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点击蓝字 关注我们 如何引用 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组,中华医学会外科学分会结直肠外科学组,《中华消化外科杂志》编辑委员会.精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版)[J].中华消化外科杂志,2025,24(4):407-428.DOI:10.3760/cma.j.cn115610-20250402-00133. ● 本文发表在《中华消化外科杂志》2025年第24卷第4期，欢迎阅读、引用 张忠涛教授 郑民华教授 作者单位 中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组 中华医学会外科学分会结直肠外科学组     《中华消化外科杂志》编辑委员会 通信作者 张忠涛，首都医科大学附属北京友谊医院普通外科　国家消化系统疾病临床医学研究中心　消化健康全国重点实验室　首都医科大学结直肠肿瘤临床诊疗与研究中心，北京 郑民华，上海交通大学医学院附属瑞金医院普通外科上海市微创外科临床医学中心，上海 摘 要  结直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，发病率呈上升趋势。为规范实施结直肠癌精准外科理念，以结直肠癌外科诊疗中病情评估、肿瘤学精准评估、综合治疗及精准外科决策等常见的临床实践问题为导向，以循证医学为基础，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、结直肠外科学组、《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家制订《精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版）》，通过规范践行精准外科理念、系统化实施精准外科策略，最终改善结直肠癌患者长期生存和生命质量。 关  键  词 直肠肿瘤；精准外科；诊断；治疗；共识 结直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤之一，近年来在我国的发病率呈逐年上升趋势，其发病率和病死率均位居恶性肿瘤前列［1‑2］。以外科治疗为主的综合治疗是目前治疗结直肠癌的重要手段。 精准外科作为21世纪外科新理念，由董家鸿院士提出并倡导实施，最初应用于肝胆外科领域。该理念针对特定疾病的个体或群体，准确决策和精确应用恰当的手术干预方法，达成病灶切除、器官保护和损伤控制3个核心外科要素的精确平衡，以实现高效、安全、微创多目标优化和患者最大化健康获益的最佳临床实践。 在此基础上发展而来的结直肠癌精准外科，以个体化诊疗为核心，以提高手术疗效、降低并发症发生、改善长期生存、提高生命质量、优化医疗成本为目标，为结直肠癌患者制订个体化围手术期治疗策略和精准手术方案。为规范实施结直肠癌精准外科这一理念，中华医学会外科学分会腹腔镜与内镜外科学组、结直肠外科学组，《中华消化外科杂志》编辑委员会组织国内相关领域专家以结直肠癌外科诊疗中常见的临床实践问题为导向，以循证医学为基础，制订《精准结直肠癌外科诊疗专家共识（2025版）》（以下简称共识），以期为从事结直肠癌诊疗相关专业人员的临床实践与研究提供指导。 循证医学证据等级评估参考证据评价与推荐意见分级、制定和评价方法学（grading of recommendations assessment，development，and evaluation，GRADE）的指导原则，采用《牛津循证医学中心分级2011版》作为辅助工具具体执行证据分级（证据级别分为A、B、C、D、E）。专家组主要参考GRADE系统对推荐意见分级原则，融合美国临床肿瘤学会指南的分级方案，对推荐意见分级进行相应调整和优化。推荐强度被划分为3个等级：强推荐、中等推荐、弱推荐。 一、病情评估 （一）全身状况 1.营养评估 营养不良在肿瘤患者，尤其是消化道肿瘤中普遍存在，影响疾病预后和患者生命质量［3］。结直肠癌患者的营养不良发生率约为40%［4‑5］，及时识别营养风险对于制订有效的营养干预策略至关重要。 营养风险筛查2002（nutrition risk screening 2002，NRS 2002）被广泛应用于临床实践［6］。近年来，多项研究结果证实：NRS 2002评分≥3分的结直肠癌患者预后较差。瑞士的1项前瞻性研究对186例接受限期手术结直肠癌患者进行NRS 2002评分，结果显示：39.3%患者存在营养风险［7］。有营养风险患者术后并发症发生率显著高于无营养风险患者（62%比39.8%，P=0.004）。营养风险被证实为术后并发症的独立预测因子［8］。营养风险筛查对于预测结直肠癌患者术后的病死率和并发症发生率具有重要意义（P=0.001）［7‑8］。 我国1项横断面研究分析5种营养筛查工具（NRS 2002、微型营养评定法简表、营养不良通用筛查工具、营养不良筛查工具和营养风险指数）的优劣，以确定最适合结直肠癌患者的营养风险筛查工具。其研究结果显示：校正混杂因素后，NRS 2002评分≥3分是术后并发症的独立危险因素，也是术后并发症效能最高的预测因子（曲线下面积=0.621，95%CI为0.549~0.692，P=0.001）［9］。 推荐意见1：结直肠癌患者应常规进行营养风险筛查，筛查工具首选NRS 2002；NRS 2002评分无营养风险患者，建议住院期间每周筛查1次。（证据级别A，强推荐） 2.贫血 肿瘤相关贫血（cancer‑related anemia，CRA）是指肿瘤患者在疾病进展和（或）治疗过程中发生的贫血状态，其特征表现为外周血中单位容积内RBC数量减少、Hb浓度降低，或RBC比容下降至正常水平以下［10‑11］。我国Hb标准正常值为成年男性≥120g/L，非妊娠成年女性≥110g/L，妊娠女性≥100g/L。结直肠癌患者常伴有贫血的发生，尤其是在疾病晚期［12‑13］。贫血发生率在结肠癌和直肠癌患者中略有差异，结肠癌为40%~60%，直肠癌为20%~51%；最常见的贫血类型为缺铁性贫血［14‑15］。结直肠癌导致患者贫血的原因主要包括［16‑19］：肿瘤相关失血、慢性炎症性贫血、化疗药物的骨髓抑制作用、肾功能损害引发的贫血、靶向药物及免疫抑制药物的不良反应。 多项研究结果显示：贫血不仅会显著增加围手术期并发症的发生率，围手术期贫血患者更容易出现伤口愈合不良、感染、吻合口漏等并发症［20］。其还对远期生存率产生不利影响［21‑22］。CRA的治疗方法主要包括输血治疗、促RBC生成治疗和补充铁剂等［23‑25］。 推荐意见2：结直肠癌患者合并贫血时，应对其原因和类型进行全面分析，以制订个体化干预措施。早期干预贫血不仅可以改善患者的近期临床结局，还可能提高患者的远期生存率。（证据级别B，强推荐） 3.静脉血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）评估及预防 VTE是结直肠癌患者围手术期常见且严重的并发症，主要包括肺血栓栓塞症和深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）。我国结直肠癌患者术后短期VTE的发生率高达11.2%［26］。VTE可能导致患者住院时间延长、恶性肿瘤治疗延误和血栓形成后综合征，甚至可能引发死亡，显著增加医疗成本［27］。1项纳入285项临床研究的Meta分析结果显示：结直肠手术后VTE的发生风险显著高于需要干预的出血风险（开放性手术：4.4%比0.8%，腹腔镜手术：5.0%比0.3%，P<0.05）［28］。