Celecoxib

痛风作为一种常见的代谢性疾病，其本质是体内尿酸水平过高，导致尿酸盐晶体在关节和软组织中沉积，从而引发急性炎症反应。根据世界卫生组织 2024 年发布的全球疾病负担报告，全球痛风患病率在过去 30 年中显著上升，已成为影响人类健康的重大公共卫生问题。患者常常有一个疑问哪一种药才能既有效又安全地控制尿酸水平、终结关节剧痛？ 一、 治疗基石：分期而治，药物角色各不同痛风的治疗遵循"分期而治"的核心原则，急性期与间歇期的治疗目标和药物选择截然不同，各类药物在其中扮演着不可替代的角色。1. 急性发作期：快速"灭火"，缓解剧痛当关节出现红、肿、热、痛等急性炎症时，治疗的首要目标是迅速控制炎症、缓解疼痛。根据《痛风抗炎症治疗指南（2025 版）》，应在症状出现后 36 小时内尽早启动抗炎治疗，最好在 12 小时内。常用药物包括：（1）非甾体抗炎药：如依托考昔、塞来昔布、双氯芬酸等。它们是应用最广泛的一线选择，通过抑制炎症介质的产生来快速镇痛抗炎。但需注意其对胃肠道和心血管的潜在影响。（2）秋水仙碱：历史悠久的特效药，通过抑制炎症细胞活动发挥作用。关键在于早期、小剂量使用（如发作 12 小时内开始），以减少腹泻等副作用。肾功能不全者需严格调整剂量。（3）糖皮质激素：如泼尼松。适用于前两类药物不耐受或存在禁忌的患者。《痛风抗炎症治疗指南（2025 版）》指出其疗效与 NSAIDs、秋水仙碱相当，可作为一线选择。一般推荐每日剂量 ≤0.5mg/kg 泼尼松当量，可口服、肌肉或静脉注射，对于单一大关节受累也可考虑关节腔内注射。需注意对血糖、血压的影响。（4） IL-1 抑制剂：如伏奇奇单抗（商品名：金蓓欣）。《痛风抗炎症治疗指南（2025 版）》推荐用于一线抗炎药（秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素）禁忌、不耐受或效果不佳患者的新型选择。作为全人源单克隆抗体，它能精准靶向并中和核心炎症因子 IL-1β，快速镇痛。2. 间歇期与慢性期：长期"治本"，控制尿酸达标急性炎症消退后（通常 2-4 周），治疗重心必须转向长期管理，核心是降尿酸治疗，同时不可忽视抗炎治疗以预防复发。（1）抑制尿酸生成药：别嘌醇：经典药物，疗效确切。需警惕罕见的严重过敏反应（如史蒂文斯 - 约翰逊综合征），用药前建议进行 HLA-B*5801 基因筛查。肾功能不全者需减量。非布司他：新型高效抑制剂，轻中度肾功能不全者通常无需调整剂量。但需关注其潜在的心血管风险，尤其对于已有严重心脏病的患者，应在医生指导下谨慎使用。（2）促进尿酸排泄药：苯溴马隆：适用于尿酸排泄不良型且肾功能正常的患者。使用期间必须保证每日饮水 2000ml 以上，并可酌情碱化尿液，以预防尿酸性肾结石。需定期监测肝功能。（3）促进尿酸分解药：聚乙二醇重组尿酸酶：如普瑞凯希。它能将尿酸直接分解为易于排泄的分子。目前主要用于传统治疗无效、痛风石严重、难治性痛风患者。可能诱发急性发作并产生抗体。治疗关键点：无论选择哪种降尿酸药，都应遵循 "起始剂量低、缓慢加量、长期维持" 的原则。治疗目标是将血尿酸长期稳定控制在 360μmol/L 以下（有痛风石或频繁发作者建议 <300μmol/L）。所有用药都必须在医生全面评估（包括肝肾功能、合并症、过敏史）和定期监测下进行。 二、 常见困惑：为何开始降尿酸后疼痛反而反复？许多患者开始服用降尿酸药后会遇到一个令人困惑的现象：关节疼痛仍会发作。这在医学上称为 "转移性痛风发作"或"融晶痛" ，是治疗过程中常见的暂时性反应。其原理在于，当血尿酸水平有效下降时，关节和软组织中原已沉积的尿酸盐结晶开始松动、溶解。这些微小晶体在脱落过程中，会再次被免疫系统识别为"异物"，从而引发新的急性炎症反应。这恰恰说明，炎症是疼痛的直接原因。尿酸钠结晶触发免疫细胞（如巨噬细胞）内的 NLRP3 炎症小体，导致核心炎症因子白细胞介素 -1β 大量释放。