Fujian Provincial Hospital

在国家医保谈判药品全面落地与支付方式改革深化的背景下，药学服务模式面临从规模保障向价值创造的战略转型。2026年1月9日，由《中国医学论坛报》主办、康诺亚生物医药科技有限公司公益赞助支持的“新时代，新动力——共创药学新质生产力学术交流会”于温州召开。本次会议汇聚临床、药学、医保、医务等多领域专家，围绕“国谈药”落地管理、医保智能监管、创新药临床价值转化及学科建设等核心议题，进行了深度跨界对话，旨在探索数据驱动、多学科协作（MDT）的药学高质量发展新路径。 一、会议开幕 ——转型挑战下的协同共识 陈瑞杰 温州医科大学附属第二医院 温州医科大学附属第二医院陈瑞杰教授在致辞中深刻剖析了当前医院药学发展所处的历史性节点。他指出，随着药品零加成政策的全面实施、带量采购的常态化以及国谈药准入机制的建立，医院药学部门已从既往的经济运营“利润中心”，不可逆转地转变为体现专业技术价值的“成本控制与服务中心”。这一根本性转变要求药学工作必须超越传统的药品供应保障角色。 陈教授着重强调了当前面临的核心矛盾：一方面，临床对创新治疗手段的需求日益迫切；另一方面，在医保基金总额预算管理框架下，创新药物的可及性与合理使用面临严格约束。因此，构建“药学新质生产力”的根本出路在于打破固有的部门壁垒，构建一个贯穿临床需求提出、药事评估决策、医保支付协调及医院运营管理的深度协同工作机制。其终极目标是以患者健康结局为核心，探索基于价值的医疗服务模式。 二、管理创新与数智化赋能 ——构建精细化治理新体系 寇龙发 温州医科大学附属第二医院 在温州医科大学附属第二医院寇龙发教授的主持下，会议首先聚焦于医疗机构内部管理体系的适应性重构，以应对外部监管环境的深刻变化。 陈瑞杰 温州医科大学附属第二医院 陈瑞杰教授结合温州医科大学附属第二医院的探索，系统分享了药学学科在压力下的转型策略。面对药学人力资源普遍紧张的现实，该院将信息化建设作为核心杠杆，构建了集采药品使用的智能化动态管理体系，更为关键的是，医院积极拓展药学服务的外延与内涵：包括建设治疗药物监测平台、开设多个专科药学门诊、推动临床药师深入参与围手术期管理及肿瘤营养支持团队，并鼓励开展以解决临床问题为出发点的药学科研。通过上述举措，药学部门成功实现了从“药品保障”到“临床服务”的价值重塑。 郑琼雅 温州医科大学附属第一医院 温州医科大学附属第一医院郑琼雅教授以数据揭示了医保基金监管趋严的态势。她详细解析了浙江省统一智能审核规则库的运行逻辑，以及由此给医院带来的海量疑点数据审核压力。为应对挑战，其所在医院自主研发了基于临床支持决策系统（CDSS）的医疗费用智能监管平台，将医保合规规则前置嵌入医生开具医嘱、护士执行收费等核心环节，实现实时提醒与拦截，构建了“事前预防、事中控制、事后分析”的全流程风控体系，并辅以医务人员执业行为积分管理，提升了内部合规管理的效能。 · 专家讨论 来自仙游县总医院的郑雄周教授，临海中医院的葛慷艳教授，台州市立医院的王彬辉教授围绕“国谈药入院后‘合理使用、医保合规 ’的痛点破解”这一核心议题展开了深入讨论，专家们普遍认为国谈药落地需在“政策鼓励”与“医院运营”间找到平衡点。一方面，可借助“双通道”政策、药事会快速响应机制等疏通入院渠道；另一方面，必须依靠信息化手段严格审核处方适应证，并开展专项点评。药学部门需与医保、医务部门紧密合作，共同扮演好药品遴选的“采购员”、费用控制的“精算师”和合理用药的“守门人”。 三、临床前沿与价值实现 ——创新疗法的机遇与挑战 徐欣昌 杭州市第三人民医院 在杭州市第三人民医院徐欣昌教授的主持下，会议进入临床实践专题。本环节旨在探讨创新治疗手段如何从临床试验走向真实世界应用，并在现有医疗与支付体系框架内实现其最大价值。 刘红兵 南昌大学附属第二医院 南昌大学附属第二医院刘红兵教授系统回顾了慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）治疗理念的变迁。传统依赖手术与糖皮质激素的治疗模式，对于以2型炎症为主要特征的难治性患者，疗效有限且复发率高。随着对白介素-4、白介素-13等关键炎症通路作用的深入理解，靶向生物制剂的出现开启了精准治疗新时代。刘教授结合最新指南更新指出，生物制剂的应用推动了疗效评价体系的革新，从单一的“症状控制”转向涵盖息肉大小、嗅觉功能、生活质量的多维评估。 专家讨论 温州市人民医院熊建华教授、杭州市中医院邵燕飞教授与温州医科大学附属第一医院徐仁爱教授围绕“药事管理如何平衡创新药物安全性监管与临床可及性效率，实现‘严管’与‘快用’的统一”这一话题展开讨论。讨论的核心在于如何实现“严管”与“快用”的统一。专家分享了系统性管理经验：在使用端，依赖信息化系统实现适应证与医保限定条件的刚性审核；在监测端，强调临床药师的跟踪随访与真实世界研究。专家认为，创新药管理已进入“价值管理”时代，目标是确保这些药物用得对、用得起、用出最佳效益。 四、学科融合与未来展望 ——以共病管理为契机驱动协作创新 李贺 温州医科大学附属第一医院 在温州医科大学附属第一医院李贺教授的主持下，会议最终环节聚焦于2型炎症性疾病这一典型领域，探讨其如何成为推动诊疗模式整合与跨学科协作的催化剂。 刘学军 温州医科大学附属第二医院 温州医科大学附属第二医院刘学军教授通过系列典型病例，展示了生物制剂在难治性CRSwNP患者中取得的显著疗效，如快速缩小息肉、改善嗅觉、减少激素依赖等。在欣喜于新疗法疗效的同时，必须坚守“规范”这一生命线，严格遵守药品说明书与医保支付政策。并呼吁开展更多基于中国人群的真实世界研究，为治疗优化提供本土化证据。 专家讨论 南昌大学附属第二医院杨春平教授，温州医科大学附属第一医院李智铭教授，温州医科大学附属第二医院陈仕胜教授，福建省立医院叶振杰教授分享道：生物制剂的应用推动了跨学科诊疗模式的发展，需要建立包含皮肤科、呼吸科、耳鼻喉科及药学部门的协作团队。国产创新生物制剂的上市提高了治疗可及性，其临床应用数据为治疗方案优化提供了参考。专家们一致认为更长给药间隔的制剂、针对多重靶点的“双抗”乃至“多抗”药物，以及基于生物标志物的精准分型与个体化治疗，将是下一步研发的重点。这预示着跨学科协作的需求将更加迫切，不仅是在临床诊疗上，更是在临床研究、数据共享、患者全程管理等多个层面。药学部门在其中可以发挥核心枢纽作用，通过药物警戒、疗效评估、用药教育等专业服务，串联起各个学科，共同构建以患者为中心的慢病管理体系。 五、会议总结：凝聚共识，明晰路径 在会议闭幕之际，陈瑞杰教授做了系统总结。陈教授指出，本次会议通过多学科交流，就药学服务转型的关键问题达成多项共识：第一，药学部门需要通过服务模式创新体现专业价值；第二，医疗机构应建立临床、药学、医保协同工作机制；第三，真实世界数据与药物经济学评价将成为药品管理决策的重要依据。陈教授最后呼吁，“产学研用”各方应携手共进，共同致力于培育以“价值医疗”为导向的“药学新质生产力”，最终让科技创新成果最大程度地惠及广大患者，为“健康中国”建设贡献坚实力量。 会议合影 会前专家深度访谈     围绕会议核心议题，本报在会前邀请温州医科大学附属第一医院李智铭教授和温州医科大学附属第二医院刘学军教授进行了深度访谈，其见解为理解药学新质生产力在临床领域的实践提供了重要视角。 从“粗放控制”到“精准管理” ——生物制剂开启AD治疗新纪元     中重度特应性皮炎（AD）的治疗正经历从传统免疫抑制到精准靶向的重大变革。温州医科大学附属第一医院李智铭教授指出，生物制剂的应用不仅改善了临床疗效，更推动了治疗理念的系统性升级。 临床模式转型：从“广泛抑制”到“精准调控”     传统系统治疗常面临疗效与安全性的两难选择。李智铭教授表示，以IL-4Rα抑制剂为代表的生物制剂，通过对2型炎症通路的精准干预，实现了从广泛免疫抑制到靶向调控的治疗升级。这种转变在快速控制症状的同时，显著提升了长期治疗的安全性，使AD管理进入新阶段。 价值评估创新：从“成本考量”到“综合效益”     在生物制剂时代，药物价值评估需要更全面的视角。李教授指出，应从卫生经济学角度综合考量直接医疗成本节约和间接社会效益。与此同时，国产创新药物的快速发展通过良性竞争提高了治疗可及性，推动了整体治疗生态的优化升级。 生物制剂的应用标志着AD治疗进入精准管理时代。随着创新药物的持续发展和医保政策的不断完善，AD的长期管理将更加规范系统，最终实现患者生活质量的实质性改善。 从“反复手术”到“源头阻断” ——生物制剂重塑CRSwNP治疗路径     CRSwNP的治疗模式正经历从反复手术到精准靶向的历史性转变。温州医科大学附属第二医院刘学军教授指出，针对2型炎症通路的生物制剂正在重塑临床实践，为患者带来更优的治疗选择。 治疗理念革新：从“切除病灶”到“控制源头”     传统治疗依赖手术切除和激素控制，但难以阻断疾病的反复发作。刘学军教授指出，以白介素-4/13为靶点的生物制剂实现了治疗逻辑的根本转变——从被动切除病灶转向主动控制炎症源头。这种精准靶向治疗为难治性患者提供了避免多次手术的新路径，显著改变了临床决策思路。 研究范式升级：中国证据推动全球实践     中国本土开展的临床研究为此提供了坚实证据。以司普奇拜单抗为例，其III期研究成果发表于国际权威期刊，不仅验证了疗效与安全性，更直接推动了全球诊疗指南的更新。刘教授强调，这标志着我国在该领域的研究已达到国际前沿水平，为规范化治疗提供了关键学术支撑。 生物制剂的应用正推动CRSwNP治疗从短期控制向长期管理转型。随着真实世界数据的积累，个体化精准治疗将成为未来发展方向，最终实现患者生活质量的全面提升。 专家介绍 李智铭 教授 主任医师，教授，博士生导师 温州医科大学附属第一医院皮肤科主任 温州医科大学皮肤病研究所所长 浙江省卫生高层次创新人才 浙江省151人才和温州名医 浙江省医学会皮肤病学分会副主任委员 浙江省医师协会皮肤科分会副会长 温州市医学会皮肤病学主任委员 刘学军 教授 医学博士，耳鼻咽喉头颈外科科室主任 副主任医师 浙江省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会青委副主委 中国中西医结合耳鼻咽喉专业委员会鼻-鼻窦炎 专家委员会委员 中国妇幼保健协会耳鼻咽喉疾病防治 专业委员会委员 浙江省中西医结合耳鼻咽喉专业委员会委员 温州市医学会耳鼻咽喉分会委员 编辑整理 | 中国医学论坛报社 朱愔喆

中华医学会消化病学分会胃肠微生态学组,《中华消化杂志》编辑委员会. 呼气检测在消化系统疾病应用的专家共识[J]. 中华消化杂志,2025,45(09)：577-594. DOI:10.3760/cma.j.cn311367-20250708-00273 摘要 氢、甲烷呼气试验已广泛应用于小肠细菌过度生长等疾病的临床诊断，我国尚无相关技术标准或临床应用指南。一氧化氮和硫化氢作为重要的气体信号分子，近年来其呼气检测在消化系统疾病中的研究与应用日益增加。中华医学会消化病学分会胃肠微生态学组和《中华消化杂志》编辑委员会组织相关专家，针对氢气、甲烷、硫化氢、一氧化氮呼气检测的方法学、适应证、临床应用等方面的研究证据，依照共识指南制定原则和方法制定此共识，针对包括呼气检测在成人消化系统疾病中13个临床问题和儿童消化系统疾病中4个临床问题形成共21条推荐意见，为呼气检测在消化系统疾病的规范使用提供参考依据。 消化道内含大量细菌、病毒、真菌等微生物和多种气体。消化道气体来自吞咽的空气、扩散自血液的气体和消化道腔内微生物发酵食物产生的代谢气体 [ 1 ]，如硫化氢(H 2S)、氢气(H 2)、甲烷(CH 4)、一氧化氮(NO)等。肠道细菌发酵碳水化合物产生H 2和短链脂肪酸，产甲烷菌可以进一步利用H 2合成CH 4，硫酸盐还原菌可以利用H 2合成H 2S [ 2 ]，其中H 2和CH 4完全来自于胃肠道细菌代谢 [ 3 ]。 消化道微生态及代谢气体与消化系统疾病密切相关。消化道内气体可经呼吸道呼出，疾病状态下消化道产生的代谢气体异常，可表现为呼出气体的水平异常。因此，对呼出气体成分和浓度进行检测分析有助于消化系统疾病的诊断和治疗监测。 呼气检测包括底物法和空腹法。底物法呼气试验指受试者在测试基线呼气水平后，摄入一定剂量的底物(如葡萄糖、乳果糖、果糖、山梨醇、蔗糖和菊糖等)，而后在不同时间点继续测试若干次，以底物摄入后与摄入前呼气浓度的差值诊断小肠细菌过度生长(small intestinal bacterial overgrowth，SIBO)、乳糖不耐受(lactose intolerance，LI)、果糖吸收不良、口-盲肠传输时间异常等 [ 4 , 5 , 6 , 7 ]。空腹法呼气测定指以受试者呼气浓度的绝对值(仅测试1次)来诊断SIBO [ 8 ]。 H 2和CH 4呼气检测已广泛应用于临床，受试者通过摄入不同底物评估不同疾病状态。底物葡萄糖和乳果糖等可用于评估SIBO，可吸收碳水化合物(如果糖和乳糖)可用于评估小肠吸收不良，不可吸收的碳水化合物(如乳果糖)可用于评估口-盲肠传输时间 [ 4 , 5 , 6 , 7 ]。近年来，越来越多的研究将H 2S呼气测定作为H 2和CH 4呼气检测的补充，H 2S可作为菌群失衡的重要潜在指标 [ 4 , 6 ]。经口或鼻呼出的内源性NO可作为炎症分子标志物 [ 9 ]。呼气末NO分析的是经肺泡交换后来自全身血液循环的气体，可作为消化道为主的全身性炎症的标志物，指导抗炎抗菌治疗并评估疗效。 目前临床上开展的代谢气体呼气检测是非侵入性检测方法，在消化系统疾病的筛查、诊断、治疗评价和机制研究等方面有重要价值，受到临床广泛关注且普遍应用于临床疾病评估，但我国尚缺乏该方面的共识或指南。鉴于此，中华医学会消化病学分会胃肠微生态学组、《中华消化杂志》编辑委员会，以及指南制定方法学有关专家，组成共识制定专家组，总结更新该方面国内外研究证据，制定本共识意见，为代谢气体呼气检测在消化系统疾病的临床应用与研究提供指导意见和参考依据。 一、共识制定方法学 本共识的制订以患者为本，基于最佳证据和专家共识，旨在为临床实践提供可靠建议。2024年3月，由中华医学会消化病学分会胃肠微生态学组发起，确定共识主题与适用范围，并组建多学科工作组，成员包括胃肠微生态学组成员、《中华消化杂志》编辑委员会相关临床专家、方法学专家、统计学专家等，以保证本共识制定的专业性和规范性。工作组成员的利益冲突管理依据世界卫生组织(World Health Organization，WHO)对利益冲突管理的指导原则执行，并按照WHO指南手册的要求，规范本指南的具体工作流程。 1．证据检索、整合与分级： 系统检索PubMed、EmBase、Web of Science、Cochrane图书馆、中国知网、维普网、中国生物医学文献数据库和万方数据知识服务平台。在英国国家卫生与保健优化研究所(National Institute for Health and Care Excellence，NICE)、国际指南协作网(guidelines international network, GIN)等指南数据库查找相关指南，翻阅其参考文献目录作为补充检索。使用RoB 2.0和ROBINS-I工具评估研究质量。证据分级采用推荐等级的评估、制定与评价(grading of recommendations assessment, development, and evaluation；GRADE)系统 [ 10 ]，考虑研究设计、偏倚风险、不一致性、间接性、不精确性、报告偏倚、证据整体质量。将证据质量分为高、中等、低、极低4个等级。 2．利用证据到决策框架(evidence to decision framework，EtD)形成推荐意见： 决定推荐意见的因素除了证据质量外，专家组成员通过共识会议对利弊平衡、安全性、成本、公平性和患者偏好等因素进行系统回顾和详细讨论，采用德尔菲法解决分歧(尤其在证据不足时)，每条推荐意见的通过率阈值设定为80%。推荐强度分为强推荐、弱推荐或最佳实践声明。 共识报告遵循临床指南研究与评估(appraisal of guidelines for research and evaluation, AGREE) [ 11 ]和卫生保健实践指南报告清单(reporting items for practice guidelines in healthcare，RIGHT) [ 12 ]。 二、呼气检测在成人消化系统疾病中的应用 1．幽门螺杆菌( Helicobacter pylori， HP)感染： HP感染与SIBO存在相关性，两者均可导致腹胀、腹痛等消化不良症状。HP感染可损伤消化道黏膜屏障，引起炎症，影响胃酸分泌，加剧肠道菌群紊乱 [ 13 ]；HP根除治疗会干扰胃肠道微生物群的组成，增加SIBO的发生风险。SIBO可能通过改变胃肠道微环境平衡，影响 HP的感染状态，故有必要评估 HP感染者的肠道菌群和胃肠道炎症状态。代谢气体H 2、CH 4呼气检测作为一种简便、安全的SIBO辅助诊断方法被北美共识推荐作为评估腹胀、胃肠道微生物定植的无创替代方法，可用于评估 HP感染者的肠道微生态，为临床治疗提供了便捷的检测方法 [ 4 ]。 临床问题1：H 2、CH 4、H 2S呼气试验对 HP感染者合并SIBO的诊断价值如何？对根治方案的选择有何指导意义？ 