Tofacitinib Citrate

一名40岁男性因反复高热、咽痛、多关节痛就诊，开始患者被误认为是急性扁桃体感染，但抗感染治疗无效。随着病程推进，一个意料之外的实验室指标突然改变了整个诊断路径，使临床思路从感染转向风湿免疫，并最终明确诊断。诊治过程一名40岁男性因发热、咽痛、乏力、疲乏感伴肌肉与关节疼痛5天就诊于急诊科。患者在就诊前一日曾出现类似症状。鼻咽拭子聚合酶链式反应（PCR）检测结果显示严重急性呼吸综合征冠状病毒2型（SARS-CoV-2）、流感病毒及呼吸道合胞病毒（RSV）均为阴性；咽拭子快速抗原检测显示A组链球菌亦为阴性。初次就诊出院后，患者按医嘱服用对乙酰氨基酚和布洛芬，但咽痛和肌肉疼痛持续加重。患者否认头痛、畏光、胸痛、呼吸困难、腹痛、腹泻、便秘或皮疹等症状。该患者的临床表现提示感染性扁桃体咽炎，首要任务是评估是否存在气道阻塞风险；若患者出现警示征象（如声音嘶哑、流涎增多、张口困难或喘鸣），应立即采取气道保护措施。成人扁桃体咽炎通常由呼吸道病毒引起，但该患者出现关节疼痛，且无上呼吸道充血或咳嗽，表现不典型，应警惕其他感染性病因，包括：急性人类免疫缺陷病毒（HIV）感染、A/C/G组链球菌感染、淋病奈瑟菌感染、肺炎支原体感染、口咽组织胞浆菌病，或Lemierre综合征（表现为扁桃体咽炎、颈内静脉化脓性血栓性静脉炎和转移性脓肿）。该患者有潜伏性结核病病史，并曾感染丙型肝炎病毒（HCV）及绦虫。其于8年前从东非移居波士顿。就诊前6个月曾返回非洲探亲，期间未饮用未经巴氏消毒的乳制品、未接触不洁水源，亦无家畜或野生动物接触史。无其他旅行、徒步活动或接触传染病患者的记录。患者在波士顿某医院担任中央处理岗位，职业健康体检中发现结核菌素皮肤试验阳性，胸部X线检查未见异常，后完成9个月异烟肼预防性治疗。因针刺伤接受常规筛查时检测出HCV抗体阳性，但病毒载量始终低于检测下限。患者与表亲同住，每周饮酒一次，无吸烟或滥用药物史。考虑到其旅行史时间较久，可排除黄热病、登革热及基孔肯雅热等通常在短期内发病的旅行相关感染。然而，应注意其肝脏中可能存在休眠的间日疟原虫或卵形疟原虫，可导致迟发性疟疾。既往接受异烟肼治疗可显著降低结核病复发风险，HCV检测结果提示其已自然清除该病毒。患者体温37.4°C（99.3°F），心率110次/分钟，其余生命体征正常。患者明显不适，但无呼吸困难。咽部充血，双侧扁桃体肿大，无渗出物。颌关节活动受限并伴有压痛。未触及淋巴结肿大或肝脾肿大。眼部、甲状腺、肺部、腹部、心血管、神经系统及皮肤检查未见异常。双侧腕关节肿胀，左侧尺骨茎突及腕尺关节间隙压痛。关节处未见红肿或触及积液，肌肉压痛亦未见异常。疼痛致双侧腕关节、髋关节及肩关节活动范围受限，右肩活动受限最为明显，外展及前屈仅约20°。肌力测试结果正常。手部、手指、膝关节、踝关节及足部检查未见异常。患者步态呈避痛性，因疲劳及主观乏力感，无辅助工具情况下步行超过五步即感困难。患者的症状和体格检查结果很难用单纯感染性扁桃体咽炎解释，需考虑非感染性疾病，尽管此类疾病通常以亚急性起病。鉴于患者存在关节痛及腕部肿胀，应将类风湿性关节炎纳入鉴别诊断范围，尽管该病通常不以初诊时出现广泛性关节痛为特征。系统性红斑狼疮可引起发热和关节肿胀，亦需进一步排查。血管炎亦在鉴别之列，但患者未见紫癜、呼吸道症状或周围神经受累等典型表现。考虑到患者合并发热、咽炎及关节炎，成人斯蒂尔病（adult-onset Still disease, AOSD）虽为罕见病，但不可排除，其诊断需排除其他可能性后方可成立。肌炎的可能性相对较低，因患者无客观近端肌无力表现。Kikuchi–Fujimoto病（组织细胞性坏死性淋巴结炎）虽可能出现发热、乏力及关节症状，但患者未见典型颈部淋巴结肿大，且该病发病率低。肉芽肿性疾病在本例中可能性也较低，因其发病通常伴有肺部、皮肤或淋巴系统表现，而本例缺乏相应临床征象。考虑到患者存在颌部、肩部及髋部疼痛，并伴全身症状，亦应考虑巨细胞动脉炎和风湿性多肌痛，惟这两种疾病几乎局限于50岁以上人群，且巨细胞动脉炎常以头痛和视力障碍为主要表现，而风湿性多肌痛则较少累及外周关节。晶体性关节炎通常表现为单关节或寡关节急性炎症，广泛性关节受累不典型，故亦不符合本例表现。