ROR1 x CD3

NM32 is a first-in-class half-life-enhanced T-cell engager targeting ROR1, a tumor associated antigen with broad expression in solid tumors and hematological malignancies Low molecular weight of NM32 allows to efficiently achieve higher tumor concentrations than larger immunoglobulin G molecules, the current standard format for CD3 engagers HORGEN, Switzerland, Oct. 30, 2024 (GLOBE NEWSWIRE) -- Numab Therapeutics AG (“Numab”) announced today the start of a Phase 1 clinical trial evaluating NM32, a next generation tri-specific immuno-oncology therapeutic targeting the receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 1 (ROR1) and the T-cell receptor associated antigen CD3. The third binding moiety of NM32 targets serum albumin to provide half-life extension allowing for convenient bi-weekly dosing and to keep the lower molecular weight than immunoglobulin enabling efficient tumor penetration. “Generated from our proprietary Lambda-capTM and MATCHTM technology platform, NM32 represents a T-cell engager designed to help the patient’s immune system recognize and attack tumor cells. ROR1 is overexpressed on a wide spectrum of highly prevalent solid tumor indications but has very limited expression on normal tissue, making it an optimal antigen for a CD3 engager,” said David Urech, Ph.D., Founder and Chief Executive Officer of Numab Therapeutics. “We are pleased to start NM32’s clinical development path enabling us to potentially bring this novel therapy to patients with advanced solid tumors who are in need of treatment options that provide durable anti-tumor activity with a tolerable safety profile. Enrollment is progressing nicely, with patients completing the first treatment cycle of the initial dose level”, commented Martin Stern, Senior Vice President Clinical Science at Numab Therapeutics. “Despite the introduction of checkpoint inhibitors and several commercially available CD3 engagers for the treatment of hematological malignancies, there has been limited success in solid tumors mainly due to the lack of highly tumor-specific antigens allowing selective T-cell activation against tumor cells.” This multi-center Phase 1 study of NM32 is a dose-escalation trial to characterize the pharmacokinetic properties, pharmacodynamic effects and safety profile of NM32 and to select an optimal dosing regimen for further clinical development. It is planned to enroll up to 60 patients with solid tumors overexpressing ROR1 from major clinical sites across the United States. Generated preclinical data in non-human primates indicate a high potency and an excellent safety profile. About NM32 (NM32-2668)NM32 is a next generation tri-specific immuno-oncology drug targeting the receptor tyrosine kinase-like orphan receptor 1 (ROR1) and the T-cell receptor associated antigen CD3. The third domain targets serum albumin to provide half-life extension to allow convenient bi-weekly dosing. T-cell redirection using CD3 engagers is an established treatment modality showing high response rates and durable activity in hematological malignancies and has more recently also shown promising results for selected targets overexpressed in solid tumors. ROR1 is a clinically validated tumor associated antigen with overexpression in several indications with high unmet need including lung, breast, ovarian, endometrial, renal and gastric cancer and limited expression on healthy tissue. About Numab Therapeutics AGNumab Therapeutics AG is developing multi-specific antibody-based immunotherapies for inflammation and cancer. Reproducible plug-and-play therapeutic design process using proprietary platforms λ-CapTM and MATCHTM puts Numab in a unique position to overcome historical drug discovery barriers and build a pipeline of new and important medicines aimed to maximize patient benefits. Numab’s diverse research pipeline spans multiple therapeutic areas and creates the opportunity for the next generation of first-in-class and best-in-class medicines. Our lead candidate NM26, a unique multi-specific targeting IL-4/13 and IL-31 for best-in-class efficacy, is developed with a vision of delivering a lifelong cure to patients suffering from atopic dermatitis and other potential indications. Multiple partnerships with leading pharma companies validate the platform and development capabilities. For further information, visit https://www.numab.com. For further details, please contact: Numab TherapeuticsDavid UrechChief Executive Officerd.urech@numab.com Investor Contact: Patrick Till Meru Advisorsptill@meruadvisors.com

