Derazantinib

↑关注靶药设计，一起探讨药物研发与AIDD 近日，沈阳药科大学刘丹团队在药物化学权威期刊European Journal of Medicinal Chemistry期刊上发表了一篇题目为《CSF1R抑制剂是治疗癌症的新兴免疫药物》的综述。该文章综述了集落刺激因子-1受体（CSF1R）调控组织驻留巨噬细胞、破骨细胞分化维持的受体酪氨酸激酶，及其突变与神经退行性疾病、骨骼异常及癌症相关。内源性细胞因子结合CSF1R胞外域可激活受体，触发胞内酪氨酸激酶域自磷酸化，激活PI3K、ERK1/2等下游促存活通路。含活性CSF1R的肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）会释放促肿瘤细胞因子，恶化肿瘤微环境，故抑制CSF1R是潜在抗肿瘤策略。PLX3397于2019年获FDA批准治疗腱鞘巨细胞瘤，新型小分子抑制剂研发及适应症拓展备受关注。该综述聚焦CSF1R抑制剂的临床与临床前最新进展，探讨了单药及联合治疗的前景。 1. 研究背景 集落刺激因子受体（CSF1R）作为保守的酪氨酸激酶跨膜受体，在CSF1R信号传导中发挥核心作用，其配体为集落刺激因子1（CSF-1）和白细胞介素34（IL-34）。这两种配体与CSF1R胞外域结合后，会诱导受体的同源二聚化，接触胞内酪氨酸激酶结构域的自身释放，通过激活PI3K、Grb2等下游通路，调控细胞存、增值与分化。此外，CSF1R 的周转还与γ-分泌酶介导的膜内切割相关。 CSF1R的表达具有特异性，在巨噬细胞、小胶质细胞、破骨细胞和髓系树突状细胞中预先表达，在造血干细胞中不表达。其正常信号传导对于胚胎发育和组织修复至关重要。而CSF1R的功能异常与多种疾病相关，功能缺失会引发成人脑白质病和骨硬化症，激活突变则与组织细胞肿瘤有关。融合基因作为诊断和预后标志物在大多数的肿瘤中得到了鉴定，CSF-1和CSF1R相关融合基因已在腱鞘巨细胞瘤和白血病中被发现，可能参与细胞发展。 CSF1R在免疫调控中的作用备受关注，癌症等疾病可利用这一功能促进进展。肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）作为肿瘤微环境（TME）的关键组成部分，在某些情况下可以达到实体肿瘤质量的一半以上，由组织驻留巨噬细胞和单核细胞衍生的细胞通过“教育”因素的刺激下分化而来。TAMs分为M1型（抗肿瘤）和M2型（促肿瘤），在特定的细胞因子刺激下M1型可极化成M2型，而CSF1R对TAMs的积累和迁移起关键作用，TAMs的积累往往导致患者预后不良和化疗不敏感。 阻断CSF-1/ CSF1R轴成为热门的TAM靶向免疫治疗策略。在不同肿瘤模型中，CSF1R抑制剂的疗效存在差异：PDGFB驱动型胶质母细胞瘤（GBM）小鼠模型中，其可实现肿瘤消退并延长存活期；但在RAS驱动型GBM模型早期，却会加速肿瘤生长，这与肿瘤微环境复杂性、异质性相关。在髓母细胞瘤、结直肠癌等肿瘤中，CSF1R耗竭的治疗效果也存在争议。 相比早期靶向CSF-1/CSF1R的抗体在实体瘤临床研究中受阻，小分子抑制剂展现出优势，2019年PLX3397获批治疗腱鞘巨细胞瘤，成为首款相关药物。近年来，多款结构多样的小分子抑制剂进入后期临床，其应用还扩展到过敏性哮喘、神经退行性疾病等领域。本综述从药物化学视角，总结了CSF1R抑制剂在单药及联合治疗中的最新进展，重点阐述其发现、优化与生物学特性。 2. CSF1R蛋白及其结构 集落刺激因子1受体（CSF1R）属于III类受体酪氨酸激酶（RTK III）家族，由972个氨基酸残基构成，成熟的蛋白因高度糖基化，分子量介于110-165kDa之间。其结构与RTK III的其他成员一致，呈典型的三段式分布，包括胞外结构域（aa1-512）、跨膜区（aa513-537）和胞内结构域（aa538-972）组成。各结构域分工明确，共同支撑其信号传导功能。 胞外结构域由五个免疫球蛋白（Ig）样结构域和一个短的接头区组成。前三个Iｇ结构域（D１－D３）是配体识别的关键区域，负责结合CSF-1和IL-34两种同源细胞因子；后两个Ig结构域（D4-D5）则在配体结合后介导受体同源二聚化，为后续信号激活奠定基础。而胞内的结构域更为复杂，可进一步指定为质膜（JM）结构域、激酶结构域和羧基末端尾部。其中激酶结构域被亲水性插入序列分为KD１和KD2两个模块，KD1负责与ATP结合，而KD2则介导大多数底物的结合和催化。值得注意的是，CSF1R的激酶域在不同物种之间高度保守，体现了其功能的重要性和进化稳定性。 翻译后修饰是CSF1R激活与调控的关键环节。除糖基化外，胞内域的酪氨酸磷酸化尤为重要。配体结合后，至少六个酪氨酸残基会发生磷酸化，且各位点功能具有特异性：p-Tyr699与Grb2相互作用，p-Tyr699通过与Grb2结合，经SOS-Ras-Raf通路激活MAPK，直接调控细胞增殖与分化；p-Tyr723与PI3K相互作用，激活该通路以调节巨噬细胞迁移；p-Tyr969通过结合c-Cbl，并转录调控Src家族激酶表达，长期影响巨噬细胞运动能力；p-Tyr559则介导CSF1R与SFK的相互作用。此外，Tyr545、Tyr561和Tyr809的磷酸化也参与CSF1R激活状态调控和巨噬细胞增殖过程，共同构成了复杂的磷酸化调控网络。 在结构生物学研究方面，目前尚未获得CSF1R在细胞膜内的完整原位晶体结构，相关认知主要依赖电子显微镜和小角X射线散射技术。研究发现，CSF-1与CSF1R结合后会形成四元复合物，通过氢键、π-π堆积和疏水作用稳定结构，且D1-D3Ig结构域具有高度可塑性，CSF-1和IL-34可诱导其形成不同构象，这种可塑性是受体正确组装活性信号复合物的关键。激酶域的构象变化直接决定其催化活性：非活性状态下，激活环的Tyr809作为假底物阻断ATP结合位点，DFG基序的Asp796呈“DFG-out”构象，导致激酶失活；而活性状态的激活则依赖DFG基序转换为“DFG-in”构象，使激活环重组并暴露ATP结合位点，启动催化反应。 这些结构特征的发现，为理解CSF1R的信号传导机制提供了重要基础，也为靶向CSF1R的药物研发（如针对激酶域构象的抑制剂设计）提供了关键靶点参考。 3. CSF1R抑制剂作为单药治疗 3.1 introduction 药物靶向CSF-1/CSF1R信号通路是目前研究最充分、唯一真正具有选择性的癌症患者巨噬细胞调控策略，可通过限制CSF-1/CSF1R表达或使CSF1R失活实现。除GBM和髓母细胞瘤（MB）外，CSF-1和CSF1R过表达在乳腺、前列腺癌、胰腺癌、肾癌、卵巢癌等多种癌症中普遍存在，而抑制该轴不仅可以直接靶向表达CSF1R的肿瘤细胞，还可在CSF1R低表达的肿瘤中重构肿瘤微环境（TME）。因此，相关适应症拓展研究正积极推进。 单克隆抗体（mAbs）是CSF1R靶向治疗的重要方向，被改造为可识别CSF-1或CSF1R的Ig结构域，阻止CSF1R二聚化和胞内信号激活。人源化抗体在临床前已显示出良好的抗肿瘤作用，但同时存在单克隆抗体治疗实体瘤的常见局限性——肿瘤穿透性差、分布不均，且部分CSF-1/CSF1R特异性单克隆抗体会意外升高CSF-1水平或在临床前模型中表现严重毒性。其中，RG-7155（emactuzumab）是首个进入临床研究的CSF1R靶向单克隆抗体，I期临床试验显示其耐受性良好、未达最大耐受剂量（MTD），且能显著减少肿瘤及替代皮肤组织中CSF1R阳性和CD68/CD163阳性的巨噬细胞，近期已启动针对腱鞘巨细胞瘤（TGCT）的III期临床试验。 酪氨酸激酶抑制剂通过靶向CSF1R胞内区，阻止其自磷酸化及胞质信号转导。PLX3397作为首款小分子口服CSF1R抑制剂，于2019年获批治疗TGCT，已被学术界广泛用作探索CSF-1/CSF1R信号通路调控巨噬细胞生理功能的工具，同时也是临床开发范围最广的CSF1R抑制剂，研究证实其可降低CSF1R磷酸化水平、提高M1/M2巨噬细胞比例，后续将展开详细介绍。 本节将介绍已进入临床研究的CSF1R抑制剂、临床前抑制剂的最新进展及其配体-受体结合模式分析，且从药物化学视角仅覆盖小分子抑制剂。若需了解含生物药物的CSF1R抑制剂临床评估，可参考Ordentlich博士的最新综述。 3.2 CSF1R抑制剂的临床研究 目前有超过10项处于临床阶段的CSF1R抑制剂肿瘤学研发项目正在招募受试者，另有更多项目已成功完成（数据截至2022年9月），但这些研究在安全性和有效性方面的临床结果大多有限。已公开的I期临床试验结果显示，多数药物耐受性良好，常见副作用为该类药物的常见毒性反应，包括疲劳、恶心、眶周/外周水肿，以及与肝毒性或器官损伤相关的血清酶升高。作者总结了所有CSF1R药物的化学结构、涉及的激酶靶点和临床研究说明；部分已上市的酪氨酸激酶抑制剂如伊马替尼、达沙替尼、舒尼替尼，虽具有一定CSF1R抑制活性，但因有效治疗浓度下的疗效多与CSF1R无关，未被纳入本文讨论范围。 3.2.1 PLX3397（培西达替尼） PLX3397（培西达替尼）是Plexxikon公司研发的口服小分子CSF1R抑制剂，获FDA批准用于治疗TGCT，同时对RTK III家族的c-KIT和FLT3也有强效抑制作用（IC50值分别为12 nM、9 nM）。该药物带有严重且可能致命的肝损伤黑框警告，因此，欧洲药品管理局尚未批准其用于TGCT患者。