因此，结直肠癌患者围手术期管理中VTE的评估和预防措施尤为重要。目前，推荐使用Caprini模型对普通外科患者进行围手术期VTE风险评估［29］。VTE风险极低患者（Caprini评分为0），无需额外预防措施；低风险（Caprini评分为1~2分）及以上的患者，应在围手术期采取相应的VTE预防措施，根据患者的出血风险选择机械预防或药物预防。术前应对长期服用抗栓药物的患者，行多学科评估以确保围手术期安全［30］。 推荐意见3：建议对所有围手术期结直肠癌患者使用Caprini模型进行VTE风险评估，并针对低风险（Caprini评分为1~2分）及以上的患者采取精准的预防措施。（证据级别B，强推荐） 4.麻醉风险评估 结直肠癌患者常伴有多种合并疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病等［26］。ASA评分可评估患者的整体健康状况和麻醉风险，制订麻醉计划和围手术期管理策略。ASA评分是结直肠癌患者术后并发症的重要预测因子（OR=1.90），较高ASA评分常会增加围手术期并发症，影响患者生命质量［31‑32］。对于高ASA评分患者，围手术期管理需综合评估身体状况并采取个体化管理措施，如术前优化和多学科协作等。ASA评分结果有助于向患者及家属沟通手术风险，助力其知情决策。ASA评分广泛应用于临床实践，对评估围手术期风险、指导临床管理和改善患者术后预后具有重要价值。 推荐意见4：鉴于结直肠癌患者通常伴随多种合并疾病，建议术前对所有结直肠癌患者进行系统ASA评估，以识别高风险患者并采取相应的预防措施。（证据级别B，强推荐） （二）肿瘤学精准评估 1.TNM分期（CT、MRI、EUS检查） （1）TNM分期 为制订“个体化”诊疗方案，结直肠癌患者初诊时及术前治疗后需行精准肿瘤分期。目前AJCC和UICC联合制订的TNM分期系统应用最广泛。TNM分期系统根据原发肿瘤的浸润深度（T）、区域淋巴结转移情况（N）及远处转移情况（M）实施分期，2018年发布的第8版是目前通用版。 TNM分期需在前面冠以角标，以表明患者在肿瘤治疗中的进程，如cTNM表示临床分期，pTNM表示病理学分期，yTNM表示新辅助治疗后分期，rTNM表示复发肿瘤分期，ypTMN表示新辅助治疗后病理学分期。其中，临床分期主要依靠影像学检查确定。 （2）CT检查 推荐结直肠癌初诊、新辅助治疗后、转化治疗后患者行胸部、全腹、盆腔增强CT检查，协助判断肿瘤TNM分期，为患者精准治疗方案制订、术前治疗疗效评估提供参考。PET/CT检查有助于诊断其他影像学方法漏诊或疑诊的转移灶，从而优化治疗方案，但目前不作为临床常规推荐检查方法。 （3）MRI检查 ①推荐MRI检查作为直肠癌常规检查项目，特别是对于局部进展期直肠癌，应在新辅助治疗前、治疗后分别行MRI检查，用于评价新辅助治疗的效果。盆腔高分辨率MRI检查是诊断直肠癌cT3期及以上分期、cN分期、直肠系膜筋膜壁外血管侵犯和肛管结构的最佳影像学方法。MRI检查禁忌证患者，可行盆腔增强CT检查。直肠癌MRI检查报告中重点评价内容包括：肿瘤下极距肛管皮肤移行处距离（DIS）；肿瘤T分期（T），即肿瘤浸润深度；肿瘤侵犯肛管分期（A）；肿瘤淋巴结转移分期（N）；直肠癌环周切缘侵犯评估（C）；直肠癌壁外血管侵犯评估（E）。 ②CT或超声检查怀疑肝转移时，推荐行肝脏增强MRI检查，尤其是肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查（如钆塞酸二钠），有助于检出长径<1cm的转移病灶，以协助确定肝转移瘤数目、大小和分布情况。 （4）超声检查 推荐早期直肠癌行直肠EUS检查。直肠腔内超声检查不仅能评估肿瘤表面形态特征，而且能提供肿瘤浸润程度和邻近淋巴结转移情况。T2期及以下分期直肠腔内超声检查优于MRI检查。 推荐意见5：（1）结直肠癌诊治过程中，推荐使用规范化的肿瘤TNM分期诊断。（证据级别1A，强推荐） （2）胸部平扫、全腹及盆腔增强CT检查是结直肠癌TNM分期首选的检查方法。（证据级别1B，强推荐） （3）进展期直肠癌，推荐增强MRI检查作为常规检查项目。（证据级别1B，强推荐） （4）cT2期及以下分期直肠癌推荐术前行直肠EUS检查。（证据级别2A，中等推荐） （5）CT或超声检查怀疑长径<1cm肝转移病灶时，推荐行肝脏细胞特异性造影剂增强MRI检查。（证据级别1B，强推荐） （6）CT检查不能确定诊断卵巢转移时，推荐盆腔MRI或妇科超声检查协助诊断。（证据级别2B，中等推荐） （7）临床怀疑转移但其他影像学检查无法确诊或重大治疗决策前需要明确可能存在的转移灶时，推荐行PET/CT检查。（证据级别2B，中等推荐） 2.精准分型 错配修复（mismatch repair，MMR）与微卫星不稳定性（microsatellite instability，MSI）检测，可用于结直肠癌患者的预后分层以及指导免疫治疗和林奇综合征的筛查等［33‑35］。任何MMR蛋白（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）缺失即为错配修复功能缺失（deficient mismatch repair，dMMR），4个MMR蛋白表达均为阳性，则为错配修复功能正常（proficient mismatch repair，pMMR）。MLH1蛋白表达缺失时，需排除BRAF V600E基因突变或MLH1启动子区甲基化［36］。 MSI检测推荐采用PCR毛细管电泳法，检测位点推荐使用目前国际上“2B3D”金标准方法。判断标准分为3个等级：（1）所有5个位点均稳定为微卫星稳定（microsatellite stability，MSS）。（2）1个位点不稳定为微卫星低度不稳定（microsatellite insta-bility‑low，MSI‑L）。（3）≥2个位点不稳定为微卫星高度不稳定（microsatellite instability‑high，MSI-H）。dMMR相当于MSI‑H，pMMR相当于MSI‑L或MSS。但MSI与MMR检测具有不一致性，不一致率为10%~15%。为最大限度确保患者能够接受免疫治疗，建议同时行MMR与MSI检测，避免漏诊［37‑38］。 推荐意见6：对于所有新诊断的结直肠癌患者，除行组织病理学诊断外，还推荐行MMR和MSI检测，用于评估肿瘤免疫分型以及指导免疫治疗。（证据级别A，强推荐） 二、综合治疗 （一）新辅助治疗 1.结肠癌新辅助治疗 国内外指南对结直肠新辅助治疗的意见：对于潜在可切除的cT4b期结肠癌，推荐使用化疗（常用方案包括FOLFOX或CAPEOX）、靶向药物（贝伐珠单克隆抗体或西妥昔单克隆抗体）在内的新辅助治疗方案，必要时同步放化疗；对于dMMR/MSI‑H的cT4b期或局部不可切除结肠癌，推荐首先行新辅助免疫治疗［33，39］。但目前国际上尚无结肠癌新辅助治疗疗程的统一标准。因此，强调在治疗过程中动态评估，达到手术指征的患者，应及时行手术干预。对于侵犯重要器官（如十二指肠、输尿管、膀胱）的患者，需重点评估脏器功能保留的可行性。 推荐意见7：潜在可切除的T4b期结肠癌，推荐新辅助治疗；其中dMMR/MSI‑H患者，推荐新辅助免疫治疗。（证据级别A，强推荐） 2.直肠癌新辅助治疗 国内外指南均推荐中低位cT3/cT4期或N+期的局部进展期直肠癌接受新辅助治疗［33， 39］。治疗方式包括：（1）同步放化疗±间隔期化疗，达到临床完全缓解，可考虑等待观察策略。（2）低度复发危险、无保肛困难和需求的中上段直肠癌，可以采用化疗+选择性放化疗。存在cT4期、cN2期、低位直肠癌、侧方淋巴结阳性等因素，仍需新辅助放化疗。