Zanamivir

引用本文 向梓非，张杨，毛家旺，乔建＊.浅析流感预防与治疗用药物研究及进展[J].中国食品药品监管.2026.02（265）：50-61. 浅析流感预防与治疗用药物研究及进展 An Overview of Research Progress and Advances in Influenza Prevention and Therapeutic Agents 向梓非 武汉生物制品研究所有限责任公司 XIANG Zi-fei Wuhan Institute of Biological Products Co., Ltd. 张杨 武汉生物制品研究所有限责任公司 ZHANG Yang Wuhan Institute of Biological Products Co., Ltd. 毛家旺 武汉生物制品研究所有限责任公司 MAO Jia-wang Wuhan Institute of Biological Products Co., Ltd. 乔建＊ 武汉生物制品研究所有限责任公司 QIAO Jian* Wuhan Institute of Biological Products Co., Ltd. 摘  要 Abstract 流感病毒传播能力强，抗原变异速度快，全人群普遍易感。由流感病毒引起的流行性感冒曾在世界范围内多次暴发，严重时易引起婴幼儿、孕妇、老年人等高危人群发生重症及严重并发症，对生命健康构成巨大威胁。目前，已有基于多种技术路线的流感疫苗用于预防感染，对各类抗流感病毒药物的深入研究，也为流感治疗提供了更多的选择方案。本文综述了流感预防疫苗及抗流感病毒治疗药物的研究进展，以期为流感预防和治疗实践提供参考。 Influenza viruses are characterized by strong transmissibility, rapid antigenic variation, and widespread susceptibility across all population groups. Influenza outbreaks caused by these viruses have occurred repeatedly worldwide and, in severe cases, may lead to serious illness and complications, particularly among high-risk groups such as infants, pregnant women, and the elderly, posing a significant threat to human health. Currently, influenza vaccines developed using multiple technological platforms are available for infection prevention. In parallel, extensive research on anti-influenza antiviral drugs has expanded therapeutic options for influenza treatment. This review summarizes recent research progress in influenza vaccines for prevention and antiviral drugs for treatment, aiming to offer references for influenza prevention and clinical management. 关键词 Key words 流感病毒；疫苗；抗流感病毒药物；多价流感疫苗；流感病毒减毒活疫苗 influenza virus; vaccines; anti-influenza antiviral drugs; multivalent influenza vaccines; live attenuated influenza vaccines 流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病。全球每年因季节性流感造成的重症病例可达300 万~500 万例，并可导致约29 万~65 万人死亡[1]。在我国，流感每年造成的经济损失显著，给社会与家庭带来较为沉重的经济负担[2]。