Mepolizumab

点击上方蓝字关注我们 这是《2025美国耳鼻咽喉头颈外科学会临床实践指南：成人鼻窦炎最新进展》，本文为机翻版，供学习使用，由于篇幅限制删去了一些过于繁杂的部分和引文内容，可能存在一些错误。专业人士可阅读英文原版。另有一篇对最新的干细胞外泌体鼻喷治疗慢性鼻炎、过敏性鼻炎与鼻窦炎的介绍，也推荐阅读：干细胞外泌体鼻喷有望治愈鼻炎 由于篇幅较长，该指南将分为几个部分发出，第一部分可点这里链接，第二部分可点这里链接，第三部分可点这里链接，本篇为第四部分，后续部分将陆续发出，请关注本公众号，谢谢！以下为指南原文： 临床实践指南：成人鼻窦炎最新进展 声明 10：伴有息肉的慢性鼻窦炎 (CRS) 临床医生应确认慢性鼻窦炎患者是否存在鼻息肉。 基于观察性研究的建议，结果表明其益处大于危害。 行动声明简介：10 质量改进机会：提高对 CRS 患者息肉患病率及其作为进一步诊断评估和治疗的修正因素的认识。 综合证据质量：A级，多项RCT的系统评价。 证据可信度：中等。 益处：优先转诊进行专科评估，确定最有可能从局部（鼻内）或全身皮质类固醇治疗中获益的患者，确定需要进行额外诊断测试的患者，以评估除慢性鼻窦炎 (CRS) 之外的其他与鼻息肉相关的疾病，这些疾病可能需要不同的治疗策略。 风险、危害和成本：无与识别患者相关的风险、危害和成本；具体成本和风险取决于诊断程序的选择。 效益-危害评估：效益大于危害。 价值判断：对息肉作为 CRS 修饰因素的重要性认识不足；对检测或排除息肉存在的能力存在诊断不确定性的认知。 故意模糊：确诊方法由临床医生自行决定，但前提是必须达到较高的诊断确定性。 与 2015 年指南相比的变化：在辅助测试中增加了对鼻息肉中炎症类型的讨论。 说明 本声明的目的是鼓励临床医生对患有慢性鼻窦炎的患者进行鼻息肉评估，因为鼻息肉会影响治疗。 鼻息肉在鼻窦炎中的确切患病率尚不清楚，但约4%的慢性鼻窦炎患者同时患有鼻息肉。哮喘、鼻息肉和阿司匹林敏感性之间的关联早在多年前就已被发现，但相反，鼻息肉似乎与过敏性鼻炎无关。鼻息肉的患病率可能因地理位置和环境而异，但目前尚缺乏针对不同地理区域鼻息肉患病率的大型研究。 识别鼻息肉需要仔细检查鼻腔。较大的息肉会阻塞鼻腔，通常可以用鼻镜或手持式耳镜（即前鼻镜检查）轻松观察到；使用血管收缩剂（如羟甲唑啉）缓解鼻塞后进行检查，可能有助于更好地观察息肉。然而，位于中鼻道或后鼻腔的较小鼻息肉可能只能通过鼻内镜检查发现。如果临床医生怀疑慢性鼻窦炎患者存在鼻息肉，无论是通过可疑的前鼻镜检查结果，还是在存在特应性皮炎、哮喘和/或嗅觉时好时坏等合并症/症状的情况下，且无法进行鼻内镜检查，则应将患者转诊给能够彻底检查整个鼻腔的临床医生。 鼻窦CT成像在评估伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRS）时通常很有用，尤其适用于单侧鼻息肉、疑似鼻息肉延伸至鼻腔外或其他非典型表现的情况。CT检查可以明确鼻息肉在鼻腔内的累及范围、骨性标志（如纸板）的状态以及眼眶和颅盖的完整性。长期鼻息肉患者以及有既往手术史的患者，其鼻窦内可能存在显著的解剖结构改变。应通过影像学检查区分单纯性黏液潴留囊肿和疑似鼻窦息肉，因为单纯的黏液潴留囊肿与伴有息肉的慢性鼻窦炎不符，治疗方法也不同。 单侧鼻息肉可能是慢性鼻窦炎 (CRS) 的征兆，但远不如双侧鼻息肉常见，因此应考虑其他可能与 CRS 症状相似的疾病，例如鼻癌、内翻性乳头状瘤、鼻窦后鼻孔息肉或过敏性真菌性鼻窦炎。这些疾病需要比 CRS 相关双侧鼻息肉更全面的诊断评估和治疗。对于单侧病变，通常需要进行组织活检和影像学检查以鉴别单侧鼻息肉与其他病变；不建议刮取鼻息肉组织。CRS 的过敏或免疫功能检测不受鼻息肉存在与否的影响，更多详情请参见前文的关键行动声明 (KAS 9)。 慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的标准药物治疗与一般慢性鼻窦炎（CRS）的治疗相似（KAS 11）。局部鼻用糖皮质激素喷雾剂适用于CRS合并鼻息肉的长期治疗。如果3个月内未见疗效，可考虑短期口服糖皮质激素。鼻腔内使用布地奈德等非适应症局部糖皮质激素也可能有效。 对慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的病理生理学及其完整的诊断/治疗流程进行详尽的讨论超出了本指南的范围。然而，重要的是要认识到我们对该疾病谱的理解正在不断变化，以及这种变化如何影响治疗选择。CRSwNP的炎症可以根据主要的辅助性T细胞细胞因子谱进行分类：T1、T2和T3，即使在辅助性T细胞缺失的情况下也是如此。T1型炎症的特征是干扰素-γ（IFN-γ），通常与自身免疫性疾病和某些病毒感染相关。T2型炎症由白细胞介素IL-4、IL-5和IL-13驱动，通常与过敏反应和嗜酸性粒细胞浸润有关，常见于西方人群。T3型炎症与IL-17和IL-22相关，表明可能对真菌和细菌病原体有反应。 Bachert及其同事开展的研究表明，T2型炎症在欧洲和美国占主导地位，而T1型和T3型炎症则更常见于亚洲人群。 这些炎症类型的相对比例在不同地区差异显著，影响着慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的临床表现和治疗策略。在美国和欧洲，T2型炎症占主导地位，嗜酸性息肉的患病率较高，这些息肉通常对皮质类固醇和靶向IL-4、IL-5或IL-13的生物制剂治疗有效。相反，在亚洲，T1型和T3型炎症的患病率较高，且中性粒细胞浸润更为明显，导致治疗方案有所不同，在以T3型为主的病例中侧重于使用抗生素，而抗生素对T2型疾病无效。此外，随着亚洲部分地区工业化程度的加深，这种推测的地理分布可能正在向更偏向西方的T2型炎症模式转变，这可能是由于饮食结构的变化和其他促T2型炎症的因素所致。 过去十年，生物制剂在多种疾病的治疗中应用日益广泛，包括近年来用于治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的疾病。然而，这些疗法主要针对T2型炎症产物：度普利尤单抗（IL-4/13）、奥马珠单抗（IgE）和美泊利单抗（IL-5）。