髓化疗；巩固后给予cis -RA 独立导致 OS 显著改善。说书人估计这篇文章对MSK神母治疗团队打击很大，毕竟MSKCC从2003年开始就不建议高危神母的孩子做移植了，估摸着Dr. 张(Nai-Kong V. Cheung，GD2抗体3F8的研发者 )憋着一口气呢。为什么这么说，且看后面的故事。025年后，2014年，COG发现自己搞错了！J Clin Oncol. 2014 Jun 10; 32(17): 1862–1863. DOI: 10.1200/JCO.2014.57.0382全文更正多处，有生存率更正，有p值（大家可以百度一下这个，代表着统计学差异性，越小代表差异越大，一般认为小于5%，即0.05是具有显著性差异）更正，所以结论有问题。结论修改为清髓治疗和自体造血细胞挽救的5年EFS明显优于非清髓化疗；联合自体造血细胞拯救的清髓治疗和巩固治疗后给予的顺式-RA 均未显著改善 OS。总而言之，这项随机试验的长期随访显示，采用清除ABMT 的清髓治疗的 5 年 EFS 率明显优于非清髓化疗，尽管 OS 没有统计学上的显著改善。说书人移植能提高EFS，但是无论是移植还是维甲酸都不提高OS（最多说提高一点点）。张教授看到这个，一拍大腿，我勒个去，（纯属说书人演绎）于是有了下文。03MSKCC Dr.张的质疑J Clin Oncol. 2014 Dec 20; 32(36): 4173.DOI: 10.1200/JCO.2014.58.1678题 目当总生存率无法印证无事件生存率时，是否应使用后者来设定护理标准？正是之前COG这个错误的结果，使得自体干细胞移植成为了高危神母患者的首治标准疗法，如今我们知道之前发生了重大统计错误，移植对OS没有产生统计学上的显著差异，因此我们建议重新考虑基于此试验结论的治疗方法。OS是评价治疗效果的黄金标准，是FDA药物批准的严格测试即癌症治疗进步的驱动力。EFS是一个替代终点，可以更早地评估结果，但其有效性需要通过与OS相关分析或通过meta分析来确认。除非可以记录生活质量的改善，否则延迟无症状事件而不延长生存期没有临床意义。简而言之，应谨慎使用代终点作为建立护理标准的基础。在COG这个研究里，为什么OS没有表现出显著差异，而EFS却有呢？这种差异表明一种可能性：高危神母的复发并非不可避免的致命。在5年随访时间点后应更新2009年的报告，因为10年后的生存率可能表明已经治愈，即使是已复发过的患者也是如此。另外，自体干细胞移植的毒性或血液学问题常常限制治疗的选择。治疗后缓解检测的频率和持续时间的变化以及其中包含的研究也会影响EFS和OS。对于高危神母患者，如果家庭和医生认为所有有效治疗方法（特别是移植）已用尽并且复发无法治愈，他们可能会淡化监测检测，只有有明显症状才发现复发。相比之下，未接受移植的患者往往会接受频繁的检查，其动机是通过自体移植进行修复仍有可能实现治愈，因此可能更容易成功挽救。这种评估期的不对称可能引入有症状复发与无症状复发的偏差，导致未接受移植的队列人为缩短了EFS。说书人个人觉得张教授讲得有道理，且看COG如何应对。04COG对 Dr.张的回复J Clin Oncol. 2014 Dec 20; 32(36): 4174.DOI: 10.1200/JCO.2014.58.7006使用无事件生存率（EFS）为主要终点，即使在后来计划外的长期随访中，该终点仍然具有重要意义：自体骨髓移植的5年EFS 30%，化疗巩固EFS 19% （p = 0.04）。虽然总生存期（OS）不具有统计学意义，但是使用异维甲酸的移植组的5年OS高于两个非移植组（p = 0.054）。虽然随机试验只是显示ABMT相对于传统化疗具有显著优势，但是值得注意的是，COG使用了与ABMT相比的强化化疗对比组，其住院天数、毒性相关死亡率和第二恶性肿瘤相似，并且在EFS方面仍然显示出ABMT组的显著优势。随着新疗法的出现，未来结合新生物制剂的优质诱导疗法可能会取代目前标准的清髓和造血干细胞移植。与单独使用异维甲酸相比，添加GD2抗体来治疗微小残留的随机试验进一步显著改善接受移植患者的EFS。