摘要：化学免疫疗法和细胞疗法是复发/难治性（R/R）淋巴瘤治疗的主要手段。这些治疗中出现的耐药性和常见毒性限制了它们在实现期望的响应率和持久缓解方面的作用。抗体-药物偶联物（ADC）是一种新型靶向疗法，已证明在治疗包括淋巴瘤在内的各种癌症中具有显著的疗效。迄今为止，已有三种ADC药物被批准用于不同类型的淋巴瘤，这标志着该领域取得了重大进展。在本文中，我们旨在回顾ADC的概念及其在淋巴瘤治疗中的应用，分析目前批准的药物，并讨论ADC开发正在进行的进展。 1.引言 淋巴瘤是一组来自不同类型淋巴细胞（B细胞、T细胞或自然杀伤（NK）细胞）在不同成熟阶段的克隆性增殖的恶性肿瘤。过去几十年来，不同类型淋巴瘤的发病率一直在增加。化学免疫疗法和细胞疗法仍然是不同亚型淋巴瘤常用的治疗手段。大多数化疗方案的治疗效果指数较窄，导致广泛的毒性。此外，耐药性的出现是最常见的原因之一，阻碍了它在复发和难治性（R/R）情况下的使用。针对表面抗原的单克隆抗体，如利妥昔单抗和奥比妥珠单抗，已经彻底改变了淋巴瘤的治疗。抗体-药物偶联物（ADCs）是一种高度靶向的药物，将针对特定表面抗原的单克隆抗体（mAb）与细胞毒素分子连接起来。毒素只传递给表达表面抗原的细胞，具有高度的肿瘤特异性和有限的系统暴露。美国食品药品监督管理局（FDA）已经批准了三种用于治疗淋巴瘤的ADC药物，分别是本妥昔单抗、波拉图单抗和洛卡图单抗。 在本文中，我们将回顾ADC的概念，重点关注它们的结构、工程和在淋巴瘤治疗中的作用。此外，我们将提供目前批准的ADC在这一设置中的综合分析，以及正在进行的进展的概述。这包括突出来自临床前和临床试验的有希望的结果，以及讨论下一代ADC开发的未来方向。 2.ADC的基本结构  ADC由抗体、药物（有效载荷或细胞毒素）和连接子组成。抗体结合恶性细胞表面表达的特定抗原。一旦结合，ADC被内化，细胞毒素有效载荷释放到细胞内，导致细胞周期终止和凋亡。在周围目标阴性细胞中也可以看到细胞毒性效应，当药物扩散到它们中并引起“旁观者杀伤”时，这是一种当有效载荷从被内化和降解的ADC释放或当药物释放到细胞外空间后从目标细胞释放时发生的细胞死亡。值得注意的是，为了获得更好的结果和更少的副作用，抗原和抗体之间的结合需要尽可能特异性。有效载荷的内化率、连接子的稳定性和相应抗体的选择是影响ADC在临床实践中使用的一些变量。 2.1. 单克隆抗体 选择合适的抗体是ADC工程中的关键步骤；它通常被设计为特异性结合癌细胞表面表达的目标抗原。理想的单克隆抗体应具有低免疫原性、低交叉反应性、长的血浆半衰期，以及对肿瘤细胞表面抗原的高结合亲和力。最常用的类别是免疫球蛋白G（IgG），更具体地说是IgG1亚型，因其血清稳定性。在ADC开发的早期阶段，主要使用小鼠来源的抗体。然而，这些抗体报告有很高的失败率，可能归因于它们缺乏临床效益，同时引起严重的免疫原性相关的不良效应。这些ADC也被人类抗小鼠抗体迅速清除，限制了它们的疗效。此外，这些早期ADC中使用的连接子在人体循环中不稳定，导致有效载荷过早释放，大大降低了效果并增加了毒性。自从出现显著降低免疫原性的人源化小鼠单克隆抗体以来，已经取代了小鼠抗体，导致更优化的设计，如2000年FDA批准的针对CD33阳性急性髓系白血病患者的首个ADC药物吉妥单抗奥佐米星。迄今为止，已有十四种ADC获得FDA市场批准，其中三种如前所述已获批准用于治疗淋巴瘤。其中，只有本妥昔单抗使用嵌合抗体。嵌合抗体是通过融合不同物种的域（例如，整个小鼠或兔的可变区与人类来源的恒定域）设计的。相比之下，人源化抗体含有嵌入人类来源的Fab区和恒定区的外来氨基酸段。因此，它们较少免疫原性，是更安全的选择。在全人抗体中，没有一部分是小鼠来源的，与人类化抗体相比，它们在免疫反应中的发生率更低；例如FDA批准的enfortumab vedotin。 2.2. 有效载荷 ADC的理想有效载荷应具有低免疫原性、长半衰期、小分子量、在抗体的水性环境中良好的溶解度、在循环和溶酶体中的高稳定性、体外亚纳摩尔半最大抑制浓度（IC-50）以及有助于与抗体结合的官能团，同时保持ADC的内化特性。每个抗体平均结合两到四个强效的细胞毒素分子。目前，ADC设计中最受欢迎的两类有效载荷是微管破坏剂和DNA靶向剂（图1）。 图1. 设计ADC时常用的十种不同有效载荷的分子结构 微管抑制剂可以根据它们的作用机制分为两大类。第一组包括微管稳定剂。这些药物通过抑制微管解聚和促进聚合来增强丝状体的稳定性，使丝状体功能降低。第二组由破坏微管的物质组成，阻止微管蛋白组装和成熟微管的发展。在ADC开发中使用和研究的主要微管抑制剂包括长春碱类、紫杉醇类、auristatins、美登素类、隐孔菌素、海葵素和圆盘菌素。auristatins如单甲基auristatin E (MMAE)通过阻止α-和β-微管蛋白单体聚合并触发凋亡来破坏微管并阻止细胞分裂。结合区域位于两个纵向排列的微管二聚体的β1-微管蛋白和α2-微管蛋白亚基之间。根据体外研究结果，auristatin-微管蛋白键合形成环状或螺旋形聚集体，改变微管的功能。长春碱类如长春新碱或长春碱，以及隐孔菌素和多拉斯他汀，诱导微管形成类似的弯曲结构构象。 在细胞周期的任何阶段，DNA损伤剂通过双链断裂、烷基化、插入和交联四种主要机制可以杀死癌细胞。最常用的DNA损伤有效载荷是卡利烯胺、二酮霉素、吡咯并苯并二氮杂环（PBD）、多柔比星和喜树碱类似物。针对BCL-2抑制剂、剪接体抑制剂和针对RNA聚合酶II的转录抑制剂等靶向药物是具有不同作用机制的额外有效载荷。 值得注意的是，根据FDA对15种含有PBD有效载荷的ADCs的肿瘤学分析，PBD有效载荷的毒性概况更高，这表明常见的不良事件包括可能的血管渗漏综合征、转氨酶升高、骨髓抑制、胃肠事件、代谢效应、肌肉骨骼事件、神经病变、呼吸困难和肾损伤，所有这些都源于PBD的非靶向输送；该分析表明，2013年至2017年间47%的PBD偶联ADCs的新药申请被中止。这些高效ADCs发生危及生命的毒性的更高发生率是一个限制。 目前减轻PBD毒性的机制包括药物-连接子组分的聚乙二醇化，这显著提高了ADC的耐受性。另一种机制是使用对氨基苄氧羰基（PABC）自毁间隔基，在连接臂-药物中；该间隔基具有稳定的二硫键，允许在细胞内快速释放自由有效载荷，从而实现更好的血浆稳定性和与可裂解连接臂相比提高的毒性。后一项研究认为，肽连接的和二硫键连接的PBD ADC在两种不同的淋巴瘤模型中提供了相似的疗效，并且二硫键连接的PBD ADC具有更好的安全性。第三种机制是通过减少PBD结构中的一个亚胺官能团进行化学修饰，从而将DNA交联的PBD二聚体转变为DNA烷基化代谢物，称为吲哚喹喔啉二聚体（IGN），这在小鼠肿瘤模型中实现了更有效的载荷释放，其中小鼠能够耐受更高剂量的IGN偶联ADC。 近期在有效载荷方面也取得了进展。主要的进展是免疫调节ADC，如干扰素基因刺激剂（STING）激动剂、Toll样受体（TLR）激动剂和使用蛋白酶体靶向嵌合体（PROTAC）策略的目标蛋白降解剂（TPD）。STING激动剂激活干扰素和其他细胞因子的产生，从而增强免疫和抗肿瘤反应。将STING激动剂作为有效载荷纳入ADC可以实现其向肿瘤目标的传递，具有更高的疗效和由于免疫激活导致的过度炎症反应而减少的毒性。STING激动剂的例子包括DMXAA、c-di-AMP、c-di-GMP、cGAMP、ADU-S100、MK-1454、SB11285、BMS-986301、E7766、MSA-1和MSA-2；它们主要在乳腺癌中被探索。TLR激动剂通过增强肿瘤微环境中抗原呈递细胞的抗原呈递，改善先天和适应性抗肿瘤免疫，从而促进更多细胞毒性T细胞的促进和活性。它们在局部癌症中发挥作用，例如，BCG（TLR2/4激动剂）用于膀胱非浸润性癌，AS04（TLR4激动剂）用于宫颈癌，以及咪喹莫特（TLR7激动剂）用于表皮基底细胞癌。目前，许多TLR激动剂正在作为ADC中的有效载荷在癌症免疫疗法中进行研究。一个例子是BDC-1001（TLR7/TLR8激动剂与抗HER2抗体偶联的ADC），在临床前模型中显示出有希望的结果。目前正在进行一项I/II期临床试验，该试验正在招募表达HER2的晚期实体瘤患者（NCT04278144）。PROTAC是一种催化作用于小剂量的催化剂，它通过泛素化介导的蛋白水解作用靶向特定的蛋白质。当PROTAC有效载荷与抗体偶联时，它会产生PROTAC催化行为和抗体的组织特异性的新型组合，具有更好的疗效和更少的限制。在表达HER2的细胞中存在成功的例子。这些在ADC设计中的微妙改进具有巨大的潜力，通过不断的研究可以为肿瘤学带来更好的结果，并为包括淋巴瘤在内的其他癌症类型的发展打开大门。 2.3. 化学连接臂 连接臂是成功开发ADC的最重要和最复杂的部分，因为它们形成了治疗和抗体之间的联系。它们的结合机制、稳定性和化学性质对于防止意外释放药物进入血流以及在癌细胞内吞后促进容易裂解至关重要，允许有效载荷仅在预期的地点释放。它们在确定ADC的药代动力学、药效学和治疗窗口方面至关重要。目前FDA批准的ADC使用两类连接臂，它们在有效载荷释放机制上有所不同：可裂解和不可裂解连接臂。最常用的四种可裂解连接臂是β-葡萄糖醛酸酶敏感连接臂、谷胱甘肽（GSH）敏感二硫键连接臂、卡他蛋白B敏感连接臂和腙连接臂。前面描述的旁观者效应，它影响肿瘤微环境中的正常细胞和没有或低目标表达的肿瘤细胞，更有可能发生在使用可裂解连接臂的ADC中。 不可裂解连接臂与可裂解连接臂相比，具有更好的血浆稳定性、较低的非目标毒性和抗蛋白水解降解的能力，因为它们与抗体的氨基酸残基具有不可还原的键。通常，不可裂解连接臂由硫醚或马来酰亚胺己酰基团形成。附着在由降解的抗体衍生的氨基酸残基上的不可裂解连接臂必须在ADC内化后，由细胞质和溶酶体蛋白酶完全分解抗体部分才能释放有效载荷。图2展示了一般的基本结构。 图2. ADC的一般基本结构。ADC由一个嵌合或人源化（免疫原性较低）的抗体组成，该抗体对淋巴瘤癌细胞表面表达的抗原具有强烈的结合活性。抗体应在循环中具有较高的半衰期，以便被输送到目标细胞表面。抗体与不同结构的有效载荷（主要是微管抑制剂或DNA相互作用）相连，这些是具有理想药物/抗体比例的高效药物。抗体与有效载荷之间的连接是通过可裂解或不可裂解的连接臂实现的，这些连接臂应具有精确的结合、在循环中的稳定性，并确保在目标处有效分配有效载荷。 3.FDA批准用于淋巴瘤的ADC  截至2023年，已有三种ADC获得了FDA对各种类型淋巴瘤的批准，分别是Brentuximab Vedotin（BV）、Polatuzumab Vedotin（PV）和Loncastuximab Tesirine（LT），如表1所示。 Brentuximab Vedotin（BV）由针对CD30的IgG1嵌合单克隆抗体“cAC10”和细胞毒素MMAE组成，它们通过一个稳定的连接臂（Cathepsin可裂解连接臂和对氨基苄基-羰基间隔基）结合在一起。