因此，考虑到潜在的T1/T3型炎症，仅凭鼻息肉的物理存在本身并不一定意味着这些疗法有效。关于生物制剂的更详细讨论，请参见KAS 13。 最后，抗生素在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）中的作用仍不确定，且现有研究在评估其疗效时并未专门考察潜在炎症的类型。迄今为止的最佳证据表明，不建议对伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎患者长期使用局部或静脉注射抗生素，但某些口服抗生素，尤其是大环内酯类抗生素，可能因其抗炎作用而有益。然而，Soler 等人的建议来源于包含异质性慢性鼻窦炎患者人群的研究，其中大多数患者患有慢性鼻窦炎不伴鼻息肉（CRSsNP）。鉴于我们对内型的理解不断加深，目前尚不确定在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）中观察到的积极疗效是源于混合内型，还是源于慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）普遍存在的T2型特征。 声明 11：慢性鼻窦炎 (CRS) 的局部鼻内治疗 临床医生应建议使用生理盐水鼻腔冲洗、局部鼻内皮质类固醇或两者联合使用来缓解慢性鼻窦炎症状。 基于利大于弊的原则提出的建议。 行动声明简介：11 质量改进机会：通过解决利用不足、提高对疗效的认识、减少对给药方法、频率和持续时间的困惑，以及教育患者如何进行最佳给药，来促进有效治疗和护理协调。 综合证据质量：A级，RCT的系统评价。 证据可信度：高 益处：缓解症状，提高人们对有效非处方干预措施的认识，防止不当和无效使用，避免全身治疗的不良反应。 风险、危害、成本：鼻内不适、灼烧感、刺痛感；鼻出血；生理盐水或类固醇的直接成本。 效益-危害评估：效益大于危害。 故意含糊其辞：选择生理盐水、类固醇还是两者都用，由双方共同决定；由于自然病程未知，治疗应该持续多久尚不清楚。 患者偏好的作用：在决定使用哪些产品以及使用时长方面起着重要作用。 与 2015 年指南相比的变化：建议没有变化，但支持证据已更新。 说明 本声明旨在强调鼻内生理盐水和鼻内皮质类固醇疗法在缓解慢性鼻窦炎（CRS）患者症状和改善其生活质量方面的重要性。尽管随机对照试验（RCT）和系统评价均证实了这些干预措施的益处，但全球鼻窦炎协作组（GUG）认为，临床医生在治疗CRS患者时并未充分利用这些疗法。 慢性鼻窦炎的盐水灌注 生理盐水在改善症状和生活质量方面的益处包括促进黏液清除、增强纤毛活动、破坏和清除抗原、生物膜和炎症介质，以及直接保护鼻窦黏膜。临床医生推荐使用生理盐水鼻腔冲洗作为慢性鼻窦炎症状的辅助疗法，并在术后用于湿润和清洁鼻窦血块和结痂，以及促进黏膜愈合。 Cochrane 系统评价、其他系统评价和临床实践指南均表明，鼻腔冲洗对缓解慢性鼻窦炎 (CRS) 症状有益。然而，生理盐水冲洗的安全性和副作用极小，使其成为治疗 CRS 的理想单一疗法。鼻腔冲洗的常见副作用包括鼻腔流液、鼻腔灼热感，极少数情况下会出现鼻出血。 临床医生不应将生理盐水喷雾与生理盐水冲洗混淆，因为冲洗在清除分泌物和改善生活质量方面更有效。建议使用大容量装置（例如 240 mL）进行冲洗，冲洗液可以是等渗或高渗盐溶液。然而，两项系统评价发现高渗溶液优于等渗溶液。市售的冲洗装置和预制生理盐水可能使患者更容易进行鼻腔冲洗。但是，与自制溶液相比，市售制剂可能更贵。鼻腔冲洗的成本各不相同，但通常较低，尤其是在指导患者自行配制溶液的情况下。自制溶液的配方和冲洗方法多种多样（例如，使用冲洗壶、脉冲式冲洗器、雾化器、球形注射器、挤压瓶和低压冲洗壶[洗鼻壶]）。临床医生应教育患者定期清洁冲洗装置，并使用蒸馏水、瓶装水或煮沸的水，以避免细菌和/或阿米巴原虫（例如福氏耐格里阿米巴）污染。 鼻内皮质类固醇 炎症是慢性鼻窦炎（CRS）的病理基础，因此糖皮质激素被广泛推荐用于治疗。糖皮质激素作为抗炎药物的有效性在于其能够减少促炎基因转录、增加抗炎基因转录、减少气道炎症细胞浸润以及抑制促炎介质、细胞趋化因子和黏附分子。临床实践指南和系统评价均支持鼻内糖皮质激素作为CRS的有效治疗方法。鼻内糖皮质激素可通过多种途径给药，包括鼻喷雾剂、呼气输送系统（EDS）、大容量糖皮质激素冲洗和糖皮质激素缓释支架。系统评价显示，鼻内糖皮质激素喷雾剂（INCS）在治疗伴有鼻息肉的CRS方面疗效显著，能够有效减轻症状，且安全性高，不良反应极少。同样的系统评价中，使用鼻内糖皮质激素（INCS）治疗无息肉的慢性鼻窦炎（CRS）患者的数据有限。局部用糖皮质激素包括第一代鼻内糖皮质激素，如二丙酸倍氯米松、曲安奈德、氟尼缩松和布地奈德，以及更新的制剂，如丙酸氟替卡松、糠酸莫米松、环索奈德和糠酸氟替卡松，后者的全身生物利用度要低得多。目前尚无推荐的更优局部用糖皮质激素或INCS剂量建议；然而，较高剂量的INCS可引起鼻出血。 对于鼻窦手术后中重度鼻窦炎且鼻内皮质类固醇（INCS）治疗效果不佳的患者，使用布地奈德进行鼻内皮质类固醇冲洗有助于控制症状。Calvo-Henriquez 等人的一项系统评价指出，存在多种混杂因素，导致无法就鼻内皮质类固醇冲洗的疗效得出明确结论。这些因素包括不同的鼻腔冲洗方案、既往接受过鼻窦手术的患者疗效存在争议，以及鼻窦手术范围缺乏标准化。此外，Bernstein 等人还讨论了鼻内皮质类固醇冲洗尚未获得美国食品药品监督管理局（FDA）批准，且支持该疗法的证据有限。全球鼻窦炎协作组（GUG）认为，鼻内皮质类固醇冲洗对部分内镜手术后患者有益。 其他鼻内皮质类固醇给药方式已被证实对慢性鼻窦炎（CRS）的治疗有效。系统评价显示，对于伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSwNP）患者，与安慰剂相比，鼻内给药系统（EDS）和类固醇缓释支架均能更有效地缓解症状。两项随机对照试验（RCT）也表明，EDS氟替卡松对不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSsNP）患者有益。一项近期开展的RCT也支持了之前的病例系列研究，表明息肉内注射类固醇是伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎的另一种治疗选择。 