本文转载自Ophthalmology Management2026年1月12日第30卷,2026年亚专科议题
作者:Thomas A. Ciulla,医学博士,工商管理硕士
原标题A New Era of Targeted Treatment for TED
导言
甲状腺眼病治疗的格局因我们对疾病病理生理学理解的进步而发生了根本性改变。
甲状腺眼病(TED)长期以来一直是眼科最具挑战性的治疗疾病之一。大约50%的格雷夫斯病患者中观察到TED对女性的影响是男性的5倍,患者通常在40多岁时就诊,50岁以后诊断时预后更差。吸烟是最强的可调节风险因素,而家族自身免疫疾病史和放射性碘治疗(尤其是吸烟者)也有助于疾病风险和病情加重。1患者会遭受严重症状,如视体突出、复视、眼眶疼痛,严重情况下还可能因视神经受压而视力丧失。几十年来,我们的治疗手段仅限于用于炎症的皮质类固醇、支持性护理和慢性并发症的手术干预。这些方法通常仅提供短暂缓解,但伴随显著风险和副作用。
TED治疗的格局因我们对疾病病理生理学的理解进展而发生了根本性的改变,特别是胰岛素样生长因子1受体(IGF-1R)途径作为致病机制关键驱动力的发现。这一机制性见解使得针对潜在疾病过程的生物治疗得以开发,而不仅仅是抑制炎症。在这些方法中,IGF-1R拮抗剂成为最具变革性的,提供了首个真正能改变疾病的TED治疗方法。理解TED病理生理学
甲状腺眼病是一种自身免疫性疾病,最常与格雷夫斯病相关,尽管它也可能发生在甲状腺功能正常或甲状腺功能减退状态。2-5该病约影响50%的格雷夫斯病患者,性别差异显著,女性的发病率是男性的5倍。虽然TED可以发生在任何年龄,但患者通常在40多岁时出现,50岁以后被诊断的患者预后较差。
TED致病机制的核心是TSHR与IGF-1R在眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞上的复杂相互作用。6,7
TED的病理生理机制主要集中在针对甲状腺刺激激素受体(TSHR)的自身抗体上,该受体在眼眶组织中表达过度。然而,TSHR并非单独行动。TED致病机制的核心是TSHR与IGF-1R在眼眶成纤维细胞和前脂肪细胞上的复杂相互作用。6,7TSHR通过一种称为转激活的过程与IGF-1R形成功能复合物——这是G蛋白偶联受体与受体酪氨酸激酶之间已建立的信号机制。
当该TSHR/IGF-1R复合物被自身抗体激活时,会引发一系列病理事件的连锁反应。IGF-1R在TED患者的眼眶成纤维细胞、B细胞和T细胞中过度表达,推动成纤维细胞增殖、脂肪生成、促炎细胞因子生成和透明质酸积累。4-8这些过程促成了TED临床表现特征性的组织扩张、纤维化和慢性炎症。
重要的是,破坏IGF-1R信号能阻断TSHR激活的下游效应,包括Erk通路的激活。7这提供了“两发射门”的做法——同时切断TSHR和IGF-1R的致病信号传递。这一机制性见解使IGF-1R成为TED中最有前景的治疗靶点。传统治疗的局限性
传统的TED治疗主要集中在皮质类固醇,这类药物仍是世界许多地区推荐用于中重度TED的一线治疗。尽管皮质类固醇通过广泛的免疫抑制有效减少急性眼眶炎症,但它们对突起和复视——这两项特征——患者最困扰的特征——的影响有限。此外,它们未能解决潜在的自身免疫机制或阻止疾病进展。
皮质类固醇治疗的局限性不仅限于疗效。类固醇逐渐减量后,复发率很高。长期使用存在重大风险,包括高血糖、高血压、骨质疏松、精神影响以及眼部并发症,如白内障进展和眼内压升高。这些不良反应通常限制治疗时间和累计剂量。
