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引用本文:李昌龙,王林,张洁,等.结直肠癌超加速康复外科出院(≤48h)安全性和有效性的探讨[J/CD].肿瘤综合治疗电子杂志, 2024,10(4):52-60.
基金项目:首都特色临床研究(Z221100007422030);北京市医院管理中心临床医学发展专项经费资助(ZLRK202327)
通信作者:武爱文 E-mail :drwuaw@sina.com
过去的几十年中,择期结直肠手术患者的围手术期护理模式在不断地转变,20世纪90年代提出了一种多模式的护理增强治疗[1-3]。2005年欧洲临床营养和代谢委员会提出了快速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)相关理念与临床路径[4],以期在各种手术中改善患者状况,减少应激,加速康复,缩短住院时间,降低术后并发症发生率和医疗相关费用[5-7],随后ERAS路径已经在超过20个国家实施[8]。一项Meta研究结果显示,结直肠癌患者应用ERAS路径优于传统护理模式[9],结直肠癌ERAS指南经过多次更新已较成熟[10-12],但临床实践中ERAS路径的组成部分和实施情况均有很大差异[6,13-14]。近年来,在ERAS基础上的结直肠癌术后快速出院方案被提出,被称为日间手术、当日出院(same day discharge,SDD)、超加速康复外科(hyper-enhanced recovery after surgery,Hyper-ERAS)或ERAS 2.0[15-19]。其中,Hyper-ERAS的定义为在传统ERAS基础上,通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作,优化围手术期临床路径,在术前、术中、术后对患者进行三级筛选,进一步提高部分患者的康复效率并实现安全、快速(≤48 h)出院。但大部分研究中实施ERAS路径的患者并非全部为恶性肿瘤患者,还包含了回肠造口还纳、结肠造口还纳、造口旁疝、炎性肠病、憩室炎等良性疾病,且存在样本量小的局限性[15,17]。
相关监测数据显示,我国2022年结直肠癌新发51.7万例,居所有癌症发病数第2位;死亡病例24.0万例,居所有癌症死亡数第4位,严重威胁我国居民身体健康[20]。国家卫生健康委办公厅2023年4月10日颁布了《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》[21],以进一步推进ERAS诊疗理念和诊疗模式在外科领域的应用,但具体方案亟待探索。结直肠癌手术患者实施Hyper-ERAS路径国内尚无相关报道,本研究旨在对高选择性结直肠癌手术患者实施Hyper-ERAS治疗,分析其安全性和有效性。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取2023年1—6月于北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心三病区行手术治疗的结直肠癌患者作为研究对象。纳入标准:①病理明确诊断为结直肠癌患者;②吻合口位置在腹膜反折水平以上;③年龄18~79岁;④无手术禁忌证;⑤依从性良好,可以理解ERAS理念;⑥院外具有基本的护理条件,出院后30 min内可到达医院。术前排除标准:①美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级≥ 4级;②二次手术、复杂手术或创伤较大的联合/多脏器切除术;③完全性梗阻或肠管水肿、扩张明显;④应用大剂量激素、免疫抑制剂、术前放射治疗;⑤急诊手术;⑥任何生理或精神原因所致生活自理困难;⑦妊娠期女性;⑧同期接受其他研究。术后排除标准:①术前准备出现不良事件,如穿孔、大出血、梗阻、发热等;②手术过程中有不良事件发生,如术中大出血(≥ 400 ml)、吻合口质量不满意、术中穿孔、生命体征不平稳等;③具有其他任何被认为不适合入组的情况。出院前排除标准:①体温> 37.5 ℃ ;②进食量不能满足基本需求量,如流食< 1 000 ml/d;③具有明显腹胀、呕吐、咳嗽咳痰、头晕、胸闷等不适;④有需要住院处理的检验指标异常、引流液性质异常,如有出血、感染等表现的患者;⑤下床活动恢复欠佳,不具有基本自理能力;⑥具有其他任何被认为不适合出院的情况;⑦拒绝出院患者。本研究已经北京大学肿瘤医院医学伦理委员会批准(批件号:2023YJZ77),所有患者均对本研究知情并自愿签署知情同意书。
