Glembatumumab vedotin

儿童肾脏肿瘤通常具有良好的生存率。大多数儿童被诊断为肾母细胞瘤（Wilms肿瘤），采用常规一线和挽救性治疗后，其长期生存率可达90%。然而，对于复发性非肾母细胞瘤患儿，如肾脏恶性横纹肌样瘤、肾细胞癌（包括肾髓质癌）、肾脏透明细胞肉瘤、肾脏间变性肉瘤和先天性中胚层肾瘤，其治疗方法和预后尚不明确。这些非肾母细胞瘤中有几种包含预后不良的亚型。目前可获得的非肾母细胞瘤数据支持开展从传统策略转向以疾病特异性、生物学驱动的新型治疗的研究，以改善每种罕见儿童肾脏肿瘤的预后。 恶性横纹肌样瘤是一种由SMARCB1缺失引起的极具侵袭性的肉瘤，可发生于肾脏——称为肾脏恶性横纹肌样瘤（MRTK）——以及脑、肝和软组织； 肾细胞癌（RCC）是成人最常见的肾癌，很少累及儿童。在这一年轻人群中，RCC通常由涉及TFEB或TFE3的易位驱动，但值得注意的是，与成人相比，儿童中其他罕见RCC变异更为富集； 肾髓质癌（RMC）是一种极具侵袭性的肾癌，发生于患有镰状细胞特征或其他镰状血红蛋白病的青少年和年轻成人。肾髓质癌与肾脏恶性横纹肌样瘤（MRTK）类似，也由SMARCB1失活驱动，并且值得注意的是，其治疗方法与RCC截然不同； 肾脏透明细胞肉瘤（CCSK）由BCOR内部串联重复驱动，或较少见地由YWHAE-NUTM2融合驱动，可伪装成更常见的肾母细胞瘤，但具有明显不同的转移扩散模式，需要强度高得多的化疗方案才能达到相当的预后； 肾脏间变性肉瘤（ASK）属于DICER1肿瘤易感综合征，是一种极为罕见且侵袭性强的恶性肿瘤，尤其在复发时，治疗指导相对匮乏； 先天性中胚层肾瘤（CMN）是新生儿和早期婴儿中最常见的肾脏肿瘤，部分肿瘤显示可靶向的ETV6–NTRK3融合。由于为患有巨大肾脏肿瘤的极低龄婴儿提供治疗存在挑战，该肿瘤具有潜在重要的治疗考量。 研究背景 儿童肾脏肿瘤患儿的总体生存率良好。目前，约90%的肾母细胞瘤儿童可获得长期生存，并且在许多情况下，已有确定的复发根治策略，以4–5年无事件生存率衡量。相反，约20%的儿童肾脏肿瘤具有不同的组织学类型（非肾母细胞瘤），总体而言，其预后较肾母细胞瘤差，在复发时尤其如此（表1）。非肾母细胞瘤包括肾脏恶性横纹肌样瘤（MRTK）、肾细胞癌（RCC）、肾髓质癌（RMC）、肾脏透明细胞肉瘤（CCSK）、肾脏间变性肉瘤（ASK）和先天性中胚层肾瘤（CMN）。儿童肿瘤协作组肾脏肿瘤委员会（COG-RTC）和国际儿科肿瘤学会肾脏肿瘤研究组（SIOP-RTSG）均已投入研究，以提高这些罕见类型儿童肾癌的一线治疗标准。然而，传统治疗策略往往失效，且缺乏针对复发或难治性非肾母细胞瘤的标准推荐方案。 表1 在本综述中，研究者总结了关于复发性非肾母细胞瘤的现有文献，包括流行病学、人口统计学特征、部分肿瘤特征、复发治疗和预后。讨论聚焦于当前可获得的非肾母细胞瘤生物学知识，这些知识可能为合理的治疗方向提供指导。尽管本综述涵盖了大多数非肾母细胞瘤，但讨论内容与可获得的生物学相关文献量成正比，因此特别重点关注研究尤为深入的MRTK。值得注意的是，除本文所述的肾母细胞瘤和非肾母细胞瘤外，儿童肾脏还可发生其他恶性肿瘤（如多种类型的软组织肉瘤），但这些癌症最常起源于其他器官，不在本文讨论范围内，因为这些肿瘤在其他器官的治疗与在肾脏中的治疗类似。本文还讨论了新型方法，如高通量测序、利用临床前模型开发（包括化合物筛选项目）开展的精准医学工作，以及随后旨在制定全面和靶向个体化治疗策略的Ⅰ/Ⅱ期临床试验。本综述还讨论了旨在改善受这些罕见、生物学上具有侵袭性的肾脏肿瘤影响的儿童的诊疗和预后的国际合作潜在方向。 流行病学 非肾母细胞瘤具有不同的临床特征、治疗选择和预后。 肾脏恶性横纹肌样瘤（MRTK）： MRTK于1978年由Beckwith和Palmer首次描述，被视为肾母细胞瘤的横纹肌肉瘤样变异型，占所有儿童肾脏肿瘤的2%–3%。MRTK影响低龄儿童（确诊中位年龄为10–18个月）。对于少数表现为Ⅰ–Ⅱ期疾病的患者，总生存率约为80%–100%，而大多数患者为Ⅲ–Ⅳ期疾病，生存率仅为20%–30%（表1）。当前治疗包括手术、放疗和强化化疗。遗憾的是，复发或进展发生较早，从确诊到疾病进展的中位时间为4至8个月。总体而言，预后极差，尤其是Ⅲ期或Ⅳ期患者，复发后的挽救治疗极为罕见有效，甚至无有效案例，且尚无明确的标准治疗方案。因此，未来旨在开发替代治疗的策略至关重要。 肾细胞癌（RCC）： RCC占所有儿童肾脏肿瘤的4%–7%。总体而言，与肾母细胞瘤相比，儿童RCC在12岁以上青少年中更为常见，确诊时肿瘤往往更小。总体而言，约20%–25%的儿童RCC患者存在播散性疾病。据报道，RCC发病率存在种族差异，非洲裔以及拉丁美洲裔儿童的发病率高于白人儿童。儿童最常见的RCC亚型为易位型RCC（tRCC），由MiT家族成员（TFE3或TFEB）与多种伴侣基因之间的致癌融合驱动。相反，成人最常见的RCC亚型透明细胞RCC在儿童中极为罕见，大型COG系列研究中仅3.3%的儿科患者为此亚型。儿童与成人RCC亚型分布的差异表明，成人RCC试验获得的结果可能无法直接应用于儿科场景，这凸显了制定儿童特异性治疗策略的必要性。关于大量复发性RCC儿科患者队列，在总共28例报告的复发性RCC患者中，12例（43%）存活，随访监测时长不一；死亡时间为3至108个月（表2）。 表2 肾髓质癌（RMC）： RMC属于RCC的一个亚型，但其生物学和诊疗特征足够独特，值得单独讨论。RMC是一种罕见且侵袭性强的高级别癌，发生于青少年和年轻成人的肾髓质，特征为SMARCB1功能缺失性变异，以及存在镰状血红蛋白病（最常见为镰状细胞特征，也包括镰状细胞病、镰状细胞β地中海贫血或血红蛋白镰状细胞病）。RMC独特的流行病学特征包括男性发病率高于女性，且倾向于发生在右肾。自1995年Davis等人首次描述以来，仅报告了数百例RMC病例。部分研究将儿科患者纳入更大的成人队列中，但仅有少数研究聚焦于儿科RMC。预后极差，几乎所有患者确诊时即为晚期疾病，当代研究中中位总生存期为7至17个月，尽管对初始化疗的反应较为常见，且已有长期生存案例报道。然而，<5%的患者生存期超过3年。 2020年发表了一份由北美RMC领域医学、外科和儿科肿瘤学家参与的共识会议报告，出于对肾切除术后RMC早期复发的担忧，推荐一线（新辅助）化疗后行延迟肾切除术。该共识基于多项研究重复验证的结果，即铂类细胞毒性化疗和肾切除术与生存期延长相关，两者均被视为一线治疗的核心。铂类治疗有时联合吉西他滨和/或紫杉醇。遗憾的是，当前用于选择性靶向更为常见的RCC亚型的策略，如抗血管生成药或免疫检查点抑制剂，对RMC无效。此外，镰状血红蛋白病对细胞毒性化疗耐受性的影响可能进一步复杂化RMC的管理。与非镰状细胞队列相比，镰状细胞病与癌症治疗期间显著的毒性反应、治疗延迟和剂量降低相关，原因包括肾毒性、血管闭塞危象、急性胸痛综合征以及对脑血管意外的担忧。最后，未来对RMC的研究可能揭示基于年龄的差异（<18岁组 vs ≥18岁组）。儿科RMC研究协作组的研究显示，儿童组中位生存期较成人组更差的趋势显著但无统计学意义（16个月 vs 28个月，P=0.6，风险比1.28，95% CI 0.46–3.52，未校正）。考虑到儿科RMC的罕见但侵袭性本质，其治疗通常借鉴自成人研究。因此，理解RMC生物学或诊疗中任何与年龄相关的差异，对于罹患该恶性肿瘤的儿童的护理至关重要。 肾脏透明细胞肉瘤（CCSK）： CCSK于1978年由Morgan和Kidd以及Marsden等人首次描述，最初被称为“儿童骨转移性肾脏肿瘤”。CCSK占所有儿童肾脏肿瘤的3%–5%，发病年龄分布与肾母细胞瘤相似。仅7%的患者确诊时存在转移，最新COG和SIOP研究显示，这些患者的4–5年无事件生存率仍相当差，为58%。自蒽环类药物引入以来，大多数非转移性疾病患者的生存率已提高至90%。然而，据报道，一线治疗后的复发率仍为20%–25%，其中60%的复发为播散性，最常见于中枢神经系统（CNS）（表2）。对CNS复发的偏好凸显了将CNS穿透性化疗纳入一线和挽救方案的重要性。早期研究数据显示复发性CCSK患者生存率差，但后续研究结果表明，包括CNS靶向药物在内的常规化疗强化，在许多复发性CCSK患者中可成为根治性策略，尽管毒性相当大。 肾脏间变性肉瘤（ASK）： ASK是一种与DICER1相关的肿瘤，确诊中位年龄为9岁，由Vujanic等人于2007年首次描述。在ASK儿童中，40%的肿瘤存在DICER1胚系突变，90%存在体细胞突变。ASK具有广泛的转移潜能，常见部位包括腹部（如肝脏和区域淋巴结）、肺和骨。与更为常见的DICER1相关肿瘤胸膜肺母细胞瘤不同，ASK患者中未见脑转移报道（表2）。所有ASK患者均推荐化疗，但由于该实体发现较晚且极为罕见，尚未开发专门针对ASK的前瞻性治疗临床试验，因此最佳方案仍不明确。最常用的治疗方案基于间变性肾母细胞瘤或尤因肉瘤。Ⅲ期和Ⅳ期ASK通常推荐对原发灶和转移灶进行放疗，尽管最佳剂量仍不明确，有待进一步研究。在一项纳入37例有可用预后数据的ASK患者的研究中，11例患者（29.7%）有明确复发记录。关于挽救方案对复发患者效用的长期结局数据有限，复发后平均随访监测期仅为7.5个月，这进一步凸显了当前对预后认知的缺乏，尤其是在复发场景下。 先天性中胚层肾瘤（CMN）： CMN于1967年由Bolande等人首次描述，占所有儿童肾脏肿瘤的2%–3%。CMN通常在出生后数月内发病，常通过产前超声监测发现。大多数患者仅需手术治疗，即使是Ⅲ期肿瘤。几乎所有CMN儿童均可存活，但在一小部分儿童中，可出现侵袭性形式的进展性和复发性疾病（表2）。值得注意的是，CMN患者中罕见的死亡病例似乎更多源于治疗相关不良反应（包括手术和化疗相关并发症），这一比例高于其他儿童肾脏肿瘤，原因是发病年龄极低且原发灶体积巨大。这一证据凸显了为这种通常可治愈的肿瘤开发更安全治疗策略的必要性。 肿瘤生物学与复发治疗 非肾母细胞瘤具有不同的分子变异，可驱动当前和未来的治疗策略。 肾脏恶性横纹肌样瘤（MRTK）： 恶性横纹肌样瘤（MRT）具有侵袭性本质，但基因组相对简单，SMARCB1双等位失活突变（<5%患者为SMARCA4）是最常见的频发性驱动基因变异。MRT的发生是胎儿发育过程中分化阻滞的结果，这与致癌性转座酶衍生PGBD5的变异激活相关，导致SMARCB1的体细胞DNA缺失断点以及其他基因中较少见的体细胞突变。系统发育和基因表达分析表明，MRT起源于即将向间充质分化的神经嵴源性施万细胞。SMARCB1是BRG1/BRM相关因子（BAF）染色质重塑复合物（也称为SWI/SNF复合物）的成员。总体而言，根据组成已鉴定出三种主要BAF复合物，即经典BAF（cBAF）、多溴相关BAF（pBAF）和非经典BAF（ncBAF）。SMARCB1是cBAF和pBAF复合物的组成部分，这意味着在SMARCB1缺陷的情况下（如MRT中发生的情况），仅ncBAF保留，导致表观遗传和基因表达谱的广泛重编程。 大多数复发的MRTK患者已接受多种强化化疗药物（4–6种药物，包括烷化剂、蒽环类药物，通常还有铂类药物）、放疗和手术的联合治疗。根据复发部位，手术以及放疗可能有助于实现二次缓解，但在缺乏额外生物制剂的情况下，常规化疗的作用通常有限，且无标准治疗方案。复发时通常探索新型治疗，包括临床试验中评估的方案。靶向MRTK的策略聚焦于利用该肿瘤出乎意料的增强免疫原性；抑制ncBAF复合物的表观基因组效应、抑制下游全局高甲基化，以及抑制这些肿瘤内的蛋白酶体或核输出信号通路，具体通过靶向EZH2、XPO1和BRD9实现。 MRTK的肿瘤突变负荷极低，且无微卫星不稳定性证据。然而，对横纹肌样瘤免疫微环境的分析显示，存在大量细胞毒性T细胞肿瘤浸润，PDL1和PD1表达增加，尤其是在肾脏和其他颅外横纹肌样瘤中，这可能表明与非肾脏MRT相比，其对免疫检查点抑制具有治疗易感性。已有部分临床活性迹象报道。例如，在iMATRIX-阿替利珠单抗研究中，3例复发MRT患者接受阿替利珠单抗治疗以评估复发场景下的反应，其中1例颅外MRT患者对阿替利珠单抗达到客观部分缓解。除免疫检查点抑制外，靶向MRTK的其他免疫治疗策略包括其他免疫治疗构建体（如嵌合抗原受体（CAR）T细胞）以及HER2和GPC3等靶点。 未折叠蛋白反应和内质网应激反应的上调是MRT和其他SMARCB1缺陷肿瘤（如RMC）中反复明确的脆弱性，可通过抑制蛋白酶体进行治疗性利用。据研究者所知，迄今为止尚无MRTK中该策略的临床数据，但在新诊断的非典型畸胎样横纹肌样瘤（ATRT）患者中，已有使用硼替佐米联合化疗的初步经验报道，3例可评估患者中有1例显示客观反应。蛋白酶体抑制剂联合化疗——如硼替佐米联合长春新碱、多柔比星、环磷酰胺、依托泊苷和异环磷酰胺；或卡非佐米联合环磷酰胺和依托泊苷——在儿科MRTK患者中显示出安全性和耐受性。因此，人们对引入并研究该策略作为MRTK挽救治疗的兴趣日益浓厚。 ATRT亚型中总DNA甲基化水平升高，且在任何MRT（如第4组颅外MRT样肿瘤）中也可能观察到。