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点击上方蓝字关注我们 引证本文:冷雪君,颜学兵.从新药研究进展看乙型肝炎未来治疗趋势[J].肝脏,2025,30(4):563-567. 作者单位：215028 苏州 上海交通大学医学院苏州九龙医院感染性疾病科(冷雪君);221002 徐州 徐州医科大学附属医院感染性疾病科(颜学兵) 通信作者：颜学兵, Email: yxbxuzhou@126.com. 从新药研究进展看乙型肝炎未来治疗趋势 【摘要】乙型肝炎病毒(HBV)感染目前仍呈世界性流行,HBV感染治疗措施包括干扰素和核苷类似物,但均只能抑制HBV复制,不能完全根除HBV感染,因此研发能够根治乙型肝炎的药物就显得极为重要。近年来在研的治疗乙型肝炎新药种类繁多,国内外各大药商的药品研发管线加快更新迭代,本文依据美国乙型肝炎基金会(HBF)最新公布的“drug watch”及各大药企官网更新的产品管线信息进行汇总,对靶向病毒并干扰HBV复制过程的直接作用抗病毒药物中的小干扰RNA(siRNA)药物、反义RNA及基因编辑等作用机制的在研新药进行总结。 【关键词】乙型肝炎病毒;治疗;药物      乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)是全球公众健康的首要危险因素,仍呈世界性流行。据世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报道,2019年全球一般人群乙型肝炎表面抗原(hepatitis B antigen,HBsAg)流行率为3.8%,约有150万新发HBV感染者,2.96亿慢性感染者,约82万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化或肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)等相关疾病[1]。近年来,国内外关于慢性HBV感染的基础、临床及新药研究都取得了重要进展,争取能够实现WHO“2030年消除病毒性肝炎作为公共卫生危害”的目标。 乙型肝炎治疗的理想目标是实现功能性治愈,但肝内持续存在的共价闭合环状DNA(covalently closed circular DNA , cccDNA)是HBV长期感染的关键因素,也是难以实现彻底治愈的原因。当前以聚乙二醇干扰素α(peginterferon-α, PEG-IFNα)和核苷类似物(nucleoside analogues, NA)为代表的抗病毒药物主要抑制病毒复制和减少肝损伤,提高患者的生存率,但均无法消除cccDNA而根除HBV感染,因此难以实现功能性治愈[2]。 在HBV复制过程中,cccDNA作为病毒复制的模板,在启动子和增强子的调控下,可转录产生长度为3.5 kb(2种)、2.4 kb、2.1 kb及0.7 kb的5种病毒RNA,分别翻译产生HBeAg、core蛋白、聚合酶(P)蛋白、HBsAg和HBx蛋白。HBV RNA的转录后调控主要依赖于其结构中独特的转录后调节元件(post-transcriptional regulatory elements,PRE)。这些PRE元件可被多种宿主因子识别,从而在转录后水平调控病毒蛋白的表达和病毒的复制。HBV RNA的转录后调控包括HBV转录本的剪接加工、核输出、稳定性调控、翻译调控及衣壳组装调控等多个环节。鉴于HBV RNA在病毒复制中的重要作用,降解HBV RNA或抑制其翻译已成为抗HBV药物研发的新策略[3]。 目前,国内外乙型肝炎新药的研发市场竞争激烈,乙型肝炎新药研发管线更新加快。本文依据美国乙型肝炎基金会(Hepatitis B Foundation,HBF)最新公布的“drug watch”及各大药企官网更新的产品管线信息进行汇总,对靶向病毒并干扰HBV复制过程的直接作用抗病毒药物中的小干扰RNA(short interfering RNAs,siRNA)药物、反义RNA及基因编辑等作用机制的在研新药进行总结。 一、siRNA(干扰和破坏病毒RNA,表1) 表1 目前在研siRNA新药的作用靶点及技术特点总结 注:a. L-HBsAg:L型;b. RNAP:RNA polymerase, 核糖核酸聚合酶;c. RISC:RNA induced silencing complex,RNA诱导沉默复合物。 (一)VIR-2218 (Elebsiran/BRII-835) 腾盛博药研发的一种经皮下注射给药的靶向HBV X基因的siRNA研究性药物,具有对HBV直接抗病毒活性和诱导有效免疫应答的潜力。它是首个进入临床的并采用增强型稳定化学+技术的siRNA,可增强稳定性并最大限度地降低脱靶效应,从而可提升治疗效力。2023年,美国肝病研究学会(American Association for the Study of Liver Diseases,AASLD)年会公布的大会摘要中,研究显示,给药20～24周时, VIR-2218+VIR-3434(一种靶向HBsAg保守抗原环的工程化人单克隆抗体)与两药联合PEG-IFNα在试验结束(end of treatment, EOT)时达到了相似的HBsAg转阴率,是VIR-2218单药联合PEG-IFNα治疗24周HBsAg转阴率的3倍[4]。还有研究显示,VIR-2218在慢性乙型肝炎(chronic hepatitis B,CHB)患者的临床前和临床研究中显示出令人鼓舞的肝脏安全性,以及剂量依赖性HBsAg降低[5]。2024年5月,国家药品监督管理局药品审评中心(Center for Drug Evaluation,CDE)官网显示,BRII-835注射液拟纳入突破性治疗品种,用于治疗慢性HBV感染,以及慢性HBV合并丁型肝炎病毒(hepatitis D virus,HDV)感染。 (二)JNJ3989(ARO-HBV) 研究显示,经JNJ-3989治疗的受试者可以观察到其所有病毒标志物下降,特别是HBsAg的降低[6]。2024年欧洲肝脏研究学会(European Association for the Study of the Liver,EASL)大会摘要公布了最新研究数据,负荷剂量的JNJ-3989(负荷剂量)联合NA及纳武利尤单抗(Nivolumab)可使约90%的患者HBsAg降至<100U/mL,停药随访24周仍有70%～85%的患者维持HBsAg<100U/mL,但未观察到有患者获得HBsAg清除;JNJ-3989或ARC-520治疗结束后平均随访数据提示,基线HBsAg水平和治疗后最大HBsAg降幅与随访结束时HBsAg<100U/mL患者比例独立相关[7,8]。近期一项关于JNJ-3989和衣壳组装调节剂JNJ-6379联合用药的研究结果显示,在随访第24周及第48周,均未观察到有患者达到功能性治愈的主要终点(符合终止治疗的HBsAg血清清除率)。JNJ-3989+JNJ-6379+NA治疗48周后,观察到较高比例受试者出现治疗后HBV DNA抑制,伴或不伴HBsAg抑制,但均未达到功能治愈[9]。因此在目前获得的临床试验数据上,不管是单药还是联合用药,JNJ-3989均未能实现HBV功能性治愈这一目标。 (三)AB-729(Imdusiran) AB-729的临床Ⅰb期研究显示,不同剂量和给药间隔的单药治疗可使CHB患者HBsAg下降1.8～2.6 log10U/mL,随访期间大部分受试者的HBsAg和HBV DNA水平有反弹趋势。2024年,EASL大会摘要公布了两项AB-729联合治疗Ⅱ期研究的最新进展,其中AB-729治疗24周后加用PEG-IFNα继续治疗24周可使28%的患者实现HBsAg清除,治疗结束后24周这一比例维持在24%;AB-729治疗24周后序贯VTP-300共2剂在治疗结束时分别使95%、37%受试者HBsAg<100U/mL(或<10U/mL),到治疗结束后24周这一比例分别为80%和60%[10,11]。综合上述研究结果,可以看出AB-729单药治疗后停药反弹率较高,但在联合治疗结束后仍能够维持较高的HBsAg阴转率。 (四)ALG-125755 该药已在健康志愿者和病毒学抑制的 HBeAg阴性CHB受试者中进行了单剂量评估。ALG-125755耐受性良好,药代动力学(pharmacokinetics,PK)谱良好,病毒动力学数据显示,在所有评估剂量水平上都有降低HBsAg的证据[12]。 ALG-125839属于第二代HBV siRNA。在一项ALG-125839与ALG-125755和另一种Ⅱ期临床阶段的HBV siRNA药物的头对头比较研究中,数据显示在治疗期间和治疗后的多个时间点,ALG-125839的疗效更持久,HBsAg低水平在随访期间可维持12周,具有新型化学成分的ALG-125839具有更好的活性和潜在的安全性[13]。 (五)ALG-072571 ALG-072571已在双基因敲入(knock in,KI)小鼠模型中,通过免疫激活人程序性死亡因子1(human programmed death 1,hPD-1)/ 人程序性死亡配体1(human programmed death ligand-1,hPD-L1),显著减少腺相关病毒介导的HBV(adeno-associatied virus,AAV-HBV)感染的肝细胞,抑制T细胞衰竭,从而增加肝脏中T细胞浸润。已知T细胞衰竭是CHB特征并促成HBV感染持续存在,因此该药物有改善HBV慢性感染状态并诱导血液中的乙型肝炎表面抗体(anti-HBsAg)的抗体生成作用[14]。 (六)SA011和SA012 分别是苏州时安生物技术有限公司开发的靶向PD-L1基因和HBV-X基因的GalNAc偶联siRNA。在hPD-1/PD-L1 AAV-HBV小鼠模型中,仅1/7在接受SA012单药治疗后实现HBsAg清除;而接受SA012联合VIR-2218治疗的小鼠,有4/8实现HBsAg清除;在此基础上再联合SA011能够进一步提高HBsAg清除率(6/8)及HBV DNA阴转率(8/8)。另外,还观察到在14周研究期间,获得HBsAg清除的小鼠均未出现反弹。 二、反义RNA(与mRNA结合以防止病毒蛋白形成,表2) (一)Bepirovirsen(IONIS-HBVRx,GSK3228836) Bepirovirsen作为一种反义寡核苷酸(antisense oligonucleotide,ASO),其设计目的是识别和破坏可能导致CHB的遗传成分(即RNA),从而可能使人的免疫系统重新获得控制。Bepirovirsen抑制体内HBV DNA的复制,抑制血液中HBsAg的水平,并刺激免疫系统增加持久和持续反应的机会。在一项Ⅱb期试验中,Bepirovirsen在CHB患者中显示出抑制HBsAg和HBV DNA的疗效,并具有持续的应答[15]。2024年2月GSK公司宣布,美国食品药物管理局(US Food and Drug Administration,FDA)已授予Bepirovirsen快速通道资格[16]。但目前ASO类药物的开发还需探索更多的联合治疗策略以提高疗效和持久性,许多联合用药治疗方案仍处于临床研究初期,期待联合治疗呈现出更好的疗效。 (二)AHB-137 AHB-137作为首个基于 Med-OligoTM(多分段增强型且具有双效作用的小核酸平台)技术平台,且特异性地靶向所有HBV mRNA保守区域的新药,在临床前研究中展示出了同类最佳的抗病毒活性,并具有优异的安全性及耐受性。凭借其独特且有效的双机制作用,AHB-137具有极大潜力,成为未来治愈CHB联合用药的基石性药物。在2024年EASL年会上,制药公司披露了AHB-137两项最新临床研究进展,研究结果表明,接受AHB-137治疗受试者的血清HBsAg水平得到下降,且血浆暴露量随药物剂量增加而增加,多次剂量组中未观察到蓄积现象。CDE指出,现有数据提示AHB-137与现有治疗手段相比具有明显临床优势,故于2024年7月CDE将其纳入突破性治疗药物品种。 (三)ALG-021682、ALG-021639和ALG-021618 三者均属于ASO新药,其中ALG-021682和ALG-021639是在ALG-020572基础上研发而来,其在体外细胞试验和体内小鼠模型中抗病毒效果均优于ALG-020572,且两种药物均未导致丙氨酸氨基转移酶(alanine transaminase,ALT)升高。在AAV-HBV小鼠模型中,给药后第60天观察到ALG-020576组HBsAg水平恢复至基线,但ALG-021618组HBsAg降幅仍维持在约1 log。由此可见,更新修饰后的ALG-021618能够提高HBsAg降幅和药效持久性。 三、基因编辑(旨在破坏或抑制HBV DNA,表3) (一)EBT-107 利用CRISPR-Cas技术开发的EBT-107疗法,通过设计多个靶向HBV保守序列的引导RNA,有效切除病毒DNA,从而促进其在体内降解。在HBV感染细胞中,EBT-107编辑系统表现出良好的活性,显著降低了HBV DNA的总拷贝数。在2024年美国基因与细胞治疗学会(American Society of Gene and Cell Therapy, ASGCT)年会上公布了药物最新临床研究数据,显示该疗法在显著降低血清中病毒载量和肝内HBV水平方面取得了积极进展。 (二)PBGENE-HBV PBGENE-HBV是一种脂质纳米颗粒 (lipid nanoparticle,LNP),应用Precision Bio公司的ARCUS基因编辑技术平台,包裹ARCUS mRNA并编码ARCUS核酸酶。一旦进入肝细胞,mRNA即被翻译成ARCUS蛋白,该蛋白质在cccDNA和整合的HBV DNA中切割高度保守的靶序列。在2024年EASL年会上公布了PBGENE-HBV临床前期试验的相关数据,PBGENE-HBV能够特异性切割HBV DNA,在不影响人类基因组任何位点的情况下,导致cccDNA消除并使整合HBV DNA失活。同时,该药物在非人类灵长类动物中多次给药耐受性良好。临床前安全性数据支持PBGENE-HBV作为一种潜在的治愈性有限治疗乙型肝炎的临床试验进展[17]。 (三)CBE和ABE 碱基编辑器(base editing,BE)是基于CRISPR开发出的单碱基编辑技术,旨在将特定DNA碱基直接和不可逆地转化为另一个碱基,而不会引起双链断裂。胞嘧啶碱基编辑器(cytosinebase editor,CBE)可将C·G修改为T·A,腺嘌呤碱基编辑器 (adenosinebase editor,ABE) 可将A·T修改为G·C。与ABE相比,CBE体积更大,可能存在更高的脱靶活性或更低的靶上编辑效率[18]。在HBV感染细胞中,CBE可以在多个位置靶向整合HBV DNA和cccDNA微染色体,在病毒基因组中引入精确且永久的终止密码子,这些终止密码子旨在使病毒基因沉默而不会出现染色体重排的风险。2022年Beam公司公布了一项新的临床前数据,展示了多重碱基编辑方法在减少HBV血清标志物(包括HBsAg)和防止HBV在体内的感染反弹方面的潜力。这两种碱基编辑疗法给药后导致HBsAg持续降低超过2 log10U/mL,而恩替卡韦或对照小鼠未观察到有意义的降低。研究结果表明,碱基编辑通过引入阻止HBV复制和沉默病毒蛋白表达的突变,有可能具备永久灭活cccDNA和整合HBV DNA的潜能[19]。四、总结 近年来,多种靶向生命周期和免疫调节的乙型肝炎新药研发取得突破性进展,大部分药物已进展到临床试验阶段,个别药物已进入Ⅲ期临床阶段。然而,目前抗HBV疗法不能实现cccDNA根除,也不能灭活肝细胞中整合到人类基因组中的病毒DNA,同时较少能有效持久地降低HBsAg,因此很少实现功能性治愈。故消除cccDNA和HBsAg,是实现功能性治愈乙型肝炎的关键参数。最大HBsAg降幅与停药后的持久疗效相关,因此,筛选优化能最大限度抑制HBsAg的新产品,对探索最佳联合疗法及有限疗程后的安全停药也非常重要。 结合近几年美国乙型肝炎基金会官网数据,以及各大药商的药物研发管线发布的在研乙型肝炎新药可以看出,小核酸药物是近几年最火热的赛道,包括siRNA及ASO,通过沉默病毒cccDNA和已整合到宿主DNA转录的所有mRNA,RNAi靶向转录后mRNA和基因组前RNA(pre-genomic RNA, pgRNA),以减少HBV抗原的产生和病毒复制[20],通过减少病毒抗原,也可以获得针对HBV的宿主免疫重建。将有效解决现有乙型肝炎患者抗病毒治疗方案不能直接降低HBsAg等HBV相关结构蛋白和调节蛋白的问题,有效降低HBV携带者肝脏HBV复制带来的慢性炎症,从而阻止CHB患者向肝硬化、肝癌等重型肝病的进展,并将为HBV感染相关重症疾病带来新的治疗手段。siRNA药物降低HBsAg效果显著,但单药治疗较少能实现HBsAg清除,正在进行的临床研究多以siRNA联合NA或PEG-IFNα,或两种及以上在研新药探索联合治疗方案。在CHB治疗中,需要免疫调节剂和直接抗病毒药物的联合作用,因此认为联合治疗远优于单药治疗[15]。目前相关临床研究数据也显示,多种新药在联合PEG-IFNα后能够实现更高的HBsAg清除率。因此,联合治疗或成为乙型肝炎治愈的最终优选治疗方案,而探索最佳联合疗法将是接下来持续面临的挑战。此外,基因编辑技术凭借其可直接针对病毒基因组的优势,而且部分新药能够减少HBsAg和cccDNA,也为CHB功能性治愈提供了新希望。然而,治疗方法选择需要评估患者背景及经济和社会等因素。 尽管当前CHB治疗仍面临诸多难题,但随着新药研发的不断推进和多元化治疗策略的探索,期待新药能够早日进入临床应用,为多药联合治疗方案提供更多选择,以更好地满足患者的治疗需求。相信未来CHB治愈率将得到进一步提高,实现全球消除乙型肝炎的目标不再遥远。 感谢关注“上海《肝脏》杂志社”，每日提供肝病学最新讯息，期待您有所受益！