流感病毒具有较强的抗原变异性，传播迅速，接种流感疫苗是降低流感病毒感染率、减少严重并发症发生的有效策略。现阶段，已有多种不同作用机制的抗流感病毒化学药物获批上市或处于临床研究阶段，生物制剂以及具有多靶点作用特点的中药也在抗流感病毒治疗中展现出潜力。本文围绕现阶段流感预防手段及抗流感病毒药物的研究进展进行综述，以期为流感防治提供科学依据，并在相关防控实践中得以应用。 1 流感病毒概述 流感病毒为具有包膜的单股、负链、分节段的核糖核酸（ribonucleic acid，RNA）病毒，属于正黏病毒科， 根据病毒核蛋白和基质蛋白的不同， 可分为甲、乙、丙、丁四型（ 或A、B、C、D 四型）。甲型流感病毒宿主范围广泛，可感染人类以及多种动物，容易导致严重呼吸系统疾病，甚至造成全球流感大流行。通过病毒表面的血凝素（hemagglutinin，HA） 和神经氨酸酶（neuraminidase，NA）的不同蛋白结构以及基因特性，甲型流感病毒又可分为多个亚型。目前已知有18 个HA 亚型（H1~H18）和11 个NA 亚型（N1~N11）。乙型流感病毒主要感染人类，可分为Victoria（BV）系和Yamagata（BY） 系。有研究表明，乙型流感病毒在急性感染期积累的遗传多样性低于甲型流感病毒，这可能是其进化速度相对较慢以及造成大流行的风险较低的原因[3]。自2020 年3月以来，全球监测中已几乎未见自然流行的乙型BY 系流感病毒株[4]，这提示当前季节性流感传播的病毒株以甲型H1N1、H3N2亚型及乙型BV 系为主，上述相关毒株导致的季节性流感是我国目前流感防治的重点。丙型流感病毒也可感染人类，尚未有研究发现其引起肺炎或严重疾病[5]。然而，一项奥地利的研究发现，新型冠状病毒感染疫情期间，当地丙型流感病毒感染者数量较往年有所上升， 这可能与社交管控导致人群对流感病毒的体液免疫减少有关[6]， 这提示后续仍需要对丙型流感病毒的传播进行密切监测。目前， 尚未有研究报道丁型流感病毒感染人类。 2 流感的预防 接种流感疫苗是当前最经济有效的预防流感传播的方式，流感疫苗对各类人群均展现出良好的免疫原性、安全性以及有效性，可有效降低流感重症率和严重并发症风险。 目前全球已上市的季节性流感疫苗主要包括流感病毒灭活疫苗（inactivated influenzavaccine，IIV）、流感病毒减毒活疫苗（live attenuated influenzavaccine，LAIV） 和重组流感疫苗（recombinant influenzavaccine，RIV）。根据疫苗所含抗原组分的不同，又可分为三价和四价流感疫苗。其中，四价流感疫苗包含甲型H1N1、H3N2以及乙型BY 系、BV 系的毒株抗原。三价流感疫苗相较于四价流感疫苗缺少乙型BY 系毒株抗原。自2020 年3 月以来， 全球几乎未监测到自然流行的乙型BY 系毒株。即便有个别检测到乙型BY 系流感病毒的报道，也不能被证实是自然发生的， 乙型BY 系流感病毒几乎不可能在人群中传播。世界卫生组织（World Health Organization，WHO）因此认为无需在流感疫苗中继续加入BY 系抗原。美国疫苗与相关生物制品咨询委员会（Vaccines and Related Biological Products Advisory Committee，VRBPAC） 也建议在未来的流感疫苗中剔除BY系组分，使用三价流感疫苗。我国尚未明确流感疫苗组分调整意见，但考虑到WHO 的建议对各国和地区流感疫苗组分的选择或调整具有重要指导意义，跟进此策略可能只是时间问题。目前，我国获批上市的流感疫苗包括四价灭活疫苗（IIV4）、三价灭活疫苗（IIV3）以及三价减毒活疫苗（LAIV3）， 其中IIV 以裂解疫苗为主。此外，基于信使核糖核酸（messenger RNA，mRNA）等新技术的流感疫苗也正处于研发阶段。 2.1 流感病毒灭活疫苗 IIV 主要通过化学方法（如甲醛）灭活培养的流感病毒重配株，保留其有效抗原性成分。若灭活后不进行裂解剂处理，则获得全病毒灭活疫苗，但由于其不良反应较多，目前已不再进行常规生产。采用裂解剂将流感病毒裂解破碎成片段，则获得现阶段应用较广泛的裂解疫苗。该类疫苗的不良反应较少，且具有较好的免疫原性。在裂解的基础上进一步提高纯化程度，则可制得亚单位疫苗。目前获批使用的IIV 主要是鸡胚基质流感疫苗，但考虑到鸡胚培养的局限性（如病毒易发生适应性突变），哺乳动物细胞培养的即细胞基质流感疫苗逐渐得到关注。研究显示，细胞基质流感疫苗在各年龄段人群中的安全性和免疫原性与鸡胚基质流感疫苗相当[7]。 