因此，去甲基化药物地西他滨通常在复发场景下用作化疗前辅助药物，已在多个欧洲中心用作挽救治疗。Eu-RHAB协作组回顾性评估了22例复发或进展性MRT病例，18例可评估患者中有6例（33%）对地西他滨联合常规化疗显示影像学反应，其中4例为ATRT，2例为颅外颅外肿瘤。然而，本报告中仅纳入1例MRTK患者，值得注意的是，该患者对该方案无反应。 BAF复合物抑制PRC2复合物，MRT中SMARCB1缺陷导致PRC2复合物催化亚基EZH2活性增加。临床前研究评估EZH2抑制剂支持该策略用于MRT治疗。然而，在两项早期儿科研究中接受他泽司他单药治疗的25例复发或难治性颅外MRT患者中，均未观察到客观反应——具体而言，一项尚未发表的Ⅰ期研究（NCT02601937）和美国国家癌症研究所（NCI）-COG儿科MATCH子研究APEC1621C。相反，这些研究中29例复发或难治性ATRT患者中有8例确实显示客观反应；但重要的是，由于认为需要提供足够的脑穿透性，ATRT患者的他泽司他剂量高于其他组。重要的是，一项SMARCB1缺陷上皮样肉瘤患者接受EZH2甲基转移酶抑制剂他泽司他治疗的研究结果表明，多达40%的患者存在RB1–E2F轴基因（包括CDNK2A和CDKN1A）突变，这些突变赋予对他泽司他的耐药性。迄今为止，在MRTK或ATRT肿瘤中未检测到类似突变，但已知MRTK中存在CDNK2A和CDKN1A的表观遗传沉默，这可能是他泽司他耐药的潜在机制。重要的是，这种形式的他泽司他耐药可通过联合极光激酶B（AURKB）抑制剂克服。 有趣的是，他泽司他治疗还可诱导MRTK细胞中PGBD5的表达——PGBD5是一种DNA转座酶衍生核酸酶，通过产生位点特异性DNA断裂发挥突变子作用。PGBD5的核酸酶活性赋予对DNA损伤修复信号通路的依赖性，包括DNA损伤修复激酶ATR。这种附带的合成致死依赖性已在多种MRTK临床前模型系统中评估，包括MRTK患者来源异种移植物和SMARCB1缺陷横纹肌样瘤细胞系在小鼠中的原位异种移植物。在这些模型中，EZH2（他泽司他）和ATR（ceralasertib）联合抑制相较于单一药物改善了体内治疗反应，包括在多种横纹肌样瘤患者来源异种移植物中改善肿瘤消退、延迟复发和延长生存期。ATR抑制剂通过胞质DNA积累和cGAS–STING信号通路激活促进免疫原性细胞死亡，EZH2抑制剂通过去抑制主要组织相容性复合体（MHC）Ⅰ类和干扰素刺激基因增强抗原呈递。因此，EZH2和ATR联合抑制可能特别适合与MRTK及相关SMARCB1缺陷肿瘤的免疫治疗策略整合。事实上，TAJNI研究（NCT05407441）正在进行中，该研究将他泽司他与伊匹木单抗和纳武利尤单抗联合用于MRT患者，以确定这些药物联合是否能比单独EZH2或免疫检查点抑制剂提供更好的疾病控制。其他靶向表观遗传修饰因子的药物，如HDAC抑制剂，已得到临床前证据支持，可作为不同类型MRT（包括MRTK）的潜在治疗药物，无论是单药还是联合其他药物，但这些方法的临床有效性尚未确立。例如，在一项研究中，HDAC联合雷帕霉素机制靶标（mTOR）抑制剂在MRT类器官模型中阻止增殖并诱导向神经嵴源性间充质分化，为MRT的成熟治疗提供了概念验证。 输出蛋白1（XPO1，也称为CRM1）是一种核输出蛋白，选择性转运携带核输出信号的蛋白质（如SMARCB1的RPT2结构域）出细胞核，通常因这种亚细胞细胞质移位而使抑癌因子失活。使用metaVIPER算法对两个大型NCI资助的癌症测序数据库（治疗应用研究以产生有效治疗和癌症基因组图谱计划）进行分析，将XPO1确定为MRT中优先级极高的可靶向脆弱性。塞利尼索是一种首创的XPO1选择性抑制剂，已在MRT（包括MRTK模型）中显示临床前活性，目前正在一项纳入复发MRT患者的多中心Ⅱ期研究中进行评估（NCT05985161）。 对儿童肾脏肿瘤组织样本和类器官的基因表达和代谢组学分析显示，MRTK中核苷酸生物合成升高。因此，核苷酸生物合成抑制剂被提议作为MRT（包括MRTK）的治疗策略。在这项研究中，抑制嘌呤（如通过甲氨蝶呤）或嘧啶（如通过抑制嘧啶合成酶DHODH）生物合成被证明是MRT的特异性脆弱性。值得注意的是，甲氨蝶呤也被确定为卵巢高钙血症型小细胞癌的治疗药物。卵巢高钙血症型小细胞癌与MRT类似，其独特之处在于BAF复合体成员SMARCA4的双等位基因失活突变，这引出了一个有趣的可能性，即BAF复合体突变的癌症可能对核苷酸生物合成抑制剂具有特异性敏感性。 最后，多项研究结果表明，靶向ncBAF复合物——具体通过降解BRD9——是利用MRTK和其他SMARCB1缺陷癌症中合成致死性的潜在治疗方法。两种选择性降解BRD9的蛋白降解靶向嵌合体——来自C4 Therapeutics的CFT8634和来自Foghorn Therapeutics的FHD-609——已用于纳入老年患者（≥12且<18岁，或≥18岁，取决于体重）SMARCB1缺陷肿瘤和滑膜肉瘤患者的临床试验（NCT05355753；NCT04965753）。两项试验均因毒性问题提前终止。目前尚无这些BRD9选择性抑制剂可用于儿科检测，但该研究领域仍很活跃，多种新型蛋白降解靶向嵌合体正在开发中，以及相关的“分子胶”策略（AMPTX-1），其中目标蛋白被配体标记，该配体稳定与降解机制的相互作用，引导目标蛋白降解。 总之，复发性MRTK的重要新生物学见解有望帮助指导新型治疗方法——无论是利用表观遗传重编程还是免疫治疗脆弱性。然而，仅靶向EZH2的临床努力结果令人失望。 肾细胞癌（RCC）： 儿童起病RCC的生物学通常与成人起病RCC不同。成人RCC的基因组谱复杂，具有多种不同的基因和拷贝数变异，而儿童RCC通常由致癌融合驱动（称为tRCC），涉及黑素细胞诱导转录（MiT）基因家族成员TFE3或TFEB以及多种不同的融合伴侣。绘制RCC与相邻正常肾组织的基因表达特征图谱表明，近端小管上皮可能是RCC的潜在细胞起源。小鼠中的基因建模进一步支持tRCC的小管上皮起源，该建模显示在肾小管上皮中表达涉及TFE3或TFEB的基因融合可诱导RCC。在2025年的一项研究中，在类器官中开发了人类tRCC的基因工程模型，表明最常见的融合基因之一SFPQ-TFE3的表达足以将正常小管上皮恶性转化为tRCC。另一个通过Pax8 ERT-Cre建立的SFPQ–TFE3融合小鼠模型形成了类似于相关人类TFE驱动的血管周上皮样细胞肿瘤的肿瘤。与其他致癌嵌合转录因子（如EWS-FLI1或PAX3-FOXO1）类似，涉及TFE3或TFEB的融合的致癌活性可能由异常结合DNA引起，导致参与肿瘤驱动过程（如上皮-间质转化）的基因表达失调，引起分化阻滞和无限增殖。未来，通过专注收集和研究tRCC（包括TFE RCC研究倡议和Count Me In易位肾细胞癌项目），有望获得生物学见解。 尽管RCC中基于年龄和亚型的生物学差异已确立，但由于该实体的罕见性和缺乏替代方案，儿童RCC仍常采用与成人RCC类似的策略治疗。具体而言，局限性疾病患者通常仅接受手术，晚期或复发性肿瘤患者接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）（包括血管内皮生长因子受体（VEGFR））以及免疫检查点抑制剂（通常联合使用）。在一项纳入转移性tRCC成人患者的研究中，卡博替尼是一种对多种靶点（包括MET、RET、AXL、VEGFR2、FLT3和KIT）具有活性的TKI，诱导客观缓解率为17.3%，并显示出比历史上其他VEGFR-TKI或免疫检查点抑制剂更持久的反应。COG研究ADVL1622的结果显示，4例晚期RCC患者（年龄允许2–30岁）接受卡博替尼治疗，其中1例患者对该药物达到客观反应，无意外不良事件，表明部分患者可能仅从该药物中获益。在Ⅱ期COG研究AREN1721中，在新诊断tRCC患者中评估了阿昔替尼和/或纳武利尤单抗。该试验因入组不佳提前关闭，但基于无进展生存期（PFS）和总生存期（OS），初步显示联合治疗在统计学上比单独免疫治疗更有效。目前正在儿科tRCC场景下开展多项前瞻性临床试验，通常与免疫检查点抑制联合使用。SIOP UMBRELLA方案推荐舒尼替尼作为晚期tRCC患者的一线全身治疗。然而，SIOP对不可切除或转移性儿童RCC患者给予舒尼替尼的经验表明，仅超过一半的患者达到疾病稳定，31例患者中仅4例对治疗达到完全缓解，其中1例通过手术实现。这种次优结局凸显了为这些患者开发新型治疗方法的重要性。 RET和糖蛋白NMB（gpNMB）也被提议作为tRCC的治疗靶点。在一项研究中，通过对易位RCC小鼠模型的临床前探索鉴定出RET抑制剂凡德他尼，该药物值得注意的是也靶向VEGFR。随后，使用了选择性更高的RET抑制剂如塞普替尼（也称为LOXO-292），也在纳入儿科患者的研究中使用。维汀-格仑妥木单抗‌（也称为CDX-011）由靶向gpNMB的抗体与单甲基奥瑞他汀E细胞毒性分子偶联而成，通过针对tRCC靶点的高通量药物筛选选出；CDX-011目前未进行临床开发。gpNMB仍然是tRCC的一个有吸引力的靶点，未来研究应专注于开发适合临床研究的治疗药物。 儿童RCC具有异质性。在一项病理学和遗传学研究中，分析了COG AREN03B2研究中登记的212例儿童RCC患者的数据。在该研究中，RCC被分类为tRCC（41.5%）、乳头状RCC（16.5%）、肾髓质癌（12.3%）、嫌色细胞RCC（6.6%）、透明细胞RCC（3.3%）、富马酸水合酶缺陷型RCC（1.4%）和琥珀酸脱氢酶缺陷型RCC（0.5%）。其他亚型包括结节性硬化症相关RCC（4.2%）、间变性淋巴瘤激酶（ALK）重排RCC（3.8%）、甲状腺样RCC（1.4%）、肌上皮癌（0.9%）和未分类（7.5%）。这些结果表明，针对罕见RCC变异型的靶向治疗可利用其独特的致癌驱动因素。例如，对于由c-Met胚系突变驱动的遗传性乳头状RCC患者，靶向c-Met已被证明可提供临床获益。mTOR抑制剂已被证明有效靶向结节性硬化症（TS）相关RCC，类似于这些抑制剂靶向TS相关肾血管平滑肌脂肪瘤的效果。ALK抑制剂在约6例报告的RCC患者中产生了轶事性肿瘤反应。RCC在儿童人群中非常罕见，但该肿瘤的治疗在成人临床实践中已确立，重点是抗血管生成、免疫调节和靶向抑制HIF2α，尤其是VHL相关RCC。然而，儿童RCC最常见的需要药物治疗的形式是tRCC和RMC变异型，原因是不可切除、转移性或复发性疾病。 肾髓质癌（RMC）： 与其他肾上皮恶性肿瘤相比，RMC具有独特的生物学特征。RMC于20世纪90年代中期被发现，这种罕见肾癌发生于通常为非洲裔且至少携带一个镰状细胞等位基因（HBB p.G6V）的青少年和年轻成人。与MRTK类似，RMC的生物学特征为SMARCB1功能缺失。在一项评估COG生物样本库研究AREN03B2（NCT00898365）样本的报告中，40%的RMC样本存在包含SMARCB1的双等位大片段缺失，其余60%的样本一个SMARCB1等位基因存在大片段缺失，另一个等位基因存在平衡易位。已开发多种RMC临床前模型，但基因工程模型仍难以实现。目前尚不清楚儿科RMC是否与成人RMC不同，以及镰状细胞特征（HbS）如何与BAF复合物相关联。一种假设是，镰状红细胞可能在本就缺氧和高渗的肾髓质中诱导局部缺血，可能激活DNA修复机制，驱动SMARCB1的缺失和易位。 在治疗方面，典型的一线治疗基于化疗，可能包括吉西他滨、铂类药物和/或紫杉类治疗，但尚无针对进展性或复发性RMC的标准治疗。最常使用超说明书化疗药物、生物靶向药物和免疫治疗；然而，这些方案中任何一种均缺乏可靠的疗效数据。手术和放疗在挽救治疗中的作用尚不明确。即使在转移性疾病场景下，减瘤性肾切除术与未接受肾切除术的患者相比，中位生存期更长（中位OS 35个月 vs 7个月，P<0.001，HR 0.12，95% CI 0.04–0.41），这表明应考虑进一步评估减瘤手术的研究。此外，已有放疗用于远处部位疾病（包括脑、肺、骨和腹部）的治疗报道，在单个患者和小系列研究中观察到部分反应，但在更大规模研究中未报告OS明确改善，即使在转移性疾病患者中也是如此；然而，转移灶切除术在一线和复发场景下的作用目前尚未明确。 靶向治疗策略通常与目前正在探索的RCC和MRTK策略相似。例如，已探索包含VEGFR抑制以减少血管生成的多靶点TKI（如卡博替尼、贝伐珠单抗、帕唑帕尼、索拉非尼、阿昔替尼和舒尼替尼）。如MRTK中详细描述的，SMARCB1缺陷（影响整个BAF复合物）诱导PRC2–EZH2复合物去抑制；因此，已在RMC患者中探索EZH2抑制剂（如通过他泽司他）。与MRTK类似，也已在RMC中使用硼替佐米和伊沙佐米测试蛋白酶体抑制。这些靶向药物中的每一种的使用均在当代研究中报道，但均未在RMC患者中显示生存获益。免疫检查点抑制剂，包括PD1（帕博利珠单抗、纳武利尤单抗）以及LAG3（瑞拉利单抗）、细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（CTLA4）（伊匹木单抗）和TIGIT（替拉戈单抗）也已在复发性RMC患者中评估。