局部鼻用糖皮质激素的不良反应通常较轻微（鼻出血、头痛和鼻痒），但当长期使用糖皮质激素控制慢性鼻窦炎时，全身吸收和眼部影响等问题会更加令人担忧。然而，长期使用尚未显示会影响全身皮质醇水平 、导致鼻黏膜萎缩或增加晶状体混浊、眼压升高或其他眼部症状的风险 。长期使用局部鼻用糖皮质激素的患者应咨询医生，以确定是否需要定期进行眼科检查。全球鼻窦炎协作组（GUG）认为，目前尚无法就具体的治疗时长做出明确规定，治疗方案应根据症状缓解程度、患者意愿和临床医生经验进行个体化制定，目标是在最低有效剂量下达到症状控制。尽管鼻内皮质类固醇（INCS）具有显著益处，但在考虑鼻窦手术之前不应随意要求使用INCS，尤其是在放射学或内镜检查证据表明手术治疗是更谨慎的下一步措施时，这一点在慢性鼻窦炎手术临床实践指南（CPG）中有更详细的解释。 口服类固醇 关于口服类固醇在慢性鼻窦炎（CRS）中的应用，现有证据尚未达到KAS（临床应用指南）的级别，但GUG（鼻窦肿瘤协作组）认为有必要补充相关信息。口服皮质类固醇常用于治疗伴有或不伴有鼻息肉的CRS的难治性症状。对于伴有鼻息肉的CRS，短期口服皮质类固醇已被证实可在2至3周内改善症状并减少鼻息肉负荷。此外，对于伴有鼻息肉的CRS患者，术前口服皮质类固醇已被证实可减少鼻息肉负荷并改善鼻窦手术时的视野。因此，对于伴有鼻息肉的CRS患者，可考虑在围手术期或症状难治的情况下短期口服皮质类固醇。关于口服皮质类固醇在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSsNP）中的应用，现有证据更为有限，目前最佳的证据是一项对4级研究的系统评价，该评价的结果基本持平衡态度。开具口服皮质类固醇处方时应谨慎，因为可能会出现严重的副作用，如胃肠道症状、失眠、糖尿病患者血糖升高、肾上腺抑制和骨质流失。 局部治疗的使用情况和持续时间应记录在医疗记录中，以明确是否需要进一步升级治疗。虽然有多种非处方鼻用皮质类固醇（INCS）可供选择，但临床医生可能会选择“处方”以方便电子病历（EMR）的追踪。具体的疗程以及生理盐水、类固醇或两者兼用的选择均需医患共同决策，本指南并未就疗程长短提出任何建议。根据系统评价中局部治疗时间的差异性，如果鼻腔生理盐水冲洗和局部使用类固醇在无副作用的情况下有效，则可以长期持续使用。 表11总结了便于患者理解的指导说明，可帮助进行相关教育。 表11. 局部鼻用类固醇药物最佳使用方法的患者指导 1.使用前请摇匀瓶子。 2.低头弯下脖子，看向地面。 3.将喷嘴轻轻放入鼻孔内，用右手放入左侧鼻孔，用左手放入右侧鼻孔。 4.对准外壁，按指示喷射一到两次；不要对准鼻中隔（鼻子中间），以免引起刺激和出血。 5.换手，重复以上步骤处理另一侧。 6.不要用力嗅闻。 声明 12：慢性鼻窦炎 (CRS) 的抗真菌治疗 临床医生不应给患有慢性鼻窦炎的患者开具局部或全身抗真菌药物。 根据对 RCT 的系统评价，不治疗的益处大于危害，因此不建议进行治疗。 行动声明简介：12 质量改进机会：鉴于抗真菌疗法缺乏疗效、成本高昂且存在不良反应，不建议将其用于治疗慢性鼻窦炎。 综合证据质量：A级，RCT的系统评价。 证据可信度：高。 益处：避免无效药物的费用，避免不必要的副作用，引导治疗从无效疗法转向有效疗法（机会成本），避免耐药真菌的选择和鼻窦菌群的改变。 风险、危害、成本：无（避免无效治疗）。 效益-危害评估：效益大于危害（不治疗）。 价值判断：尽管有充分证据表明抗真菌疗法对治疗慢性鼻窦炎没有疗效，但抗真菌疗法仍经常被用于治疗慢性鼻窦炎，且存在地区差异。 例外情况：患有过敏性真菌性鼻窦炎或侵袭性真菌性鼻窦炎的患者。 与 2015 年指南相比，无变化。 说明 本声明旨在强调，由于潜在的不良反应，临床医生不应为慢性鼻窦炎（CRS）患者开具全身或局部抗真菌治疗，因为Cochrane系统评价或其他研究者的研究表明，这些不良反应的获益并不显著。 尽管疗效不佳，但一些临床医生仍广泛使用抗真菌药物治疗慢性鼻窦炎，且存在地域差异。我们发布此关键行动声明的主要目的是教育患者和临床医生，并避免使用抗真菌药物治疗慢性鼻窦炎。本声明不适用于侵袭性真菌性鼻窦炎或过敏性真菌性鼻窦炎的抗真菌治疗，因为对于这两种疾病，尚需更多证据才能得出明确结论。 真菌在慢性鼻窦炎中的作用 Ponikau及其同事首次描述了慢性鼻窦炎（CRS）患者黏膜内的嗜酸性粒细胞浸润，提示真菌可能在这些患者中发挥作用。随后，有研究证实CRS患者的手术标本中存在真菌，进一步强化了这一观点，并由此提出了一个假设：与正常对照组相比，CRS患者对普遍存在的真菌具有独特的免疫反应，包括非侵入性、非过敏性的IL-5介导反应和嗜酸性粒细胞炎症。这引发了一场持续的争论，即该理论在CRS患者群体中的适用性，以及抗真菌治疗可能对他们产生的影响。 所有仅限于随机对照试验（RCT）的系统评价均得出结论：口服或局部抗真菌治疗对慢性鼻窦炎（CRS）均无益处。口服抗真菌治疗的唯一潜在益处来自一项采用未经验证的结局指标的观察性研究的系统评价，该评价存在偏倚风险，因此无法得出结论。在纳入口服和局部抗真菌药物且采用严格纳入标准的Cochrane系统评价中，未发现局部抗真菌药物的益处。7项试验中仅有1项报告放射学和内镜评分有所改善，且所有研究均未显示健康相关生活质量指标的改善。对于相同的结局指标，全身抗真菌治疗也未显示出优于安慰剂的益处。Cochrane系统评价和一项近期针对过敏性鼻窦炎（AFRS）患者的系统评价均认为，尚无充分证据支持在AFRS中使用抗真菌治疗。鉴于局部、全身和口服抗真菌药物已知的潜在不良反应，临床医生必须认真权衡药物的潜在益处和已知风险。 这些疗法的不良反应已被记录在案，包括口服抗真菌药物引起的肝功能指标升高，以及鼻腔刺激、鼻窦相关生活质量下降、浓度升高时纤毛功能减弱，以及局部抗真菌药物的高昂费用。此外，由于局部制剂的浓度较低，还存在诱导真菌耐药性的风险。多项试验使用了浓度为 100 μg/mL 的两性霉素 B，而体外实验已证实，与 200 和 300 μg/mL 的浓度相比，该浓度并不能真正抑制真菌生长。 