除TGCT外，其还在黑色素瘤、前列腺癌、肺癌等适应症中开展测试，但多项单药或联合治疗试验因商业决策或临床结果不佳已终止或撤销。在胶质母细胞瘤的临床试验中，尽管已证实肿瘤内药物暴露充足，但未体现疗效，有假说认为GBM亚型的相对比例可能导致治疗耐药性，该机制仍需进一步研究验证。 3.2.2 HMPL-012（索凡替尼） HMPL-012（索凡替尼）是和黄医药研发的药物，2020年在中国获批用于非胰腺神经内分泌肿瘤（基于III期临床试验显示的无进展生存期改善）。其对CSF1R、VEGFR1-3等少数RTKs有选择性抑制作用，对多数其他激酶抑制较弱，在体外能阻断CSF1R磷酸化及相关细胞增殖，在多种异种移植模型中可抑制肿瘤生长。目前正针对肝细胞癌、胆道癌等多种实体瘤进行单药或联合治疗评估，但在软组织肉瘤经多线治疗患者中显示单药活性微弱。FDA就其海外应用发出函件，认为当前数据不支持批准，要求开展纳入美国代表性患者的多区域临床试验。 3.2.3 PLX5622 PLX5622是Plexxikon基于PLX3397开发的CSF1R抑制剂，对CSF1R特异性更高、血脑屏障穿透性更好，对c-KIT和FLT3的选择性提升20倍以上，晶体结构显示Gly795可能是增强选择性的潜在靶点。其曾进入健康成人安全性评估和类风湿关节炎临床试验，但这两项试验的结果均未正式披露，且未开展后续试验。近期Spangenberg等人研究显示其或可用于阿尔茨海默病治疗。此外，PLX73086（选择性CSF1R抑制剂，靶向TAMs）和PLX7486（Trk/CSF1R双抑制剂）也具有强效体内外活性，分别启动过实体瘤等相关I期试验，但均于2018年终止。因开发商2022年关闭，这三种候选药物的进一步临床评估已无望。 3.2.4 JNJ-40346527（埃迪替尼） JNJ-40346527（埃迪替尼）是强生制药研发的高效特异性CSF1R抑制剂（IC50 = 3.2 nM），对c-KIT和FLT3抑制作用较弱。其临床前与早期临床结果已有相关综述，已完成的复发或难治性（R/R）霍奇金淋巴瘤试验仅获有限结局，类风湿关节炎（RA）和克罗恩病相关试验结果未披露，一项针对复发或难治性急性髓系白血病（AML）患者的试验因入组不足于2021年终止。目前仍有针对特定类型前列腺癌和阿尔茨海默病的两项试验在开展。 3.2.5 BLZ945（索妥替尼） BLZ945（索妥替尼）是诺华公司研发的口服、可穿透血脑屏障的CSF1R抑制剂，具有强效（IC50 = 1nM）和高选择性（对其他激酶选择性>3200倍），其临床前数据已有综述。目前正开展两项试验：一项针对晚期实体瘤，另一项针对肌萎缩侧索硬化症（ALS）。早期结果显示，BLZ945单药治疗或与spartalizumab（PD-1单克隆抗体）联合治疗的安全性可接受，单药推荐II期剂量为1200mg（4天给药/10天停药），联合用药最大耐受剂量为700mg，且在GBM患者中观察到初步抗肿瘤活性。 3.2.6 ARRY-382（PF-07265804） ARRY-382是一种高选择性口服CSF1R抑制剂（IC50= 9nM），对c-KIT、PDGFR等200多种激酶无显著抑制作用。体内实验显示其以剂量依赖性方式抑制CSF1R磷酸化，减少肿瘤浸润髓系细胞和M2样巨噬细胞，延缓肿瘤生长。I期研究在晚期实体瘤患者中确定了最大耐受剂量（MTD）和推荐II期剂量（RP2D），观察到良好药代动力学和部分缓解。2016年启动的与PD-1单抗联合治疗的Ib/II期试验，因疗效不足于2022年6月终止，非安全性问题所致。 3.2.7 ABT-869（利尼法尼） ABT-869是一种多靶点激酶抑制剂，可强效抑制CSF1R（IC50 = 3nM）及VEGFs、PDGFs等，在低纳摩尔水平即可显著抑制相关激酶磷酸化，且选择性作用于依赖突变激酶增殖的癌细胞，能强效抑制CSF-1依赖的细胞生长，对非依赖型细胞抑制较弱，还可降低小鼠模型中TNF-α释放。其2007年进入临床，多项实体瘤或血液肿瘤研究已完成，安全性良好但高剂量不良事件增加，部分研究因商业原因或未达标准终止；目前有一项比较其与索拉非尼治疗晚期肝癌疗效的试验在进行，计划招募70人，预计2023年6月完成。 3.2.8 DCC-3014（vimseltinib） DCC-3014（vimseltinib）是Deciphera制药研发的强效CSF1R抑制剂（IC50 = 2.2nM），选择性显著优于PLX3397。体外可抑制M–NFS–60细胞增殖、CSF1R磷酸化及破骨细胞分化；体内实验中，口服或腹腔注射能剂量依赖性减少肿瘤内巨噬细胞。其类药特性良好，共晶结构显示通过氢键与CSF1R结合并中断其催化必需的盐桥。目前多项临床试验正在招募，I期数据显示其单药或联合治疗在晚期实体瘤中安全可耐受，TGCT患者中客观缓解率达42%，近期启动了针对不可手术TGCT患者的III期试验，是目前唯一进入晚期临床的真正CSF1R选择性抑制剂。 3.2.9 CS2164（西奥罗尼） CS2164（西奥罗尼）是深圳微芯生物通过计算机辅助设计开发的多激酶抑制剂，以喹啉为骨架，可强效抑制CSF1R（IC50 = 7nM）及VEGFR1-3、Aurora B等多个靶点（IC50均为个位数纳摩尔）。体外能抑制单核细胞向巨噬细胞分化，减少肿瘤组织中CSF1R+细胞及巨噬细胞浸润；体内在多种异种移植模型中呈剂量依赖性抑制肿瘤生长，且无毒性迹象。其2014年进入临床，目前正进行针对两线化疗后进展/复发小细胞肺癌的III期试验，首次人体试验显示安全性和药代动力学良好，推荐II期剂量为50mg/天。针对卵巢癌、淋巴瘤等的四项I/II期试验已完成（数据未披露），联合治疗三阴性乳腺癌及两项小细胞肺癌试验正在进行；一项复发/难治性淋巴瘤I期试验因未达预期于2019年终止。 3.2.10 3D185 3D185最初是强效FGFR1/2/3抑制剂（IC50值为0.5 nM、1.3 nM和3.6 nM），经激酶组筛选意外发现其对CSF1R也有相当抑制活性（IC50 = 3.8 nM），可同时抑制肿瘤细胞并重塑TME。其对FGFRs和CSF1R选择性高，在依赖这两种受体的癌细胞中活性强（平均IC50 = 17.3 nM），对低表达细胞抑制弱。作用机制包括抑制巨噬细胞存活和M2极化、逆转对CD8+T细胞的免疫抑制、抑制相关癌细胞迁移。体内可剂量依赖性抑制FGFR驱动肿瘤生长，在TAM主导模型中延缓肿瘤生长并调节免疫细胞浸润。目前进入I/II期试验，针对晚期实体瘤和既往治疗的局部晚期或转移性肝内胆管癌（iCCA），其安全性、耐受性、药代动力学及疗效将在 2026 年底完成评估。未来或开展与标准治疗的联合试验。 3.2.11 NMS-03592088 NMS-03592088是一种可穿透血脑屏障的RTK III抑制剂，对CSF1R、c-KIT和FLT3均有强效抑制作用（Kd均<1 nM）。体外能强效抑制FLT3驱动的急性髓系白血病（AML）和c-KIT驱动的胃肠道间质瘤（GIST）生长及CSF1R依赖的信号通路；体内可抑制肿瘤生长并延长小鼠存活时间，且在动物实验中安全性良好。目前正针对复发或难治性（R/R）急性髓系白血病（AML）患者开展临床评估，第一阶段旨在确定MTD和RP2D，第二阶段关注客观缓解率（ORR），试验预计2023年9月完成，同时评估其在R/R AML或慢性粒单核细胞白血病（CMML患者中的安全性、耐受性及PK/PD特征。 3.2.12 OSI-930 OSI-930是安斯泰来制药研发的多靶点激酶抑制剂，可抑制CSF1R（IC50 = 15 nM）及c-KIT、KDR等多个靶点（纳摩尔水平）。临床前表现出强效抗肿瘤活性、生存期延长及良好药代动力学特征。2007年进入临床，I期试验（单药或联合厄洛替尼）确定了MTD和RP2D，在晚期卵巢癌患者中观察到抗肿瘤应答，19名经多线治疗的伊马替尼耐药胃肠道间质瘤（GIST）患者中，有11名达到疾病稳定。尽管I期数据乐观，但过去十年间未开展后续研究。 3.2.13 Q702 Q702是Qurient Therapeutics公司研发的口服有效的CSF1R、Axl和Mer三重激酶抑制剂，通过调节先天免疫激活T细胞，具有增强抗原呈递和直接发挥细胞毒性的双重作用机制，从而促使肿瘤消退。目前有两项临床试验正在进行：一项I期研究评估其在晚期实体瘤中的安全性等特征，另一项I/II期临床试验旨在评估Q702联合帕博利珠单抗在晚期实体瘤患者中的安全性和初步疗效。 3.2.14 TPX-0022（elzovantinib） TPX-0022是Turning Point Therapeutics研发的强效选择性的CSF1R（IC50 = 0.76 nM）、MET和Src抑制剂，结构含紧凑大环骨架，可抑制CSF1R自磷酸化及相关肿瘤细胞增殖。目前针对晚期实体瘤的研究正在进行，预计招募330人，2023年11月完成。初步数据显示其耐受性良好，主要为低级头晕，未出现高级别水肿，推荐II期剂量目前仍在评估中。与PD-1抗体联合使用的临床前数据良好，突显了其与免疫检查点抑制剂（ICIs）联合治疗的潜在价值。 3.2.15 ARQ087（derazantinib） ARQ087是一种口服泛FGFR抑制剂，对FGFR1-3（IC50 = 1.8-4.5 nM）及CSF1R（IC50 = 3.8 nM）等多种激酶有抑制作用，在体外和体内肿瘤模型中显示出抗肿瘤活性。