1.2 方法
1.2.1 围手术期Hyper-ERAS治疗路径
Hyper-ERAS治疗路径主要包含以下几个方面。①术前筛查,入排标准和患者宣教;②住院期间管理,快速康复路径(术前、术中、术后);③团队建设,相对固定手术医师、护理团队、看护经验丰富的护工;④术后排查;⑤出院前排查;⑥院外跟踪随访,手术医师、随访护士、个案管理师;⑦绿色通道,预留应急床位,院外病情变化需要住院治疗的患者可以随时办理住院(表1)。
1.2.2 常规治疗方法
C组患者不接受快速康复治疗,按照常规处理方式,一般在术后第1天下床活动、尝试饮水,第2天予以流食,术后5~7 d办理出院等。
1.2.3 院外随访
出院后由随访护士通过微信软件对患者进行文字、语音或视频形式的跟踪随访,随访时间为出院后第1、2、3、4、6、8、10天,患者可在任何时间通过微信或科室电话联系负责医生。随访内容包括患者生命体征、饮食情况、排气排便情况、主观症状表现、引流情况、实验室检查结果,并填写院外康复登记表。如有轻度不适或阳性事件,汇报医生后予以远程指导用药或返院治疗。出院10 d后患者进入一般随访阶段,由个案管理师进行常规随访,标准追踪时间为手术后3周、1个月、3个月和6个月。如随访发现异常的患者则延长随访时间,直至恢复正常。
1.2.4 研究终点
主要研究终点为术后30 d内并发症总发生率,次要研究终点为严重并发症(Clavien-Dindo并发症分级系统≥Ⅲb级)发生率和术后30 d内再住院率。
1.3 统计学方法
采用SPSS 25.0软件进行统计分析。对于定量资料,符合正态分布的数据以均数±标准差(x̄±s)表示,采用t检验;不符合正态分布采用中位数(四分位间距)[M(P25,P75)]进行统计描述,采用Mann-Whitney U检验。定性资料以例(%)表示,使用χ2检验或Fisher确切概率法。应用R软件(4.2.2版本)绘制患者出院累积事件图,采用Kaplan-Meier曲线和Log-Rank检验进行总体差异比较。采用二分类逻辑回归进行单因素和多因素分析,其中单因素分析采用χ2检验或Fisher确切概率法,P<0.1或有临床意义因素带入多因素分析。多因素分析采用向前逐步选择方法。应用受试者操作特征曲线计算定量资料截断点。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 患者分组情况
2023年1—6月,共541例患者接受手术,其中35例患者参与研究,术后排除3例患者。最终32例患者成功实施快速康复,其中23例接受Hyper-ERAS治疗并于≤ 48 h办理出院的患者纳为A组,9例接受Hyper-ERAS治疗但未能在≤ 48 h出院的患者纳为B组(主要原因为出院顾虑、假期延误出院、术后发热、拒绝出院等)。同期82例未接受Hyper-ERAS治疗的患者纳为C组。32例接受Hyper-ERAS治疗患者中男21例、女11例,中位年龄为60(53.3,66.0)岁,平均体重指数(body mass index,BMI)为(24.6±3.6)kg/m2。
2.2 三组患者临床病理特征比较
以C组患者为基线对照,分别与A组患者和B组患者进行比较。A组患者高血压病史占比显著高于C组(P<0.05),术中出血量显著少于C组(P<0.05),手术时长、术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间、导尿管留置时间均显著短于C组(均P<0.05)。A组患者与C组患者其他临床病理特征比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。A组患者有1例再次入院,原因为术后出现新型冠状病毒感染引起的高热,该患者在符合院感条件下收住院治疗。B组患者术后排气时间、术后排便时间、术后住院时间和导尿管留置时间均显著短于C组(均P<0.05)。B组患者与C组患者其他临床病理特征比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表2)。
2.3 三组患者30 d内并发症总发生率比较
A组、B组分别有3例、4例患者出现并发症,A组和B组患者均未出现严重并发症。A组患者和B组患者30 d内并发症总发生率分别与C组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)(表3~表4)。