推荐意见1：建议对有消化不良症状的 HP感染者同时进行H 2、CH 4、H 2S呼气试验，较全面地评估 HP感染者是否合并SIBO，为临床治疗提供进一步客观依据。(推荐强度：最佳实践声明) 国外多项横断面研究发现， HP感染与SIBO存在相关性 [ 13 , 14 , 15 ]。HP感染与成人较高的SIBO患病率相关[OR＝1.82，95%置信区间(95% confidence interval，95% CI)：1.29~2.58， P<0.001][ 13 ]。我国纳入有消化道症状患者的两项研究显示， HP感染会增加SIBO发生风险 [ 16 , 17 ]。HP根除治疗使用的抗生素、质子泵抑制剂(proton pump inhibitor，PPI)等药物会改变肠道菌群构成，影响SIBO的发展。一篇meta分析表明，使用PPI在一定程度会增加SIBO的发生风险 [ 18 ]。一项随机对照研究将 HP感染合并SIBO患者分为两组，并分别给予泮托拉唑＋阿莫西林＋利福昔明，或泮托拉唑＋阿莫西林＋甲硝唑治疗，结果显示两组 HP根除率差异无统计学意义，但加用利福昔明治疗组患者腹部症状改善更显著 [ 19 ]。这提示对 HP感染患者行H 2、CH 4、H 2S呼气试验有助于评估肠道微生态失衡情况并指导治疗。 推荐说明： HP感染与SIBO存在相关性，基于现有证据，使用H 2、CH 4、H 2S呼气试验鉴别 HP感染是否合并SIBO，对临床诊疗有一定帮助。 临床问题2：H 2、CH 4、H 2S呼气试验对 HP感染合并SIBO患者根除治疗后的疗效评估有何价值？ 推荐意见2：建议 HP感染合并SIBO患者在根除治疗前后进行H 2、CH 4呼气试验测定，通过对比检测结果，评估SIBO症状的改善情况。(推荐强度：最佳实践声明) 2018年一项针对 HP感染合并SIBO患者的研究显示， HP根除治疗后H 2呼气值明显降低 [ 19 ]。2022年一项研究发现，53例经含阿莫西林、甲硝唑四联疗法根除 HP成功的患者中，66.7%的患者H 2或CH 4呼气试验结果转为阴性，且治疗后患者整体症状、特别是腹胀显著改善( P<0.001) [ 16 ]。对于合并H 2、CH 4呼气试验阳性的 HP感染者，使用含阿莫西林、甲硝唑的四联方案可在获得良好的 HP根除率的同时有效改善H 2和CH 4呼气试验结果，缓解患者症状 [ 16 ]。因此，对于 HP合并SIBO人群，H 2、CH 4呼气试验对 HP根治后SIBO状态的评估有参考价值。 推荐说明： HP感染合并SIBO患者进行 HP根除治疗后，H 2、CH 4呼气试验结果转阴提示肠道微生态紊乱有所改善，但关于H 2S呼气试验的研究鲜有报道。目前缺乏比较不同 HP根除方案对消化代谢气体呼气测定结果影响的研究，对于合并H 2、CH 4呼气试验阳性的 HP感染者的最佳治疗方案尚不明确。 2．功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)： FD指具有上腹部饱胀感、上腹痛、早饱感等症状，但无法用器质性、系统性或代谢性疾病解释的一组临床症候群 [ 20 ]。FD发病机制涉及胃肠运动功能障碍、内脏高敏感、十二指肠低度炎症、肠道菌群失衡和肠-脑互动异常等诸多因素 [ 21 , 22 ]。对于FD合并肠易激综合征(irritable bowel syndrome，IBS)和(或)SIBO重叠综合征，或难治性FD患者，可通过代谢气体呼气测定进一步评估胃肠功能紊乱，以指导用药方案选择 [ 23 ]。 临床问题3：H 2、CH 4、H 2S呼气试验对FD的诊断和治疗有何价值？ 推荐意见3-1：推荐H 2、CH 4、H 2S呼气试验用于FD合并IBS和(或)SIBO重叠综合征的辅助诊断和治疗效果评估。(证据级别：低；推荐强度：强推荐) 一篇纳入7项研究(含263例FD患者和84名健康对照者)的meta分析显示，FD患者发生SIBO的概率高于健康对照组( OR＝4.3，95% CI：1.1~17.5)。然而，由于H 2、CH 4底物法呼气试验使用的底物种类不同，结果存在一定异质性：①乳果糖底物法诊断的FD患者SIBO患病率高于葡萄糖底物法[53.4%(95% CI: 33.9%~71.9%)比17.2%(95% CI: 8.6%~31.6%)]；②使用葡萄糖作为底物(3项高质量病例对照研究，共200名受试者)，FD患者合并SIBO的风险比健康对照组高2.8倍(95% CI: 0.8~10.0)，该分析的异质性最小。同时，不同FD亚型患者SIBO患病率差异无统计学意义 [ 24 ]。 另一项研究发现，使用乳果糖H 2呼气试验诊断SIBO时，FD患者中餐后不适综合征与上腹痛综合征两类人群的呼气试验SIBO阳性率均高于健康人，且H 2呼气试验结果与消化不良症状严重程度呈正相关；利福昔明治疗后，餐后不适综合征患者H 2呼气水平从治疗前的(53.5±14.0)×10 －6下降为(20.6±8.0)×10 －6( P<0.001)，上腹痛综合征患者H 2呼气水平从治疗前的(48.5±11.0)×10 －6下降为(15.6±7.27)×10 －6( P<0.001)，且两组消化不良症状评分也均下降，餐后不适综合征患者由(7.88±1.54)分下降为(4.73±1.69)分( P<0.001)，上腹痛综合征患者由从(7.95±1.38)分下降为(3.98±1.64)分( P<0.001) [ 25 ]。该研究提示H 2呼气试验不仅可帮助诊断FD合并SIBO等重叠综合征，还能在抗生素治疗后结合症状综合评估疗效。 根据目前证据，FD与SIBO间存在紧密联系，但由于诊断SIBO的H 2、CH 4呼气试验方法不同，存在临床异质性，需要更恰当的设计来研究SIBO与FD之间的联系。对于H 2S呼气试验在诊断FD合并SIBO中的临床价值亦需要更多的研究去阐明。 推荐说明：目前缺少相关领域的高质量研究，主要以观察性研究报告为主，证据有限。由于FD易重叠IBS，IBS易合并SIBO，SIBO与临床症状和疗效反应具有一定的关联，结合临床需求，从利弊、可接受性、可行性等方面考虑，推荐FD患者行H 2、CH 4、H 2S呼气试验，协助FD合并IBS和(或)SIBO重叠综合征的诊断和治疗。 推荐意见3-2：建议行H 2、CH 4呼气试验以评估FD胃排空及腹胀、腹部膨隆等气体相关症状。(证据级别：低；推荐强度：强推荐) H 2、CH 4呼气试验北美共识的适应证部分建议在评估伴有腹胀的疾病时进行呼气检测 [ 4 ]。Maity等 [ 26 ]的研究表明，在消化性溃疡病(peptic ulcer disease，PUD)和非溃疡性消化不良(non-ulcer dyspepsia，NUD)患者中，呼气H 2水平不同，摄入柠檬酸后， HP感染的NUD患者呼气H 2水平增高， HP感染的PUD患者呼气H 2水平降低，而 HP未感染人群呼气H 2水平在正常参考值范围内，表明 HP相关的消化性溃疡和FD与呼吸H 2水平之间存在潜在联系，提示H 2呼气试验可作为诊断消化性溃疡的新策略。近期两项临床研究同样表明，消化性溃疡患者呼气H 2、NO水平与非溃疡患者明显不同 [ 14 , 27 ]。以上皆提示呼气检测可以作为鉴别消化性溃疡与FD的新方法。 推荐说明：呼气试验无创便捷，临床开展的患者接受度高。特别是H 2的菌群产生和代谢路径与消化道胀气等症状相关，推荐用于FD相关症状的评估。 3．乳糜泻： 目前认为乳糜泻是由于遗传易感者暴露于膳食麸质后引起的慢性自身免疫性小肠疾病，主要造成小肠黏膜上皮内淋巴细胞增多、隐窝增生和不同程度的绒毛萎缩 [ 28 ]。越来越多的证据表明，乳糜泻的发病与肠道微生物群的生态失衡密切相关 [ 29 ]，主要表现为革兰氏阴性菌数量的增加和革兰氏阳性菌数量的减少 [ 30 ]。乳糜泻患者由于小肠黏膜受损，常常伴随LI、果糖吸收不良和SIBO等问题。因此，代谢气体呼气测定在乳糜泻的诊断和治疗中具有潜在的应用价值。 临床问题4：H 2呼气试验在乳糜泻筛查中的应用价值如何？ 推荐意见4-1：建议H 2呼气试验作为乳糜泻筛查的检测手段之一，H 2呼气试验对亚临床乳糜泻的诊断价值优于血清特异性抗体。(证据级别：低；推荐强度：强推荐) 意大利学者Corazza等 [ 31 ]研究发现，未经治疗的乳糜泻患者的空腹H 2水平[(22.5±19.3)×10 －6]高于健康志愿者[(5.8±3.1)×10 －6]、功能性肠道疾病患者[(6.6±4.4)×10 －6]、经治疗的乳糜泻患者[(9.9±8.1)×10 －6]和除乳糜泻以外的小肠疾病患者[(7.0±6.7)×10 －6]。未经治疗的乳糜泻与细菌过度生长患者的空腹呼气H 2水平比较[(22.5±19.3)×10 －6比(14.7±14.0)×10 －6]，差异无统计学意义。除外细菌过度生长的患者(43.7%)，未经治疗的乳糜泻患者空腹H 2水平升高的比例高于健康对照组(58.8%比8.0%， P<0.001)。14例乳糜泻患者无麸质饮食(gluten-free diet，GFD)治疗前后，空腹H 2水平从(26.6±18.0)×10 －6降至(11.6±10.0)×10 －6，仅肠黏膜愈合的患者H 2水平恢复至正常参考值范围内。该研究结果表明，空腹H 2水平高是未经治疗的乳糜泻的特征之一，空腹H 2水平恢复至正常参考值范围提示绒毛再生。 意大利学者Tursi等 [ 32 ]比较了山梨糖醇H 2呼气试验与抗肌内膜抗体(anti-endomysium antibody，EMA)在亚临床和(或)无症状乳糜泻诊断中的效果，并对亚临床和(或)无症状乳糜泻患者的组织病理学表现进行了比较。在96例亚临床乳糜泻患者中，山梨糖醇H 2呼气试验阳性率[97.9%(94/96)]高于EMA阳性率[80.2%(77/96)]，差异有统计学意义( P<0.001)；在27例无症状乳糜泻患者中，山梨糖醇H 2呼气试验阳性率[96.3%(26/27)]高于EMA阳性率[63.0%(17/27)]，差异有统计学意义( P<0.001)。该研究表明，95%以上的亚临床和(或)无症状乳糜泻患者的山梨糖醇H 2呼气试验呈阳性，且最优切点(呼气H 2峰值浓度和达峰时间)与组织病理学表现存在明显相关性，相较于肠道损伤轻微的患者，肠道损伤严重的患者呼气H 2峰值浓度更高，达峰时间更短(均 P<0.001)。EMA在亚临床和(或)无症状疾病中的阳性率低于预期。因此，山梨糖醇H 2呼气试验可能成为一项早期诊断乳糜泻的手段。 Tursi等 [ 33 ]同时比较了山梨糖醇H 2呼气试验和血清特异性抗体，如抗麦胶蛋白抗体(anti-gliadin antibody，AGA)、EMA和组织转谷氨酰胺酶(tissue transglutaminase，tTG)抗体作为筛查试验在检测和估计乳糜泻1级亲属患病率方面的有效性。研究发现，AGA、EMA和抗tTG抗体仅在严重肠道损伤(Marsh Ⅲ b-c病变)患者中表现出强阳性，AGA、EMA和tTG抗体的总体阳性率分别为36.7%、38.8%和44.9%，而山梨糖醇H 2呼气试验在轻度组织学损伤患者(Marsh Ⅰ-Ⅲa病变)中也表现出强阳性，总体阳性率为83.7%。因此，仅通过血清学筛查乳糜泻患者亲属的患病率可能会有部分漏诊，而山梨糖醇H 2呼气试验在提高乳糜泻筛查阳性率方面具有潜在价值。 D-木糖H 2呼气试验已被证明可用于成人乳糜泻的诊断。Casellas等 [ 34 ]研究发现， D-木糖H 2呼气试验在诊断成人和老年乳糜泻中的灵敏度分别为0.83和0.71，特异度分别为0.51和0.50。D-木糖H 2呼气试验对筛查老年人乳糜泻有一定价值。 推荐说明：现有证据支持H 2呼气试验在临床中可作为乳糜泻的筛查和早期诊断的手段，特别是在传统检测指标难以覆盖的亚临床或无症状患者群体中更具价值。纳入的研究均为小样本观察性研究，研究结果一致性较好。该推荐需要更多大样本研究来进一步验证其有效性和普适性。 推荐意见4-2：建议乳糖H 2呼气试验阳性的患者进行乳糜泻血清学筛查。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) Ojetti等 [ 35 ]评估了乳糖H 2呼气试验阳性患者乳糜泻的患病率。这项研究纳入了来自意大利南部的54例出现LI症状(因摄入牛奶或乳糖而腹泻、腹胀)的患者，这些患者的乳糖H 2呼气试验呈阳性，葡萄糖H 2呼气试验呈阴性。此外，该研究还从相似的人群中抽取50名献血者，匹配性别和年龄，作为献血对照组。通过测量血清中EMA、tTG抗体和总免疫球蛋白A抗体的水平，筛查所有患者是否患有乳糜泻。这些标志物中至少有一项呈阳性的患者推荐接受上消化道内镜检查。研究发现，24%的乳糖H 2呼气试验阳性患者表现为乳糜泻相关抗体阳性，而献血对照组为2%( P<0.001)。与献血对照组相比，乳糖H 2呼气试验阳性的患者乳糜泻患病率较高。在这些受试者中，乳糖酶缺乏似乎是乳糜泻的唯一表现。因此，该研究建议所有H 2呼气试验阳性、有LI症状的患者在LI治疗之前进行乳糜泻血清学筛查。 推荐说明：基于上述小样本病例对照研究，推荐乳糖H 2呼气试验阳性的患者在开始排除乳制品饮食前进行乳糜泻血清学筛查，以避免误诊和处理不当。然而，由于样本量小、人群差异等因素，临床需开展更多大样本研究以验证这一筛查策略的有效性和临床价值。 临床问题5：H 2呼气试验在乳糜泻患者治疗管理中的临床价值如何？ 推荐意见5：推荐使用H 2呼气试验作为筛查乳糜泻合并SIBO的有效方法。(证据级别：中等；推荐强度：强推荐) 2022年一篇纳入14项研究的meta分析表明，乳糜泻中SIBO的合并患病率为18.3%(95% CI: 11.4%~28.1%)，与健康对照组相比，乳糜泻患者的SIBO发病率更高( OR＝5.1, 95% CI: 2.1~12.4, P＝0.000 1)。利用H 2呼气试验诊断乳糜泻中SIBO的合并患病率为20.8%(95% CI: 11.9%~33.7%)。在接受GFD治疗期间，无反应性乳糜泻患者SIBO的合并患病率为17.1%(95% CI: 9.5%~28.7%)，与反应性乳糜泻患者相似( OR＝1.5, 95% CI: 0.5~5.0, P ＝ 0.511) [ 36 ]。美国一项研究表明，乳糜泻合并SIBO的总体患病率较低(8.7%，95% CI: 6.1%~11.9%)，而在亚洲(22.1%，95% CI: 15.4%~30.2%)和欧洲(23.3%，95% CI：17.5%~29.9%)的研究中患病率均较高 [ 36 ]。乳糜泻合并SIBO患者在接受抗生素治疗后，95.7%(22/23，95% CI: 78.0%~99.9%)的患者的胃肠道症状得到改善。合并乳糜泻的SIBO与小肠组织学或乳糜泻血清学表现的严重程度变化无关 [ 36 ]。与无SIBO的患者相比，乳糜泻合并SIBO的患者往往年龄更大，吸收不良的表现更严重，如血红蛋白、血清β-胡萝卜素、白蛋白水平较低，以及粪便脂肪水平均较高 [ 36 ]。 2017年一篇纳入11项研究的meta分析表明，乳糜泻中SIBO的平均患病率为20%(95% CI：10%~30%) [ 37 ]。与无症状对照组相比，乳糜泻患者发生SIBO的风险较高( OR＝10.52，95% CI：2.69~41.21， P＝0.000 7)。空肠抽吸物培养评估乳糜泻的SIBO患病率为11%(95% CI：3%~19%)，而呼气试验可获得更高的阳性率(23%，95% CI: 10%~37%)。GFD治疗但仍有症状的乳糜泻患者SIBO合并患病率为28%(95% CI：10%~47%)，高于无症状的乳糜泻患者(10%, 95% CI: 3%~16%， P＝0.060) [ 3 ]。因此，SIBO可能是麸质戒断后乳糜泻症状持续的原因。 Rana等 [ 38 ]对来自印度北部的87例乳糜泻患者和87名年龄、性别匹配的健康对照组进行80 g葡萄糖H 2呼气试验以诊断SIBO。2 h内呼气H 2浓度>基线值10×10 －6被认为是SIBO。该研究发现，20.7%(18/87)的患者H 2呼气试验阳性，提示SIBO，而健康对照组H 2呼气试验结果均为阴性。 GFD治疗后症状持续或无反应的最常见原因是持续摄入麸质。同时，可能涉及其他疾病的共存，例如SIBO、胰腺功能不全、贾第鞭毛虫病、食物过敏、淋巴细胞性结肠炎、溃疡性空肠炎和难治性乳糜泻 [ 39 ]。一项来自沙特阿拉伯的研究表明，在GFD无反应的乳糜泻患者中，乳果糖H 2呼气试验诊断SIBO的患病率为31%，空肠抽吸物定量培养诊断SIBO的患病率为15% [ 40 ]。Tursi等 [ 41 ]研究发现，SIBO是麸质戒断后乳糜泻症状持续的最常见原因，66.7%的乳糜泻患者麸质戒断后存在持续性胃肠道症状，适当的抗生素治疗可使SIBO症状消失，从而消除对难治性乳糜泻的怀疑。 亚太地区关于胃肠道疾病中SIBO的共识在声明5指出，SIBO的患病与各种胃肠道和非胃肠道疾病相关，乳糜泻是与SIBO患病相关的胃肠道疾病之一 [ 42 ]。 推荐说明：SIBO是乳糜泻患者常见且需要关注的合并症，且SIBO可能是治疗无反应、疗效不佳的根源。基于上述证据，推荐乳糜泻患者(尤其是对于GFD治疗无反应或症状持续的乳糜泻患者)通过H 2呼气试验筛查或排除SIBO，这不仅有助于早期识别和治疗SIBO，改善患者的临床症状和生活质量，还能降低误诊为难治性乳糜泻的风险，提高乳糜泻患者的整体管理水平。 