Ferric Carboxymaltose

概述与定义 01 心力衰竭是多种原因导致心脏结构和/或功能的异常改变，使心室收缩和/或舒张功能发生障碍，从而引起的一组复杂临床综合征[1]。慢性心力衰竭是各种心脏疾病的严重阶段，尽管现代医学诊疗策略不断更新，但患者死亡和再住院率仍居高不下，且患者生活质量低下[2]。 根据左心室射血分数(LVEF)，心力衰竭可分为射血分数降低的心力衰竭(HFrEF，LVEF<40%)、射血分数中间值的心力衰竭(HFmrEF，LVEF 41%-49%)和射血分数保留的心力衰竭(HFpEF，LVEF≥50%)[3]。慢性心力衰竭加重是指慢性心衰患者在病情稳定一段时间后出现心衰症状和（或）体征的加重，需要调整治疗方案[4]。 流行病学与危险因素 02 中国慢性心力衰竭患病率持续上升，对民众健康造成极大危害[5]。心力衰竭是各种心血管疾病的终末期表现，其发病率与年龄呈正相关。高血压是慢性心力衰竭最常见的病因，占60%以上；其次为冠心病、风湿性心脏病、扩张型心肌病等[6]。 心力衰竭加重的常见诱因包括：感染（尤其是呼吸道感染）、快速性心律失常（特别是心房颤动）、治疗依从性差、未控制的高血压、急性冠脉综合征、用药不当（如非甾体抗炎药、负性肌力药物等）、容量负荷过重等[4,7]。 临床表现与诊断评估 03 3.1 临床表现 慢性心力衰竭的典型症状包括：呼吸困难（劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸）、乏力、疲倦以及液体潴留导致的下肢水肿、腹胀、肝区胀痛等。老年心衰患者临床表现常不典型，可表现为周围水肿、不明原因疲乏无力、运动耐力下降、食欲减退、注意力不集中、反应迟钝等[8]。 3.2 诊断标准 慢性心力衰竭的诊断需综合病史、症状、体征、实验室检查和影像学检查等[3]。主要诊断要素包括： 心衰的症状与体征：如呼吸困难、颈静脉怒张、肺部啰音、第三心音、水肿等 心脏结构和/或功能异常的客观证据：如超声心动图显示左心室扩大、LVEF降低或舒张功能障碍 血浆利钠肽水平升高：BNP>35 pg/mL或NT-proBNP>125 pg/mL有助于排除心衰；BNP>400 pg/mL或NT-proBNP>1500-3000 pg/mL提示心衰可能性大[2,9] 3.3 临床评估 慢性心力衰竭患者的临床评估是制定治疗方案的前提，应贯穿于心衰整个治疗过程[4]。评估内容包括： 病情严重程度：采用纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级评估 症状评估：可选择NYHA心功能分级、堪萨斯城心肌病患者生活质量量表(KCCQ)、明尼苏达心衰生活质量调查表(MLHFQ)、6分钟步行试验、峰值摄氧量、二氧化碳通气当量斜率等[4] 心脏影像学评估：超声心动图是评估心衰最常用的方法，可评价心脏结构、功能及血流动力学变化 实验室检查：包括血常规、肝肾功能、电解质、甲状腺功能、血浆利钠肽等[2,9] 分类与分期 04 4.1 NYHA心功能分级 Ⅰ级：体力活动不受限，日常活动不引起过度疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛 Ⅱ级：体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起症状 Ⅲ级：体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常活动量即可引起症状 Ⅳ级：不能进行任何体力活动，休息状态下也有症状，任何体力活动都会加重不适[2,9] 4.2 ACC/AHA分期 A期：有发生心衰的高危因素，但无结构性心脏病，也无心衰症状 B期：有结构性心脏病，但无心衰症状 C期：有结构性心脏病，既往或目前有心衰症状 D期：难治性心衰，需特殊干预[10] 治疗原则 05 慢性心力衰竭的治疗目标为防止和延缓心衰的发生发展；缓解临床症状，提高生活质量；改善长期预后，降低病死率与再住院率[10]。治疗原则是个体化、综合管理，包括一般治疗、药物治疗和非药物治疗。 5.1 一般治疗 5.1.1 生活方式管理 病人教育：心衰病人及家属应得到准确的有关疾病知识和管理的指导，内容包括健康的生活方式、适当的诱因规避、规范的药物服用、自我监测、合理的随访计划等[10]。 