声明 13a 临床医生不应常规为无息肉的 CRS 成人患者开具生物制剂（包括但不限于单克隆抗体，如度普利尤单抗、美泊利单抗或奥马珠单抗）。 由于缺乏针对该患者群体的随机对照试验，且不治疗的益处大于危害，因此不建议进行治疗。 行动声明简介：13a 质量改进机会：对于无息肉的 CRS 患者，应避免使用生物制剂，因为迄今为止已发表的随机试验尚未评估该患者群体，因此其获益尚不确定。 综合证据质量：A，临床试验中排除无息肉患者。 证据可信度：中等。 益处：避免在缺乏确凿证据证明对无息肉的慢性鼻窦炎患者有益的情况下进行治疗；促进经济有效的治疗；避免治疗可能引起的并发症；减少对可能从其他辅助治疗中获益的慢性鼻窦炎患者过度使用生物制剂。 风险、危害、成本：对于可能从生物制剂中获益的无息肉 CRS 患者，不给予有效的治疗。 利弊评估：利大于弊。 价值判断：GUG 认为，尽管缺乏证据表明生物制剂对无息肉的 CRS 成年患者有益，但生物制剂在实践中仍被用于治疗该人群；准确诊断的重要性；以及在检测或排除息肉存在方面存在诊断不确定性。 故意含糊其辞：“通常”一词的加入是为了避免法律标准，并承认有些患者可能患有特定疾病，表明生物制剂有益，并且未来正在进行的随机试验可能会证明其益处。 例外情况：除 CRS 以外的生物制剂的特殊适应症。 与 2015 年指南相比的变化：新的 KAS。 说明 本声明旨在根据迄今为止的大量文献，向临床医生和患者明确生物制剂适用于哪些慢性鼻窦炎（CRS）患者群体。胃鼻窦炎协作组（GUG）认为，虽然生物制剂已获批准并有效用于治疗伴有息肉的CRS，但尚未评估其对不伴有息肉的CRS的疗效，也不建议用于治疗此类患者。因此，GUG强调在考虑生物制剂治疗前，准确诊断患者是否伴有息肉至关重要。 在2021年Cochrane系统评价中，纳入了10项关于生物制剂治疗慢性鼻窦炎（CRS）的研究。在1262例患者中，1260例（99.8%）患有鼻息肉，且所有患者均使用局部鼻用糖皮质激素治疗CRS症状。此外，值得注意的是，几乎所有研究对象均为重度CRS伴鼻息肉患者，因此研究结果对病情较轻患者的适用性尚不明确。其中，3项研究（784例患者）评估了度普利尤单抗（dupilumab）的疗效，2项研究（137例患者）评估了美泊利单抗（mepolizumab）的疗效，5项研究（329例患者）评估了奥马珠单抗（omalizumab）的疗效。在本次Cochrane系统评价之后发表的关于生物制剂治疗CRS伴鼻息肉患者的其他数据也仅限于重度CRS伴鼻息肉患者。2022年一项关于贝那利珠单抗（benralizumab）的研究也仅纳入了使用局部鼻用糖皮质激素治疗的重度CRS伴鼻息肉患者。 除了上述临床数据外，《欧洲鼻窦炎和鼻息肉立场文件》以及《过敏与鼻科学国际共识声明：鼻窦炎》均将生物制剂的使用建议限定于伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎患者。值得注意的是，这些立场文件更进一步，建议对于适合手术的伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎患者，应优先考虑手术治疗，然后再考虑使用生物制剂。美国耳鼻咽喉头颈外科学会（AAO-HNS）近期发布的《慢性鼻窦炎外科治疗临床实践指南》也持类似观点。加拿大鼻科学工作组也发布了类似的建议，重申了在考虑使用生物制剂之前，应先进行充分的鼻窦手术和适当的药物治疗，并指出目前尚无充分证据支持对不伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎患者使用生物制剂。 鉴于目前文献中关于这些药物的研究人群均为伴有息肉的重度慢性鼻窦炎患者，尚无数据表明这些药物应常规用于治疗不伴息肉的慢性鼻窦炎。然而，目前已有针对不伴息肉的慢性鼻窦炎患者的研究正在进行中，这些患者可能表现为2型炎症但无实体息肉，并最终可能受益于生物制剂。但是，鉴于目前缺乏证据，生物制剂的使用应仅限于伴有息肉的慢性鼻窦炎患者，或用于不伴息肉的慢性鼻窦炎患者的其他已批准适应症（例如哮喘、湿疹），这超出了本指南的范围。 声明 13b 临床医生或其指定人员应向患有慢性鼻窦炎和鼻息肉的患者讲解生物制剂在改善疾病特异性生活质量方面的作用，尤其是在先前的药物和手术治疗失败，或者由于疾病状况或患者意愿而无法进行手术的情况下。 根据随机对照试验和荟萃分析得出的生物疗法有益的建议，结合专家意见和何时建议进行治疗的第一原则。 行动声明概况：13b 质量改进机会：促进有效的医患沟通，同时确保患者作为合作伙伴参与到他们的护理中。 综合证据质量：A 级，针对既往内科和外科治疗失败的患者的 RCT 系统评价；C 级，针对既往未接受过鼻窦手术的 RCT 患者队列。 证据可信度：高。 益处：重点关注可能从生物制剂治疗中获益的特定慢性鼻窦炎合并鼻息肉患者群体。提高人们对生物制剂在改善慢性鼻窦炎合并鼻息肉患者生活质量方面所起作用的认识。明确哪些患者可能无法从生物制剂治疗中获益。促进慢性鼻窦炎合并鼻息肉治疗方案的共同决策。减少对生物制剂作用的不确定性。 风险、危害和成本：生物制剂可能被过度或不当使用，而其他疗法可能才是更合适的选择。需要花费时间进行患者教育。生物制剂与其他治疗方案相比的成本较高。 利弊评估：利大于弊。 价值判断：尽管随机试验显示生物制剂具有益处，但人们普遍认为，对于生物制剂的合适患者选择以及不同药物、治疗方案和方法之间的细微差别，仍缺乏清晰的认识。医生和患者对短期和中期并发症的认知和理解，以及这些并发症可能与潜在的未知长期并发症之间的关联，会影响教育内容及其解读。 故意含糊其辞：理想情况下，“手术”的范围指的是广泛打开所有相关鼻窦的内镜鼻窦手术；某种手术是否“可行”或“推荐”是一个个性化的决定，由临床医生和患者共同做出，需要考虑潜在的疾病状况、替代方法的风险和益处，以及患者的价值观和偏好。 患者意愿的作用：微乎其微，因为唯一的措施是进行教育。 例外情况：拒绝接受教育的患者。 实施注意事项：向患者提供包含常见问题的教育手册，以促进讨论和共同决策。 与 2015 年指南相比的变化：新的 KAS。 说明 本声明旨在强调与患者讨论生物制剂在慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）治疗中应用的重要性，并着重指出可能影响这些药物使用适宜性的因素。