IIV 在健康人群中有着良好的免疫原性。一项针对IIV4 免疫原性的研究显示，受种者接种IIV4 后， 体内H1N1 型、H3N2型、BY 型和BV 型血凝抑制（haemagglutination inhibition，HI）抗体阳转率分别为78.5%、5 3 . 3 % 、7 8 . 3 % 和62.9%，HI 抗体保护率分别为87.7%、98.7%、93.6% 和77.2%， 均达到较高水平[8]。有研究表明，当疫苗株与流行株匹配时，接种IIV 可显著降低流感样疾病就诊风险[9]。然而，流感疫苗在不同人群中的免疫原性、效力和效果存在差异。研究显示，在健康成人中，接种IIV 可预防约59% 的实验室确诊流感[9]。但另一项研究发现，接种流感疫苗对70 岁以上老年人群的门急诊流感样病例的保护效果约为32%[10]。与年轻人相比，65 岁以上老年人虽然接种疫苗后血清转化率更低，但随着年龄进一步增加，免疫效果未受到额外的负面影响[11]。这提示免疫衰老现象与年龄有关，但对老年人来说，可能存在“免疫衰老饱和”情况，因此仍鼓励高龄人群接种IIV 以获得免疫保护。对于儿童和65 岁以下成年人，也应合理规划疫苗接种时间，在接近流感流行季的时间点接种有助于获得更好的免疫保护效果。由于老年人接种标准剂量的流感疫苗所产生的免疫应答水平通常低于年轻人, 近年来已开发出多种改进方法，主要包括添加佐剂以刺激对流感抗原的更强免疫应答，以及增加疫苗中抗原含量，这些增强型流感疫苗旨在为老年人提供更好的免疫保护[12]。有研究显示，高剂量四价IIV（high-doseinactivated influenza vaccine quadrivalent，HD-IIV4）在65岁及以上的老年人中具有更好的免疫原性，且安全性在Ⅲ期临床试验中得到验证[13]。然而，也有研究[11] 发现，HD-IIV4 的效力并未显著改善该年龄段人群的免疫原性。目前已有MF59 佐剂流感疫苗获批上市，虽然其可刺激对流感抗原的更强免疫应答[14]，但也有研究发现，与传统三价流感疫苗相比，MF59 佐剂三价流感疫苗的局部不良反应和全身不良反应发生率更高，且在预防季节性流感方面，MF59 佐剂疫苗与无佐剂疫苗的效力没有显著差异[15]。目前，我国尚无HDIIV4、MF59 佐剂流感疫苗获批上市，考虑到高剂量流感疫苗尚不明确的免疫效力和佐剂流感疫苗潜在的不良反应风险，在推进此类疫苗的研发与审批过程中，仍需要开展更多研判。 为解决老年人因免疫衰老现象而出现的接种IIV 后免疫应答减弱的问题， 目前已有多项探索性研究。例如， 研究人员基于蟋蟀麻痹病毒内部核糖体进入位点， 开发了一种新的单链RNA（single-stranded RNA，ssRNA）作为疫苗佐剂。研究者使用ssRNA 和IIV 共同免疫老年小鼠，发现ssRNA 佐剂可显著增加流感HA 特异性T 细胞和干扰素-γ（interferon-gamma，IFN-γ） 的产生以及免疫系统相关基因的表达， 从而改善老年小鼠的免疫衰老[16]。这表明，ssRNA 佐剂有望推动针对老年人更为有效的IIV 研发。 2.2 流感病毒减毒活疫苗 LAIV 保留了流感病毒部分感染性，使其刺激机体产生免疫原性，一般采用鼻喷式。这种给药方式与病毒自然感染较为接近，不仅可以诱导更广泛而强烈的免疫反应，同时也可产生黏膜免疫反应。然而，目前关于鼻喷式疫苗的喷雾装置对于流感疫苗安全性和免疫原性的影响研究尚不充分。在流感动物模型中，与IIV 相比，LAIV 的保护性免疫反应更加出色[17]。此外，LAIV 还可以激活细胞毒性CD8+ T 细胞，后者可以识别流感病毒内部蛋白（如核蛋白、酸性聚合酶、基质蛋白）的高度保守表位，因此LAIV对错配的异源流感病毒株也有良好的交叉保护效力[18]。研究证实，与IIV 相比，LAIV 针对异源H1N1 和H3N2 感染可产生更优的T 细胞介导交叉保护效力[19]。有研究发现，预先接种IIV 产生的预存免疫通过影响流感病毒复制，可干扰LAIV 诱导的T 细胞免疫建立，从而抑制LAIV 的交叉保护性[19]。但LAIV 的连续接种则未被观察到类似情况，反而会增加或维持T 细胞免疫保护水平[20]。这提示预存免疫是影响LAIV 效力的潜在因素，也可能部分解释了LAIV 在成年人和儿童之间，以及在动物模型和临床试验之间存在效力差异。预存免疫与多种因素有关，如自然感染史、是否处于疾病恢复期等，因此，在制定接种疫苗策略时可能需要考虑相关因素。 