其2012年进入临床，两项已完成的试验显示安全性可控，能产生临床意义且持久的应答，改善无进展生存期。目前多项针对iCCA及其他肿瘤的研究正在进行，探索其单药或联合治疗的潜力。 3.2.16 X-82（伏罗尼布） X-82是一种口服多靶点激酶抑制剂，设计源于舒尼替尼，可抑制CSF1R、VEGFRs和PDGFRs，从而抑制肿瘤细胞增殖、迁移等。三项I期试验已完成并确定MTD和RP2D，部分试验因非药物特性原因终止。目前多项II期联合试验在评估其对小细胞肺癌和黑色素瘤的疗效，其中与特瑞普利单抗联合治疗黑色素瘤显示出前景，无进展生存期延长、疗效改善且毒性可控。一项X-82联合依维莫司治疗转移性肾细胞癌的III期试验已启动，原计划2021年12月完成，但后续无更新。 3.3实验室研究阶段的CSF1R抑制剂 PLX3397作为首个获批的CSF1R抑制剂，推动了学术界和工业界对更多结构多样的新型化合物的研发，但该药物存在家族内选择性差、潜在危及生命的混合性或胆汁淤积性肝毒性等缺陷，限制了其应用范围。因此，下一代CSF1R抑制剂的开发需权衡利弊，且迫切需要新型小分子药物以减轻已知副作用。鉴于已有综述总结了PLX3397获批前的相关抑制剂，本节将聚焦2019年以来的最新进展，基于结构特征分组介绍这些抑制剂的发现、优化及临床前特性。 3.3.1 吡啶类化合物 吡啶类化合物是CSF1R抑制剂开发中应用广泛的结构单元，多个含吡啶骨架的分子（如PLX3397等）已展现出良好的临床前和临床活性。近年来，多家机构通过结构修饰持续优化吡啶类CSF1R抑制剂：Deciphera的A2通过修饰提高了效力和选择性，在动物模型中显示持久抑制作用；Abbisko Therapeutics的A3结构类似但效力稍低，细胞选择性改善；Adlai Nortye的A4、A5为CSF1R/c-KIT双抑制剂，药代动力学良好且能抑制肿瘤生长；MedShine Discovery的A7、A8效力强但选择性数据缺失；上海润石的A9兼具CSF1R和其他激酶抑制活性，可调节免疫微环境并与PD-1抗体协同抗肿瘤；SIMM的A11选择性优异，抗炎和抗肿瘤活性良好；Chung-Ang University的A13活性提升，需进一步研究。这些进展为吡啶类CSF1R抑制剂的优化和应用奠定了基础。 3.3.2 嘧啶类化合物 嘧啶类化合物是CSF1R抑制剂开发的另一重要方向，近年来取得多项进展：Roche通过结构修饰得到A15，作为CSF1R/Lck双靶点抑制剂，可抑制LPS诱导的炎症因子；AstraZeneca的A18源于DNA-PKcs抑制剂优化，保留对CSF1R的强效抑制，共晶结构揭示其结合模式；YKL-05-099基于SIK抑制剂修饰，稳定性改善且强效抑制CSF1R，可能用于骨质疏松治疗（促进骨形成）；Czako等人通过骨架跃迁设计的A19和IACS-9439具有良好选择性和抗肿瘤活性，IACS-9439在动物模型中可调节巨噬细胞表型（增加M1、减少M2）。这些研究为嘧啶类CSF1R抑制剂的优化和多领域应用提供了依据。 3.3.3 芳基稠合嘧啶类化合物 芳基稠合嘧啶类是CSF1R抑制剂的重要类别，代表性进展包括：BPR1K871因脱靶毒性和低生物利用度需修饰，经优化得到的BPR1R024对CSF1R和c-KIT强效且选择性高，体外可抑制相关信号通路和M2样巨噬细胞，体内口服有效并能调节肿瘤微环境中巨噬细胞比例；韩美制药的A20经苄基侧链修饰得到A21，CSF1R抑制活性显著提升，对依赖CSF1R的肿瘤细胞生长抑制增强，药代动力学良好且与紫杉醇有协同作用。这些研究为该类抑制剂的优化和应用提供了依据。 3.3.4 喹啉类化合物 喹啉是设计激酶抑制剂的优势骨架，近年来相关研究取得进展：Qurient Therapeutics的A22作为CSF1R、Axl、Mer三重抑制剂，在生化和细胞层面活性显著，动物实验中能抑制肿瘤生长甚至使肿瘤完全消退；南京驯鹿生物的A23和A24与A22结构相似，对CSF1R及Axl等多靶点有强效抑制，细胞实验中可降低相关磷酸化蛋白表达并抑制肿瘤细胞增殖，且在多种动物中表现出良好的稳定性和药代动力学特性。这些为喹啉类CSF1R抑制剂的开发提供了支持。 3.3.5 氮杂环丁烷类化合物 氮杂环丁烷类化合物中，GW2580作为首个CSF1R选择性抑制剂，因其优异特性为后续研究奠定基础。日本烟草公司基于其结构开发了线性氮杂环丁烷类似物，其中A25的CSF1R抑制活性优于GW2580，进一步优化得到的JTE-952虽非最强效，但激酶选择性和药代动力学特性优异（生物利用度高、半衰期长）。JTE-952可抑制相关信号通路和促炎因子，在关节炎模型中效果显著，与甲氨蝶呤联合可增强抗RA疗效，是炎症疾病的潜在候选物。其共晶结构揭示了与CSF1R的具体结合模式，为结构优化提供了依据。 3.3.6 其他类化合物 其他类CSF1R抑制剂的研究包括：以舒尼替尼为灵感，经SBDD开发的A26和A27，其中A27活性强效，可抑制CSF1R磷酸化、调节巨噬细胞表型（M2→M1）、诱导肿瘤细胞凋亡，体内外均能抑制肿瘤生长；SIMM专利中的A28对CSF1R及相关细胞增殖有抑制作用，在异种移植模型中可剂量依赖性抑瘤，与PD-1单抗联合有协同效果，但激酶选择性数据缺失。这些研究丰富了CSF1R抑制剂的结构类型和作用潜力。 3.4 CSF1R抑制剂的结合模式分析 X射线晶体学为CSF1R抑制剂的设计提供了关键指导，多数抑制剂（15/16）结合于CSF1R的失活构象（“DFG-out”），通过与Cys666、Asp796等残基形成氢键，以及π-阳离子、范德华力等多种非键相互作用稳定结合，同时破坏保守盐桥以抑制催化活性，其平均结合表面积和体积分别约为577Ų和578ų。仅有一种抑制剂结合于“DFG-in”构象，但其结合口袋小，不利于高亲和力和选择性。 CSF1R选择性抑制剂的开发得益于其与其他RTK III成员的结构差异：CSF1R的Gly795形成“甘氨酸选择性口袋”，而其他RTK III成员为大体积半胱氨酸。基于此，DCC-3014（利用甲基）和PLX5622（引入氟原子）通过空间位阻提高了选择性，JM区域取向也可能参与选择性调控。这些发现为高选择性CSF1R抑制剂的设计提供了重要依据。 4. CSF1R 抑制剂作为联合治疗 CSF1R抑制剂在非恶性肿瘤TGCT的治疗中取得了突破性进展，但在恶性实体瘤的单药治疗中疗效不佳。其原因包括：单药难以激活适应性免疫系统以实现长期控瘤、肿瘤类型对药物的敏感性尚不明确、仅能减缓肿瘤进展而难以促使消退，以及肿瘤可通过分泌CSF-1等形成免疫抑制性微环境导致治疗耐药。因此，CSF1R抑制剂常与免疫治疗、化疗或靶向治疗联合使用以增强疗效，目前多项相关联合治疗的临床试验正在进行中。 4.1 与免疫疗法联合 CSF1R抑制剂与免疫治疗联合的机制基础在于：激活的CD8+T细胞分泌的细胞因子会诱导CSF-1表达，进而促进M2样巨噬细胞极化形成免疫抑制微环境，而联合阻断CSF-1/CSF1R通路与免疫检查点可协同改善CD8+T细胞功能。临床前研究显示，在黑色素瘤、胰腺导管腺癌等模型中，该联合方案能显著消退肿瘤、减少M2样TAMs并增加T细胞浸润，效果优于单药。临床试验方面，多数I期试验显示联合方案（与PD-1/PD-L1等抗体）耐受性良好，部分患者（如经ICB治疗的NSCLC、GBM）有初步抗肿瘤活性，但部分II期试验因疗效不足、安全性问题等中途终止。目前更多II期联合试验正在进行，尚无III期或更晚期试验启动。 4.2 与化疗和放疗联合使用 CSF1R抑制剂与化疗、放疗联合的核心机制是破解“治疗诱导免疫抑制”循环：化疗或放疗会诱导肿瘤微环境分泌CSF-1、IL-34，招募并激活TAM，而TAM会削弱治疗效果、促进耐药复发，CSF1R抑制剂可阻断该通路，与放化疗形成协同作用，这一机制已在临床前模型中验证，能减瘤并改善生存。 临床试验中，紫杉醇是目前CSF1R联合治疗中最常用的搭档，PLX3397、emactuzumab与紫杉醇的I期试验均显良好耐受性，PLX3397联合组完全缓解或部分缓解率16%、疾病稳定率34%，疗效更优；CS2164联合化疗的II期已完成，针对复发/难治性卵巢癌的III期正在招募。但部分方案疗效未达预期，如PLX3397联合艾瑞布林治疗转移性乳腺癌客观缓解率（ORR）仅16%，lacnotuzumab联合吉西他滨+卡铂治疗晚期三阴性乳腺癌未改善活性，部分试验终止。总体而言，该联合策略机制明确、部分数据积极，但疗效受药物组合和肿瘤类型影响较大，需更多大样本试验验证其临床价值。 4.3 与靶向治疗联合使用 CSF1R抑制剂与靶向治疗联合的抗肿瘤策略，核心机制是通过阻断CSF1R通路重塑肿瘤微环境，降低免疫抑制性巨噬细胞浸润，使肿瘤细胞对靶向药物更敏感，该潜力已在多项临床前实验中得到验证。 临床试验方面，多项I/Ib期研究取得阶段性进展：PLX3397联合BRAFV600E抑制剂维莫非尼、MEK抑制剂比美替尼、c-KIT抑制剂PLX9486等方案，均显示出良好耐受性，部分伊马替尼耐药的晚期胃肠道间质瘤患者观察到临床活性，但部分研究因商业决策等原因未推进至后续阶段。 