临床问题6：H 2呼气试验能否作为乳糜泻患者GFD治疗前后治疗效果的评价方法？ 推荐意见6：推荐H 2呼气试验作为评估乳糜泻GFD治疗前后效果评价的有效手段，包括肠道黏膜恢复情况。(证据级别：中等；推荐强度：强推荐) Casellas等 [ 43 ]研究发现， D-木糖为底物的H 2呼气试验是评估治疗反应的简单可靠的测试手段，并可预警并发症。17例乳糜泻患者中有11例在治疗后临床症状有所改善， D-木糖H 2呼气试验结果恢复至正常参考值范围内；而在6例无反应的乳糜泻患者中，5例患者的 D-木糖H 2呼气试验结果依旧保持较高水平。因此， D-木糖为底物的H 2呼气试验是乳糜泻治疗效果随访的实用检测方法。 Ojetti等 [ 44 ]研究发现，24%的乳糖吸收不良(lactose malabsorption，LM)且无SIBO的患者受到无症状乳糜泻的影响。该研究团队探讨了乳糖H 2呼气试验评估高脂饮食对LM的影响，以及与乳糜泻患者十二指肠病理活体组织检查(以下简称活检)正常化的关系。该研究对15例乳糖H 2呼气试验阳性和葡萄糖H 2呼气试验阴性的乳糜泻患者进行GFD治疗，治疗6个月后通过乳糖H 2呼气试验进行重新评估，治疗12个月后进行乳糖H 2呼气试验和上消化道内镜活检。该研究发现，15例患者中有1例在GFD治疗6个月后乳糖H 2呼气试验结果恢复至正常参考值范围内，其余14例中有9例在GFD治疗12个月后恢复至正常参考值范围内。十二指肠活检显示8例患者绒毛正常，5例患者绒毛部分萎缩，2例患者绒毛完全萎缩。该研究表明，很大一部分乳糜泻患者在接受GFD后，LM症状有所缓解。这可能与小肠绒毛刷状缘的正常化和乳糖酶活性的提高有关。对于行GFD的乳糜泻患者，应在GFD治疗12个月后进行乳糖H 2呼气试验，以评估LM是否持续或消失，从而避免不必要的无乳糖饮食。 Tursi等 [ 45 ]比较了山梨糖醇H 2呼气试验与EMA和tTG抗体在乳糜泻随访中评估组织学恢复的有效性。研究发现，在GFD治疗6、12和18个月后，患者平均H 2浓度从饮食前的63×10 －6下降至35×10 －6、19×10 －6和12×10 －6，差异有统计学意义( P<0.001)，与组织学恢复具有相关性；EMA和tTG抗体变化与组织学改善无相关性。因此，山梨糖醇H 2呼气试验与组织学损伤有良好的相关性，在用于随访GFD开始后乳糜泻患者组织学恢复方面优于EMA和tTG抗体。 推荐说明：通过上述3项前瞻性队列研究的综合评估，H 2呼气试验能够有效评估乳糜泻患者GFD治疗的疗效，具有较高的临床应用价值。 综上所述，H 2呼气试验在乳糜泻的诊断和管理中具有应用和研究价值。CH 4、H 2S、NO呼气检测在乳糜泻的研究中尚未得到广泛应用。乳糜泻作为一种涉及肠道黏膜损伤和微生态失衡的免疫介导疾病，呼气检测可部分反映肠道内微生物代谢物的变化，尤其是与发酵过程相关的气体。未来的研究可以探索这些气体与肠道通透性、炎症反应和肠道微生物群改变之间的关系，为乳糜泻的早期诊断、疗效监测和个体化治疗提供新的研究方向。 4．IBS： IBS是一种功能性胃肠病(functional gastrointestinal disorder, FGID)。基于罗马Ⅳ分型，根据排便习惯改变和Bristol粪便性状量表，可将IBS分为腹泻型、便秘型、混合型和未定型。 肠道菌群改变是IBS发病的重要因素之一 [ 46 ]。肠道菌群失衡与IBS及其重叠的其他FGID症状相关。Zhu等 [ 47 ]基于无监督机器学习算法，并结合症状和消化气体代谢特征对FGID患者进行聚类，发现仅有单纯IBS症状的患者合并SIBO的比例为51.6%，而重叠早饱、餐后饱胀症状的IBS患者SIBO发生率达100.0%，且呼气中H 2、H 2S、CH 4的水平最高。另有研究也显示，IBS与SIBO患者的症状谱特征和菌群结构比较，差异均有统计学意义 [ 28 ]。因此，识别与SIBO相关的IBS症状谱并完善消化代谢气体呼气检测有助于检出IBS合并SIBO患者，指导后续治疗。 临床问题7：H 2、CH 4、H 2S呼气试验对诊断不同亚型IBS患者及其肠道菌群失衡的价值如何？ 推荐意见7：推荐使用H 2、CH 4、H 2S呼气试验对不同亚型IBS患者症状及其肠道菌群失衡状态进行评估。(证据级别：中等；推荐强度：强推荐) 依据1篇meta分析和3项基于16S rRNA的研究，美国胃肠病学院发表的SIBO临床指南指出，IBS患者存在SIBO为特征的肠道菌群失衡，IBS患者中SIBO发生率可达78%，推荐使用H 2、CH 4呼气试验评估IBS患者是否合并SIBO [ 6 ]。Villanueva-Millan等 [ 48 ]开展的包含171例IBS患者的观察研究结果显示，便秘型IBS患者呼气CH 4水平较高，与粪便中产甲烷菌相对丰度升高、肠道传输时间延长相关。Liu等 [ 49 ]的一项前瞻性队列研究纳入127例腹泻型IBS患者和49名H 2、CH 4呼气试验阴性健康对照者，结果显示，与H 2、CH 4呼气试验阴性的健康对照者和腹泻型IBS患者比较，呼气检测结果阳性的腹泻型IBS患者呼气H 2水平较高，可能与粪便中毛螺菌科、瘤胃菌科等碳水化合物发酵菌富集相关。也有研究报道呼气检测结果H 2S水平较高与便秘或腹泻相关，这主要与硫酸盐还原菌富集相关 [ 50 , 51 ]。呼气试验结果可以将便秘型和腹泻型IBS与不同肠道菌群类型相关联。 推荐说明：基于2020年美国胃肠病学院临床指南及上述4项观察性研究和前瞻性队列研究结果 [ 6 ]，推荐使用H 2、CH 4、H 2S呼气试验对不同亚型IBS患者症状和肠道菌群失衡状态进行评估。 临床问题8：对于IBS患者，H 2、CH 4呼气试验对选择抗生素治疗方案的价值如何？ 推荐意见8：推荐IBS患者进行H 2、CH 4呼气试验，以指导临床抗生素治疗方案的选择。(证据级别：中等；推荐强度：强推荐) 一项前瞻性队列研究纳入127例腹泻型IBS患者，予利福昔明治疗(400 mg/次、2次/d、28 d)，对治疗后的15例呼气试验阴性腹泻型IBS患者和24例呼气试验阳性腹泻型IBS患者进行随访，发现合并SIBO的IBS患者在利福昔明治疗后消化道症状得到不同程度的缓解，治疗效果优于H 2、CH 4呼气试验阴性的患者( P<0.001) [ 49 ]。Low等 [ 52 ]对74例CH 4呼气试验阳性的IBS患者的回顾性研究结果显示，利福昔明联合新霉素治疗呼气CH 4阳性IBS患者(27例)的效果优于单独使用新霉素的患者(8例)和单独使用利福昔明的患者(39例)，呼气CH 4水平降低的比例依次为78%、33%和28%( P＝0.001)，提示利福昔明联合新霉素的治疗方案更适合呼气CH 4阳性的IBS患者，在临床症状缓解和减少CH 4载量方面具有优势。 推荐说明：基于2022年美国胃肠病学会临床实践指南建议腹泻型IBS患者使用利福昔明可改善症状 [ 53 ]，《2020年中国肠易激综合征专家共识意见》 [ 54 ]推荐肠道不吸收的抗生素改善非便秘型IBS患者的总体症状，以及腹胀、腹泻症状，并结合现有的前瞻性队列研究和回顾性队列研究证据，推荐IBS患者应用H 2、CH 4呼气试验指导临床治疗方案的选择。 临床问题9：对于IBS患者，肠源NO评估肠道异常及监测抗生素治疗反应的价值如何？ 推荐意见9：推荐使用呼气末NO评估IBS患者肠道功能紊乱及肠道不吸收抗生素治疗的反应。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) NO是一种氧化还原介质，参与宿主及肠道菌群对胃肠道氧化还原反应的调控 [ 55 , 56 ]，在调节胃肠道黏膜屏障功能、平滑肌功能、内脏高敏感方面发挥重要作用 [ 57 ]，参与IBS的肠功能紊乱 [ 58 ]。呼气末NO可通过电化学法测定，设定口呼气流速≥200 mL/s，可用肺泡或小气道处NO浓度代表消化道弥散出的NO水平 [ 59 ]。陈坚等 [ 59 ]以空腹时呼气NO体积分数≥1×10 －8为切点，发现合并SIBO的IBS患者呼气NO阳性率高于不合并SIBO的IBS患者(90%比40%, P<0.010)。另一项前瞻性队列研究对37例合并SIBO的IBS患者予利福昔明治疗(200 mg/次、3次/d、14 d)，SIBO转阴率为52.8%，呼气NO转阴率为41.7%，提示呼气NO可作为评估IBS患者SIBO相关肠道功能紊乱的辅助检查，监测呼气NO水平可用于评估IBS合并SIBO患者对利福昔明治疗的反应 [ 60 ]。 推荐说明：需要开展更多高质量研究，进一步明确肠源NO对IBS患者肠功能紊乱的诊断价值及对IBS治疗的指导价值。 5．炎症性肠病(inflammatory bowel disease, IBD)： IBD包括克罗恩病和溃疡性结肠炎(ulcerative colitis, UC)。IBD患者存在肠道微生态失衡 [ 61 ]，肠道代谢气体是UC潜在的诊断和治疗标志物 [ 62 ]。有研究显示，在IBD中产H 2的脆弱拟杆菌属和类杆菌属减少 [ 63 ]，而瘤胃球菌属增多 [ 64 ]；产甲烷古细菌(如史氏甲烷短杆菌)减少 [ 65 ]；产H 2S的硫酸盐还原菌(如脱硫弧菌)增多 [ 66 ]。此外，IBD还可能合并SIBO [ 67 ]；尤其是克罗恩病患者的回盲瓣功能和肠道运动功能受损，其SIBO患病率高于健康人群 [ 68 ]。SIBO还会引起腹胀、腹泻等消化道症状，使IBD症状加重 [ 69 , 70 ]。 NO由一氧化氮合酶(nitric oxide synthase，NOS)催化，以 L-精氨酸为底物产生，参与了炎症反应过程。IBD患者中的促炎性细胞因子如内毒素、白细胞介素-1和肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor α，TNF-α)能够在多种炎症细胞(如巨噬细胞、中性粒细胞和血管内皮细胞)中使诱导型NOS产生NO [ 71 ]。 临床问题10：H 2、CH 4和H 2S呼气试验在IBD的病情评估中有何价值？ 推荐意见10-1：推荐将H 2呼气试验用于检测IBD患者中的肠道微生态失衡。(证据级别：中等；推荐强度：强推荐) 推荐意见10-2：建议将CH 4和H 2S呼气试验用于检测IBD患者中的肠道微生态失衡。(证据级别：中等；推荐强度：条件推荐) 在H 2呼气试验的研究中，Eadala等 [ 72 ]的病例对照研究纳入了70例克罗恩病患者、95例UC患者和30名健康对照者，发现IBD患者空腹H 2呼气基线浓度高于健康对照者，UC患者、克罗恩病患者和健康对照者中，空腹H 2呼气水平高于均值＋2倍标准差的比例分别为42.0%、41.0%和14.3%；病变累及小肠、小肠和结直肠、结直肠的克罗恩病患者空腹H 2呼气基线浓度高于均值＋2倍标准差的比例分别为73%、56%和15%。这反映了疾病间胃肠道产H 2微生物的差异。一篇meta分析纳入了11项底物法呼气试验的病例对照研究[10项H 2呼气试验研究(葡萄糖或乳果糖为底物)和1项CO 2呼气试验研究( 14C-甘氨胆酸为底物)]，共包含1 175例IBD患者和407名健康对照者 [ 73 ]。结果显示，UC患者SIBO患病率为14.30%(95% CI：10.52%~18.08%)，克罗恩病患者SIBO患病率为25.40%(95% CI：22.48%~28.34%)，均高于健康对照者[OR＝7.99(95% CI：1.66~38.35)、10.86(95% CI：2.76~42.69)]。然而，在克罗恩病患者中并未发现SIBO与疾病活动度存在相关性，并且缺乏SIBO与UC活动度关联性的研究。此外，目前尚无证据表明克罗恩病患者的SIBO患病率与使用硫唑嘌呤或生物制剂相关 [ 74 , 75 ]。相反，抗生素治疗可显著改善IBD患者的SIBO发生率[57例IBD患者，治疗后呼气试验转阴率为92.9%(95% CI: 86.4%~99.6%)][ 73 ]。 在CH 4呼气试验的研究中，McKay等 [ 76 ]的病例对照研究纳入了40例UC患者、40例克罗恩病患者和142名健康对照者。研究发现，UC、克罗恩病患者空腹CH 4呼气基线浓度低于健康对照者[(0.47±0.33)、(0.43±0.33) μmol/L比(0.77±0.52) μmol/L， P<0.001]，与H 2呼气结果相反。此外，IBD患者中也可能存在CH 4主导型SIBO。一篇纳入7项底物法(6项葡萄糖，1项乳果糖)CH 4呼气试验、共626例IBD患者的meta分析发现，CH 4主导型SIBO在IBD患者中的患病率为5.6%(95% CI: 2.6%~11.8%)，其中UC患者的CH 4主导型SIBO患病率是克罗恩病患者的4倍[20.2%(95% CI：12.8%~29.4%)比5.3%(95% CI: 3.0%~8.5%)]，但CH 4主导型SIBO患病率与健康对照者相比，差异无统计学意义( OR＝0.5，95% CI: 0.2~1.3) [ 77 ]。 与H 2和CH 4呼气试验不同，H 2S呼气试验研究仅见于非底物负荷的空腹呼气测试研究，反映的是肠道硫酸盐还原菌和半胱氨酸分解代谢菌产H 2S水平，以及肠上皮细胞代谢含硫氨基酸的水平 [ 62 ]。一篇纳入3项病例对照研究(共包含82例UC患者、178例克罗恩病患者和85名健康对照者)的meta分析发现，无论是UC患者还是克罗恩病患者，呼气H 2S水平与健康对照者相比，差异均无统计学意义(UC效应值＝0.427，95% CI：－0.075~0.929， P＝0.095， I 2＝0.47；克罗恩病效应值＝－0.018，95% CI：－0.814~0.779， P＝0.965， I 2＝0.83) [ 62 , 77 , 78 ]。有两项研究发现，克罗恩病患者呼气H 2S浓度低于UC患者(效应值＝－0.416, 95% CI：－0.685~0.146， P＝0.003， I 2＝0) [ 77 , 78 , 79 ]。Dryahina等 [ 79 ]研究发现，IBD患者呼气H 2S浓度与疾病活动度不相关。 2020年美国胃肠病学会SIBO指南建议将H 2、CH 4和H 2S呼气试验联合用于检测肠道微生态失衡 [ 6 ]。 推荐说明：IBD患者应用H 2呼气试验，包括SIBO，可检出显著微生态失衡的证据较为充分，但阴性结果需考虑患者近期抗生素治疗史等。UC与克罗恩病患者的CH 4和H 2S呼气试验结果呈现差异，需更多高质量研究，控制异质性，研究其确切临床价值。 临床问题11：NO呼气试验在IBD的病情评估中有何价值？ 推荐意见11：NO呼气水平反映了UC和克罗恩病的肠道炎症反应，NO呼气试验有助于UC和克罗恩病疾病活动度评估和治疗监测。(证据级别：中等；推荐强度：强推荐) Boughton-Smith等 [ 80 ]的病例对照研究纳入了6例UC患者、4例克罗恩病患者和11名健康对照者。研究发现，UC患者结肠黏膜NOS活性较健康对照者增高8倍，而克罗恩病患者结肠黏膜NOS活性与健康对照者比较，差异无统计学意义。Herulf等 [ 81 ]的病例对照研究(包含10例活动性UC、6例活动性克罗恩病、6例非活动性UC和24例非炎症对照患者)发现，活动性UC、活动性克罗恩病患者直肠腔内NO水平高于非活动性UC和非炎症对照患者[体积分数：(6 983±2 215)×10 －9、(15 895±4 297)×10 －9比(460±55)×10 －9、(593±60)×10 －9， P<0.001]。Avdagić等 [ 82 ]的病例对照研究(含30例UC患者、30例克罗恩病患者和30名健康对照者)发现，UC和克罗恩病患者血清NO水平均高于健康对照者[15.25(13.47，19.88)、14.54(13.03，16.32) μmol/L比13.29(12.40，13.92) μmol/L， P<0.001]。 NO呼气试验测量的是非底物负荷的空腹呼气中NO浓度。IBD患者呼气NO水平增高可能与前述结肠腔内和血液中NO水平增高相关，也可能与IBD对肺部的影响有关 [ 83 , 84 ]。一篇纳入5项病例对照研究(包含134例UC患者，186名健康对照者)的meta分析发现 [ 83 , 84 , 85 , 86 , 87 ]，UC患者的呼气NO水平高于健康对照者(效应值＝0.805，95% CI：0.296~1.314， P＝0.002， I 2＝0.77)。另一篇纳入6项病例对照研究(包含158例克罗恩病患者，191名健康对照者)的meta分析发现 [ 83 , 86 , 87 , 88 , 89 ]，克罗恩病患者的呼气NO水平与健康对照者相当(效应值＝0.298，95% CI: 0.325~0.921， P＝0.349， I 2＝0.87)。 在疾病活动度方面，Koek等 [ 85 ]的病例对照研究(包含24例UC患者、31例克罗恩病患者和27名健康对照者)发现，呼气NO检测值与UC和克罗恩病的临床疾病活动度呈正相关( r＝0.63、0.39， P<0.05)；Ragnoli等 [ 84 ]的病例对照研究(包含42例UC患者和41名健康对照者)发现，克罗恩病活动指数(Crohn′s disease activity index，CDAI)≥6分的UC患者的呼气NO水平高于CDAI<6分的UC患者[(28.1±12.9) ×10 －9比(7.7±5.7)×10 －9， P<0.000 1]。