2.4 所有患者术后30 d并发症发生单因素和各组患者多因素回归分析
单因素回归分析显示,术中出血量、引流管留置时间、导尿管留置时间、术后住院时间均与术后并发症发生显著相关(均P<0.05)。进一步行多因素回归分析显示,手术时长≥ 156.5 min、术后住院时间≥ 159.9 h是术后并发症发生的独立危险因素(均P<0.05)(表5~6)。
3 讨论
结直肠癌患者术后予以ERAS治疗是一种安全有效的方案,适用于各类结直肠良恶性手术患者,甚至对于低位直肠癌或老年结直肠癌患者也是一种安全的方案[15,17,22-23]。传统ERAS路径中患者住院时间为2~13 d,中位住院时间约为6 d,平均8.6 d[6,13,24],在术后出院时间方面尚有优化空间。目前国内结直肠癌高发,人均医疗资源少,亟待进一步优化医疗资源配置,覆盖更广阔的人群,本研究贯彻国家卫生健康委颁布的《国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知》政策,对结直肠癌患者进行了Hyper-ERAS治疗并成功于≤ 48 h办理出院,显示出较好的术后康复加速效果、减少花费,未增加患者的术后并发症等相关风险,各项流程实施过程顺利,无不良事件出现,显示出了较高的安全性和可实施性。
传统ERAS路径强调一种多模式的加速康复干预,包括早期进食、早期活动、减少管路刺激、多模式镇痛等。影响早期出院的主要担忧之一为胃肠道功能恢复障碍[25-26],但有证据支持在胃肠道功能恢复前出院也具有安全性[27]。Vu等[19]的SDD研究中,患者肠道功能并不是SDD的出院要求,与本研究一致。本研究采用了多种方式来促进胃肠道功能恢复,如减少阿片类药物使用、早期下床活动、预防性镇痛避免因疼痛影响下床活动、早期拔除(导尿管、引流管)或避免放置(胃管)影响活动的管路、早期经口进食。结果显示,Hyper-ERAS患者较常规患者术后排气时间、术后排便时间明显缩短,并且34.8%(8/23)的患者可以在术后12 h内排气,63.2%的患者在术后第1天排气;21.7%(5/23)的患者可以在术后24 h内出现首次排便,显示出了ERAS在术后胃肠道功能恢复方面的优越性。一项对德国和奥地利的外科医生“fast track”依从性的调查显示[14],结肠切除术后2 d内拔除导尿管者占56.7%。对于直肠切除术,多数受访者表示术后2~5 d拔除导尿管(65.2%)。本研究中大部分结肠患者在术后4 h便可拔除导尿管,而未增加尿潴留发生,导尿管留置时间、引流管留置时间均优于常规患者,这些管路均可能影响患者术后活动,进而影响患者的胃肠道功能恢复。术后住院日方面,覆盖6个国家13个中心的国际性ERAS注册研究显示,结直肠切除术后的中位住院时间为6 d[24]。本研究中A组患者术后住院时间缩短到了≤ 48 h,不仅减少了患者住院花费,还让患者在较早时间内返回到熟悉、舒适的居住地和同住人身边,这可能会加速患者康复并减少老龄患者精神障碍,另外可以很大程度缓解医疗资源紧张程度。此外,A组患者手术时间显著短于C组患者,术中出血量显著少于C组患者,Hyper-ERAS治疗可以有效识别出患者来实现≤ 48 h出院,也提示手术时长和流畅度是决定能否≤ 48 h出院的重要因素。
Hyper-ERAS患者院外的主要风险之一是并发症的发生。大量研究表明,常规ERAS患者术后并发症发生率为15%~40%[6,17,24]。本研究A组患者的总并发症发生率为13.0%,低于C组患者的18.3%。与Lee等[17]的SDD研究结果的17%相似,均未发生与快速出院相关的并发症。早期出院另一风险为并发症的延迟发现及延误治疗。术后出血并发症一般在术后几个小时内出现,容易发现。结直肠癌术后吻合口漏的发生率为2.4%~27%[15],一般在术后7.0~12.7 d诊断[28],在Hyper-ERAS路径中这类患者大部分已经出院,且已拔除引流管,因此高质量的吻合至关重要。值得注意的是,本研究中A组和B组患者均未行保护性造口或吻合口加固,患者吻合口漏的发生率为0,无患者因为外科相关原因再次入院,总再次住院率为4.3%,低于Lee等[17]SDD研究的6%,以及Gignoux等[29]研究的6.1%,且均显示未增加再次住院率。即经过严格的筛选后,早期出院并未增加患者的并发症发生率和再次住院率。