然而，一项RMC患者接受帕博利珠单抗治疗的研究结果显示，所有5例患者的中位进展时间仅为8周，其中1例患者在治疗后仅1周即出现进展，这引发了对免疫检查点抑制剂导致超进展的担忧。 RMC的新型策略主要基于识别独特的依赖性。RMC肿瘤的综合分子谱分析表明，铂耐药RMC由表皮生长因子受体（EGFR）通路驱动，可通过帕尼单抗靶向。使用帕尼单抗、白蛋白结合型紫杉醇和卡铂联合靶向EGFR通路已在其他侵袭性EGFR驱动肿瘤中产生强效反应，该联合正在RMC中超说明书探索。CA-125（也称为MUC16）是一种与疾病负荷正相关的生物标志物，目前正在使用MUC16-CD3双特异性抗体乌巴妥单抗在RMC和相关SMARCB1缺陷肿瘤上皮样肉瘤中进行评估。 然而，迄今为止，尚无任何研究在RMC患者中显示明确的生存获益，遗憾的是，RMC长期幸存者极为罕见。RMC在整个生命周期中的快速进展和罕见性使研究新型药物疗效的努力复杂化。 肾脏透明细胞肉瘤（CCSK）： CCSK通常具有正常核型；然而，约80%的患者存在BCL6辅阻遏物（BCOR）内部串联重复（ITD），约12%的患者报道存在导致YWHAE-NUTM2融合的t(10;17)(q22;p13)易位。该肿瘤被认为起源于原始肾源性。事实上，CCSK被认为起源于一种保留分化为肾单位和基质潜能的中胚层细胞类型，但停滞于原始发育阶段。证据表明表观遗传失调在CCSK发病机制中起核心作用。与肾母细胞瘤、正常胎儿和成人肾脏DNA相比，CCSK肿瘤DNA全局高甲基化。BCOR ITD的作用仍有待阐明，但BCOR是一种表观遗传调节因子，是PRC1.1的组成部分，PRC1.1是PRC1复合物的非经典变体，通过结合BCL6发挥作用。CCSK与肾母细胞瘤和胎儿肾脏DNA相比的基因表达谱支持Sonic Hedgehog和AKT通路激活、神经标志物上调以及潜在治疗靶点EGFR、KIT和PDGFRα上调。比较所有携带BCOR ITD的局限性与转移性CCSK的基因表达谱显示，转移性肿瘤中MAPK信号通路的表达显著增多，FGF3、VEGFA、SPP1、ADM和JUND的表达也明显增加，这表明缺氧和血管生成通路整体处于激活状态，为治疗这些极具挑战性的病例提供了潜在的途径。 疾病复发的患者可通过强化二线治疗治愈，现有数据支持使用以异环磷酰胺、卡铂和依托泊苷为基础的化疗方案，联合手术、放疗，偶尔采用大剂量化疗和干细胞移植（HDC-SCT）巩固。这种累积治疗毒性很高，许多复发性或进展性CCSK患者仍无根治选择。考虑到缺乏随机研究，目前尚不清楚HDC-SCT是否比复发性CCSK场景下单独常规剂量化疗显著改善生存。大剂量化疗疗程的作用尚未在随机试验中研究。仅在一项纳入37例在意大利儿科血液肿瘤协会（AIEOP）或SIOP-肾脏肿瘤研究组方案中登记的复发性CCSK患者的汇总系列中评估了大剂量化疗后的结局。总体而言，21例达到二次完全缓解的患者中有13例接受了大剂量化疗，7例未达到缓解的患者中有1例接受了大剂量化疗。尽管样本量小无法得出任何有力结论，但这些结果表明HDC-SCT可能对部分复发性CCSK患者有益。 已尝试利用选定的分子驱动依赖性。例如，在一项研究中，1例复发性CCSK患者最初仅接受一线切除，随后在复发时接受异环磷酰胺和多柔比星治疗，对三个周期的治疗无反应；但通过在相同化疗方案基础上加用安罗替尼——一种靶向VEGFR、FGFR和PDGFR的多靶点TKI——肿瘤变为化疗敏感，这表明抗血管生成和选择性激酶抑制剂可能使复发性CCSK对常规化疗重新敏感。CCSK的免疫组化谱也可为治疗靶向提供指导。例如，部分CCSK对EGFR具有强免疫反应，即使在无EGFR变异的情况下也是如此。因此，可合理考虑靶向EGFR的治疗（如EGFR特异性CAR-T细胞或抗体药物偶联物）。CCSK还显示细胞周期蛋白D1水平升高，这提高了评估CDK4和CDK6抑制剂（可能联合常规药物）作为潜在治疗选择的可能性。未来研究将阐明针对特定CCSK靶点（如BCOR ITD）的靶向治疗选择是否可能成为该肿瘤的潜在治疗方案。 肾脏间变性肉瘤（ASK）： 在囊性肾瘤中发现DICER1变异之前，囊性肾瘤被视为囊性部分分化肾母细胞瘤和囊性肾母细胞瘤的前体状态，因为囊性肾瘤和囊性部分分化肾母细胞瘤均与胸膜肺母细胞瘤（PPB）存在家族关联。同样，在另一项研究中，在囊性肾瘤患者（20例中有18例）中发现DICER1热点变异，推翻了囊性肾瘤对应肾母细胞瘤良性前体的观点。相反，在ASK中发现DICER1变异以及影像学证据显示从囊性肾瘤进展为ASK后，提出了囊性肾瘤与ASK之间的另一种进化途径。目前，囊性肾瘤（囊性）和ASK（囊性/实性）被视为从Ⅰ型（囊性）进展为Ⅱ/Ⅲ型（囊性/实性）PPB的肾脏类似物。与Ⅰ型PPB类似，薄壁、低细胞性囊肿阻碍了对导致进展为更恶性形式ASK的致癌事件的评估，但DICER1变异表明微小RNA（miRNA）失调可能起重要作用。DICER1热点变异与DICER1杂合性功能缺失突变结合，导致ASK中5p miRNA活性丧失的miRNA失调；仅存在3p miRNA可能易患肿瘤发生。因此，未来，重新引入功能性5p miRNA可能成为这些肿瘤的治疗选择。TP53似乎也在ASK肿瘤发生中起作用，因为在两项不同研究中测序的19例ASK患者的DNA样本中有10例发现TP53功能缺失变异，类似于晚期肿瘤中观察到的有害TP53变异的进行性富集，表明该变异可能是与侵袭性行为相关的继发性发现。 对ASK的生物学见解日益增多，但该肿瘤极为罕见，因此基于生物学的靶向治疗非常有限。然而，在一项研究中，两名复发场景下快速复发的成人ASK患者均被证明存在DICER1体细胞双等位失活突变和PDGFRA功能获得性突变，其中1例患者对多靶点TKI阿伐替尼‌达到部分反应（通过实体瘤反应评估标准评估）。这些结果表明，部分ASK患者可能对基于多靶点TKI的治疗方法敏感。因此，在肿瘤复发场景下，对这些及其他可靶向突变进行肿瘤测序当然是合理的。特异性靶向DICER1失活及其对miRNA加工的下游影响可能是ASK（及相关DICER1突变肿瘤）最有效的靶向策略。然而，考虑到靶向如此广泛相关的生物学系统所面临的挑战，这些结果凸显了ASK中存在DICER1之外的继发性变异，这些变异可能具有有意义的靶向价值。 先天性中胚层肾瘤（CMN）： CMN包括三种组织学亚型：细胞型（30%–60%）、经典型（20%–33%）和混合型（19%–20%）。侵袭性CMN复发很少发生，主要发生于细胞型亚型患者，尽管偶尔也可在混合型和经典型CMN患者中观察到复发。有趣的是，这些组织学亚型与分子变异无直接相关性。在细胞型CMN中，最常见的体细胞变异包括ETV6–NTRK3融合转录本和11号染色体三体。细胞型 CMN 中的 ETV6–NTRK3 融合现象与婴儿期纤维肉瘤在肾内的发生情况相符，后者共享相同的易位。经典型CMN主要由EGFR-KDD驱动，但这种变异也可在细胞型CMN中观察到。在混合型CMN中，已观察到NTRK变异，但频率不一。已描述其他复发性基因融合，但通常为病例报告。 大多数复发时的CMN患者未接受过化疗，对常规化疗有反应（放线菌素D和长春新碱；或放线菌素D、长春新碱和多柔比星）；在疾病进展的情况下，已有对ICE有反应的报道，当这些化疗方案联合手术以及潜在放疗时可实现治愈。然而，考虑到确诊年龄早以及化疗、手术和放疗在低龄婴儿中相关的显著发病率（以及罕见的死亡率），了解这些肿瘤的生物学对于开发新型靶向治疗至关重要。 第一代TRK抑制剂，如拉罗替尼（LOXO-101）和恩曲替尼，是携带NTRK融合事件的复发性或不可切除CMN儿童的潜在治疗选择。一项首项儿童Ⅰ/Ⅱ期试验的结果显示，局部晚期或转移性非中枢神经系统（非CNS）原发性TRK融合阳性实体瘤儿童（ 从1个月大开始）接受拉罗替尼治疗，短期安全性良好且活性令人鼓舞。总体而言，79%的肿瘤达到客观反应，包括婴儿型纤维肉瘤，一种与CMN生物学重叠的肿瘤。未来评估选择性Ⅱ型NTRK抑制剂如ANS03的研究目前正在其他TRK驱动肿瘤中进入临床测试。对于无NTRK融合的CMN，在一项对11例CMN进行谱分析的研究中，所有肿瘤均显示EGFR-ITD的CMN中预期的MAPK信号激活，这表明MEK–RAF抑制剂可能作为这些患者的靶向治疗。 NTRK抑制剂在CMN中的成功凸显了理解NTRK驱动肿瘤之间重叠癌症生物学的重要性。NTRK3融合发生于部分CMN患者中，但这些患者对拉罗替尼的反应与其他携带NTRK3融合的癌症患者相同。随着广泛可用的基因组（以及新兴的转录组和蛋白质组）技术的出现，利用生物学识别许多肿瘤类型共有的脆弱性——并在研究设计中允许纳入携带这些变异的患者——可能有助于解决超罕见复发性非肾母细胞瘤儿童肾脏肿瘤治疗中的主要挑战。 挑战与未来方向 HARMONICA倡议是COG-RTC和SIOP-RTSG成员开展的有组织的独立工作，旨在正式合作推进儿童肾脏肿瘤的知识和临床有效性研究。这些共同努力对于复发性横纹肌样瘤和其他非肾母细胞瘤性儿童和青少年肾脏肿瘤至关重要。在这些罕见和高危肿瘤中，超越传统方法的临床进展有限，主要原因是缺乏对任何特定治疗靶点的关注以及前瞻性研究此类罕见肿瘤的可行性。需要持续的实验室研究来识别肿瘤特异性治疗靶点，并使用准确的临床前肿瘤模型研究新型治疗药物及其合理联合的抗肿瘤功效。在这些罕见癌症复发的特定靶向治疗选择待定之前，基于可用测序分析的个体化肿瘤分子靶向是合理的考虑。 传统方法，如化疗、手术和放疗，在一些非肾母细胞瘤肾脏肿瘤中具有价值。尽管如此，已开展前瞻性和回顾性临床试验以评估新型靶向治疗在这些罕见肿瘤中的疗效。然而，这些进展的速度仍然缓慢，需要更广泛的合作研究（包括实验室和临床）以及创新的临床试验设计。 协调数据收集的努力，如通过大型协作组登记处（如COG推动的AREN03B2/APEC14B1和SIOP-RTSG推动的UMBRELLA研究），有可能提高各项独立工作的产出。以前瞻性方式在国际合作平台上扩展针对这些罕见肿瘤的特定登记处努力，也有可能快速推进该领域的知识。 国际临床试验： 在儿童、青少年和年轻成人罕见肿瘤（如非肾母细胞瘤肾脏肿瘤）中实施国际临床试验存在障碍。罕见癌症的跨协作组试验正在进行中，如儿科肝脏国际肿瘤试验（AHEP1531，NCT03533582），该试验基于COG、国际儿童肝脏肿瘤策略组和日本儿童癌症组之间的合作，最终纳入超过1000例肝母细胞瘤和罕见肝细胞癌患者。这些研究的存在表明开展罕见癌症研究是可行的。此类试验面临的挑战包括数据管理、试验监督、协作组研究文化和理解——包括非重叠术语、方案领导和实施、资金支持以及解决安全数据共享等问题的谅解备忘录。迄今为止，解决这些挑战的方法实施远非完美，但从这些早期研究中吸取的经验教训可作为未来国际试验实施改进的起点。 然而，需要新型治疗药物的罕见癌症面临的另一个挑战是与潜在未获批靶向治疗相关的监管和制药细微差别。可能需要集中赞助，无论是直接由制药公司还是通过欧洲儿童和青少年癌症创新疗法或COG儿科早期临床试验网络等实体与制药公司合作提供。应获得监管机构（如NCI癌症治疗评估项目和EMA）的指导和支持。结合全方位利益相关者倡导代表，并利用FDA和EMA对公司推进儿科研究的激励措施，似乎是研究人员推进这些必要试验的先决条件。尽管存在这些挑战，前瞻性罕见癌症试验有可能改善已知具有可治疗靶向脆弱性的癌症（如复发性非肾母细胞瘤）患者的预后，但也将推进可推广至其他癌症类型的癌症生物学和转化研究知识，并帮助简化全球范围内必要的临床试验基础设施和运营。 复发性横纹肌样瘤及其他非肾母细胞瘤类型的儿童和青少年肾脏肿瘤具有独特的临床和生物学特征，使这些实体尤其难以治愈。可用的根治性治疗通常与严重的急性和长期不良反应相关。多项研究的结果为我们理解肿瘤生物学提供了信息。因此，该领域的未来方向应聚焦于推进新型、靶向和基于生物学的治疗方法，用于罹患这些罕见儿童肾脏肿瘤的患者。考虑到这些肿瘤的相对罕见性，需要创新和合作的临床试验设计，以在有意义的时间内解决生存和治疗差距。 “实体瘤1299基因检测”项目覆盖SMARCB1、BCOR（可检测BCOR内部串联重复）、DICER1等基因的CDS区以及ETV6等基因融合；“实体瘤272基因检测项目（基础版和PLUS版）”和“肾癌103基因检测”项目覆盖SMARCB1等基因的CDS区和DICER1等基因的部分外显子区域以及NTRK3等基因融合；“实体瘤1560基因融合RNA检测”项目，基于RNA-based NGS测序+杂交捕获建库技术，检测包括TFEB、TFE3、YWHAE、NUTM2、ETV6和NTRK3等超过1560种已知融合和数百个基因相关的未知融合，能够满足几乎所有实体瘤患者的靶向用药、预后评估和辅助诊断相关的基因融合变异检测需求。 参考文献： Ortiz, Michael V et al. “Relapsed rhabdoid tumours and other non-nephroblastoma childhood and adolescent kidney tumours: perspectives from the HARMONICA collaboration.” Nature reviews. Urology, 10.1038/s41585-025-01117-4. 