流感疫苗接种策略也需考虑人群的特殊性。目前，我国相关政策尚未对儿童优先接种IIV 或LAIV 提出倾向性建议，但目前LAIV3 仅适用于3~17 岁人群。国际上通常建议婴幼儿优先接种IIV 而非LAIV，这与早期临床试验发现LAIV 可能与2 岁以下幼儿喘息和哮喘风险增加有关[21]。为评估LAIV 在呼吸系统敏感人群中的安全性，研究人员进行了大量研究。英国一项研究招募了151 名5~17 岁哮喘儿童， 随机分组接种IIV4 或LAIV4，发现两组受种者在哮喘发作频率、哮喘相关症状以及呼气峰值流速方面无显著差异[22]。有研究者观察了478 名哮喘患者（年龄范围2~18岁， 年龄中位数9.3 岁） 接种LAIV 后的身体状况，将受种者分为2~4 岁、5~11 岁、12 岁及以上3 个年龄亚组，发现3 组受种者用药后4 周内哮喘症状均无显著变化。同时，分析接种后72 h内哮喘加重情况， 在2~4 岁和5~11 岁年龄组中，与基线水平相比均无显著差异，偶发哮喘加重无法证明与疫苗接种有关[23]。有研究人员系统评估了LAIV 在儿童及哮喘患者中的安全性，发现LAIV 在2~49 岁患有哮喘或反复喘息的人群中耐受性良好，未发现明确安全性问题[24]。这提示，现有证据支持LAIV 用于2 岁以上人群的安全性，而对小于2 岁的婴幼儿的安全性有待进一步研究，因此暂不推荐接种。 考虑到部分人群不适用于鼻喷式LAIV 免疫，有研究者开发了一种温度敏感型NS1 基因缺失的LAIV，对小鼠进行皮内注射后发现，小鼠对甲型H1N1 流感病毒（H1N1/415742Md） 的感染具有100% 的存活率，该疫苗可显著降低小鼠肺病毒载量，减轻气道上皮细胞死亡和肺炎性细胞因子反应，并且可维持长达6 个月的免疫保护。该研究为不适合鼻内接种的人群提供了一种新的LAIV 免疫途径，有助于LAIV 的进一步推广[25]。 2.3 重组流感疫苗 IIV 和LAIV 通常采用鸡胚或从犬肾脏中分离的上皮细胞系（Madin-Darby canine kidney，MDCK）细胞作为病毒培养基质，这两种生产体系分别可能导致病毒发生鸡胚适应性突变问题以及细胞传代过程中概率性突变问题，进而可能影响疫苗免疫原性和效力。RIV 所使用的基因重组技术摆脱了流感疫苗生产中对鸡胚基质及MDCK 细胞基质的依赖，有效避免了上述与病毒增殖相关的突变问题。目前，全球首个且唯一获批的重组四价流感疫苗（quadrivalent recombinant influenza vaccine，RIV4）由赛诺菲巴斯德（Sanofi Pasteur）公司开发，使用杆状病毒- 昆虫细胞基因重组技术制备而成。一项随机对照试验比较了该RIV4与鸡胚基质IIV4、细胞基质IIV4的体液免疫应答效果，结果显示，在疫苗接种约一个月后，RIV4对甲型H1N1、H3N2 和乙型BY 系病毒株的血清转化率、几何平均滴度（geometric meantiter，GMT）、GMT 比率以及平均升高倍数均高于两种IIV4，而两种IIV4 结果类似[26]。虽然目前RIV4 尚在我国境内获批上市，但国内已有采用昆虫细胞表达系统结合新型佐剂的四价RIV获批进入临床试验，部分临床试验证实了其安全性和有效性。有研究者将1861 名65~82 岁老年人随机分为4 组，分别接种标准剂量的四价流感疫苗、MF59 佐剂流感疫苗、高剂量三价流感疫苗和RIV4。结果显示，RIV4 对H3N2 毒株有更高的体液免疫水平，RIV4 接种者对细胞培养来源的H3N2 毒株的GMT 是标准剂量疫苗接种者的2.57 倍，增幅显著高于MF59 佐剂疫苗组和高剂量流感疫苗组[27]。同时，与标准剂量流感疫苗接种者相比，RIV4接种者具有相似或更低的局部和全身反应，常见症状是局部反应，如注射部位压痛和肿胀[28]。这些研究表明，RIV 具有良好的开发及应用前景。 2.4 mRNA 流感疫苗 mRNA 作为一种疫苗技术平台，专门携带特定蛋白质的遗传信息，由于宿主遗传物质受到干扰和修饰的可能性较低，因此具有一定的安全性优势[29]。该技术平台已被证明在防治呼吸道疾病方面具有应用潜力，如使用mRNA 技术的呼吸道合胞病毒（respiratory syncytial virus，RSV）mRNA-1345 疫苗已在美国获批上市，初步数据显示其具有可接受的安全性，并能有效诱导针对两种RSV 毒株的中和抗体应答[30]。目前，已有多家研发机构开展了针对季节性流感的mRNA 疫苗的临床开发。