尽管患者既往有丙型肝炎感染史，但病毒载量检测始终为阴性，提示已清除病毒，因此病毒性肝炎引起的肝外表现可能性较小。丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平为57 U/L（参考范围10~50），白蛋白为3.8 g/dL（参考范围3.2~5.2），其余的代谢指标正常。血常规显示白细胞计数为14,700/μL，中性粒细胞占比85.5%，其余白细胞分类正常；血细胞比容为38.6%，血小板计数为378,000/μL，平均红细胞容积正常。外周血涂片显示低色素性红细胞。降钙素原为0.16 ng/mL（参考范围0.00~0.08），红细胞沉降率（ESR）为103 mm/h（参考范围0~15），C反应蛋白（CRP）>300 mg/L（参考范围0.0~10.0）。肌酸激酶（CK）水平正常，尿液分析未见异常。血清学检测提示甲型肝炎病毒IgG、乙型肝炎表面抗体及丙型肝炎病毒抗体阳性，聚合酶链式反应（PCR）未检出丙型肝炎病毒（HCV）RNA。血液及咽拭子培养标本已采集。患者入院后接受氨苄西林-舒巴坦静脉滴注治疗，以覆盖链球菌、葡萄球菌和嗜血杆菌属等常见细菌性扁桃体咽炎病原体。白细胞增多伴中性粒细胞比例升高，以及CRP和ESR显著升高，支持感染性炎症反应。然而，CRP和血沉水平升高的幅度似乎超出了单纯性扁桃体咽炎的典型范围。结合肌肉骨骼系统的异常体征，提示需进一步排除潜在的风湿性疾病。右肩及左腕X线未见异常。颈部、胸部、腹部及盆腔CT扫描显示双侧腭扁桃体肿大，以左侧为甚，未见液体积聚、脂肪条索增粗或脓肿形成；未见淋巴结肿大或肝脾肿大。血液及咽拭子培养未培养出致病菌。腺病毒、巨细胞病毒、EB病毒、肠道病毒、呼吸道合胞病毒、甲/乙型流感病毒、单纯疱疹病毒1型/2型及B19细小病毒的PCR检测均为阴性；沙眼衣原体与淋病奈瑟菌的咽拭子及尿液核酸检测亦为阴性。血清学检测结果显示：异嗜性抗体、梅毒螺旋体IgG、HIV-1/2抗体、细小病毒B19 IgG和IgM均为阴性。干扰素-γ释放试验阴性，军团菌和肺炎链球菌尿抗原检测阴性，血液寄生虫涂片未见异常。补体检查显示C3水平升高至215 mg/dL（参考范围90~180），C4正常。铁蛋白水平显著升高，达12,513 μg/L（参考范围30~400），乳酸脱氢酶（LDH）水平为291 U/L（参考范围135~225）。自身抗体筛查结果包括抗核抗体、冷球蛋白、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）、髓过氧化物酶抗体、蛋白酶3抗体、抗环瓜氨酸肽抗体IgG、类风湿因子（RF）及T细胞亚群检查均未见异常。血清蛋白电泳及免疫固定电泳均未发现单克隆带或单克隆免疫球蛋白病征象。患者在接受对乙酰氨基酚及酮洛芬治疗后，症状有所缓解。经48小时抗感染治疗后，停用抗生素。在接受抗生素治疗后，患者症状仍持续存在，且实验室检查结果提示感染可能性较低。此外，患者无非典型或耐药性感染的高风险因素，例如免疫抑制状态、频繁住院或近期使用广谱抗生素等。抗核抗体检测阴性，亦无血细胞减少或补体水平降低，可基本排除系统性红斑狼疮。C3升高而C4正常的结果不符合混合型冷球蛋白血症的典型表现。铁蛋白升高可见于感染、恶性肿瘤及多种炎症性综合征；当铁蛋白水平显著升高（达到数千微克/升）时，应高度警惕成人斯蒂尔病、巨噬细胞活化综合征（MAS）或噬血细胞性淋巴组织细胞增生症（HLH）等疾病。在发病第2天，患者开始出现每日1~2次高热，体温最高达39.3°C（102.7°F），咽痛加重，需使用静脉补液及阿片类镇痛药对症处理。发热期间伴有融合性红斑性斑丘疹，皮疹无瘙痒、不褪色，退热后可自行消退（图1）。实验室检查显示丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高至142 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）升至78 U/L（参考范围均为10~50 U/L）。图1. 患者躯干的皮疹鉴于患者出现每日高热、一过性皮疹、咽痛及转氨酶和铁蛋白水平显著升高，临床高度怀疑成人斯蒂尔病。