2 Jan. 2026, doi:10.1038/s41585-025-01117-4 本文仅供医学专业人士参考，不代表本平台观点。 关注绘真医讯订阅号，并在后台对话框回复“推文文献”，即可获取英文原版PDF。 往期推荐 ●经治进展期NSCLC基于胸腔积液cfDNA NGS检测可发现额外可靶向变异并揭示耐药机制，包括细胞学阴性患者 ●真实世界经验：全外显子测序WES作为儿童肌肉疾病一线检测工具展现出高诊断率，超一半确诊者重新分类 ●肠型肛周Paget病伴/不伴浸润、无内脏恶性肿瘤且具有独特基因组特征，或为一种独立的原发性肛周腺癌 ●打破认知：携带EGFR扩增的转移性结直肠癌，即使存在RAS突变，帕尼单抗仍可发挥显著疗效 绘真医学坐落于美丽的金鸡湖畔，处于被称为中国“生物硅谷”的中国-新加坡合作苏州工业园区中心，依托国外顶尖学府归国科学家团队建立起先进的检测与研发平台，配备有国际顶级的软硬件设施、严谨的质量管理体系，以及先进的大数据分析处理系统。 绘真医学在苏州和北京分别拥有2700平米和1200平米的临床检测与研发大楼、百余名检测研发人员及覆盖全国的销售网络，全面开展肿瘤、感染性疾病、遗传及代谢性疾病检测,与卫生、疾控部门及各大医院开展广泛合作。 我司具有临床基因扩增资质、Ⅱ级生物安全实验室资质、检验检测机构资质认定（CMA）证书、美国病理学家协会（CAP）认证证书；拥有国外顶尖学府原研专利授权及国外授权专利共计6项，国内发明专利12项，实用新型专利23项，软件著作权32项，合计国内授权专利67项，申请受理中专利54项，并以满分成绩通过2025年卫健委临检中心组织的室间质评和2025年美国CAP权威室间质评（NEO-A/B 2025、RNA-A 2025、NGSST-A 2025、CFDNA-A 2024）。 使命：“智慧赋予希望”！ 愿景：“描绘本真，健康护航”！ 更多产品，欢迎点击绘真医学网站 http://www.geno-truthdx.com/ 客服电话：4000672118 客服邮箱：service@geno-truth.com 扫码关注绘真医学专员 咨询更多检测服务信息 文中图片来源于网络，如有侵权请联系删除！

注：文章内容源自书籍Antibody-Drug Conjugates--The 21st Century Magic Bullets for Cancer (Second Edition)第10~13章内容的翻译。 吉妥珠单抗奥唑米星（Mylotarg）：退市后临床价值的再审视 摘要 吉妥珠单抗奥唑米星（Mylotarg）是首个经美国FDA加速批准，于2000年用于治疗急性髓系白血病（AML）的ADC。Mylotarg由靶向CD33抗原的抗体与抗肿瘤抗生素卡奇霉素偶联而成。因上市后临床试验中安全性问题突出且未显示临床获益提升，惠氏公司于2010年10月主动将其撤市。撤市后多项临床试验证实，低剂量方案用于新诊断、细胞遗传学预后良好的AML患者具有明确临床价值，该关键证据最终推动本品于2017年以新给药方案与更低推荐剂量重新获批。 引言 2000年5月，Mylotarg（GO）通过FDA加速批准流程，获批用于急性髓系白血病（AML）治疗（图10.1）。但因产品安全性存疑，且上市后临床试验未提升临床获益，惠氏公司于2010年10月主动将其撤市。ADC GO由靶向CD33抗原的抗体与抗肿瘤抗生素卡奇霉素，通过pH敏感腙键连接而成（图10.2）。CD33在多数髓系与单核系白血病细胞表面表达；GO与CD33结合后被内吞，进入酸性溶酶体，腙键断裂释放药物；药物进入细胞核引发DNA断裂，发挥抗肿瘤作用。GO的活性取决于多重因素：CD33表达与饱和水平、GO与细胞表面结合、卡奇霉素释放与核内DNA断裂诱导、多药耐药（MDR）相关蛋白对卡奇霉素的外排等（图10.3）。过去十年已有多篇综述回顾Mylotarg的研发与获批历程，本章仅简要介绍ADC结构、审批流程与临床试验，核心聚焦Mylotarg退市后通过临床研究重返临床、最终二次获批的过程。 图10.1 Mylotarg获FDA批准所涉监管审评流程与临床试验时间轴 图10.2 GO结构示意图。该结构由药物卡奇霉素通过pH敏感性腙连接子与抗CD33单克隆抗体hP67.6共价结合而成，平均药物-抗体偶联比（DAR）为3:4。其中，连接子特异性偶联于抗体赖氨酸残基。 图10.3 GO药物活性的关键决定因素。GO在细胞水平的活性取决于多种因素，包括靶细胞表面抗原的表达水平（1）、GO与靶抗原的结合（2）、内化（3a）及GO与酸性溶酶体环境的胞内处理（3b）过程--该过程中腙键发生裂解。抗体解离后（4），药物可进入细胞核（5）并诱导DNA断裂。同时药物易受多药耐药蛋白的外排作用影响（6）。CD33抗原在细胞表面持续更新（7），输注GO后CD33抗原会迅速饱和（8），此现象亦对活性产生影响。注：MDR（多药耐药性）。 抗体部分：吉妥珠单抗 Mylotarg采用单克隆抗体吉妥珠单抗（hP67.6），靶向CD33抗原。该抗体为人源化抗体，互补决定区源自鼠源抗体p67.6。其IgG4亚型决定了抗体效应功能：效应功能与Fc受体结合亲和力相关（IgG1>IgG3>IgG4>IgG2）。因此Mylotarg无明显效应功能。虽次级免疫激活通常利于抗肿瘤，但缺乏效应细胞结合反而可能提升肿瘤靶向富集；同时IgG4在所有亚型中循环半衰期最长。 靶抗原：CD33 CD33是67 kDa跨膜蛋白，属于唾液酸结合免疫球蛋白样凝集素（Siglec）家族。造血分化过程中，CD33阴性多能干细胞（PSC）分化为CD33阳性髓系细胞。CD33表达于正常髓系前体细胞、集落形成细胞、成熟粒细胞与单核细胞，不表达于造血系统外细胞与多能造血干细胞。 靶抗原CD33的优势 AML主要源自CD33阳性恶性髓系细胞，>80%患者白血病细胞表达CD33。 被杀伤的正常CD33阳性细胞可由CD33阴性干细胞再生。 髓系细胞表面CD33持续更新，持续提供GO结合位点。 CD33激活呈抑制性，结合与磷酸化可抑制含免疫受体酪氨酸激活基序的受体信号，吉妥珠单抗本身可能具抗白血病作用（尚未证实）。 靶抗原CD33的不足 表达水平偏低：白血病细胞约10⁴个CD33分子/细胞，GO治疗后快速饱和。 内吞速率慢：与转铁蛋白受体等抗原相比，CD33-抗体复合物内吞缓慢。 内吞后进入溶酶体被蛋白酶降解，限制药物递送效率，因此必须搭配高活性毒素。 药物部分：卡奇霉素 卡奇霉素是抗肿瘤抗生素，结合DNA小沟并序列特异性切割DNA，导致细胞周期阻滞并通过线粒体通路凋亡（细胞色素C释放、Bcl-2与半胱天冬酶激活）。CD33阳性细胞经GO处理后72-96小时内发生凋亡。因毒性高、动物模型中延迟毒性显著，卡奇霉素无法单独成药。 偶联化学与腙键连接臂 GO使用卡奇霉素半合成衍生物：N-乙酰-γ-卡奇霉素1,2-二甲基肼。 偶联流程 抗体赖氨酸残基活化生成胺反应性N-羟基琥珀酰亚胺（NHS）酯。 双功能连接臂4-(4-乙酰苯氧基)丁酸（AcBut）将药物与抗体共价连接，形成酸不稳定性腙键。 Mylotarg平均DAR≈4，约50%抗体未偶联。GO结合CD33并内吞后，在溶酶体酸性环境下水解释放卡奇霉素衍生物（图10.3）。 审批流程、上市后分析与撤市 Mylotarg是美国首个获批的ADC药物，2000年通过FDA加速批准。获批依据为3项开放、多中心、单臂Ⅱ期临床试验（试验201、202、203，表10.1），共纳入142例≥60岁患者，ORR为26%（CR为13%，血小板未完全恢复的CRp为13%）。患者常规接受2次9 mg/m²剂量，间隔14天；Ⅰ期试验101证实该剂量可饱和结合CD33且无剂量限制性非血液学毒性。值得注意，半数缓解为CRp，提示药效但对生存获益存疑。SWOG开展的Ⅲ期确证试验S0106未显示优于标准化疗的临床获益，且GO组死亡率升高，成为撤市关键依据。 表10.1 2017年FDA批准GO所参考的临床试验结果汇总（美国FDA，2017） S0106研究争议 GO组（6 mg/m²）死亡率5.8%，对照组0.8%，但该死亡率处于年轻患者常规范围（5%-7%）。 试验中GO组柔红霉素剂量下调（60→45 mg/m²），而高剂量柔红霉素（90 mg/m²）已知可提升OS与CR，数据或可解释为GO补偿了低剂量柔红霉素的不足。 尽管存在争议，FDA仍要求惠氏撤市；Mylotarg于2010年10月25日主动撤市。此后多项随机试验提示低剂量分次给药可改善临床结局，推动本品重新评估。 支持FDA重新获批的临床研究 2010年撤市后，多项在研临床试验陆续公布结果（表10.1），核心差异为更低剂量。CD33位点在GO给药后72小时内恢复至基线水平，提示低剂量、每3天给药可提升胞内药物蓄积。后续试验证实：低剂量、高频次给药兼顾疗效与安全性。基于这些证据，2016年向FDA提交BLA。 MyloFrance-1试验 Ⅱ期试验，2005年完成，为BLA提交的分次剂量核心依据。 人群：首次复发、中/高危细胞遗传学AML成人患者（中位年龄64岁，n=57）。 方案：诱导治疗，GO 3 mg/m²，第1、4、7天给药。 结果：中位OS 8.4个月，OR 33%，CR 26%（中位持续11.6个月），CRp 7%。 对比高剂量方案（9 mg/m²，第1、14天）：疗效相当，安全性显著提升，无3/4级肝功能异常；19例达CR/CRp患者中18例可接受巩固化疗。 AML15试验 Ⅲ期试验，评估GO联合诱导/巩固化疗的获益。 人群：<60岁患者，n=1113。 方案：标准化疗±GO 3 mg/m²。 结果：细胞遗传学预后良好亚组5年OS显著提升（79% vs 70%）；不良遗传学亚组无获益。 AML16试验 Ⅱ/Ⅲ期试验，英国医学研究理事会开展，评估GO联合标准诱导化疗。 人群：51-84岁AML患者，n=1115。 方案：标准化疗±GO 3 mg/m²（第1天）。 结果：GO组3年复发率显著更低（68% vs 76%），3年生存率更高（25% vs 20%）；CD33阳性、良好遗传学亚组OS获益显著（79% vs 51%）；30天/60天死亡率无差异，毒性无明显增加。 ALFA0701试验 法国急性白血病协会开展，针对老年AML患者。 人群：50-70岁，n=280。 方案：标准化疗+GO 3 mg/m²（第1、4、7天）。 结果：GO组2年EFS（40.8% vs 17.1%）与OS（53.2% vs 41.9%）显著提升；获益主要见于良好/中危细胞遗传学亚组；血液学毒性更高，但毒性相关死亡风险未增加。 AML2006试验 人群：18-60岁、中危核型AML患者，n=254。 方案：诱导+巩固化疗±GO 6 mg/m²。 结果：GO组3年EFS显著提升（53.7% vs 27%），OS无改善。 支持Mylotarg临床应用的其他研究 AML17试验 欧洲癌症研究与治疗组织（EORTC）与意大利成人血液病研究组（GIMEMA）开展。 Ⅱ期探索：老年初治AML先予GO 9 mg/m²（第1、15天）再化疗，70%完成诱导，ORR 54%，但诱导死亡率高（14%），改用低剂量。 Ⅲ期验证：标准化疗±GO 6 mg/m²（第1、15天），n=472，61-75岁。 结果：ORR相当（GO组45%，对照组49%）；但GO组诱导/60天死亡率、血液学与肝脏毒性更高，>70岁亚组早期死亡风险上升。 AML19试验 EORTC-GIMEMA Ⅲ期试验，针对无法接受强化化疗的老年初治AML患者。 人群：>60岁，n=237。 方案：GO单药+最佳支持治疗（BSC） vs BSC±羟基脲/低剂量阿糖胞苷。 GO方案：诱导6 mg/m²（第1天）+3 mg/m²（第8天）；后续每4周2 mg/m²，最多8个月。 结果：GO组中位OS（4.9个月vs 3.6个月）与1年生存率（24.3% vs 9.7%）显著更高。 AAML0531试验 儿童肿瘤组开展，评估GO联合化疗用于儿童/年轻成人CD33阳性AML。 人群：0-29岁，n=1063。 方案：标准5周期化疗±GO 3 mg/m²（2疗程）。 结果：OS无显著改善；但EFS显著提升（3年53.1% vs 46.9%），复发风险显著降低（3年32.8% vs 41.3%）。 退市后再评估 GO主动撤市后的研究结论呈现明确趋势： 获益人群明确：新诊断AML、细胞遗传学良好患者显著获益；中危患者多数试验显示获益。 分子亚型价值：细胞遗传学正常AML可通过基因突变进一步分层；GO对急性早幼粒细胞白血病（APL）疗效突出，可能与CD33高表达相关，可实现持久分子缓解，替代蒽环类药物。 最佳给药方式：低剂量同步联合诱导化疗优于高剂量序贯给药，更安全有效。 推荐剂量：APL与良好遗传学初治AML，3-6 mg/m²范围获益明确。 AML高度异质，以平均人群数据判断获益易低估药物价值；优化剂量+精准人群可使GO成为疗效与安全性可控的抗AML药物。 重新获批与总结 2010年撤市后，FDA于2017年9月1日重新批准GO（获孤儿药资格），用于： 新诊断成人CD33阳性AML； 复发/难治性CD33阳性AML（≥2岁）。 