针对特定耐药场景的联合方案成效显著：在脑转移瘤中，CSF1R抑制剂单药易因CSF2Rb-STAT5介导的代偿性耐药导致抑瘤效果短暂，联合STAT5抑制剂可破解该耐药机制，实现强效且持续的抗肿瘤应答；在BRCA缺陷型三阴性乳腺癌中，PARP抑制剂易产生获得性耐药，而CSF1R抑制可减少免疫抑制性巨噬细胞，与PARP抑制剂联合能重塑肿瘤微环境、增强先天和适应性抗肿瘤免疫力，成功克服耐药并延长荷瘤小鼠生存期。 总体而言，该联合策略为耐药肿瘤治疗提供了全新方向，尤其在破解靶向药耐药、改善难治性肿瘤预后上价值突出，但目前多数研究处于早期阶段，需更多大样本、长期随访的临床试验进一步验证其临床实用性。 5 作者观点 肿瘤相关巨噬细胞（TAMs）作为肿瘤微环境的核心成分，在多数癌症中大量存在，其调控已成为抗肿瘤治疗的重要方向。CSF1R因在巨噬细胞、单核细胞及TAMs中普遍表达，成为靶向TAMs的优选靶点，相关抑制剂在TGCT治疗中取得初步成功，但仍面临多重核心挑战。 靶点特异性是首要难题，CSF1R与RTK III家族成员结构相似，导致激酶抑制剂易产生非特异性抑制。目前已形成多种解决策略：以II型结合剂为主的抑制剂通过占据疏水口袋提升特异性；含2-（1-甲基-1H-吡唑-4-基）吡啶等结构单元的化合物成为高选择性特权基序；晶体学技术助力骨架精细修饰，变构抑制剂开发也为特异性提升提供新路径。脱靶毒性同样不容忽视，如PLX3397会影响肝驻留库普弗细胞，引发肝酶异常，限制其临床应用。 疗效方面，CSF1R抑制剂单药仅能减缓肿瘤进展，难以实现消退，因此精准定位敏感适应症（如FLT3-ITD突变型AML、c-KIT突变型黑色素瘤）及开发联合治疗成为关键。与免疫治疗、化疗、靶向治疗的联合方案已在临床中显示协同效应，显著提升原本不敏感患者的应答率。此外，临床前模型不足、M1/M2二分法难以精准定义TAMs亚群等问题，也需通过多组学分析、跨物种比较等技术逐步解决。 综上，CSF1R抑制剂通过调控巨噬细胞发挥作用，与依赖CD8+T细胞的传统免疫治疗形成互补，有望拓展免疫治疗的应用边界。尽管在特异性、毒性控制、疗效提升等方面仍需突破，但随着结构优化策略的完善、联合治疗的推进及临床前模型的革新，其在癌症治疗中的潜力将进一步释放，为更多难治性肿瘤患者提供新的治疗选择。 靶药设计公众号主要分享最新科研成果或CADD/AIDD方法，标记【原创】内容为阅读文献提炼总结的内容，著作权归出版社与作者所有。投稿，合作，交流请后台私信联系。欢迎课题组投稿，可刊载研究成果宣传，人才招聘信息。

点击上方“中国实用外科杂志” 可以订阅哦！ 通信作者：姜小清教授（左），李强教授（右） 【引用本文】中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会. 中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南（2024）（简要版）[J]. 中国实用外科杂志,2024,44(9):970-983. 中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及 免疫治疗指南（2024）（简要版） 中国抗癌协会胆道肿瘤专业委员会 中国实用外科杂志,2024,44(9):970-983 基金项目：上海市卫健委“协同创新集群计划”项目（No.2019CXJQ03） 通信作者：姜小清，E-mail：jxq1225@VIP.sina.cn；李强，E-mail：liqiang@tjmuch.com 胆道恶性肿瘤包含胆囊癌（gallbladder cancer，GBC）、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，iCCA）、肝外胆管癌（extrahepatic cholangiocarcinoma，eCCA），肝外胆管癌又可分为肝门部胆管癌（hilar cholangimcarcinoma）和远端胆管癌（distal cholangiocarcinoma）。胆道恶性肿瘤约占所有消化道恶性肿瘤的3%，近年来发病率呈上升趋势。50%的胆道恶性肿瘤病人在确诊时已为进展期，生存期＜1年。仅有10%左右的病人就诊时具有手术机会，术后1年内的转移复发率高达67%，5年生存率为5%~15%［1-2］。         中国抗癌协会（China Anti-Cancer Association，CACA）胆道肿瘤专业委员会邀请国内学科领域内多位专家组成工作组，对国内外胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗方案的研究进展、临床规范化应用等热点问题的循证医学证据进行了梳理和总结，于2023年2月制定发布了《中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南（2022版）》。2024年2月CACA胆道肿瘤专业委员会召集成立专家工作组，对2022年版指南作出更新，并发布《中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南（2024）》，本文为2024年版指南简要版。         2024年版指南追踪、更新国内外相关临床研究公开发布的数据，截止日期为2024-04-30。指南采用“推荐意见等级评估、制定与评价”（grading of recommendations assessment，development and evaluation，GRADE）证据分级系统和推荐强度，对相关治疗方案给予指南意见。指南对相关证据进行A、B、C、D等4类质量分级，其中A为循证医学质量最优证据，D为循证医学质量最弱证据；根据证据质量分级形成指南推荐强度，1代表指南强推荐，2代表指南弱推荐。结合证据质量分级和推荐强度，本指南对胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗方案形成了1A、1B、1C、1D及2A、2B、2C、2D等具体参考意见。         相较于《中国抗癌协会胆道恶性肿瘤靶向及免疫治疗指南（2022版）》，2024年版指南主要在以下部分作出更新：（1）在“胆道恶性肿瘤分子靶点检测相关技术要点”部分中，增加“循环游离细胞DNA（cell-free DNA，cfDNA）”相关内容。（2）在“胆道恶性肿瘤潜在治疗获益的分子靶点研究进展”部分中，增加“KRASG12C基因、PTEN基因突变频率相关信息”。（3）在“胆道恶性肿瘤靶向治疗”部分中，增加推荐治疗方案包括“携带KRASG12C基因突变的胆道恶性肿瘤治疗方案”、“PTEN表达缺失的肝内胆管癌治疗方案”，以及“胆道恶性肿瘤泛靶点酪氨酸激酶抑制剂治疗方案”。（4）在“免疫检查点抑制剂联合化疗方案”部分中，增加推荐“帕博利珠单抗联合吉西他滨+顺铂（GC化疗）方案”。         治疗药物用药说明：（1）指南仅对纳入推荐的单一用药方案且已获得中国国家药品监督管理局（NMPA）批准上市（实体肿瘤、血液系统肿瘤）的口服治疗药物，给予用药方法和剂量等用药方案、药物不良反应及用药注意事项等简要信息说明。（2）对非口服治疗药物、联合治疗药物方案的相关用药，不作出用药说明，其用药方案、药物不良反应及用药注意事项等信息，需要临床专科医师进行规范化、个体化决策和制订，并对病人进行用药指导。 第一部分  分子诊断篇 1    胆道肿瘤病理组织学分类         胆道恶性上皮性肿瘤构成了胆道恶性肿瘤的主要类型（表1），胆管腺癌或胆囊腺癌占主要部分［3］。2019年世界卫生组织（World Health Organization，WHO）病理学分类标准中将胆囊及胆管系统腺瘤、囊腺瘤、乳头状瘤等良性肿瘤归于癌前病变。 2    胆道恶性肿瘤分子病理研究进展         胆道恶性肿瘤特征性的驱动基因、免疫微环境特点，尚未明确；胆道恶性肿瘤较为独特的病理组织学特点，决定了在进行肿瘤“分子分型”的同时，依然要考虑其“病理分型”的重要性；胆道恶性肿瘤不同的流行病学致病因素，导致肿瘤驱动基因及肿瘤免疫微环境必然存在较大差异。因此，建立准确、合理、可行的分子分型系统是胆道恶性肿瘤治疗迈入精准医学时代的关键所在。         研究发现，胆道恶性肿瘤基因组多样性和异质性与肿瘤起源部位、流行病学危险因素及临床病理特征等多个方面密切相关。 2.1    胆管系统不同区域起源上皮性肿瘤间的分子特征存在较显著差异    依据肿瘤在胆管系统内起源区域的差异，胆道恶性肿瘤主要分为胆囊癌、肝内胆管癌和肝外胆管癌。随着高通量测序（high-throughput sequencing）技术的应用，多项研究公布了不同起源部位胆道肿瘤的基因改变，如FGFR2融合、IDH1/2和BRAFV600E突变多见于肝内胆管癌，而TP53、KRAS和BRCA1突变多见于肝外胆管癌，ERBB2扩增在胆囊癌中更为多见［4-13］。 2.2    起源同区域的胆道恶性肿瘤之间分子特征存在差异      研究结果显示，即使同一胆管系统区域的胆道恶性肿瘤分子特征也存在差异，通常在大胆管病理亚型肝内胆管癌中IDH1/2突变和FGFR2融合变异少见，而上述特征更多见于小胆管病理亚型肝内胆管癌［14-16］。 2.3    流行病学因素对胆道恶性肿瘤分子特征的影响 2.3.1    人种、流行病学危险因素间的差异    可能与胆道恶性肿瘤病人人群间的分子特征差异密切相关。