Hyper-ERAS更多的是一种加速康复的综合管理模式。它不仅包含了常规ERAS的所有项目,还包括了严格的患者筛选流程、家庭配合、术前宣教、手术安排、医护团队甚至是有经验的护工的配合、院内管理、院外随访、返院绿色通道等,是目前日间病房尚不能广泛开展情况下的重要解决办法。所有患者及家庭陪护人员均可以明确了解Hyper-ERAS的理念,且居住距离医院较近的地方(宾馆或居家),这保障了患者返院的及时性,与既往研究结果一致[17,30]。术中选择上,最好采用腹腔镜手术,切口保护套保护切口,可以减少术中污染以及过大切口带来的切口疼痛、裂开、不敢下床、切口感染风险。手术医师是Hyper-ERAS实现的重要因素之一。外科医生对于术式的熟练程度、经验、个人操作习惯或者对于腹腔镜操作的熟悉程度都可能影响快速康复[15,31],现阶段并不适合所有外科医生实践。本研究中,所有手术均由2名经验丰富的主任医师完成,手术团队相对固定,术中操作也形成了相对固定、快速的流程,操作强调层面解剖,避免高选择性血管裸化,尽可能减少热损伤;通过系膜再浆膜化、近端反穿刺置入钉砧技术等步骤改进,显著缩短手术时间、减少术中出血量。上述细节均有助于在确保手术根治性和安全性的同时,提高手术效率,加快术后康复进度,并且保障了Hyper-ERAS实施完成率。Lee等[17]的研究中,77%的患者成功实现了SDD,但该研究中肿瘤患者仅占全部患者的52%,31%的患者为造口还纳。本研究中全部患者均为明确诊断的结直肠癌患者,均予以D3淋巴结清扫,且有1例患者联合肝小转移灶的联合切除,仍有65.7%的患者成功实现≤ 48 h出院,如排除假期延误按时出院的因素,这一比例可能更高。
Hyper-ERAS实施需要一系列措施保障患者出院后的安全性。训练有素的护士会关注患者院外的体温、腹部体征、胃肠道功能恢复情况、引流情况,这保障了患者享受到了住院期间同等关注度,并且预留返院绿色通道、选择了距离医院较近的患者来保障安全性,但这也限制了现阶段该方案的推广。Gignoux等[29]的研究中,设置了家庭护士对患者进行了连续10 d术后上门随访、训练,但在人口基数大、人均医疗资源相对匮乏的国家,这种模式无法持续开展。智能设备的发展为远程指导随访提供了便利,在Lee等[17]研究中采用了专用移动随访软件对患者的院外信息进行采集,其他研究也有采用电话或短信的形式进行随访[30,32-33]。本研究中,随访由1名随访护士通过微信软件完成,节省了交通成本并且可以在24 h内对患者进行多次的随访,这在登门随访模式中是不可能实现的,是一种灵活且成本相对较低的解决方案。对于院外轻度症状远程指导使用出院带药可以解决大部分轻微症状,在一定程度上避免了烦琐、稀缺的门诊预约。随后由个案管理师进行常规随访,并未额外增加随访人员。
但目前Hyper-ERAS远期疗效尚不清楚。值得注意的是快速康复可以使患者术后辅助治疗更加顺利、更早进行,这可能会影响远期预后。我国各地区经济水平、医疗条件、医保政策等存在较大差异[34],Hyper-ERAS模式作为一种初步探索目前要求较高,一个专门的多学科团队,其成员愿意接受新想法并克服任何障碍,是制订和遵守Hyper-ERAS路径的必要条件[13],实施过程必须结合患者、医院、术者、护理的实际情况,不可急功近利以免适得其反,后期积累更多经验后或可进一步开放。
本研究尚存在一些局限性:①Hyper-ERAS治疗尚存在可优化的方面,但既往研究显示临床实践中对ERAS各项策略的实施和遵守情况并不一致[6,13]。现阶段采取的方案主要是结合目前实际运营情况和客观条件来设定,后续积累更多经验后在术前饮食、肠道准备、术中麻醉医生参与度、院外抗凝等方面可以进一步完善。②手术医生相对单一,这也是本研究本身特点之一,目前并不推荐所有医生参与,限制了研究结果的推广和代表性,这与其他类似研究是相似的[35]。③患者租住于医院附近,增加了一部分隐形花费。这一点可以在流程更加完善、结果更加安全后实现患者直接出院回家。④纳入患者例数较少。作为一项探索性的研究,最重要的方面是保障患者安全性,因此本研究设置了非常严格的患者筛选与排除机制,这剔除了具有潜在危险的患者,也限制了患者例数。
综上,对于高选择性结直肠癌患者进行Hyper-ERAS治疗并于≤ 48 h出院是安全有效的,可以加速患者康复、节省医疗资源,为日间病房的开展提供理论支持。围手术期管理流程优化是必要的措施,但未来仍需要更严格的随机对照研究来进一步验证。
参考文献
[1] KEHLET H. Multimodal approach to control postoperative pathophysiology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5):606-617.