对于张等指出的如果长期生活质量得到改善并减少晚期毒性，那么延迟复发时间就很重要，否则总体生存就是最终目标。这项研究完成时尚未出现靶向治疗的新方法，这使得延迟死亡成为可能，尽管这通常需要多次住院，前往有可用治疗方法的中心，出现不良反应并最终导致死亡。诚然，EFS 是一个替代终点，但由于总生存期（OS）需要较长的随访时间，而且以后不可避免地会因肿瘤复发或第二次恶性肿瘤而死亡，因此在多项合作试验中，EFS 被一致认为是一个有效的主要终点。在COG试验中定期检测在不同的随机组没有任何偏差。高剂量清髓自体移植治疗，然后用异维甲酸和GD2抗体治疗微小残留为高危神母患者提供了最佳结果，国际共识仍然认为该策略改善了EFS。同时，通过结合新的、更具体的治疗方法继续改善EFS将是减少长期后遗症并最终提高生存率和生活质量的关键。说书人都感觉有道理，谁也没有说服对方，各位看官支持谁呢？那就让子弹再飞一会儿，这一飞就飞了好几年，还是各干各的，COG继续推动移植，MSK继续不移植，西班牙SJD也加入了MSK行列，我国CCCG-NB专家共识参考了COG的方案。直到2021年日本人发表了一篇新文章，欲知详情，且听下回分解。时光来到2021年，一个日本的研究报告发表了。052021年，日本一个大剂量化疗清髓的研究Pediatr Blood Cancer. 2021; 68: e28896DOI: 10.1002/pbc.28896题 目噻替哌/马法兰清髓治疗高危神经母细胞瘤回顾了2002-2014年间日本41例高危神经母细胞瘤患者的病历，所有患者随后接受自体外周血干细胞抢救。其中23例MYCN扩增，所有患者接受了强化多诱导化疗，但未接受GD2抗体免疫治疗。在适当的时间点切除原发肿瘤。结 果在世患者的中位随访时间为9.2年（范围5.5-14.0年）。治疗开始后的五年EFS和OS分别为41.5±7.7%和56.1±7.8%。MYCN扩增的高危神母患者的5年EFS为60.6±10.2%，明显优于MYCN非扩增的高危神母患者（16.7±8.8%；p＜0.001）。MYCN扩增是EFS最有利的预后因素，三人死于与方案相关的毒性（感染2人，微血管病1人）。结 论噻替哌和马法兰的大剂量疗法对高危神经母细胞瘤可能有效。然而，这种疗法具有毒性，在临床实践中需要特别注意。说书人日本这个清髓方案确实有点独特！COG和SIOPEN对于清髓的方案是：单次用白消安/马法兰，串联用环磷酰胺/噻替哌接着减量的卡铂/依托泊苷/马法兰。结果也很奇怪：MYCN不扩增的EFS只有16.7%，扩增的有60.6%。当然文章最后，作者也承认这个方案毒性大：一名患者因为4级急性肾损伤需要透析，在一年后死于5级肺出血；另外有两名患者因为方案相关的毒性因为5级病毒感染分别在移植后第22天和第57天死亡。还有三名患者观察到急性肾损伤和高血压。毒性如此大的清髓移植方案自然引起了MSK的专家的注意。06来自MSK的关注：Dr. Kushner希望大家对神母移植再考虑一下Pediatr Blood Cancer. 2021; 68: e28961DOI: 10.1002/pbc.28961上述文章（日本那篇）作者认为清髓治疗是高危神母的必备条件。然而，Kushnner认为随着治疗技术的不断进步，我们需要不断审查数据，以确定有望提高治愈率和降低毒性的治疗方法。重新思考清髓治疗高危神母（HR-NB） 是有必要的。清髓治疗曾经被认为是乳腺癌和其他实体肿瘤的一种令人兴奋的疗法，但结果令人失望，因为经验表明其毒性太高，且无生存益处（见穆克吉的《众病之王》）。除了高危神母，所有颅外儿童实体瘤已经停止使用清髓治疗，原因是仅有的三项随机研究中比较了移植与不移植，结果良好，因此清髓治疗成了高危神母的标准疗法。《众病之王：癌症传》是一部饱含人文主义色彩的社科文化著作。作者悉达多•穆克吉历时六年，凭借翔实的历史资料、专业文献、媒体报道、患者专访等众多信息，向读者阐述了癌症的起源与发展，人类对抗癌症、预防癌症的斗争史。作者借由医学、文化、社会、政治等视角透露出一种社会化关怀；生动、文学性的写作手法展现出鲜活的人物和历史事件，让读者为之动容。