中国胆道恶性肿瘤人群可见更高的乙型肝炎、结石等流行病学危险因素［17］；欧美裔胆道恶性肿瘤人群中代谢综合征、丙型肝炎和酗酒是流行病学高危险因素［18］。对相关研究报道结果进行汇总，欧美裔肝内胆管癌病人群体中总体呈现出FGFR2融合与中国病人群体相近的特点，IDH1突变高于中国病人群体，其中FGFR2融合发生率在欧美国家为5.5%~16.0%［11，19-26］，在中国为5.5%~12.5%［27-32］；IDH1突变发生率在欧美裔胆道肿瘤人群中为19%~30%［11，19，22-23，33］，在中国胆道肿瘤人群中为6.5%~20.0%［27，31-32，34-35］。 2.3.2    胆管系统不同起源部位癌组织间的分子景观呈现出一定的差异性    可能与不同类型胆道恶性肿瘤流行病学致病危险因素的差异相关。流行病学因素和胆道恶性肿瘤分子特征相关研究多集中于肝内胆管癌，而胆囊癌和肝外胆管癌相关研究报道显著少于肝内胆管癌［13，32，36-38］。 2.4    疾病进程对胆道恶性肿瘤分子特征产生的影响    不同胆道恶性肿瘤病人群体疾病发展的各个阶段，分子特征存在一定差异。如在进展期以上病人中，TP53、KRAS基因突变更为多见［13，39］。 3    胆道恶性肿瘤潜在治疗获益的分子靶点研究进展         截至2024-04-30，已有多个药物在中国获批应用于胆道恶性肿瘤或其他实体肿瘤的临床靶向治疗。胆道恶性肿瘤靶向治疗相关分子靶点变异频率及检测方法总结见表2。 4    胆道恶性肿瘤免疫治疗响应相关生物标记物         目前，包括细胞程序性死亡-配体1（PD-L1）蛋白表达、肿瘤突变负荷（tumor mutation burden，TMB）、错配修复缺陷（mismatch repair-deficiency，dMMR）和微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）等在内的多种生物标记物已被证实与实体肿瘤免疫治疗获益相关，在胆道恶性肿瘤方面也有多项研究评估免疫治疗相关分子标记物的报道。 4.1    MSI和dMMR    MSI是指在DNA复制时由重复和缺失导致的微卫星序列长度改变的现象，目前聚合酶链式反应（PCR）+毛细管电泳法是检测MSI的技术金标准。dMMR可导致高度微卫星不稳定（microsatellite instability-high，MSI-H）现象，因此，临床通常采用更为便捷的免疫组织化学（IHC），通过检测肿瘤组织中MLH1、MSH2、MSH6、PMS2等错配修复蛋白表达来评估dMMR和MSI［63］。随着高通量测序技术的发展（全基因组测序、全外显子组测序、靶向测序），高通量测序检测MSI更为普遍，相比PCR具有更大的检测通量、更广的基因筛选范围、更高的灵敏度和特异度等优势［64］。         相关研究已发现，国内外胆道恶性肿瘤人群中dMMR/MSI-H发生率均较低。中国胆道恶性肿瘤人群研究报道MSI-H占比仅为1.2% ［13］，肝内胆管癌和肝外胆管癌占比分别约为6.0%和4.0% ［65］。欧美裔胆道恶性肿瘤人群研究报道MSI-H总体比例为2.0%，肝内胆管癌、肝外胆管癌和胆囊癌分别为2.5%、2.0%及1.0% ［4］。另一项欧美裔人群研究报道肝内胆管癌、肝门部胆管癌MSI-H比例分别约为1.3%和1.9%，远端胆管癌均为微卫星稳定（microsatellite instability，MSS）表现［66］。 4.2    PD-L1表达    通过IHC检测PD-L1蛋白表达水平预测病人接受免疫治疗的疗效，已经在非小细胞肺癌、胃癌、尿路上皮癌等多种癌症中证明了价值。但PD-L1蛋白表达水平与胆道恶性肿瘤免疫治疗相关性的研究数据相对有限，且部分研究结果差异较大，尚有待深入研究。来自美国的一项研究报道胆道恶性肿瘤PD-L1蛋白IHC表达总体阳性率为8.6%（胆囊癌12.3%、肝内胆管癌7.3%、肝外胆管癌5.2%）［67］；另一项美国研究报道胆道恶性肿瘤总体PD-L1蛋白IHC表达总体阳性率约为7.9%（胆囊癌8.0%、肝内胆管癌8.1%、肝外胆管癌6.9%）［4］。我国的一项研究将PD-L1 蛋白表达IHC阳性状态定义为联合阳性评分（combined positive score，CPS）≥1，发现胆道恶性肿瘤人群中CPS≥1的病人占比为32%［68］。 4.3    TMB    TMB是指特定区域内体细胞非同义突变的个数，通常用每兆碱基内突变数目表示（××个突变/Mb）。TMB数值可反映肿瘤内产生肿瘤新抗原的潜力并与DNA修复缺陷密切相关，在结直肠癌等dMMR和MSI-H型肿瘤中呈现出较高的TMB。         TMB在多种恶性实体肿瘤（如肺癌、黑色素瘤、结直肠癌等）中已被证实与免疫治疗响应有关，但由于TMB与胆道恶性肿瘤免疫治疗应答预测相关研究有限，且均属小样本量研究报道，其真实价值尚需要更多的深入研究。         全外显子组测序是检测TMB的最优技术方法，但限于价格昂贵、检测周期久、对检测样本要求较高（新鲜组织），因此，在临床中应用受限。高通量靶基因测序的分子检测方案已经成为全外显子组测序的有效替代，但覆盖范围应≥1.0 Mb，最低有效测序深度应≥500×［69］。 5    胆道恶性肿瘤高通量分子检测要点         按照中华人民共和国《医疗机构临床基因扩增检验实验室管理办法》（卫办医政发〔2010〕194号），对中华人民共和国境内肿瘤人群实施高通量基因测序的相关机构需通过省级卫生行政部门相应技术审核和登记备案后，方可开展肿瘤高通量基因测序工作。肿瘤高通量基因测序全流程管理每个环节，包括样本质控/质量保证、样本预处理、接头连接、预扩增、基因组合靶区的捕获、靶区纯化、扩增文库构建质控定量后上高通量基因测序等，均应有标准操作规程和完整的操作记录。         在开展肿瘤高通量基因测序项目之前，应向病人或其指定的法定代理人取得知情同意文件并获悉肿瘤家族史等相关信息；应充分向其解释依据精准医学治疗理念，进行肿瘤高通量基因测序的目的、适用范围；应向医师及病人或其指定的法定代理人告知检测包含的驱动基因数量、信息、报告范围、技术分析的灵敏度和特异度等关键性信息，并充分告知检测的局限性。         知情同意文件相关内容中，应充分体现肿瘤高通量基因测序的法规依据、临床应用价值和局限性，并充分告知病人或其指定的法定代理人检测结果是否用于肿瘤精准个体化治疗必须由临床医师参考、决策。         知情同意文件必须明确声明，检测机构应严格执行对病人身份信息、临床信息、基因检测信息的保管和保密措施，以及相关信息泄露应承担的法律责任。         胆道恶性肿瘤基因突变检测样本应优先选用新鲜组织标本，也可选用甲醛固定-石蜡样本、血浆、胸腔积液、腹腔积液等。实验室应严格制定每一种类型样本采集、运送、接收和保存的各环节的标准操作规程，明确样本接收和拒收标准，建立规范化样本运输和保存执行路径；除血浆样本来源的DNA/RNA外，其他样本应正确估计肿瘤细胞含量。一般情况下，建议胆道肿瘤高通量基因测序检测组织样本中肿瘤细胞含量应达到20%以上，血液样本采集量至少8 mL。样本采集过程、分析前运输、处理流程以及病理评估结果等均应做可溯源记录。胆道恶性肿瘤高通量分子检测样本取材及保存条件见表3。         受限于胆道恶性肿瘤生长部位、瘤体病灶较多纤维成分、肿瘤组织异质性高等多种因素，通过肿瘤穿刺活检往往难以获得能够满足高通量测序要求的高质量肿瘤组织。cfDNA是由细胞释放入血的降解DNA分子片段，长度为50~300个碱基对，在健康人血液中以低浓度存在。当恶性肿瘤病人癌细胞DNA释放入血后，其cfDNA升高值可作为一种有效的生物监测标记物。近年来相关研究进展发现，当胆道肿瘤活检组织的数量或质量不能满足高通量测序检测要求时，通过cfDNA技术可以对血液、胆汁等体液内的DNA分子片段进行NGS高通量测序能够获取肿瘤基因组信息［70］，并且由于cfDNA是从多个肿瘤体部位脱落入血，因此，有利于更为全面地获取和分析肿瘤异质性特征［71-72］。此外研究还发现，动态分析血液cfDNA能够监测肿瘤进化和治疗耐药的发生［73-75］。因此，cfDNA结合基因高通量测序技术有望在胆道恶性肿瘤精准治疗方案制订和动态监测中提供有效帮助。         胆道恶性肿瘤高通量分子检测规范化流程主要包括初步分析、接头序列去除、引物序列去除、低质量序列去除、参照基因组序列比对、去重、插入或缺失重复比对、碱基质量得分校正、突变识别、注释、过滤后输出等步骤。应严格按照标准操作规程指导进行质量检查，执行接受与拒绝标准。         肿瘤高通量分子检测数据有效深度应达到500倍以上。检测实验室必须采用结构化数据库注释单碱基位点变异、插入或缺失、重排（融合）、拷贝数变异等各类关键信息，数据储存格式应采用通用的FASTQ、BAM、VCF格式，便于数据交换及实验室间评价，并应对所采用的数据分析工具（软件）进行能力验证。应区分体细胞与胚系来源的变异，并对各个瘤种中具有明确或重要临床意义的基因变异进行关注分析和说明。检测结果都应建立相应数据库进行规范化管理。         肿瘤高通量分子检测报告中，需注明病理诊断信息（如胆道恶性肿瘤的组织部位、组织类型等），肿瘤细胞的百分比和数量（适用时），其他影响样本质量的因素（如出血、坏死、是否强酸脱钙处理）等。