鉴于这些药物近期才被纳入我们的治疗方案，且疗效显著，全球鼻窦炎协作组（GUG）认为，临床医生在治疗慢性鼻窦炎患者时，可能存在过度使用或使用不足的情况。 生物制剂的疗效 荟萃分析和随机对照试验（RCT）已证实多种生物制剂在治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）方面的疗效。靶向IL-4受体的度普利尤单抗（Dupilumab）可显著减轻鼻塞和缩小鼻息肉体积，SINUS-24和SINUS-52等RCT研究证实了这一点。抗IgE抗体奥马珠单抗（Omalizumab）在缩小鼻息肉体积和改善生活质量方面也显示出类似的益处。多项研究还评估了两种IL-5抑制剂——美泊利单抗（mepolizumab）和贝那利珠单抗（benralizumab）——在降低嗜酸性粒细胞炎症和鼻息肉负荷方面的疗效。然而，值得注意的是，尽管这两种IL-5抑制剂均在临床试验中显示出疗效，但只有美泊利单抗获得了FDA批准用于治疗CRSwNP。所有这些研究均要求患者在入组前至少使用局部鼻用糖皮质激素，且均未排除既往接受过手术的患者。因此，在未尝试局部皮质类固醇治疗之前考虑生物疗法是不合适的。此外，考虑到所有这些研究中至少一半的入组受试者曾接受过息肉手术，因此能否将研究结果推广至未接受过手术的人群尚不确定。另外，所有研究人群均患有严重的息肉病，因此这些数据对疾病负担较轻的患者的适用性尚不明确。目前尚无随机对照试验评估各种生物制剂之间的疗效差异，但网络分析可能表明基于IL-4和IgE的疗法具有优势。 手术治疗的疗效 内镜鼻窦手术（ESS）仍然是慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）治疗的基石，能够显著缓解症状并减少息肉。ESS的疗效和实施的更深入探讨超出了本指南更新的范围，相关内容已在另一项指南中单独阐述。尽管如此，当ESS手术完全实施并配合最佳药物治疗时，预计18个月内的息肉复发率约为40%，其中仅有20%的患者在5年内需要再次手术。诸如内镜改良Lothrop手术（Draf III）等扩展手术，由于能够更广泛地切除病变组织并改善鼻窦引流/局部用药，可能降低这些复发率。一项研究利用从各项临床试验中提取的数据，比较了ESS与生物制剂的疗效，发现ESS在降低症状评分方面优于除度普利尤单抗以外的所有药物。这些数据突显了手术干预的有效性及其作为 CRSwNP 一线治疗方法的作用。 生物疗法的风险和成本 使用生物制剂治疗慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）存在多种风险和显著的费用。常见不良反应包括头痛、哮喘加重、鼻咽炎、鼻出血、鼻息肉加重、注射部位反应和普通感冒。除了这些常见问题外，度普利尤单抗还与血清嗜酸性粒细胞水平短暂升高、关节痛和眼部并发症（例如，干眼症、结膜炎、睑缘炎、角膜炎和眼部瘙痒）相关。此外，生物制剂的年费用在 35,000 美元至 40,000 美元之间，这给患者和/或整个医疗保健系统带来了沉重的经济负担。因此，成本效益比较研究，例如Scangas等人和Parasher等人的研究，表明尽管生物制剂能够改善患者的生活质量，但手术治疗仍比生物制剂更具成本效益。这些发现促成了多项共识声明，包括加拿大多学科专家共识和EUFOREA共识 ，这些声明建议，除非存在其他特殊情况，否则对于慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP），应在考虑生物制剂治疗前进行彻底的手术治疗。 生物疗法中的患者因素 多种患者因素可能影响慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）患者是否选择生物制剂治疗。对于合并慢性特发性荨麻疹、重度哮喘、嗜酸性粒细胞性食管炎或特应性皮炎等相关炎症性疾病的患者，生物制剂治疗可能因其能够避免多种其他重叠疗法而带来显著获益。此外，对于因既往并发症或其他合并症而不适合手术的患者，可考虑在治疗早期使用生物制剂。个体化治疗方案的制定应综合考虑上述因素以及患者的整体疾病负担和生活质量。 总之，虽然生物疗法为难治性慢性鼻窦炎伴鼻息肉（CRSwNP）的治疗提供了一种很有前景的替代方案，但其高昂的费用以及传统药物和手术治疗的显著疗效，使得谨慎和个性化的治疗方案显得尤为重要。临床医生应向患者讲解如何在优化常规治疗后使用生物制剂，确保患者获得最有效且最具成本效益的、针对其特定临床需求的治疗。 声明 14 临床医生不应常规为无急性发作的慢性鼻窦炎成人患者开具抗菌药物治疗，也不应将其作为鼻窦影像学检查或手术的必要前提条件。 根据系统评价和随机对照试验，不建议进行治疗，因为其危害大于益处。 行动声明简介：14 质量改进机会：通过避免无效治疗使护理更安全，并通过避免不必要的影像检查或手术延误来促进有效的护理协调。 综合证据质量：A级，RCT的系统评价。 证据可信度：高。 益处：避免延误有效治疗或必要的影像学检查，防止在没有确凿益处的情况下出现抗菌药物不良反应和副作用，降低成本，促进合理使用和管理抗菌药物。 风险、危害、成本：无。 利弊评估：利大于弊。 价值判断：GUG 认为 CRS 患者不当使用抗菌药物，并且认为许多第三方支付方随意要求在授权进行鼻窦成像或手术之前进行抗菌治疗，有时长达数周或数月。 患者偏好的作用：有限，因为对 CRS 缺乏疗效，但有明确证据表明存在不良反应。 例外情况：慢性鼻窦炎急性发作和伴随慢性鼻窦炎的牙源性感染。 政策层面：建议。 实施注意事项：为临床医生提供标准信函，以便在第三方支付方拒绝支付影像检查或手术费用（除非近期接受过抗菌药物治疗）时使用。 与 2015 年指南相比的变化：新的 KAS。 说明 这段话强调了我们对慢性鼻窦炎（CRS）的认识不断加深，将其视为主要由炎症而非感染引起的疾病谱，这如何影响了我们对CRS的治疗方法。必须认识到，推荐使用4至6周的抗生素治疗CRS的建议源于早期版本的指南，当时大多数人认为鼻窦炎是急性感染过程的延续。尽管如此，许多第三方支付机构仍然要求在患者病情未见好转的情况下，先进行数周的口服抗生素治疗，然后再进行影像学检查或手术干预。