这三项移植/非移植研究涵盖了很久以前（1982-2002年）接受治疗的患者，由于其诱导化疗已经过时，而且没有或不规则使用局部放疗和抗GD2单克隆抗体，即已证实具有抗NB疗效的治疗方法，因此这些研究即使对当代有意义，也很有限。其他不足之处还包括，其中一项研究的对照组未接受任何治疗，而另一项研究的对照组仅口服环磷酰胺，而且清髓技术也不尽相同，从单药（马法兰）到多药加全身照射不等，而全身照射并不用于NB。“移植”一词掩盖了清髓试剂的多变性。显然，“移植”的使用方式与“化疗”的使用方式不同。CCG-3891试验的更新显示，清髓治疗对总生存率（OS）没有好处，以及一项meta分析（Cochran Database Syst Rev. 2015; 10: CD006301）显示，高危神母的清髓治疗并没有改善OS。OS被公认为评估治疗疗效的金标准。移植药物消除在密集剂量诱导化疗后残留的神母细胞的可能性很低。对收集的干细胞的净化并没有改善结果（Lancet Oncol. 2013 Sep;14(10):999-1008）说明复发的原因是清髓治疗未能根除诱导治疗后残留的肿瘤细胞。鉴于GD2抗体免疫疗法在移植后的EFS明显优于清髓治疗，且有大量证据表明对化疗耐药的NB对毒性远小于清髓的GD2免疫疗法反应灵敏。而在两项比较单次/串联移植的随机试验中，没有包括非移植或移植后常规免疫疗法，是在当时环境下的一个重要缺陷。在权衡清髓治疗的风险和益处时，需要考虑的另一个因素是公认的清髓相关的严重早期和长期毒性，有些是致命的。在上述日本的报告中，41名患者中有3名（7%）死于方案相关毒性。尤其令人担忧的是急性并发症，这些并发症会阻碍移植后及时实施放射治疗和免疫治疗，从而增加复发风险。这份报告没有提供有关毒性导致移植后治疗延迟开始甚至取消的数据。此外，也没有描述长期并发症。虽然多机构前瞻性随机试验是评估治疗的金标准，但MSKCC的高危神母的治疗经验也能提供信息。MSK的大量HR-NB患者在剂量强化诱导后首次缓解，在连续的临床试验中接受了包括清髓、抗GD2 mAb 3F8或两者的巩固治疗。在多变量分析中，清髓不能改善预后，但3F8+GM-CSF却能（J Clin Oncol. 2012; 30: 3264-3270）。最终，总的指导原则是为减少化疗和避免长期不良后遗症的未来做好准备。减少化疗而不影响生存已经是一个现实的目标，这是因为：(1) 抗 GD2 mAbs 取得了进展，它与 GM-CSF 联合使用，对持续存在于骨/骨髓中的耐药 NB 非常有效；(2) 最近推出的新型疗法有望在不增加毒性的情况下改善 EFS，这些疗法包括 ALK 抑制剂、DFMO 和疫苗。说书人Dr. Kushner的意思很明白，以前的临床试验有缺陷，而且随着治疗技术的进步，特别是GD2抗体免疫疗法在神母治疗中表现出的卓越效果，必须重新考虑神母治疗中的移植疗法，虽然我们MSK的试验是单中心的，但你们也好歹看看我们的结果啊。07来自家长们的焦虑Pediatr Blood Cancer. 2022 Aug; 69(8): e29663.DOI: 10.1002/pbc.29663.题 目移植还是不移植？是个问题。患者主张对神经母细胞瘤自体干细胞移植进行评估在神经母细胞瘤父母论坛上，移植或不移植是一个持久的问题。没有什么比ASCT（自体干细胞移植）的高剂量化疗更带来恐惧、混乱和遗憾。（第一作者兼通讯作者Bird曾经在2021年的神母家长大会(NPGS)上讲述了自己孩子的治疗经历）虽然COG和SIOPEN的标准治疗方案中均有ASCT，但是MSK的专家们已不再使用ASCT，并呼吁在GD2靶向免疫治疗时代对ASCT进行重新评估。自2003年以来，MSK的医生在剂量密集型诱导化疗后没有使用移植进行巩固治疗，并在公共论坛和科学期刊上质疑移植的优点。有少数父母在孩子接受COG诱导化疗后转到MSK，选择用Naxitamab(hu3F8)和二价GD2-GD3疫苗进行联合治疗，而不进行移植。欧洲和北美的合作小组研究中获得的目前最好的证据是：高剂量化疗和ASCT巩固治疗可以改善高危神经母细胞瘤儿童的预后。