（3）dMMR/MSI‑H患者，特别是保留肛门括约肌困难或T4b期无法取得R0切除患者，可考虑新辅助免疫治疗后再行MDT评估手术时机和手术方案。将所有辅助治疗提前至术前完成的全程新辅助治疗模式，已被证实相较于传统新辅助治疗可提高病理学完全缓解率、降低远处转移率，有助于实现器官功能保留，并具有放化疗毒性更小、患者依从性更好、治疗完成率更高等优势［40‑44］。全程新辅助治疗的核心理念是最大程度缩小肿瘤，如新辅助治疗可获得完全缓解，则可能避免手术。 推荐意见8：建议对中低位局部进展期直肠癌患者实施新辅助治疗，并依据临床风险评估以及分子标志物等特点制订个性化的治疗方案，包括采用全程新辅助治疗模式、选择性放化疗以及合理应用免疫检查点抑制剂等。（证据级别A，强推荐） （二）术后辅助治疗 1.结肠癌辅助治疗 国内外指南均不推荐Ⅰ期结肠癌接受辅助化疗。Ⅲ期结肠癌均建议接受联合方案或单药氟尿嘧啶化疗。高危Ⅲ期（T4N1~2期，TanyN2）患者建议行6个月辅助治疗。低危Ⅲ期（T1~3N1期）患者，基于IDEA研究结果［45］，可考虑接受3个月的CAPEOX方案。Ⅱ期患者根据MMR/MSI状态以及合并高危因素，制订辅助治疗策略：T4期、组织学分化差（3/4级，不包括MSI‑H）、血管淋巴管侵犯、神经侵犯、术前肠梗阻或肿瘤部分穿孔、切缘阳性或情况不明、切缘安全距离不足、检出淋巴结<12枚、高度肿瘤出芽。低危Ⅱ期（T3N0M0期，dMMR，无论是否伴有高危因素）建议观察；普危Ⅱ期（T3N0M0期，pMMR且无高危因素）建议接受6个月单药氟尿嘧啶化疗或观察；高危Ⅱ期（T3N0M0期/pMMR伴高危因素，或T4N0M0期）按照低危Ⅲ期接受3~6个月联合方案或6个月单药氟尿嘧啶（限pMMR/MSS）化疗。DYNAMIC研究揭示了基于ctDNA检测的微小残留病灶状态在Ⅱ期结肠癌辅助化疗策略中的重要影响［46］。但循环肿瘤DNA（circulating tumor DNA，ctDNA）在Ⅱ期结肠癌患者辅助治疗策略制订中的应用仍需更多临床研究进一步证实其有效性和普遍适用性。 推荐意见9：根据MMR/MSI状态以及是否存在高危因素制订Ⅱ期结肠癌辅助化疗策略，dMMR/MSI‑H的T4期患者是否接受辅助化疗尚存争议。基于ctDNA检测的微小残留病灶状态可能影响部分Ⅱ期结肠癌的术后辅助化疗策略，但仍需更多临床研究证实。（证据级别B，中等推荐） 2.直肠癌辅助治疗 Ⅰ期直肠癌无需辅助治疗。未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌患者，经再评估无放化疗禁忌证，采用辅助化疗+辅助放化疗+辅助化疗；或辅助放化疗+辅助化疗的模式。其中pT3N0期或pT1~3N1期患者可考虑单独采用联合方案化疗。如直肠上段、中‑高分化的pT3N0期肿瘤，侵犯直肠系膜<2 mm且没有淋巴脉管侵犯，也可考虑随访观察。接受新辅助放化疗患者，在不遵循全程新辅助治疗模式的情况下应接受辅助化疗，手术前后总疗程推荐为6个月；若术后病理学分期≤ypⅡ期，亦可考虑氟尿嘧啶类单药辅助化疗。但辅助化疗在新辅助放疗直肠癌患者的应用尚无统一结论［47‑55］。该部分患者是按照初始临床分期还是术后病理学制订辅助治疗策略尚无定论，辅助化疗能否带来生存获益也无共识。 推荐意见10：建议对未行新辅助放化疗且术后病理学诊断为Ⅱ~Ⅲ期的中低位直肠癌实施辅助治疗，依据术后病理学检查结果决定是否行辅助放化疗。新辅助放化疗后直肠癌的辅助化疗指征仍需更多临床研究证实。（证据级别A，强推荐） （三）手术时机与等待观察 新辅助治疗联合全直肠系膜切除术是局部进展期直肠癌的推荐治疗方案。术后病理学检查可发现15%~60%患者达到病理学完全缓解［56‑58］。临床完全缓解的直肠癌患者采用等待观察策略，可在肿瘤学疗效未明显降低的前提下，显著提高患者生命质量，其安全性及有效性已获多项研究验证［59‑61］。 直肠癌对新辅助治疗的反应受其初始分期、肿瘤特征、治疗强度、评估时间等诸多因素影响。直肠癌新辅助治疗后是否手术、手术时机与其治疗目标、治疗方式有关。以根治性切除为目标患者，宜在新辅助治疗完成后及早手术，手术时机通常建议在新辅助放疗后5~6周［33］、新辅助化疗或免疫治疗后3~4周［62‑63］。以器官保留为目标、采取主动性等待观察策略患者，宜在新辅助治疗后进行充分、动态评估。不建议对肿瘤复发风险较高患者采用等待观察策略，如分化差的组织学类型、≥T3c期、直肠系膜筋膜阳性、侧方淋巴结阳性等［64］。 新辅助治疗后的评估方法包括直肠指检、结肠镜、直肠磁共振检查等［65］。可根据评估结果分为临床完全缓解、近临床完全缓解和肿瘤残留。肿瘤残留或器官保留意愿不强患者，建议及早手术；近临床完全缓解患者可谨慎接受等待观察或巩固治疗，仍未达到临床完全缓解患者宜及早手术，手术时间不建议超过新辅助放疗结束后的16~20周［66］；临床完全缓解行等待观察患者应进行充分知情同意，规律随访≥3年。随访3年内，20%~25%患者肿瘤局部再生，8%发生远处转移，随访>3年仅有极少数患者发生肿瘤局部再生和远处转移［67‑68］。 推荐意见11：直肠癌新辅助治疗以根治性手术为目标的患者，宜在新辅助治疗完成后及早手术；以器官保留为目标患者，应充分、动态评估，未达到临床完全缓解或器官保留意愿不强患者建议及早手术，达到临床完全缓解患者可在充分知情和规律随访的情况下进行等待观察，或在临床研究中进行。（证据级别B级，强推荐） （四）新辅助免疫治疗 1.新辅助免疫治疗在dMMR或MSI‑H结直肠癌中的研究 近年来，抗PD‑1免疫治疗在MSI‑H/dMMR晚期结直肠癌治疗中取得巨大成功，已经成为标准的一线治疗方案。在局部进展期结直肠癌患者治疗领域，PD‑1抗体治疗的效果也非常显著［69］。NICHE研究中，术前6周的双免疫治疗后近95%患者可获得显著病理学缓解［70］。NICHE‑2研究进一步在大队列中证实双免疫治疗可获得高病理学完全缓解率［71］。PD‑1抗体单药新辅助治疗效果同样显著。相关研究结果显示：单药特瑞普利单克隆抗体、帕博丽珠单克隆抗体的病理学完全缓解率为65%~88%［63，72］。免疫治疗在MSI‑H结直肠癌中可获得良好效果。这使新辅助免疫治疗可应用于低位直肠癌器官功能保留领域。MSI‑H/dMMR局部进展期直肠癌患者行PD‑1抗体单药治疗，研究结果显示：大部分进展期直肠癌获得临床完全缓解，并在后期随访中，病情稳定，未出现疾病进展［73‑74］。综上，新辅助免疫治疗可以作为有效的治疗手段，有望使MSI‑H低位直肠癌患者获得临床治愈，获得器官保留，免于手术。 推荐意见12：dMMR或MSI‑H型进展期结直肠癌，新辅助治疗建议选择免疫治疗，尤其是对于低位直肠癌有器官保留意愿的患者。（证据级别B，强推荐） 2.新辅助免疫治疗在pMMR或MSS结直肠癌中的研究 pMMR或MSS患者的肿瘤突变负荷较低且免疫细胞浸润不良，导致其对免疫治疗的反应受限。大部分pMMR/MSS患者的免疫治疗疗效显著差于dMMR或MSI‑H患者，筛选pMMR/MSS群体中的潜在获益人群，是目前研究的焦点问题。研究者在pMMR/MSS结直肠癌的新辅助免疫治疗中进行多种联合治疗方案的探索。NICHE‑1研究结果显示：pMMR结肠癌患者可从双免疫新辅助治疗中获益［71］。pMMR/MSS局部进展期直肠癌患者行PD‑1抗体联合放化疗显示出良好的治疗效果［75‑76］。 推荐意见13：pMMR/MSS型进展期结直肠癌，不推荐单独进行免疫治疗；对于低位直肠癌可以考虑行免疫与放疗、化疗联合治疗。（证据级别C，中等推荐） 三、精准外科决策 （一）早期结直肠癌的手术治疗 内镜切除和外科手术均为早期结直肠癌常用的治疗方法，黏膜内癌（Tis）且无淋巴结及血行转移是内镜治疗的绝对适应证，黏膜下浅层（SM1）浸润符合内镜切除的相对适应证［77］。