Malerba等 [ 88 ]的病例对照研究(包含30例克罗恩病患者，21名健康对照者)发现，克罗恩病患者CDAI与呼气NO水平呈正相关( r＝0.544， P＝0.001 6)。Quenon等 [ 89 ]的病例对照研究(16例活动期和34例静止期克罗恩病患者)也发现，活动期克罗恩病患者呼气NO水平与CDAI呈正相关( r＝0.68， P<0.01)。但Protopapas等 [ 86 ]的病例研究(包含10例UC患者、17例克罗恩病患者和39名健康对照者)并未发现呼气NO与UC和(或)克罗恩病的临床活动度和C反应蛋白水平存在相关性，考虑可能与研究样本量偏小、检验效能不足等有关。综合以上证据，可认为UC和克罗恩病疾病活动度与呼气NO水平存在相关性。 2020年美国胃肠病学会SIBO指南建议未来呼气试验将H 2、CH 4和H 2S联合用于检测肠道微生态失衡 [ 6 ]。联合NO呼气试验，可能有助于检测IBD肠道微生态失衡和炎症活动。 推荐说明：NO呼气试验可反映UC和克罗恩病患者的肠道炎症活动度，与疾病活动度存在相关性；但研究异质性较高，并且部分结果存在矛盾，尤其在克罗恩病的研究中较为显著。未来需要更多高质量研究分析包括病变部位、疾病活动度等因素的影响，才能获得更为确切可信的结果。在解读结果时需考虑慢性肺疾病和吸烟的影响。 6．结直肠癌： 结直肠癌是起源于结直肠黏膜上皮的恶性肿瘤，其发病率和死亡率位居全球恶性肿瘤的第3位和第2位 [ 90 ]。我国结直肠癌的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，2016年中国结直肠癌新发病例为40.8万例，占全部恶性肿瘤新发病例的10.0%，列居所有癌症发病谱的第2位 [ 91 ]。 结直肠癌的发生、发展大多遵循腺瘤→癌的演变规律，从癌前病变进展为癌的时间一般为5~10年，故临床上可通过早期筛查发现病变并及时治疗 [ 92 ]。结肠癌常用检查方法如下。①结肠镜检查和病理活检是诊断结直肠癌的金标准，但结肠镜检查作为一项侵入性操作，患者依从性较差，加之我国人口众多，医疗资源紧张，不适合作为普遍筛查的检测方法；②粪便免疫化学测试(fecal immunochemical test，FIT)对诊断结直肠癌有较高灵敏度，但特异度较低，准确度维持在60%~70%；③多靶点粪便FIT-DNA检测费用较高。 粪便隐血试验联合结肠镜检查是当前推荐的结直肠癌筛查策略，但仍有待完善。H 2S、NO、H 2、CH 4等代谢气体呼气检测安全、无创、便捷，更适合大规模筛查使用。大量医学基础研究已经发现或证实，气体信号分子H 2S、NO等与结直肠癌的发生、发展有关，表现为呼气、血液中相关气体浓度的异常变化或相关组织细胞中酶活性的异常表达 [ 93 , 94 , 95 ]。 临床问题12：H 2S、NO、H 2、CH 4代谢气体呼气检测是否可用于结直肠癌筛查？ 推荐意见12：H 2S呼气测定或H 2S、NO、H 2、CH 4多气体联合检测对结直肠癌早期筛查有潜在价值。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) 越来越多的证据发现结直肠癌发生、发展过程中伴有明显的肠道菌群失衡，特别是某些代谢产生H 2S的细菌(如具核梭杆菌)过度生长。此外，人体细胞也能合成H 2S，表现为结肠癌组织和(或)细胞中H 2S合成酶均高表达(如胱硫醚β-合成酶、胱硫醚-γ-裂解酶、3-巯基丙酮酸转硫酶) [ 96 ]。目前一致认可的病理机制是H 2S的双相作用模型：H 2S在低浓度区间内可促进结直肠癌进展，如维持肿瘤细胞的能量合成，促进肿瘤血管生成，支持肿瘤转移和侵袭等；而在高浓度区间(如通过药物外源性提供H 2S)时，H 2S可抑制肿瘤细胞增殖 [ 97 ]。 一项2021年的临床研究表明，结直肠腺瘤(colorectal adenoma，CRA)患者口、鼻呼气H 2S水平均高于健康对照组 [ 98 ]。口呼气H 2S水平>28.8×10 －9时，预测CRA的灵敏度为63%，特异度为77%；鼻呼气H 2S水平>13.3×10 －9时，预测CRA的灵敏度为57%，特异度为78%。呼气H 2S对CRA具备一定诊断价值。 Du等 [ 93 ]通过病例对照研究分析了结直肠癌患者口和鼻呼气H 2S浓度，发现结直肠癌患者口和鼻呼气H 2S水平均高于健康个体。当口呼气H 2S水平>16.4×10 －9时，预测结直肠癌的灵敏度为91%，特异度为33%，受试者操作特征曲线的曲线下面积(area under the curve，AUC)为0.73；当鼻呼气H 2S水平>16.6×10 －9时，预测结直肠癌的灵敏度为90%，特异度为36%，AUC为0.71。同时，呼气H 2S水平还与患者性别、年龄、病变位置和癌变程度相关，也提示H 2S可能在结直肠癌相关病理机制中发挥作用。 1977年 Lancet刊载的一项研究显示，结直肠癌组患者呼气CH 4水平高于普通结直肠疾病组和健康对照组，但是单一指标并不完全适用于结直肠癌的筛查，因为3组人群的呼气CH 4数据存在一定重合 [ 99 ]。 Liu等 [ 100 ]运用纳库伦呼气分析仪检测了结直肠癌患者、CRA患者和健康志愿者空腹时口、鼻呼气H 2、CH 4、NO、H 2S等不同气体代谢物的水平，结果显示结直肠癌组口、鼻呼气中的4种气体(H 2、CH 4、H 2S、NO)水平均高于健康对照组。根据logistic多元回归分析结果，作者构建了新的结直肠癌预测模型(hydrogen, methane, hydrogen sulfide, nitrc oxide；HCHSN)，HCHSN评分＝0.219×H 2＋0.928×CH 4＋0.196×H 2S＋0.038×NO－11.583。若以HCHSN评分>0.9分为参考值，其预测结直肠癌的精确度优于单变量模型，其AUC为0.962，灵敏度为92.5%，特异度为97.5%。此外，多变量Cox分析表明，该模型可作为结直肠癌的独立预后辅助判断工具。 推荐说明：呼气检测作为一种新型的非侵入性检查方法，对结直肠癌和CRA的诊断具有一定预警价值，但在文献研究和临床开展方面均仍存在亟待解决的问题。①循证依据待积累：上述临床证据主要是针对已确诊结直肠癌患者的观察性研究，对于暂未确诊的高危人群仍缺乏高质量前瞻性队列研究。②评估标准待建立：气体种类方面，结直肠癌中的呼气检测研究以H 2S居多，NO、CH 4、H 2报道较少，而各代谢气体和不同组合形式的评估标准有待建立。③实施路径待确证：呼气检测如何与现有的筛查方法协同诊断评估，即阳性结果如何指导下一步的检查，或呼气检测阳性结果能否作为结肠镜检查的指征等问题，都需研究阐明和解决。 7．呼气检测与肠菌检测 临床问题13：肠道菌群检测能否指导代谢气体测试值升高时的抗生素治疗？ 推荐意见13：对代谢气体测试值升高的患者，可以行肠道菌群检测。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) 2019年一项由13个中心参与的前瞻性单臂试验结果显示，呼气H 2阳性的产氢气菌过度生长首选利福昔明治疗，患者反应率为76.5%；对于呼气CH 4阳性的产甲烷菌的治疗，单一的抗生素治疗可能无法有效控制 [ 101 ]。小规模研究显示呼气CH 4阳性的患者使用利福昔明联合新霉素治疗的临床反应性更优 [ 52 ]，临床反应率为85%，而单独使用利福昔明者的临床反应率为56%( P＝0.010)，单独使用新霉素者为63%( P＝0.150)。同时，利福昔明联合新霉素治疗组的呼气CH 4根除率为87%，显著高于单独使用利福昔明组的28%( P<0.001)和单独使用新霉素组的33%( P<0.001) [ 52 ]。在高复发风险的SIBO人群中，一般推荐在反复治疗中交替使用不同的抗生素，以减少细菌耐药性的产生。一项回顾性研究发现，交替使用喹诺酮和咪唑类药物的患者H 2、CH 4呼气试验转阴率高于反复使用单一抗生素的患者(70.0%比50.8%， P＝0.050)，并伴随胃肠生活质量指数显著提升( P＝0.035)和腹胀症状的改善( P＝0.004) [ 102 ]。 推荐说明：抗生素是SIBO和腹泻型IBS的重要治疗方法。目前认为，消化道中H 2、CH 4和H 2S水平升高由不同的微生物种群导致，因此，需要选择不同的抗生素治疗方案。为避免抗生素长期使用带来的耐药性等问题，未来的研究应结合培养组学和病原体基因检测手段报告病原菌(如大肠埃希菌、克雷伯菌、产甲烷菌等)及其与抗生素敏感性的关系，以提升临床对代谢气体测试值升高病原的理解并指导优化抗生素治疗策略。目前，肠道菌群检测指导代谢气体测试值升高的抗生素治疗相关研究证据有限，有待开展相关研究，并建立更好的临床治疗反应预测模型。 三、呼气检测在儿童消化系统疾病中的应用 1．儿童LM和(或)LI： 中国人是儿童LM和LI的高发人群，汉族人群乳糖酶缺乏发生率为75%~95%，少数民族人群发生率为76%~95.5%，儿童乳糖酶缺乏发生率随年龄增长而升高，体现在3~5、7~8和11~13岁不同年龄段儿童中LI发生率分别为12.2%、32.2%和29.0% [ 103 ]。乳糖酶(β-半乳糖苷酶)分布在小肠黏膜上皮细胞表面绒毛刷状缘上，其活性从十二指肠近端向远端逐渐增加，在空肠或近回肠处达高峰，末端回肠处水平降低。由于乳糖酶缺乏，乳糖进入小肠后不能被充分消化、吸收，未被吸收的乳糖进入结直肠后，在厌氧菌群作用下发酵产生酸(如乙酸、丙酸、丁酸、乳酸等短链脂肪酸)、代谢气体(如CO 2、H 2和CH 4等)和其他发酵产物。产生的代谢气体大部分弥散入血，或进入肺部，随呼吸排出体外。消化道内未被吸收的产物可引起肠鸣、腹胀和腹痛，甚至腹泻。临床上将因乳糖酶缺乏而导致的乳糖不能被充分分解成单糖(葡萄糖和半乳糖)吸收入血称为LM。将未被吸收的乳糖在结直肠发酵而引起的如肠鸣、腹胀、腹痛和渗透性腹泻等消化道症状称为LI [ 104 ]。H 2和CH 4的唯一来源是细菌代谢碳水化合物产生 [ 105 ]。H 2呼气试验是一种安全、经济有效、非侵入性的检查工具 [ 106 ]，灵敏度(70%~100%)和特异度(69%~100%)均较高 [ 107 ]。根据H 2呼气测试罗马共识 [ 7 ]、北美共识 [ 4 ]和欧洲指南 [ 5 ]等推荐，底物法H 2、CH 4呼气试验可应用于评估碳水化合物吸收不良、LI等。儿童诊断标准与成人一致，摄入底物后与底物前H 2水平的差值≥20×10 －6即为阳性，CH 4任何一次实测值≥10×10 －6即为阳性。 临床问题14：H 2和CH 4呼气试验对临床疑似LM和(或)LI患儿是否有诊断价值？ 推荐意见14-1：对临床疑似LM和(或)LI患儿推荐H 2呼气试验进行诊断。(证据级别：低；推荐强度：强推荐) 推荐意见14-2：CH 4呼气试验对儿童LM和(或)LI的诊断具有重要参考意义。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) 一项纳入225名8~18岁受试者的横断面研究，根据受试者不同肤色和不同年龄段进行分组，其中白种人154名，非白种人71名；8~12岁146名，13~18岁79名。应用H 2呼气试验诊断LM。测试前受试者禁食3 h，摄入250 mL全脂牛奶后分别在第60、120和180分钟测定呼气H 2浓度，相对于基线水平增加值>20×10 －6者诊断为LM。研究发现白种人受试者中8例(5.2%)确诊，非白种人受试者中11例(15.5%)确诊，两者差异有统计学意义( P＝0.020)；8~12岁学生受试者中15例(10.3%)确诊，13~18岁学生受试者中4例(5.1%)确诊，两者差异无统计学意义( P＝0.227) [ 108 ]。该研究认为儿童LM在非白种人中发生率较高，种族是LM发生率的影响因素之一，年龄与LM发生率无关联。 一项研究对2009至2011年因胃肠不适而就诊于儿科诊所的36名儿童进行H 2呼气试验，发现12例阳性，其中8例确诊LI，4例确诊SIBO [ 109 ]。该研究认为H 2呼气试验是一种简单的、非侵入性且经济有效的检测方法，可用于诊断儿童LI。 一项纳入209名1~17岁儿童行H 2和CH 4呼气试验的研究发现，48.3%(101/209)的儿童H 2和CH 4呼气试验均为阴性，5.7%(12/209)仅CH 4呼气试验阳性，45.9%(96/209)H 2呼气试验阳性，其中32.3%(31/96)CH 4呼气试验也呈阳性 [ 110 ]。研究发现H 2呼气试验阳性者均出现消化不适症状，仅CH 4呼气试验阳性者中约50%出现临床症状，接受低乳糖饮食治疗后消化道症状均明显改善，表明CH 4呼气试验对LI的诊断具有辅助价值 [ 100 ]。 一项纳入138名4~17岁受试者行H 2和CH 4呼气试验的研究发现，H 2和CH 4呼气试验均阳性者占29.7%，仅CH 4呼气试验阳性者占18.1%。结合H 2呼气试验临床诊断LM者占31.0%；结合CH 4呼气试验时，其确诊率上升至44.0%，因此该研究认为CH 4呼气试验可作为LM的辅助诊断手段 [ 111 ]。 一项研究纳入46例9~18岁腹痛患者并均行H 2和CH 4呼气试验，依据临床症状结合呼气检测结果显示，66.6%的患者存在LI；基因检测结果显示64.4%为纯合CC子(基因型为胞嘧啶-胞嘧啶)，提示基因检测与呼气试验具有较高一致性 [ 112 ]。 一项研究随机选择383名3~19岁意大利撒丁岛人行H 2呼气试验，发现H 2呼气试验阳性率随年龄增长而增高，9岁时达85%，且所有9岁以上个体均具有临床表型，故认为9岁应被视为乳糖酶缺乏基因测试的最低年龄 [ 113 ]。 推荐说明：本推荐意见主要基于临床疑似LI患儿的呼气试验检测结果进行综合判断，提示呼气试验灵敏度高而特异度较低，但目前缺少灵敏度和特异度均较高的诊断指标。鉴于呼气试验是一项简单的、非侵入性且经济有效的试验，推荐其用于儿童LM和LI的诊断。 临床问题15：H 2和CH 4呼气试验对判断FGID患儿是否合并LM有无诊断价值？ 推荐意见15：H 2呼气试验可用于FGID患儿是否合并LM的辅助诊断，而CH 4呼气试验需进一步研究。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) 一项研究纳入31例FGID患儿均行H 2呼气试验 [ 114 ]，发现5例呼气试验阳性者均存在LM，其中3例小肠乳糖酶测定结果呈阳性，1例三重糖筛查H 2呼气试验呈阳性，诊断为果糖吸收不良，限制相应糖饮食后临床症状改善。认为FGID患儿可根据H 2呼气试验结果判断是否存在LM。 一项研究纳入130例FGID患儿，通过H 2呼气试验结合儿童碳水化合物感知问卷调查，临床判断是否存在LM和LI。结果显示41例(31.5%)存在LM，56例(43.1%)存在LI，认为H 2呼气试验可判断LM，结合儿童碳水化合物感知问卷调查能更好地评估LI [ 115 ]。 一项研究纳入95名儿童受试者接受H 2呼气试验，发现阳性者占66.3%，相对于阴性者，其腹泻和肛门排气增多发生率更高(31.7%比9.4%， P＝0.016；69.8%比40.6%， P＝0.006)，腹痛和腹胀发生率差异无统计学意义 [ 116 ]。研究认为腹泻和肛门排气增多是LI典型的临床症状，结合H 2呼气试验可临床诊断LI，如将H 2呼气试验结合实时问卷评估更有助于确诊。 综上所述，H 2呼气试验对于LM和LI具有临床诊断价值，CH 4呼气试验具有辅助诊断价值。H 2呼气试验对判断FGID是否合并LM具有诊断价值，但CH 4呼气试验仍需进一步研究。 推荐说明：①H 2和CH 4呼气试验无创便捷，是诊断小儿LI的可选工具。临床开展时需考虑儿童能否配合呼气试验的要求，灵活运用。②对于儿童H 2和CH 4呼气试验诊断LI的循证医学证据尚不足。③试验底物(乳糖、果糖、葡萄糖)的选择差异是否影响H 2和CH 4呼气试验结果的相关临床研究十分有限。④H 2和CH 4呼气试验用于LI的诊断具有临床价值。 2．儿童消化系统疾病： 儿童消化系统疾病因其临床表现常不典型，患儿自述病情能力有限，故临床上极易出现漏诊、误诊等情况。H 2、CH 4呼气试验作为无创性、简易、便捷的诊断方法，已广泛应用于成人消化系统疾病中SIBO的诊断或辅助诊断，而在儿童消化系统疾病如 HP感染、IBD、IBS、功能性便秘(functional constipation, FC)中诊断SIBO的有效性，尚存在争议。 临床问题16：在儿童消化系统疾病(如 HP感染、IBD、IBS、FC)中，H 2和CH 4呼气试验是否具有辅助诊断SIBO的价值？ 推荐意见16：H 2和CH 4呼气试验可作为儿童消化系统疾病合并SIBO的辅助诊断技术。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) H 2、CH 4呼气试验在儿童 HP感染、IBD中的诊断价值，目前鲜有相关研究报道。对于在儿童IBS中的临床应用，一项研究纳入43例IBS患儿(试验组)和56名健康儿童(对照组)，均接受H 2、CH 4呼气试验结合视觉模拟评分量表进行症状评估，包括腹痛、腹部不适、便秘、腹泻、腹胀，以判断是否存在SIBO [ 117 ]。