Lp(a) 这个指标,心血管圈盯了二十年。11 月 7 日,诺华公司在芝加哥公布 Lp(a) HORIZON 的完整数据:8,350 例确诊动脉粥样硬化心血管病的患者,每月一针,脂蛋白(a) 降了 78%,主要终点风险比 1.02。一、这次试验是怎么做的,又交出了什么797 个中心跑了七年
这项试验在 42 个国家的 797 个中心做,2019 年 12 月到 2022 年 7 月入组,随机 8,350 例,进入疗效分析 8,322 例,pelacarsen 组 4,157、安慰剂 4,165[2]。门槛是 Lp(a) 至少 70 mg/dL,约合 148 nmol/L,这已经是全球最高的两成人群;入组时中位 236 nmol/L,平均年龄 59.7 岁,女性 27.0%,白人占 78%[2][4]。
给药方式很朴素:每月 80 mg 皮下注射,患者自己在家打。入组前还有 30 到 90 天的危险因素优化期,先把胆固醇和血压按指南压到位再随机[1]。主要终点是四件事凑成的复合终点(心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、紧急冠脉血运重建),中位随访 4.7 年[2]。降幅是真的,事件也是真的没动
12 个月时,pelacarsen 组 Lp(a) 中位值从 236 掉到 64.4 nmol/L,安慰剂组还在 233.4,降幅 78.4% 对 3.2%,差值 77.7 个百分点[2][3]。按五年时间平均算,降幅 73.9%[6]。这个幅度放在降脂药史上也够看,而且是在已经用着高强度他汀的人身上叠加出来的。
事件端几乎是复制的。主要终点 511 例(12.3%)对 503 例(12.1%),风险比 1.02,95% 置信区间 0.90~1.15,P=0.76[2]。四个组分拆开也一样:心梗 0.99、卒中 1.06、紧急血运重建 1.04、心血管死亡 0.93,区间全部跨过 1[5]。连方向都不统一。亚组一层层拆开,没有一处例外
最能说明问题的是一层层拆。基线 Lp(a) 至少 90 mg/dL 的 6,540 例,两组各 12.3%,风险比 1.00[2]。预处理分析风险比 0.98,不间断治疗分析 1.09,总事件率比 1.00;3 个月时 Lp(a) 降幅超过中位 170 nmol/L 的人,风险比 1.09;降到 69.5 nmol/L 以下的人,风险比 1.10[4][5][19]。按基线 Lp(a)、LDL-C、超敏 C 反应蛋白分层,结果不变;按从事件到入组的间隔分层,也不变[5]。这批扩展分析本来是研究者为了找获益信号临时加做的,最后交出来的是一份把各种解释逐一排除的清单,连「降得越多、获益越多」这条最基本的剂量反应都没出现。
没有一处例外。降得更多的那批人,事件反而多了一点点,但都落在误差里。二、遗传学证据那么硬,终点为什么没接住孟德尔随机化说了什么
Lp(a) 的因果证据曾经非常整齐。它 70%~90% 由遗传决定,位点在 6 号染色体长臂 6q26-27,两个等位基因共显性表达;KIV-2 重复数越少,血浆浓度越高[16]。孟德尔随机化把「天生就高」当成一次随机分组,二十年来反复给出同一个方向:浓度越高,心血管事件越多[7]。这套方法的强度不在样本量,而在它天然避开了「因为得病才升高」这类反向因果。
这套逻辑的漂亮之处在于不受混杂影响。一个人出生就带着固定的 Lp(a),不会因为生病才升高,也不受他汀和饮食干扰。正因如此,把 Lp(a) 降下来应该能减少事件,几乎成了行业共识。《自然》11 月 3 日专门发了一篇讨论,标题就带着问号[10]。有点意外的是,这一次共识没兑现。三件事同时成立,才解释得通