体重管理：日常体重监测能简便直观地反映病人体液潴留情况及利尿剂疗效。体重改变往往出现在临床体液潴留症状和体征之前。部分严重慢性心衰病人存在临床或亚临床营养不良，若出现大量体脂丢失或干重减轻称为心源性恶病质，往往提示预后不良[10]。 饮食管理：适当限盐有利于减轻心脏容量负荷，但过分严格限盐易导致低钠血症。临床上对一般心力衰竭病人不强调限盐，但对难治性心力衰竭及终末期心力衰竭病人，因存在利尿剂抵抗，适当限盐是合理的[10]。心力衰竭急性发作伴容量负荷过重时，限制钠摄入<2 g/d；轻度或稳定期时不主张严格限制钠摄入[11]。轻中度心力衰竭患者常规限制液体并无获益。慢性D期心力衰竭患者可将液体摄入量控制在1.5~2 L/d，也可根据体重设定液体摄入量，体重<85 kg患者每日摄入液体量为30 ml/kg，体重>85 kg患者每日摄入液体量为35 ml/kg[11]。 休息与活动：急性期或病情不稳定病人应限制体力活动，以降低心脏负荷。血流动力学稳定后应适量运动，有利于提高病人的生活质量。建议在心肺功能评估基础上制订个体化、循序渐进的运动方案[10]。不建议完全卧床静养，建议康复专科就诊，遵循现有指南进行康复训练[11]。 5.2 病因和诱因治疗 病因治疗：是治疗成功的关键，应积极寻找病因，对所有可能导致心脏功能受损的基础疾病尽早进行有效治疗[10]。 消除诱因：常见的诱因为感染，特别是呼吸道感染，应积极抗感染治疗。快心室率心房颤动应尽快控制心室率，必要时复律[10]。避免使用可引起心衰加重的药物：如负性肌力药物（地尔硫草卓、维拉帕米）、非甾体抗炎药、部分降糖药（沙格列汀，噻唑烷二酮类）、口服糖皮质激素、部分抗肿瘤药物（蒽环类等）、部分生物制剂（贝伐珠单抗、拉帕替尼、肿瘤坏死因子-α抑制剂等）、部分抗心律失常药物（氟卡尼、丙吡胺、索他洛尔、决奈达隆）[4]。 5.3 药物治疗 5.3.1 改善预后的药物（"新四联"） 大型临床研究结果证实，血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）或血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）、β受体阻滞剂和盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）为基础的"新四联"规范化心衰药物治疗模式，能够大幅度改善射血分数降低的心衰患者预后[5]。 ARNI/ACEI/ARB： ARNI（沙库巴曲缬沙坦）：优先于ACEI/ARB使用，起始剂量50 mg bid，目标剂量200 mg bid[5,12] ACEI（如依那普利）：起始剂量2.5 mg bid，目标剂量10 mg bid[12] ARB（如缬沙坦）：起始剂量40 mg bid，目标剂量160 mg bid[12] β受体阻滞剂（BB）： 选择性β1受体阻滞剂（如比索洛尔）：起始剂量1.25 mg qd，目标剂量10 mg qd[12] 兼具α1、β受体阻滞作用的药物（如卡维地洛）：起始剂量3.125 mg bid，目标剂量25 mg bid[12] 非选择性β受体阻滞剂（如缓释琥珀酸美托洛尔）：起始剂量12.5-25 mg qd，目标剂量200 mg qd[12] 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）： 螺内酯：起始剂量12.5-25 mg qd，目标剂量25 mg qd[12] 依普利酮：起始剂量25 mg qd，目标剂量50 mg qd[12] 钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）： 达格列净：10 mg qd[12] 恩格列净：10 mg qd[5,12] "新四联"药物的启动原则[5]： 尽早启动：对所有HFrEF患者，无禁忌证的情况下，应尽早启动ARNI（或ACEI/ARB）+SGLT2i+BB+MRA 安全启动：收缩压≥100 mmHg为安全启动"新四联"的条件 小剂量药物联合优先，逐渐递增剂量：优先联合药物治疗；为减少联合启动可能存在的低血压风险，强调小剂量药物联合启动；同时也强调在患者耐受的范围内及时递增药物剂量 分步启动：即使采用最小剂量，部分患者仍不能耐受"新四联"药物同时启动，则可以先启动1~2种药物 5.3.2 改善症状的药物 利尿剂：是唯一能充分控制心衰患者液体潴留的药物，合理使用利尿剂是其他治疗心衰药物取得成功的关键因素之一[10]。 