研究发现IBS患儿中H 2、CH 4呼气试验阳性率高于对照组[65.1%(28/43)比7.1%(4/56)；OR＝3.9，95% CI：7.3~80.1]。提示伴有腹胀的IBS患儿，H 2、CH 4呼气试验阳性结合视觉模拟评分量表可辅助临床判断IBS患儿是否合并SIBO。 便秘在儿科门诊较为常见，其中90%以上为FC。FC病因涉及诸多元素，包括排便抑制行为、肛门直肠功能障碍、饮食变化、运动不足和心理问题等，其中肠道微生物群组成的改变在便秘中发挥重要作用，因此，肠道菌群失调和肠道代谢物的相应变化是评估FC的重要因素之一。CH 4是由结直肠中厌氧菌代谢活动产生，主要由史密斯甲烷短杆菌产生，研究表明CH 4的产生与排便不当存在关联 [ 118 ]。 一项纳入40例3~13岁慢性便秘患儿的研究分析了慢性便秘患儿CH 4呼气试验与结肠传输时间的关系，研究发现CH 4呼气试验阳性与阴性者其中位结肠传输时间分别为80.5和61.0 h( P＝0.040)，中位右半结肠传输时间分别为17.5和10.5 h( P＝0.580)；中位左半结肠传输时间分别为29.5和10.5 h( P＝0.001)；中位直肠乙状结肠传输时间分别为31.5和27.0 h( P＝0.202)，提示慢性便秘患儿CH 4呼气试验阳性与结肠传输时间延长存在关联性 [ 119 ]。 一项研究纳入34例3~13岁慢性FC患儿(试验组)和15名健康儿童(健康对照组)，行不同底物H 2呼气试验评估口－盲肠传输时间，并测量总结肠传输时间和分段结肠传输时间 [ 120 ]。结果显示34例慢性FC患儿中，21例(61.8%)总结肠传输时间增加(>62 h)，13例(38.2%)总结肠传输时间正常(≤62 h)。以乳果糖为底物的H 2呼气试验显示，结肠传输时间增加的试验组和正常患儿的口－盲肠传输时间分别为(63.8±16.3)、(66.9±22.9) min，健康对照组口－盲肠传输时间为(65.3±15.5) min，差异无统计学意义( P＝0.727)。以豆类为底物的H 2呼气试验显示，试验组患儿中，总结肠传输时间增加患儿的口－盲肠传输时间高于结肠转运时间正常的患儿和健康对照组[(252.4±23.2) min比(227.7±39.6)和(205.3±23.3) min]，差异有统计学意义( P<0.05)。认为豆类为底物的H 2呼气试验结果能反映总结肠传输时间异常的慢性FC患儿的口－盲肠传输时间 [ 120 ]。 推荐说明：①H 2和CH 4呼气试验无创便捷，是诊断儿童消化系统疾病合并SIBO的可选工具。临床开展时需考虑儿童能否配合呼气试验的要求，灵活运用。②上述研究报道了H 2和CH 4呼气试验用于诊断IBS合并SIBO，以及评估FC的价值，但现有证据资料不充分，尚需要更多的研究证据。③目前缺乏不同底物(乳糖、果糖、葡萄糖)对H 2和CH 4呼气试验结果影响的相关研究。 临床问题17：乳糖H 2呼气试验可否用于乳糜泻患儿GFD治疗前后疗效评价？ 推荐意见17：乳糖H 2呼气试验可用于乳糜泻患儿GFD治疗后的效果评价。(证据级别：低；推荐强度：条件推荐) Murphy等 [ 121 ]研究发现，44例儿童乳糜泻患者中，47.8%(21/44)就诊时乳糖H 2呼气试验呈阳性。85.7%(18/21)的患儿行GFD治疗4周后H 2呼气试验转为阴性，至8周时所有患儿H 2呼气试验结果均转为阴性。提示乳糖H 2呼气试验能客观反映对GFD治疗乳糜泻患儿的效果评价。 推荐说明：现有的证据资料有限，尚需要更多的研究证据。 共识起草执笔成员(按姓氏汉语拼音排序)： 曹海龙(天津医科大学总医院消化内科)，陈坚(复旦大学附属华山医院消化内科)，陈世耀(复旦大学附属中山医院消化内科　复旦大学循证医学中心)，陈烨(南方医科大学深圳医院消化内科　整合微生态诊疗中心)，段丽萍(北京大学第三医院消化科)，高峰(新疆维吾尔自治区人民医院消化科)，姜泊(北京清华长庚医院消化内科)，金雪娟(复旦大学附属中山医院心血管病研究所　复旦大学循证医学中心)，任渝棠(北京清华长庚医院消化内科)，沙卫红(广东省人民医院消化内科)，王邦茂(天津医科大学总医院消化内科)，谢渭芬[海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)消化内科]，杨云生(解放军总医院第一医学中心消化内科医学部　解放军总医院国家老年疾病临床研究中心)，张琳(河北医科大学第三医院儿科)，赵笛(上海市第十人民医院结直肠病专科) 共识制定成员(按姓氏汉语拼音排序)： 白飞虎(海南医科大学第二附属医院消化内科)，曹海龙(天津医科大学总医院消化内科)，陈东风(陆军特色医学中心大坪医院消化内科及消化内镜中心)，陈坚(复旦大学附属华山医院消化内科)，陈启仪(上海市第十人民医院结直肠病专科)，陈世耀(复旦大学附属中山医院消化内科　复旦大学循证医学中心)，陈烨(南方医科大学深圳医院消化内科整合微生态诊疗中心)，陈颖(复旦大学附属闵行医院消化内科)，陈源文(复旦大学附属华东医院消化内科)，崔立红(解放军总医院海南医院消化内科)，段丽萍(北京大学第三医院消化科)，高峰(新疆维吾尔自治区人民医院消化科)，顾而立(复旦大学附属华山医院静安分院消化内科)，郭旭(中国医学科学院阜外医院消化内科)，韩俊岭(秦皇岛市第一医院消化内科)，黄锦(解放军联勤保障部队第九八八医院消化内科)，黄晓铨(复旦大学附属中山医院消化内科　复旦大学循证医学中心)，江学良(山东中医药大学第二附属医院消化中心)，江逊(空军军医大学第二附属医院儿科)，姜柳琴(江苏省人民医院消化内科)，姜泊(北京清华长庚医院消化内科)，金雪娟(复旦大学附属中山医院心血管病研究所　复旦大学循证医学中心)，李明松(广州医科大学附属第三医院消化内科)，李锐(苏州大学附属第一医院消化内科)，李异玲(中国医科大学附属第一医院消化内科)，梁彪(广东省第二人民医院消化医学部)，梁运啸(广西壮族自治区人民医院消化内科)，林江(上海中医药大学附属龙华医院脾胃病科)，林以晗(福建省立医院消化内科)，吕宾(浙江中医药大学附属第一医院消化内科)，毛建山(浙江大学医学院附属第二医院消化内科)，毛志芹(中国医科大学附属盛京医院小儿消化科)，孟宪梅(内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院消化内科)，孟祥军(上海交通大学医学院附属第九人民医院消化内科)，彭春艳(南京鼓楼医院消化内科)，任建林(厦门大学附属中山医院消化内科)，任渝棠(北京清华长庚医院消化内科)，沙卫红(广东省人民医院消化内科)，宛新建(上海市第六人民医院消化内科)，王邦茂(天津医科大学总医院消化内科)，王丽波(吉林大学第一医院小儿消化内科)，王蔚虹(北京大学第一医院消化内科)，王歆琼(上海交通大学医学院附属瑞金医院北院小儿内科)，温志立(南昌大学第二附属医院消化内科)，吴利俊(复旦大学图书馆医科馆)，夏璐(上海嘉会国际医院消化内科及内镜中心)，谢渭芬[海军军医大学第二附属医院(上海长征医院)消化内科]，徐龙(深圳大学总医院消化内科)，徐世平(解放军总医院第二医学中心消化内科)，杨仕明[陆军军医大学第二附属医院(新桥医院)消化内科]，杨文义(河南大学第一附属医院消化内科)，杨云生(解放军总医院第一医学中心消化内科医学部　解放军总医院国家老年疾病临床研究中心)，余熠(上海交通大学医学院附属瑞金医院儿内科)，曾欣(同济大学附属东方医院消化内科)，曾悦(上海市第一人民医院消化内科)，张琳(河北医科大学第三医院儿科)，张茹(解放军总医院第二医学中心消化内科)，张婷(上海交通大学医学院附属儿童医院消化科)，张晓岚(河北医科大学第二医院消化内科)，张修礼(解放军总医院第一医学中心消化内科医学部)，赵笛(上海市第十人民医院结直肠病专科)，宗晔(首都医科大学附属北京友谊医院消化内科)，邹多武(上海交通大学医学院附属瑞金医院消化内科及消化内镜中心)，左秀丽(山东大学齐鲁医院消化内科)

点击蓝字，关注我们 通信作者：程树群教授（左），严茂林教授（右） 执笔者：孙居仙（左）吴俊艺（右） 【引用本文】中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2025版）[J]. 中国实用外科杂志,2025,45(12):1360-1367. DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.02 肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治 中国专家共识（2025版） 中国医师协会肝癌专业委员会 中国实用外科杂志,2025,45(12):1360-1367 DOI:10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2025.12.02 基金项目：国家科技部重点研发计划项目（No.2022YFC2503700）；上海市重中之重基金项目（No.2023ZZ2005） 通信作者：程树群，E-mail:chengshuqun@aliyun.com；严茂林，E-mail:yanmaolin74@163.com 肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是全球第六大常见恶性肿瘤。2022年全球HCC新发病例约86.5万例，死亡病例约75.8万例［1］；我国新发病例和死亡病例分别约36.8万例和31.7万例［2］。我国HCC相关病死率在恶性肿瘤中仅次于肺癌，位居第二位。临床上HCC常侵犯门静脉形成门静脉癌栓，并可进一步侵犯流出道形成肝静脉癌栓、下腔静脉癌栓，甚至累及右心房。文献报道其发生率为1.4%～11.4%［3-6］。HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人预后极差，多在短时间内出现肝衰竭，或因癌栓脱落导致肺栓塞、心脏填塞等严重并发症，其自然生存时间（overall survival，OS）仅约3个月［7］。 目前，国际上对HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的诊断及治疗尚未形成统一标准。欧美国家肝癌指南以巴塞罗那肝癌（Barcelona clinic liver cancer，BCLC）分期为依据，将其归类为进展期（BCLC C期），此类病人推荐系统治疗［8］。对此，我国及东南亚国家部分专家持不同观点，认为外科手术、经动脉化疗栓塞（transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infusion chemotherapy，HAIC）、放射治疗及系统治疗等综合治疗可能获得更佳疗效。 2019年，中国医师协会肝癌专业委员会基于当时循证医学证据发布了《肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019年版）》［9］，在临床实践中得到广泛应用和认可。自2019年以来，国内外在HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓诊治领域积累了大量高质量循证医学证据。基于最新循证研究成果，尤其是我国学者在该领域取得的临床证据，中国医师协会肝癌专业委员会于2025年5月启动了《肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2025版）》（以下简称“本共识”）的修订工作，旨在为我国HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人的规范化诊疗提供最新指导意见。 本共识以推荐意见分级的评估、制定与评价（GRADE）系统为基础［10］，采用德尔菲法与名义群体法形成推荐意见及等级。证据质量分为高（Ⅰ）、中（Ⅱ）、低或极低（Ⅲ/Ⅳ）；推荐等级分为强与弱（表1）。 1 |HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的诊断与分型 HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的诊断需在确诊HCC的基础上，结合影像学显示的肝静脉或下腔静脉癌栓征象方可成立。其临床表现通常与未合并者相似。但当癌栓完全阻塞下腔静脉导致布加综合征，或癌栓延伸至右心房，甚至脱落引发肺动脉栓塞时，病人可出现心肺症状（如活动后呼吸困难、胸痛、晕厥甚至猝死）以及右心衰竭体征（如颈静脉怒张、肝颈静脉反流征阳性、下肢凹陷性水肿）。 该病的诊断主要依赖影像学检查，包括超声、增强CT及MRI。通常在HCC诊断基础上，若出现以下影像学特征，可确立肝静脉或下腔静脉癌栓诊断：（1）超声检查。肝静脉或下腔静脉内癌栓与主瘤灶回声相似，多呈稍低或稍高回声。超声造影可见与主瘤相同的“快进快出”改变；彩色多普勒显示血管腔内有血流且呈动脉性频谱。但当癌栓较小或侵及仅为血管壁时，判断较为困难。（2）CT检查。平扫可见肝静脉或下腔静脉内低密度或等密度病灶，部分癌栓因内部出血可呈高密度。增强扫描时癌栓呈轻度不均匀强化或无明显强化，下腔静脉壁可出现环形强化（“戒指征”）。（3）MRI检查。T1加权像显示腔内等信号或低信号，T2加权像呈条状高信号；增强扫描呈充盈缺损，与CT表现相似。MRI血管成像及冠状位可清晰显示肝静脉或下腔静脉癌栓侵犯范围及癌栓头部形态，为分型与手术方式提供依据。（4）正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）。主要用于评估是否存在全身转移，并可辅助鉴别血栓性质。由于HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人远处转移风险较高，建议在条件允许情况下进行。 目前肝静脉或下腔静脉癌栓分型标准包括日本Vv分型及多位中国学者提出的分型体系，国内尚无统一标准。程树群、严茂林、李爱军等分别提出不同分型［11-14］。本共识编写委员会综合国内各分型及日本Vv分型在病情评估、治疗选择与预后判断等方面的适用性后，推荐采用程树群团队提出的肝静脉或下腔静脉癌栓分型：（1）肝静脉型（Ⅰ型）：癌栓局限于肝静脉内。（2）膈下型（Ⅱ型）：癌栓进入下腔静脉但位于膈肌平面以下。Ⅱa型指癌栓经肝短静脉进入下腔静脉；Ⅱb型指癌栓经肝静脉进入下腔静脉。（3）膈上型（Ⅲ型）：Ⅲa型指癌栓已越过膈肌平面但未进入右心房；Ⅲb型指癌栓已进入右心房内（图1）。 推荐意见1：HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的诊断主要依靠影像学检查，影像学诊断首选推荐MRI（证据等级Ⅱ，强推荐）。 推荐意见2：推荐采用HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓程氏分型，包括：（1）肝静脉型（Ⅰ型）。（2）膈下型（Ⅱ型）。癌栓进入下腔静脉但位于膈肌平面以下。Ⅱa型指癌栓经肝短静脉进入下腔静脉，Ⅱb型指癌栓经肝静脉进入下腔静脉。（3）膈上型（Ⅲ型）。Ⅲa型指癌栓已越过膈肌平面但未进入右心房，Ⅲb型指癌栓已进入右心房（证据等级Ⅱ，强推荐）。 2 |HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓治疗方法 治疗原则：HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓属于BCLC C期或中国肝癌分期系统（CNLC）Ⅲ期，首选系统治疗和（或）局部治疗。在治疗策略制定中，应以肝功能状态与体力评分为基础，强调通过多学科综合治疗手段延长病人OS并提高生活质量。治疗方式包括手术治疗及非手术治疗。 2.1    非手术治疗    非手术治疗包括TACE、HAIC、放射治疗及系统治疗等。 2.1.1    TACE    HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的血供特点如下：当癌栓局限于肝静脉时，其主要依靠门静脉及肝动脉供血，其中肝动脉供血占80%～100%；当癌栓延伸至下腔静脉时，其血供模式将从肝内供血转变为肝内与肝外联合供血，以肝外动脉为主，包括膈下动脉、胃左动脉、内乳动脉等［15］。 TACE是HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的常用治疗方式，但相关疗效报道不一致［16-18］。日本一项回顾性研究结果显示，肝静脉癌栓及下腔静脉癌栓病人行TACE后中位总生存期（mOS）分别为19.32个月和10.08个月，均优于保守治疗组的6.24个月和5.88个月［16］。韩国一项研究纳入296例病人，其TACE后mOS为7.3个月，客观缓解率（ORR）为34.1%［18］。然而，Wang等［17］报告TACE后mOS仅4.5个月，与保守治疗5个月相比差异无统计学意义。 多项研究结果提示TACE联合放射治疗或靶向治疗可能提高疗效［19-22］。