因检测方案与检测数据的获得、分析结果直接相关，实验室应对肿瘤体细胞基因突变的高通量测序方案进行详细说明，包括：（1）技术方案，靶向测序、全外显子组测序、全基因组测序等。（2）检测平台，样本高通量测序仪名称。（3）目标区域富集方法，多重PCR、杂交捕获等。（4）检测范围，结果报告单应注明检测基因、可检测突变类型或具体肿瘤热点突变，如果突变位点较多，可以给予网址链接信息以便查询。（5）生物信息学分析，测序深度等重要的参数。（6）检测性能和局限性。         肿瘤高通量分子检测报告应遵循首页简明、结果明确、解释清楚、信息充分的原则，报告格式和内容需标准化。具有临床治疗指导意义的检测结果及其参数应优先报告，核心基因检测结果必须明确报告，对临床意义不明或推荐等级不可判定的基因变化应给予特殊报告，并加以注释。         指南推荐意见：综合目前临床研究进展及相关治疗药物的可及性，本指南建议胆道恶性肿瘤分子靶点检测应聚焦FGFR2、IDH1、BRAFV600E、HER2、NTRK1-3、RET、KRASG12C、PTEN等分子，检测方法参见表2内容（1A类推荐）。         对计划进行免疫治疗方案的病人，PD-L1表达状态、TMB分析值及是否存在免疫治疗超进展基因等信息能够提供更多的治疗方案决策参考信息，但TMB和免疫治疗超进展基因信息需要大panel高通量检测予以明确（2A类推荐）。         专家组意见：虽然目前通过目标基因序列捕获技术的高通量测序结果，已能够为病人系统治疗提供更多的个体化分子信息和依据，但胆道恶性肿瘤分子特征尚未明确、得到广泛认可的分子分型尚未建立，因此，未来还需借助单细胞测序、转录组学、蛋白组学、代谢组学等技术的深入研究，推动胆道恶性肿瘤从组织形态学分型转向能够真实反映肿瘤生物学特征本质的分子分型，实现胆道恶性肿瘤的精准诊疗。         总体而言，包括PD-L1表达、TMB、dMMR和MSI-H等多种生物标记物，已在预测胆道恶性肿瘤免疫治疗响应的临床应用价值得到初步证实。虽然dMMR/MSI-H在胆道恶性肿瘤在中国等东亚国家以及欧美等西方国家人群中发生率均极低，但鉴于dMMR/MSI-H胆道恶性肿瘤免疫检查点抑制剂治疗的高响应率，依据dMMR/MSI-H指导进展期或复发性胆道恶性肿瘤后线治疗具有可推荐性。需要注意的是，MSI的发生可能存在种族间差异，因此，中国胆道恶性肿瘤人群MSI检测位点选择还需进一步获得相关大样本临床数据结论的支持。PD-L1表达对胆道恶性肿瘤治疗响应的预测价值，仍有待更多数据来证实，检测和评分系统也需进一步统一标准。中国胆道恶性肿瘤人群TMB-H的具体阈值和统一标准的制定，是限制目前TMB诊断成为中国胆道恶性肿瘤人群临床应用依据的瓶颈，也有待于基于大样本研究结果进一步明确。         标准化的样本收集和制备、检测资质合格的机构、标准操作规程完善的实验室、规范化的检测流程、完备的数据质量控制及审核机制，是确保肿瘤高通量分子检测结果客观、真实的重要前提。需要强调，不应将肿瘤高通量基因/蛋白等分子检测结果作为病患诊疗方案的唯一决策依据，肿瘤分子检测报告只应对检测结果作出详尽、客观、平实的描述，主治医师需要综合病人临床症状、病程发展特点、影像学、实验室检查以及分子检测结果等临床信息，综合考量并个体化制订治疗方案。 第二部分  靶向治疗篇 1    指南推荐意见         根据ClinicalTrials注册研究NCT02924376［76］、NCT04256980［77］、NCT02989857［78-80］、NCT02034110［81］、NCT02465060［82］、NCT03037385［83］、NCT03157128［84］、NCT02122913和NCT02637687以及NCT02576431［85］、NCT02097810和NCT02568267［86］、NCT04482309［87］、NCT02091141［88］、NCT04579380［89］、NCT03345303［90］、NCT03785249［91］，以及NIPH Clinical Trials注册研究JMA-IIA00423［92］等试验结果，指南建议胆道恶性肿瘤靶向治疗可根据表4内容执行。 2    指南建议治疗方案说明 2.1    FGFR重排或融合    FGFR是一类典型的受体酪氨酸激酶，其家族包括4种受体（FGFR1、2、3、4），在人体组织内分布差异较大，其中FGFR2重排或融合集中出现于肝内胆管癌中［19，32］。         治疗药物：佩米替尼，选择性可逆FGFR抑制剂。         用药方案：口服，13.5 mg/次，1次/d，连续服用14 d后停药7 d，21 d为1个疗程；持续治疗，直至疾病进展或发生不可耐受的药物毒性反应停药。         药物不良反应：最常见的不良反应（发生率≥20％）是高磷血症，脱发，腹泻，指甲毒性，疲劳，消化不良，恶心，便秘，口腔炎，干眼症，口干，食欲不振，呕吐，关节痛，腹痛，低磷血症，背部疼痛和皮肤干燥。         用药注意事项：（1）在治疗前及治疗后1个月、3个月进行眼科检查，后续每3个月进行眼科检查。（2）高磷血症：监测并预防高磷血症，降低剂量或根据高磷血症的持续时间和严重程度永久终止治疗。（3）胚胎-胎儿毒性：可引起胎儿伤害，孕妇禁用。 2.2    IDH基因突变    IDH基因编码异柠檬酸脱氢酶，突变的IDH将α酮戊二酸转化为2-羟基戊二酸，2-羟基戊二酸的积累导致表观遗传改变、DNA修复受损和细胞代谢异常，促进肿瘤发生［93］。         治疗药物：艾伏尼布，IDH1突变小分子抑制剂。         用药方案：口服，500 mg/次，1次/d；持续服用，直至疾病进展或出现不可耐受的药物毒性反应停药。         药物不良反应：最常见的不良反应（≥20%）有乏力，关节痛，中性粒细胞增多，腹泻，水肿，恶心，呼吸困难，黏膜炎，心电图心室收缩时间（QT）延长，皮疹，咳嗽，食欲减退，肌痛，便秘和发热。         用药注意事项：（1）监测心电图和电解质，若病人心电图出现QT间期延长，降低服药剂量或暂停给药，待心电图复查正常后恢复用药剂量，否则应永久停药。（2）对用药期间出现的运动或感觉系统症状和体征进行监测，必要时进行神经专科会诊，对确诊吉兰-巴雷综合征（Guillain-Barré syndrome）者需永久停药。 2.3    BRAF基因突变    BRAF基因编码RAF蛋白家族的丝氨酸/苏氨酸蛋白激酶，通过MAPK通路参与信号转导刺激细胞的生长和存活。BRAFV600E突变可导致激酶活化，引发持续的信号通路激活、促进肿瘤发生［94］。胆道恶性肿瘤BRAF基因突变频率总体偏低，现有报道为1%~7% ［17，46，95-96］。         治疗药物：达拉非尼+曲美替尼，达拉非尼和曲美替尼分别为BRAF和MEK的酪氨酸酶抑制剂。         用药方案：（1）达拉非尼，口服，150 mg/次，2 次/d（间隔12 h）。（2）曲美替尼，口服（饭前至少1 h或饭后至少2 h），2 mg/次，1次/d，服用。持续用药，直至疾病进展或出现不可耐受的药物毒性反应。         药物不良反应：成人病人最常见的不良反应（≥20%）为发热、乏力、恶心、皮疹、畏寒、头痛、出血、咳嗽、呕吐、便秘、腹泻、肌痛、关节痛和水肿。儿科病人最常见的不良反应（≥20%）为发热、皮疹、呕吐、乏力、皮肤干燥、咳嗽、腹泻、痤疮性皮炎、头痛、腹痛、恶心、出血、便秘、甲沟炎。         用药时监测及注意事项：（1）出血。（2）结肠炎和胃肠道穿孔。（3）深静脉血栓形成和肺栓塞。（4）高血糖症，对糖尿病病人应监测血糖水平。（5）心肌病，治疗前、治疗1个月后、之后每2~3个月，应评估左心室射血分数。（6）眼部毒性，发生视网膜静脉阻塞者永久停用曲美替尼。（7）间质性肺病，对新的或进行性的不明原因肺部症状停用曲美替尼，当明确为曲美替尼治疗相关的间质性肺病或肺炎时，永久停用曲美替尼。（8）严重发热反应。（9）严重的皮肤毒性，无法耐受的2~4级皮疹在停用曲美替尼3周内没有改善者，应永久停用。（10）对具有生殖潜力的女性和男性，可能会导致生育能力损害。（11）胚胎毒性。 2.4    RET基因融合    RET基因融合导致不依赖配体的二聚化和RET激酶的持续激活，RAS/MARK、PI3K/AKT、JAK/STAT、PLCγ等下游信号通路激活，造成细胞过度增殖，进而可能导致肿瘤发生［97］。         治疗药物：普拉替尼，RET抑制剂。         用药方案：口服（空腹），400 mg/次，1次/d；持续服用，直至疾病进展或出现不可耐受的药物毒性反应停药。         药物不良反应：最常见的不良反应（发生率≥25%）为便秘、高血压、疲乏、骨骼肌肉疼痛和腹泻。最常见的3-4级实验室检查结果异常（发生率≥2%）为淋巴细胞降低、中性粒细胞降低、血红蛋白降低、磷酸盐降低、钙降低（校正）、血钠降低、天冬氨酸转氨酶升高、丙氨酸转氨酶升高、血小板减少和碱性磷酸酶升高。         用药注意事项：（1）间质性肺病，1~2级者暂时停用，待症状消失后可恢复用药，症状再次发生者永久停用；3~4级者永久停用。（2）高血压，3级时暂停用药，直至降至2级时恢复用药并减低用药剂量。4级时永久停用。（3）肝损害，暂停用药直至恢复至用药前基线水平，再次发生3~4级肝损害者停止用药。