张(Nai-Kong V. Cheung，GD2抗体3F8的研发者)等人在重述了CCG-3891的长期结果后呼吁重新思考移植问题，该结果比较了ASCT与三个额外化疗周期。报告称五年OS没有统计学意义上的显著改善。张及其同事提出了几个争论点：如果将复发后患者包括在内，长期随访的OS可能比EFS更能说明治愈情况；对非移植患者进行频繁检测可能意味着复发在局部和适合挽救疗法时更容易被发现；几十年前的证据可能无法在当代免疫疗法时代得到保留；以及晚期效应的高发生率。关于移植优劣的争论一直没有停止过，最近，日本三家机构对41名使用噻替哌-马法兰接受体外受体移植的患者进行了分析，这促使Kushner做出回应，对这项研究以及在现代继续使用体外受体移植的更广泛证据提出了质疑。说书人Bird的孩子虽然已经走了，但是他仍然在关注神母，推动神母的治疗，这篇文章道出了家长们的心声。同时，正是业界专家认同家长们对移植的忧虑才使得这篇文章能够顺利发表。08专家对家长的回应Pediatr Blood Cancer. 2022 Aug; 69(8): e29730.DOI: 10.1002/pbc.29730题 目重新思考高危神经母细胞瘤治疗Bird他们是在挑战（challenge）学术界（academic community）去评估ASCT（自体干细胞移植）在当前免疫治疗时代的作用。一项20世纪90年代的随机试验显示，ASCT改善了无事件生存率。（N Engl J Med. 1999; 341:1165-1173.）SIOPHEN的HR-NBL-1研究（NCT01704716）显示：与卡铂/依托泊苷/马法兰相比，在白消安/马法兰后随机接受ASCT 巩固治疗的患者的EFS和总生存期 (OS) 有所改善。（Lancet Oncol. 2017; 18(4): 500-514.）在 COG试验（NCT00567567）中，与单次移植相比，串联ASCT观察到EFS显著改善，但OS没有显著差异。（JAMA. 2019;322(8): 746-755）ASCT与严重的治疗相关毒性有关，包括移植相关的血栓性微血管病，对许多幸存者的长期健康产生负面影响。（Bone Marrow Transplant. 2021; 56(8):1984-1997; Bone Marrow Transplant. 2018; 53(10): 1311-1318.）已经在治疗的三个阶段（诱导、巩固和巩固后）评估GD2抗体的免疫治疗：a 巩固后：COG（NCT00026312）试验，dinutuximab联合细胞因子巩固后免疫治疗的患者的EFS和OS均显著改善；b人源化抗GD2单克隆抗体（hu14.18K322A）和细胞因子与诱导、巩固和巩固后治疗相结合，提高了诱导末期反应率，并取得了良好的疗效；c：在接受dinutuximab单抗联合伊立替康和替莫唑胺（DIT）治疗的复发或难治性疾病患者中，也观察到了明显的疾病反应。d：最近一项单一机构的回顾性分析显示，接受人源化抗 GD2 抗体naxitamab单抗治疗的患者在诱导末期完全缓解后，无需进行 ASCT 即可获得良好的疗效，正是这个结果使得父母面临决策的困境。与此同时，在某些情况下，平衡串联 ASCT 与免疫疗法的已知毒性会导致长期的负罪感。需要科学评估免疫治疗与ASCT巩固的疗效。这种评估不能孤立进行，因为COG和SIOPEN正在计划新的随机临床试验，比较标准诱导疗法与诱导化疗联合抗GD2免疫疗法。随机临床试验需要时间很长，从第一名患者登记开始需要9-15年。家长们需要的答案在近几十年内（decades）无法得到。必须考虑其他方法来加速这些研究。如果计划的随机试验结果证实化学免疫疗法在诱导中的疗效，那么高风险神经母细胞瘤的治疗格局将发生重大变化。然后，优先找出化疗免疫疗法缺乏反应的预测因素。其次是需要完善诱导化疗的骨架，比如最近的一份报告强调了顺铂可能导致的高听力损失率。有可能设计一种具有更简单化疗成分的新诱导方案。为了儿童及其父母的利益，世界各地的合作团体必须继续更加密切地合作，规划未来的试验。为了改善高危神经母细胞瘤患者的预后，必须迅速回答Bird等人提出的问题。除了新颖的试验设计方法和洲际试验外，这些研究还必须包含生物研究，以确保获得最大限度的科学知识。