嵌合单克隆抗体cAC10与CD30结合，随后通过内吞作用和随后与溶酶体的囊泡融合，在溶酶体中，溶酶体半胱氨酸蛋白酶裂解连接臂，释放MMAE直接进入癌细胞内，从而导致癌细胞毒性。抗体和MMAE之间的连接系统设计为在循环中稳定，由马来酰亚胺己酰基间隔基、蛋白酶敏感的二肽Val-Cit、自毁PABC基团以及二肽和药物之间的附加间隔基组成。后者具有自裂解的能力，并有助于卡他蛋白B进入其裂解序列。马来酰亚胺部分与抗体重链和轻链中的半胱氨酸残基的末端硫醇形成硫醚键，将连接臂连接到抗体。由蛋白酶裂解Cit-PABC酰胺键产生的不稳定PABC取代的MMAE中间体，通过自发的1,6-消除反应，产生自由的MMAE分子、CO2和对氨基苄基醇。值得注意的是，CD30在恶性淋巴瘤细胞上表达非常强，在正常组织上表达较少。与单独的抗体相比，BV可以使CD30+细胞系的生长停滞高达340倍。BV的结构和作用机制如图3所示。cHL的恶性Reed-Sternberg细胞以表达CD30为特征，CD30是肿瘤坏死因子超家族的成员，鉴于其对一小部分活化的B细胞、T细胞和嗜酸性粒细胞的表达限制，它代表了单克隆抗体治疗的理想靶点。BV在未经治疗的cHL患者和R/R疾病中表现出显著的活性，导致在这些情况下获得FDA批准。 图3. BV的结构和作用机制。它由一个针对淋巴瘤细胞上CD30抗原的单克隆抗体组成。结合后，整个ADC-抗原复合物被细胞内运输到溶酶体，在那里释放MMAE（有效载荷），干扰细胞核中的微管结构，导致细胞周期停滞和凋亡。 ECHELON-1 III期试验将1334名未经治疗的III期或IV期cHL患者随机分配接受BV-AVD（Brentuximab Vedotin、Adriamycin、Vinblastine、Dacarbazine）或ABVD（Adriamycin、Bleomycin、Vinblastine、Dacarbazine）。试验显示BV-AVD组的2年修正无进展生存期（PFS）为82%，而ABVD组为77%，风险比（HR）为0.77，6年总生存期（OS）分别为93.9%和89.4%，HR为0.59。基于ECHELON-1的结果，FDA批准BV与化疗联合用于成人未经治疗的III期或IV期cHL的治疗。最近，SWOG S1826试验被开发出来，比较BV-AVD与N-AVD（Nivolumab、Adriamycin、Vinblastine、Dacarbazine）对儿童和成人新诊断的晚期cHL（III期或IV期）患者的疗效。S1826研究表明，Nivo-AVD的1年PFS（94%）优于BV-AVD（86%），HR为0.48，并且两组的不良事件（AE）概况相当，因此它目前是未经治疗的cHL的一线治疗的首选方案。 尽管年轻患者更容易耐受多药化疗方案，但由于多种因素，包括合并症、身体状况差、无法耐受全剂量化疗以及治疗相关AEs增加，老年cHL人群的治疗结果较差。一项多中心II期研究评估了60岁及以上患者的序贯BV方案，随后进行AVD化疗，并在随后进行BV维持治疗。研究报告了84%的2年PFS率和93%的2年OS率。这种序贯方法提高了这一脆弱人群中cHL的治愈率，是新诊断cHL老年人的首选方案。 在R/R cHL环境中，BV最初在自体造血干细胞移植（ASCT）失败的患者中进行了研究。BV单药治疗显示总响应率（ORR）为75%，完全缓解（CR）为34%，中位无进展生存期（mPFS）为5.6个月。值得注意的是，CR患者的中位持续响应时间（mDOR）为20.5个月。这些结果导致BV首次获得FDA批准，用于治疗ASCT失败或至少两个先前的多药化疗方案失败的cHL患者。随后，AETHERA III期试验包括了接受过ASCT并具有以下不利风险之一的cHL复发难治性疾病患者，例如原发性难治性HL、初次缓解<12个月的复发HL，或一线治疗后复发时的结外受累。AETHERA研究表明，ASCT后早期巩固使用BV将mPFS提高到42.9个月，而对照组为24.1个月，HR为0.57。基于AETHERA试验，FDA随后扩大了BV的批准范围，用于治疗ASCT巩固后有高复发或进展风险的cHL患者。 除了前述的FDA批准外，BV还根据CheckMate 744 II期研究的结果，被国家综合癌症网络（NCCN）指南推荐与Nivolumab联合用于复发或难治性cHL患者的二线或后续治疗。该研究评估了涉及Nivolumab加BV，随后对次优反应患者使用BV加Bendamustine的风险分层响应适应方法。CheckMate 744研究表明，59%接受BV和Nivolumab治疗的患者，以及94%随后接受BV和Bendamustine治疗的患者，实现了完全分子反应（CMR）。这些结果明显优于历史上60至70%的CMR率，为R/R环境中的更高治愈率奠定了基础。 正在进行的BV在cHL的试验如图2所示。 BV在CD30阳性T细胞淋巴瘤中的作用 系统性间变性大细胞淋巴瘤（sALCL）中CD30的普遍表达，以及在外周T细胞淋巴瘤-未另行指明（PTCL-NOS）、血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤（AITL）和成人T细胞白血病或淋巴瘤（ATLL）等亚型中的高表达，为在T细胞淋巴瘤中靶向CD30提供了强有力的理由。 一项针对至少一种联合化疗方案失败后的R/R ALCL患者的II期研究显示，86%的患者实现了客观反应，其中57%为CR，mDOR为12.6个月。这项研究的结果导致FDA批准BV用于R/R PTCL。ECHELON-2试验旨在比较BV与环磷酰胺、多柔比星和泼尼松（A+CHP）联合使用与标准CHOP（环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松）治疗未经治疗的CD30阳性PTCL患者的疗效和安全性。A+CHP显示出48.2个月的mPFS，与CHOP的20.8个月相比，具有可比的安全性概况。5年PFS分别为A+CHP的51.4%和CHOP的43%（HR 0.7），5年OS分别为A+CHP的70.1%和CHOP的61%（HR 0.72），两组之间的安全性概况相当。随后的亚组分析显示，S-ALCL主要从A+CHP中受益，而AITL和PTCL-NOS亚组的益处尚不明确。 除了PTCL，BV在皮肤T细胞淋巴瘤（CTCL）中的作用也得到了探索。ALCANZA III期试验包括了接受过一线系统治疗的原发性皮肤间变性大细胞淋巴瘤（pcALCL）或表达CD30的蕈样真菌病（MF）的患者。在平均45.9个月的随访中，试验偏爱BV组，ORR为54.7%对12.5%，mPFS为16.7对3.5个月。同样，与医生选择相比，BV组的下一次治疗的中位时间显著更长（14.2对5.6个月；HR 0.27）。基于ALCANZA试验的结果，FDA批准BV用于治疗接受过先前系统治疗的pcALCL或表达CD30的MF患者。目前，BV正在许多早期阶段的试验中进行评估，这些试验包括在表2中。 波拉图珠单抗（PV）由一种抗CD79B的人源化IgG1单克隆抗体组成，通过一个可被蛋白酶裂解的马来酰亚胺己酰基-缬氨酸-PABC肽段连接臂与MMAE结合。一旦波拉图珠单抗与CD79b结合，它就会被内吞并通过内质网运输到溶酶体，在那里发生连接臂裂解，导致有效载荷释放到细胞内诱导凋亡。PV的结构和作用机制如图4所示。 图4. PV的结构和作用机制。PV由一个针对淋巴瘤细胞上的CD79b抗原的单克隆抗体组成。结合后，整个ADC-抗原复合物被内吞到内质体，并与溶酶体融合。然后连接臂被裂解以释放MMAE（有效载荷），这反过来导致细胞核中的有丝分裂停止和细胞死亡。 5.1. PV在弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用 弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）是非霍奇金淋巴瘤（NHL）最常见的形式。虽然利妥昔单抗的加入显著提高了CHOP化疗的治愈率，但大约40-50%的患者最初反应后会出现难治性疾病或复发。 POLARIX是一项具有里程碑意义的III期研究，评估了PV加入R-CHP（利妥昔单抗、环磷酰胺、多柔比星、泼尼松）在DLBCL一线治疗中的疗效，并与R-CHOP进行了比较。POLARIX证明了pola-R-CHP组2年PFS为76.7%对70.2%，（分层HR 0.73）。两组的整体安全性概况相似。值得注意的是，pola-R-CHP的益处在60岁以上的患者、国际预后指数（IPI）在3到5之间的患者以及具有活化B细胞样亚型的DLBCL患者中观察到。相反，在60岁或以下的患者、有大量疾病、较低IPI评分或滤泡中心B细胞样亚型的DLBCL患者中没有明显益处。基于POLARIX试验，pola-R-CHP是第一个在DLBCL一线治疗中证明比R-CHOP具有更好PFS的方案，并获得了FDA对先前未经治疗的DLBCL、未另行指明（NOS）、高级别B细胞淋巴瘤（HGBL）或IPI评分为2或更高的患者的批准。 POLAR BEAR III期试验比较了mini-R-CHOP与pola-mini-R-CHP作为老年DLBCL患者的一线治疗。初步安全性数据显示，两种方案在老年人（69%在80至90岁之间）和脆弱人群中（16%脆弱，12%的ECOG表现状态为3）都是可耐受的，用波拉图珠单抗替代长春新碱并没有导致3到4级血液学毒性或神经病变的发生率更高。值得注意的是，pola-mini-R-CHP组的胃肠道不良事件频率更高（31%对16%）。基于POLARIX试验的结果，人们倾向于假设pola-mini-R-CHP可能显示出比mini-R-CHOP更好的PFS。因此，这项研究的结果备受期待。 在R/R DLBCL环境中，评估PV安全性和有效性的第一项试验是Ib/II期试验，该试验比较了PV与利妥昔单抗（R）和苯达莫司汀（B）联合使用与单独BR对不适合移植的R/R DLBCL的疗效。pola-BR组显示更高的CR（40%对17.5%），更长的mPFS（9.5对3.7个月，HR 0.36），以及更高的mOS（12.4对4.7个月，HR 0.42）。然而，它导致了更高比例的3到4级中性粒细胞减少症（46.2%对33.3%）、贫血（28.2%对17.9%）和血小板减少症（41%对23.1%），尽管3到4级感染的发生率相似（23.1%对20.5%）。与PV相关的周围神经病变在43.6%的患者中观察到，但大多数是1到2级并解决了。这项试验导致了2019年6月pola-BR的初步批准及其在这种情况下的广泛使用。 波拉图珠单抗的另一个有希望的组合在Ib/II期试验中得到证明，该试验结合了Mosunetuzumab，一种针对CD20和CD3的人源化IgG1双特异性抗体，在R/R DLBCL、HGBCL、转化的FL或3b级FL中。