支持性治疗可能包括人工泪液、硒补充剂和眼睑贴布,但缓解效果有限。手术干预如眼眶减压、斜视手术和眼睑后缩修复提供机械性解决方案,但通常保留在慢性、非活跃期,组织重塑稳定后才会进行。IGF-1R 对抗性:机械突破
在TED新兴治疗方法中,IGF-1R拮抗是最重要的进展,因为它直接针对驱动疾病进展的核心病理生理机制。IGF-1R调控细胞生长、分化和存活,其在眼窝组织中的过度表达与TSHR激活结合时,形成了TED致病机制的完美风暴。6-7
通过阻断IGF-1R,我们可以从源头切断整个致病级联反应。该方法阻止负责B细胞和T细胞激活的信号通路;纤维细胞和成纤维细胞增生;脂肪生成;以及组织扩展——这些都对TED的临床表现有贡献。关键是,由于TSHR与IGF-1R之间的功能叉,阻断IGF-1R还能阻止TSHR激活的下游信号,从而实现单一治疗干预的双重通路抑制。6-7
这一机制优势使IGF-1R拮抗剂区别于其他靶向方法。尽管白介素-6(IL-6)受体拮抗剂(如托西单抗)能减轻炎症,并在部分TED患者中显示出效果,但它们主要影响下游炎症级联反应,未能解决组织重塑的根本驱动因素。同样,新生儿Fc受体(FcRn)拮抗剂通过降低循环自身抗体水平发挥作用,但它们可能无法充分应对细胞介导的致病机制。相比之下,IGF-1R拮抗作用直接阻断负责调控疾病过程的受体复合物。Teprotumumab:IGF-1R靶向的概念验证
Teprotumumab是一种针对IGF-1R的全人源单克隆抗体,已验证了这一治疗方法,并建立了新的治疗范式。作为首个获得FDA批准、专门针对TED的药物,teprotumumab证明了精确分子靶向能够实现此前被认为不可能的效果:持续减少促殖和逆转慢性组织变化。
支持IGF-1R拮抗的临床证据令人信服。在一项二期试验中,71%的teprotumumab治疗患者在24周时促殖减少至少2毫米,而接受安慰剂组的20%。9第三期OPTIC试验显示出更为显著的效果,83%的teprotumumab患者达到主要终点,而安慰剂组仅为10%。10
除了减少蛋白突变外,teprotumumab在多个临床终点上均有显著改善,包括临床活动评分降低(降至0或1)、复视反应和生活质量指标。这些益处是通过21周内8次静脉输注(初始剂量10 mg/kg,随后每3周20 mg/kg)实现的。
OPTIC-X试验为IGF-1R拮抗剂在不同疾病阶段的疗效提供了重要见解。11本研究招募了接受安慰剂治疗的OPTIC患者,疾病中位持续时间为12.9个月,而原试验为6.3个月。结果显示,病程较长的患者反应与早期治疗者相似,表明即使在更成熟的疾病中,IGF-1R通路仍具有治疗可及性。或许最重要的是,评估teprotumumab在慢性TED中低病程活动的第四期研究证明,IGF-1R拮抗无关于疾病持续时间或活性水平。12
或许最重要的是,评估teprotumumab在慢性TED中低病程活动的第四期研究证明,IGF-1R拮抗无关于疾病持续时间或活性水平。12这促使FDA在2023年扩展了标签,批准了teprotumumab用于TED治疗,无论疾病活动度或持续时间如何——这验证了该方法的疾病修饰潜力。
眼眶影像研究显示,IGF-1R拮抗可能逆转眼外肌和眼眶脂肪的慢性病理变化。这与传统疗法的根本性背离,传统疗法主要针对炎症症状,而忽视导致持续促成和运动障碍的组织重塑。比较治疗方法
为了理解IGF-1R拮抗的重要性,简要回顾TED中探讨的其他靶向方法会有所帮助:
IL-6受体拮抗剂,如托西单抗,通过阻断IL-6信号来减少眼眶炎症,从而促进T辅助细胞17细胞分化和促炎细胞因子的产生。虽然这些药物能降低部分患者的疾病活性评分,但它们对前列腺增生和复视的影响较为有限。它们针对下游炎症,但缺少驱动组织扩张的上游受体信号。
FcRn拮抗剂通过阻止免疫球蛋白G的循环,从而降低致病自身抗体的水平,包括针对TSHR的自身抗体。尽管这种方法在理论上对抗体介导疾病具有吸引力,但在TED中存在局限性。部分患者尽管抗TSHR抗体检测不到,病情仍严重,表明细胞介导免疫在关键作用中发挥作用。此外,FcRn 抑制作用于所有免疫球蛋白G抗体,而不仅仅是致病性抗体,可能会损害正常免疫功能。
基于TSHR在疾病起始中的核心作用,TSHR拮抗剂正在开发中。尽管TSHR在TED致病机制中显然重要,但其相对解剖学上的限制性相较于IGF-1R更广泛的表达,并不一定转化为治疗优势。最新研究显示,TSHR的表现可能比此前认为的更广泛,13-14其与IGF-1R的功能性偶联意味着阻断IGF-1R有效抑制TSHR介导的信号传导。
IGF-1R拮抗剂的特点在于其通过功能相互作用阻断IGF-1R和TSHR致病信号,同时直接靶向关键致病细胞类型——眼眶成纤维细胞、B细胞和T细胞——上表达过量的受体。4-5这比针对下游效应或单一途径的方法提供了更全面的疾病控制。安全性与临床管理
teprotumumab的临床试验经验已确立了IGF-1R拮抗作用在TED中的安全性。9-10常见不良事件包括肌肉痉挛、恶心、脱发、腹泻、疲劳、高血糖、听力障碍、味觉障碍、头痛和皮肤干燥。较少见但更严重的反应包括听力损失、桥本脑病以及加重已有的炎症性肠病。
大多数不良事件严重程度轻至中度,可控,治疗中止病例很少。这一安全性优于长期皮质类固醇治疗,后者存在高血压、糖尿病、骨质疏松、精神影响和机会性感染的风险。
值得注意的是,IGF-1R在全身广泛表达,这引发了对非眼眶组织靶点效应的理论担忧。然而,临床经验表明这些影响是可控的,中重度TED的益处明显超过风险,适合患者使用。持续的上市后监测持续影响其长期安全性。
对于实施IGF-1R拮抗剂治疗的眼科医生,患者选择应考虑疾病活动度、持续时间、严重程度及个体风险因素。治疗前评估应包括全面的甲状腺功能评估,并适当管理甲状腺功能亢进。听力基线测试有助于监测治疗期间的听力变化。炎症性肠病患者需谨慎考虑,因为有加重疾病的风险。IGF-1R对抗的未来
teprotumumab作为TED首个IGF-1R拮抗剂的成功,推动了下一代药物的发展,旨在优化收益-风险组合,同时保持IGF-1R靶向的机制优势。正在开发的关键创新包括以下几项:
增强的分子设计,可能提升靶点特异性和组织分布,可能最大限度地减少全身暴露,同时保持眼眶组织的有效性。一些方法利用抗体工程来调节药物动力学特性。
优化剂量方案,减少输注次数和时间,以减轻治疗负担。临床开发中的IGF-1R拮抗剂旨在以4次输注以更短的4次输注实现治疗效果,而Teprotumumab的8次输注方案则更短。
半衰期延长技术使得更少的剂量间隔。通过延长注射间隔,这些方法可以提升便利性和依从性,同时缩短患者接受输注的累计时间。
包括带有自动注射技术的皮下注射剂在内的新型递送系统,或许代表了最具变革性的创新。这可能实现居家自我管理,无需频繁前往输液中心。这种便利性将极大地提升可及性并降低医疗成本,同时保持IGF-1R定向的机械优势。
这些创新展示了IGF-1R拮抗剂作为治疗方法的成熟。Teprotumumab的初步概念验证已得到验证,该领域正朝着同一基本机制更精细的实现方向发展。眼科医生的临床实施