内镜治疗在控制创伤和维持生命质量方面具备优势，然而，内镜切除术后病理学标本的高风险特征与淋巴结转移和肿瘤复发相关。因此，高风险患者应追加外科手术以降低肿瘤残留或复发风险。高风险特征包括：（1）切除标本侧切缘和基底切缘阳性（距切除切缘<500μm）。（2）黏膜下层高度浸润病变（黏膜下层浸润>1000μm）。（3）脉管侵犯。（4）低分化腺癌、未分化癌。（5）浸润最深部位呈现高级别肿瘤出芽分级（G2级及以上）。 1项包含17项队列研究的荟萃分析，纳入19 979例早期结直肠癌患者，研究结果显示：内镜切除治疗与初始外科治疗的总生存率、无复发生存率和疾病特异性生存率比较，差异均无统计学意义；淋巴血管侵犯与T1期结直肠癌肿瘤复发显著相关［78］。这提示内镜切除的疗效和安全性与外科治疗相当，但合并高风险特征患者的治疗应更积极。多项荟萃分析和指南中提及的高风险特征与前述研究结果一致［33，79‑80］。 目前，针对T1期结直肠癌患者的淋巴结转移风险，越来越多基于临床［81］、影像学［82］及病理学特征［83］的AI模型被逐步开发和应用。此类模型将有助于早期结直肠癌治疗后患者风险的精准分层。双镜联合手术包括腹腔镜辅助内镜息肉切除术、腹腔镜联合内镜全层切除术及腹腔镜联合内镜局部切除术。多项回顾性研究结果显示：双镜联合手术整块切除率和R0切除率均达到100%，且无术后并发症，随访过程中未发现病变残留和肿瘤复发［84‑85］。然而，双镜联合的技术条件要求高，且目前缺少高质量证据支持，仅推荐有经验的医学中心选择性开展。 以COLOR研究为代表的高质量RCT结果显示：腹腔镜手术可作为早期结肠癌患者的常规治疗手段［85］。与传统开腹手术比较，腹腔镜结肠癌根治术可促进患者早期胃肠功能恢复，缩短住院时间，且不增加术后并发症发生率或死亡率，其肿瘤学预后与开腹手术相似［84］。尽管如此，早期结肠癌根治术的切除范围仍需确保安全切缘。然而，目前尚缺乏高质量证据探讨不同肠管切除范围及淋巴结清扫范围对早期结肠癌患者预后的影响。局部切除术最小切除范围应保证≥5 cm的近端和远端切缘。2019年，日本结直肠癌研究学会指出：T1期结肠癌的淋巴结清扫范围应根据术前临床检查结果、淋巴结转移范围以及术中肿瘤侵袭深度综合判断。Tis（M）期结直肠癌，鉴于术前难以准确评估肿瘤侵袭深度及淋巴结转移风险，推荐行D1淋巴结清扫；T1（SM）期结肠癌的淋巴结转移发生率约为10%，推荐行D2淋巴结清扫，若术中发现或高度怀疑淋巴结转移，则应行D3淋巴结清扫［86］。 与传统根治性手术比较，经肛门局部切除术具有手术时间较短、术后并发症发生率低、术后恢复快以及肛门功能保护较好的优势［87］。1项基于2 585例T1期直肠癌患者的荟萃分析结果显示：与其他局部切除术比较，经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）和经肛门微创手术（transanal minimally invasive surgery，TAMIS）可显著降低术后复发风险［88］。但合并病理学高风险特征的患者，局部切除术后的局部复发率可高达25%［89］。因此，对于具有高风险因素的早期直肠癌局部切除患者，需行根治性切除术。目前关于手术时机仍存在争议，建议在局部切除区域愈合后尽早施行根治性切除术，术前可通过结肠镜观察该区域，且应在局部复发前完成根治性切除术。1项纳入12项研究、涉及3526例T1~2期直肠癌患者的荟萃分析结果显示：经肛门局部切除术（包括TEM）组的局部复发率显著高于根治性手术组（12.1%比4.1%），TEM组的5年生存率低于根治性手术组［90］。该结果显示对于接受局部切除的早期结直肠癌患者，需进行风险评估，针对高风险患者应及时追加根治性外科手术［91］。 推荐意见14：早期结直肠癌建议先评估内镜切除的可行性，针对内镜治疗后具有高风险特征的早期结直肠癌患者，推荐行手术治疗。有经验的医学中心可选择性开展双镜联合手术。（证据级别B，强推荐） 推荐意见15：推荐采用腹腔镜手术治疗早期结肠癌。早期结肠癌手术需确保≥5cm的安全切缘。如果术前或术中评估未发现淋巴结转移，可选择行D1或D2淋巴结清扫。如果术前或术中评估发现淋巴结转移，推荐行D3淋巴结清扫，遵循完全结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）原则。（证据级别B，强推荐） 推荐意见16：符合以下必要条件的早期直肠癌可考虑行经肛门局部切除术（transanal local excision，TAE），包括：（1）肿瘤长径<3cm。（2）肿瘤侵犯肠周<30%。（3）切缘距离肿瘤>3mm。（4）肿瘤活动，不固定。（5）肿瘤距肛缘距离≤8cm。（6）仅适用于T1期肿瘤。（7）无脉管神经侵犯。（8）肿瘤为高‑中分化。（9）治疗前影像学检查无淋巴结转移征象。推荐使用TAMIS和TEM作为经肛门局部切除术的手术方式选择。针对局部切除术后复发高风险的早期直肠癌患者，应尽早追加根治性外科手术。（证据级别B，中等推荐） （二）进展期结直肠癌的手术治疗 1.结肠癌淋巴结清扫（D2淋巴结清扫与CME或D3淋巴结清扫） 早在20世纪80年代，日本大肠癌研究会制订的《大肠癌处理规约》提出依据结肠血管供应的解剖学特点，将淋巴结分为三站：N1为肠周淋巴结，N2为中间淋巴结，N3为主淋巴结。该规约建议，对于术前检查提示肿瘤分期>T2期或怀疑存在区域淋巴结转移的患者，应行D3淋巴结清扫术；否则行D2淋巴结清扫术［86］。我国结肠癌淋巴结清扫策略普遍遵循该原则，腹腔镜技术普及之前，D2淋巴结清扫术是我国主要的手术方式［92］。欧美国家对于结肠癌淋巴结清扫范围并无明确统一规定。2009年，Hohenberger提出CME理念，逐渐成为结肠癌的标准手术方式［93‑94］。CME理念的核心是沿Toldt间隙锐性游离保证结肠系膜的完整性，这与标准D2和D3手术解剖原则保持一致。D3和CME手术仅在肿瘤远端肠管切除范围存在差异，从而导致淋巴结清扫数目和切除系膜面积不同［95］。就中央组（第3站）淋巴结清扫角度而言，D3和CME手术均对其进行清扫，因此，本共识统一采用CME代表中央组淋巴结清扫的手术方式。 我国的RELARC研究结果显示：CME与D2两种淋巴结清扫的总体并发症发生率相当，但CME血管损伤发生率更高［96］。CME组与D2组3年无病生存率（86.1%比81.9%，HR=0.74，95%CI为0.54~1.02，P=0.06）和3年总生存率（94.7%比92.6%，HR=0.70，95%CI为0.43~1.16，P=0.17）比较，差异均无统计学意义［96］。亚组分析结果显示：CME组与D2组Ⅲ期患者的3年无病生存率分别为75.8%和66.0%（HR=0.67，95%CI为0.45~0.98），这提示CME可能使Ⅲ期患者获益。但T分期的亚组分析结果显示：两组患者术后3年无病生存率比较，差异无统计学意义［97］。 推荐意见17：结肠癌建议常规行标准D2淋巴结清扫术，但术前影像学评估和术中探查可疑区域淋巴结转移患者可行CME或D3淋巴结清扫术。（证据级别1B，强推荐） 2.全直肠系膜切除术（total mesorectal excision，TME） TME是直肠癌根治术必须遵循的原则。TME强调将直肠固有筋膜所包裹的系膜脂肪、血管、淋巴管作为整体行完整切除，以确保充分的淋巴结清扫及获得阴性的环周切缘［33］。TME能够显著降低环周切缘阳性率及局部复发率，其广泛实施可将直肠癌术后的局部复发率从30%~40%降低至5%~10%［98］。获得满意的系膜手术质量是有效降低局部复发率的关键［99‑103］。多项RCT结果显示：环周切缘阳性患者的局部复发率显著高于切缘阴性患者（17.0%~22.8%比3.2%~6.0%）［101，103］。与传统手术比较，TME可更好保护盆腔自主神经，显著改善患者术后的泌尿性及排便功能。