在平均23.9个月的随访中，59.2%的患者对波拉图珠单抗加Mosunetuzumab有反应，45.9%的患者达到了CR。mPFS为11.4个月，mOS为23.3个月。这种方案被良好耐受，最常见的AE是25%患者的中性粒细胞减少症。总的来说，这些结果表明波拉图珠单抗和Mosunetuzumab的组合可以在不适合移植的R/R LBCL中带来具有临床意义的反应和有利的安全性概况。 5.2. PV在其他B细胞非霍奇金淋巴瘤（B-NHL）中的应用 除了DLBCL，包括PV的联合疗法也在惰性B-NHL中进行了探索。在Ib/II期试验中，评估了波拉图珠单抗、奥比妥珠单抗（G）和来普尼（Len）联合治疗R/R FL的安全性和有效性。在平均27个月的随访后，结果显示ORR为76%，CR率高达63%，尽管没有达到预先设定的活性阈值。在平均43.3个月的随访后，mPFS和mOS尚未达到，而4年的里程碑PFS为53%。这些结果与R/R FL的现有标准化疗选择相当，并支持在FL中进一步研究Pola-G-Len方案。 PV的疗效也在套细胞淋巴瘤（MCL）中进行了研究。在一项针对R/R MCL的II期研究中，PV与Mosunetuzumab联合用于先前接受过两线或以上治疗的患者，包括布鲁顿酪氨酸激酶抑制剂（BTKi），并显示出75%的高ORR和70%的CR。然而，需要更多的结果数据来评估其在MCL中的作用，对于对化疗免疫疗法和BTKi耐药的患者迫切需要新的方案。 6.隆卡图珠单抗  CD19是一种在B细胞分化的最早阶段直到浆细胞发育过程中表达的表面糖蛋白。除了正常的B细胞，CD19也在大多数B细胞淋巴瘤中表达。与CD20相比，CD19表现出更均匀的表达，并在抗CD20靶向治疗后的小部分CD20阴性肿瘤中保留，使其成为免疫疗法和联合疗法的选择性靶点。隆卡图珠单抗（LT，ADCT-402）是一种ADC，由一种人源化抗CD19单克隆抗体组成，通过一个可被卡他蛋白裂解的连接臂与高度细胞毒性的DNA小沟交叉链接吲哚喹喔啉二聚体毒素（PBD二聚体）结合。由于其快速的内吞动力学、运输到溶酶体和在循环中的稳定性，LT是针对CD19最有效的ADC。LT的结构和作用机制如图5所示。 图5. LT的结构和作用机制。LT由单克隆抗体Loncastuximab通过可裂解连接臂(统称为Tesirine)与PBD二聚体(有效载荷)相连。该抗体与淋巴瘤细胞上的CD19抗原结合，之后整个复合物被内吞并合并到溶酶体中。接着，PBD被释放到细胞质中，它移动到细胞核，在那里发生DNA交叉链接，导致细胞死亡。 6.1. LT在弥漫大B细胞淋巴瘤中的应用 LT在人体I期研究中显示出对R/R NHL具有临床意义的活性，这导致了LOTIS-2研究，该研究评估了其在R/R DLBCL中的疗效。LT显示出48.3%的ORR，其中50%的应答者达到了CR。虽然mPFS为4.9个月，但达到CR者的mDOR为13.4个月。它展示了通常被良好耐受的安全概况，中性粒细胞减少症是最常见的3级AE（26%），其次是血小板减少症（18%）和γ-谷氨酰转移酶升高（17%）。显著的抗肿瘤活性、持久的反应和可接受的安全概况导致了2021年FDA批准用于治疗经过两线或以上系统治疗后的R/R大B细胞淋巴瘤。批准包括那些有DLBCL NOS、由低级别淋巴瘤引起的DLBCL和HGBL。 在具有里程碑意义的LOTIS-2研究之后，LT与其他靶向疗法的组合，如LOTIS-3中的ibrutinib和LOTIS-5中的单克隆抗CD20抗体rituximab对R-GemOX（利妥昔单抗、吉西他滨和奥沙利铂）进行了评估，但目前尚不清楚这些组合是否会进入临床应用（表2）。 6.2. LT在滤泡性淋巴瘤中的应用 LT在复发/难治性非霍奇金淋巴瘤(R/R NHL)的I期研究中进行了评估，其中在滤泡性淋巴瘤(FL)中显示了78.6%的客观反应率(ORR)。在2023年美国血液学会(ASH)会议上，最近展示了将LT与利妥昔单抗联合应用于R/R FL的II期试验的非常鼓舞人心的结果。该试验显示了95.2%的客观反应率，其中包括66.7%的完全缓解(CR)和28.6%的部分缓解(PR)的比率。 7.其他正在研究、开发和评估用于治疗淋巴瘤的抗体药物偶联物  7.1 针对CD19的抗体药物偶联物  7.1.1 科尔图珠单抗拉伐坦辛  科尔图珠单抗拉伐坦辛（SAR3419）是一种IgG1抗体（huB4），通过二硫键交联剂SPDB与细胞毒素药物DM4相连，靶向CD19。CD19是一种在血液形成分化过程中的B淋巴细胞系高度表达的蛋白，从早期B细胞到成熟B细胞，并在大多数B细胞恶性肿瘤中保持表达。两项II期试验已经研究了科尔图珠单抗拉伐坦辛作为单药或联合用药的使用。一项正在进行的试验正在检查其在R/R DLBCL患者中单药治疗的使用，初步数据显示ORR为44%；然而，mPFS、mOS和DOR尚未得出。它具有可接受的安全性概况，药物在41名患者中有4名因不良事件而中断。另一项试验检查了科尔图珠单抗拉伐坦辛与利妥昔单抗联合用于DLBCL患者，显示出ORR为31.1%，在复发疾病患者中疗效最高（ORR 58.3%），与难治疾病（ORR 43%）或一线治疗（ORR 15.4%）形成对比。总体而言，它显示出mPFS为3.9个月，mOS为9个月，DOR为8.6个月。 7.1.2 德尼珠单抗马佛多汀 德尼珠单抗马佛多汀（SGN-19A或SGN-CD19A）是另一种针对CD19的ADC。它是一种抗体（hBU12-491），通过不可裂解的马来酰亚胺己酰基连接臂与MMAF偶联。一项主要纳入了B-ALL患者（n = 59）的I期试验，以及侵袭性B细胞淋巴瘤（n = 6）和伯基特白血病/淋巴瘤（n = 6），显示DOR为27个月。每3周给药一次，在B-ALL中显示CRc（CR+CRi+CRp）为35%。在六名伯基特白血病/淋巴瘤患者和六名B-LBL患者中，每组只有一名达到CR。最常见的AEs是发热（54%）和恶心（52%）。另一项主要纳入了R/R DLBCL（n = 53），以及MCL（n = 5）和FL（n = 3）的I期试验，与前一次试验相比，在DLBCL中显示出略高的活性，ORR为33%，CR为22%，复发病例的DOR为39周，难治病例为41周。最常见的AEs与眼睛相关：视力模糊（65%）和干眼（52%）。德尼珠单抗马佛多汀在两项II期试验中进一步与化疗联合研究，一项将其与RICE化疗联合用于R/R DLBCL或3B级FL，与单独RICE进行比较，而另一项研究了其与R-CHOP或R-CHP联合对照R-CHOP单独作为DLBCL或3B级FL的一线治疗；然而，这两项试验都被赞助商终止。 7.2 针对CD22的抗体药物偶联物 7.2.1 伊诺珠单抗奥佐加霉素 CD22是一种135 kDa的I型跨膜糖蛋白，是一种在未成熟和成熟B细胞上表达的B细胞系特异性蛋白。它在B细胞恶性肿瘤包括大多数淋巴瘤和白血病中上调表达。目前有两种针对CD22的ADC正在淋巴瘤中进行研究。第一种是伊诺珠单抗奥佐加霉素（CMC-544），一种IgG4 kappa单克隆抗体，带有N-乙酰-γ-卡利奇霉素二甲基肼，一种卡利奇霉素的半合成衍生物，通过4'-乙酰苯氧基丁酸连接，于2017年8月获得FDA批准用于R/R B细胞ALL。一项I期试验研究了其在R/R B细胞NHL患者中的应用，显示79名入组患者的ORR为39%，在FL中为68%，在DLBCL中为15%。然而，DOR很短，DLBCL的mPFS为10.4个月，FL为49天。患者中有90%出现最常见的AE，即血小板减少。一项针对顽固性B细胞NHL（n = 81）的II期试验显示了类似的结果，ORR为67%，CR为31%，mPFS为12.7个月。 7.2.2 匹那珠单抗韦德汀 匹那珠单抗韦德汀（Pina，DCDT2980S，RG-7593）是一种抗CD22的单克隆IgG1抗体，通过可裂解的马来酰亚胺己酰基-缬氨酸-PABC连接臂与MMAF偶联。一项I期试验显示，与利妥昔单抗联合使用相比，作为单药治疗使用时显示出更高的疗效，DLBCL组的ORR分别为25%和17%。在慢性淋巴细胞性白血病(CLL)中未见客观反应。在II期试验ROMULUS中进一步检查了其与利妥昔单抗的联合使用，与R-pola相比，在DLBCL患者中显示出更优越的反应，但在FL患者中没有；DLBCL队列在R-Pina（n = 42）上显示ORR为60%，CR为26%，而R-Pola（n = 39）上为ORR 54%，CR 21%。在这项试验中，两者的AEs相当，R-pina组DLBCL队列的3-5级AEs为79%，R-Pola为77%。在FL队列中，AEs略低，R-Pina和R-Pola的3-4级AEs分别为62%和50%。 7.3 针对CD25的抗体药物偶联物 卡米达卢单抗特西林 CD25是一种I型跨膜蛋白，是白细胞介素-2受体α链，是一种在活化的B细胞、活化和调节性T细胞以及髓系前体上表达的蛋白，在包括淋巴瘤和白血病在内的各种肿瘤中过度表达。卡米达卢单抗特西林（ADCT-301，HuMax-TAC）是一种IgG1单克隆抗体，通过可被卡他蛋白裂解的缬氨酸-丙氨酸二肽连接臂与PBD二聚体弹头（SG3199）偶联。一项I期试验检查了其在R/R cHL（n = 133）和R/R NHL（n = 56）中的疗效，其中在cHL患者中显示出71%的优越ORR和42%的CR，与R/R NHL相比（ORR 38%和CR 9%）。3级及以上AEs包括GGT水平升高（15%）、皮疹（12%）和贫血（11%）。更重要的是，3.8%的患者出现了严重的神经系统事件，包括吉兰-巴雷综合征（GBS）/多神经根病变，27.4%的患者因不良反应而中断治疗。尽管研究报告的CR令人鼓舞，但FDA建议不要提交用于治疗R/R HL的批准文件，因此其未来仍不明朗。 7.4 针对CD37的抗体药物偶联物 纳拉图珠单抗艾美曲辛 CD37是一种参与细胞膜组织和共刺激信号的跨膜蛋白，主要在成熟B细胞上表达，在T细胞、巨噬细胞/单核细胞和粒细胞上表达较少。它在成熟的B细胞恶性肿瘤中高度表达，如CLL，在DLBCL中表达不一，CD37阳性范围从40%到90%的病例，而在急性淋巴细胞性白血病（ALL）和HL中低表达或缺失。纳拉图珠单抗艾美曲辛（IMGN529）是一种IgG1单克隆抗体，通过硫醚连接臂N-succinimidyl-4-(N-maleimidomethyl) cyclohexane-1-carboxylate (SMCC)与美登木素DM1偶联，靶向CD37。 纳拉图珠单抗艾美曲辛最初在R/R B细胞淋巴瘤的I期试验中研究，结果显示最小的效果，总有效率（ORR）为13%。然而，纳拉图珠单抗艾美曲辛与利妥昔单抗联合的II期试验结果显示，在DLBCL中ORR更高，达到44.7%，完全缓解（CR）为31.6%，在FL中的响应率略高，ORR为57%，CR为36%。