重新获批依据：ALFA-0701、S0106、AML15、AML16、AML2006IR五项试验，合并3331例患者个体数据荟萃分析： CR无提升； 复发风险降低（OR 0.81，95% CI 0.73-0.90，P<0.0001）； 5年OS提升（OR 0.90，95% CI 0.82-0.98，P=0.01）。 MyloFrance-1支持低剂量分次给药方案。 临床常规剂量：诱导3或6 mg/m²，巩固2或3 mg/m²。 黑框警告：肝毒性（包括严重/致死性肝静脉闭塞病VOD）；造血干细胞移植史、移植候选者、不良遗传学患者慎用。 截至2018年2月，NCCN指南推荐GO作为CD33阳性年轻AML一线治疗；也推荐用于ATRA、三氧化二砷与化疗高风险的APL患者。 2020年6月16日，基于AAML0531证据，适应症扩展至≥1个月儿童初治AML。 GO的研发历程提示：优化给药方案与剂量、精准定位获益人群，可充分挖掘药物的临床价值。 维布妥昔单抗（Adcetris）：新一代ADC的监管案例研究 摘要 维布妥昔单抗（Adcetris）是一种靶向CD30的ADC。2011年8月获美国FDA批准上市，成为FDA批准的第二款ADC药物；随着2010年6月Mylotarg退市，Adcetris也成为当时唯一在售的ADC药物。其研发路径几乎覆盖当时FDA所有激励性研发通道，包括快速通道资格、孤儿药资格、优先审评、加速批准、特殊方案评估，且经过ODAC审议。本章将阐述Adcetris的美国监管研发路径，梳理与监管机构的核心沟通要点及最终结果。 Adcetris产品说明 Adcetris由cAC10抗体、小分子微管抑制剂MMAE，以及可被蛋白酶裂解的连接子将二者偶联而成（图11.1）。 图11.1 维布妥昔单抗的分子结构 cAC10抗体特异性靶向CD30抗原--该抗原在人体正常组织中表达有限，却在部分血液系统恶性肿瘤中高表达，包括霍奇金淋巴瘤（HL）、间变性大细胞淋巴瘤（ALCL）及部分其他非霍奇金淋巴瘤。非临床数据显示，维布妥昔单抗的抗肿瘤作用机制为：ADC结合CD30阳性细胞后，ADC-CD30复合物被内吞，经蛋白酶裂解释放MMAE；MMAE结合微管蛋白，破坏细胞内微管网络，最终诱导细胞周期停滞与细胞凋亡。维布妥昔单抗体现了ADC药物的多项核心设计原则：选择内化型抗原（优先在肿瘤细胞而非正常组织表达）、强效细胞毒性载荷（可在肿瘤细胞内快速释放）、稳定连接子（限制细胞毒性药物全身释放）。 SGN-30 在维布妥昔单抗进入临床研发前，裸抗体cAC10（亦称SGN-30）于2003年启动临床开发，完成2项Ⅰ期、2项Ⅱ期临床试验。SGN-30每周给药，最高剂量达12 mg/kg，在系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）、CD30阳性皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中展现抗肿瘤活性。Ⅱ期研究中，ALCL患者ORR为17%，CTCL患者为70%。但SGN-30对霍奇金淋巴瘤无效（ORR=0%），企业决定终止该项目研发。 维布妥昔单抗监管时间线 表11.1按时间顺序列出维布妥昔单抗研发期间的主要监管互动。本章所有监管信息均可在FDA官网公开查询。 表11.1 主要监管互动 早期研发：Ⅰ期临床与FDA沟通 SGN-35（维布妥昔单抗研发代号）于2006年6月向FDA肿瘤药物办公室肿瘤药物部提交IND申请，开启美国监管流程。首项Ⅰ期试验采用每3周1次给药方案，评估安全性与抗肿瘤活性；2006年11月启动入组，2009年7月完成，共入组45例患者，ORR为36%且呈剂量依赖性，药物整体耐受性良好。 第二项Ⅰ期试验于2007年9月纳入IND，采用每周1次、28天为一周期（给药3周、停药1周）方案；2008年3月入组，2010年2月完成，共入组44例患者，ORR达53%，耐受性良好。 基于早期显著的肿瘤缓解数据，Seattle Genetics公司与FDA召开Ⅰ期结束B类会议（2008年7月），沟通两项单臂关键试验设计： 霍奇金淋巴瘤：FDA认可自体造血干细胞移植（ASCT）后复发/进展的HL患者存在未满足需求；单臂试验以ORR为主要终点可支持加速批准（需高缓解率、持久缓解、安全性可接受），优先推荐随机对照试验。 系统性间变性大细胞淋巴瘤：FDA认可至少1线治疗后复发/进展的sALCL患者存在未满足需求；疾病罕见不代表不能开展随机试验，但单臂Ⅱ期试验可支持加速批准（依据缓解率、CR比例、DOR及获益风险比），足够高的CR率与持续时间可支持完全批准。 企业同时询问ASCT后高进展风险患者的Ⅲ期验证性试验设计，FDA对人群与终点提出质疑，未达成一致。FDA明确1.8 mg/kg、每3周1次为后续单药研发剂量，且≥175例的安全性数据库即可支持注册。FDA提醒需评估QT/QTc间期延长风险，要求提交ECG评价方案。 关键试验监管协议 Ⅰ期结束会议中，FDA要求关键试验提交特殊方案评估（SPA）。企业为复发/难治性HL单臂Ⅱ期关键试验提交SPA申请，2009年1月获FDA批准，认可试验人群（ASCT后复发/难治）、样本量（100例）、主要终点（ORR）。 霍奇金淋巴瘤与ALCL均为罕见病，分别于2007年1月、2008年10月获孤儿药资格；基于治疗严重疾病、填补未满足医疗需求的潜力，2009年3月获HL快速通道资格。 非临床与临床药理学研发 2009年3月，企业与FDA召开电话会议沟通非临床与临床药理学研发计划： 非临床：FDA认可大鼠、猴毒理学与安全药理学研究，MMAE体外代谢与转运研究，以及待开展的MMAE遗传毒性、ADC+MMAE猴慢性毒理、MMAE大鼠生殖毒性研究；无需开展致癌性研究。 临床药理学：FDA不接受企业以猴物质平衡研究外推至患者的方案，要求在健康受试者中收集MMAE及其代谢物的尿粪排泄数据。 药物相互作用（DDI）：要求开展与强效CYP3A4抑制剂、诱导剂、敏感底物的相互作用研究。 特殊人群：要求开展肝肾功能损伤患者研究；若采用PopPK，需纳入足够多、肝肾功能覆盖广的患者并采集PK样本。 QT间期：企业拟在关键试验亚组中开展密集ECG监测，FDA认可该方案可评估显著QT影响；若未出现QT信号，无需额外QT研究。因关键试验仅入组100例，企业提出3种替代入组方案，FDA均认可。 Seattle Genetics最终完成2项专项临床药理学研究并提交数据支持说明书： SGN35-007：评估QT延长风险，46例可评估患者用药后QTc间期较基线延长未超过10 ms。 SGN35-008：评估MMAE排泄、DDI、肝肾功能损伤影响；联用强效CYP3A4抑制剂使MMAE暴露量升高约34%，联用诱导剂降低约46%；说明书提示联用强效CYP3A4抑制剂需密切监测不良反应。 Ⅱ期注册试验与AETHERA研究 HL Ⅱ期试验（SGN35-003）：2009年2月首例入组，人群为ASCT后复发/难治HL，目标入组100例。 sALCL Ⅱ期试验（SGN35-004）：2009年6月首例入组，人群为至少1线治疗后复发/难治sALCL，目标入组50例。 2009年4月，企业为Ⅲ期验证性试验AETHERA提交SPA申请，FDA未批准；2009年10月召开A型会议沟通分歧，核心争议为入组人群与主要终点： FDA不认可无进展生存期（PFS）作为主要终点，因试验人群异质性高（40%部分缓解/未确认完全缓解、60%完全缓解）。 建议聚焦单一人群：完全缓解患者以总生存期（OS）为终点，部分缓解/未确认完全缓解患者可采用PFS为主要终点、OS为关键次要终点。 Ⅱ期临床数据 霍奇金淋巴瘤Ⅱ期试验 2010年8月完成末次访视，入组102例患者，中位年龄31岁（15-77岁），男性占47%，中位既往治疗线数3.5线（1-13线）。 疗效：ORR 73%，CR率32%，中位DOR 6.7个月。 安全性：发生率≥20%的不良反应为中性粒细胞减少、周围感觉神经病变、乏力、上呼吸道感染、恶心、腹泻、贫血、发热、血小板减少、皮疹、腹痛、咳嗽、呕吐。 系统性间变性大细胞淋巴瘤Ⅱ期试验 2011年6月完成末次访视，入组58例患者，中位年龄52岁（14-76岁），男性占57%，72%为ALK阴性，中位既往治疗线数2线（1-6线），26%接受过ASCT。 疗效：ORR 86%，CR率57%，中位DOR 12.6个月。 安全性：发生率≥20%的不良反应为中性粒细胞减少、贫血、周围感觉神经病变、乏力、恶心、发热、皮疹、腹泻、疼痛。 药学、生产与质控（CMC）计划 Seattle Genetics与FDA就维布妥昔单抗上市申请的CMC开展2次核心沟通： 2010年1月：Ⅱ期结束会议 FDA认可GMP中间体SGD-1006的质控策略（原料、过程控制、放行检测），但提出起始原料应为6种（3种定制合成、3种市售），而非企业申报的3种。 要求市售原料提供至少2种鉴别方法、含量、杂质谱、手性纯度、非对映异构体含量、限度、方法及供应商与申请人分析证书；定制合成原料补充合成工艺、文献或DMF、杂质清除研究。 认可cAC10抗体、ADC原液与制剂的质控策略、表征方案，支持上市申请。 认可NDA模块3结构（cAC10与SGD-1006作为中间体分开展示），要求cAC10部分按完整单抗BLA标准撰写。 2010年12月：Pre-BLA会议 核心讨论放行标准制定与依据合理性，FDA认可采用容忍区间（TI）论证标准；随生产批次增加，TI应收窄，企业需持续评估标准。 认可新增3种起始原料的界定与质控，支持注册。 认可制剂稳定性定期更新不会延长PDUFA审评时限。 Ⅱ期结束至BLA 2010年11月，企业与FDA召开Pre-NDA会议，核心沟通加速批准/常规批准资格： FDA明确：单臂试验缓解率通常不支持常规批准；高缓解率+持久缓解可作为临床获益替代终点，支持加速批准（需验证性试验转常规批准）。 肿瘤新药常规批准通常需2项充分对照临床试验证实临床获益与获益风险比。 重申单臂试验中PFS不可作为有效性终点，是否采用PFS需审评阶段判定。 预计申请将提交ODAC审议；sALCL申请可在审评早期提交DOR更新数据，不延长审评时限。 会后FDA通知，上市申请按BLA而非NDA审评；BLA数据保护期12年，NDA为7年。 监管环境变化 2011年2月8日，FDA召开ODAC会议讨论加速批准路径要求： 委员共识：随机对照试验为标准，单臂试验仅适用于罕见病、高活性药物。 加速批准通常需2项对照试验，罕见病与儿童患者可例外。 要求申办方提前制定完善研发计划，申请时验证性试验应已启动。 BLA 2011年2月28日，企业提交维布妥昔单抗BLA： 基于显著改善安全性与有效性，申请优先审评。 基于双适应症孤儿药资格，申请PDUFA费用减免与儿童数据要求豁免。 FDA将BLA拆分为2项，便于独立审批；2011年4月29日正式受理，授予优先审评，PDUFA行动日为2011年8月30日。 咨询委员会会议 2011年7月14日，ODAC召开两场审议会议： 上午（HL适应症）：10票全票支持加速批准；委员对AETHERA作为验证性试验的设计存在疑虑。 下午（sALCL适应症）：10票全票支持加速批准；讨论转常规批准所需验证性试验。 验证性试验 2011年7月21日，企业与FDA面对面沟通验证性试验设计，除AETHERA外，新增2项认可方案： 维布妥昔单抗联合阿霉素、长春花碱、达卡巴嗪（AVD）治疗初治HL。 维布妥昔单抗联合环磷酰胺、多柔比星、泼尼松（CHP）治疗初治成熟T细胞淋巴瘤（MTCL）。 审评期间CMC问题 BLA审评期间，双方多次电话沟通CMC问题，包括： 药物-连接子药物主文件缺陷与统一。 合同生产设施引入新产品。 玻璃层片形成风险。 重新评估质量标准。 产品质量关键属性判定标准。 所有问题在批准前均解决或作出承诺。 BLA批准 2011年8月19日，FDA加速批准维布妥昔单抗： 用于治疗ASCT失败的HL患者，或不适合ASCT、至少2线多药化疗失败的HL患者。 用于治疗至少1线多药化疗失败的sALCL患者。 关键HL试验未纳入不适合ASCT患者，但BLA包含其他试验21例数据，最终适应症覆盖该人群。 批准后进展 作为加速批准条件，企业需完成多项上市后临床研究（验证性试验）： 初治HL与MTCL两项Ⅲ期试验列为上市后要求，任一试验成功即可支持双适应症转常规批准；两项试验均按期完成入组，分别于2018年3月（HL）、2018年11月（ALCL）获批新适应症。 其他承诺：完成AETHERA试验、提交治疗相关神经病变严重程度/持续时间/可逆性报告。 获批时双适应症均获孤儿药资格，给予7年市场独占权（被BLA独占权覆盖）及合格临床研发费用最高50%税收抵免。 获批后，美国药品说明书多次更新，累计新增5项适应症（表11.2）。 表11.2 维布妥昔单抗说明书批准后变更 其他ADC药物批准 自2011年维布妥昔单抗获批后，FDA又批准10款ADC药物（表11.3）；2010年退市的吉妥珠单抗奥唑米星于2017年9月以新剂量方案重新获批。 