对于中、高位直肠癌，须按肿瘤特异性直肠系膜外切除原则切除肿瘤远端的直肠系膜4~5cm［104］。中国的LASRE、韩国的COREAN以及西方国家的COLOR Ⅱ等RCT结果显示：腹腔镜直肠癌TME的近期效果具有优势，且在局部复发率、无瘤生存率及总生存率等方面均非劣于开放TME［105‑107］。机器人TME能获得与腹腔镜手术相当的近远期疗效［108］。 推荐意见18：中高位直肠癌推荐遵循肿瘤特异性直肠系膜切除原则，低位直肠癌手术应推荐遵循TME原则。（证据级别A，强推荐） 3.全盆腔脏器切除 局部晚期或复发性直肠癌若合并周围器官侵犯，常表现为肿瘤内部纤维组织增生及微循环破坏，导致药物治疗和放射治疗效果有限，甚至完全无效［109］。此类患者行全盆脏器切除术（pelvic exenteration，PE）可显著改善其长期肿瘤学预后。国际盆腔脏器联合切除协作组数据显示：局部晚期直肠癌患者行PE后3年总生存率达56.0%，仅行全身治疗为8.3%，仅行支持治疗为4.0%［110］。规模化开展PE的团队随访>1 000例PE手术的数据显示：局部晚期直肠癌患者5年总生存率可达66.3%，复发性直肠癌患者为44.6%［111］。 PE后短期内患者生命质量降低，但在术后12个月可恢复至基线水平，长期生命质量也显著优于未接受手术患者［112‑113］。肿瘤切缘达到R0切除是影响预后的最重要因素，R0切除的局部晚期直肠癌和复发性直肠癌患者，3年局部无复发生存率分别为86%和84%，R0切除组5年总生存率是非R0切除组的5倍［110，114］。 PE需要严格把握手术指征［115］：（1）肿瘤病灶局限于骨盆腔内、盆腔外无转移。（2）同时存在盆腔外病灶，但全身肿瘤进展稳定，且盆腔内病灶可实现R0切除。（3）盆腔内病灶存在感染、脓肿、出血、瘘等，影响全身治疗或危及生命。（4）体力状况美国东部肿瘤协作组评分≤1分或者Karnofsky（KPS，卡式）评分>70分。 手术禁忌证：（1）盆腔手术部位存在无法切除的放射性粒子。（2）预期生存时间<3个月。（3）肿瘤侵犯髂总、髂外血管且有放疗史，无法血管腔内预置覆膜血管支架、须切除血管且需行血管重建.。（4）肿瘤穿透坐骨大孔。 推荐意见19：PE治疗局部晚期或复发直肠癌的R0切除率不断提高，其能够改善患者长期生存和生命质量，建议在有经验的医学中心开展。（证据级别B，强推荐） 4.经括约肌间切除术（intersphincteric resection，ISR） ISR是目前应用最广泛的一种低位直肠癌极限保肛手术方式，其将括约肌间隙分离技术与结肠肛管吻合技术相融合，即使肿瘤侵犯部分肛门内括约肌，亦可完成保肛手术［116］。ISR的开展需严格把握手术指征。我国《低位直肠癌经括约肌间切除术中国专家共识（2023版）》中ISR的主要适应证包括［117］：（1）肿瘤下缘距肛缘4~5cm或者距齿状线1~2cm，适用于低位直肠癌（Bordeaux分型）Ⅰ~Ⅲ型者。（2）肿瘤长径>1cm且<5cm。（3）中、高分化腺癌。（4）Ⅱ~Ⅲ期（cT3~4N0~2M0期）应行新辅助治疗后评估：肛提肌裂孔以上应≤T3期（未侵犯耻骨直肠肌），肛提肌裂孔以下应≤T2期及以内（未侵犯纵肌层）。（5）术前肛门控制功能良好。 ISR的主要禁忌证包括：（1）肛提肌裂孔以上的T4期与肛提肌裂孔以下≥T3期肿瘤，或肿瘤活动度差。（2）直肠纵肌层、肛门外括约肌或肛提肌受侵犯。（3）有不可切除的远处转移灶。（4）低分化或未分化癌以及黏液腺癌和印戒细胞癌。（5）术前评估肛门控制功能差。（6）有严重基础疾病。（7）心理评估异常等。 1项系统性综述纳入22篇高质量文献，研究结果显示：ISR的局部复发率为0~22.7%，优于腹会阴联合切除术［118］。ISR的5年无病生存率为68%~86%，5年总生存率为76%~97%，与腹会阴联合切除术和全腹腔镜直肠癌根治术比较，差异均无统计学意义。ISR的总体肿瘤学效果令人满意，但在功能学方面仍不理想。已有的研究结果显示：ISR后的Wexner评分明显高于低位前切除术，平均为9~12分，而当Wexner评分>9分时患者生命质量会明显下降［119‑120］。其原因主要为内括约肌的部分或全部切除［121］。1项纳入2 125例ISR患者的多中心回顾性临床研究结果显示：性别、年龄、新辅助放化疗及吻合口漏均是影响ISR后肛门功能的独立危险因素［122］。因此，目前开展ISR面临的最大挑战是进一步提高患者术后肛门功能，而不是肿瘤学结果。 推荐意见20：ISR是一项常用的极低位直肠癌保肛手术方式，肿瘤学安全性好，但肛门功能尚不理想。临床上要根据患者的肿瘤特征和实际情况综合选择最合适手术方式（部分ISR、次全ISR或全部ISR），术前需进行多学科讨论。（证据级别B，强推荐） 5.适形保肛手术（conformal sphincter-preservation operation，CSPO） CSPO是指根据肿瘤位置及形状设计不规则远端斜行切除线，从而使部分低位直肠癌能够达到保肛和保功能兼顾的极限功能保肛手术方式。包括拖出式适形保肛术和经肛适形保肛术。《低位直肠癌适形保肛手术操作标准（2023版）》中CSPO适应证包括：（1）肿瘤下缘距离齿状线<2cm。（2）肿瘤分化良好（中或高分化）。（3）肿瘤长径≤3cm或<1/3肠周径。（4）肿瘤浸润深度以T1~T2期为宜。（5）局部进展期直肠癌，经过新辅助治疗后肿瘤降期、降级明显［123］。禁忌证包括：（1）术前患者肛门功能差。（2）直肠肛管癌。 CSPO与ISR最大的区别在于：（1）经腹游离时不进入内外括约肌间隙，避免损伤间隙内神经纤维、感受器及内外括约肌肌肉交织结构。（2）保留肿瘤对侧正常的肠壁、齿状线及内括约肌。（3）在肠壁保留较多的一侧完成吻合，尽量提高吻合口与肛缘距离。已有的研究结果显示：CSPO后3年总生存率和无病生存率分别为100.0%和83.9%，其肿瘤学结果以及包括术后并发症在内的围手术期安全性方面，CSPO分别与ISR和经典的腹会阴联合切除术及经腹低位直肠前切除术比较，差异均无统计学意义［124‑126］。CSPO后Wexner评分为（5.9±4.3）分，其肛门功能满意度明显优于ISR［119］。 推荐意见21：CSPO是一项针对极低位直肠癌的功能性保肛手术方式，手术安全性及肿瘤学疗效好，肛门功能的改善效果也得到初步确认。准确的术前诊断评估、合理的手术方式选择和操作、规范的围手术期管理及康复锻炼，是保证CSPO肿瘤根治性和功能保留的关键。（证据级别B，强推荐） 6.经肛直肠全系膜切除术（transanal mesorectal excision，taTME）和经肛腔镜ISR 自2010年提出以来，taTME目前已在多个国家和地区开展应用［127］。taTME借助TEM或TAMIS平台，经肛入路施行TME，沿盆筋膜脏层和壁层间的解剖间隙完整切除直肠系膜，有效切除隐匿于系膜内的微小癌灶，实现根治性切除。taTME凭借其“自下而上”的独特解剖入路，克服了解剖上的限制，拓宽了手术视野，可更加清晰地判定远端切缘。 taTME治疗直肠恶性肿瘤的适应证应限于中低位直肠癌，尤其是低位直肠癌患者。患者肛门外括约肌和肛提肌未受侵犯，括约肌功能良好。对于男性、肥胖症、前列腺肥大、直肠系膜肥厚、肿瘤长径>4cm、骨盆狭小及因新辅助治疗后引起的组织平面不清晰等“困难骨盆”的直肠癌患者，taTME可能更具优势。有研究结果显示：taTME的根治性不劣于常规腔镜下TME，肿瘤学结果令人满意，局部复发率低，术后疼痛低，切口并发症低［128‑129］。我国的TaLaR研究纳入1115例患者，比较taTME与腹腔镜TME的短期安全性和可行性，两者比较差异均无统计学意义；行taTME患者3年无病生存率不劣于腹腔镜TME，亚组分析结果显示：taTME在男性、肥胖症（根据亚洲人群标准BMI>25 kg/m²）、骨盆操作空间狭窄患者中可能存在潜在优势［130］。 