患者满足成人斯蒂尔病山口诊断标准中的3项主要标准（持续性高热、特征性皮疹、白细胞增多）及5项次要标准中的3项（咽痛、肝功能异常、类风湿因子与抗核抗体阴性）（表1）。进一步检测特异性炎症细胞因子（如CXCL9、IL-6、IL-18）有助于确诊。表1. 成人斯蒂尔病诊断标准明确诊断后，患者开始接受阿那白滞素（白细胞介素-1受体拮抗剂）100 mg皮下注射，每日一次。治疗后2天内，关节疼痛和咽痛迅速缓解，CRP水平及白细胞计数亦明显下降。5天后，血培养及咽拭子培养结果仍为阴性。出院后1周，检测显示CXCL9水平升高至5887 pg/mL（正常值<648 pg/mL）。但在出院4周时，患者再次出现皮疹、发热及肌肉酸痛。此后调整治疗方案，将阿那白滞素剂量加倍至每日2次100 mg，并联合应用甲泼尼龙48 mg/日。症状虽有缓解，但炎症标志物仍持续升高，提示患者对白细胞介素-1拮抗治疗反应不充分。考虑到患者对注射治疗存在较强抵触情绪，改用口服JAK抑制剂托法替尼。6个月后随访，患者每日口服托法替尼22 mg，甲泼尼龙减量至8 mg，处于无症状状态，炎症标志物亦恢复正常。评论患者出现发热、肌痛、关节痛及咽痛，抗生素治疗后症状无缓解。此后出现一过性鲑鱼色皮疹。尽管炎症标志物显著升高，但感染及肿瘤相关检查均为阴性。经排除感染、恶性肿瘤及其他风湿性疾病后，最终诊断为成人斯蒂尔病。儿童期若出现关节炎、淋巴结肿大、脾肿大及发热，通常诊断为系统性幼年特发性关节炎；而在成人出现类似表现时，被称为成人斯蒂尔病。这两种疾病具有相似的临床特征，可能处于相同疾病谱的不同阶段。成人斯蒂尔病多发于16岁以上人群，属罕见病，估计发病率小于每百万人35例，女性发病率略高于男性。本病以高热、短暂性鲑鱼色斑丘疹（多见于躯干与四肢）及关节痛或关节炎为典型三联征。其他临床表现包括咽痛、浆膜炎、肝脾肿大及淋巴结病等。多数患者在确诊前经历数周至数月的症状。本病例具有一定非典型性，患者因症状较重需住院治疗，从而实现了较早诊断与干预。成人斯蒂尔病的发病机制尚未完全明确。当前研究认为，其发病与遗传易感性基础上感染性、肿瘤性或环境性诱因共同作用，诱发免疫系统促炎反应失调。具体机制包括NLRP3炎症小体活化，诱导白细胞介素-1β（IL-1β）及白细胞介素-18（IL-18）分泌，继而激活白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-8（IL-8）及肿瘤坏死因子α（TNF-α）等下游炎症通路，同时伴有抗炎机制的抑制，如调节性T细胞功能障碍或白细胞介素-10（IL-10）生成减少。该病的发生还可能与特定HLA亚型、巨噬细胞迁移抑制因子（MIF）及IL-18基因多态性相关。成人斯蒂尔病的诊断需基于高度临床警觉，结合特征性症状和实验室检查结果，并排除感染、肿瘤及其他自身炎症性疾病。山口（Yamaguchi）诊断标准目前被广泛应用于临床辅助诊断（表1）。AOSD患者通常表现出铁蛋白、CRP及ESR显著升高。此外，还可见可溶性IL-2受体、IL-6、IL-18、TNF-α、CXCL9、CXCL10、CXCL11及CXCL13等炎症因子的升高，惟后者在常规临床实践中应用较少。成人斯蒂尔病可呈三种临床进展模式：单周期型（约占19%~44%）表现为一次自限性发作；多周期型或间歇型（约占10%~41%）表现为疾病反复发作与缓解交替出现；慢性持续型（约占35%~67%）则表现为持续病程，常伴有多关节炎。这些亚型划分基于生物制剂广泛应用前的临床观察，近年来随着生物制剂的使用，慢性型的发生率可能有所下降。成人斯蒂尔病可能引发多种并发症，包括破坏性关节炎、暴发性肝炎及凝血功能障碍（如弥散性血管内凝血[DIC]或血栓性血小板减少性紫癜[TTP]）。肺部受累亦有报道，表现为弥漫性肺泡出血、肺动脉高压、间质性肺病及肺泡蛋白沉积症等。其中最严重的并发症之一是巨噬细胞活化综合征（Macrophage Activation Syndrome, MAS），这是一种以超炎症状态为特征的危重并发症，可能引发“细胞因子风暴”和多器官功能障碍。文献报道，成人斯蒂尔病患者中MAS的发生率为12%~14%。