表11.3 维布妥昔单抗获批后FDA批准的ADC药物 多项获批借助突破性疗法认定（2012年PDUFA修订后引入），近年多项申请使用审评辅助工具加速FDA审评。 结论 2011年8月获批的维布妥昔单抗，是2000年吉妥珠单抗奥唑米星获批后首款上市的ADC药物。其研发全程与FDA高频沟通，充分运用当时所有监管激励政策。作为新一代ADC的标杆，该案例为后续创新ADC研发提供重要参考。2011年至今，美国已有10款新ADC获批，抗体药物偶联物已成为制药领域持续增长的重要品类。 恩美曲妥珠单抗Ado-Trastuzumab Emtansine（T-DM1） 摘要 恩美曲妥珠单抗（T‑DM1，商品名Kadcyla）是一种ADC，旨在将抗微管药物美坦辛（DM1）递送至过表达癌蛋白HER2的上皮癌细胞。T‑DM1已在多国获批用于HER2阳性转移性乳腺癌（MBC）患者，近期也进入了晚期HER2阳性胃癌的Ⅲ期临床试验。T‑DM1的成功之处在于抗体可将药物精准递送至靶细胞，同时连接DM1与抗体的不可还原硫醚键可避免DM1全身释放，提升药物耐受性。ADC被靶细胞内吞后，DM1被激活并结合微管蛋白，从而抑制细胞增殖。T‑DM1的细胞毒性还源于曲妥珠单抗与HER2结合后，可介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性作用，并抑制HER2依赖的信号通路。 引言 恩美曲妥珠单抗（T‑DM1）是目前上市的仅有的两种ADC之一。该药由罗氏公司研发（商品名Kadcyla），是靶向HER2的ADC，用于治疗转移性乳腺癌，同时在胃癌治疗中展现出良好应用前景。 HER2是表皮生长因子受体（EGFR）家族的细胞表面受体，该家族包含4个成员（HER 1~4），在上皮组织中正常低水平表达，对促进正常细胞增殖与分化起重要作用。然而，HER2基因扩增和/或HER2受体过表达与乳腺、卵巢、胃肠道等多种人类癌症的发生相关，且提示预后不良。原因在于，与HER1~3不同，细胞表面的HER2可增强EGFR信号传导强度。据估计，15%~30%的人类乳腺癌与HER2扩增/过表达相关。 HER2受体胞外区可被抗体靶向，因此成为抗体治疗的潜在靶点。抗HER2人源化单克隆抗体曲妥珠单抗（赫赛汀）与HER2受体结合，可通过阻断受体二聚化、激活针对靶细胞的抗体介导免疫，显著抑制癌细胞生长。曲妥珠单抗于1998年获美国FDA批准，用于治疗HER2依赖型转移性乳腺癌。尽管患者生存期有所延长，但仍有相当比例患者对曲妥珠单抗初始无应答，或在临床获益一段时间后复发。 癌细胞对HER2靶向治疗耐药后，HER2过表达状态并不会消失。因此，为优化裸抗体治疗效果，研究人员将曲妥珠单抗改造为载体，向HER2过表达细胞递送抗微管药物。优选药物为美坦辛（DM1），一种强效抗微管药物。DM1是细胞毒性药物美坦辛的衍生物，可结合微管蛋白、抑制微管动态组装。这种靶向策略可最大程度降低美坦辛类化疗的全身副作用。曲妥珠单抗与DM1之间的不可还原硫醚连接子稳定性较高，可避免药物非特异性全身释放，进一步降低副作用。在针对曲妥珠单抗单药耐药的晚期HER2阳性乳腺癌女性患者的Ⅲ期EMILIA临床试验中，与化疗药物拉帕替尼（EGFR抑制剂）联合卡培他滨（DNA合成抑制剂）相比，T‑DM1可显著改善PFS、OS与安全性。基于该试验结果，美国FDA于2013年2月22日批准T‑DM1上市。 化学结构 与其他ADC类似，T‑DM1由多个美坦辛分子（DM1）通过化学连接子，与抗原特异性人源化抗体曲妥珠单抗共价连接而成。 图12.1 T-DM1结构示意图。左侧（黑色）所示为美坦新骨架结构。硫醚基团以蓝色标示，连接基团以绿色标示。红色部分显示连接基团与曲妥珠单抗分子中赖氨酸残基的氨基相结合。 图12.2展示了DM1分子与曲妥珠单抗的偶联机制。交联剂琥珀酰亚胺基-反式-4-(马来酰亚胺甲基)环己烷-1-羧酸盐（简称SMCC）以绿色标示。其琥珀酰亚胺酯基团与曲妥珠单抗分子中的赖氨酸残基（红色标示）反应，形成酰胺键并释放N-羟基琥珀酰亚胺（NHS）离去基团。而马来酰亚胺部分则与DM1的自由巯基（蓝色标示）结合，在连接剂与DM1之间形成硫醚键。 DM1是细胞毒性药物美坦辛的衍生物。美坦辛（图12.1黑色部分）属于安莎霉素类抗生素，最初从埃塞俄比亚灌木美登木中分离得到，也存在于全球多种气候环境下的美登木属其他植物中。其结构为苯并安莎大环内酯类，包含芳香环与长链支化不饱和脂肪链桥接。美坦辛与细菌抗微管药物根瘤菌毒素结合于微管蛋白的同一位点，从而抑制微管组装。 美坦辛对多种肿瘤细胞系的细胞毒性达亚纳摩尔浓度级别，但因缺乏肿瘤特异性、全身毒性过高，在人类临床试验中未能成为抗癌药物。DM1是含巯基（‑SH）的美坦辛衍生物，体外细胞毒性是美坦辛的3~10倍，但仍存在非选择性全身毒性。值得注意的是，巯基可使DM1通过硫醚键（图12.1蓝色部分）与交联试剂形成偶联物。 T‑DM1使用的交联试剂为反式‑4‑(马来酰亚胺甲基)环己烷羧酸琥珀酰亚胺酯（SMCC）（图12.2）。SMCC含两个官能团：琥珀酰亚胺酯与马来酰亚胺。琥珀酰亚胺酯与曲妥珠单抗的赖氨酸残基反应，形成酰胺键并脱去N‑羟基琥珀酰亚胺（NHS）；马来酰亚胺基团与DM1的游离巯基连接，在连接子与DM1之间形成硫醚键。平均每个曲妥珠单抗分子连接3.5个DM1分子，最多可连接8个载药分子。偶联过程可保留抗体的活性与结合特异性。DM1与连接子共同构成恩坦辛，因此该ADC通用名为恩美曲妥珠单抗。 选择合适的交联试剂是ADC设计的关键环节。连接子需保证ADC在循环中稳定，进入细胞后释放细胞毒性药物。抗体‑DM1偶联物最初采用二硫键连接子：ADC内吞后，内体还原二硫键，使抗体与DM1分离并将DM1释放至细胞质。研究人员测试了多种二硫键连接的曲妥珠单抗ADC，如曲妥珠单抗‑SPDP‑DM1、曲妥珠单抗‑SPP‑DM1、曲妥珠单抗‑SSNPP‑DM3、曲妥珠单抗‑SSNPP‑DM4。结果显示，在二硫键附近引入空间位阻可减慢二硫键还原速率；但即使是位阻最大的二硫键连接子，DM1从抗体上释放后也会被快速清除。因此，二硫键连接的ADC在肿瘤细胞内的DM1浓度下降过快，难以维持持久的抗肿瘤效果。相比之下，SMCC连接子形成硫醚键而非二硫键，不可被还原（细胞内无法通过酶促还原断裂）。有研究报道，在硫醚键连接的ADC中，T‑DM1的硫醚键稳定性优于半胱氨酸连接的ADC。原因可能是DM1巯基作为迈克尔供体的反应活性高于半胱氨酸侧链巯基。T‑DM1与HER2结合后被内吞，推测在细胞内被蛋白酶降解，释放活性产物赖氨酸‑MCC‑DM1（MCC为连接子片段）进入靶肿瘤细胞质。细胞实验中加入蛋白酶抑制剂可阻断T‑DM1活性，支持该机制。大鼠、小鼠血浆及Ⅱ期临床试验患者血浆中均检测到赖氨酸‑MCC‑DM1为主要代谢产物，进一步验证该机制。肿瘤细胞内通过蛋白水解缓慢释放DM1，可保证持久抗肿瘤疗效并降低全身毒性。关于T‑DM1连接子的更详细综述见Lambert等。 HER2与EGFR家族 人EGFR家族包含4种跨膜受体：HER1（最早被发现，原名EGF受体）、HER2、HER3、HER4。HER2是鸟类成红细胞增多症癌基因B（ErbB）的同源物，因此按同源性命名为ErbB2；在啮齿类动物中，该基因在神经胶质瘤细胞系中独立发现，命名为Neu。基因组测序证实，HER2、ErbB2、Neu为同源蛋白，提示其在不同脊椎动物中功能相似。 EGFR家族蛋白结构同源：N端大胞外结构域、单跨膜区、C端胞内激酶结构域（图12.3）。HER1胞外结构域可结合至少7种配体：EGF、转化生长因子α（TGF‑α）、肝素结合EGF样生长因子（HB‑EGF）、β细胞素、表皮调节素、双调蛋白，以及新发现的外调蛋白。HER3结合神经调节蛋白1、神经调节蛋白2；HER4识别神经调节蛋白1~4、表皮调节素、β细胞素、HB‑EGF。 图12.3 EGFR受体介导的细胞增殖机制。（a）在无配体存在时，EGFR家族成员主要以上皮细胞表面单体形式存在（此处仅以HER1和HER2为例示）。EGFR单体结构包含：由DI至DIV四个结构域（以不同颜色标示）构成的庞大胞外N端区域、单一跨膜区段及胞内C端催化结构域。配体依赖性EGFR激活需要通过DII结构域形成的激活臂实现两个受体间的相互作用。孤儿受体HER2的激活臂呈开放构象，可随时参与二聚化；而HER1、HER3和HER4在无配体时其激活臂仍保持束缚构象。（b）EGF配体与HER1结合（1）可打开其二聚化臂，介导其与HER2形成稳定异源二聚体（2）。催化结构域的物理邻近诱导羟化侧链发生多次反式磷酸化（3），进而激活多条增殖信号通路（4），促进细胞存活与增殖。 特定配体与HER1、HER2、HER3结合后，受体发生二聚化：同家族受体同源二聚化，或与家族其他成员异源二聚化。HER2不结合任何已知配体，属于孤儿受体；无法同源二聚化，仅能与结合配体的HER1、HER3、HER4形成异源二聚体。因此，HER2可通过稳定含配体结合EGFR的异源二聚体，增强EGFR介导的信号传导。最新分子动力学模拟显示，尽管不对称，只要另一个受体结合1分子配体，含未结合配体的HER2单体的异源二聚体仍可形成稳定复合物。 EGFR胞外区分为4个结构域：DI~DIV（图12.3a）。受体二聚化由每个单体DII结构域形成的二聚化臂介导。在HER1、HER3、HER4中，配体结合后二聚化臂从非活“束缚构象”转变为活性“开放构象”（图12.3b）；而HER2的二聚化臂持续处于开放构象。HER2可与任意EGFR家族成员二聚化，其中HER2/HER3二聚体效率最高，在癌症研究中最常见。受体二聚化触发胞内结构域酪氨酸残基的反式磷酸化，激活RAS/ERK、PI3K/AKT等多条促增殖细胞内信号通路。肿瘤发生过程中，HER2的自然突变可通过诱导胞内激酶结构域酪氨酸持续自磷酸化或持续二聚化，促进癌症生长。 据估计，15%~30%的乳腺癌直接由细胞表面HER2受体数量增加导致。HER2过表达也见于卵巢癌、胃癌、子宫癌，可诱导小鼠胆囊腺癌。在HER2阳性癌症中，HER2蛋白水平可比正常上皮细胞高两个数量级。超过90%的HER2阳性乳腺癌由HER2基因等位扩增引起；基因扩增也是卵巢癌、胃癌中HER2过表达的主要机制。有趣的是，肺、膀胱、间充质、食管等部位的HER2阳性癌症中，未观察到HER2基因扩增；这类癌症的HER2过表达被认为源于转录/翻译、降解/循环过程异常。 曲妥珠单抗与HER2的相互作用 为研究曲妥珠单抗与HER2之间抗体‑抗原相互作用的分子决定因素，Cho等将人HER2受体胞外区与木瓜蛋白酶消化赫赛汀抗体得到的Fab片段共结晶。复合物X射线结构显示，曲妥珠单抗结合于DIV结构域底部（图12.4）。结构放大可见，人HER2上的曲妥珠单抗表位由3个相邻环构成（图12.5a），分别对应氨基酸残基557~561、570~573、593~602。灵长类与啮齿类HER2同源物的3个表位环序列比对显示，残基保守性较差（图12.5b），这解释了曲妥珠单抗可识别灵长类HER2受体，却不识别啮齿类Neu同源物的原因。 图12.4 HER2与曲妥珠单抗的相互作用。本图展示了曲妥珠单抗抗原结合片段（Fab，Hc：重链；Lc：轻链）与HER2胞外域复合物的晶体结构（PubMed收录号：1N8Z）。该结构表明，抗体特异性结合至HER2的第四结构域（DIV）。需注意的是，二聚化臂位于第二结构域（DII）（见图12.3），并始终维持“开放构象”，准备与配体结合的EGFR家族成员发生二聚化。本图通过开源软件Visual Molecular Dynamics（VMD，http://www.ks.uiuc.edu/Research/vmd）生成。蛋白质骨架以NewCartoon模式呈现，大箭头指示β折叠的存在，半透明表面勾勒出蛋白质侧链的外轮廓。 图12.5 HER2表位的分子决定簇。(a) 图12.4所示结构的局部放大视图，显示HER2结构域IV（棒状模型表示）与赫赛汀Fab段（白色表面表示）接触的侧链。该表位主要由三个相邻环状结构构成（蓝色标示环1；红色标示环2；绿色标示环3）。(b)啮齿类与灵长类HER2同源蛋白中三个环状结构的序列比对（人类基因标识符：119533，猕猴基因标识符：544499689，小鼠基因标识符：76363513，大鼠基因标识符：3915663）。三个环中保守残基通过彩色框标注，残基编号基于人类HER2氨基酸序列。需注意灵长类与啮齿类HER2蛋白在每个环的特定位点存在残基差异（垂直箭头指示的空白框）。 作用机制 T‑DM1通过多种机制杀伤HER2阳性癌细胞： 阻断HER2介导的生长信号传导：曲妥珠单抗与HER2扩增癌细胞结合，可破坏HER2与HER3之间的配体非依赖性相互作用，发挥抗增殖作用（图12.6a）。 介导抗体依赖的细胞介导的细胞毒性：结合于人源化抗体Fc段的癌细胞可被巨噬细胞、自然杀伤细胞等免疫细胞识别，通过ADCC清除（图12.6b）。临床研究证实，曲妥珠单抗与T‑DM1均可触发ADCC，表明ADCC在体内抗肿瘤进程中发挥重要作用。理论上，Fc段也可介导补体依赖的细胞毒性（CDC）。 