袢利尿剂：以呋塞米为代表，适用于中重度心衰，口服40-80 mg/d起始，根据需要可增至600 mg/d；静脉用20-40 mg起始[10] 噻嗪类利尿剂：以氢氯噻嗪为代表，适用于轻度心衰，12.5-25 mg/d起始，可增至75-100 mg/d[10] 保钾利尿剂：螺内酯10-20 mg/d起始，可增至20-40 mg/d；氨苯蝶啶25-50 mg/d起始，可增至200 mg/d；阿米洛利2.5-5 mg/d起始，可增至20 mg/d[10] 血管加压素V2受体拮抗剂（托伐普坦）：7.5-15 mg/d，适用于伴低钠血症的心衰患者[9] 洋地黄类药物：适用于HFrEF伴有快速心室率的心房颤动患者，可改善症状，减少再住院率，但对生存率无明显影响[2]。地高辛起始剂量0.125-0.250 mg/d，老年或肾功能不全者0.125 mg/d或隔天0.125 mg[12]。 伊伐布雷定：适用于窦性心律且心率≥70次/分的HFrEF患者，在β受体阻滞剂达到目标剂量或最大耐受剂量后，NYHA心功能Ⅱ-Ⅳ级且LVEF≤35%的患者，可使用伊伐布雷定[3]。起始剂量5 mg bid，根据心率调整剂量，最大剂量7.5 mg bid[12]。 维立西呱：适用于NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，近期发生心衰恶化的HFrEF患者，可减少心血管死亡和心衰住院风险[3]。起始剂量2.5 mg qd，目标剂量10 mg qd[12]。 5.3.3 HFpEF患者的药物治疗 HFpEF患者的治疗主要针对症状、心血管基础疾病和合并症[3]。SGLT2i和ARNI能够显著改善射血分数保留的心衰患者预后[5]。建议尽早使用SGLT2i(恩格列净)、ARNI(沙库巴曲缬沙坦)[9]。 5.4 非药物治疗 心脏再同步化治疗(CRT)：适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3~6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存>1年，且状态良好，并符合以下条件的患者： NYHAⅢ~Ⅳa级患者：LVEF≤35%，且伴LBBB及QRS≥150 ms，推荐置入CRT或CRT-D[9] 植入式心脏复律除颤器(ICD)：适用于缺血性或非缺血性心肌病、LVEF≤35%、NYHA心功能Ⅱ-Ⅲ级，经优化药物治疗3-6个月后，预期生存期>1年的心衰患者，可置入ICD进行一级预防[9]。 机械循环辅助装置：适用于符合心脏移植条件但需等待供体的终末期心衰患者；经充分药物和器械治疗后，NYHA Ⅳ级，预期6个月内死亡率>50%的患者[3]。 心脏移植：是终末期心衰的有效治疗方法[3]。 特殊人群管理 06 6.1 老年心衰患者 老年心衰患者具有以下特点： 临床表现不典型，常表现为乏力、食欲减退、认知障碍等非特异性症状 常合并多种疾病及老年综合征，如衰弱、痴呆、营养不良、多重用药等 药物代谢动力学改变，需调整剂量，注意药物相互作用 患者及照护者教育尤为重要[8] 老年心衰患者综合评估内容包括[8]： 老年生活能力评估：包括基本日常生活能力(BADL)和工具性日常生活能力(IADL) 衰弱：常用评估工具是Fried标准，衰弱的慢性心衰患者的死亡风险、心衰再住院率及生活质量受损发生率更高 痴呆与认知障碍：推荐认知障碍评估工具包括简易精神状态评价量表(MMSE)和简易认知评估量表(Mini-Cog) 抑郁：推荐应用老年抑郁量表(GDS) 营养不良：所有老年心衰患者均应进行营养风险评估，评估工具可用老年简易营养评价法(MNA-SF)、营养风险筛查2002(NRS2002)等 多重用药：对老年心衰患者要定期复审调整用药情况，避免潜在不合理药物，参照第3版Beers标准 治疗原则：治疗目标以缓解症状、改善运动耐量、提高生活质量、减少并发症和再住院率及降低死亡率。遵循个体化原则，动态评估伴随疾病及用药调整情况；定期监测认知和肝肾功能及电解质，权衡药物选择及辅助装置使用的利弊，及时调整治疗方案[8]。 