该综合征常由感染、药物或疾病活动触发，临床表现包括持续高热、肝脾肿大、淋巴结肿大、凝血障碍、外周血细胞减少及高铁蛋白血症，严重时可进展至休克甚至死亡，病死率可达10%~22%。骨髓检查可见噬血细胞现象，对诊断具有重要意义。成人斯蒂尔病患者常伴有IL-18和CXCL9水平升高，MAS发作时这些指标进一步升高。尽管这些生物标志物尚未普及于常规临床，但有助于将MAS与其他高铁蛋白血症状态（如败血症或恶性肿瘤）加以区分，后者通常不会导致上述指标显著升高。MAS的治疗主要依赖免疫调节疗法。常用的一线治疗包括高剂量糖皮质激素、IL-1抑制剂（如阿那白滞素）及静脉注射免疫球蛋白（IVIG）。对于病情危重者，JAK抑制剂（如巴瑞替尼、托法替尼、鲁索替尼）可与上述治疗联合使用。目前亦有多项新型治疗手段正在研究中，包括靶向干扰素-γ的抑制策略，该细胞因子被认为在MAS的发病机制中发挥核心作用。对于轻度成人斯蒂尔病患者，可考虑使用非甾体抗炎药（NSAIDs）进行初始治疗。然而，对于中重度患者，当前一线治疗策略正逐步向生物制剂转变，主要通过靶向抑制促炎性细胞因子信号通路（如IL-1和IL-6）来发挥疗效。这一治疗模式的转变，主要基于系统性幼年特发性关节炎）患者的临床试验结果以及成人斯蒂尔病的观察性研究数据（后者缺乏足够的随机对照试验证据）。部分患者仍可通过糖皮质激素控制病情，但生物制剂的应用有助于显著减少糖皮质激素的使用剂量，从而降低相关不良反应风险，如高血糖、骨质疏松等。当生物制剂无法获得或经济负担较重时，传统的疾病修饰抗风湿药物（DMARDs）仍是可选方案，主要包括甲氨蝶呤和钙调神经磷酸酶抑制剂（如环孢素和他克莫司）。在生物制剂中，白细胞介素-1抑制剂阿那白滞素常被作为首选单药治疗，其短半衰期（4~6小时）便于根据临床反应快速调整剂量。在小规模安慰剂对照试验中，阿那白滞素已证实对系统性幼年特发性关节炎有效；此外，一项小型开放标签研究亦显示其在成人斯蒂尔病中的疗效优于传统DMARDs。另一种IL-1β抑制剂卡那单抗具有更长的半衰期（约23天），可实现每月给药。其对成人斯蒂尔病的疗效主要通过两项3期随机安慰剂对照试验间接推断，该试验显示卡那单抗可显著缓解系统性幼年特发性关节炎症状、减少复发风险并降低糖皮质激素用量。在一项纳入36例成人斯蒂尔病患者的3期随机试验中，卡那单抗组有67%的患者达到主要终点（疾病活动度显著降低），而安慰剂组为41%；尽管差异未达统计学显著性，仍提示其潜在疗效。研究亦显示，早期干预性抑制IL-1可减轻疾病严重程度，并提高无药物缓解率。IL-6抑制剂托珠单抗的临床应用依据包括一项涉及112例重症系统性幼年特发性关节炎患者的3期随机对照试验，结果显示其显著改善疾病控制。而在另一项针对27例糖皮质激素难治性成人斯蒂尔病患者的3期随机安慰剂对照研究中，尽管托珠单抗组62%的患者达到预设疗效终点（疾病活动度降低），安慰剂组仅为31%，但因样本量不足，未能显示统计学显著差异。针对其他炎症通路的治疗探索不断拓展，包括IL-18（如塔德尼金α）、肿瘤坏死因子-α（如英夫利昔单抗、依那西普、阿达木单抗）、钙调神经磷酸酶（他克莫司、环孢素）及JAK信号通路（托法替尼、鲁索替尼、巴瑞替尼）。JAK信号通路被认为通过调控NLRP3炎症小体等多个机制参与成人斯蒂尔病的发病过程。JAK抑制剂主要用于治疗难治性成人斯蒂尔病。如一项回顾性病例系列研究显示，约55%的难治性患者对JAK抑制剂治疗反应良好。本例患者对IL-1抑制剂反应欠佳，且不愿接受注射制剂，经与其共同决策，选择口服JAK抑制剂托法替尼进行治疗，取得良好疗效，症状缓解，炎症标志物恢复正常。本病例提示，在面对持续性发热及非特异性症状患者时，应将成人斯蒂尔病纳入鉴别诊断范围。同时，本例也凸显了免疫调节治疗在本病中的显著临床获益。未来仍需更多高质量研究数据以指导不同药物的选择与序贯治疗策略的优化。参考文献1. Eiger DS, Curtis MR, Eisenberg S, Walker KH, Loscalzo J. Avoiding rash decisions. N Engl J Med 2024;391:1238-44.本文内容来源自“NEJM医学前沿”，原链接：抗感染无效的高热、咽痛，一个关键指标扭转了诊断方向｜NEJM 病例* 文章仅供医疗卫生相关从业者阅读参考本文完责编：Jerry