对于超低位以及部分低位直肠癌患者，taTME可以和ISR联合实施，开展经肛腔镜ISR。联合手术可以充分运用经肛腔镜手术的高清放大和直肠远端扩张效果的优势，精准定位肿瘤并实现直肠系膜的完整切除以及全部或部分切除内括约肌，最大程度保留肛门功能，由此可有效避免传统经肛ISR中的可视化难题导致的部分肛提肌切除。Xu等［131］的研究结果显示：与ISR比较，经肛腔镜ISR治疗超低位直肠癌安全、可行，可提高手术质量、保肛率和生存率，具有重要的临床价值。taTME联合ISR充分发挥了经肛腔镜手术的优势，并在保留肛门功能、长期肿瘤学结果方面表现良好。但目前对该手术技术的研究仍然较少，其临床的广泛应用尚需进一步的临床试验提供循证医学证据支撑。 推荐意见22：（1）中低位直肠癌患者，推荐在严格掌握手术适应证的基础上施行taTME。（证据级别A，强推荐） （2）对于超低位以及部分低位直肠癌患者，taTME可以和ISR联合实施，开展经肛腔镜ISR。（证据级别B，弱推荐） 7.侧方淋巴结清扫 在中下段直肠癌中，侧方淋巴结转移的发生率为8%~10%，是导致局部复发的重要原因之一，>55%的局部复发患者涉及侧方淋巴结［132‑134］。《中国直肠癌侧方淋巴结转移诊疗专家共识（2024版）》规定［135］：初诊时淋巴结短径≥7mm为中低位直肠癌侧方淋巴结转移的主要临床诊断依据，同时结合恶性影像学特征（圆形、边缘不规则、信号不均匀）及临床病理学高危因素，包括低位直肠癌、肿瘤低分化、黏液腺癌、cT3~4期、壁外血管侵犯、直肠系膜筋膜受累、直肠系膜内淋巴结转移。此外，短径<7mm但具备>2个恶性特征的淋巴结也可诊断为阳性。 直肠癌侧方淋巴结转移的治疗模式仍有争议。西方学者通常采用新辅助放化疗+TME的标准治疗模式，但新辅助放化疗对侧方转移淋巴结的灭活效果有限［136‑137］。术前可疑侧方淋巴结转移患者中，新辅助放化疗后肿大淋巴结病理学阳性率高达40.3%~75%［138‑139］。因此，该类患者行选择性侧方淋巴结清扫可改善局部控制和生存率［140‑141］。 新辅助放化疗后侧方淋巴结短径≥7mm是局部复发的重要风险因素［142‑146］。而新辅助放化疗可显著降低复发率及远处转移率。此外，对于治疗前短径≥7mm 且治疗后未缩小至<4mm的髂内淋巴结和短径<6mm的闭孔淋巴结，侧方淋巴结清扫能显著降低复发风险。JCOG0212研究结果显示：预防性侧方淋巴结清扫病理学阳性率仅为7%，约50%病理学阳性患者侧方淋巴结短径>5mm，目前无侧方淋巴结肿大患者行预防性清扫可否提高对侧方型复发的控制尚不确定［147］。 侧方淋巴结清扫的清扫范围：>95%的侧方淋巴结转移集中在髂内血管与闭孔区域［148‑149］。当肿瘤转移超出此范围时，远处转移的风险显著增加，且术后5年总生存率较低［150‑151］。髂总及髂外区域的孤立转移是预后不良的独立危险因素，可考虑切除［152］。此外，双侧转移患者比例极低，预后较差，且双侧侧方淋巴结清扫手术时间长、出血量大，并增加泌尿生殖功能障碍风险，目前缺乏双侧清扫获益的充分证据［153］。 推荐意见23：对于临床诊断为侧方转移的患者，推荐采用新辅助放化疗联合选择性侧方淋巴结清扫作为首选治疗方案。新辅助放化疗后若侧方淋巴结无显著退缩，建议行侧方淋巴结清扫；若淋巴结显著缩小（髂内淋巴结短径<4mm，闭孔淋巴结短径<6mm）或消失，则可随访观察。对未达到临床诊断标准的患者，不推荐常规行预防性侧方淋巴结清扫。（证据级别B，中等推荐） 推荐意见24：侧方淋巴结清扫的推荐范围为临床诊断侧方转移侧的髂内组（No.263）及闭孔组（No.283）淋巴结。（证据级别B，强推荐） （三）吲哚菁绿荧光腹腔镜 欧洲腔镜外科协会关于吲哚菁绿荧光引导手术的共识指出：吲哚菁绿应用于腹腔镜结直肠手术可降低吻合口漏发生率，尤其是在直肠手术中（P<0.01）［154］。Nardi等报道的多中心RCT，252例行腹腔镜左半结肠或直肠切除术患者随机分为使用和不使用吲哚菁绿两组，结果显示：吲哚菁绿组11%的患者改变了肠管预切线，吻合口漏发生率降低4%［155］。结直肠癌术中使用吲哚菁绿近红外光成像技术，可以准确协助术者判断肠管或吻合口周围血运、识别缺血肠管，可降低术后吻合口漏的发生率，尤其在直肠手术中。部分回顾性研究也得到类似的结论［156‑159］。 淋巴结转移是结直肠癌主要的转移途径之一。术前黏膜下吲哚菁绿注射或术中浆膜下吲哚菁绿注射均有助于判断肿瘤的淋巴结引流范围及术中实时观察主要淋巴引流方向［160］。多项对照研究结果显示：吲哚菁绿荧光能显著增加淋巴结的检获数目，尤其是中间淋巴结及中央淋巴结的清扫数目［161‑162］。但目前尚无证据显示吲哚菁绿荧光能显著增加阳性淋巴结清扫数目。Watanabe等［163］的研究结果显示：常规清扫范围外的吲哚菁绿荧光显影淋巴结被扩大切除后，术后证实为病理学阳性淋巴结。但更多研究结果显示：超标准清扫范围外的荧光显像淋巴结多为阴性［154］。Sato等［164］的研究结果显示：不显示荧光的淋巴结中阳性淋巴结比例显著高于荧光显像淋巴结（5.8%比2.8%）。结合荧光显微镜观察，当转移淋巴结完全为癌细胞浸润或淋巴结受侵面积>90%后，转移淋巴结不显示荧光。这可能与肿瘤转移导致淋巴管道堵塞有关。Kinoshita等［165］报道56例结肠癌患者，14枚阳性淋巴结中2枚分布于术中未显示吲哚菁绿荧光的血管蒂旁（非主要引流方向），故不能根据拟切除区域的系膜淋巴结荧光显示情况而缩小淋巴结清扫范围。 推荐意见25：结直肠癌术中使用吲哚菁绿近红外光成像技术，可较准确判断肠管或吻合口的血运。建议在腹腔镜结直肠癌术中使用吲哚菁绿近红外光成像技术评估吻合口血运，由此可降低术后吻合口漏发生风险。（证据级别A，强推荐） 推荐意见26：吲哚菁绿荧光能够实时显示肿瘤的淋巴引流方向及淋巴结分布，对术中淋巴结清扫范围的实时调整有指导意义，可显著增加淋巴结获取数目。（证据级别B，强推荐） （四）3D腹腔镜 3D腹腔镜可提供术者具有立体视觉的成像，弥补二维图像在纵深感等方面的不足，在解剖结构的辨识及精准手术操作中具有优势［166］。结直肠手术中需精准辨别不同筋膜解剖层面的亚微结构，进而完成完整系膜的切除，并对缝合、腔内吻合、血管解剖等方面的精确操作均有较高要求。3D腹腔镜可在上述方面为术者提供更好的视觉效果。Li等［167］的Meta分析纳了4项研究共331例直肠癌患者，研究结果显示：与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可降低环周切缘阳性率，缩短手术时间，减少术中出血量，但两者中转开腹率和并发症发生率比较，差异无统计学意义。Portale等［168］针对3D腹腔镜在右半结肠癌的应用进行Meta分析，研究结果显示：3D腹腔镜可显著缩短手术时间，但在其他短期结果（淋巴结获取数目、并发症发生率、住院时间等）中未体现出显著获益。对于具体手术操作，Su等［169］发现结直肠手术中实施全腔镜Overlap吻合，与2D腹腔镜比较，3D腹腔镜可显著缩短吻合时间。对于腹腔镜手术初学者，3D腹腔镜优势较明显，可显著缩短学习曲线，提高操作精准度和手术质量［170‑171］。根据已有研究及本共识相关专家经验，3D腹腔镜可以提供具有三维纵深的精确视觉体验，有助于术中精准识别及精准操作，且在缩短手术时间方面比2D腹腔镜更具优势。 推荐意见27：3D腹腔镜可增强结直肠手术精确操作和缩短结直肠手术时间，其在腔镜下缝合等需要精确定向操作方面具有优势。（证据级别B，强推荐） （五）机器人手术 机器人手术平台具有540°自由度、多关节、过滤震颤、稳定的高分辨率三维视野、精细操作等特点，有望克服腹腔镜结直肠手术的技术困难［172］。