Koo等［19］报告42例病人，其中TACE联合放射治疗组（13例）的mOS为11.7个月，显著高于单纯TACE组（29例）的4.7个月（P＜0.01）。另一项韩国回顾性研究纳入159例病人，TACE联合放疗组（n=79）较单纯TACE组（n=80）显著延长mOS及中位无进展生存期（mPFS），mOS分别为18.3个月vs.9.5个月（P=0.002），mPFS为8.1个月vs.4.4个月（P=0.003）［20］。Kim等［22］报告TACE联合索拉非尼治疗可使mOS达17.5个月，高于单纯TACE的12.8个月，但在合并门静脉主干或下腔静脉侵犯的病人中联合治疗优势不明显。  TACE联合靶向治疗和免疫治疗可能进一步改善预后，mOS可达16.2～17.3个月［23-26］。黄宁团队研究214例病人，结果显示TACE联合仑伐替尼+程序性死亡蛋白-1（PD-1）抑制剂疗效最佳，mOS分别为16.2、11.2、8.3个月［23］。Fu等［24］报告TACE联合仑伐替尼+PD-1抑制剂用于21例下腔静脉癌栓病人，ORR为66.7%，1年OS率为66.7%，mPFS为16.0个月。另一项纳入58例病人的研究结果显示，TACE联合仑伐替尼+信迪利单抗治疗mOS为17.3个月，mPFS为13.0个月［25］。曾永毅团队［26］比较放射治疗或TACE联合仑伐替尼+卡瑞利珠单抗治疗108例下腔静脉或右心房癌栓病人，放疗组mOS及mPFS均显著优于TACE组（16.98个月vs.8.69个月，9.48个月vs.4.72个月，P＜0.001）。 2.1.2    HAIC    HAIC采用蒽环类、铂类（顺铂/奥沙利铂）及氟尿嘧啶（5-FU）等药物行肝动脉灌注化疗，周期一般为3～4周。单一HAIC治疗HCC合并下腔静脉癌栓疗效有限，与放射治疗、靶向治疗、免疫治疗联合应用效果更佳，mOS为7.9～22.2个月［27-30］。Murakami等［27］报告HAIC联合干扰素-α治疗33例病人mOS为7.9个月，1年及2年生存率为30%和20%。中山大学肿瘤防治中心一项355例多中心研究结果显示，HAIC联合免疫靶向治疗mOS显著优于靶免或单一HAIC（18个月vs.7.5个月vs.7.1个月）［28］。另一项回顾性研究纳入115例病人，HAIC联合仑伐替尼+PD-1抑制剂较仑伐替尼+PD-1抑制剂可显著延长mOS（22.2个月vs.14.4个月，P=0.007）［29］。Shirono等［30］报告HAIC联合放疗治疗16例病人，ORR达87.5%，mOS为19个月，序贯索拉非尼治疗可将mOS延长至39个月。 推荐意见3：肝功能Child-Pugh A或B级、东部肿瘤协作组体能评分（ECOG）0～1分的HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人可选择TACE或HAIC。治疗中需要注意癌栓的多重动脉供血特点，建议联合放射治疗、靶向治疗及免疫治疗等综合方案（证据等级Ⅱ，强推荐）。 2.1.3    放射治疗    放射治疗包括外放射治疗和内放射治疗。随着放射技术的发展，可在提高靶区剂量的同时最大程度保护正常肝组织，降低癌栓脱落风险甚至实现降期，适用于不可切除的HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人。 2.1.3.1    外放射治疗    外放射治疗包括三维适形放射治疗、调强适形放射治疗、立体定向体部放射治疗及质子治疗等，是不可切除HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的常用治疗方式，相关研究结果显示其mOS为10.1～22.0个月［31-35］。Li等［31］回顾性分析108例病人，手术组与放射治疗组OS差异无统计学意义（14.5个月vs.12.8个月，P＞0.05）。Zeng等［32］报告14例接受放射治疗的病人mOS为22个月，明显长于19例未行放疗者的4个月（P＜0.05）。韩国一项多中心回顾性研究纳入49例下腔静脉癌栓/右心房癌栓病人，放射治疗后mOS为10.1个月，1年及2年生存率分别为43.5%和30.1%［34］。杨维竹等［35］报告26例下腔静脉癌栓病人接受腔静脉支架+放疗后6个月支架通畅率达100%，显著高于单纯支架组的11.76%，提示腔静脉支架联合放疗安全有效。 靶区定位推荐CT/MRI图像融合技术。临床靶区定义为肿瘤外扩3～5 mm；计划靶区需结合内靶区移动度及摆位误差进行调整。对原发灶与肝静脉或下腔静脉癌栓邻近者，靶区涵盖原发灶与癌栓可显著提高总有效率（47.6%～96.0%）［33-34］。如原发灶体积大、位置分散或远离肝静脉或下腔静脉癌栓，可选择仅对肝静脉或下腔静脉癌栓实施放射治疗。关于最佳放疗剂量与分割方案尚无统一标准，文献报道总剂量为40～76 Gy，分割剂量2～7.6 Gy［31-37］。 放疗联合靶向或免疫治疗可进一步改善预后。一项回顾性研究纳入34例病人，29.4%接受放疗，70.6%接受放疗联合靶向或靶向+免疫治疗，mOS为15.8个月，mPFS为4.2个月，未出现放射性肝病或肺栓塞［38］。Daiku等［39］报告1例合并门静脉及右心房癌栓病人，经放疗联合阿替利珠单抗+贝伐珠单抗后达到完全缓解并维持至第89周。韩国一项Ⅱ期临床研究［40］结果显示，放射治疗联合纳武利尤单抗用于大血管侵犯病人（26%合并肝静脉癌栓），mPFS为5.6个月，mOS达15.2个月，ORR为36%，明显优于既往单一靶向或免疫治疗。 2.1.3.2    内放射治疗    内放射治疗方式包括125I粒子植入、钇-90微球疗法、125I单克隆抗体、放射性碘化油等。目前其在HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓中的研究相对较少。Komatsu等［41］报告31例病人接受粒子植入治疗，TNMⅢB期病人粒子放疗组mOS显著优于肝切除组（748 d vs.272 d，P=0.029）；但在Ⅳ期病人中两组mOS差异无统计学意义（239 d vs.311 d）。 TACE联合放射性支架植入是HCC合并下腔静脉癌栓病人的安全有效治疗方式，可延长OS。复旦大学附属中山医院分析61例病人，A组33例采用载125I粒子链支架，B组28例采用裸支架。A组mOS明显长于B组［（203.0±28.1）d vs.（93.0±24.3）d，P=0.006］［42］。国外亦有钇-90微球用于下腔静脉癌栓治疗的零星病例报道，取得良好效果［43-44］。但因样本量有限且剂量方案不统一，仍需进一步研究确认其安全性和有效性。 推荐意见4：肝功能Child-Pugh A或B级、ECOG 0～1分的HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人可选择放射治疗。放射治疗靶区可包括原发灶与肝静脉或下腔静脉癌栓，或仅包括肝静脉或下腔静脉癌栓。建议与TACE、HAIC、靶向治疗及免疫治疗等联合应用（证据等级Ⅱ，强推荐）。 2.1.4    系统治疗    系统治疗，尤其是靶向免疫治疗，是HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的首选治疗方式。其他包括全身化疗、中医中药治疗、抗病毒治疗及最佳支持治疗等。具体方案参照《原发性肝癌诊疗指南（2024版）》［45］。 2.2    手术治疗    手术切除虽非HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人的首选治疗手段，但部分程氏Ⅰ型和Ⅱ型病人仍可从手术中获益。多项研究结果显示，手术治疗优于非手术治疗，尤其是程氏Ⅰ型、Ⅱ型病人较Ⅲ型更适合手术，围手术期死亡率＜5%［14，16-17，41，46-50］。 日本一项纳入1021例肝静脉癌栓病人的回顾性研究结果显示，手术治疗组OS为41.0个月，明显高于非手术组的21.7个月（P＜0.05）［16］。另一项来自日本23家医院的119例下腔静脉癌栓研究显示，程氏Ⅱ型和Ⅲa型病人术后预后较好，mOS分别为2.47年和1.77年［47］。Chen等［46］报告276例病人，其中手术组105例mOS为19.4个月，显著优于TACE组171例的14.7个月（P＜0.05）。福建省立医院报告64例病人行手术治疗，程氏Ⅱ型病人的1年、2年、3年及5年疾病特异性生存率分别为94.4%、71.4%、55.6%、30.0%，明显优于Ⅲ型病人［14］。韩国一项全国性队列研究经倾向性匹配分析后纳入145例病人，结果显示手术或射频消融等根治性治疗组的1年、3年、5年OS率均显著高于非根治治疗组（83%、64%、48% vs.59%、24%、15%，P＜0.001）［50］。 2.2.1    手术治疗适应证    （1）肝功能Child-Pugh A级，体能状态评分ECOG 0～1分。（2）肝脏原发肿瘤可切除且无远处转移。（3）残余肝体积充足。（4）程氏Ⅰ型或Ⅱ型肝静脉或下腔静脉癌栓。（5）无心、肺、肾等重要器官明显功能障碍。 2.2.2    手术方式    Ⅰ型：在入肝血流阻断下行解剖性肝切除，将肿瘤及受累肝静脉一并切除。Ⅱa型：入肝血流阻断后行解剖性肝切除，仅剩肝短静脉与下腔静脉相连时，阻断癌栓远端和近端的肝后下腔静脉，无需全肝血流阻断。Ⅱb型：入肝血流阻断后行解剖性肝切除，仅剩肝静脉与下腔静脉相连时，需阻断肝十二指肠韧带、预留侧肝静脉、肝下下腔静脉及癌栓以远的肝上下腔静脉；沿患侧肝静脉根部纵轴切开下腔静脉，环形离断患侧肝静脉，完整切除肿瘤及癌栓。全肝血流阻断时间不应＞30 min，以免影响肝肾功能。Ⅲa型：癌栓已越过膈肌平面，手术需打开纵隔，切开心包，于右心房下阻断肝上下腔静脉后完成取栓。Ⅲb型：需在心肺转流体外循环下直视切开心房取栓（图2）［51］。此类病人手术风险高且获益有限，建议优先选择非手术治疗，降期后再考虑手术。 注意事项：术中操作需轻柔，避免分离过程中挤压肝静脉或下腔静脉导致癌栓脱落引起肺栓塞。Ⅱb型及Ⅲ型病人取栓前必须阻断预留侧肝静脉以减少术中出血。术前建议行经食管超声以评估下腔静脉癌栓脱落风险，术中经食管超声可实时监测癌栓情况。术前是否需要放置一次性下腔静脉滤器仍存在争议。 推荐意见5：肝功能Child-Pugh A级或B级、ECOG 0～1分、HCC合并Ⅰ型或Ⅱ型肝静脉或下腔静脉癌栓病人，经多学科讨论后可考虑手术切除（证据等级Ⅱ，弱推荐）。Ⅲ型肝静脉或下腔静脉癌栓病人不建议行手术切除（证据等级Ⅱ，强推荐）。 2.2.3    降期后手术治疗    尽管HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人可从手术切除中获益，但多数病人初诊时已不适合直接手术，尤其是Ⅲ型病人。近年来，随着免疫治疗、靶向治疗及局部治疗的发展，肝静脉或下腔静脉癌栓的肿瘤学转化率显著提高，明显延长了病人OS［24，28，52］。 Fu等［24］报告21例HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人接受TACE联合仑伐替尼+PD-1抑制剂治疗，其中4例成功转化后行肝切除术，术后生存时间分别为29.1、24.7、14.2和13.8个月。  中山大学肿瘤防治中心报告355例合并下腔静脉或右心房癌栓病人接受HAIC联合PD-1抑制剂及靶向治疗，其中34例成功转化并接受根治性手术或消融治疗［28］。 降期后手术治疗已成为HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的重要研究方向之一，目前高质量证据仍有限，亟需进一步开展大型前瞻性研究。 推荐意见6：肝功能Child-Pugh A级或B级、ECOG 0～1分的HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人，接受局部治疗联合靶向免疫治疗可提高转化成功率，延长生存时间（证据等级Ⅱ，强推荐）。 2.2.4    降期后肝移植治疗    肝移植是HCC的根治治疗方式之一，但大血管侵犯长期以来被视为移植禁忌。随着局部治疗和系统治疗进展，部分超出肝移植标准的HCC病人可在降期后重新符合移植条件。研究结果显示，符合常规肝移植标准的病人与降期后达到移植标准的病人，其移植后生存率接近［53-55］。 Assalino等［54］报告30例合并大血管侵犯病人（其中6例伴肝静脉或下腔静脉癌栓），经TACE、放疗等降期治疗后癌栓影像学完全缓解。其肝移植5年总生存率达60%，若移植前甲胎蛋白（AFP）＜10 μg/L，5年OS高达83%。 因此，HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人若经降期治疗达到影像学完全缓解，且肿瘤负荷符合肝移植标准，可考虑肝移植。但目前该领域临床研究有限，仍需更多前瞻性研究验证。 推荐意见7：肝功能Child-Pugh A级、ECOG 0～1分的HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人，经降期治疗后若符合肝移植标准可考虑肝移植（证据等级Ⅱ，弱推荐）。 2.2.5    术后辅助治疗    目前尚无国际统一的术后辅助治疗方案。Zhang等［56］报告，术后辅助TACE可减少HCC合并肝静脉癌栓病人的术后复发并延长OS，但下腔静脉癌栓病人未从中获益。 一项Meta分析［57］纳入251例HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人，结果显示术后TACE或索拉非尼辅助治疗可显著优于单纯手术，1年、3年、5年OS分别提升至79.6%、37.8%、14.7%（对照组为59.5%、16.3%、3.0%）。 中山大学肿瘤防治中心研究结果显示［58］，术后辅助FOLFOX-HAIC可显著延长HCC合并微血管癌栓病人的无病生存期（20.3个月vs.10.0个月，P=0.001），安全性良好。 尽管IMbrave050试验未达到主要终点，但术后信迪利单抗辅助治疗已证明可显著延长HCC合并微血管癌栓病人的无复发生存期，中位无复发生存期分别为27.7个月和15.5个月（HR=0.534）［59］。 推荐意见8：建议HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓病人术后可选择辅助TACE（证据等级Ⅱ，弱推荐）、HAIC（证据等级Ⅰ，强推荐）、信迪利单抗（证据等级Ⅱ，弱推荐）。 3 |HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科协作诊疗路径 多学科综合治疗协作组（multidisciplinary team，MDT）通过多学科协同诊断与治疗，可最大限度发挥各学科优势，使病人获益最大化。本共识经多轮讨论后制定了HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓诊疗路径图（图3）。 首先评估肝静脉或下腔静脉癌栓病人的肝功能状态。 肝功能Child-Pugh A级病人，可根据肿瘤可切除性、肝静脉或下腔静脉癌栓类型、是否存在远处转移等选择综合治疗方案。 对于原发灶可切除的Ⅰ型或Ⅱ型肝静脉或下腔静脉癌栓病人，可在MDT讨论后选择转化治疗后行手术切除或直接手术治疗，术后可行辅助性TACE、HAIC或信迪利单抗治疗。 对于原发灶不可切除或存在远处转移病人，首选系统治疗、TACE、HAIC、放射治疗等联合治疗；若经降期治疗后达到可切除或符合肝移植标准，可经MDT讨论后行根治性手术或肝移植。 肝功能Child-Pugh B级病人应首先进行改善肝功能治疗，若肝功能恢复至肝功能Child-Pugh A级，则可按肝功能Child-Pugh A级病人方案处理。 肝功能Child-Pugh C级病人若经积极治疗肝功能仍无法有效纠正，则仅推荐最佳支持治疗。 4 |展望 我国HCC病人在病因与肿瘤生物学特征方面与欧美国家存在明显差异，且合并肝静脉或下腔静脉癌栓者数量多、病情复杂。目前针对HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓的治疗仍存在较大争议，现有专家共识的循证级别仍偏低。未来应充分利用我国丰富病例资源，建立更科学合理的分型体系，开展随机对照研究或真实世界研究，提供更高质量的循证医学证据，不断完善和更新共识内容。 同时应加强对肝静脉或下腔静脉癌栓发生发展分子机制的研究，为精准与高效治疗提供支持；亦需重视中医药辨证论治的整体观在HCC合并肝静脉或下腔静脉癌栓治疗中的价值。 此外，以下两点需补充：（1）肝静脉或下腔静脉癌栓同时合并门静脉癌栓的发生率高达35%～52%，此类病人研究较少，可参考《肝细胞癌合并门静脉癌栓诊疗指南（2025版）》共同制定治疗策略。（2）肝静脉或下腔静脉癌栓同时伴有门静脉高压症者，其诊断与治疗可参考《肝硬化门静脉高压症食管、胃底静脉曲张破裂出血诊治专家共识（2025版）》。 