国家卫生健康委员会 最新数据显示，我国脊椎炎患者已超过1.2亿人，其中约30%的患者因错误用药导致病情加重或出现严重并发症。为规范脊椎炎临床用药，《中华医学杂志》2023年发布的《脊椎炎临床诊疗指南》明确指出， 科学合理用药是脊椎炎治疗的核心环节 。本文依据国家卫健委、国家药监局及中华医学会骨科分会权威指南，为广大患者提供全面、科学的用药指导。 一、脊椎炎的分类及特点 国家中医药管理局《中医骨伤科常见病诊疗指南》将脊椎炎分为六大类型，不同类型的脊椎炎在用药方案上存在显著差异： 表1：脊椎炎临床分类及特征 类型 临床特征 常见人群 检查指标特点 强直性脊柱炎 晨僵、腰背痛、活动受限 20-40岁男性 HLA-B27阳性率高，影像学可见骶髂关节炎 退行性脊椎炎 慢性钝痛、活动后加重 50岁以上人群 X线显示椎间隙狭窄、骨赘形成 感染性脊椎炎 急性疼痛、发热、局部红肿 免疫力低下者 血常规白细胞升高，CRP、ESR明显增高 代谢性脊椎炎 骨质疏松相关疼痛 绝经后女性、老年人 骨密度降低，血钙磷代谢异常 创伤性脊椎炎 外伤后疼痛、活动障碍 有外伤史人群 影像学可见骨折、脱位或软组织损伤 风湿性脊椎炎 多关节游走性疼痛 30-50岁女性 类风湿因子阳性，抗CCP抗体阳性 中华医学会骨科分会主任委员张英泽院士强调：" 明确诊断是合理用药的前提，不同类型脊椎炎的治疗方案截然不同，患者切勿自行判断用药。 " 二、西药治疗方案 1. 非甾体抗炎药(NSAIDs) 国家药品监督管理局2022年《非处方药说明书规范》指出，NSAIDs是脊椎炎一线用药，但需严格控制使用时间和剂量。 表2：常用NSAIDs药物对比及适用情况 药物名称 作用特点 适用类型 常用剂量 禁忌人群 塞来昔布 选择性COX-2抑制剂，胃肠道反应小 强直性、退行性脊椎炎 200mg/日，分1-2次 严重心血管疾病患者 依托考昔 长效，24小时持续缓解疼痛 退行性脊椎炎 60-120mg/日，1次/日 活动性消化道溃疡患者 双氯芬酸钠 作用迅速，价格低廉 各类脊椎炎急性期 75-150mg/日，分2-3次 肾功能不全、孕妇 美洛昔康 胃肠道副作用较小 中老年退行性脊椎炎 7.5-15mg/日，1次/日 严重肝功能障碍者 艾瑞昔布 国产新药，安全性良好 慢性脊椎炎维持治疗 100mg/次，2次/日 18岁以下青少年 2. 糖皮质激素 《中国骨质疏松杂志》2023年指出，糖皮质激素仅适用于特定情况，应遵循" 小剂量、短疗程、局部用 "原则。 表3：糖皮质激素应用规范 给药途径 适用情况 常用药物 疗程 副作用监测 关节腔注射 单关节炎症明显 曲安奈德+利多卡因 3-4个月一次，全年≤4次 关节感染、软骨损伤 硬膜外注射 神经根受压症状 甲泼尼龙+局麻药 1-2周一次，全年≤3次 血糖升高、骨质疏松 口服 全身症状严重 泼尼松 起始10-15mg/日，2-4周内减停 消化道出血、血糖异常 静脉滴注 急性重症脊椎炎 甲泼尼龙冲击 3-5天为一疗程 电解质紊乱、精神症状 3. 改善病情抗风湿药(DMARDs) 中华医学会风湿病学分会《脊柱关节炎诊疗指南》强调，DMARDs需在专科医生指导下使用，定期监测血常规和肝肾功能。 表4：常用DMARDs药物及监测要点 药物名称 作用机制 适用类型 起效时间 监测指标 柳氮磺吡啶 抑制炎症介质合成 强直性脊柱炎 4-8周 血常规、肝功能、尿常规 甲氨蝶呤 免疫抑制 顽固性脊椎炎 6-8周 肝功能、血常规、肺功能 来氟米特 抑制淋巴细胞增殖 强直性、风湿性脊椎炎 4-12周 肝功能、血常规、血压 沙利度胺 调节免疫，抑制TNF-α 传统治疗无效的强直性脊柱炎 2-4周 神经系统症状、血常规 硫唑嘌呤 免疫抑制剂 重症感染性脊椎炎 2-3个月 血常规、肝功能 4. 生物制剂 国家医保局 2023年将多种生物制剂纳入医保目录，但使用条件严格，需符合《生物制剂临床应用专家共识》。 