其中，四价流感疫苗mRNA-1010 在临床研究中表现出可接受的安全性，并对年轻人和老年人均具有免疫原性[31]。考虑到mRNA 技术用于生产季节性流感疫苗的一个主要优势是不依赖于鸡胚基质，其生产周期有效缩短，在未来疫苗市场中具有一定潜力[32]。 3 流感的治疗 目前流感治疗以抗流感药物治疗为主，在感染早期使用抗流感药物能有效降低流感重症率和死亡率。现有药物的主要治疗策略是针对流感病毒本身， 通过作用于病毒结构蛋白， 影响病毒的吸附、侵入、复制、组装、释放等生命周期，从而阻止病毒复制传播。该类药物主要作用于HA、NA、病毒核蛋白（nucleo protein，NP）、病毒RNA 聚合酶等靶点。此外，也有药物（如一些中药复方）可通过抑制病毒感染后机体产生的炎症因子，缓解机体过度免疫反应，以减轻流感相关症状与并发损伤。 3.1 化学药物 3.1.1 神经氨酸酶抑制剂类药物 NA 又称唾液酸酶，通过催化宿主细胞表面的唾液酸糖蛋白水解，促进子代病毒从宿主细胞中释放，同时还发挥降低呼吸道黏液层黏度、促进病毒在呼吸道中扩散、增强病毒对宿主上皮细胞吸附的作用。神经氨酸酶抑制剂（neuraminidase inhibitors，NAIs）通过结合NA 活性位点，抑制NA 对唾液酸残基的裂解作用，影响子代病毒的释放。NAIs是现阶段应用较为广泛的抗流感病毒药物，主要包括奥司他韦、扎那米韦、帕拉米韦和拉尼米韦等。 一项随机对照试验发现，额外使用奥司他韦治疗的具有流感样症状的初级保健患者比仅通过常规护理的患者平均提前1 天康复；对于存在并发症、流感症状持续时间较长、病情较重的老年患者，可提前2~3 天康复[33]。此外，在住院儿童中，早期使用奥司他韦治疗可以有效缩短住院时间，降低7 天内再住院率、后期转入ICU 的风险以及死亡或需使用体外膜肺氧合支持的风险[34]。在婴幼儿流感治疗方面，奥司他韦可快速降低鼻咽分泌物中的病毒载量，缩短症状持续时间和严重程度[35]。研究发现，与其他流感患者相比，48 h 内接受奥司他韦治疗的成年流感住院患者的住院时间显著缩短，出院可能性也显著增加50%[36]。也有研究发现，与未治疗或延迟治疗患者相比，及时接受奥司他韦治疗的患者30天内的再入院率显著降低，住院死亡率呈改善趋势[37]。由此可见，奥司他韦在不同年龄患者中均发挥了较好的抗流感作用，缩短了流感进程，有助于加速患者康复，减少重症发生。然而，随着奥司他韦使用量的增加，流感病毒耐药性日益显现，目前已发现的相关突变有E119D、I223R/V、H274Y、N294S 等[38]。 扎那米韦被证明在一定程度上对奥司他韦耐药的流感病毒有效[39]，但扎那米韦采用的是吸入式设计，生物利用度较低，只有少数药物可被全身吸收，且相关临床数据仍较少。有研究者进一步完善了吸入扎那米韦在预防流感相关住院和死亡方面的有效性数据，该研究发现，对于在48 h内接受吸入扎那米韦或口服奥司他韦治疗的门诊流感患者，两者在预防流感相关住院或死亡方面无显著差异；对于年龄大于65 岁的老年患者或慢性肺部疾病患者，吸入扎那米韦的效果略优于口服奥司他韦[40]。这提示可以考虑将扎那米韦列为门诊患者的一线抗流感病毒药物选择之一，以尽量减少出现奥司他韦耐药的风险。 帕拉米韦在体内外流感模型中具有广谱抗流感病毒活性，对部分奥司他韦和扎那米韦耐药的病毒变异体可能仍然有效[41]。但该药物口服生物利用度较低，需采用静脉注射给药。有研究人员利用以寡肽转运蛋白1（peptide transporter-1，PEPT1） 为靶点的原药策略，开发筛选出了帕拉米韦- 二亚甲基-L- 缬氨酸[Peramivr-(CH2)2-L-Val]， 该药物具有良好的口服特性和生物活性，口服生物利用度较高，有望成为帕拉米韦口服替代制剂，可用于进一步临床开发[41]。 拉尼米韦是一种单剂量吸入药物，单次吸入可在肺部发挥一周的病毒抑制作用，对奥司他韦耐药流感病毒具有较好的活性[42]。目前有研究发现，拉尼米韦与人干扰素λ1（interferon-lambda 1，IFN-λ1）的联合治疗可比单独使用拉尼米韦治疗更易诱导HA和NA 等关键蛋白的基因突变。这提示，临床中应谨慎考虑使用拉尼米韦与IFN-λ1 联合治疗流感病毒感染[43]。 3.1.2 血凝素抑制剂类药物 HA 以同源三聚体的形式存在于流感病毒包膜表面，可分为HA1 和HA2 两个亚基，其主要功能是与宿主细胞表面的唾液酸受体相互识别，引发HA2 构象变化，促进流感病毒包膜与宿主细胞膜融合，从而释放病毒进入宿主细胞[44]。 