第一个解释是背景治疗太到位。入组时 LDL-C 中位 64.6 mg/dL,收缩压平均 125 mmHg,约八成用高强度他汀,几乎全部在用抗血小板药,超敏 C 反应蛋白 0.8 mg/L[3][4]。研究人员自己的说法是,这批人的危险因素压到了任何心血管结局试验里最低的一档,可能因此没有空间再挤出获益[5]。瑞金医院心内科的陈桢玥讲得更具体:血液里能致动脉粥样硬化的颗粒,LDL 占大头,Lp(a) 只是一小部分,而这项试验招的正是「大头」已经被管住的人[9]。有研究估计 Lp(a) 的效力约为 LDL 的 6.6 倍,但那是每颗粒之比,不是份额之比[9]。说白了,留给新药的空间本来就窄。
第二个是时间。Lp(a) 从出生就高,血管损伤攒了几十年,试验只给了 4.7 年。约翰斯·霍普金斯那边有人直说,四五年恐怕不够[9]。第三个是人群:入组要求既往 3 个月到 10 年发生过心血管事件,等于病已经形成之后才动手[4]。我看这三个解释里,只有时间这一条没法在现有设计里绕开。20.6% 停药,把「没吃药」这条退路堵上
还有一个解释被数据自己否掉了。有人会说,是不是患者没好好打针?因不良事件停药的比例是 20.6% 对 7.5%,任何原因停药 35.1% 对 18.3%,依从性确实不算好;严重不良事件 37.3% 对 41.1%,过敏反应 19 例、安慰剂组 0 例[1][5]。
可把只算不间断治疗的人单独拉出来,风险比 1.09,比总体还差一点[5]。打不打针,结局一样。三、诺华把这条线停了,还有四条在跑3.3 万人还在排队等揭盲
数据出来的当天,诺华在给媒体的邮件里说得很干脆:终止 pelacarsen 的动脉粥样硬化适应症开发项目,包括所有在做的研究和患者可及计划,只留一项中期研究继续看钙化性主动脉瓣狭窄[3][11]。分析师原本给这款药算的是几十亿美元的市场,现在只剩一个瓣膜病的观察窗。
后面还有四条在跑。安进的 olpasiran 走 siRNA,III 期 OCEAN(a)-Outcomes 入组 7,297 例,主要终点预计今年 12 月收齐;礼来的 lepodisiran 规模约 1.7 万例,第一次把一级预防纳进去;礼来的 muvalaplin 是唯一的口服小分子,III 期 MOVE-Lp(a) 约 1 万例;zerlasiran 还停在 II 期[12][20]。三项结局试验加起来约 3.3 万人在等揭盲[12]。国产的已经排到 97%
国内这条线更拥挤。赫吉亚的 Kylo-11 是双 GalNAc 偶联 siRNA,I 期最终数据在 ESC 2026 作最新突破性报告,单次给药 48 周中位降幅最高 97%,指向一年一针[13]。舶望的 BW-20829 全球权益已授给诺华并进全球 II 期,靖因的 SRSD216 完成 II 期首例给药,大睿的 PCSK9-LPA 双靶点已启动 I 期[13]。
小分子和基因编辑也在场。恒瑞的 HRS-5346 以 19.7 亿美元授权默沙东,石药的 YS2302018 以约 20.2 亿美元授权阿斯利康;CRISPR 那条路上,靶向 LPA 的 CTX320 正在做 I 期剂量递增[13]。降幅这门生意,已经不缺选手。一级预防才是真正的空白
后续四条管线里,只有 lepodisiran 的 III 期把一级预防纳入了队列,其余仍以已患病者为主[12]。真正的分歧在人群,不在药物。HORIZON 只招二级预防,也就是已经得过事件的人。Nissen 反复强调这一点,说单次阴性试验不能判定整个假说;UCLA 的 Watson 在会上说得更直白:生物学、遗传学全都对,事件就是不动[3][8]。如果 78% 的降幅都不够,后面那些 90% 以上的又凭什么?