表5：脊椎炎常用生物制剂及适用条件 药物类别 代表药物 适应症 疗效特点 医保政策 TNF-α抑制剂 阿达木单抗、英夫利西单抗 活动性强直性脊柱炎 70%患者显著改善 二线用药，需NSAIDs治疗3个月无效 IL-17抑制剂 司库奇尤单抗 TNF抑制剂无效的强直性脊柱炎 快速缓解中轴症状 三线用药，需经两种生物制剂无效 JAK抑制剂 托法替布 传统治疗无效的脊柱关节炎 口服方便，起效较快 需专科医生评估，严格监测感染风险 IL-6抑制剂 托珠单抗 合并关节外表现的脊椎炎 改善全身症状 限特定适应症，严格控制使用指征 三、中成药治疗方案 国家中医药管理局《中医药治疗脊柱关节炎临床实践指南》指出， 中西医结合治疗可提高疗效，减少西药用量及不良反应 。 表6：常用中成药分类及功效 药物名称 功效特点 适用证型 用法用量 注意事项 独活寄生丸 祛风除湿，补益肝肾 风寒湿痹型 6g/次，2次/日 孕妇慎用，湿热证忌用 通痹胶囊 活血通络，祛风除湿 气滞血瘀型 4粒/次，3次/日 胃溃疡患者慎用 雷公藤多苷片 免疫抑制，抗炎镇痛 活动性风湿性脊椎炎 10-20mg/次，3次/日 生殖毒性，育龄期慎用 骨疏康胶囊 补肾壮骨，活血止痛 肾虚血瘀型退行性脊椎炎 4粒/次，3次/日 长期服用监测肝功能 白芍总苷胶囊 免疫调节，保护关节 各类慢性脊椎炎 0.6g/次，3次/日 偶见大便稀溏，可减量 北京中医药大学东直门医院骨科主任李峰教授提醒：" 中成药使用需辨证论治，同一脊椎炎患者在不同阶段证型可能变化，应由中医师调整用药方案。 " 表7：中医辨证与用药对应表 证型 临床表现 舌象脉象 常用方剂 代表中成药 风寒湿痹证 腰背冷痛，遇寒加重，得热则减 舌淡苔白，脉弦紧 独活寄生汤 独活寄生丸、风湿骨痛胶囊 湿热痹阻证 腰背灼痛，局部红肿，发热 舌红苔黄腻，脉滑数 四妙丸 二妙丸、四妙丸 气滞血瘀证 腰背刺痛，位置固定，夜间加重 舌暗有瘀斑，脉涩 身痛逐瘀汤 通痹胶囊、血府逐瘀胶囊 肝肾亏虚证 腰膝酸软，头晕耳鸣，久病不愈 舌淡少苔，脉沉细 青娥丸+龟鹿二仙胶 骨疏康胶囊、仙灵骨葆胶囊 痰瘀互结证 腰背僵硬，活动受限，结节形成 舌暗苔腻，脉滑 导痰汤+身痛逐瘀汤 通络开痹片、天麻丸 四、营养素补充 中国营养学会《骨关节疾病营养干预专家共识》指出， 合理补充特定营养素可改善脊椎炎症状，辅助药物治疗效果 。 表8：脊椎炎患者关键营养素补充方案 营养素 作用机制 推荐剂量 食物来源 注意事项 维生素D 调节免疫，促进钙吸收 800-2000IU/日 深海鱼、蛋黄、强化奶 需监测血25(OH)D水平，避免过量 钙剂 预防骨质疏松，保护骨密度 600-1000mg/日 乳制品、豆制品、绿叶菜 与抗生素间隔2小时服用 Omega-3脂肪酸 抗炎，减少前列腺素合成 1-3g/日 三文鱼、亚麻籽、核桃 与抗凝药同用需谨慎 姜黄素 抑制NF-κB通路，减轻炎症 500-1000mg/日 姜黄、咖喱 胃溃疡患者慎用，避免与抗凝药同用 胶原蛋白肽 修复软骨，改善关节功能 5-10g/日 骨汤、猪蹄、专业补充剂 优质蛋白摄入不足者优先补充 五、饮食调理 国家卫健委《慢性病患者膳食指导》强调， 科学饮食是脊椎炎综合管理的重要组成部分 ，可减轻炎症反应，缓解症状。 表9：脊椎炎患者推荐食物清单 食物类别 推荐食物 食用频率 作用机制 注意事项 水果类 蓝莓、樱桃、柑橘类 每日200-400g 富含花青素、维生素C，抗氧化 高血糖患者控制摄入量 蔬菜类 菠菜、西兰花、胡萝卜 每日500g以上 富含维生素K、叶酸，调节免疫 痛风患者避免菠菜过量 蛋白质类 三文鱼、沙丁鱼、鸡胸肉 每周3-4次 Omega-3脂肪酸，抗炎 避免过度烹饪破坏营养 全谷物类 燕麦、糙米、藜麦 作为主食替代 富含膳食纤维，调节肠道菌群 逐步增加摄入，避免腹胀 调味品类 姜、蒜、肉桂、姜黄 适量添加 天然抗炎物质，增强免疫 避免辛辣刺激物过量 表10：脊椎炎患者应限制食物清单 食物类别 限制食物 限制原因 替代建议 专家建议 高饱和脂肪 红肉、肥肉、动物内脏 促进炎症反应 选择白肉、鱼类 每周红肉≤500g 高糖食品 甜点、含糖饮料、精制碳水 促进氧化应激 选择低GI水果、全谷物 精制糖每日<25g 反式脂肪酸 油炸食品、人造奶油 加重炎症反应 选择植物油、坚果 避免反复油炸食品 高盐食品 腌制食品、加工肉制品 促进骨质流失 低盐调味品、新鲜食材 每日盐<5g 酒精 所有含酒精饮品 干扰药物代谢，加重炎症 无酒精饮品 服药期间严格禁酒 六、用药安全 国家药品不良反应监测中心数据显示， 不合理用药是脊椎炎患者不良事件的主要原因 。