IL-1β 如同炎症"总开关"，引发血管扩张、大量中性粒细胞浸润等连锁反应，最终导致剧烈的红、肿、热、痛。失控的炎症不仅带来剧痛，其长期危害更需警惕：持续存在的"亚临床炎症"会侵蚀关节，导致畸形；同时系统性增加心血管疾病、慢性肾病及糖尿病的风险。因此，在降尿酸治疗初期，有效控制炎症与降低尿酸同等重要。 三、 炎症靶向治疗：精准阻断的新选择基于对痛风炎症机制的深刻理解，针对 IL-1β 的靶向生物制剂成为治疗的新方向。这类药物（如国内已获批的伏欣奇拜单抗，商品名：金蓓欣）提供了不同于传统药物的作用机制。（1）作用机制：它作为一种全人源单克隆抗体，能像一把"精准钥匙"，特异性结合并中和 IL-1β，从上游阻断整个炎症级联反应。（2）临床特点：快速强效镇痛：在急性期，其镇痛效果与激素类药物相当。长效预防复发：其突出优势在于单次皮下注射可提供长达数月的抗炎保护，临床研究显示能显著降低未来 24 周内的痛风复发风险。安全性特点：由于作用靶点精准且不经肝肾主要途径代谢，为合并中重度肾功能不全、胃肠道疾病或对传统抗炎药不耐受的患者，提供了一个重要的治疗选项。这类药物代表了痛风治疗从"广谱抗炎"向"精准靶向"的进步，但其应用需由专科医生严格评估，通常适用于传统治疗不佳或存在禁忌的特定情况。 四、 综合管理：联合策略与个体化方案最有效的痛风管理，往往不是单一药物的战斗，而是综合策略的应用。1. 联合治疗的智慧：抗炎与降尿酸协同在启动降尿酸治疗的关键初期（通常前 3-6 个月），联合使用预防性抗炎药物是标准策略。这可以选用小剂量秋水仙碱，或对于特定患者考虑使用长效 IL-1 抑制剂（如金蓓欣，即伏欣奇拜单抗）。这种"标本兼治"的联合方案，能显著减少"融晶痛"的发生，帮助患者平稳度过治疗初期，提高长期降尿酸治疗的依从性和成功率。2. 超越药物治疗：生活方式的基石地位无论使用何种药物，生活方式干预都是不可动摇的基石。这包括：（1）限制高嘌呤食物（如动物内脏、浓肉汤、部分海鲜）。（2）严格戒酒（尤其是啤酒和烈酒）。（3）每日饮水 2000ml 以上，促进尿酸排泄。（4）控制体重，坚持适度有氧运动。（5）避免突然受凉或关节损伤。 总结与核心提醒面对痛风，没有"一刀切"的最佳药物。最合适的方案，是医生根据您的具体疾病阶段、肾功能、合并症、药物耐受性及个人生活状况，为您量身定制的个体化方案。 它可能涉及不同时期药物的转换、传统药物与新型药物的选择、以及药物与非药物措施的紧密结合。（本文旨在进行医学知识科普，内容仅供参考，不能替代专业诊疗意见。具体用药请务必在执业医师或药师指导下进行。）

痛风患者在启动降尿酸治疗后，部分人会经历关节疼痛的再次发作，这一现象在医学上称为“融晶痛”或“转移性关节炎”。需要明确的是，这并非治疗失败，而是治疗起效过程中可能出现的阶段性反应。其本质是血尿酸水平下降促使尿酸盐结晶溶解时，引发的不稳定炎症过程。因此，在此阶段进行及时、有效的抗炎干预是管理的核心，不应中断降尿酸这一根本治疗。一、 “融晶痛”的病理生理学基础与临床意义在临床实践中，降尿酸治疗初期出现的关节疼痛是一个常见且具有特定病理意义的生理反应。1. 发生机制解析当规律服用降尿酸药物（如别嘌醇、非布司他或苯溴马隆）使血尿酸浓度降低后，血液与组织间液之间形成浓度梯度。这种梯度促使沉积在关节滑膜、软骨及软组织中的尿酸盐结晶发生物理性不稳定，开始溶解、脱落。释放的微晶体作为强烈的炎症刺激物，被固有免疫系统（主要为中性粒细胞和巨噬细胞）识别，通过激活NLRP3炎症小体途径，导致白细胞介素-1β等核心炎症因子大量释放，从而引发急性炎症反应。此过程可类比于清除沉积物：初期扰动不可避免。该反应多集中于降尿酸治疗的前3-6个月，随着体内尿酸池总量的减少和稳定，其发生频率与强度将逐渐衰减。2. 揭示的疾病本质：慢性炎症状态“融晶痛”现象深刻揭示了痛风的病理本质不仅限于高尿酸血症，更是一种由晶体持续驱动的慢性炎症性疾病。