直肠癌手术方面，队列研究和Meta分析结果显示：与腹腔镜手术比较，机器人辅助直肠癌根治术中转开腹率和泌尿生殖功能障碍减少［173］、环周切缘阳性率、并发症发生率较优或相似［171，173‑175］。中国多中心REAL研究（机器人组586例、腹腔镜组585例）结果显示：机器人直肠癌手术的环周切缘阳性率低于腹腔镜手术（4.0%比7.2%，P=0.023），术后并发症更少（16.2%比23.1%，P=0.023）。最新Meta分析纳入4项RCT和14项倾向性评分匹配研究结果显示：与腹腔镜直肠癌根治术比较，机器人直肠癌根治术可降低环周切缘阳性率［176‑177］。有研究结果显示：机器人直肠癌手术时间长、成本高［178］，但复发率和生存率与腹腔镜手术相似［173，179‑180］。 多项近期疗效研究结果显示：与腹腔镜结肠癌根治术比较，机器人结肠癌根治术中转开腹率和并发症发生率低，住院时间短，清扫淋巴结数目相似，近期疗效更优［181‑185］。肿瘤根治方面远期预后报告较少，部分研究结果显示：机器人结肠癌手术与腹腔镜手术预后相似［184‑186］。消化道重建方面，与腹腔镜右半结肠手术比较，机器人手术可能更精准灵活，更容易实现全腔镜下消化道重建，应用也日渐广泛，但多数研究为回顾性，证据级别低［187］。 推荐意见28：（1）与腹腔镜直肠癌手术比较，机器人手术CRM阳性率可能更低，中转开腹率更低，短期疗效可能相似或更优，可推荐用于直肠癌。但其成本较高且远期疗效有待进一步评估。（证据级别A，强推荐） （2）与腹腔镜结肠癌手术比较，机器人结肠癌手术可能更精准灵活、更容易实现全腔镜下消化道重建。（证据级别B，中等推荐） （六）结直肠癌肝转移的外科治疗 肝转移是结直肠癌最常见的远处转移部位，15%~25%的结直肠癌患者初诊时被发现有肝转移［188］。通过外科手术或其他手段实现原发肿瘤及肝转移肿瘤的根治性切除，达到无疾病状态（no evidence of disease，NED），是结直肠癌肝转移患者实现长期生存最有效的手段［189‑190］。肝转移灶手术的适应证包括［191‑192］：（1）结直肠癌原发灶可以或已经实现根治性切除。（2）影像学评估肝转移灶可R0切除，且能保留足够的肝脏功能，有功能剩余肝脏体积>30%。（3）原发灶及转移灶切除后可能达到NED。（4）患者全身状况允许，且没有不可切除的肝外转移灶。 保证所有原发灶及转移灶实现根治性治疗，达到NED状态是结直肠癌肝转移外科治疗最重要的原则。同时性肝转移如果可以达到根治性切除，建议结直肠癌原发灶和肝转移灶同期切除。同期切除与分期切除在无复发生存期及总生存期比较，差异均无统计学意义，但同期切除在住院时间、治疗费用及并发症发生率方面均优于分期切除［193‑195］。对于术前评估不能满足同期切除条件的患者可考虑分期切除［193‑194，196‑197］。对于潜在可达到NED结直肠癌肝转移患者应积极行综合治疗（转化治疗），争取实现根治性手术。随着微创外科技术的进步，原发病灶及肝转移病灶均可通过腹腔镜手术完成，保证远期疗效前提下，提高手术安全性，加速患者术后康复［198］。肝切除术后应密切监测肝功能，术后给予如异甘草酸镁注射液、甘草酸二胺肠溶胶囊等抗炎类护肝药物。术中超声检查有助于术中肝转移灶的定位和发现术前影像学未发现的病灶。对于转移灶数量多，切除术后剩余肝体积不足，手术切除困难的肝转移灶可联合局部消融治疗（RFA、微波消融术）和立体定向放疗以达到所有病灶的根治性治疗［199‑201］。 推荐意见29：对于原发灶和肝转移灶均可实现根治性切除且剩余肝体积足够的结直肠癌肝转移患者，推荐行原发灶及肝转移灶的手术切除。手术方式优先选择同期手术，推荐采用腹腔镜手术。对于潜在可达到NED结直肠癌肝转移患者应积极行转化治疗。（证据级别A，强推荐） 四、精准病理/分子病理 （一）常规病理及KNBP基因检测 MMR表达缺失或MSI‑H约占全部结直肠癌患者的15%，在转移性患者中仅占5%。这类肿瘤早期预后相对较好，但对化疗及靶向治疗敏感性低。MSI‑H/dMMR患者对免疫治疗响应率极高，多项研究结果证实：新辅助和辅助治疗中，使用免疫检查点抑制剂（单药或联合）均能取得理想疗效［202‑203］。此外，MMR或MSI检测对林奇综合征的筛查和确诊也很重要，因此，建议所有结直肠癌患者于初次治疗前及术后行免疫组织化学染色检测（MLH1、MSH2、MSH6、PMS2）或MSI检测。 40%~50%的结直肠癌存在KRAS突变，4%~6%存在NRAS突变，主要位点分布于2、3、4号外显子。多项研究结果显示：RAS野生型晚期结直肠癌患者接受抗EGFR单克隆抗体治疗可显著延长总生存期；而RAS突变患者对西妥昔单克隆抗体或帕尼单克隆抗体疗效较差［204‑205］。因此，对于RAS野生型，可首选化疗联合抗EGFR单克隆抗体。已有的研究结果显示：帕尼单克隆抗体联合卡培他滨及放疗可显著提高KRAS野生型局部进展期直肠癌患者的病理学缓解率（接近完全缓解+完全缓解率达53%）［206］。结直肠癌BRAF突变率为10%~20%，其中BRAF V600E为主要突变（占7%~15%），对西妥昔单克隆抗体或帕尼单克隆抗体疗效有限［207‑208］。因此，在对转移性或不可手术的结直肠癌开始治疗前，应检测RAS及BRAF突变；可手术患者进行RAS检测也有利于制订最佳个体化治疗方案。 广谱二代测序技术可同时检测与治疗反应相关的基因变异（如KRAS、NRAS、BRAF突变、HER2扩增、NTRK融合等），同时有助于识别罕见且可利用的基因突变和融合如POLE/POLD1，有助于直肠癌的精准治疗。NTRK基因融合被认为是多种癌症中的致癌驱动因素。尽管在结直肠癌中的发生率较低，但携带NTRK融合患者可从NTRK靶向抑制剂中获益，并且对免疫治疗等多种治疗方式均有积极影响［209］。2%~8%的MSS/pMMR结直肠癌患者会出现体细胞POLE变异，这与dMMR/MSI‑H类似，预后更佳，或可受益于免疫治疗。针对458例POLE突变阳性肿瘤患者的回顾性分析发现，82例接受PD‑1/PD‑L1抑制剂的患者中位无进展生存时间和总生存时间均明显延长［210］。 推荐意见30：对于所有首诊的结直肠癌患者，除进行组织病理学诊断外，还推荐行MMR或MSI检测。（证据级别A，强推荐） 推荐意见31：对于转移性或不可手术的结直肠癌患者开始治疗前，应进行RAS及BRAF突变检测。（证据级别A，强推荐） 推荐意见32：推荐进行广谱二代测序技术测序，有助于识别罕见且可利用的基因突变和融合如POLE/POLD1、NTRK融合等。（证据级别B，中等推荐） （二）其他精准检测 基于ctDNA的微小残留病灶检测阳性与结直肠癌复发转移显著相关：术后ctDNA阳性的Ⅰ~Ⅲ期结肠癌患者复发风险显著高于阴性患者［211］。日本大宗观察性研究（GALAXY）结果显示：Ⅱ~Ⅳ期可切除结直肠癌患者中，术后ctDNA阳性者复发风险显著升高，且其中Ⅱ~Ⅲ期患者能从辅助治疗中获益［212］。丹麦1项大宗观察性研究对Ⅱ~Ⅲ期结直肠癌患者进行ctDNA动态监测，结果显示：辅助治疗后ctDNA阳性者复发风险高于阴性患者［213］。复发患者中，ctDNA持续阳性者占比显著高于无病生存患者。DYNAMIC研究首次进行ctDNA指导的Ⅱ期结肠癌辅助治疗RCT，微小残留病灶阳性患者进行辅助治疗，阴性患者单纯观察，对比非ctDNA指导组辅助治疗率显著降低；且患者2年无病生存率比较，差异无统计学意义（93.5%和92.4%）［46］。治疗前ctDNA阳性也与复发转移相关，Zhou等［214］的1项直肠癌新辅助治疗研究结果显示：基线ctDNA阳性患者新辅助治疗反应差，且复发转移率显著升高。 循环肿瘤细胞（circulating tumor cell，CTC）阳性是结直肠癌预后不佳的预测因素。