说书人回复的两位专家，一位是美国芝加哥大学儿科血肿瘤科的，一位是英国Sutton的皇家Marsden医院癌症研究所临床研究部（已退休）的。简单总结就是过去做移植是有道理的，现在改没有数据，将来肯定会改，怎么改还是要看临床试验。这官腔是不是打得很漂亮！所以，各位，在没有多中心临床试验证据下，MSK和SJD的不推荐移植是勇敢的。但是，在这篇对家长的回复中也提到，一旦计划的随机试验结果证实化学免疫疗法在诱导中的疗效，那么高风险神经母细胞瘤的治疗格局将发生重大变化。（1）诱导阶段加入免疫疗法后，化疗选用毒性更低或剂量更小的药物，这样化疗毒性就降下来了。（2）现有证据已证实免疫疗法对MRD清除是强于清髓治疗的，既然免疫治疗已前置与诱导化疗同步，后面还有必要加清髓移植吗？因为欧美发达国家的医保囊括了免疫治疗，所以他们可能未来会将化加免列入高危神母的标准疗法，这样就基本没清髓和移植什么事了，这对减少化疗毒性避免长期不良后遗症是大有益处的。至于我们，免疫没有进医保，我们的选择不多。北美1990年-2019年间被诊断为高危神经母细胞瘤患儿的EFS和OS，以5年为间隔。 数据来源："Children’s Oncology Group’s 2023 blueprint for research: Neuroblastoma (COG2023神经母细胞瘤研究蓝图)" Pediatr Blood Cancer. 2023; e30572. https://doi.org/10.1002/pbc.30572很明显随着2001年后免疫治疗在北美的普及，生存率上了一个台阶，有约五成患儿的生存期超过15年（2005-2009），而2010年以后确诊的患儿长期生存率将更高。Mora有句话讲得非常好：“EFS改善10%意味着90%的患者正在接受不必要的治疗，其毒性将持续一生。”（Mora, J. “Autologous Stem-Cell Transplantation for High-Risk Neuroblastoma: Historical and Critical Review. (自体干细胞移植治疗高危神经母细胞瘤：历史与评论)” Cancers 2022, 14, 2572. https://doi.org/10.3390/cancers14112572）

神经母细胞瘤是一种来源于神经嵴的外周神经系统肿瘤，也是儿童癌症相关死亡的重要原因之一。高危神经母细胞瘤患者在确诊时常已发生转移，并且容易产生耐药性。尽管该肿瘤的体细胞突变负荷相对较低，但由于反复出现的节段性染色体异常，其临床异质性十分显著。不良预后因素主要包括 MYCN 扩增、1p 或 11q 染色体缺失以及 17q 获得。近年来，多模式综合治疗虽提高了患者生存率，但约半数高危神经母细胞瘤患者最终仍死于疾病进展。 近年来，研究逐渐认识到尽管神经母细胞瘤整体体细胞突变负荷较低，但其显著的临床异质性主要与反复出现的染色体结构异常及复杂的表观遗传调控网络相关。这些调控不仅影响DNA甲基化、组蛋白修饰及染色质结构，还深度参与肿瘤细胞状态转化，例如肾上腺能状态与间充质状态之间的可逆切换，从而驱动肿瘤进展与治疗逃逸。 在这一背景下，表观遗传治疗逐渐从基础研究走向临床探索，涵盖DNMT、HDAC、EZH2及BET等多个关键靶点，并通过与化疗、放疗、免疫治疗及分子靶向药物的组合策略，展现出潜在的协同抗肿瘤效应。尤其是“双重表观遗传靶向”以及针对关键转录程序（如MYCN轴）的间接干预，为克服高危疾病的耐药性提供了新的思路。 然而，现有证据也提示表观遗传治疗具有明显的情境依赖性，其疗效受剂量、组合方式及肿瘤生物学状态影响显著，单药策略在临床中往往疗效有限。因此，如何筛选有效的预测性生物标志物、理解肿瘤表观遗传动态演化，并设计合理的联合治疗方案，成为未来研究的关键方向。 神经母细胞瘤表观遗传靶向策略图文视频解读 近期，瑞典卡罗林斯卡(Karolinska)医学院儿童肿瘤及儿童外科的Diana Treis等系统梳理了神经母细胞瘤表观遗传治疗的机制基础与临床进展，重点讨论了联合治疗策略的科学依据及其转化潜力，为未来开展更精准、更有效的个体化治疗提供了理论框架。