《中国合理用药指南》强调严格遵循"五不要"原则： 不要自行增减药物剂量 不要随意更换药物种类 不要同时服用多种同类药物 不要长期大剂量使用NSAIDs 不要忽视药物相互作用 表11：常见药物相互作用警示 联合用药组合 风险 临床表现 处理建议 替代方案 NSAIDs+抗凝药 出血风险增加3-5倍 牙龈出血、黑便、皮下瘀斑 避免联用，或严密监测INR值 选用胃肠道安全性高的NSAIDs 糖皮质激素+降糖药 血糖控制困难 口渴、多尿、血糖波动大 增加血糖监测频次，调整降糖药剂量 选择局部给药方式 甲氨蝶呤+非甾体抗炎药 骨髓抑制风险增加 乏力、发热、易感染 避免联用，或严密监测血常规 选用生物制剂替代 雷公藤+免疫抑制剂 免疫功能过度抑制 反复感染、发热 严格控制剂量，监测免疫功能 逐步减停一种药物 柳氮磺吡啶+叶酸 药效降低 疗效不佳，症状持续 间隔2小时服用 选择其他DMARDs 七、注意事项 **国家卫健委《慢性病患者自我管理指南》**提醒脊椎炎患者注意以下事项： 定期复查 ：服药3个月以上需监测肝肾功能、血常规 阶梯用药 ：遵循"先外用，再口服；先非甾体，后生物制剂"原则 个体化治疗 ：根据年龄、合并症、疾病活动度调整方案 综合管理 ：药物+康复锻炼+心理调适三结合 长期随访 ：慢性脊椎炎需终身管理，避免擅自停药 表12：不同人群用药特殊注意事项 人群类别 用药特点 禁忌药物 监测重点 专家建议 老年人(>65岁) 药物代谢慢，多重用药常见 非选择性NSAIDs、长期激素 肾功能、电解质、跌倒风险 选择低剂量、短半衰期药物 儿童青少年 生长发育期，骨骺未闭合 长期激素、四环素类 生长发育指标、骨龄评估 严格专科随访，最小有效剂量 妊娠期女性 需考虑胎儿安全 甲氨蝶呤、来氟米特、沙利度胺 胎儿发育、母体炎症指标 计划怀孕前3个月停用致畸药物 哺乳期女性 药物可通过乳汁分泌 大部分DMARDs、生物制剂 婴儿发育、母体炎症控制 药物使用期间暂停哺乳 肝肾功能不全 药物代谢排泄障碍 依托考昔、高剂量NSAIDs 肝肾功能、血药浓度 选择不经肝肾代谢药物或调整剂量 八、常见问答10条 1. 问：脊椎炎能根治吗？ 答：国家卫健委《慢病防控蓝皮书》指出，除感染性脊椎炎外，多数脊椎炎属于慢性疾病， 无法根治但可有效控制 。规范治疗下，80%患者可达到临床缓解，维持正常生活和工作。 2. 问：NSAIDs长期使用会导致胃出血吗？ 答：中华医学会消化病学分会数据显示，长期使用非选择性NSAIDs胃肠道并发症风险增加3-5倍。 建议 ：≥65岁、有溃疡史、同时用抗凝药者选择COX-2抑制剂，并联用质子泵抑制剂保护胃黏膜。 3. 问：生物制剂会不会降低免疫力，容易感染？ 答：国家药监局药品评价中心指出，生物制剂确实会适度抑制免疫功能。 规范使用下 ，严重感染发生率<5%。用药前需筛查结核、乙肝，治疗期间避免活疫苗接种，出现发热及时就医。 4. 问：脊椎炎患者能运动吗？ 答：《中华骨科杂志》强调， 适度运动是脊椎炎治疗的基石 。推荐游泳、太极、八段锦等低冲击运动，避免足球、篮球等高冲击运动。急性期以休息为主，缓解期逐步增加运动量。 5. 问：中医治疗脊椎炎有效吗？ 答：国家中医药管理局临床评价显示，中西医结合治疗脊椎炎有效率比单用西药提高15-20%。 关键在于辨证施治 ，急性期以西药控制症状，缓解期以中药调理体质，减少复发。 6. 问：脊椎炎会遗传给下一代吗？ 答：中华医学会遗传学分会指出，强直性脊柱炎遗传度约90%，但 并非单基因遗传 。HLA-B27阳性者后代患病风险约5-20%，远高于普通人群(0.1-0.3%)，但环境因素同样重要。 7. 问：脊椎炎患者需要补钙吗？ 答：《中国骨质疏松防治指南》强调，长期使用糖皮质激素的脊椎炎患者 必须补充钙和维生素D 。一般人群在骨密度降低(T值 8. 问：脊椎炎会影响性生活和生育吗？ 答：北京大学第三医院风湿免疫科研究显示，病情控制良好的脊椎炎患者性功能和生育能力与常人无异。 