有人会说 siRNA 更强。可能确实更强:给药间隔从每月一针拉到三个月甚至半年,耐受性看起来也更好,理论上能把依从性这个漏洞补上[4][20]。但降幅从来不是这次的问题,78% 已经够狠了。Nissen 在记者会上说,他要做的一件事是说服出钱的一方别把整个假说一起关掉,因为「我们真的需要搞清楚谁能获益」[4]。这话听着像是给行业打气,也像是给自己找台阶。我拿不准后面这几条路谁能先撞线,答案大概不在这款药里。四、药没做成,检测这一关更难过3.02% 的体检人群测过
Lp(a) 在中国的问题,有一半不在药上。一项 15 万体检人群的横断面研究里,真正测过 Lp(a) 的只有 4,400 人,3.02%[17]。霍勇教授在 OCC 2026 报告的多中心研究好看一点:45 家中心、近 5,000 例已经确诊或高危的患者,检测率 24.9%,仍有超过七成从没测过[18]。
这层落差是有后果的。中国指南给的风险切点是 30 mg/dL,比欧美常用的 50 mg/dL 更低;国内估测 Lp(a) 偏高的人约 2.8 亿,全球约 14 亿[9]。ESC 的共识更激进,建议每个人一生至少测一次,因为 ≥180 mg/dL 那批人的风险已经接近杂合子家族性高胆固醇血症[16]。切点定得低、检测做得少,这两件事凑在一起,等于把最大一批人放在了视野之外。查不出来的人,谈不上干预。拷贝数从两个到四十个不等
更麻烦的是测不准。Lp(a) 的蛋白部分叫 apo(a),由 KIV-2 这个结构域串联而成,每个人的 KIV-2 拷贝数从两个到四十个不等[14],分子量因此横跨 250 到 800 千道尔顿[16]。常规免疫比浊法用多克隆抗体,结合位点就落在重复区上,结果是大分子异构体被高估、小分子异构体被低估[16][14]。同一份血,换个试剂盒能差出十几二十个百分点。
2026 年 7 月发布的《中国临床血脂检测指南(2026版)》把这件事写进了推荐:常规用免疫比浊法测 Lp(a) 是 Ⅰ 类推荐 A 级证据,但报告单位应改为摩尔浓度 nmol/L,属 Ⅱa 类推荐 B 级证据,并明确写了 nmol/L 与 mg/L 不可直接换算[14][15]。指南没给换算系数,是因为给不出来。数得清的只有读序列这一条路
拷贝数本身是基因组层面的事。蛋白法只能近似,真正的答案在 DNA 上:脉冲场凝胶电泳加 Southern blot 能分开两个等位基因分别数,qPCR 只能数总和,而 长读长测序能直接读出每个等位基因的 KIV-2 重复数[16]。短读长在这里帮不上忙,KIV-2 是一段高度同源的串联重复,读长不够就分不清数的是哪一份拷贝[16]。质谱法可以绕开异构体偏倚,代价是成本,目前还进不了常规检验[16]。
这也是我倾向于把检测看得比药物更重的原因。药可以做不成,检测不能不准:一份把大异构体读高的报告,会让一个真正高危的人被判成低危,而他本可以更早开始强化他汀、更早去查家族史[14]。结论
Lp(a) HORIZON 没有证明 Lp(a) 不重要,它证明的是「降下来」和「救回来」之间隔着一段没人走过的路。对已经得过事件的人,把已知危险因素压到指南水平,眼下仍是唯一确定有效的事。检测的意义没被这次失败削弱,反而更硬:先知道谁高,才谈得上等哪一种药。关于 NextSeq 亦镁诺
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[1] AHA Newsroom — Lp(a) HORIZON Trial: Lp(a) Fell By 78%, But Cardiovascular Outcomes Unexpectedly Neutral(美国心脏协会新闻稿,2026-11-07) | 官方通稿:8,350 例、78% 降幅、主要终点中性、过敏反应 19 例对 0 例| https://newsroom.heart.org/news/lp-a-horizon-trial-lp-a-fell-by-78-but-cardiovascular-outcomes-unexpectedly-neutral
[2] NEJM — Cho L, Nicholls SJ, Frndak S, et al. Pelacarsen and Cardiovascular Outcomes in Patients with High Lipoprotein(a)(N Engl J Med,2026-11-07) | 论文原文:8,322 例疗效分析、HR 1.02(0.90–1.15)、Lp(a)≥90 mg/dL 亚组 HR 1.00、SAE 37.3% 对 41.1%| https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2610159