在中位随访15个月和21.8个月时，DLBCL和FL亚组的中位持续缓解时间（mDOR）尚未达到。治疗总体上被良好耐受，如在FACT-Lym QoL的淋巴瘤子量表上平均提高了三点的生命质量（QoL）测量所示。总体而言，目前尚不清楚它是否会进入III期研究。 7.5 针对CD70的抗体药物偶联物 Vorsetuzumab Mafodotin CD70是一种共刺激分子，也是肿瘤坏死因子超家族的成员，它在抗原激活的B细胞、T细胞、NK细胞和成熟的树突状细胞上短暂表达。它在实体瘤和血液学恶性肿瘤中异常表达。Vorsetuzumab Mafodotin (SGN-75)是一种ADC，靶向CD70分子和微管毒素分子，连接到单甲基奥瑞斯他汀F（MMAF）。在R/R CD70+ NHL的I期试验中显示出不可接受的毒性，主要是血小板减少症。此外，SGN-CD70A是一种通过稳定、可被蛋白酶裂解的肽基连接臂与PBD二聚体偶联的工程半胱氨酸单克隆抗体（EC-mAb），靶向CD70。同样，它也与不可接受的毒性相关，并且只有适度的活性。 7.6 针对ROR1的抗体药物偶联物 7.6.1. Zilovertamab Vedotin ROR1是一种酪氨酸激酶跨膜受体，表达在未成熟的B淋巴细胞、内分泌腺和小肠上。它在血液学恶性肿瘤中高度表达，尤其是B细胞淋巴瘤。Zilovertamab Vedotin (MK 2140或VLS-101)是一种针对ROR1的人源化IgG1单克隆抗体，通过可被蛋白酶裂解的连接臂与MMAE偶联。在一项具有里程碑意义的I期试验中，Zilovertamab Vedotin在R/R MCL患者中显示出47%的ORR，CR为20%，在R/R DLBCL患者中ORR为60%。II期waveLINE-004研究，将Zilovertamab Vedotin作为R/R DLBCL的单药治疗，显示出略低的疗效，ORR为30%，有10%的患者实现了CR。最常见的3-4级AEs是中性粒细胞减少症（18%），其次是贫血（15%）。目前有额外的研究正在进行招募；一项是将Zilovertamab Vedotin与R-CHP联合用于DLBCL的前线治疗的II期试验，另一项是评估其与R-GemOX联合对照R-GemOX单独用于R/R DLBCL的II/III期研究。 7.6.2. Cirmtuzumab-ADC-7 另一种针对ROR1的ADC是Cirmtuzumab，一种针对ROR1的单克隆抗体，通过UC-961连接臂与MMAE偶联。在I/II期，Cirmtuzumab与ibrutinib联合用于R/R MCL或治疗未经验（TN）或R/R CLL的管理。在MCL队列中，Cirmtuzumab显示出80%的ORR，35%的患者实现了CR。值得注意的是，在中位随访14.9个月时，mPFS尚未达到。在CLL队列中，结果随着成熟仍然令人鼓舞，TN和R/R CLL患者的mPFS在中位随访14个月和7个月时也未达到。总体而言，该研究正在进行中，结果看起来很有希望。 7.7 临床前开发中的ADCs 7.7.1. 新型CD30靶向ADC：SGN-35C SGN-35C在组成上与BV相似，都是抗CD30抗体，但在连接臂上有所不同，它连接的是一种新型的喜树碱衍生的拓扑异构酶1抑制剂有效载荷。在CD30阳性ALCL和HL细胞系上进行的体外和体内研究，包括那些对BV有抗性的细胞系，显示出治疗诱导的细胞毒性。值得注意的是，这种效果扩展到了CD30阴性细胞，表明了旁观者效应。非人灵长类动物模型也证实了其安全性。下一步是人类临床试验，目前正在计划中。 7.7.2. CD19靶向ADC：IKS03 IKS03由一种针对CD19的人源化抗体组成，设计用于位点特异性结合PBD前药有效载荷。它通过生物结合激活，产生一种药物与抗体比率为2的偶联物。体外和体内研究已经证明了其在多种CD19阳性淋巴瘤细胞系中的有效细胞毒性，最值得注意的是在含有经常在R/R NHL中观察到的遗传异常的MCL和DLBCL异种移植模型中，如CCND1 t(11;14)易位和三重打击淋巴瘤，涉及BCL-2、BCL-6和c-MYC的基因重排。此外，与其他使用PBD前药的ADC相比，它展示了更低的非特异性有效载荷从偶联物中的释放率，包括LT。目前正在进行I期临床试验NCT05365659，以评估其在晚期B细胞NHL患者中的安全性。 7.7.3. CXCR5靶向ADC：VIP924 VIP924是一种首创的ADC，靶向CXCR5，由一种可被legumain裂解的连接臂和一种微管蛋白抑制剂（KSPi）有效载荷组成。CXCR5是一种趋化因子受体，在B细胞和T细胞来源的淋巴瘤上高度表达，并参与调节肿瘤细胞侵袭、生长和迁移的途径。一项体内研究比较了VIP924与PV和LT在MCL的人性化小鼠模型中的效果。结果表明VIP924在抑制肿瘤生长、提高存活率和耐受性方面的优势。值得注意的是，与LT不同，VIP924组的动物没有经历细胞减少症。这些有希望的结果支持在人类临床试验中进行进一步研究的需求。 8.ADCs的未来发展方向 最近在设计位点特异性ADCs、利用双特异性抗体以及修改可裂解连接臂方面取得了进展，以期使ADCs更有效、更高效，同时最小化毒性。一种新颖的偶联化学方法涉及位点特异性附着，其中一些技术利用抗体中的天然链间二硫键，而其他技术则需要生物工程将酶促偶联标签整合到抗体序列中。尽管在淋巴瘤中尚未探索，但位点特异性偶联已在实体恶性肿瘤（如乳腺癌、卵巢癌和胰腺癌）中得到评估。其中一种应用是ThioMab技术，它涉及使用工程化半胱氨酸进行位点特异性偶联。使用这种技术生产的ADC包括抗MUC16 ADC，它由在曲妥珠单抗的轻链和重链的特定位置插入半胱氨酸残基组成，然后与MMAE上的硫醇基团结合。此外，pClick技术提供位点特异性偶联；然而，它使用天然抗体和近距离激活的交联剂，不涉及任何生物工程。ThioBridge技术包括一种可裂解的连接臂，也使用天然抗体，并由三碳桥接附着提供增强的稳定性。此外，最近创新的AJICAP第二代技术通过利用硫酯化学的选择性裂解反应，实现了无聚集挑战的位点特异性ADC的生产，并有望成为无需抗体工程的位点特异性ADC。最后，通过不同的方法（如糖基重塑、转谷氨酰胺酶或脂酸连接酶方法）对天然抗体进行无标签酶促修饰，作为推进ADC发展的潜在工具具有潜力。 一类有前景的ADCs由双价双特异性抗体组成，如在HER-2靶向ADC中所示。双特异性抗体靶向两个不重叠的表位，随后诱导受体聚集和内化。这类ADCs已在乳腺癌中显示出疗效，并且在临床前研究中检查了MET过表达肿瘤，提供了有效的细胞毒性。 关于连接臂的最新进展，工作集中在制造稳定以避免非目标有效载荷释放的连接臂，但也容易在目标部位裂解以有效传递。这导致制造具有pH和微环境依赖性裂解的连接臂，允许ADCs在细胞内释放有效载荷。 这些进展正处于开发或临床前阶段研究中，有望提高下一代ADCs在包括淋巴瘤在内的各种癌症中的治疗效果。 9.结论  ADCs是革新了霍奇金和非霍奇金淋巴瘤治疗的新方法。抗体、连接臂和有效载荷的进步将导致ADCs的进一步发展，对淋巴瘤具有更高的特异性和细胞毒性。虽然获得抗性将是一个限制因素，但与其他新型药物的联合疗法，如单克隆抗体、分子靶向疗法和双特异性抗体，将为新的突破性治疗铺平道路。我们迫切需要创新的I期研究，以更好地理解ADCs在不同疾病环境中的作用，因为我们的目标是提高淋巴恶性肿瘤的治愈率。

摘要：2017年，美国食品药品监督管理局（FDA）批准了首批两种嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法。批准的适应症是用于治疗复发或难治性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL），以及用于治疗25岁以下急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者，这些患者的病情难治或处于第二次或之后的复发。自那时以来，全球范围内一直在对不同的血液学和实体肿瘤进行CAR-T疗法的安全性和疗效评估。例如，高达60%的患者复发和某些副作用（如细胞因子释放综合征CRS）使得CAR-T疗法的局限性变得明显。这促使了广泛的临床活动，旨在克服这些障碍，以便扩大CAR-T疗法的使用。提高疗效和安全性的尝试包括改变CAR-T给药时间表，将其与化疗结合，以及开发下一代CAR-T疗法，例如，通过使用CAR-自然杀伤细胞（CAR-NK）和CAR-巨噬细胞（CAR-Ms）。本综述将关注血液系统恶性肿瘤中的新CAR-T治疗策略，旨在提高疗效和解决副作用的临床试验，CAR-T疗法在实体肿瘤中面临的挑战，以及旨在克服这些挑战的正在进行的研究。 1.引言 CAR-T细胞是经过基因改造的T细胞，它们在细胞表面表达合成受体，通过识别特定肿瘤抗原来检测和消灭癌细胞（图1）。与T细胞不同，CAR-T细胞能够在没有人类主要组织相容性复合体（MHC）分子的情况下识别癌细胞表面的抗原。因此，CAR-T细胞能够区分比天然T细胞更广泛的目标。当CAR-T细胞与目标抗原结合时，它们被激活并充当“活性药物”，攻击肿瘤。自2017年以来，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准六种CAR-T细胞疗法用于血液癌症。Kymriah（tisagenlecleucel）和Yescarta（axicabtagene ciloleucel）是首批被批准用于治疗25岁以下难治性/复发性B细胞前体急性淋巴细胞性白血病（ALL）患者和成人难治性/复发性弥漫大B细胞淋巴瘤（DLBCL）患者的CAR-T产品，这些患者在经过两线或更多系统治疗后。此后，更多的CAR-T细胞治疗获得了批准。总共有六种CAR-T细胞产品中的四种是抗簇分化（CD）19 CARs，而两种最新的CAR-T细胞产品针对B细胞成熟抗原（BCMA）。表1显示了每种CAR-T细胞产品的批准适应症和详细信息。 CAR-T治疗在上述适应症中实现的高反应率对于没有其他替代治疗选择的难以治疗的患者群体具有临床意义。在过去的几年中，CAR-T细胞疗法在治疗这类血液恶性肿瘤方面取得了相当的成功。然而，疗效方面的一个显著关注点是实现缓解后的高复发率。同样，安全性问题也是患者和治疗医生的另一个问题，例如，细胞因子释放综合征（CRS）和神经毒性。除了CAR-T副作用对患者的严重性外，其管理还大大增加了CAR-T疗法的高成本。CAR-T治疗的主要毒性是细胞因子释放综合征（CRS），包括在CAR-T输注后出现的一系列可能危及生命甚至致命的反应。CAR-T治疗激活T细胞，导致高水平的细胞因子如IL-6、IL-10和干扰素（IFN）-γ的释放。CRS的主要细胞因子是IL-6，它是CRS的免疫反应如发热、寒战、头痛和不适的主要原因。