（4）出血，轻症暂停用药直至出血恢复，发生严重出血者永久停用。         治疗药物：塞普替尼，RET抑制剂。         用药方案：口服（空腹或随餐）。成人和12岁以上儿童病人根据体重给予对应药物剂量，体重＜50 kg，120 mg/次，2次/d；体重≥50 kg，120 mg/次，2次/d；持续服用，直至疾病进展或出现不可耐受的药物毒性反应。         药物不良反应：最常见的实验室检查指标异常（≥25%），包括天冬氨酸转氨酶、丙氨酸转氨酶升高、血糖升高、中性粒细胞减少、白蛋白降低、血钙降低；其他不良反应包括口干、腹泻、肌酐升高、碱性磷酸酶升高；高血压、疲劳、水肿、血小板减少；总胆固醇升高、皮疹、钠减少、便秘等。         用药注意事项：（1）避免联合应用质子泵抑制剂（如奥美拉唑等）、H2受体阻断剂（如法莫替丁等）和抗酸药（如碳酸氢钠和铝碳酸镁等）。如果不可避免时应采取以下措施，服用质子泵抑制剂时，塞普替尼胶囊随餐口服；服用组胺H2受体阻断剂前2 h或10 h后，服用塞普替尼胶囊；服用抗酸药前2 h或2 h后，服用塞普替尼胶囊。（2）QT间期延长。（3）肝损害，暂停用药直至恢复至用药前基线水平，再次发生3~4级肝损害者停止用药。（4）出血，轻症暂停用药直至出血恢复，发生严重出血者永久停用。 2.5    NTRK基因融合    NTRK基因编码原肌球蛋白受体激酶，发生罕见NTRK基因与其他基因融合后，将导致受体持续激活和MAPK、PI3K和PKC等下游信号通路激活，进而促进肿瘤发生［98］。胆道恶性肿瘤NTRK基因融合总体频率约为0.25%［99］，在肝内胆管癌中约为3.5%［20］。         治疗药物：拉罗替尼，NTRK抑制剂。         用药方案：口服，100 mg/次，2次/d；持续服用，直至疾病进展或出现不可耐受的药物毒性反应。         药物不良反应：最常见不良反应（≥20%）有疲劳，恶心，头晕，呕吐，贫血，AST升高，咳嗽，ALT升高，便秘和腹泻。常见严重不良反应（≥2%）有发热，腹泻，败血症，腹痛，脱水，蜂窝织炎和呕吐。54%的病人发生3级和4级不良反应，37%的病人因不良反应暂停或减量，13%的病人永久停药。         用药注意事项：（1）神经系统症状，暂停用药直至症状消失时，恢复治疗（减少剂量）。症状反复发生者永久停药。（2）肝损害，暂停用药直至恢复至用药前基线水平，再次发生3~4级肝损害者停止用药。（3）胚胎毒性。         治疗药物：恩曲替尼，NTRK抑制剂。         用药方案：成人，口服（可与或不与食物同服），600 mg/次， 1次/d，持续服用，直至疾病进展或出现不可耐受的药物毒性反应；儿童及青少年（12~18岁），根据体表面积（body surface area，BSA）计算用药剂量，BSA＞1.50 m2，口服，600 mg/次，1次/d；BSA为1.11~1.50 m2，口服，500 mg/次，1次/d；BSA为0.91~1.10 m2，口服，400 mg/次，1次/d。直到疾病进展或不可接受的毒性。         药物不良反应：最常见的不良反应（≥20%）为疲乏、便秘、味觉障碍、水肿、头晕、腹泻、恶心、感觉迟钝、呼吸困难、贫血、体重增加、血肌酐升高、疼痛、认知 障碍、呕吐、咳嗽和发热；最常见的严重不良反应（≥2%）为肺部感染（5.2%）、呼吸困难（4.6%）、认知障碍（3.8%）、胸腔积液（3.0%）和骨折（2.4%）；据药物研发机构统计有4.6%的病人因不良反应永久停止治疗。         用药注意事项：（1）具有神经系统疾病、QT间期延长、心率减慢或不规律、心脏病发作、心力衰竭或严重的肝脏疾病的病人，应在专科医师指导下应用。（2）服用本药期间需避免进食柚子或柚子汁。（3）应尽量避免与酮康唑、伏立康唑等CYP3A抑制剂同时应用。如果病人病情需要联合应用CYP3A抑制剂，需要在专科医师指导下减少恩曲替尼用药剂量。（4）孕妇及哺乳期妇女应避免服用。 2.6    HER2基因扩增或过表达    HER2基因编码产物HER2蛋白属于EGFR家族成员之一。HER2蛋白主要通过与家族中其他成员（包括EGFR、HER3或HER4）形成异二聚体而与各自的配体结合，引起受体二聚化及胞质内酪氨酸激酶区自身磷酸化，激活氨酸激酶活性。研究发现，肝外胆管癌中HER2基因扩增发生率为18%［100］。         治疗药物：德曲妥珠单抗，靶向HER2抗体偶联药物。曲妥珠单抗，HER2单克隆抗体。帕妥珠单抗，HER2单克隆抗体。Tucatinib，高选择性口服HER2酪氨酸激酶抑制剂。         用药方案：具体用药由专科医师参考药物使用说明书制定，并在具有肿瘤专科治疗资质的医疗机构内执行。 2.7    PTEN基因突变    PTEN是具有双重特性磷酸酶活性的肿瘤抑制基因，在细胞内多条信号传导途径调控中起着重要作用。当PTEN基因突变或缺失时，PI3K/Akt信号通路被过度活化，导致异常细胞增殖和癌症的发展。在胆管癌中PTEN基因突变或缺失使蛋白酶体的活性显著升高，可促进肿瘤细胞的恶性生物学行为［57］；并且PTEN缺失以TFEB磷酸化依赖的方式破坏溶酶体的生物发生，促进外泌体分泌和肿瘤转移［101］。         治疗药物：硼替佐米，26S蛋白酶体抑制剂。         用药方案：具体用药由专科医师参考药物使用说明书制定，并在具有肿瘤专科治疗资质的医疗机构内执行。 2.8    KRAS基因突变    KRAS是发生频率最高的癌症驱动基因，＞80%的突变发生在第12号密码子。KRASG12C突变倾向于激活的GTP结合形式KRAS，强化细胞增殖和存活能力。         治疗药物：Adagrasib，KRASG12C选择性共价抑制剂。         用药方案：具体用药由专科医师参考药物使用说明书制定，并在具有肿瘤专科治疗资质的医疗机构内执行。 2.9    泛靶点酪氨酸激酶抑制剂         治疗药物：瑞戈非尼，口服泛靶点酪氨酸激酶抑制剂。         用药方案：口服（进食脂肪＜30%的低脂肪膳食后即刻服用），160 mg/次，1次/d。连续服用21 d后停药7 d，28 d为1个疗程；持续治疗，直至疾病进展或发生不可耐受的药物毒性反应停药。         药物不良反应：最常见的药物不良反应（≥20%）为疼痛、手足皮肤反应、无力/疲乏、腹泻、食欲下降及进食减少、高血压及感染。         用药注意事项：（1）肝功能Child-Pugh 分级 A级者无须调整用药剂量。肝功能Child-Pugh 分级 B级者可根据丙氨酸转氨酶等其他肝功能标记物改变情况，决策是否调整用药剂量。肝功能Child-Pugh 分级C级者应避免应用。（2）轻、中或重度肾功能不全者，无须调整剂量。（3）脱发、皮肤干燥、剥脱性皮炎等皮肤毒性，出现1级毒性反应可维持原治疗剂量，并给予支持性症状缓解措施。出现2级和3级毒性反应，应根据发生次数以及减少剂量、支持性症状缓解措施等处理结果，研判中断用药或永久停止用药。剂量调整梯度为减少40 mg/d，直至最低治疗剂量为80 mg/d。（4）出血。（5）蛋白尿。用药期间病人需定期检查尿常规，必要时进行24 h尿蛋白定量检查。（6）高血压病人用药期间应密切监测高血压水平。（7）胃肠穿孔。（8）头痛、震颤等神经系统症状。（9）口干、味觉异常、胃肠炎等胃肠道不适症状。（10）胚胎毒性。         治疗药物：索凡替尼，口服泛靶点酪氨酸激酶抑制剂。         用药方案：口服（饭后1 h），300 mg/次，1次/d。持续治疗，直至疾病进展或发生不可耐受的药物毒性反应停药。         药物不良反应：最常见的不良反应（≥20%）为高血压、蛋白尿、血胆红素升高、腹泻、血白蛋白降低、血甘油三酯升高、血促甲状腺激素升高、疲乏/乏力、腹痛、外周水肿、血尿酸升高、出血。         用药注意事项：（1）轻/中度肝功能不全者（肝功能Child-Pugh 分级 A/B级）无须调整用药剂量，重度肝功能不全者（肝功能Child-Pugh 分级C级）应避免应用。（2）出血。（3）高血压病人用药期间应密切监测高血压水平。④蛋白尿。用药期间病人需定期检查尿常规，必要时进行24 h尿蛋白定量检查。（5）肾功能损伤。中度肾功能不全病人使用索凡替尼推荐将剂量减至150 mg、1次/d，轻度肾功能不全病人使用无须调整剂量，不推荐重度肾功能不全病人使用。（6）动/静脉血栓。（7）可逆性后部脑病综合征。（8）胃肠穿孔。（9）切口愈合延迟。（10）胚胎毒性。        专家组意见：佩米替尼等成纤维细胞生长因子受体（FGFR）抑制剂应用于肝内胆管癌临床治疗中，需要密切注意FGFR抑制剂带来的AE，其中高磷血症、疲劳和口腔炎最为多见，也可出现眼干燥症、结膜炎和罕见的浆液性视网膜脱离等眼部毒性表现AE［102-104］，临床医师应对病人用药作出详细指导，并密切观察用药相关毒性和不良反应。除佩米替尼外，美国食品药品监督管理局（FDA）已分别基于FOENⅨ-CCA2试验结果［105］，FIDES-01试验结果［106］，ICP-CL-00301试验结果［107］，分别加速批准futibatinib、derazantinib（ARQ 087）、gunagratinib（ICP-192）用于不可切除/局部晚期或转移性、伴有FGFR2基因融合/重排的肝内胆管癌成人病人二线治疗方案选择。