对于在临床中遇到TED的综合眼科医生来说,理解IGF-1R拮抗性变得至关重要。许多患者会在阅读过teprotumumab相关信息后就诊,或被专门转诊以评估治疗候选性。能够讨论机制、预期结果、治疗过程及潜在副作用变得越来越重要。
患者讨论的关键点包括:
IGF-1R拮抗代表针对疾病基础机制的靶向治疗,而不仅仅是症状。
治疗包括数月的多次输注,并定期监测。
预期的益处包括减少前列腺生成、改善复视以及减少炎症症状。
大多数患者会有一些副作用,但这些通常可以控制。
该方法已被证明在各个疾病阶段都有效,从活跃的炎症性疾病到慢性、此前“精疲力竭”的病例。
对于与内分泌或眼整形外科同事共同管理这些患者的眼科医生来说,眼部并发症的监测依然非常重要。尽管IGF-1R拮抗剂能显著改善TED表现,但患者仍可能需要对暴露性角球病的管理;视神经病变监测;或最终对残留斜视或眼睑错位进行外科矫正。更广泛的影响
IGF-1R拮抗剂在TED中的成功影响远不止这一单一疾病。TSHR与IGF-1R之间受体串扰的识别为致病机制,并证明阻断一种受体可中断两者信号,为理解和治疗其他自身免疫疾病提供了模型。
这一方法体现了详细的机制理解如何促进精准靶向疗法的开发,其疗效和安全性优于广泛免疫抑制。针对参与致病信号级联反应的受体酪氨酸激酶的策略,可能适用于其他免疫介导的眼科疾病。
对于眼科专科而言,TED通过IGF-1R拮抗转化预示着其他疾病中类似的进展。我们正进入一个分子理解疾病机制指导治疗开发的时代,使精准医疗能够针对特定致病途径量身定制。结论
IGF-1R拮抗代表TED治疗的一项根本性突破,将疾病从有限的医疗选择转变为具有高效靶向治疗的疾病。通过直接阻断疾病发病机制中核心的受体复合物,该方法实现了在质增、复视、炎症和生活质量方面持续改善,这些是传统治疗无法实现的。
Teprotumumab作为首个获批用于TED的IGF-1R拮抗剂,已验证了这一治疗策略并建立了概念验证。强有力的临床证据——展示了跨疾病阶段、持续时间和活动水平的疗效——确认IGF-1R是TED中最优的治疗靶点。能够通过单一干预切断IGF-1R和TSHR的致病信号,同时直接针对关键致病细胞类型,这在机制上相较于其他方法具有优势。
随着下一代IGF-1R拮抗剂在临床开发中不断进步,我们预计在便利性、耐受性和可及性方面将进一步提升,同时保持核心机制优势。向皮下自给药的转变是一项具有变革性的进展,有望大幅扩大治疗可及性。
对于眼科医生来说,理解IGF-1R拮抗剂及其在TED管理中的作用变得至关重要。无论眼科医生是直接管理这些患者,还是与亚专科医生共同管理,随着越来越多的患者寻求或接受这种治疗,他们讨论这种治疗方法及其影响的能力变得越来越重要。
从发现IGF-1R在TED致病机制中的作用到获得FDA批准的靶向治疗,这一历程展示了转化研究改变患者护理的力量。随着我们不断完善IGF-1R拮抗剂方法并开发日益先进的治疗方案,TED患者可以期待未来,他们将迎来一个更有效、便捷且易于获得的治疗方案,能够解决疾病的根本原因,而不仅仅是管理症状。
作者介绍
Thomas A. Ciulla医学博士、工商管理硕士,是英国生物技术基因治疗公司Ikarovec Ltd.的总裁兼首席执行官,专注于眼科领域。他还担任印第安纳大学医学院兼职临床眼科教授。Ciulla博士披露了与Clearside Bio、Nanoscope、Ocuphire/Opus和Viridian Therapeutics的财务合作关系。参考文献
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