同样，它也负责许多严重且潜在危及生命的症状，如血管渗漏综合征和播散性血管内凝血（DIC）。神经毒性是在接受CAR-T细胞治疗的患者中经常看到的另一个安全问题。尽管神经毒性的确切机制尚不明确，但已经提出了可能的病理生理原因：一个是中枢神经系统（CNS）中细胞因子水平的升高可能导致神经毒性；另一个是细胞因子水平的升高增加了血脑屏障（BBB）的通透性，允许CAR-T细胞穿透并引起神经毒性。 图1.(a) T细胞、CAR（嵌合抗原受体）和CAR-T细胞。(b) CAR-T细胞的结构以及它如何识别肿瘤细胞。CAR的主要结构由三部分组成：抗原识别域、跨膜域和信号域。当CAR的抗原识别域与肿瘤细胞上的抗原结合时，CAR-T细胞将被激活，并作为一种“活药物”攻击并消除肿瘤细胞。 细胞因子释放综合征(CRS)的管理需要正确评估其严重程度，通常使用国家癌症研究所(NCI)开发的CRS严重程度量表。随后进行一般管理，包括立即给予tocilizumab，这是一种IL-6拮抗剂，可单独使用或与皮质类固醇一起使用。此外，应立即开始针对CRS影响的身体系统和器官的特定治疗。CRS可以影响不同的身体系统和器官，症状从轻微到严重，甚至使人虚弱。CRS的适当管理包括其他医学专业，如神经学、肾脏学和心脏病学，除了治疗血液学家外，所有人都在一起工作，以解决不同的身体系统/器官。严重CRS的治疗通常在重症监护室进行。CRS治疗的成功取决于在症状出现时立即实施必要的措施。在管理神经毒性方面，标准治疗是皮质类固醇，因为tocilizumab对BBB的穿透有限。 除了对疗效和安全性的担忧外，另一个问题是如何应对限制CAR-T细胞疗法应用的障碍。 大约90%的癌症是实体瘤，但目前CAR-T细胞疗法的适应症仅限于治疗血液恶性肿瘤。上述问题表明，这种疗法仍存在多种需要解决的障碍。本综述将展示CAR-T细胞疗法在癌症治疗中的挑战，并提出优化CAR细胞疗法的潜在策略。本文还将对未来疗法的发展进行推测。 2.CAR的代际 CAR-T疗法的积极结果促使持续的研究，试图在提高CAR-T活性的同时最小化毒性。目前，已经开发或正在开发中的CAR-T有四代。一般CAR的组成在图2中展示。第一代CAR设计简单，仅包含细胞内区域的激活域（CD3ζ链）。这种CD3ζ的简单结构具有有限的治疗活性。该结构可以发送信号，导致T细胞的激活；然而，它不支持细胞扩张，这是疾病控制的必要步骤。为了克服这个问题，第二代CAR-T增加了一个共刺激信号域（例如，CD28、4-1BB和OX40），添加到细胞内区域，从而实现双信号配置，导致显著的细胞扩张和改善的活性。第三代CAR（图2）是在第二代的基础上开发的。它在细胞内区域除了激活域CD3ζ链外，还有两个共刺激域，从而增强了CAR-T细胞的存活。随后，开发了第四代CAR-T细胞。它们被称为抗原非限制性细胞因子启动的T细胞重定向杀伤（TRUCKs）。它们通过引入额外的转基因来产生可诱导的细胞因子（例如，白细胞介素（IL）-12）。这不仅改善了细胞功能，还调节了肿瘤微环境（TME）。 图2. 通用CAR和第三代CAR的结构。左侧：CAR的主要结构由三部分组成：外域、跨膜域和内域。外域包含一个单链可变抗体域(scFv)以识别肿瘤抗原和一个提供结合灵活性的间隔区。跨膜区域连接外域和内域。内域负责传导信号，由一个或多个共刺激分子组成，如分化群(CD)28和4-1BB，以及一个刺激性分子，CD3ζ。右侧：第三代CAR的共刺激域包括两个共刺激分子，CD28和4-1BB。 3.疗效问题及克服策略 3.1. CAR-T细胞疗法复发的机制 接受CAR-T疗法后复发的患者主要分为两组：抗原阳性复发和抗原阴性复发。抗原阳性复发发生在对CAR-T疗法的反应不足时，对CAR-T细胞的影响最小，仅有短暂的B细胞再生障碍。通过流式细胞仪，可以在细胞表面检测到CD19。这种类型的复发与CAR-T细胞在人体内的持续存在和增殖不足有关。抗原阴性复发是由抗原逃逸引起的，可能是由基因突变引起的。例如，CD19阴性复发代表了高达20%的复发CAR-T细胞治疗患者。在CD19阴性复发中，细胞表面未检测到CD19。这是由于CD19基因的外显子1-13发生突变。外显子1-4携带细胞外结构域的代码，外显子5-13携带跨膜域的代码。可以通过流式细胞仪测量CD19阴性细胞的百分比，它还能评估等位基因突变的频率以及细胞中纯合子丧失和双等位基因突变的百分比，这些是CD19靶向表位丧失的主要原因，随后从抗CD19 CAR-T的效果中逃逸。 3.2. 克服CAR-T复发的策略 对CAR-T细胞的初始反应后的复发仍然是一个主要问题。已经开发了不同的策略来克服这个问题，例如开发新的CAR-T设计和与其他疗法的结合。这些策略中的一些在表2中总结。 3.3. 克服抗原阳性复发的策略 3.3.1. 与其他疗法的结合 为了克服这种类型的复发，正在进行的研究正在评估将CAR-T与其他疗法结合，例如开发人工抗原呈递细胞（AAPCs）和开发具有新设计的CAR。AAPCs是一种旨在开发一个平台的技术，其中APC提供控制信号以刺激T细胞扩张和T细胞上具有特定分子表型和活性的特定分子。AAPCs可以使用特定细胞系的信号转导或来自合成材料（如涂有特定细胞因子或其他刺激性分子的聚苯乙烯）来衍生。在疾病缓解后定期给予AAPCs以刺激CAR-T细胞是一种延长临床反应的新策略。目前正在临床研究中进行测试。此外，癌症免疫学研究表明，专业抗原呈递细胞在遇到肿瘤抗原时向T细胞发送的信号可以影响CAR-T细胞治疗的疗效。这导致了旨在开发人工抗原呈递细胞的活动，或者控制在遇到肿瘤抗原时向T细胞发送的信号。 3.3.2. 新的CAR设计 另一种尝试是防止抗原阳性细胞，即生成具有截断的IL-2受体β链域和转录因子的CAR-T细胞，例如3/5转录因子和信号转导因子。这些被认为是第五代CAR。这个概念目前处于探索阶段；然而，它在不同血液和实体癌的临床前模型中进行了测试，显示出与当前可用的CAR-T细胞相比，改善了细胞增殖和持久性。 3.4. 克服抗原阴性复发的策略 3.4.1. 与其他疗法的结合 预防抗原阴性复发的另一种方法是将双特异性T细胞引导分子（BiTEs）与CAR-T细胞疗法结合。BiTE的一侧设计用于结合CD3并激活T细胞，另一侧针对肿瘤抗原。与BiTEs的结合允许CAR-T细胞通过改变BiTEs来针对不同的抗原。这一概念已在临床前模型中进行了测试，以避免抗原逃逸。BiTEs和CAR-T的结合是一种双特异性抗体（BsAbs），它将T细胞招募到肿瘤细胞。两者都是有效的免疫疗法；它们使用抗体片段将T细胞重定向到肿瘤特异性抗原。它们在B细胞血液肿瘤中显示出相当的成功，目前正在测试用于实体瘤的治疗。临床前研究表明，CAR-T.BiTE，即CAR-T细胞与BiTEs的结合，可以消除小鼠模型中表达异质EGFRvIII的肿瘤。EGFRvIII是胶质母细胞瘤（GBM）的特定肿瘤抗原，而EGFR是在胶质母细胞瘤中经常过表达的抗原，但也在正常组织中表达。当GBM中EGFRvIII突变丢失时，野生型EGFR仍然保持。因此，T细胞上的CARs被设计为攻击表达EGFRvIII的肿瘤细胞。同时，CAR-T细胞分泌BiTEs以重定向CAR-T细胞，并招募旁观者T细胞对抗野生型EGFR。在用CART.BiTE治疗的研究中，已经观察到消除EGFRvIII阴性、EGFR阳性的胶质母细胞瘤。 3.4.2. 新的CAR设计 具有“OR”逻辑门的多抗原特异性CARs针对同一T细胞表面上的不同抗原。设计是在单个T细胞上呈现双特异性CARs以针对肿瘤上表达的两种不同抗原。它已在临床前研究中进行了测试，并显示出积极的结果。例如，多次试验报告了由于CD19阴性白血病细胞的出现而导致的患者复发。在临床前研究中，小鼠在接受CD19/CD20 OR-gate CAR-T细胞后，混合（75% CD19+/CD20+，25% CD19−）B细胞恶性肿瘤被完全清除，并且在109天内没有复发迹象。然而，单一输入CD19 CAR-T细胞只能消除纯野生型（CD19+/CD20+）肿瘤细胞，而不能消除混合B细胞肿瘤。“OR”逻辑门策略的替代方案是使用两种CAR-T细胞系的混合CAR-T细胞，这些细胞系针对一个以上的抗原。工程化的人T细胞被一个抗原的信号激活，而共刺激信号功能由特定于第二个抗原的共刺激分子承担。这一概念已在临床前证明，并目前正在临床研究阶段。通用CAR的开发使单一CAR-T细胞系能够通过给予不同的适配分子作为配体来结合多种抗原。这种方法旨在在不需要制造额外CAR-T细胞的情况下克服抗原逃逸问题。 4.CAR-T疗法副作用及克服策略  4.1. 靶向肿瘤活性：细胞因子相关毒性  细胞因子释放的程度反映了T细胞激活的程度，这对实现足够的临床效果至关重要。然而，它也是免疫相关不良事件（irAEs）的原因，包括CRS和神经毒性。因此，预防细胞因子相关毒性的策略是减少T细胞活性或阻断细胞因子效应。 最近，包括肿瘤学家、神经学家、心脏病学家和急诊医学专家在内的专家小组审查了CAR-T和由于CAR-T治疗而发展的irAEs的现有研究。讨论的成果作为美国临床肿瘤学会（ASCO）管理接受CAR-T治疗患者的irAEs的指南发表。该指南旨在支持治疗医师管理在接受CAR-T治疗期间发生的最常见irAEs，包括CRS、免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS）、感染、B细胞再生障碍和细胞减少症。CRS的管理已在上文提及。可能发生的其他严重irAEs是神经毒性，也称为ICANS。它们通常在治疗后四天发生。ICANS是在接受CAR-T细胞治疗的患者中并不少见的第二种严重irAE。患者患有脑病和其他不同的症状，例如行为改变、失语症、精细运动障碍和头痛。严重病例可能还需要入住ICU，以便控制癫痫发作并在需要时插管患者，以避免对气道造成任何损害。ICANS可以与CRS一起发生或单独发生，并且在接受CAR-T治疗后最多一个月内发生。它可以是自限性的，症状在17天内解决，或者可能变得严重并导致永久性神经损伤。ICANS的治疗包括给予皮质类固醇和支持性护理。对于神经毒性的治疗，禁忌使用tocilizumab，因为它可能加重症状。由于CRS可以与ICANS一起发生，并且CRS需要用tocilizumab治疗，根据ICANS，如果是低度并且自发解决的，可以开始CRS的治疗并使用tocilizumab。如果ICANS严重并需要积极措施，则首先优先管理ICANS，然后是CRS的管理。 4.2. 最小化细胞因子相关毒性的策略 研究和临床活动不断努力改善CAR-T治疗的结果，同时最小化毒性。为了实现这些目标，提出了新的概念、组合和设计，其中一些活动包括以下内容： 4.2.1. 与其他疗法的结合 基于临床前研究，在CAR-T输注时给予IL-1和儿茶酚胺拮抗剂已显示出减少CRS的发生并最小化其严重程度。