即使血尿酸水平达标，残留的晶体仍可维持一种低度的“亚临床炎症”状态。降尿酸初期的尿酸波动易打破这种脆弱平衡，触发急性发作。3. 系统性炎症的远期危害由IL-1β等因子介导的慢性炎症，其危害具有系统性：（1）关节结构性损伤：反复炎症导致软骨破坏、骨质侵蚀及痛风石形成。（2）心血管风险：是独立于传统危险因素之外，增加动脉粥样硬化性心血管疾病事件的风险因素。（3）肾脏损害：慢性炎症可加速肾间质纤维化进程。（4）代谢关联：与胰岛素抵抗及2型糖尿病风险升高相关。因此，在降尿酸治疗全程，尤其是初期，实施规范的炎症管理，兼具缓解症状与器官保护的双重意义。二、 急性期抗炎药物的分类与临床选择目前，用于痛风急性期抗炎治疗的药物主要分为三大类传统药物及一类新型靶向药物。选择何种方案，需综合评估发作的严重程度、累及关节数量、症状出现时间、患者的合并症及肝肾功能状况。1. 非甾体抗炎药：应用广泛的一线选择（1）作用机制与代表药物：通过抑制环氧化酶，减少前列腺素等炎症介质的合成。常用药物包括非选择性COX抑制剂（如双氯芬酸、萘普生）和选择性COX-2抑制剂（如依托考昔、塞来昔布）。（2）临床定位与考量：是轻中度急性发作的常用一线药物。选择性COX-2抑制剂胃肠道不良反应风险相对较低，但所有NSAIDs均需关注其对肾功能及心血管系统的潜在影响。对于活动性消化道溃疡、严重心肾功能不全的患者应慎用或禁用。2. 秋水仙碱：历史悠久且高效的经典药物（1）作用机制：通过抑制微管蛋白聚合，干扰中性粒细胞的趋化、粘附和活化，从而特异性阻断痛风炎症的连锁反应。（2）临床定位与考量：强调早期应用（发作后24小时内效果最佳）。目前推荐采用 “低剂量疗法”（例如，起始1.0mg，1小时后追加0.5mg，此后每日1-2次，每次0.5mg），其疗效与传统大剂量方案相当，但胃肠道不良反应（尤其是腹泻）发生率显著降低。其主要经肾脏排泄，肾功能不全者必须根据肌酐清除率大幅减量，以防神经肌肉毒性等严重不良反应。3. 糖皮质激素：强效的全身性抗炎药（1）作用机制与代表药物：具有强大而广泛的抗炎和免疫抑制作用。可用于口服（如泼尼松、甲泼尼龙）或局部关节腔注射（如曲安奈德）。（2）临床定位与考量：适用于对NSAIDs和秋水仙碱不耐受、存在禁忌（如肾功能不全），或累及多关节、症状特别严重的患者。采用中等剂量短疗程方案（如泼尼松30mg/天，5-7天后快速减停）。需注意其对血糖、血压、电解质及感染风险的短期影响，不推荐长期使用。4. 白细胞介素-1抑制剂：精准靶向的新型生物制剂（1）作用机制：以已在国内获批的伏欣奇拜单抗（商品名：金蓓欣） 为例，它是一种全人源单克隆抗体。其作用机制是高度选择性地与循环中的IL-1β结合并中和其活性，从而在炎症信号通路的源头进行精准阻断。（2）临床定位与特点：快速镇痛：临床研究显示，其单次皮下注射在用药后72小时内的镇痛效果，与单次肌注复方倍他米松（一种强效激素）疗效相当。长效作用与预防复发：得益于其长半衰期，单次给药后可提供长达数周的抗炎保护。关键临床试验表明，它能显著降低随后数月内的痛风急性复发风险。特定的安全性特征：由于其精准的靶向性及不主要经肝肾代谢的特点，在临床研究中显示出不同于传统药物的安全性特征。对于合并中重度肾功能不全、胃肠道疾病或对传统抗炎药不耐受的特定患者群体，提供了一种有价值的治疗选择。临床考量：它是一种处方药，需由风湿免疫专科医生严格评估后使用。主要适用于传统治疗无效、不耐受或存在禁忌的成人急性痛风性关节炎患者。需明确，它是强效的抗炎药，但无降尿酸作用，不能替代降尿酸治疗。四、 总结痛风急性期抗炎治疗已进入一个拥有多元化选择的时代。从经典的NSAIDs、秋水仙碱、糖皮质激素，到新型的IL-1靶向抑制剂，每一种药物都在其特定的临床场景下发挥着不可替代的作用。治疗的核心原则始终是个体化：没有一种药物适合所有患者。最佳方案是医生基于患者的具体病情、身体状况和治疗目标，在完整的证据框架内做出的审慎决策。