因此，本文认为有必要讨论这一主题。 慢性鼻窦炎 (CRS) 的治疗目标是改善鼻黏膜纤毛清除功能和鼻窦引流，根除局部感染（如有）和炎症，并改善局部用药的吸收。CRS 的一线治疗方法是鼻腔生理盐水冲洗和鼻内皮质类固醇喷雾剂中也有提及。目前尚无证据表明广泛经验性使用抗生素治疗 CRS。一项纳入 50 例 CRSsNP 和 wNP 患者的随机双盲安慰剂对照试验，研究了为期 3 周的治疗方案，分为 3 个组：口服多西环素组、局部布地奈德冲洗组和口服泼尼松龙组，每个组均配有相应的安慰剂。结果显示，鼻腔冲洗组和口服类固醇组均观察到临床症状改善，而抗生素组未见改善 。同样，最近的一篇综述指出，缺乏严谨的数据支持在 CRS 的常规治疗中使用口服抗生素，并报告了各项研究结果的矛盾之处。此外，慢性鼻窦炎（CRS）的治疗效果不仅有限，而且如本文所述，还存在诸多不良反应。鼻腔冲洗组和口服类固醇组均观察到临床症状改善，而抗生素组则未见改善。同样，最近的一项综述指出，缺乏严谨的数据支持在CRS常规治疗中使用口服抗生素，并报告了各项研究结果的矛盾之处。此外，慢性鼻窦炎（CRS）的治疗效果不仅有限，而且如本文所述，还存在诸多不良反应。这些不良反应包括对胃肠道的影响以及日益严重的抗生素耐药性问题。美国疾病控制与预防中心（CDC）和世界卫生组织（WHO）均呼吁开展专项教育和干预措施，以帮助降低抗生素耐药性的增长。近期其他文章指出，鼻窦炎仍然是抗生素处方中最常见的诊断之一，这凸显了所有治疗慢性鼻窦炎的临床医生合理使用抗生素的必要性。虽然这些文章在诊断“鼻窦炎”时既包括急性鼻窦炎也包括慢性鼻窦炎，但作为临床医生，我们有责任让患者意识到，在常规慢性鼻窦炎的治疗中，使用抗生素可能并非必要。 虽然尚无明确证据表明常规使用抗生素治疗慢性鼻窦炎有益，但在某些情况下可能需要使用抗生素。例如，牙源性鼻窦炎，其主要病因已知为感染，需要包括抗生素在内的联合药物治疗。即便如此，仍有相当一部分此类患者最终需要手术治疗，一些人甚至提倡将手术作为一线治疗方案。 此外，当出现急性加重型慢性鼻窦炎的并发症（超出本指南范围）时，例如眼眶感染或颅内扩散，显然需要使用抗生素。 既往研究也推荐在合并细菌感染的慢性鼻窦炎急性发作（AE-CRS）中使用抗生素。然而，目前缺乏高质量的证据，需要开展更多相关研究。目前仅有一项小型随机、双盲、安慰剂对照研究探讨了短期使用抗生素治疗慢性鼻窦炎急性发作患者的疗效。在为期两周的研究中，每日两次服用阿莫西林-克拉维酸钾组（ n  =21）和安慰剂组（n =11）的总体症状均有相似的改善 。两组患者均接受生理盐水冲洗和局部应用糖皮质激素治疗，该研究旨在检测第14天时鼻分泌物10%的差异。 一项回顾性研究分析了慢性鼻窦炎（伴或不伴鼻息肉）患者的急性发作情况，结果发现，根据细菌培养结果选择抗生素与经验性抗生素治疗在生活质量方面并无差异。然而，与经验性抗生素相比，以培养结果为指导的抗生素治疗组在长期随访中内镜评分有所改善。近期关于慢性鼻窦炎（CRS）管理的指南指出，现有证据并不强烈支持在急性加重期慢性鼻窦炎（AE-CRS）中使用抗生素。因此，我们不对AE-CRS提出具体建议，但可以考虑采用KAS 4和KAS 5中定义的相同治疗路径。 大环内酯类抗生素——特殊情况 大环内酯类抗生素因其抗炎作用而成为一种独特的治疗选择。这类抗生素是应用最广泛的广谱抗菌药物之一，尤其适用于呼吸道感染。虽然通常不建议短期使用大环内酯类抗生素治疗急性鼻窦炎（KAS 4），但基于其免疫调节特性，已对其长期使用进行了探索，并可考虑用于非2型慢性鼻窦炎（CRS）患者。尽管已有数项研究报道了大环内酯类抗生素在CRS患者中的应用，但目前仅有两项针对CRS患者的双盲、安慰剂对照、随机长期临床试验。在伴有鼻息肉的慢性鼻窦炎（CRSsNP）患者中，罗红霉素与安慰剂相比，显著改善了症状和鼻内镜检查结果。一项针对CRS患者（伴或不伴鼻息肉）的12周每周一次阿奇霉素疗程与安慰剂的比较研究显示，在抗生素疗程结束时，阿奇霉素与安慰剂相比，未显示出显著的疗效改善。有趣的是，在完成抗生素疗程 12 周后，阿奇霉素组有 50% 的患者报告症状改善或治愈，而安慰剂组仅为 9%。因此，支持大环内酯类药物治疗慢性鼻窦炎的证据尚不充分。研究表明，如果慢性鼻窦炎患者没有鼻息肉，嗜酸性粒细胞计数接近正常，且对糖皮质激素治疗无效，则大环内酯类药物可能是一种治疗选择。 研究需求 GUG根据现有实践模式以及相关文献的范围和质量，识别出了知识缺口。我们将在下文列出这些缺口，以突出未来研究和调查的方向。1.完善并验证 VRS 和 ABRS 的诊断标准。 2.仅凭病史判断是否能诊断出急性细菌性呼吸道感染，而不进行体格检查。 3.评估在 10 天内根据持续发热和伴随的脓性鼻分泌物诊断急性细菌性鼻窦炎的有效性。4.对诊断为 ABRS 的患者中“严重”疾病的定义进行标准化，并确定其对于成人诊断是否有效且有用。 5.评估镇痛疗法在治疗鼻窦炎中的作用以及不同药物类别的相对疗效。 6.在设计合理的随机对照试验中评估对症治疗对 VRS 的益处。 7.在正确开展的随机对照试验中评估各种对症治疗对急性细菌性鼻窦炎的益处。 8.确认先前关于鼻腔盐水冲洗的最佳盐度、pH值和给药方案的研究结果。 9.评估临床医生对抗生素处方治疗急性细菌性鼻窦炎的看法及其对患者偏好和满意度的影响。 10.进行以疗效为导向的随机对照试验，强调改善/解决所需时间，而不仅仅是固定时间点的二元结果。 11.使用严格的诊断标准进行抗生素与安慰剂的随机对照试验，并按临床严重程度（即轻度、中度或重度）进行分层。 12.进行随机对照试验，以评估不同抗生素在治疗非复杂性急性细菌性鼻窦炎的初始治疗中的相对疗效。 13.进行随机对照试验，以确定辅助治疗（鼻用类固醇、抗组胺药、减充血剂）与抗生素联合使用的疗效。 14.获取更多证据，以确定哪些急性细菌性呼吸道感染患者最适合短期抗生素治疗方案。 15.开展随机对照试验，检验抗生素对不同患者亚群的疗效。 16.在随机对照试验中，将生活质量和其他患者报告的结果指标纳入研究结果。 17.由于疾病患病率存在偏差，应在初级保健机构（而非专科诊所）进一步评估 CRS 和 RARS 的诊断。 18.开展调查，以确定 CRS 炎症的根本原因，并根据这些信息确定个体化治疗的价值。 19.