文章发表在 Epigenomics 上，我们一起来了解下。 https://doi.org/10.1080/17501911.2026.2671148 表观遗传调控促进侵袭性神经母细胞瘤 表观遗传调控在神经母细胞瘤的侵袭性和治疗耐受中发挥重要作用。研究发现，该肿瘤存在复杂的表观遗传改变，包括 DNA 甲基化、组蛋白修饰、染色质重塑以及非编码 RNA 调控等，这些变化共同促进了肿瘤恶性进展和耐药形成。 近年来，神经母细胞瘤被划分为两种主要细胞状态：一种是类似交感神经母细胞、对化疗较敏感的肾上腺能（Adrenergic, ADRN）状态；另一种是更具耐药性的、类似神经嵴细胞的间充质（Mesenchymal, MES）状态。这两种状态的维持与相互转化受到表观遗传调控因子的控制，如组蛋白修饰和染色质重塑。因此，肿瘤细胞可塑性、肿瘤内外异质性以及获得性耐药性，限制了单一靶向治疗的疗效。 近年来很多文献会提到神经母细胞瘤的两种表型：治疗敏感的肾上腺素能细胞（ADRN，Adrenergic）和治疗耐药的间充质细胞（MES，Mesenchymal）。ADRN和MES属于前沿的、基于基因和分子特征的研究分型，与我们熟知的基于显微镜下细胞形态的临床分型完全不同。 公认的标志性文献是R. Versteeg和J. van Nes等于2017年发表在 Nature Genetics 上的一篇题为“Neuroblastoma is composed of two super-enhancer-associated differentiation states （神经母细胞瘤由两种与超增强子相关的分化状态组成）”的研究论文（doi: 10.1038/ng.3899），后续很多团队对此展开了研究。 当前对于这两种表型的分类还未形成共识。  一般来说ADRN细胞更接近交感神经系统分化方向，表达一系列神经元相关转录因子（如PHOX2B、GATA3等）和分化标志。它们通常具有较高的增殖活性，但同时也更依赖既定的分化程序，因此对化疗、放疗以及靶向GD2的免疫治疗更敏感。临床上大多数“初诊时反应较好”的神经母细胞瘤，往往以ADRN状态为主导。 MES细胞则更接近未分化的神经嵴祖细胞或间充质样状态，表达如CD90、CD73等间充质相关标志，转录调控上依赖另一套网络（例如PRRX1、NOTCH相关通路）。MES细胞的核心特征不是“长得快”，而是适应性强：迁移能力增强、抗凋亡能力提高、对化疗和免疫治疗更耐受，同时更容易进入低增殖甚至“休眠”状态。 两种表型之间可能发生转换。如我们公众号曾经介绍过一个St Jude的RBM39降解剂联合抗GD2免疫疗法的研究，在该研究中，RBM39降解剂Indisulam能够促进神经母细胞瘤系状态从MES到ADRN的显著转变，细胞GD2表达大幅提高，该联合疗法在体内试验中可实现持久完全缓解。 基于这一背景，研究者开始探索多种表观遗传联合治疗策略，包括通过表观遗传药物增强放疗或化疗敏感性，以及与靶向药联合应用。其中，“双重表观遗传靶向”是指联合使用两种或以上表观遗传药物，以期产生协同抗肿瘤作用。 值得注意的是，最新的 ACCELERATE 共识报告已将表观遗传联合治疗列为重点发展方向之一。尽管表观遗传药物因能够增强其他治疗方式并具有自身抗癌活性而受到越来越多关注，但其潜力尚未被充分发挥。目前，表观遗传治疗尚未纳入神经母细胞瘤的常规临床方案，而成人临床试验经验也表明，单一表观遗传治疗往往疗效有限。因此，有必要进一步开展基于机制的联合表观遗传治疗研究。 相关文章：加速神经母细胞瘤药物研发：国际专家们怎么看？│第三届神经母细胞瘤药物开发战略论坛共识声明 以DNA甲基化为靶点治疗神经母细胞瘤 DNA 异常甲基化是癌症的重要特征之一，可促进神经母细胞瘤的发生与进展。DNA 甲基转移酶抑制剂（DNMTi）如地西他滨（decitabine）和 阿扎胞苷（azacitidine），主要通过去除被沉默抑癌基因启动子的甲基化发挥抗肿瘤作用，同时还能诱导 DNA 损伤反应并激活抗肿瘤免疫反应。