阿比多尔是一种由前苏联药物化学研究中心研制的广谱抗病毒药物，于2006 年在我国获批上市，用于预防和治疗甲型和乙型流感病毒等引起的上呼吸道感染[45]。阿比多尔通过增强HA 结构的稳定性，阻止HA 向融合态转变，使得流感病毒与宿主细胞膜融合过程受阻。目前，阿比多尔对多种耐药株仍展现出良好的抗病毒活性，且尚未发现该药物的耐药毒株，具有进一步开发前景[46]。然而，阿比多尔作为吲哚衍生物，具有疏水性质，在水性介质中溶解性较差，在人体内的生物利用度较低。有研究人员基于β- 环糊精（β-cyclodextrin，β-CD） 的无毒性质、包合能力与泊洛沙姆188（poloxamer188）的表面活性剂特性，制备了阿比多尔/β-CD/poloxamer188 三元复合物。与单纯阿比多尔相比，该三元复合物的溶解度和释放量显著提高，生物利用度也得到提升[47]。该研究为开发高生物利用度的新剂型阿比多尔提供了可能。一项临床研究显示，与安慰剂相比，阿比多尔可显著缩短患者发热、肌肉酸痛、头痛及乏力等症状的持续时间[48]。 硝唑尼特作为一种抗寄生虫药物被开发，近年研究显示其具有广谱抗病毒潜力[49]。其活性代谢产物替唑尼特对包括NAIs 耐药株在内的多种季节性流感病毒表现出强效体外抗病毒活性[50]。硝唑尼特的抗流感病毒作用机制与多数HA 抑制剂不同，主要通过选择性阻断病毒HA 蛋白的成熟，从而干扰HA 的细胞内运输以及与宿主膜的结合[51]。在一项随机双盲临床试验中，12~65 岁无并发症的急性流感患者在症状出现后48 h 内开始每日服用600 mg硝唑尼特，持续治疗5 天，与安慰剂组患者相比，临床症状的持续时间显著缩短，且两组不良事件发生率相似[52]。另有研究发现，在雪貂感染模型中，奥司他韦和硝唑尼特联合使用具有协同抗病毒效应，在预防感染和缩短病毒排放持续时间方面比单独使用药物更有效。该研究同时还发现，对上呼吸道存在病毒的雪貂进行预防性治疗后，在下呼吸道未检测到病毒存在，这种情况只出现在联合用药组中[53]。这提示奥司他韦和硝唑尼特联合抗病毒策略除了有预防流感病毒感染作用外，还可阻止病毒向下呼吸道传播，有望用于降低与流感病毒感染相关的发病率以及并发症风险。 3.1.3 病毒RNA 聚合酶抑制剂类药物 流感病毒的RNA 聚合酶由酸性聚合酶（polymerase acidic，PA）、碱性聚合酶1（polymerase basic 1，PB1）和碱性聚合酶2（polymerase basic 2，PB2）3 种亚基组成[54]。该聚合酶复合物通过独特的“ 抓帽（capsnatching）”机制完成流感病毒的复制和转录过程。病毒RNA聚合酶进入宿主细胞核后，PB2亚基对宿主前体mRNA 帽结构进行识别与结合，PA 亚基发挥核酸内切酶活性切割核苷酸序列，随后PB1 亚基通过RNA 聚合酶活性，以流感病毒核糖核酸（viral ribonucleic acid，vRNA）作为模板，将切割下来的核苷酸序列结合起来，形成流感病毒mRNA并最终翻译为蛋白质[55]。 巴洛沙韦是一种帽依赖性核酸内切酶抑制剂，可以选择性地有效抑制甲型和乙型流感病毒RNA 聚合酶PA 亚基的核酸内切酶活性，通过干扰流感病毒“抓帽”机制，阻断病毒mRNA 合成的启动，进而导致病毒无法复制[56]。一项临床研究表明，使用巴洛沙韦的患者流感症状缓解时间显著短于安慰剂组，与奥司他韦组时间相当；且在治疗24 h 后，巴洛沙韦组患者的病毒载量下降速度显著快于奥司他韦组[57]。有研究人员创建了一个宿主体内病毒载量与宿主之间传播关系的分级数学模型，并结合临床数据进行拟合评估，结果显示，巴洛沙韦的抑制流感病毒复制作用优于奥司他韦；在流感季早期对一定比例的病例进行巴洛沙韦治疗，可有效减少感染总人数和死亡病例[58]。另有研究人员基于家庭内传播构建的流感传播模型表明，与奥司他韦相比，巴洛沙韦可显著减少家庭内流感传播[59]。上述证据表明，巴洛沙韦具有有效的抗病毒及临床治疗效果，并能有效减少家庭内部的流感传播，早期广泛使用或有助于降低流感发病率和死亡率，流感患者可能会收获更好的治疗效果。 法匹拉韦作为一种广谱抗RNA 病毒药物同样被用于流感治疗，其化学结构类似于嘌呤核苷酸，在细胞中经次黄嘌呤- 鸟嘌呤磷酸核糖转移酶进入嘌呤核苷酸补救合成途径，进一步磷酸化为活性三磷酸形式，随后被病毒RNA 聚合酶错误识别成正常的嘌呤核苷酸而插入新产生的病毒RNA 链中，并作为链终止剂终止链的延伸，导致病毒RNA 链合成终止。