正在进行的临床研究正在探索这一概念，同时也在评估对疗效的影响。Dasatinib是一种酪氨酸激酶，被批准用于治疗费城染色体阳性的慢性髓性白血病和ALL。Mestermann等人报告说，dasatinib对CD3ζ域中的淋巴细胞特异性蛋白酪氨酸激酶（LCK）具有可逆的抑制作用。当dasatinib在CAR-T疗法输注后三小时给予时，它显著减少了由于CRS导致的死亡发生，在淋巴瘤小鼠模型中。正在进行的临床研究旨在评估dasatinib在不消除可能降低CAR-T疗法疗效的CAR-T细胞的情况下，减少CAR-T输注后CRS的能力。 4.2.2. 新的CAR设计 ON-Switch CAR和OFF-Switch CAR 工程化CAR-T细胞一旦注入患者体内，就会启动一系列杀死目标细胞的免疫反应。然而，这些反应以不受控制的方式继续，导致一系列导致CRS不同症状的免疫毒性。这些炎症细胞因子以不受控制的方式释放，以不同程度的影响不同的器官。ON-Switch CAR是一种将信号域与共刺激域分开的设计。通过添加促进两个分裂CARs组装的异二聚体小分子，可以激活T细胞。此外，可以通过分子剂量改变细胞激活的程度。另一种减少毒性的设计是OFF-Switch CAR，也称为小分子辅助关闭（SMASh）-CAR。SMASh-CAR在CAR结构中包含一个降解域，并在给予蛋白酶抑制剂时使CAR降解，从而降低T细胞活性。相反，在不给予蛋白酶抑制剂的情况下，蛋白酶会切断目标位点以去除降解域并导致CAR的表达。 自杀基因/受体 CAR-T疗法目前是其批准适应症最有效的疗法，但细胞的杀伤能力并不仅限于癌细胞。它可能影响正常细胞，导致非靶向效应和不同的毒性。为了最小化这些毒性，开发了一种旨在选择性破坏转移细胞的基因编码分子。这被称为自杀基因。将自杀基因添加到CAR-T细胞中，可以导致选择性破坏转移的细胞以及选择性消融基因修饰细胞，从而防止CAR-T疗法的非靶向效应和疗法的毒性。有几种经过验证的自杀基因，其中两种在临床环境中研究最多：单纯疱疹病毒胸苷激酶（HSV-TK）和可诱导半胱天冬酶-9（iCasp9）。iCasp9自杀基因在暴露于二聚体剂（AP1903）时可以迅速触发凋亡，从而导致T细胞的不可逆终止，可诱导HSV-TK自杀基因通过给予更昔洛韦（GCV）激活。同样，也采用了自杀受体策略；它依赖于在CAR-T细胞表面诱导另一种抗原（例如，CD20）的表达，从而作为“自杀受体”，当注入抗CD20/利妥昔单抗时，将与受体结合并消除CAR-T细胞。 4.3. 靶向肿瘤活性 CAR-T的理想靶标应该只存在于癌细胞上，并且高水平表达。不幸的是，大多数抗原存在于肿瘤细胞和正常细胞上，导致CAR-T细胞疗法针对正常和癌细胞上的抗原。当CAR-T细胞攻击在某些正常组织中共存的抗原时，这就是所谓的“靶向肿瘤”毒性。在接受抗CD19 CARs治疗的患者中，观察到正常B细胞的根除，因为B细胞系在其表面呈现CD19。幸运的是，这种负面影响在一定程度上通过注入丙种球蛋白得到了抵消。然而，在严重情况下，靶向肿瘤毒性可能导致严重的副作用，如多器官功能障碍甚至CAR相关死亡。为了最小化非靶向活性，已经开发了一些新的CAR，通过增强肿瘤特异性。为了实现这一点，研究人员针对两个共表达于肿瘤的抗原。更多细节如下所示。 4.4. 避免靶向肿瘤活性的新CAR设计 在小鼠研究中，针对表达ROR1抗原的肿瘤的CAR-T细胞在淋巴细胞耗竭后导致致命的骨髓衰竭。这是因为针对正常基质细胞上表达的ROR1。开发一种选择性针对肿瘤细胞而不是正常细胞的抗原的CAR-T将提高疗效结果，但避免严重毒性 - 所谓的门控或逻辑门控方法。在临床前研究中，synNotch受体诱导的转录激活是对组合目标 - 抗原识别的响应。然而，需要临床研究数据来定义不同策略在临床实践中的适用性。 4.4.1. 带有“非”逻辑门的双CAR iCAR的信号域源自免疫检查点，如细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA-4）和程序性细胞死亡蛋白1（PD-1）。CTLA-4和PD-1是通常在调节性T淋巴细胞（Tregs）和其他免疫细胞上发现的免疫抑制受体。当CTLA-4和PD-1通过结合相应的抗原激活时，将传导抑制信号以减少细胞因子分泌并抑制免疫细胞激活。因此，当iCARs在正常细胞上检测到抗原时，它们将抑制CAR-T细胞的激活，并作为动态控制器以减少靶向肿瘤毒性。 4.4.2. 带有“与”逻辑门的双CAR 合成Notch（SynNotch）系统是一种通过设计带有“与”逻辑门的双CAR来增强CAR-T细胞靶向活性的有效方法。当细胞表面CAR识别目标抗原时，它会触发转录并合成另一种识别不同抗原的CAR。在这种情况下，只有当双重肿瘤抗原存在时，CAR-T细胞才被激活并攻击肿瘤，从而最小化非靶向肿瘤活性。组合CAR，也称为分裂CAR，是另一种用于减少非肿瘤毒性的策略。信号和共刺激域被分割成两个识别不同肿瘤抗原的CAR。因此，为了激活CAR-T细胞，两种目标分子必须同时存在。 5.CAR-T细胞在实体瘤中的挑战及克服策略  尽管实体瘤是所有癌症中数量最多的，但CAR-T细胞疗法仍然不适用于实体瘤。在治疗实体瘤中，这种疗法有几个障碍，包括抗原特异性/异质性、细胞迁移不良和免疫抑制肿瘤微环境（TME）。 5.1. 抗原特异性/异质性 抗原特异性缺乏和抗原异质性是CAR-T细胞治疗实体瘤的重要障碍，导致严重的靶向肿瘤毒性和疗效不足。CAR-T细胞的理想靶标是肿瘤特异性抗原（TSAs），它们在肿瘤细胞上高水平表达，因此不会损伤健康组织。目前已知CD19、CD22和BCMA高度限制于B细胞谱系抗体，接近TSAs。由针对CD19、CD22和BCMA的CAR-T细胞引起的最常见的靶向肿瘤毒性是严重的B细胞再生障碍，但这可以通过静脉注射免疫球蛋白（IVIG）替代疗法治疗。不幸的是，抗原在实体瘤表面表达，大多数血液肿瘤是肿瘤相关抗原（TAAs），也存在于正常“旁观者”细胞上。因此，CAR-T细胞疗法可能引起较少耐受甚至危及生命的毒性。此外，抗原异质性导致不同肿瘤位点的抗原表达水平不同，这阻碍了CAR-T细胞检测肿瘤的能力。 尽管研究人员付出了努力，但在实体瘤中找到最佳抗原并不容易。开发新的CAR可能是一种更可行的方法来克服抗原特异性/异质性障碍。将BiTEs与CAR-T细胞结合可能是解决实体瘤抗原异质性问题的一种方法。如前所述，这种策略允许CAR-T细胞通过改变BiTEs来识别不同的抗原。它已在几个实体瘤模型中进行了临床前研究，并显示出积极的结果。一些新的CAR，如用于减少靶向肿瘤活性的SynNotch受体系统和组合CAR，也可以促进抗原覆盖并增加实体瘤中的抗原选择性，并已在临床前研究中显示出积极的结果。前面提到的通用CAR，用于克服抗原阴性复发，是另一种针对多种抗原以克服抗原异质性的方法。 5.2. 细胞迁移和浸润 CAR-T细胞只有在检测并结合肿瘤细胞表面表达的抗原时才能被激活。对于血液肿瘤，肿瘤细胞是血管中的血细胞。在治疗实体瘤时，CAR-T细胞需要穿透血管内皮层并进入实体肿瘤病变。迁移的成功主要取决于肿瘤细胞分泌的趋化因子与T细胞上的受体（通常是CXCR3和CCR5）之间的正确配对。然而，它们经常彼此不匹配，或者肿瘤细胞产生的CXCR3和CCR5配体太少，阻碍了T细胞的迁移和浸润。改善迁移问题的策略之一是局部递送。 5.3. 肿瘤微环境 肿瘤微环境（TME）是由肿瘤细胞创造的独特环境，其中观察到低pH、缺氧和营养缺乏。此外，TME往往比正常组织具有更多的抑制性可溶性细胞因子、抑制性免疫细胞和抑制性免疫检查点（例如，PD-1和CTLA-1），阻碍T细胞活性。为了减少抑制性免疫细胞的数量，使用阻断抗体是重塑TME的策略之一。然而，预处理化疗可能不是实现这一目的的最理想方式，因为它也会抑制T细胞活性。更好的策略是使用仅针对免疫抑制细胞的抗体，如抗调节性T细胞（Tregs）抗体和抗髓源性抑制细胞（MDSCs）抗体。同样，阻断抗体也可以用来降低抑制性细胞因子的水平，特别是TME中的主要细胞因子，如转化生长因子-β（TGF-β）。另一种选择是通过基因编辑敲除T细胞上的TGF-β受体。 免疫检查点是免疫系统的安全调节器，防止过度的免疫反应损害体内的正常细胞。然而，一些肿瘤细胞可以通过分泌配体来上调T细胞上的免疫检查点数量并刺激它们，以限制T淋巴细胞活性。因此，将CAR-T细胞与免疫检查点抑制剂（ICIs）结合可能是一种增强T细胞介导毒性的策略。目前，市场上有几种ICIs，如CTLA-4抑制剂和PD-1/PD-L1抑制剂。另一种策略是通过基因修饰敲除CAR-T细胞上的PD-1表达。其他新的CAR设计，如装甲CAR-T细胞和第四代CAR-T细胞（TRUCKs），是基因工程CAR，可以产生细胞因子，这可以刺激免疫反应并调节TME。在注入“装甲CAR-T细胞”后的小鼠模型中观察到对Tregs的内在抗性，这些细胞分泌IL-12，这是一种可以激活免疫细胞的促炎细胞因子。第四代CAR与装甲CAR-T细胞的不同之处在于它们在设计上更加灵活。它们只在检测到目标抗原时开始合成刺激性细胞因子。第四代CAR已在各种实体瘤的临床前模型中进行了测试，并显示出显著的疗效。 5.4. 实体瘤的CAR-T研究 CAR-T疗法已评估用于治疗不同类型的实体瘤，例如结直肠癌（CRC）、乳腺癌（BC）、胸部肿瘤、肝细胞癌（HCC）和卵巢癌。本综述将重点关注四种常见的肿瘤类型以及CAR-T疗法在其中的治疗试验。在CEA阳性CRC中：针对癌胚抗原（CEA）特别开发了CAR-T，CEA是大多数CRC中表达的肿瘤标志物。目前，有几项正在进行的I期研究正在评估CEA导向CAR-T疗法在晚期CRC中的安全性和疗效。这些研究的结果仍在等待中。来自CRC患者的病例报告的最小数据表明，患者在肝脏内完全代谢反应持续了13个月，I期研究的初步结果表明，在15名接受CAR-T疗法的不可切除转移性CRC患者中，有2例部分缓解，9例病情稳定。在I期试验中，前列腺癌患者接受了淋巴耗竭化疗，随后接受了CAR-T疗法，作为连续输注，剂量逐步增加。治疗是可容忍的，5名患者中有2名（40%）实现了部分缓解（PR）和前列腺特异性抗原（PSA）下降50-70%。另一名患者对治疗有轻微反应。 在肝细胞癌（HCC）中，针对潜在的抗原靶标，即肝细胞癌-3（GPC3），开发了CAR-T。在两项评估CAR-T疗法对GPC3+ HCC效果的I期研究中，患者接受了环磷酰胺和氟达拉滨基础的淋巴耗竭输注。共有13名患者参加了研究，其中9名（69%）遭受CRS。没有3/4级神经毒性。总生存率（OS）在6个月时为50.3%，1年时为42%，3年时为10.5%。值得注意的是，研究中的一名患者病情稳定，存活了44个月。在另一项I期研究中，晚期转移性实体瘤患者接受了针对CD133的CAR-T治疗。