[3] TCTMD — Full Lp(a)HORIZON Results Affirm Lack of Pelacarsen Benefit in Secondary Prevention(2026-11-07) | 会议报道:诺华终止 ASCVD 开发项目的邮件声明、Watson 点评、随访 4.7 年与 LDL-C 中位 64.6 mg/dL| https://tctmd.com/news/full-lpahorizon-results-affirm-lack-pelacarsen-benefit-secondary-prevention
[4] MedPage Today — Lp(a)-Lowering Pelacarsen Shows Huge Disconnect With Cardiovascular Outcomes(2026-11-07) | 会议报道:随访 57 个月、约八成高强度他汀、hsCRP 0.8 mg/L、Lloyd-Jones 关于「并不完全理解生物学」的表态| https://www.medpagetoday.com/meetingcoverage/aha/123771
[5] Healio — Pelacarsen no better than placebo in patients with high lipoprotein(a), heart disease(2026-11-07) | 会议报道:四个组分 HR、停药率 20.6% 对 7.5% 与 35.1% 对 18.3%、扩展分析各项 HR| https://www.healio.com/news/cardiology/20261107/pelacarsen-no-better-than-placebo-in-patients-with-high-lipoproteina-heart-disease
[6] American College of Cardiology — Lp(a) HORIZON: Pelacarsen vs. Placebo in Patients With High Lp(a)(2026-11-06) | 学会述评:12 个月降幅 78.4%、五年时间平均降幅 −73.9%、主要终点事件 503 对 511 例| https://www.acc.org/Latest-in-Cardiology/Articles/2026/11/06/14/37/sat-10am-lpa-aha-2026
[7] Cleveland Clinic Consult QD — Lipoprotein(a) Reduction With Pelacarsen Has No Impact on Cardiac Events(2026-11-07) | 研究机构解读:与既往观察性研究及孟德尔随机化的反差、Nissen 对「不是差一点」的表述| https://consultqd.clevelandclinic.org/lipoproteina-reduction-with-pelacarsen-has-no-impact-on-cardiac-events
[8] NBC News — Highly anticipated cholesterol drug fails to prevent heart attacks, strokes(2026-11-07) | 主流媒体报道:Vanderbilt 研究者 Doran「本以为十拿九稳」、UCLA 的 Watson「没见过这么彻底中性的试验」| https://www.nbcnews.com/health/health-news/cholesterol-drug-lipoprotein-a-fails-heart-attacks-stroke-trial-rcna607237
[9] 医学界 — 重磅降脂药临床试验失败,14 亿人还有药用吗?(2026-11) | 中文深度报道:瑞金医院陈桢玥的解读、中国切点 30 mg/dL、全球约 14 亿与中国约 2.8 亿高 Lp(a) 人群、Blumenthal 谈随访时长| https://www.yxj.org.cn/detailPage?articleId=511804
[10] 科学网 — 曾被寄予厚望降脂药,为何临床试验折戟?还有希望吗?(2026-11) | 《自然》专题报道中译:奥多诺休「难以置信」的第一反应、其他靶向 Lp(a) 药物的处境| https://wap.sciencenet.cn/blog-3516770-1559552.html
[11] Yahoo 财经(香港)— 诺华搁置潜力重磅药物 pelacarsen,关键研究宣告失败(2026-11) | 财经报道:诺华停止 ASCVD 方向开发、仅保留钙化性主动脉瓣狭窄的中期研究| https://hk.finance.yahoo.com/news/%E8%AB%BE%E8%8F%AF%E6%93%B1%E7%BD%AE%E6%BD%9B%E5%8A%9B%E9%87%8D%E7%A3%85%E8%97%A5%E7%89%A9pelacarsen-%E9%97%9C%E9%8D%B5%E7%A0%94%E7%A9%B6%E5%AE%A3%E5%91%8A%E5%A4%B1%E6%95%97-161603035.html