评估炎症标志物作为诊断生物标志物在区分神经系统疾病和感染性疾病病因方面的作用。 20.确定成人慢性鼻窦炎患者的症状和生活质量评分与客观检查结果之间的相关性。 21.对国际文献中关于 CRS 诊断标准的界定进行审查，包括不同诊断标准之间的差异、一致性和最佳实践。 22.确定哪些特征（检查、症状）最能预测鼻窦疾病/慢性鼻窦炎，并应启动耳鼻喉科转诊？ 23.开展纵向研究，观察不同疗法（药物和手术）的长期疗效。哪些鼻窦疾病或症状可以治愈，哪些只能控制？ 24.制定最佳综合治疗方案，包括手术和生物制剂治疗。 25.调查哪些教育模式能够最大程度地提高患者对整个治疗方案的依从性或遵守程度。26.开展长期研究，评估大环内酯类抗生素对 CRS 治疗的效果，并帮助确定推荐的治疗时长和风险状况。 27.确定慢性鼻窦炎的发病机制以及过敏性鼻炎与慢性鼻窦炎的关联。 28.确定对 CRS 患者亚组进行过敏和免疫功能检测的益处。 29.开展随机对照试验，以评估慢性鼻窦炎或难治性鼻窦炎患者的过敏管理结果。 30.进行随机对照试验，以评估 CRS 或 RARS 患者免疫缺陷状态的检测和管理结果。 31.验证鼻内镜评分系统。 32.评估静脉注射免疫球蛋白（IVIG）对体液免疫缺陷患者发生细胞因子释放综合征（CRS）或难治性抗风湿性关节炎综合征（RARS）的影响。 33.开展与可比对照组进行纵向研究，以评估辅助疗法在 CRS 和 RARS 二级预防中的长期益处。 34.进行定量研究，评估健康生活方式改变（如戒烟、饮食调整和运动）对慢性鼻窦炎的影响。 35.进行随机对照试验，比较生理盐水鼻腔冲洗作为复发性急性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的短期治疗与长期治疗的效果。 36.明确什么是最佳医疗方案，包括某些药物相对于其他药物的疗效以及治疗所需的时间。 37.进一步评估 CRS 管理策略的成本效益及其对资源利用和患者生活质量的影响。 38.进行更多随机对照试验，以明确抗生素治疗对 CRS 预后的影响。 39.评估生物制剂在手术效果、成本和时间安排方面的最佳应用。 免责声明 本临床实践指南仅供参考和教育之用，并非旨在作为成人鼻窦炎诊疗的唯一指导依据。其目的是为临床医生提供循证决策框架，以辅助其决策。本指南并非旨在取代临床判断，也并非旨在为所有此类患者制定统一的治疗方案，并且可能并非诊断和治疗该疾病的唯一合适方法。随着医学知识的拓展和技术的进步，临床指标和指南被推广为在特定情况下提出的有条件和暂行建议，而非绝对标准。指南并非强制性规定，它们不应被视为法律规定的医疗标准。负责的医生必须根据患者的具体情况确定合适的治疗方案。遵循这些指南并不能保证在所有情况下都能取得良好的治疗效果。美国耳鼻喉头颈外科学会基金会（AAO-HNSF）强调，这些临床指南不应被视为涵盖所有恰当的治疗决策或护理方法，也不应排除其他旨在获得相同结果的合理治疗决策或护理方法。 资金来源 美国耳鼻咽喉头颈外科学会基金会。 参考资料：略 由于篇幅较长，该指南将分为几个部分发出，本篇为第最后一部分，前三部分已发出见底部链接，请关注本公众号，谢谢！ 相关文章： 我们关注呼吸道问题，分享呼吸道相关问题的国际前沿指南、共识和资讯，欢迎关注！ 往期文章： 2025美国耳鼻咽喉头颈外科学会临床实践指南：成人鼻窦炎最新进展（一） 2025美国耳鼻咽喉头颈外科学会临床实践指南：成人鼻窦炎最新进展（二） 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摘要     2026年GOLD报告引入了数项颠覆性更新，标志着慢阻肺（COPD）管理理念的重大转变。核心变化包括：一、将E组（高风险组）的准入门槛从年内≥2次中度加重或≥1次重度住院，大幅降低至≥1次中度或重度加重；二、首次正式引入“疾病活动度”（Disease Activity）概念及其评估框架，旨在将治疗目标提升至“低疾病活动状态”；三、进一步明确了初始治疗与随访治疗的不同路径；四、更新了生物制剂的使用建议；五、将呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗的推荐接种年龄下调至50岁。 本文将逐一解析这些变化背后的循证医学依据、临床实践意义，并结合我国诊疗指南，为呼吸科医生提供应对策略。 一、 E组标准重塑：一次加重即为高风险，为何“防线”前移？     GOLD 2026对ABE分组模型进行了关键性调整，其中E组的定义变化最为引人注目。 核心变化与依据：E组的定义已从“过去一年内有≥2次中度急性加重或≥1次导致住院的重度急性加重”简化为 “过去一年内有≥1次中度或重度急性加重” 。这一改变并非凭空而来，而是基于日益增多的证据：即便是单次中度急性加重，也预示着患者未来发生再次加重的风险显著升高，同时与肺功能下降加速、生活质量恶化及死亡率增加密切相关 。将一次加重事件视为一个重要的“预警信号”，体现了从“被动应对”向“主动预防”的管理理念转变 。 临床实践影响：这一变化对临床决策提出了更高要求。过去，对于仅有一次中度加重的患者，医生可能采取观察或维持原方案的态度。而现在，根据GOLD 2026，这类患者应被直接归为E组，并考虑启动或升级治疗 。这意味着： 1.治疗决策需更积极： 遇到首次发生中度加重的COPD患者，应立即评估其现有治疗方案是否充分，并考虑升级为更强的治疗组合，例如从单支扩剂升级为双支扩剂（LABA/LAMA），或在特定条件下直接考虑三联疗法（LABA/LAMA/ICS）。 2.“零加重”成为新目标： 指南明确指出，此举的目标是帮助更多患者达到“低疾病活动状态”，其核心要素之一就是“无急性加重” 。医生需要向患者传递“犯一次病就不是小事，必须加强用药预防下一次”的核心信息。 与中国指南的衔接：我国2024年发布的《中国慢性阻塞性肺疾病基层诊疗与管理指南》虽然未直接采纳“1次加重”作为高风险划分标准，但反复强调“急性加重是慢阻肺疾病进展和死亡的重要危险因素”，并主张对有加重史的患者进行积极干预。GOLD 2026的此次更新，为国内临床实践提供了更明确、更前沿的国际共识，推动我们对风险患者的识别和管理更为敏锐和果断。 