6.2 合并心房颤动的心衰患者 心衰合并心房颤动的治疗流程[8]： 评估血栓栓塞风险，必要时抗凝治疗 控制心室率：β受体阻滞剂、地高辛等 节律控制：抗心律失常药物、电复律、导管消融等 优化心衰治疗 6.3 中医中药治疗 《慢性心力衰竭中医诊疗指南（2022年）》提出了慢性心衰的辨证分型、中医药疗法、预防与调摄建议，适用于18周岁以上慢性心衰患者[1,2]。中医药在慢性心衰的治疗中应用广泛，且临床实践提示具有显著的临床特色和疗效优势[2]。2018年发布的《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》将中医药列为慢性心衰治疗的推荐意见，提示中西医结合已成为我国慢性心衰治疗的基本模式[2]。但目前中药治疗心衰的疗效还需要开展以病死率为主要终点的研究，以提供令人更加信服的临床证据[11]。 预防与随访 07 7.1 预防策略 一级预防：对心衰高危人群(A期)的管理，主要是控制危险因素，如高血压、冠心病、糖尿病等，以及改变不良生活方式[9]。 二级预防：对无症状的左心室收缩功能障碍(B期)的干预，所有无症状的LVEF降低的患者，推荐使用ACEI或ARB和β受体阻滞剂预防或延缓心衰发生。血压不达标患者应优化血压控制，预防发展为有症状的心衰。冠心病伴持续缺血表现的患者应尽早行血运重建治疗[11]。 检测BNP筛查高危人群：建议检测BNP水平以筛查心衰高危人群（心衰A期），控制危险因素和干预生活方式有助于预防左心室功能障碍或新发心衰[11]。 7.2 随访管理 建立心衰随访制度，为患者建立医疗健康档案。随访方式包括门诊随访、社区访视、电话随访、家庭监测、植入式或可穿戴式设备远程监控等，根据具体的医疗条件和患者的意愿及自我管理能力采取适合的随访方式[4]。病情和治疗方案稳定的慢性心衰患者可在社区或基层医院进行随访[4]。老年慢性心衰患者随访初始为1~2周1次，病情稳定后为1~2月1次[8]。 随访内容包括[11]： 纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级、分期，心力衰竭的病因、诱因、合并症的诊治和管理 体重监测：每天同一时间、同一条件下测量并记录体重 血压、心率监测：介绍血压、心率的测量方法，将血压、心率控制在合适范围 生活方式指导：低脂饮食，戒烟限酒，肥胖者需减肥，营养不良者需给予营养支持 合并症管理：将血脂、血糖、肾功能、电解质控制在合适范围 药物调整：根据病情调整药物种类和剂量 复诊提醒：详细讲解随访时间安排及目的，根据病情制定随访计划，并需根据随访结果及时给予相应的干预措施 患者缺乏自我管理的知识和方法是心衰反复住院的重要原因之一。通过患者教育，能提高患者的自我管理能力和用药依从性，改善生活方式，有助于预防心衰加重的发生，减少再住院次数和住院天数[4]。患者应了解在呼吸困难加重、活动耐量下降、静息心率增加≥15次/min、水肿加重、体重增加（3 d内增加2 kg以上）时，应增加利尿剂剂量并及时就诊[11]。 多学科团队管理 08 心衰的多学科合作团队应由心脏专科医师、全科医师、有心衰护理专长的护士、药师、康复治疗师、营养师、心理医师、社会工作者等组成，按照一定工作流程及规范相互协作。管理团队需要长期稳定的配合和良好的沟通，应定期培训成员，以确保管理方案的持续改进和实施的标准化。再入院风险高的心衰患者推荐多学科团队参与的管理方案或管理项目[4]。 预后评估 09 慢性心力衰竭患者预后受多种因素影响，包括病因、心功能状态、合并症、治疗依从性等。血浆利钠肽水平是评估预后的重要指标，持续升高的利钠肽水平提示预后不良[3,4]。多种风险评估模型可用于预测心衰患者的预后，如MAGGIC评分、SHFM评分等[13]。对心衰患者进行定期的预后评估，有助于及时调整治疗策略，改善患者预后。 结论 10 慢性心力衰竭是一种复杂的临床综合征，需要系统化、个体化的诊治策略。随着"新四联"药物治疗模式的建立，心衰患者的预后已显著改善。多学科团队合作、患者教育和自我管理、定期随访对改善心衰患者生活质量、降低再住院率和死亡率至关重要。中西医结合治疗模式在我国慢性心力衰竭的管理中显示出独特优势。未来，精准医疗和个体化治疗策略将是心力衰竭管理的重要发展方向。 参考文献 11 [1] 中华中医药学会慢性心力衰竭中医诊疗指南项目组. 慢性心力衰竭中医诊疗指南（2022年）. 中医杂志, 2023, 64(7). 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