目前临床研究显示，在流感治疗中，法匹拉韦与奥司他韦联合使用具有协同效应，联合治疗组患者在治疗第14 天的临床改善率高于奥司他韦单药治疗组，在治疗第10 天无法检测到患者体内病毒RNA 的比例显著高于奥司他韦单药治疗组[60]。此外，有研究发现，法匹拉韦对包括NAIs耐药的甲型H1N1（pdm09）、H3N2、H7N9 和乙型流感病毒在内的多种毒株均保持较好的抗病毒敏感性[61]。这提示法匹拉韦抗流感病毒效果良好且较难筛选出耐药病毒，在后续抗流感病毒药物研发中有望发挥重要作用。 3.2 单克隆抗体药物 单克隆抗体（monoclonal antibodies，mAbs）具有高特异性，是用于治疗病毒感染性疾病的一种有效策略。美国食品药品监督管理局（Food and Drug Administration，FDA）已批准多种mAbs用于预防或治疗病毒性疾病，如帕利珠单抗用于预防早产儿和患有其他特定疾病的婴幼儿感染RSV[62]；伊巴珠单抗用于治疗多重耐药的人类免疫缺陷病毒1型（human immunodeficiency virus type1，HIV-1）感染患者[63]。目前，mAbs也已应用于流感病毒防控研究。有研究者制备了M2离子通道特异性单克隆抗体（M2e-specific monoclonal antibodies，M2e-mAbs），通过其对甲型流感病毒高度敏感的BALB/c小鼠进行被动免疫，保护了小鼠免受H1N1A/PR/8/34、pH1N1A/California/07/2009、H5N1A/Vietnam/1203/2004和H7N9A/Anhui/1/2013毒株的致死性感染，提高了小鼠的存活率[64]。有研究者从H7N9感染康复者以及接种过H7N9IIV的健康者中分离得到35株人源抗N9单克隆抗体（human anti-N9monoclonal antibodies，humananti-N9mAbs），发现这些抗体与抗原的结合具有N9亚型特异性且不受NAIs耐药性突变的影响，通过影响NA酶活性位点的空间位阻来抑制子代流感病毒的释放，在体外发挥抗流感病毒作用。其中活性最高的anti-N9mAbs的抗病毒活性（抑制浓度为0.03nmol/L）显著高于扎那米韦（抑制浓度为7.3nmol/L）。此外，在H7N9病毒感染的小鼠模型中，单次给药10mg/kg可为其提供完全保护，防止小鼠体重下降与死亡[65]。然而，流感mAbs的临床试验进展并非一帆风顺，也暴露出一些挑战。例如，MHAA4549A是一种针对甲型流感病毒HA茎中的保守位点的人源mAbs，在早期动物和人体挑战试验（human challenge study）中具有流感病毒中和作用[66]。然而，在一项Ⅱ期临床试验中，MHAA4549A治疗组和安慰剂组在症状缓解中位数时间、鼻咽部病毒载量及病毒脱落时间方面均无统计学差异[67]。此外，有研究发现H1-84mAb可与神经细胞SHSY-5Y的异质性核糖核蛋白A1（heterogeneous nuclear ribonucleoprotein A1，hnRNPA1）结合，使其由细胞核错误定位至细胞质，导致细胞发生凋亡[68]。流感病毒的高变异性特点也加大了流感mAbs的研发难度。研究发现，NA第199位氨基酸突变可以帮助甲型H3N2流感病毒逃避mAbs1G8，该mAbs可以保护小鼠抵抗H3N2流感病毒的攻击并降低炎症反应[69]。也有研究提示，抗HA茎mAbs可能具有潜在的抗体依赖性增强作用，可能促进病毒进入宿主细胞，导致病毒复制增强、病毒脱落和可能更严重的临床症状[66]。上述情况提示，尽管mAbs药物在体外动物模型中展现了较好的抗病毒潜力，但考虑其在临床试验中表现不佳、数据量不足，流感病毒高变异性导致的免疫逃逸风险以及潜在的安全风险和高昂的研发成本等，流感mAbs药物的研发仍面临诸多挑战。 3.3 中药 中药凭借抗病毒活性和抗炎作用，在流感治疗中展现出良好的效果。复方银花解毒颗粒源于银翘散，用于治疗流感和上呼吸道感染。研究发现，复方银花解毒颗粒对甲型H1N1、H3N2、H5N1、H7N9、H9N2流感病毒具有广谱抗病毒活性；在流感病毒感染小鼠模型中，治疗可剂量依赖性地提高小鼠的存活率，显著延长了小鼠的存活时间，并明显减轻了由甲型流感病毒引起的肺部损伤。其具体机制可能是通过抑制Toll样受体7（Toll like receptor 7，TLR7）/髓样分化因子88（myeloid differentiation factor 88，MyD88）/核因子-κB（nuclear factor kappa-B，NF-κB）信号通路，进而抑制肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、IL-10和IL-1β等炎症因子的表达[70]。