参考文献 （在框内滑动手指即可浏览） ［1］    Bray F，Laversanne M，Sung H，et al.Global cancer statistics 2022: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries［J］.CA Cancer J Clin，2024，74（3）：229-263.DOI:10.3322/caac.21834. ［2］    Han B，Zheng R，Zeng H，et al.Cancer incidence and mortality in China, 2022［J］.J Natl Cancer Cent，2024，4（1）：47-53.DOI:10.1016/j.jncc.2024.01.006. ［3］    Kim HC，Lee JH，Chung JW，et al.Transarterial chemoembolization with additional cisplatin infusion for hepatocellular carcinoma invading the hepatic vein［J］.J Vasc Interv Radiol，2013，24（2）：274-283.DOI:10.1016/j.jvir.2012.11.002. ［4］    Le Treut YP，Hardwigsen J，Ananian P，et al.Resection of hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the major vasculature. A European case-control series［J］.J Gastrointest Surg，2006，10（6）：855-862.DOI:10.1016/j.gassur.2005.12.011. ［5］    Kokudo T，Hasegawa K，Yamamoto S，et al.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein tumor thrombosis［J］.J Hepatol，2014，61（3）：583-588.DOI:10.1016/j.jhep.2014.04.032. ［6］    Shukla A，Jain A.Hepatocellular carcinoma with hepatic vein and inferior vena cava invasion［J］.J Clin Exp Hepatol，2023，13（5）：813-819.DOI:10.1016/j.jceh.2023.03.006. ［7］    Hashimoto T，Minagawa M，Aoki T，et al.Caval invasion by liver tumor is limited［J］.J Am Coll Surg，2008，207（3）：383-392.DOI:10.1016/j.jamcollsurg.2008.02.017. ［8］    National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Hepatocellular Carcinoma (Version 1.2025)［EB/OL］. Plymouth Meeting: National Comprehensive Cancer Network, 2025［2025-06-29］. https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/hcc.pdf. ［9］    中国医师协会肝癌专业委员会. 肝细胞癌合并肝静脉或下腔静脉癌栓多学科诊治中国专家共识（2019版）［J］. 中国实用外科杂志, 2020, 40(1): 17-22. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2020.01.02. ［10］    Guyatt G, Oxman AD, Akl EA, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction-GRADE evidence profiles and summary of findings tables［J］. J Clin Epidemiol, 2011, 64(4):383-394. DOI:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026. ［11］    Kudo M，Izumi N，Kokudo N，et al.Management of hepatocellular carcinoma in Japan: Consensus-Based Clinical Practice Guidelines proposed by the Japan Society of Hepatology (JSH) 2010 updated version［J］.Dig Dis，2011，29（3）：339-364.DOI:10.1159/000327577. ［12］    Chen ZH，Wang K，Zhang XP，et al.A new classification for hepatocellular carcinoma with hepatic vein tumor thrombus［J］.Hepatobiliary Surg Nutr，2020，9（6）：717-728.DOI:10.21037/hbsn.2019.10.07. ［13］    Li AJ，Zhou WP，Lin C，et al.Surgical treatment of hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus: a new classification for surgical guidance［J］.Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2013，12（3）：263-269.DOI:10.1016/s1499-3872(13)60043-0. ［14］    Bai Y，Wu J，Zeng Y，et al.Nomogram for predicting long-term survival after synchronous resection for hepatocellular carcinoma and inferior vena cava tumor thrombosis: a multicenter retrospective study［J］.J Oncol，2020，2020：3264079.DOI:10.1155/2020/3264079. ［15］    Lee IJ，Chung JW，Kim HC，et al.Extrahepatic collateral artery supply to the tumor thrombi of hepatocellular carcinoma invading inferior vena cava: the prevalence and determinant factors［J］.J Vasc Interv Radiol，2009，20（1）：22-29.DOI:10.1016/j.jvir.2008.09.030. ［16］    Kokudo T，Hasegawa K，Matsuyama Y，et al.Liver resection for hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein invasion: A Japanese nationwide survey［J］.Hepatology，2017，66（2）：510-517.DOI:10.1002/hep.29225. ［17］    Wang Y，Yuan L，Ge RL，et al.Survival benefit of surgical treatment for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava/right atrium tumor thrombus: results of a retrospective cohort study［J］.Ann Surg Oncol，2013，20（3）：914-922.DOI:10.1245/s10434-012-2646-2. ［18］    Chu HH，Chun SY，Kim JH，et al.A prediction model for overall survival after transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma invading the hepatic vein or inferior vena cava［J］.Eur Radiol，2021，31（6）：4232-4242.DOI:10.1007/s00330-020-07536-8. ［19］    Koo JE，Kim JH，Lim YS，et al.Combination of transarterial chemoembolization and three-dimensional conformal radiotherapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2010，78（1）：180-187.DOI:10.1016/j.ijrobp.2009.07.1730. ［20］    Alrashidi I，Chu HH，Kim JH，et al.Combined chemoembolization and radiotherapy versus chemoembolization alone for hepatocellular carcinoma invading the hepatic vein or inferior vena cava［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2021，44（7）：1060-1069.DOI:10.1007/s00270-021-02815-3. ［21］    Kim YJ，Jung J，Joo JH，et al.Combined transarterial chemoembolization and radiotherapy as a first-line treatment for hepatocellular carcinoma with macroscopic vascular invasion: Necessity to subclassify Barcelona Clinic Liver Cancer stage C［J］.Radiother Oncol，2019，141：95-100.DOI:10.1016/j.radonc.2019.08.009. ［22］    Kim GH，Choi SL，Kim JH，et al.Sorafenib combined with chemoembolization for locally advanced hepatocellular carcinoma with macroscopic vascular invasion: a propensity score analysis［J］.Life (Basel, Switzerland)，2021，11（10）：1066.DOI:10.3390/life11101066. ［23］    Lin LW, Nian YX, Lin X, et al. Efficacy and safety of transarterial chemoembolization combined with lenvatinib plus programmed death-1 inhibitor for hepatocellular carcinoma with the hepatic vein and/or inferior vena cava tumor thrombus［J］.Cardiovasc Intervent Radiol, 2025, 48(3): 314-326. DOI:10.1007/s00270-024-03919-2. ［24］    Fu YK，Li YN，Liu DY，et al.Combination therapy consisting of transarterial chemoembolization, lenvatinib, and programmed cell death protein 1 blockade for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus: a case series study and literature review［J］.Oncol Res Treat，2024，47（10）：465-473.DOI:10.1159/000540662. ［25］    Ning S，Li X，Ma X，et al.Efficacy of TACE combined with lenvatinib plus sintilimab for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava and/or right atrium［J］.J Hepatocell Carcinoma，2023，10：1511-1525.DOI:10.2147/JHC.S410967. ［26］    Huang Q，Zhong X，Chen S，et al.Efficacy and safety of radiotherapy versus transarterial chemoembolization in combination with lenvatinib and camrelizumab for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava/right atrium tumor thrombus: a multicenter study［J］.Hepatol Int，2025，19（4）：877-887.DOI:10.1007/s12072-025-10794-7. ［27］    Murakami E，Aikata H，Miyaki D，et al.Hepatic arterial infusion chemotherapy using 5-fluorouracil and systemic interferon-α for advanced hepatocellular carcinoma in combination with or without three-dimensional conformal radiotherapy to venous tumor thrombosis in hepatic vein or inferior vena cava［J］.Hepatol Res，2012，42（5）：442-453.DOI:10.1111/j.1872-034X.2011.00943.x. ［28］    Zhong S，Yi J，Chen S，et al.Combining immune checkpoint inhibitors and molecular-targeted agents with hepatic arterial infusion chemotherapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava and/or right atrium tumor thrombus［J］.Hepatol Int，2025，19（3）：560-575.DOI:10.1007/s12072-025-10777-8. ［29］    Lou Y, Zhang X, Sun P, et al. Hepatic arterial infusion chemotherapy enhances the efficacy of lenvatinib plus PD-1 inhibitors in hepatocellular carcinoma patients with tumor thrombosis in the inferior vena cava and/or right atrium［J］. Acad Radiol, 2025, 32(2): 787-797. DOI: 10.1016/j.acra.2024.08.058. ［30］    Shirono T，Koga H，Niizeki T，et al.Usefulness of a novel transarterial chemoinfusion plus external-beam radiation therapy for advanced hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in the inferior vena cava and right atrium: Case study［J］.Cancer Rep(Hoboken)，2022，5（8）：e1539.DOI:10.1002/cnr2.1539. ［31］    Li Y，Liu F，Yang L，et al.External-beam radiation therapy versus surgery in the treatment of hepatocellular carcinoma with inferior vena cava/right atrium tumor thrombi［J］.Asia Pac J Clin Oncol，2019，15（6）：316-322.DOI:10.1111/ajco.13194. ［32］    Zeng ZC，Fan J，Tang ZY，et al.A comparison of treatment combinations with and without radiotherapy for hepatocellular carcinoma with portal vein and/or inferior vena cava tumor thrombus［J］.Int J Radiat Oncol Biol Phys，2005，61（2）：432-443.DOI:10.1016/j.ijrobp.2004.05.025. ［33］    Lee SJ，Jang HS，Choi YK.Clinical outcome and toxicity of radiotherapy for inferior vena cava tumor thrombus in HCC patients: A retrospective study［J］.BMC Med，2021，100（25）：e26390.DOI:10.1097/MD.0000000000026390. ［34］    Rim CH，Jeong BK，Kim TH，et al.Effectiveness and feasibility of external beam radiotherapy for hepatocellular carcinoma with inferior vena cava and/or right atrium involvement: a multicenter trial in Korea (KROG 17-10)［J］.Int J Radiat Biol，2020，96（6）：759-766.DOI:10.1080/09553002.2020.1721607. ［35］    杨维竹, 江娜, 郑曲彬, 等. 内支架植入术联合伽玛刀治疗肝细胞癌导致下腔静脉瘤栓的疗效分析［J］. 中国介入影像与治疗学, 2008, 5(6): 441-444. DOI：CNKI:SUN:JRYX.0.2008-06-011. ［36］    Lou J，Li Y，Liang K，et al.Hypofractionated radiotherapy as a salvage treatment for recurrent hepatocellular carcinoma with inferior vena cava/right atrium tumor thrombus: a multi-center analysis［J］.BMC Cancer，2019，19（1）：668.DOI:10.1186/s12885-019-5870-3. ［37］    Pao TH，Hsueh WT，Chang WL，et al.Radiotherapy for inferior vena cava tumor thrombus in patients with hepatocellular carcinoma［J］.BMC Cancer，2019，19（1）：560.DOI:10.1186/s12885-019-5654-9. ［38］    Li Z，Zhai Y，Wu F，et al.Radiotherapy with targeted therapy or immune checkpoint inhibitors for hepatocellular carcinoma with hepatic vein and/or inferior vena cava tumor thrombi［J］.J Hepatocell Carcinoma，2024，11：1481-1493.DOI:10.2147/JHC.S464140. ［39］    Daiku K，Nishio A，Hikita H，et al.Complete response of hepatocellular carcinoma with inferior vena cava tumor thrombus and right atrium involvement to combined radiotherapy and immunotherapy: a case report［J］.Gastro hep advances，2025，4（5）：100634.DOI:10.1016/j.gastha.2025.100634. ［40］    Kim BH，Park HC，Kim TH，et al.Concurrent nivolumab and external beam radiation therapy for hepatocellular carcinoma with macrovascular invasion: A phase Ⅱ study［J］.JHEP Rep，2023，6（4）：100991.DOI:10.1016/j.jhepr.2023.100991. ［41］    Komatsu S，Kido M，Asari S，et al.Particle radiotherapy, a novel external radiation therapy, versus liver resection for hepatocellular carcinoma accompanied with inferior vena cava tumor thrombus: A matched-pair analysis［J］.Surgery，2017，162（6）：1241-1249.DOI:10.1016/j.surg.2017.08.006. ［42］    Yang QH，Zhang W，Liu QX，et al.TACE combined with implantation of irradiation stent versus tace combine with bare stent for HCC complicated by IVCTT［J］.Cardiovasc Intervent Radiol，2016，39（9）：1280-1288.DOI:10.1007/s00270-016-1372-8. ［43］    Almaguer J，Khan A，Saleem A.Pre-transarterial radioembolization of tumoral arteriovenous fistula associated with recanalized umbilical vein shunt in a case of hepatocellular carcinoma with hepatic vein and inferior vena cava invasion［J］.Cureus，2023，15（9）：e44784.DOI:10.7759/cureus.44784. ［44］    Roche G，Teo TK，Tan AE，et al.Intra-arterial CT angiography visualization of arterial supply to inferior vena cava tumor thrombus prior to radioembolization of hepatocellular carcinoma［J］.Saudi J Gastroenterol，2012，18（6）：384-387.DOI:10.4103/1319-3767.103431. ［45］    中华人民共和国国家卫生健康委员会医政司. 原发性肝癌诊疗指南（2024年版）［J］. 中国实用外科杂志, 2024, 44(4): 361-386. DOI: 10.19538/j.cjps.issn1005-2208.2024.04.01.  ［46］    Chen ZH，Zhang XP，Wang K，et al.Liver resection versus transcatheter arterial chemoembolization for the treatment of patients with hepatocellular carcinoma and hepatic vein or inferior vena cava tumor thrombus: A propensity score matching analysis［J］.Hepatol Res，2019，49（4）：441-452.DOI:10.1111/hepr.13297. ［47］    Ichida A，Kokudo T，Shimada S，et al.Liver resection for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the inferior vena cava or right atrium: a large-scale multicenter survey conducted in Japan［J］.Ann Surg，2023，278（3）：e549-e555.DOI:10.1097/SLA.0000000000005789. ［48］    Wakayama K，Kamiyama T，Yokoo H，et al.Surgical management of hepatocellular carcinoma with tumor thrombi in the inferior vena cava or right atrium［J］.World J Surg Oncol，2013，11：259.DOI:10.1186/1477-7819-11-259. ［49］    Matsukuma S，Eguchi H，Wada H，et al.Liver resection with thrombectomy for patients with hepatocellular carcinoma and tumour thrombus in the inferior vena cava or right atrium［J］.BJS Open，2020，4（2）：241-251.DOI:10.1002/bjs5.50258. ［50］    Yu S，Jo HS，Yu YD，et al.Clinical comparison between curative and non-curative treatment for hepatocellular carcinoma with hepatic vein invasion: a nationwide cohort study［J］.Cancers (Basel)，2025，17（11）：1794.DOI:10.3390/cancers17111794. ［51］    曾勇，严茂林. 肝癌伴下腔静脉癌栓治疗［M］. 北京: 人民卫生出版社, 2019.  ［52］    Gyoda Y，Ichida H，Kawano F，et al.A patient alive without disease 32 months after conversion surgery following lenvatinib treatment for hepatocellular carcinoma with a tumor thrombus originating in the middle hepatic vein and reaching the right atrium via the suprahepatic vena cava: a case report［J］.Clin J Gastroenterol，2024，17（2）：311-318.DOI:10.1007/s12328-023-01909-4. ［53］    Mazzaferro V，Citterio D，Bhoori S，et al.Liver transplantation in hepatocellular carcinoma after tumour downstaging (XXL): a randomised, controlled, phase 2b/3 trial［J］.Lancet Oncol，2020，21（7）：947-956.DOI:10.1016/S1470-2045(20)30224-2. ［54］    Assalino M，Terraz S，Grat M，et al.Liver transplantation for hepatocellular carcinoma after successful treatment of macrovascular invasion - a multi-center retrospective cohort study［J］.Transpl Int，2020，33（5）：567-575.DOI:10.1111/tri.13586. ［55］    Tabrizian P，Holzner ML，Mehta N，et al.Ten-year outcomes of liver transplant and downstaging for hepatocellular carcinoma［J］.JAMA Surg，2022，157（9）：779-788.DOI:10.1001/jamasurg.2022.2800. ［56］    Zhang XP，Liu YC，Chen ZH，et al.Postoperative adjuvant transarterial chemoembolization improves outcomes of hepatocellular carcinoma associated with hepatic vein invasion: a propensity score matching analysis［J］.Ann Surg Oncol，2019，26（5）：1465-1473.DOI:10.1245/s10434-019-07223-z. ［57］    Wang QB，Li J，Zhang ZJ，et al.The effectiveness and safety of therapies for hepatocellular carcinoma with tumor thrombus in the hepatic vein, inferior vena cave and/or right atrium: a systematic review and single-arm meta-analysis［J］.Expert Rev Anticancer Ther，2025，25（5）：561-570.DOI:10.1080/14737140.             2025.2489651.  ［58］    Li SH，Mei J，Cheng Y，et al.Postoperative adjuvant hepatic arterial infusion chemotherapy with folfox in hepatocellular carcinoma with microvascular invasion: a multicenter, phase Ⅲ, randomized study［J］.J Clin Oncol，2023，41（10）：1898-1908.DOI:10.1200/JCO.22.01142. ［59］    Wang K，Xiang YJ，Yu HM，et al.Adjuvant sintilimab in resected high-risk hepatocellular carcinoma: a randomized, controlled, phase 2 trial［J］.Nat Med，2024，30（3）：708-715.DOI:10.1038/s41591-023-02786-7. （2025-11-26收稿） （来源：中国实用外科杂志） 声 明 凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。