[2] KROHN B G, KAY J H, MENDEZ M A, et al. Rapid sustained recovery after cardiac operations[J]. Thorac Cardiovasc Surg, 1990, 100(2):194-197.
[3] BARDRAM L, FUNCH-JENSEN P, JENSEN P, et al. Recovery after laparoscopic colonic surgery with epidural analgesia, and early oral nutrition and mobilisation[J]. Lancet, 1995, 345(8952):763-764.
[4] FEARON K C, LJUNGQVIST O, VON MEYENFELDT M, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical care for patients undergoing colonic resection[J]. Clin Nutr, 2005, 24(3):466-477.
[5] KEHLET H, WILMORE D W. Evidence-based surgical care and the evolution of fast-track surgery[J]. Ann Surg, 2008, 248(2):189-198.
[6] AARTS M A, OKRAINEC A, GLICKSMAN A, et al. Adoption of enhanced recovery after surgery (ERAS) strategies for colorectal surgery at academic teaching hospitals and impact on total length of hospital stay[J]. Surg Endosc, 2012, 26(2):442- 450.
[7] LEMANU D P, SINGH P P, STOWERS M D, et al. A systematic review to assess cost effectiveness of enhanced recovery after surgery programmes in colorectal surgery[J]. Colorectal Dis, 2014, 16(5):338-346.
[8] LJUNGQVIST O, SCOTT M, FEARON K C. Enhanced recovery after surgery a review[J]. JAMA Surg, 2017, 152(3): 292-298.
[9] SUNG H, FERLAY J, SIEGEL R L, et al. Global cancer statistics 2020: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries[J]. CA Cancer J Clin, 2021, 71(3):209-249.
[10] GUSTAFSSON U O, SCOTT M J, SCHWENK W, et al. Guidelines for perioperative care in elective colonic surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recomm-endations[J]. Clin Nutr, 2012, 31(6):783-800.
[11] GUSTAFSSON U O, SCOTT M J, HUBNER M, et al. Guidelines for perioperative care in elective colorectal surgery: enhanced recovery after surgery (ERAS) society recommendations: 2018[J]. World J Surg, 2019, 43(3):659-695.
[12] IRANI J L, HEDRICK T L, MILLER T E, et al. Clinical practice guidelines for enhanced recovery after colon and rectal surgery from the American society of colon and rectal surgeons and the society of American gastrointestinal and endoscopic surgeons[J]. Surg Endosc, 2023, 37(1):5-30.
[13] AHMED J, KHAN S, LIM M, et al. Enhanced recovery after surgery protocols - compliance and variations in practice during routine colorectal surgery.[J]. Colorectal Dis, 2012, 14(9):1045- 1051.
[14] WILLIS M A, KELLER P S, SOMMER N, et al. Adherence to fast track measures in colorectal surgery-a survey among German and Austrian surgeons[J]. Int J Colorectal Dis, 2023, 38(1):80.
[15] ZHENG V, WEE I J Y, ABDULLAH H R, et al. Same-day discharge (SDD) vs standard enhanced recovery after surgery (ERAS) protocols for major colorectal surgery: a systematic review[J]. Int J Colorectal Dis, 2023, 38(1):110.
[16] TAN J K H, CHOE L, LAU J, et al. Discharge within 24 hours following colonic surgery-a distant dream or near reality? a scoping review[J]. Surgery, 2022, 172(3):869-877.