二、“疾病活动度”横空出世：COPD管理进入可量化评估新时代     GOLD 2026最大的理论创新在于正式引入并定义了“疾病活动度”（Disease Activity）。 概念定义与评估维度：“疾病活动度”被定义为 “导致疾病病理后果、但可通过治疗逆转或控制的生物学过程” 。这标志着COPD的管理不再仅仅满足于症状的暂时缓解，而是追求对疾病内在进展的根本控制。评估是否达到理想的“低疾病活动状态”，GOLD 2026提出了三大关键可测量指标： 1.无急性加重： 在过去一年内没有发生中度或重度急性加重。 2.无症状恶化： 患者的呼吸困难、咳嗽咳痰等症状保持稳定或改善。症状评估工具依然推荐使用COPD评估测试（CAT）或改良版英国医学研究委员会呼吸困难量表（mMRC），其中CAT<10分和mMRC<2分是区分低症状与高症状负担的常用阈值 。 3.肺功能不加速下降： 肺功能（特别是FEV₁）的年下降率需控制在正常生理老化范围内。虽然GOLD 2026并未给出一个绝对的数值界限来区分高低活动度，但临床研究常将年FEV₁下降<40ml作为治疗有效的目标之一。     基于此，GOLD 2026进一步提出了两个新术语 ： 疾病稳定（Disease Stability）： 同时满足上述三大指标。 疾病控制（Disease Control）： 在“疾病稳定”的基础上，患者的症状水平极低，对日常生活影响微乎其微。 临床意义与挑战：“疾病活动度”概念的提出，为COPD的长期管理提供了更清晰、更宏大的治疗目标。它促使医生从“控制症状”和“减少加重”两个独立维度，转向一个综合评估疾病整体状态的视角。然而，这也带来了挑战： 评估工具的普及： 肺功能定期复测在基层医疗机构不易实现，增加了全面评估“疾病活动度”的难度。 患者教育的复杂性： 如何向患者解释“疾病活动度”这一相对抽象的概念，并激励他们为达到“低疾病活动状态”而坚持治疗，需要更有效的沟通技巧。 三、治疗路径重构：初始与随访治疗“分道扬镳”     为了使治疗决策更具针对性，GOLD 2026将治疗流程图拆分为初始治疗（针对未用药患者）和随访治疗（针对已用药患者）两部分，逻辑更为清晰。 E组患者的治疗策略：对于新定义的E组患者，治疗路径尤为关键： 初始治疗： 对于初次诊断即被划为E组的患者，初始治疗推荐为长效β₂受体激动剂/长效抗胆碱能药（LABA/LAMA）双联支气管扩张剂 。然而，一个重要的附加条件是，如果患者的外周血嗜酸性粒细胞（EOS）计数≥300个/μL，则应考虑直接启动LABA/LAMA/ICS三联疗法 。 随访治疗： 对于已经在使用药物但仍发生加重事件（即被划入E组）的患者，则需要升级治疗。例如，正在使用LABA/LAMA的患者，若发生加重且EOS≥300个/μL，应升级为三联疗法。 值得注意的是，GOLD 2026继续强调了不推荐LABA+ICS作为初始治疗方案 认为在控制加重方面，三联疗法优于双联ICS/LABA。 四、生物制剂角色明确：精准治疗的新选择     GOLD 2026对生物制剂在COPD治疗中的地位给予了更明确的阐述，并新增了相关图示来梳理证据。 适用人群： 抗IL-5药物（如美泊利单抗）被推荐用于特定亚组的患者。其使用有严格的“铁门槛”： i.患者必须是E组。 ii.已在规范使用三联吸入制剂的情况下，仍然频繁加重。 iii.血液EOS计数持续≥300个/μL。 临床定位： 生物制剂是现有吸入疗法基础上的“加用”治疗，而非替代方案。在使用前，必须排除依从性差、吸入技术错误等其他导致治疗失败的因素。这一定位旨在确保昂贵的生物制剂能被用于最可能获益的患者群体，实现精准治疗。 五、疫苗建议更新：RSV疫苗接种年龄下调至50岁     在非药物干预方面，疫苗接种的建议得到了重要更新。 核心更新： GOLD 2026将呼吸道合胞病毒（RSV）疫苗的推荐接种年龄从60岁下调至50岁及以上 。 循证依据： 这一调整是基于最新的临床试验证据，这些试验证明了RSV疫苗在50-59岁高风险人群（包括COPD患者）中的有效性和安全性 。考虑到RSV感染是导致COPD急性加重的重要病因之一，扩大疫苗接种范围有助于进一步降低E组患者的风险。 对中国的启示： 我国RSV疫苗市场尚处于起步阶段。随着国内疫苗的逐步上市和可及性提高，临床医生应积极向50岁以上、尤其伴有心肺基础疾病的COPD患者推荐接种RSV疫苗，作为预防急性加重综合策略的一部分。 六、临床实践的行动建议与总结     面对GOLD 2026带来的变革，呼吸科医生应从以下几方面调整临床实践： 1.风险评估前移，抓住“首次加重”时机： 对每一次中度急性加重事件给予高度重视，将其视为升级治疗的关键节点，主动与患者沟通调整方案的必要性。 2.常规检测EOS，指导精准用药： 将血常规中的嗜酸性粒细胞计数作为COPD患者管理的常规检查项目，每次复诊时动态评估，为ICS和生物制剂的使用提供客观依据。 3.拥抱“疾病活动度”，设定更高治疗目标： 在临床沟通中，尝试引入“疾病稳定”和“零加重”的目标，将治疗重点从短期症状控制转向长期疾病进程的全面管理。 4.强化非药物干预，尤其是疫苗接种： 积极宣教戒烟、肺康复的重要性，并根据最新指南，主动为符合条件的患者推荐包括流感、肺炎球菌、以及RSV在内的全套疫苗。 5.建立清晰的转诊路径： 基层医生在遇到首次被诊断为E组、或使用三联疗法后仍反复加重的患者时，应及时向上级医院转诊，以便进行更全面的评估和制定个体化治疗方案。 总结：     总而言之，GOLD 2026报告并非让临床工作变得更复杂，而是提供了一套更精准、更具前瞻性的管理框架。E组门槛的降低是对风险的更早期识别，而“疾病活动度”概念的引入则是对疗效的更高追求。呼吸科医生不必因此感到恐慌，而应将其视为提升COPD管理水平的契机。通过紧跟指南更新，结合患者具体情况，我们能够更好地延缓疾病进展，最终实现让患者长期“稳定”和“可控”的终极目标。 声 明 本文观点基于对公开文献的整合分析， 旨在为科普传播提供素材。需明确，本 文内容仅服务于科普，不涉及任何商业 推广，产品宣传等用途，亦不作为临床 诊疗活动中最终决策的依据。若读者身 体出现不适，应及时前往医疗机构就诊， 并依据自身具体状况遵循医嘱。 2025 转发给需要的家人朋友，一起科学控病！ @关注我， 带你用医生的视角看懂呼吸世界！