[12] J Lipid Res / PMC — RNA-Based Therapies for Lipoprotein(a) Reduction: Antisense Oligonucleotides, Small Interfering RNAs, and Emerging Platforms(2026) | 综述与管线对照表:olpasiran 7,297 例、lepodisiran 约 17,300 例、muvalaplin 约 10,450 例、zerlasiran II 期| https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC13668950/
[13] 生物通 — 靶向脂蛋白(a)的 RNA 治疗:反义寡核苷酸、小干扰 RNA 与新兴基因编辑平台的进展(2026-10) | 中文综述:Kylo-11 单次给药 48 周降幅 97%、国内 siRNA 与小分子授权交易、CTX320 剂量递增| https://www.ebiotrade.com/newsf/2026-10/20261015000136732.htm
[14] 山西省疾病预防控制中心 — 中国临床血脂检测指南(2026版)全文(中华检验医学杂志 2026;49(7):760-778) | 指南原文:Lp(a) 免疫比浊法 Ⅰ 类推荐 A 级证据、摩尔浓度报告 Ⅱa 类推荐 B 级证据、nmol/L 与 mg/L 不可换算| https://www.sxcdc.cn/zxzx/rdjd/art/2026/art_ab4f0a01d20c434b9a585c775ac1ee66.html
[15] 国际循环 — 《中国临床血脂检测指南(2026)》重磅更新 19 条建议(2026) | 指南解读:Lp(a) 列为常规检测项目的 Ⅱa 类推荐、报告单位从质量浓度转向摩尔浓度的理由| https://www.icirculation.com/index/article/detail?id=37431
[16] Int J Mol Sci / PMC — Maloberti A, et al. Lipoprotein(a): Cardiovascular Disease, Aortic Stenosis and New Therapeutic Option(2023) | 测量学综述:KIV-2 拷贝数与 apo(a) 分子量 250~800 kDa、免疫比浊的异构体高估/低估、qPCR 只数总和、质谱法| https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9820656/
[17] J Atheroscler Thromb — Prevalence of Lipoprotein(a) Measurement and its Association with Arteriosclerosis in Asymptomatic Individuals in China(2025;32:513-524) | 原始研究:15 万体检者中仅 4,400 例(3.02%)测过 Lp(a)| https://doi.org/10.5551/jat.65214
[18] 网易新闻 — Lp(a) 采用 nmol/L 评估风险更精准:霍勇教授公布中国 ASCVD 及高心血管风险人群参考数据(OCC 2026) | 会议报道:45 家中心、近 5,000 例,ASCVD 或高危人群 Lp(a) 检测率 24.9%| https://www.163.com/dy/article/KU710KEE0514ADUL.html
[19] NEJM Evidence — Extended Analyses of Pelacarsen and Cardiovascular Outcomes in Patients with High Lipoprotein(a)(2026-11-07) | 扩展分析原文:预处理、不间断治疗、总事件与按降幅分层的敏感性分析| https://evidence.nejm.org/doi/full/10.1056/EVIDoa2600373
[20] HCPLive — Lp(a) HORIZON Shows Pelacarsen Lowers Lp(a) 78% But Not Cardiovascular Events(2026-11-07) | 会议报道:siRNA 与口服小分子在早期试验中的降幅对比、后续 III 期管线| https://www.hcplive.com/view/lp-a-horizon-shows-pelacarsen-lowers-lp-a-78-but-not-cardiovascular-events
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