上述药物目前尚未获批中国临床应用。在小样本研究中已观察到FGFR抑制剂具有获得性耐药现象，当疾病进展后循环游离DNA测序结果显示有FGFR2激酶域新突变出现。在临床前肝内胆管癌模型中，各种FGFR抑制剂对不同的FGFR2激酶域突变表现出不同的灵敏度，计划性调整FGFR抑制剂的使用顺序可能在克服FGFR抑制剂耐药性中发挥作用［108-109］。         临床研究观察到IDH1抑制剂艾伏尼布可能存在耐药现象，其机制可能与IDH1或IDH2获得性耐药突变产生异构体阻断艾伏尼布与其结合位点的结合有关［110］，但目前案例较少，还需要进一步明确耐药发生频率并探明其相关机制。如上述机制在其他肿瘤研究中得到证实，未来胆道恶性肿瘤相关临床试验设计中，不应忽视在临床前研究中开展IDH1、IDH2-异构体特异性抑制剂和IDH1、IDH2双抑制剂活性评估工作。聚（ADP-核糖）聚合酶（PARP）抑制剂在IDH1突变的临床前模型中表现出抗肿瘤敏感性，IDH1突变细胞株DNA双链修复缺陷暴露于PARP抑制剂后，较IDH1野生型细胞株显示出＞10倍的细胞病死率［111］。PARP抑制剂（奥拉帕利单药或联合ceralasertib等）治疗携带IDH1突变肝内胆管癌的多项Ⅱ期研究（ClinicalTrials注册研究NCT03991832、NCT03878095、NCT03212274）正在进行中。在相关探索性研究结果发布前，尚无法明确PARP抑制剂单药或联合用药方案治疗IDH1突变型胆道恶性肿瘤的临床价值。         对携带BRAFV600E基因突变且一线化疗失败的胆道恶性肿瘤病人，目前除达拉非尼联合曲美替尼的治疗方案获得美国FDA批准及NCCN指南推荐外，其他BRAFV600基因突变抑制剂单药或联合用药方案需要更多的研究证据支持。         目前RET抑制剂在美国FDA和中国NMPA尚未取得胆道恶性肿瘤治疗适应证。根据NCCN 肝胆肿瘤指南2024.v2版推荐意见，对RET基因融合阳性的局部晚期/不可切除及转移性的成人胆道恶性肿瘤病人，采用普拉替尼、塞普替尼作为一线治疗方案，或作为经其他系统治疗后疾病进展者的后线治疗方案，均具有可推荐性。本指南亦认为上述药物治疗适应证及方案具有推荐价值。         基于NTRK抑制剂在实体瘤中显示出较高的响应率和生存获益，NCCN 肝胆肿瘤指南2024.v2版推荐对NTRK1-3基因融合阳性的局部晚期/不可切除及转移性的胆道恶性肿瘤病人，采用拉罗替尼、恩曲替尼作为一线治疗方案，或作为经其他系统治疗后疾病进展者的后线治疗方案，均具有可行性。本指南亦认为上述药物治疗适应证及方案具有推荐价值。胆道恶性肿瘤中发生NTRK基因融合的病例总体比例较低。采用DNA联合RNA的高通量测序方案，有助于提高NTRK融合基因的检出率。         HERB试验和DESTINY-PanTumor02试验结果表明，抗体偶联药物在治疗携带HER2基因扩增或过表达的局部晚期/转移性/不可切除胆囊癌和肝外胆管癌方面具有治疗价值。根据HERB试验和DESTINY-PanTumor02试验结果，德曲妥珠单抗单药方案治疗HER2阳性（基因扩增或过表达）的胆道恶性肿瘤病患，应强调需基于肿瘤组织免疫组化为IHC 3+的结果。目前曲妥珠单抗+帕妥珠单抗方案和曲妥珠单抗+Tucatinib方案，应限于HER2基因扩增或过表达胆道恶性肿瘤一线化疗失败后的后线治疗方案。         基于ClinicalTrials注册研究NCT03345303的试验结果，对PTEN缺失状态的局部晚期/不可切除及转移性肝内胆管癌，经一线系统治疗失败且无其他有效治疗方案时，可进行探索性硼替佐米单药或联合治疗方案的二线治疗。PTEN表达状态检测，应采用肿瘤组织IHC或NGS测序方案。         基于ClinicalTrials注册研究NCT03785249的试验结果，对携带KRASG12C突变的局部晚期/不可切除及转移性胆道恶性肿瘤一线化疗失败时，可进行Adagrasib单药或联合治疗方案的探索性二线治疗。研究发现KRASG12C突变肿瘤与高TMB状态显著相关，提示KRASG12C抑制剂联合程序性死亡受体-1（PD-1）/PD-L1抑制剂的治疗方案可能是更具探索性的临床实践方向。         瑞戈非尼或索凡替尼二线系统治疗方案，对下述情况胆道恶性肿瘤病人具有临床治疗意义：未获得明确单一靶点抑制剂治疗方案的分子诊断证据，难以耐受铂类化疗药物毒性反应而无法进行一线系统化疗或联合治疗，且倾向于接受口服药物治疗方案者。 第三部分  免疫治疗篇 1    指南推荐意见         根据根据ClinicalTrials注册研究NCT02628067［112］、NCT03875235［113］、NCT03895970［114］、NCT04003636［115］和NCT04924062［116］等临床试验结果，指南建议胆道恶性肿瘤免疫治疗可根据表5内容执行。 2    指南建议治疗方案说明 2.1    治疗药物    帕博利珠单抗，PD-1免疫检查点抑制剂。度伐利尤单抗，PD-L1免疫检查点抑制剂。吉西他滨，嘧啶类抗肿瘤药物。顺铂，含铂抗癌药物。仑伐替尼，酪氨酸激酶受体（RTK）抑制剂，抑制VEGFR1、2、3，FGR，FGFR1、2、3、4，PDGFRα、KIT、RET等活性。 2.2    用药方案    由专科医师参考药物使用说明书制订，并在具有肿瘤专科治疗资质的医疗机构内执行。         专家组意见：以免疫检查点抑制剂为基础的联合治疗方案，极有希望成为未来不可切除、复发性胆道恶性肿瘤一线治疗方案，不同作用机制双免疫检查点抑制剂联合方案也显示出较好的协同治疗效应，但目前在临床应用中仍需关注以下关键问题。         部分在研的免疫治疗方案的阶段性数据报道虽体现出临床潜在应用价值，但多为单中心或小样本研究，需开展更多的大样本、高质量、前瞻性随机对照试验以进一步明确其治疗效果和安全性。         随着对胆道恶性肿瘤分子特征的深入了解，针对不同人群和亚型胆道恶性肿瘤病人制订更为明确的个体化治疗方案，是未来免疫治疗的关键。与之对应，筛选精准、可靠的免疫治疗效应生物标记物已是亟待解决的问题。         虽然多项相关Ⅰ/Ⅱ期临床试验已证明免疫联合、双免联合治疗方案的安全性较高，但免疫检查点抑制剂相关AE可能涉及身体的任何器官或系统，其中胃肠道、皮肤、肝、内分泌和肺较为常见。胆道恶性肿瘤病人肝功能多处于不同程度的异常状态，因此，更须密切关注免疫检查点抑制剂不良事件风险。在制订免疫检查点抑制剂治疗方案时，临床医师应首先对病人的心脏、肺脏、甲状腺等功能及自身免疫状态作出评估。当排除免疫治疗潜在高风险后，应对病人和家属护理人员进行免疫治疗信息教育，包括有关免疫治疗、其作用机制和临床可能发生的AE等重要信息。在治疗过程中，临床医师需始终高度警惕，病人发生的任何器官或系统变化均有可能与免疫检查点抑制剂治疗有关，并及时采取有效的处理措施。具体处理措施，建议参照《美国临床肿瘤学会免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南》、《NCCN免疫治疗相关毒性的管理指南2022.4版》、《中国临床肿瘤学会免疫检查点抑制剂相关的毒性管理指南2023版》、《免疫检查点抑制剂相关心肌炎监测与管理中国专家共识（2020版）》等执行。        指南纳入研究信息及数据收集方案说明：本指南涉及的研究信息及数据，均为PubMed、Medline、Embase、SCI-Hub可公开检索信息，并在美国临床试验数据库（ClinicalTrials.gov）或中国临床试验注册中心（Chictr.org）注册项目。截至2024-04-30，上述数据库公开发布的相关文献，均被纳入指南信息检索范围。截至2024-04-30，美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美国癌症研究协会（American Association for Cancer Research，AACR）和欧洲肿瘤内科学会（European Society of Medical Oncology，ESMO）会议报道数据（含摘要和壁报），均被纳入指南信息检索范围。         指南声明：本指南已于“国际实践指南注册与透明化平台（Practice Guideline Registration for Transparency）”注册（注册号：PREPARE-2022CN735；注册时间：2022-11-16）。项目立项计划书已递交注册机构，并可公开获取。指南受CACA学术部及至本医疗科技有限公司资助，资助经费用于项目注册、召开共识会议等工作事项。指南所有推荐意见的形成均未受相关经费资助的影响。指南未受到推荐意见涉及的相关医药企业各种形式的资助，指南编委会及各工作组成员无相关医药企业人员，无相关利益冲突。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    Jarnagin WR，Shoup M.Surgical management of cholangiocarcinoma［J］. 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