关键在于规范治疗 ，避免使用致畸药物，计划怀孕前3-6个月调整用药方案。 9. 问：天气变化为何会加重脊椎炎症状？ 答：中国中医科学院研究发现，气压降低、湿度增加时，关节内压力变化刺激神经末梢，同时炎症介质释放增加。 建议 ：天气变化前增加保暖，调整药物剂量，进行室内康复训练。 10. 问：脊椎炎患者需要卧床休息吗？ 答：《康复医学杂志》指出，除急性感染性脊椎炎需短期卧床外， 大多数脊椎炎患者应避免长时间卧床 。久卧会导致肌肉萎缩、关节僵硬，反而加重病情。应遵循"活动与休息平衡"原则，急性期减少活动量，不完全卧床。 九、康复锻炼指南 表13：脊椎炎患者分阶段康复锻炼方案 疾病阶段 锻炼目标 推荐动作 频率时长 注意事项 急性期 缓解疼痛，维持基础活动 仰卧位深呼吸、踝泵运动 每日3-4次，每次5分钟 疼痛明显时暂停，避免过度活动 亚急性期 恢复关节活动度，增强肌肉 桥式运动、猫牛式、水中行走 每日2次，每次15-20分钟 运动后疼痛不超过2小时 缓解期 全面改善功能，预防复发 游泳、八段锦、核心肌群训练 每周4-5次，每次30-45分钟 保持正确姿势，循序渐进增加强度 慢性期 维持功能，提高生活质量 太极、瑜伽(改良版)、步行 每日坚持，每次30分钟以上 长期坚持，形成生活习惯 术后康复 促进愈合，功能重建 个体化康复计划，专业指导 严格遵医嘱，分阶段进行 在康复医师指导下进行，避免过早负重 专家提醒 北京协和医院骨科主任翁习生教授强调 ："脊椎炎治疗是一场'马拉松'而非'百米冲刺'。患者需要建立长期管理意识，与医生建立良好沟通，定期评估治疗效果，及时调整治疗方案。最重要的是， 不要轻信'特效药'、'祖传秘方'等虚假宣传，科学治疗才能获得最佳预后。 " 参考文献 中华医学会骨科学分会. 脊柱关节炎诊疗指南(2023版). 中华骨科杂志, 2023, 43(5): 289-298. 国家卫生健康委员会. 慢性病防治中长期规划(2021-2025年). 北京: 人民卫生出版社, 2021. 国家药品监督管理局. 非甾体抗炎药临床应用指导原则. 中国药学杂志, 2022, 57(8): 601-609. 中华医学会风湿病学分会. 强直性脊柱炎诊疗指南. 中华内科杂志, 2022, 61(1): 18-27. 国家中医药管理局. 中医骨伤科常见病诊疗指南. 中国中医药出版社, 2021. 中国医师协会风湿免疫科医师分会. 脊柱关节炎生物制剂应用专家共识. 中华风湿病学杂志, 2023, 27(3): 145-153. 中国营养学会. 骨关节疾病营养干预专家共识. 中华临床营养杂志, 2022, 30(4): 193-201. 国家药典委员会. 中华人民共和国药典(2020年版). 北京: 中国医药科技出版社, 2020. 中华医学会骨质疏松和骨矿盐疾病分会. 中国骨质疏松防治指南(2021版). 中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志, 2021, 14(5): 417-437. 中国康复医学会. 脊柱关节炎康复治疗专家共识. 中国康复医学杂志, 2022, 37(8): 867-874. 国家医保局. 国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2023年版). 北京: 中国劳动社会保障出版社, 2023. 陈晓东, 等. 中西医结合治疗强直性脊柱炎临床研究进展. 中国中西医结合杂志, 2023, 43(2): 231-235. 李小峰, 等. 脊椎炎患者用药安全监测体系构建. 中国药房, 2022, 33(15): 1801-1806. 王辰, 等. 慢性非传染性疾病自我管理指南. 北京: 人民卫生出版社, 2022. 张奉春, 等. 风湿免疫病药物治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 2021. 刘维, 等. 脊柱关节炎患者生活质量影响因素分析. 中华医学杂志, 2023, 103(12): 891-897. 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