内吞降解释放细胞毒性药物：曲妥珠单抗结合促进ADC‑受体复合物内吞，随后抗体部分被溶酶体蛋白酶降解，缓慢释放赖氨酸‑MCC‑DM1进入靶HER2扩增肿瘤细胞质（图12.6c）；该产物结合微管蛋白，抑制微管聚合。 图12.6 T-DM1介导的抗有丝分裂机制。（a）T-DM1与HER2过表达肿瘤细胞结合（左图示），可阻止HER2与表皮生长因子受体家族其他配体结合成员形成稳定的异源二聚体，从而干扰HER2依赖性增殖信号通路。（b）巨噬细胞或自然杀伤细胞表面Fc受体对曲妥珠单抗抗体Fc区的识别，可引发针对HER2表达肿瘤细胞的抗体依赖性细胞介导的细胞毒性反应。（c）T-DM1的结合促进ADC-HER2复合物的内化。随后抗体组分经溶酶体蛋白酶水解，在肿瘤细胞胞质内释放Lys-MCC-DM1分子。该活化化合物可与微管蛋白结合并抑制有丝分裂过程。 代谢与药代动力学 已有多项T‑DM1的药代动力学（ADME）研究在小鼠与大鼠中开展。T‑DM1的抗体部分不与啮齿类抗原交叉反应，因此无抗原介导的PK效应。大鼠与小鼠血浆中主要代谢产物为赖氨酸‑MCC‑DM1（约占70%）（图12.7，1）与[N‑马来酰亚胺甲基]环己烷‑1‑羧酸‑DM1（MCC‑DM1）（图12.7，2）。 图12.7 大鼠血浆中的主要代谢产物：(1) 赖氨酸-MCC-DM1，(2) [N-马来酰亚胺甲基]环己烷-1-羧酸盐-DM1（MCC-DM1） 上述代谢产物表明，溶酶体降解是ADC的主要代谢途径，且硫醚连接子在清除过程中高度抗化学断裂。大鼠、小鼠体内的两种主要代谢产物，也在HER2阳性转移性乳腺癌患者的Ⅱ期临床试验血浆样本中检出。人血浆中仅检测到低水平DM1。主要活性代谢产物赖氨酸‑MCC‑DM1不易穿透相邻细胞质膜，因此无旁观者效应。体外研究显示，DM1主要由CYP3A4同工酶代谢。 多种DM1偶联物的清除特征与其化学连接子的体外稳定性相关。小鼠体内清除速率：普通二硫键连接偶联物>高位阻二硫键连接偶联物>不可断裂硫醚键连接的T‑DM1。裸鼠实验显示，一周内检测的T‑DM1血清浓度与总曲妥珠单抗血清浓度无差异。雌性SD大鼠实验显示，给予放射性标记的T‑DM1后，血浆中主要循环形式为T‑DM1，DM1浓度较低。 大鼠多次给药后，T‑DM1无组织蓄积；人体血浆中无代谢产物蓄积。每个抗体平均偶联3.5个DM1分子，对曲妥珠单抗的PK特性无可检测性影响。大鼠体内含DM1代谢产物的主要消除途径为粪便/胆汁途径，80%的T‑DM1经粪便排泄，少量经尿液排泄。尽管曲妥珠单抗不结合大鼠或小鼠的HER2样受体，但上述临床前T‑DM1研究结果仍可转化至临床应用。 T‑DM1的药代动力学数据来自1项Ⅰ期、4项Ⅱ期、1项Ⅲ期临床试验。推荐剂量为3.6 mg/kg，静脉输注30分钟，每3周1次（q3w），采用非房室模型分析。单次与多次给予 T‑DM1 3.6 mg/kg q3w后的PK参数范围总结于表12.1。临床研究表明，临床剂量下T‑DM1的PK特性可预测。6项采用最大耐受剂量3.6 mg/kg每3周1次的临床研究显示，患者体内T‑DM1清除率为6~13 mL/day/kg，终末半衰期：T‑DM1为3~4.5天，总曲妥珠单抗为 9~11天。多次给药后未观察到T‑DM1蓄积。 表12.1 单次与多次给予T‑DM1 3.6 mg/kg q3w后的PK参数汇总 临床前疗效与毒性研究 研究人员在细胞与动物模型中开展临床前实验，评估T‑DM1的耐受性与给药后副作用。利用曲妥珠单抗不与啮齿类HER2同源物Neu交叉反应的特点，Poon等通过比较静脉给予食蟹猴与大鼠T‑DM1的毒性，确定T‑DM1的抗原依赖与抗原非依赖性毒性。结果显示，两种动物对T‑DM1的耐受性相近。大鼠中毒性反应起始剂量约为40 mg/kg（按体表面积折算约4.4 mg DM1/m²），食蟹猴约为30 mg/kg（约6 mg DM1/m²），提示T‑DM1毒性主要源于抗原非依赖性机制。毒性反应与给药剂量（急性或慢性）呈正相关，且与恩坦辛的预期作用一致。大鼠毒性表现：血小板、网织红细胞、淋巴细胞计数降低，中性粒细胞计数升高；淋巴结、脾脏、胸腺等淋巴器官耗竭或坏死；不同程度肝细胞变性，伴血清丙氨酸氨基转移酶、谷氨酰氨基转移酶、碱性磷酸酶与胆红素（血红素分解下游产物）升高。食蟹猴也观察到类似的红细胞、白细胞计数、肝功能与淋巴系统毒性。在两种动物（尤其是大鼠）体内，肝脏以外的大量组织细胞出现有丝分裂停滞，强烈提示T‑DM1存在抗原非依赖性内吞，随后激活抗微管DM1分子。研究者推测，T‑DM1可能通过Fc段介导内吞，或循环DM1分子经分解代谢释放。食蟹猴给予4次10~30 mg/kg或8次1~10 mg/kg剂量后，出现不可逆轴突变性，但神经学检查无明显异常。对比实验显示，大鼠给予游离DM1的耐受剂量降至约1.6 mg DM1/m²，约为T‑DM1耐受剂量的一半。该研究证实，T‑DM1可提升化疗药物在动物模型中的耐受性。 研究人员通过检测T‑DM1对4株HER2阳性人胃癌细胞系的作用，评估其治疗其他HER2 阳性上皮癌的潜在获益。体外实验显示，T‑DM1对N‑87、OE‑19细胞的整体疗效优于曲妥珠单抗，对MKN‑7、SNU‑216细胞疗效中等、有限。研究者注意到，N‑87、OE‑19细胞的HER2基因拷贝数略高，细胞表面HER2表达量约为MKN‑7、SNU‑216细胞的3倍，因此N‑87、OE‑19胃癌细胞对HER2靶向ADC治疗更敏感。为评估T‑DM1的体内疗效，研究者将N‑87、OE‑19细胞异种移植至重度联合免疫缺陷（SCID）小鼠，开展多种T‑DM1给药方案实验。所有OE‑19移植瘤与半数N‑87移植瘤中，T‑DM1可完全逆转肿瘤生长，实现近乎完全缓解；而曲妥珠单抗单药无法阻止肿瘤进展。值得注意的是，该疗效对已形成的大肿瘤、曲妥珠单抗耐药肿瘤仍有效。此外，曲妥珠单抗换用T‑DM1治疗无需间隔时间即可发挥全部疗效，提示这些胃癌细胞中HER2蛋白更新迅速。该发现有助于缩短HER2阳性癌症患者换用ADC治疗的等待时间。自2013年7月起，T‑DM1治疗胃癌的Ⅲ期临床试验正在开展（图12.8）。 图12.8 T-DM1临床试验时间轴。目前4项II期或III期临床试验正采用不同方案验证T-DM1对转移性乳腺癌与胃癌的疗效。其中仅EMILIA III期临床试验（参见第12.8节"临床研究"）已于2012年11月完成。MARIANE试验于2010年4月启动，设置3个治疗组：T-DM1/帕妥珠单抗联合方案、T-DM1单药方案、曲妥珠单抗/紫杉醇联合方案，针对HER2阳性转移性乳腺癌患者。TH3RESA试验于2011年8月启动，设两个治疗组：T-DM1单药方案与医生选择治疗方案对比，受试者为HER2阳性转移性乳腺癌患者。基于EMILIA研究数据，FDA于2013年2月批准T-DM1用于HER2阳性转移性乳腺癌治疗。 临床研究 Kadcyla于2013年2月获美国FDA批准，随后于2013年9月在日本、2013年11月在欧盟获批，实现全球上市。临床研究显示，该药可延长转移性乳腺癌（MBC）患者中位总生存期，且不良反应减少，因此获得加速批准。 Ⅰ期研究 Ⅰ期研究评估两种给药方案对局部晚期或转移性HER2阳性乳腺癌患者的疗效： 1. 每3周1次，剂量0.3~4.8 mg/kg（n=24） 2. 每周1次，剂量1.2~2.9 mg/kg（n=28） 研究为开放标签、剂量递增设计。每3周1次方案的MTD为3.6 mg/kg，临床获益率73%（n=15；3.6 mg/kg；治疗238天），ORR为44%（n=9）。 每周1次方案的MTD更低（2.4 mg/kg），46%患者（13/28）治疗至18个月时出现部分肿瘤缓解。16例接受2.4 mg/kg每周1次方案的患者中，15例基线有可测量病灶，40%达到客观部分缓解，中位缓解持续时间（MDR）5.6个月。 日本开展的类似Ⅰ期研究为单臂、剂量递增设计，纳入既往接受过包括曲妥珠单抗在内治疗的HER2阳性转移性乳腺癌患者，结果显示日本患者（n=10）的MTD同样为3.6 mg/kg，每3周1次。 Ⅱ期研究 Ⅱ期研究为开放标签，纳入HER2阳性转移性乳腺癌患者，分为两组：T‑DM1单药组、曲妥珠单抗联合多西他赛组。 T‑DM1单药组（n=67） 曲妥珠单抗（负荷剂量8 mg/kg，后续6 mg/kg每3周1次）联合多西他赛（75或100 mg/m²，n=70） 一线治疗结果显示，T‑DM1单药显著延长中位PFS（主要终点）至约14个月，曲妥珠单抗联合多西他赛为9.2个月，延长5个月（14.2 vs. 9.2个月；风险比HR 0.59，95% CI 0.36~0.97）。T‑DM1组ORR高于联合组（64% vs. 58%）。中位随访约23个月的初步分析显示，两组OS无显著差异（HR 1.06，95% CI 0.477~2.352）。 另一项单臂Ⅱ期研究纳入既往接受曲妥珠单抗治疗的HER2阳性乳腺癌患者（n=112），中位随访≥12个月，独立评估显示ORR为25.9%（主要终点），中位PFS为4.6个月。 还有一项单臂Ⅱ期研究纳入难治性HER2阳性转移性乳腺癌患者（n=110），要求患者在新辅助、辅助、局部晚期或转移阶段既往接受过曲妥珠单抗、拉帕替尼、紫杉类、蒽环类、卡培他滨治疗，且在转移或局部晚期阶段接受过至少2线HER2靶向治疗、近期治疗后进展。独立评估显示，T‑DM1单药中位随访17.4个月时，ORR为34.5%（主要终点），临床获益率48.2%；中位PFS为6.9个月，MDR为7.2个月。 Ⅰb/Ⅱ期单臂研究评估T‑DM1联合帕妥珠单抗治疗HER2阳性局部晚期或转移性乳腺癌的疗效。Ⅰb期剂量递增阶段确定给药方案：T‑DM1 3.6 mg/kg每3周1次，帕妥珠单抗第1周期负荷剂量840 mg，后续维持剂量420 mg每3周1次。联合治疗后，复发组46例患者中16例（ORR为34.8%）、一线组21例患者中12例（ORR为57.1%）达到部分或完全缓解（主要终点）；复发组22例、一线组5例患者病情稳定，临床获益率分别为21%、13%。 Ⅲ期研究：EMILIA研究 EMILIA研究为随机、开放标签、国际多中心Ⅲ期试验，纳入24个国家991例既往接受曲妥珠单抗与紫杉类治疗的HER2阳性、不可切除局部晚期或转移性乳腺癌患者，随机分为T‑DM1组、拉帕替尼联合卡培他滨组。 T‑DM1组（n=495） 拉帕替尼（1250 mg/天，每3周周期第1~21天）联合卡培他滨（1000 mg/m²，每日2次，每3周周期第1~14天）组（n=496） 中位随访约13个月，第二次中期OS分析中位随访约19个月。主要终点为独立评估的PFS、OS、安全性；次要终点包括研究者评估的PFS、ORR、症状进展时间。研究开展两次OS中期分析。 结果显示，T‑DM1治疗显著延长PFS，较拉帕替尼联合卡培他滨延长3.2个月（独立评估9.6 vs. 6.4个月；HR 0.65，95% CI 0.55~0.77）。中位OS显著延长5.8个月（第二次中期分析30.9 vs. 25.1个月；HR 0.68，95% CI 0.55~0.85）。T‑DM1组1年生存率85.2%，拉帕替尼联合卡培他滨组78.4%；2年生存率64.7% vs. 51.8%。此外，T‑DM1组症状进展时间显著延长（7.1 vs. 4.6个月），ORR更高（43.6% vs. 30.8%），MDR分别为12.6个月、6.5个月。 结论：对于既往接受曲妥珠单抗与紫杉类治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者，T‑DM1可显著延长PFS与OS，毒性低于拉帕替尼联合卡培他滨。 安全性特征 既往接受曲妥珠单抗与紫杉类治疗的HER2阳性晚期乳腺癌患者对T‑DM1耐受性良好。Ⅲ期EMILIA研究显示，多数不良反应为低级别。 表12.2 安全性特征（Kadcyla）Ⅲ期EMILIA研究 两组均出现3/4级不良事件，但T‑DM1组发生率更低。T‑DM1组最常见（发生率>25%）的任何级别治疗相关不良事件为恶心、疲劳、血小板减少；最常见（发生率>3%）的3/4级不良事件为血小板减少（12.9% vs. 0.2%）、AST升高（4.3% vs. 0.8%）。T‑DM1组SAE发生率15.5%，拉帕替尼联合卡培他滨组18%。 展望 恩美曲妥珠单抗（Kadcyla™）获批用于转移性乳腺癌，成为首个获FDA批准、用于曲妥珠单抗治疗进展后HER2/neu阳性患者的ADC。这种通过连接子将毒性药物（恩坦辛）与靶向药物（曲妥珠单抗）结合的创新策略，为未来药物研发提供了重要动力。更重要的是，对转移性乳腺癌患者而言，该ADC方案可改善PFS与OS，安全性远优于既往药物。ADC的加入重新定义了转移性HER2阳性乳腺癌的自然病程，使患者可长期带瘤生存并维持良好生活质量。 数十年来，ADC一直备受关注。近年来，FDA先后批准ADCETRIS、Kadcyla上市，且多款ADC在研管线丰富，推动该治疗类别快速发展。目前近30款ADC处于临床研发阶段，这类新型治疗药物的潜力正逐步兑现。尽管ADC设计复杂度极高，但已上市产品的临床数据将持续推动该领域技术进步。