DNMTi 是最早进入临床常规应用的表观遗传药物之一，在血液系统肿瘤中疗效较为显著，但实体瘤对其单药治疗通常反应有限。 在神经母细胞瘤中，一项早期 I 期临床试验将地西他滨与阿霉素和环磷酰胺联合应用于复发/难治性患者，结果显示，可耐受剂量的地西他滨尚不足以在这些重度预处理患者中产生明确的客观缓解。 因此，目前针对成人实体瘤的研究策略更加重视 DNMTi 与其他表观遗传调控剂或免疫治疗的联合应用。这种联合思路同样适用于神经母细胞瘤。近年来的临床前研究表明，例如 DNMTi 与 EZH2 抑制剂联用，可产生潜在的协同抗肿瘤效应。 此外，伏立诺他与诱导分化药物异维甲酸的联合方案，也曾在两项针对复发/难治性神经母细胞瘤的 I 期研究中进行评估。虽然未观察到明确的客观缓解，但相当一部分患者获得了长期疾病稳定，提示该联合方案仍具有进一步研究价值。 另一方面，正在进行的 INFORM2 I/II 期研究（NCT03838042）正在评估 PD-1 免疫检查点抑制剂纳武利尤单抗（nivolumab）联合 HDACi 恩替司他（entinostat）在儿童及青少年复发性肿瘤（包括神经母细胞瘤）中的疗效。 针对神经母细胞瘤重要致癌驱动基因 ALK，已有临床前研究支持 ALK 抑制剂与 HDACi 联合应用可产生协同抗肿瘤效应，但这一“双重靶向”策略尚缺乏临床研究验证。 相关文章：131-I-MIBG/Dinutuximab/伏立诺他联合治疗复发难治性神经母细胞瘤在临床试验中展现强抗肿瘤活性│NANT EZH2抑制作为增强神经母细胞瘤治疗的一种方法 EZH2（enhancer of zeste homolog 2）是一种重要的组蛋白甲基转移酶，也是神经母细胞瘤中研究较为深入的表观遗传治疗靶点之一。EZH2 通过抑制抑癌基因转录促进肿瘤发生，并在神经母细胞瘤中呈高表达，因此被认为是具有潜力的联合治疗靶点。 研究发现，抑制 EZH2 可促使神经母细胞瘤细胞由更耐药的间充质（MES）状态向对治疗更敏感的肾上腺能（ADRN）状态转化，同时提高 GD2 的表达，从而增强肿瘤细胞对 GD2 靶向免疫治疗的敏感性。这提示 EZH2 抑制剂有望作为免疫治疗增敏策略。 此外，EZH2 与 HDAC 可协同抑制抑癌基因表达，因此 EZH2 抑制剂与 HDAC 抑制剂（HDACi）联合应用在神经母细胞瘤及其他肿瘤中表现出明显的协同细胞毒作用。目前，EZH2 抑制剂他泽司他（tazematostat）已获得 FDA 批准，用于治疗复发性滤泡性淋巴瘤；其与 HDACi 贝林司他（belinostat）联合治疗复发/难治性淋巴瘤的协同作用也正在临床研究中（NCT05627245）。 另外，一项针对神经母细胞瘤细胞的药物组合筛选研究，对 13 种表观遗传药物、靶向药及化疗药物进行两两组合比较，结果显示，同时抑制两种组蛋白甲基转移酶 EZH2 和 DOT1L 是效果最强的组合方案。 总体而言，已有大量临床前证据支持 EZH2 抑制剂与多种治疗方式联合应用，尤其是与 GD2 靶向免疫治疗及 HDAC 抑制剂联用。因此，开展 EZH2 抑制联合治疗在神经母细胞瘤中的临床研究具有重要意义。 表观遗传策略间接靶向神经母细胞瘤中的MYCN/MYC 约 25% 的神经母细胞瘤患者存在MYCN 基因扩增，而 MYCN 扩增是高危疾病和不良预后的强有力预测因素。由于直接抑制 MYCN 本身存在较大困难，研究者开始尝试通过表观遗传调控等方式间接抑制这一关键致癌驱动因子。 其中一种策略是同时抑制组蛋白去乙酰化酶（HDAC）和磷脂酰肌醇 3-激酶（PI3K）。双重作用药物非美诺司他（fimepinostat）在 MYCN 扩增型神经母细胞瘤临床前模型中显示出显著抗肿瘤效果。然而，在后续 I 期临床研究中，纳入的 4 例MYCN 扩增患者均未获得客观缓解。尽管如此，其中一名患者疾病稳定持续长达 24 个月，这是该研究中最理想的治疗结果，对于复发性 MYCN 扩增型神经母细胞瘤而言仍具有一定意义。研究者认为，缺乏明显肿瘤缩小可能与药代动力学限制有关，例如剂量限制性毒性导致系统药物暴露不足，这也反映出将表观遗传策略真正转化为高危患者有效治疗方案所面临的挑战。 