[17] LEE L, EUSTACHE J, BALDINI G, et al. Enhanced recovery 2.0-same day discharge with mobile app follow-up after minimally invasive colorectal surgery[J]. Ann Surg, 2022, 276(6):e812-e818.
[18] CHEN S Y, RADOMSKI S N, STEM M, et al. Safety and feasibility of ≤ 24 h short-stay right colectomies for primary colon cancer[J]. World J Surg, 2023, 47(9):2267-2278.
[19] VU M M, CURFMAN K R, BLAIR G E, et al. Beyond enhanced recovery after surgery (ERAS): Evolving minimally invasive colectomy from multi-day admissions to same-day discharge[J]. Am J Surg, 2023, 225(5):826-831.
[20] 王裕新,潘凯枫,李文庆.2022全球癌症统计报告解读[J/CD]. 肿瘤综合治疗电子杂志,2024,10(3):1-16.
[21] 国家卫生健康委办公厅.国家卫生健康委办公厅关于进一步推进加速康复外科有关工作的通知[EB/OL].(2023-04-26)[2023-08-01].http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202304/ 3f9fb5d6eb304edfbf13dcfe28ce35a5.shtml.
[22] LIU X R, LIU X Y, ZHANG B, et al. Enhanced recovery after colorectal surgery is a safe and effective pathway for older patients: a pooling up analysis[J]. Int J Colorectal Dis, 2023, 38(1):81.
[23] KARAM E, SINDAYIGAYA R, GIGER-PABST U, et al. Impact of modern management strategies on the clinical outcome of patients with low rectal cancer-a retrospective, monocentric cohort study[J]. Anticancer Res, 2022, 42(4):1949-1963.
[24] ERAS Compliance Group. The impact of enhanced recovery protocol compliance on elective colorectal cancer resection: results from an international registry[J]. Ann Surg, 2015, 261(6):1153-1159.
[25] MUNK-MADSEN P, ERIKSEN J R, KEHLET H, et al. Why still in hospital after laparoscopic colorectal surgery within an enhanced recovery programme?[J]. Colorectal Dis, 2019, 21(12):1438-1444.
[26] BEDNARSKI B K, NICKERSON T P, YOU Y N, et al. Randomized clinical trial of accelerated enhanced recovery after minimally invasive colorectal cancer surgery (Recover MI trial)[J]. Br J Surg, 2019, 106(10):1311-1318.
[27] EUROSURG C. Safety of hospital discharge before return of bowel function after elective colorectal surgery[J]. Br J Surg, 2020, 107(5):552-559.
[28] HYMAN N, MANCHESTER T L, OSLER T, et al. Anastomotic leaks after intestinal anastomosis: it's later than you think[J]. Ann Surg, 2007, 245(2):254-258.
[29] GIGNOUX B, GOSGNACH M, LANZ T, et al. Short-term outcomes of ambulatory colectomy for 157 consecutive patients[J]. Ann Surg, 2019, 270(2):317-321.
[30] CAMPBELL S, FICHERA A, THOMAS S, et al. Outpatient colectomy-a dream or reality?[J]. Proc (Bayl Univ Med Cent), 2022, 35(1):24-27.
[31] PRYSTOWSKY J B, BORDAGE G, FEINGLASS J M. Patient outcomes for segmental colon resection according to surgeon's training, certification, and experience[J]. Surgery, 2002, 132(4): 663-670.
[32] CURFMAN K R, POOLA A S, BLAIR G E, et al. Ambulatory colectomy: a pathway for advancing the enhanced recovery protocol[J]. J Robot Surg, 2022: 17(3):827-834.
[33] TWEED T T T, SIER M A T, DAHER I, et al. Accelerated 23-h enhanced recovery protocol for colon surgery: the CHASE-study[J]. Sci Rep, 2022, 12(1):5523.
[34] 田孝东,杨尹默.理念更新引领行为进步:《加速康复外科中国专家共识及路径管理指南(2018版)》外科部分解读[J]. 协和医学杂志,2018,9(6):485-489.
[35] POPESKOU S G, CHRISTOU N, PANTELEIMONITIS S, et al. Safety and feasibility of a discharge within 23 hours after colorectal laparoscopic surgery[J]. J Clin Med, 2022, 11(17):5068.
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