Cohen等［215］发现转移性结直肠癌中，治疗前高CTC（>3 CTCs/7.5mL）患者中位无进展生存期及总生存期显著短于低CTC患者。VISNU‑1研究结果显示［216］：与FOLFOX联合贝伐珠单克隆抗体治疗比较，FOLFOXIRI联合贝伐珠单克隆抗体用于高CTC计数的转移性结直肠癌一线治疗的生存时间延长，提示CTC高计数时患者可以从升阶梯治疗中获益。 综上，CTC和ctDNA阳性与结直肠癌复发转移显著相关，对Ⅱ期结肠癌辅助治疗的指导作用得到初步验证。CTC和ctDNA动态变化体现了肿瘤负荷改变，对升、降阶梯治疗有提示作用。且目前仍缺乏公认的检测技术标准，在全程新辅助、靶向及免疫治疗等的应用有待进一步探索。 推荐意见33：CTC和ctDNA检测对预测结直肠癌复发转移有一定价值；ctDNA指导Ⅱ期结肠癌辅助治疗可降低辅助化疗率；依据CTC、ctDNA动态监测制订精准治疗策略仍有待进一步研究验证。（证据级别B，强推荐） 五、未来及展望 2018年，AJCC和UICC联合制订的第8版癌症分期系统开始在全世界启动执行，除了细化传统的基于解剖学的TNM分期系统，还进一步建立了基于组织病理学、分子检测以及基因状态等非解剖学因素的预后风险和疗效预测评价体系，这必将促进结直肠癌诊治体系从传统群体化迈向精准个体化。 因此，随着结直肠癌TNM分期诊断体系的更新，以及高清腹腔镜手术系统、吲哚菁绿荧光导航系统等现代外科技术的更新，其必然带动外科手术迈向更加精准化。 近10年来，MSI、MMR、KRAS、NRAS、BRAF等分子检测手段从实验研究进入临床应用，标志着结直肠癌已经跨入分子诊断和治疗时代。近年来，基于结直肠癌基因图谱，完全独立于经典解剖学、病理学之外的结直肠癌分子分型方法——“共识分子亚型”已经出炉，在此基础上有望开发出更有效的精准癌症诊断和治疗方法，以期实现结直肠癌诊治领域的突破。此外，CTC检测以及基于二代测序技术的ctDNA检测，用于结直肠癌的敏感药物筛选、复发监测也成为临床探索的热点话题。这些精准医学和个体化诊疗范畴内的因素，又为结直肠癌的多学科协作诊疗赋予新的涵义。 参考文献 详见官方网站 http://www.zhxhwk.com （来源：中华消化外科杂志） 声 明 凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

近年来，胃癌治疗领域取得突破性的进展，为晚期胃癌患者带来了很多有价值的治疗选择，显著改善了患者的生存期和生活质量。 CLDN18.2因高度特异性表达和阳性率高，成为消化道肿瘤靶向治疗的研发热点，尤其是胃癌中呈现35~70%的高表达，这让其成为胃癌极具潜力的靶点。目前全球范围内有多个针对CLDN18.2的药物研发项目正在进行中，成果显著，覆盖了单抗、双抗、ADC和细胞治疗等多种策略。 HER2在胃癌中的表达比例约10%~20%，针对HER2的单抗、ADC等药物在HER2阳性胃癌患者中已取得了显著疗效，目前全球仍有多个HER2的新药处于研发中，有望为HER2阳性胃癌提供更多样的治疗选择。 FGFR2b在约30%的HER2阴性晚期胃癌患者中存在过表达，为胃癌新药研发提供了重要靶点。针对FGFR2b的药物也已有多款进入临床试验阶段，包括单克隆抗体（如贝玛妥珠单抗）、抗体偶联药物（ADC）等，通过靶向FGFR2b，阻断癌细胞生长信号或诱导免疫细胞杀伤肿瘤细胞。 针对目前胃癌的新药研发方向，我们平台给患者及家属整理了最新胃癌的临床试验汇总，包括CLDN18.2、HER2、FGFR2b靶点，以及单抗、双抗、ADC、细胞疗法等多策略，汇总表如下，后续有相关新项目启动也会陆续更新中，具体项目信息添加医学老师咨询。 胃或胃食管交界部腺癌新药👇 药物方案 试验分期 简要标准 IBI343 CLDN18.2 ADC 3期 CLDN18.2≥75%，≥2+ 接受过至少2种系统性治疗并发生疾病进展 XNW27011 CLDN18.2 ADC 3期 CLDN18.2≥20%，≥2+ 至少2种系统性治疗并发生疾病进展，既往系统治疗线数≤4 线 LM-302 CLDN18.2 ADC 3期 CLDN18.2阳 既往至少接受二线系统性治疗 IMC002 CLDN18.2细胞疗法 3期 _ CLDN18.2阳（≥40%，≥2+） 既往至少接受二线系统性治疗 M108（CLDN18.2单抗）+卡培他滨+奥沙利铂 3期 CLDN18.2≥2+、HER2阴、PD-L1 CPS＜5 既往未接受过系统治疗 ASKB589（CLDN18.2单抗）联合奥沙利铂和卡培他滨及PD-1抑制剂 3期 CLDN18.2≥40%，≥2+ HER2阴（免疫组化0/1+，或2+且经FISH阴） 既往未接受过全身治疗 QLS31905（CLDN18.2/CD3）联合QL2107及XELOX 2期 CLDN 18.2阳（≥1%），HER-2阴，PD-L1已知。 既往未接受过全身治疗 Q-1802 CLDN18.2/PD-L1双抗 1/2期 Claudin18.2阳性中、高表达 HER2阴（免疫组化0/1+，或2+且经FISH阴） 既往未接受过全身治疗 BC007 CLDN18.2/CD47双抗 1期 CLDN18.2≥70%，≥2+ 标准治疗失败/不耐受/不适合或无标准治疗 HLX22（HER2单抗）联合曲妥珠单抗和化疗 3期 HE2阳 既往未接受过全身治疗 TQB2102（HER2 ADC）联合贝莫苏拜单抗 2期 HER2阳 既往未接受过系统治疗 JSKN003（HER2 ADC） 2期 HER2阳 既往未接受过系统治疗 ABSK061（FGFR2/3抑制剂）和ABSK043联合或不联合化疗 2期 FGFR2/3基因改变 HER2阴 既往未接受过全身治疗 SSGJ-706（PD-1（/PD-L1双抗）联合治疗 2期 HER2阴 既往未接受过全身治疗 ZG005（PD-1/TIGIT双抗）联合盐酸吉卡昔替尼及化疗 1/2期 HER2阴 一线免疫抑制剂联合化疗治疗失败 YC-T-001 CAR-NK细胞疗法 / 接受过至少二线治疗后失败 GK01自体肿瘤反应性 T 细胞疗法 IIT研究 标准治疗失败/不耐受/不适合或无标准治疗 BC001（VEGFR2单抗）联合紫杉醇 3期 既往接受一线标准治疗后出现疾病进展或不可耐受的毒性 LM-108（CCR8单抗）联合特瑞普利单抗 2期 既往经标准治疗失败或无标准治疗 QLP2117（CCR8单抗）联合QL2107 1/2期 标准治疗失败/不耐受/不适合或无标准治疗 HLX43 PD-L1 ADC 2期 既往接受过至少一种标准系统性治疗后失败或进展 QLS5132 Claudin-6 ADC 1期 标准治疗失败/不耐受/不适合或无标准治疗 BG-C137 FGFR2b ADC 1期 标准治疗失败/不耐受/不适合或无标准治疗 多西他赛（白蛋白结合型） 3期 需明确HER2状态 既往一线治疗失败后疾病进展 TCC1727（ATR抑制剂） 联合贝莫苏拜单抗 1期 PD-1/PD-L1免疫经治 QLM2011  紫杉烷类 Ib期 标准治疗失败/不耐受/不适合或无标准治疗 目前，EGFR、KRAS、ALK、cMET、ROS1、RET、HRE2、BRAF、FGFR、NTRK等精准靶向药，CAR-T、TCR-T、TIL细胞回输、ADC、硼中子、镥177、钇90、纳米刀、肿瘤疫苗、溶瘤病毒等前沿新药和前沿技术的临床试验正在进行中。 招募肺腺癌、肺鳞癌、小细胞肺癌、乳腺癌、食管癌、胃癌、肝癌、胆管细胞癌、胰腺癌、结直肠癌、宫颈癌、卵巢癌、子宫内膜癌、前列腺癌、尿路上皮癌、肾癌、头颈鳞癌、神经内分泌癌（肺外）、黑色素瘤、肉瘤、恶性血液疾病、淋巴瘤等各种恶性肿瘤，想要了解或者参加肿瘤临床试验，欢迎咨询我们平台医学老师。 点击名片，关注及时的肿瘤新药 👇