当前临床前候选药物筛选方法通常依赖体外系统评估不同单克隆抗体、连接子、细胞毒性载药的组合效果；但在确定体外模型可充分预测ADC应答前，早期体内研究至关重要。定点偶联技术、稳定性平衡的连接子优化、新型强效细胞毒性药物发现，将为深入理解各因素对ADC疗效、PK、安全性的影响奠定基础。随着抗原表达、肿瘤异质性、受体内吞速率的作用被进一步阐明，肿瘤靶点选择的挑战将得到解决。目前缺乏理想抗体Fc段选择的指导原则，亟需验证抗体特异性、免疫效应功能等抗体依赖特性的相关假设。持续攻克上述问题，将进一步拓展ADC作为靶向治疗药物在癌症及其他疾病治疗中的应用范围。 ADC维格巴妥尤单抗（CDX-011）及其在乳腺癌治疗中的应用 摘要 乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤，也是仅次于肺癌的癌症相关死亡主要诱因。在乳腺癌的不同亚型中，三阴性乳腺癌（TNBC）因治疗选择更少、临床病程更具侵袭性，治疗尤为棘手。因此，开发针对三阴性乳腺癌的分子靶向治疗至关重要。非转移性糖蛋白B（GPNMB）在包括三阴性乳腺癌在内的多种恶性肿瘤中过度表达，且与不良预后相关。ADC维格巴妥尤单抗（CDX-011）可选择性靶向GPNMB，研究人员已探索其治疗转移性乳腺癌的疗效。尽管初期结果颇具前景，但CDX-011在一项II期临床试验中未能展现出优于卡培他滨的获益，其研发于2018年终止。本章综述维格巴妥尤单抗的作用机制、临床前及I/II期临床研究结果，总结其研发经验，并为乳腺癌治疗领域的ADC研发提供启示。 引言 乳腺癌是全球女性最常见的恶性肿瘤，尽管筛查、诊断与治疗技术不断进步，它仍是女性癌症相关死亡的重要原因之一。在乳腺癌各亚型中，三阴性乳腺癌（TNBC）临床病程侵袭性强、易发生转移，且缺乏靶向治疗手段，成为临床治疗的特殊难题。分子靶向治疗已逐渐成为乳腺癌治疗体系中愈发重要的组成部分。非转移性糖蛋白B（GPNMB）被证实是多种恶性肿瘤中高表达的基因，包括三阴性乳腺癌，且与更低的无病生存期和OS相关。ADC维格巴妥尤单抗（CDX-011，GV）可选择性靶向GPNMB，研究人员已通过临床试验探索其治疗转移性乳腺癌及其他GPNMB表达阳性肿瘤的疗效。尽管初期结果前景良好，但CDX-011在针对转移性、GPNMB过表达三阴性乳腺癌的II期临床试验中，未展现出优于卡培他滨的获益，其研发于2018年终止。本章综述维格巴妥尤单抗的作用机制、临床前及I/II期临床研究结果，总结研发经验，并为晚期乳腺癌ADC的研发提供思路。 治疗靶点：GPNMB 非转移性糖蛋白B（GPNMB）是一种I型跨膜蛋白，也被称为骨激活素（OA）。1995年，Weterman等人首次报道该蛋白在低转移潜能的黑色素瘤细胞系中高表达。后续研究发现，GPNMB在多种恶性肿瘤中高表达，包括多形性胶质母细胞瘤、乳腺癌、前列腺癌、肝癌和结肠癌。 GPNMB在肿瘤生物学中作用复杂。尽管最初被认为与低侵袭表型相关，但在乳腺癌等恶性肿瘤中，它与转移倾向增加密切相关。GPNMB基因位于7号染色体短臂（7q15），属于Pmel17/NMB家族。Pmel17是黑素小体的主要结构成分，对黑素细胞色素生成至关重要。值得注意的是，GPNMB与溶酶体相关膜蛋白（LAMP）糖蛋白具有同源性，后者参与细胞黏附与转移过程。 生理状态下，GPNMB定位于巨噬细胞和黑素细胞的细胞内区室；而在肿瘤细胞中，GPNMB大量富集于细胞表面（图13.1）。 图13.1 GPNMB 结构示意图。GPNMB，糖蛋白非转移性B；hemITAM，基于免疫受体酪氨酸的激活基序；Leu，亮氨酸；PKD，多囊性肾病；RGD，精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸三肽序列。 Rose等人研究发现，在小鼠4T1乳腺癌亲本细胞中过表达GPNMB，会使细胞获得更强的侵袭表型，骨转移能力提升。GPNMB高表达与雌激素受体阴性、肿瘤分级更高相关。此外，GPNMB阳性肿瘤的内皮细胞密度显著高于阴性肿瘤，提示GPNMB可招募内皮细胞促进肿瘤生长、增强转移进程。TUNEL检测显示，GPNMB阳性肿瘤的凋亡细胞数量更少，进一步阐明其在肿瘤进展中的功能作用。 肿瘤与微环境的相互作用是转移的重要环节，GPNMB也参与这一过程。Ogawa等人在小鼠模型中发现，GPNMB可通过诱导促侵袭金属蛋白酶（如MMP-3、MMP-9）上调，激活成纤维细胞。 维格巴妥尤单抗 GPNMB具备靶向治疗所需的理想特性：其胞外结构域仅在肿瘤细胞（而非正常细胞）上选择性表达，可作为抗体的有效靶点。维格巴妥尤单抗（CDX-011，CR011-vcMMAE）是一种全人源单抗ADC。该ADC的核心细胞毒性载荷为微管解聚剂MMAE，最初源自海洋无壳软体动物Dolabella auricularia中的澳瑞他汀肽类物质。这种抗有丝分裂药物的效力是长春碱的200倍，可抑制GPNMB阳性黑色素瘤细胞生长，IC₅₀为216-300 ng/mL。由于毒性特征，MMAE无法单独用于抗肿瘤治疗；但与抗体偶联后（即维汀类药物），其高毒性成为优势。维汀也是靶向CD30的本妥昔单抗（治疗霍奇金淋巴瘤、间变性大细胞淋巴瘤）、靶向Nectin-4的恩诺单抗（治疗尿路上皮癌）的细胞毒性载荷。目前还有多款维汀偶联抗体处于研发中，包括靶向HER2的迪西妥单抗维汀。 维汀通过组织蛋白酶B敏感的缬氨酸-瓜氨酸连接子，偶联至靶向GPNMB胞外结构域的格巴妥尤单抗（图13.2）。平均每个抗体分子结合4~5个MMAE分子。该ADC在血清中高度稳定，与GPNMB结合后被细胞内吞；内吞后，合成MMAE经酶切释放至肿瘤细胞质，结合微管并抑制微管聚合，导致细胞周期G2/M期阻滞与肿瘤细胞凋亡。 图13.2 维格巴妥尤单抗结构 临床前模型 维格巴妥尤单抗最初在转移性黑色素瘤细胞的体外培养与异种移植模型中证实有效。Pollack等人使用人SK-MEL-2、SK-MEL-5黑色素瘤细胞裸鼠异种移植模型评估其抗肿瘤效果，结果显示：以2.5 mg/kg剂量静脉给药，每4天1次，共4次，可使100%的GPNMB阳性移植瘤完全消退，且停药观察200天内肿瘤未复发。在乳腺癌细胞系MDA-MB-468中，单次20 mg/kg剂量的维格巴妥尤单抗即可在体内诱导肿瘤持续消退。 GPNMB与三阴性乳腺癌（TNBC） Rose等人首次通过分析多个乳腺癌基因表达数据集与原发性人乳腺癌组织，探索GPNMB作为乳腺癌潜在治疗靶点的价值。研究发现，GPNMB对三阴性乳腺癌患者尤为重要--这类患者临床病程侵袭性更强、转移风险更高，且治疗选择极为有限，亟需精准治疗手段。该研究中，研究者首先证实：295例人乳腺癌组织中GPNMB mRNA高表达与更差的无转移生存期、总生存期相关（通过对比GPNMB mRNA水平与3个公开数据集的临床结局验证）。基于乳腺癌组织芯片的GPNMB免疫组化（IHC）检测显示，肿瘤上皮中GPNMB蛋白表达与人乳腺癌不良预后显著相关。值得关注的是，GPNMB表达与三阴性乳腺癌患者的肿瘤复发相关。另一组富集三阴性乳腺癌样本的独立组织芯片队列显示：29%的三阴性（TN）肿瘤为GPNMB上皮阳性，而管腔型仅3.6%、HER2阳性型为11.6%。多因素Cox回归生存分析显示，GPNMB是三阴性肿瘤远处转移的独立预后指标（P=0.0024）。综上，GPNMB上皮表达在三阴性乳腺癌中更常见，且在该亚型中，其表达与复发风险升高相关。 维格巴妥尤单抗的临床试验 维格巴妥尤单抗最初开展了2项多中心I/II期临床试验，针对不可切除黑色素瘤、晚期或转移性乳腺癌患者（表13.1）。 表13.1 维格巴妥尤单抗临床试验 ᵃ 随机分组：维格巴妥尤单抗vs 研究者选择化疗 ᵇ 随机分组：维格巴妥尤单抗vs 卡培他滨 黑色素瘤研究 II期MTD扩展阶段，以1.88 mg/kg静脉给药（给药频率为每周至每3周），最高56%的患者实现肿瘤缩小；每3周给药组中位PFS最长，达3.9个月。重要的是，GPNMB强阳性亚组（IHC 3+，90%细胞染色）肿瘤缩小率达86%，中位PFS延长至4.9个月。 所有患者中57%出现不同程度皮疹，皮疹患者中位PFS为4.8个月，显著高于无皮疹患者的1.2个月。这可能与皮肤中存在GPNMB有关，可作为药物疗效的预测指标。 乳腺癌I/II期研究 该研究纳入经重度预处理的晚期乳腺癌患者，先进行I期标准剂量爬坡，再以MTD开展II期扩展，评估12周PFS。入组患者至少接受过2线化疗，包括紫杉类、蒽环类与卡培他滨。共入组42例患者，71%的肿瘤标本GPNMB阳性（定义为>5%的恶性上皮或间质细胞表达GPNMB）。对25%可评估的患者活检标本进行GPNMB免疫组化检测（事后分析）。 结果显示：所有患者中位PFS为9.1周；MTD/II期剂量下，GPNMB阳性患者PFS翻倍至18.3周，ORR也在该亚组中最高，达29%。这一结果提示，GPNMB高表达肿瘤的疗效可能更优，推动了后续针对GPNMB表达肿瘤的研究设计。 I/II期研究证实维格巴妥尤单抗兼具疗效与可控的安全性，积极结果推动了EMERGE研究（一项II期、开放标签、随机研究），评估其治疗GPNMB阳性晚期乳腺癌的抗肿瘤活性。 EMERGE研究 患者按GPNMB表达模式分层（任意肿瘤、低间质、高间质），以2:1比例随机分配至维格巴妥尤单抗组（1.88 mg/kg，静脉每3周1次）或研究者选择（IC）单药化疗组，治疗至疾病进展（PD）或不耐受。IC组患者疾病进展后允许交叉。主要终点为ORR，次要终点包括PFS、安全性、药代动力学。 2014年公布最终结果：维格巴妥尤单抗在经重度预处理的乳腺癌患者中耐受性良好，总人群（124例）未达到主要终点；但亚组分析显示，其在三阴性乳腺癌和/或GPNMB过表达肿瘤患者中展现出良好活性。探索性生物标志物分析提示，IHC检测GPNMB肿瘤染色≥25%的晚期三阴性乳腺癌患者，最可能从GV治疗中获益。 METRIC研究 基于EMERGE研究结果，开展随机II期METRIC研究，评估其治疗GPNMB过表达转移性三阴性乳腺癌女性患者的疗效。GPNMB过表达（表达>25%）三阴性乳腺癌患者以2:1比例随机接受维格巴妥尤单抗或卡培他滨治疗，主要终点为ORR与PFS。共327例患者随机分组（218例入GV组，109例入卡培他滨组）。 结果： GV组中位PFS：2.9个月（95% CI 2.8~3.5） 卡培他滨组中位PFS：2.8个月（95% CI 1.6~3.2） 风险比（HR）=0.95；95% CI 0.71~1.29；P=0.7607 OS、ORR、缓解持续时间等次要终点两组相似。独立评审委员会评估的肿瘤缩小比例：GV组63%，卡培他滨组39%。事后分析显示，对紫杉类治疗稳定超过6个月的患者，PFS有获益趋势（3.0个月vs 1.9个月）。亚组分析未发现GPNMB表达水平与缓解率相关。GV的安全性与既往研究一致，相比卡培他滨无显著优势。 总体而言，该研究未达到主要终点，但两组PFS相近，提示GV对这类难治人群仍有治疗活性。 安全性特征 维格巴妥尤单抗在晚期乳腺癌I/II期研究中总体耐受性良好。 最常见AE：皮疹（45%~61%）、疲劳（48%~50%）、脱发（41%~50%） 最常见3/4级AE：中性粒细胞减少（17%~28%）、神经病变（5%~11%） 最初1.34 mg/kg剂量组前2例患者基线神经病变加重，后续排除基线神经病变>1级的患者。 维格巴妥尤单抗的研发启示 与其他ADC类似，抗体靶点的表达水平无法预测治疗应答。在GV的三项生物标志物驱动研究中，均未证实GPNMB表达强度与治疗应答相关。GPNMB导致三阴性乳腺癌临床结局恶化的机制尚不明确。一种可能是其可激活PI3K/AKT/mTOR通路，该通路在30%的三阴性乳腺癌中富集。相较于GPNMB靶点表达水平，该通路的富集状态或许能更好地预测GV治疗应答。无论如何，我们已认识到：抗体靶点的相对表达水平未必能预测治疗应答，亟需开发可靠的生物标志物，以筛选最能从ADC治疗中获益的患者。 维格巴妥尤单抗采用蛋白酶依赖性可裂解连接子，在溶酶体酶存在时释放载荷。这类连接子血清稳定性更高，但若肿瘤穿透性差、或溶酶体定位效率低，药物递送效果会下降。其他连接子类型（如赛妥珠单抗戈维汀使用的CL2A）为可水解连接子，稳定性更低但肿瘤部位活性更强，可快速起效，部分载荷释放至细胞外产生旁观者效应；而蛋白酶依赖性连接子起效较慢。GV连接子的高稳定性可能导致载荷在靶点部位蓄积不足，这或许是METRIC研究中GV缓解持续时间较短的部分原因。 最后，GV载荷MMAE为抗微管药物。METRIC研究中所有接受GV治疗的患者均既往接受过紫杉类（同为抗微管药物）治疗。事后分析显示，对紫杉类治疗应答持久的患者，PFS更长，提示GV对紫杉类敏感的患者临床获益更大。 结论 GPNMB是乳腺癌的重要治疗靶点，ADC维格巴妥尤单抗已在临床试验中证实对晚期、转移性乳腺癌患者有效。三阴性乳腺癌GPNMB表达率更高，为该亚型提供了罕见的靶向治疗机会。然而，仅GPNMB表达无法预测维格巴妥尤单抗的治疗应答。对紫杉类治疗敏感的患者，可能从采用维汀（MMAE）类载荷的ADC中获得更大临床获益。