麻黄汤作为一种沿用历史悠久的经典方剂，对治疗上呼吸道感染效果显著。研究发现，其抑制甲型流感病毒、改善病毒性肺炎损伤的机制与抑制TLR4/MyD88通路有关。麻黄汤也可对免疫水平进行调节，具体表现为显著降低IL-4、IL-5、TNF-α的表达以及减少CD3+、CD8+T细胞数量，同时上调IL-2、IFN-γ的表达，并增加CD4+T细胞数量和CD4+/CD8+比值[71]。这表明，中药在流感治疗中兼具良好的抗病毒活性和抗炎效果以及免疫调节作用。 中药还可与化学药物进行抗流感病毒联合治疗。有研究显示，连花清瘟胶囊与奥司他韦联合使用展现了良好的抗流感病毒和抗炎效果，较单独用药显著降低乙型流感病毒感染，减轻肺组织病理改变，但具体的协同机制有待阐明[72]。有研究者进行了关于荆银颗粒在抗病毒治疗中与化学药物相互作用的研究，为探索中药与化学药物的潜在协同机制提供了思路[73]。荆银颗粒作为一种常用的抗病毒中药制剂，常被推荐用于治疗甲型H1N1流感，其良好的抗病毒、抗炎活性已被广泛证实[74]。研究发现，荆银颗粒对人药物代谢酶细胞色素P450家族2亚家族C成员19（cytochrome P450 family 2 subfamily Cmember 19，CYP2C19）和细胞色素P450家族3亚家族A（cytochrome P450 family 3 subfamily A，CYP3A）具有时间及还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（reduced nicotinamide adenine dinucleotide phosphate，NADPH）依赖性的抑制作用，将荆银颗粒（3g/kg）与洛匹那韦共同给大鼠服用，可使洛匹那韦的血浆暴露量增加2.43倍，半衰期延长1.91倍[73]。这提示，相关研究人员或可进一步探究中药对流感治疗药物代谢酶的影响及机制，进而优化流感治疗方案，充分发挥其治疗价值。 一项前瞻性非盲随机对照试验显示，与对照组相比，麻杏石甘汤- 银翘散组以及奥司他韦加麻杏石甘汤- 银翘散组均可显著缩短H1N1 型流感患者发热时间；与单用奥司他韦相比，奥司他韦加麻杏石甘汤- 银翘散可进一步缩短发热时间[75]。另一项关于金花清感颗粒的研究表明，风热犯肺证流感患者服用金花清感颗粒的退热时间显著短于安慰剂组[76]，进一步提示了中药在流感治疗方面的潜力。 需要注意的是，中药治疗流感需要辨证论治，流感在中医临床有风寒型、风热型等，使用中药治疗时需要注意药物的寒热属性，从而对症治疗。 4 总结与展望 流感病毒仍在全球范围内季节性流行，持续威胁人类生命健康。接种流感疫苗是当前应对流感传播的有效预防措施。现有不同技术路线的流感疫苗对多数人群具有良好的免疫原性、安全性及有效性。然而，目前常用的疫苗对于老年人群的保护效力可能相对有限。为了进一步提高疫苗有效性和普及性，业界正着力筛选新型流感疫苗佐剂，同时探索高剂量剂型、多元给药方式、新技术路线等，以满足更广泛的人群需求。此外，疫苗接种时间以及不同技术路线的疫苗接种顺序可能会影响疫苗的免疫效果，相关部门后续可进一步对疫苗序贯接种安排以及接种时间进行合理规划。在治疗方面，以病毒RNA聚合酶为靶点的新型药物显示出良好的抗病毒效果，与传统NAIs类药物联合用药可发挥出色的协同作用，该类药物已展现出巨大的广谱抗病毒潜力。mAbs 类药物在体外动物模型中效果良好，但部分候选药物在临床试验中暴露了一些安全性问题，如与胃肠道不良反应相关，包括腹泻、恶心和呕吐等症状[67]，其临床应用仍需进一步优化和验证。中药在流感治疗中展现出抗病毒活性和免疫调节作用等。相关研究人员可充分利用中药多组分、多靶点的特点，探究其在流感治疗中可能的靶点及作用机制，同时可重点开展中药与化学药物的协同作用研究。随着对流感病毒的持续研究，以及对流感疫苗、治疗药物和防控措施的深入探索，更有效的流感预防和治疗手段有望不断涌现，从而提升应对流感大流行的综合能力。 第一作者简介 向梓非，硕士，武汉生物制品研究所有限责任公司，生产技术部生产和转产管理岗员工，医学生物助理工程师。专业方向：生物制品生产 通讯作者简介 乔建，硕士，武汉生物制品研究所有限责任公司，生产技术部经理，助理研究员。专业方向：生物制品研发与生产 参考文献：略 欢迎大家订阅 Welcome Everyone To Subscribe 编辑：李丹 审核：赵燕宜