另一方面，BET（bromodomain and extra-terminal domain）家族蛋白是调控 MYCN 和 MYC 等癌基因表达的重要表观遗传调控因子，因此 BET 抑制剂（BETi）已成为 MYCN 扩增型高危神经母细胞瘤的潜在治疗手段。虽然大量临床前研究结果令人鼓舞，但目前针对神经母细胞瘤的 BETi 临床研究仍较有限。一项莫利布赛（molibresib）的 I 期研究仅纳入 1 例神经母细胞瘤患者，其最佳疗效为疾病稳定。此外，BET 抑制剂 BMS-986158 和BMS-986378 也已在一项针对复发/难治性实体瘤或淋巴瘤儿童患者的 I 期临床试验（NCT03936465）中进行评估，目前研究结果尚未公布。 然而，成人肿瘤临床研究表明，耐药性的产生可能限制 BETi 单药治疗的临床应用。因此，BETi 联合治疗策略逐渐成为研究重点。在神经母细胞瘤中，BETi 与多种靶向药联合均显示出良好的临床前前景，包括 ROCK1/2 抑制剂（RKI-1447）、MEK 抑制剂（曲美替尼，trametinib）、HDAC 抑制剂（帕比司他，panobinostat）、AURKA 抑制剂（阿利色替，alisertib）、PI3K 抑制剂（匹替利司，pictilisib）、CDK 抑制剂（迪纳西利布dinaciclib、米尔西利milciclib、YKL-5–124）、MDM2 抑制剂（CGM097）以及蛋白酶体抑制剂（卡非佐米carfilzomib）等。 此外，多项临床前研究还发现，维甲酸与 BET 抑制剂（如 JQ1 和 I-BET151）联合应用可产生有益的协同作用，进一步支持了 BETi 联合治疗在神经母细胞瘤中的应用潜力。 神经母细胞瘤的新兴表观遗传疗法 除上述经典表观遗传靶点外，越来越多新的表观遗传调控因子也被认为是神经母细胞瘤联合治疗的潜在候选靶点。近期一项预印本研究显示，H3K23 乙酰转移酶抑制剂 PF-9363 可与维甲酸类药物产生协同作用，促进神经母细胞瘤细胞分化，同时提高 GD2 的表达，使肿瘤细胞对 GD2 靶向免疫治疗更加敏感。值得注意的是，其临床类似物 PF-07248144 已在乳腺癌 I 期临床研究中显示出令人鼓舞的结果，目前正在成人多种实体瘤中开展进一步评估（NCT04606446）。 然而，在神经母细胞瘤细胞的药物联合筛选中，与维甲酸协同作用最强的药物实际上是H3K27 去甲基化酶 KDM6A/B 抑制剂 GSK-J4。除与维甲酸联合外，GSK-J4 还被发现可与 Wip1 抑制剂 SL-176 产生显著协同作用。Wip1 抑制剂能够解除对 DNA 损伤反应的抑制，因此两者联合有望增强肿瘤细胞对 DNA 损伤的敏感性。 此外，curaxin 类药物CBL0137 代表了一类新型表观遗传治疗药物，其作用机制是靶向 DNA 与组蛋白之间的相互作用，从而破坏染色质稳定性。临床前研究已证实其对包括神经母细胞瘤在内的多种肿瘤具有抗癌活性。进一步研究发现，CBL0137 与 HDAC 抑制剂帕比司他联合时，在体内模型中可产生明显协同抗肿瘤效应，尤其是在免疫系统完整的条件下效果更加突出。这一发现提示，未来该联合方案还有望进一步与免疫治疗结合应用。 结论 高危神经母细胞瘤目前仍是临床治疗中的重大挑战，亟需开发能够克服治疗耐药性的有效策略。大量临床前研究表明，表观遗传药物在神经母细胞瘤治疗中具有重要潜力。然而，这类药物并不能被盲目使用，因为已有零星研究报道其不仅可能产生毒副作用，甚至可能诱导促转移效应。 此外，表观遗传调控因子本身具有多效性和高度依赖具体生物学背景的特点，因此，表观遗传药物的应用应建立在可靠预测性生物标志物基础之上，以实现个体化和生物学导向的精准治疗。未来仍需进一步研究神经母细胞瘤在疾病进展过程中表观遗传改变的动态演化，以及这些变化对表观遗传治疗敏感性的影响，同时筛选更加有效的预测性标志物。 鉴于表观遗传单药治疗普遍容易出现耐药，目前最具前景的策略是将针对表观遗传脆弱性的药物与化疗、放疗、免疫治疗及分子靶向治疗联合应用。未来的早期临床试验将有助于明确联合表观遗传治疗在神经母细胞瘤患者中的真实临床价值。