该研究招募了不同实体瘤的患者，其中包括23名HCC患者。3名患者实现了PR（13%），14名患者实现了病情稳定（SD）（61%）。中位无进展生存期（PFS）为5个月，3个月疾病控制率为65%。对于胸部癌症的治疗，目前正在评估多种靶标，包括EGFR、HER2、MSLN、MUC1、CEA、ROR1和PD-L1，用于肺癌的CAR-T细胞疗法。在这些中，EGFR和MSLN特异性CAR-T细胞由于抗原的特异性更高且靶向肿瘤毒性担忧较低，似乎比其他细胞更有前景。 一项开放标签的I期研究调查了局部递送自体间皮素靶向CAR-T与pembrolizumab治疗恶性胸膜间皮瘤（MPM）。基于临床前工作，pembrolizumab被给予，该工作表明PD-1阻断可以增强间皮素CAR-T活性并挽救耗尽的CAR-T细胞的功能。在这项研究中，27名恶性胸膜疾病患者（无论是原发还是胸膜转移）接受了胸腔间皮素靶向CAR-T；其中25名患者被诊断为恶性胸膜间皮瘤（MPM），其中18名患者在CAR-T细胞疗法后接受了pembrolizumab。基于27名患者中23名接受胸腔间皮素靶向CAR-T的中位总结果，然后是接受pembrolizumab和CAR-T疗法的18名患者的中位总结果。在20个月的中位随访中，CAR-T治疗的中位OS为17.7个月，1年生存率为74%。Pembrolizumab每3周给予一次，以促进CAR-T功能。随着pembrolizumab的添加，患者的结果得到了进一步的增强，中位OS为23.9个月，1年生存率为83%。 6.未来的CAR基础细胞疗法：现成CAR和下一代CAR 自体CAR-T细胞在临床上取得了显著的成果，并戏剧性地改变了血液癌症的治疗。然而，仍然存在一些问题阻碍患者接受CAR-T细胞疗法。除了前几节提到的CAR-T疗法的疗效和安全性问题外，高成本、复杂流程以及大约需要3周时间制造个性化T细胞的等待时间也是阻碍患者接受治疗的因素。因此，为了克服这些障碍，正在开发通用的异体CAR-T细胞（也称为“现成”CAR-T细胞）和其他使用替代效应细胞的CAR。 6.1. 现成CAR-T细胞 与自体CAR-T细胞相比，现成CAR具有许多潜在的好处。首先，可以选择健康捐赠者作为免疫细胞的来源来生成它们。 这可能会导致CAR-T细胞表现更好，因为来自健康捐赠者的免疫细胞没有受到癌症影响或暴露于化疗药物。一些临床和临床前研究表明，从患者身上提取的T细胞的质量和数量会影响CAR疗法的疗效。此外，与未经输注的患者相比，接受化疗的患者更有可能拥有质量较差的T细胞，以及数量不足的T细胞，这可能与CAR-T细胞活性不足和无法收获足够的细胞进行CAR-T制造有关。其次，与生产个性化自体CAR-T细胞的耗时过程不同，可以从单个捐赠者那里产生大量的异体CAR-T细胞，生产出一批保存的CAR-T产品，使患者能够立即接受治疗。 此外，通过大规模生产过程可以显著降低CAR-T疗法的价格。然而，令人担忧的是，如果免疫细胞来源于MHC不匹配的捐赠者，现成CAR-T产品可能会导致移植排斥和移植物抗宿主病（GVHD），这可能是致命的。GVHD是一种不利的免疫反应，发生在给予异体CAR-T细胞时，这是由于宿主免疫系统的“非自我”识别。此外，GVHD可能会导致异体CAR-T细胞的抗肿瘤活性降低，因为它们可能被宿主免疫细胞消灭。已经在临床前和临床研究中测试了几种不同的T细胞来源，以克服GVHD，如病毒特异性T细胞、基因修饰的常规T细胞和非常规T细胞。 使用病毒特异性T细胞可能是降低GVHD风险的潜在方法，因为它们长期以来一直被用来治疗移植后的病毒感染。在I期试验中的安全性已经得到证明，在给予B细胞癌症患者的CAR病毒特异性T细胞的患者中没有报告严重GVHD。T细胞受体（TCR）主要负责识别外来物质和宿主细胞之间的MHC分子。因此，使用基因修饰去除内源性分子，如αβ TCR和MHC，是克服GVHD和排斥问题的另一种潜在策略。在临床研究中，两名患有R/R ALL的婴儿成功接受了通过转录激活样效应子核酸酶（TALEN）基因工程产生的通用CAR-T细胞治疗。目前正在研究将CAR引入各种T细胞亚型。伽马-德尔塔T细胞（γδ T细胞），占T细胞总数的约5-10%，是最有前途的现成CAR生产候选者之一，因为γδ T细胞表面的γδ TCR是不依赖MHC的，从而降低了GVHD的风险。此外，在概念验证研究中已经证明了CAR-γδT细胞治疗实体瘤的前景，其中CAR-γδT细胞显示出额外的抗肿瘤活性，而内在的γδT功能仍然存在。 6.2. 下一代CAR细胞 尽管CAR-T疗法在血液肿瘤中取得了巨大成功，但其毒性和上述其他限制显著阻碍了患者接受治疗及其在实体瘤治疗中的扩展。鉴于这些缺陷，人们越来越感兴趣，并正在进行大量研究，以寻找CAR细胞疗法的替代效应细胞。NK细胞和巨噬细胞是制造下一代CAR的两个有希望的候选者，因为它们具有有利的特性。与T细胞不同，它们是先天免疫系统的成员，可以在没有MHC的情况下直接识别目标细胞，并且不会引起GVHD。因此，它们也是生产现成CAR的可能选择。 NK细胞比CAR-T细胞有几个优势，其中一个是它们即使在MHC分子下调时也能识别肿瘤细胞，从而避免抗原逃逸。此外，NK细胞可以从各种异体来源中提取，如诱导多能干细胞（iPSC）或脐带血，因为NK细胞的激活不需要经过MHC途径。CAR-NK在各种血液和实体瘤的临床前模型中的抗肿瘤活性已经得到证明。此外，在一项招募了11名CD-19阳性血液肿瘤患者的I/II期临床研究中，在给予异体CAR-NK细胞后没有报告显著毒性。在clinicaltrials.gov上注册并且正在进行或招募的基于CAR-NK的临床研究在表3中显示。 巨噬细胞代表另一个有独特特征的有希望的候选者。首先，它们可以通过选择性吞噬作用攻击肿瘤细胞，并将抗原呈递给T细胞以激活适应性免疫。第二，巨噬细胞是肿瘤微环境中最丰富和最高度浸润的先天细胞。最后，它们可以产生趋化因子或细胞因子，因此作为主要的免疫调节剂来重塑抑制性肿瘤微环境。在临床前研究中，CAR巨噬细胞成功地在体外摧毁了癌细胞，并在两种不同的实体瘤的小鼠模型中减少了肿瘤负担，从而提高了OS。其他研究表明，CAR巨噬细胞促进了促炎细胞因子的分泌，并增强了T细胞对肿瘤的细胞毒性活性[77]。值得注意的是，基于CAR-M的I期临床研究已在clinicaltrials.gov上注册并开始招募（表4）。 7.讨论：CAR-T细胞疗法当前的挑战和未来发展动态  7.1. 目标抗原选择  由于其出色的临床结果，更多的研究投入到了这种疗法的开发中。然而，CD19仍然是最受欢迎的目标抗原，因为Kymriah作为第一个抗CD19 CAR产品在2017年获得批准。尽管一些靶标的表达模式，如CD20、CD22和BCMA，与CD19相似，但它们并没有像CD19那样成功。一个可能的原因是CD19的表达比其他靶标更稳定，导致抗CD19 CAR在临床应用中具有更强的抗肿瘤活性。2021年第一个非CD19导向的CAR Abecma的批准突显了为CAR-T细胞疗法寻找理想靶标的困难。令人鼓舞的是，第二年批准了第二个非CD19导向的CAR Carvykti。Abecma和Carvykti都是抗BCMA CAR-T细胞。 7.2. 疗效、安全性和临床应用扩展 CAR-T细胞疗法彻底改变了几种血液癌症的治疗方法，这些癌症曾经没有合适的治疗选择。然而，鉴于这种迫切的未满足医疗需求，CAR-T细胞疗法的批准是基于相当短的研究持续时间、较弱的主要终点和与传统肿瘤学试验相比有限的患者数量。目前市场上的CAR-T细胞产品在I/II期或II期试验中进行，采用开放标签和单臂实验设计。因此，已经注意到设计的某些缺点。首先，这些试验的受试者不到1000人，随访时间不到两年。其次，大多数研究的主要终点是总缓解率（ORR）、完全缓解（CR）率或缓解持续时间（DOR），而不是更有力的终点，如OS或PFS。最后，单臂设计没有对照组来评估预处理化疗对患者的影响了CAR-T细胞输注前的影响程度，或者有多少抗肿瘤反应归因于CAR-T细胞疗法。因此，需要进行更大规模的研究，采用时间到事件终点，并有足够的患者随访时间。 CRS和神经毒性是潜在的危及生命的严重不良事件，极大地限制了CAR-T细胞疗法。由于对因果关系确切机制的理解不足，两者仍然无法预测。认为需要开发更具信息量的临床前模型，以更好地理解这些毒性。此外，每个研究中心都有自己的分级工具和治疗指南来评估这些毒性，这使得数据收集和安全性评估变得困难。令人鼓舞的是，ASTCT共识分级在2018年作为与免疫效应细胞相关的CRS和神经毒性的共识分级系统发布。 令人鼓舞的是，正在开发新的CAR设计来克服上述挑战，其中一些设计在临床前或临床研究中显示出积极结果。带有AND门的双CAR是一种有希望的策略，可以扩大抗原覆盖范围，而带有NOT门的双CAR可以通过作为CAR-T细胞抗肿瘤活性的控制器来减少毒性。一些创新的CAR具有分泌免疫调节分子的能力，可以增加T细胞功能并调节TME，以恢复T细胞的抗肿瘤活性。然而，需要更多时间来适当评估这些新CAR-T设计的有效性和安全性。 7.3. 治疗费用 CAR-T细胞疗法的显著成果被认为是临床成功；然而，在商业方面，CAR-T细胞疗法取得了最小的成功。CAR-T细胞疗法的费用是患者接受治疗的重大障碍，因为制造过程复杂、高度个性化且耗时。例如，Kymriah的单次输注费用为475,000美元，Yescarta的费用为373,000美元，不包括住院治疗副作用。如此高的价格对个人和医疗保健系统都是财务负担，限制了需要它的患者接受CAR-T治疗的机会。 7.4. 未来展望 尽管CAR-T细胞疗法的发展仍然面临许多挑战和障碍，但注册临床研究数量的持续增加表明该领域正在蓬勃发展。新的CAR-T细胞设计和新的CAR，如CAR-NK和CAR-M，显示出治疗实体瘤的潜力。CAR-NK和CAR-M的独特特性也使它们成为开发现成CAR产品的有希望的候选者。因此，相信通过新兴研究，CAR基础细胞疗法将继续得到发展和优化，并将在未来使更多的癌症患者受益。 8. 结论  CAR-T细胞疗法已经显示出出色的临床成果，并显著改变了以前没有太多治疗选择的各种R/R血液肿瘤的治疗方法。然而，高昂的治疗费用给患者和支付者带来了沉重的负担，从而阻碍了它的商业成功。此外，高复发率、肿瘤抗原逃逸和严重的CAR相关毒性是未解决的问题。尽管如此，CAR技术的不断发展、新的CAR开发和下一代CAR，如CAR-NK和CAR-M，以及基于CAR的免疫疗法都有望克服目前的限制，在癌症治疗中实现更安全、更有效、更广泛的应用。同样重要的是，CAR-T疗法是负担得起的，以便更多的患者可以使用它。这将有助于增加我们对CAR-T疗法在实践中的疗效和安全性的了解。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。