Sevelamer Hydrochloride

中国医药教育协会心血管内科专业委员会， 中国医疗保健国际交流促进会心血管健康医学分会 通信作者：王炎，主任医师；E-mail:newswangyan@126.com 丁虎，主任医师；E-mail:huding@tjh.tjmu.edu.cn 杨德业，主任医师；E-mail:deyeyang@126.com 李建平，主任医师；E-mail:lijianping03455@pkufh.com 【摘要】青年人群（<45岁）冠状动脉疾病涵盖冠状动脉粥样硬化、痉挛、炎症、栓塞、自发性夹层、动脉瘤、物理化学性损伤、发育或引流异常等；其中，冠状动脉粥样硬化导致的缺血性心脏病（冠心病）最常见。本共识针对当前青年冠状动脉疾病的现状，重点阐述青年冠心病的流行病学、危险因素、诊断、筛查方法及预防策略，并特别强调早期筛查的重要性。建议对特定人群（如具有早发冠心病家族史、代谢综合征、慢性免疫介导的炎症性疾病患者及肾功能不全患者等）进行血脂、血糖、肾功能等常规检测，并结合基因检测（如家族性高胆固醇血症相关基因）进行定期评估。预防策略以生活方式干预为核心，包括低盐低脂饮食、规律运动、戒烟限酒、睡眠管理及防护空气污染。同时，推荐遵循指南进行血脂、血糖、高同型半胱氨酸及高血压的防控。此外，针对慢性肾脏病、慢性免疫介导炎症性疾病等，需监测生物标志物并实施精准干预。共识指出，当前关于青年冠心病研究证据仍显不足，未来需加强在风险分层、筛查频率及治疗策略方面的循证医学研究，并通过多学科协作与公众教育，有效降低青年冠心病的发病率和疾病负担。 【关键词】冠状动脉疾病；冠状动脉粥样硬化性心脏病；青壮年；早期筛查；风险评估；预防和管理 基金项目：国家重点研发计划（2022YFE0209900）；四大慢病重大专项（2023ZD0503400，2023ZD0503900） 在疾病负担研究报告中，WHO将青年定义为15~44岁［1-3］。近年来，冠状动脉粥样硬化导致的缺血性心脏病（冠心病）在青年人中的发病率显著增加；同时，冠状动脉血管炎综合征、遗传性结缔组织病等累及冠状动脉、冠状动脉发育或引流异常，以及先天性心脏病手术累及冠状动脉等，在青少年中也较为常见。此外，随着侵入性影像检查、介入治疗、心脏外科手术和胸部放疗等技术的广泛应用，冠状动脉夹层、血栓形成、栓塞、消融损伤、冠状动脉移位、冠状动脉的物理化学损伤等也较以前更为常见。 冠状动脉疾病（CAD）在青年人群中的发病率逐年攀升，已成为全球公共卫生的重要挑战。CAD可导致心绞痛、心律失常和心源性猝死等严重后果。与中老年患者不同，青年CAD具有起病隐匿、进展迅速、预后较差等特点，患病后对生活质量和劳动能力影响尤为显著。值得注意的是，由于饮食结构、交通方式和日常活动等生活方式的剧烈变化，冠心病在我国的发病率也逐年增高，并且呈现明显的年轻化趋势［4］。因此，迫切需要早期认识青年CAD的危险因素并进行早期筛查，进而制订相应的预防目标和策略。为此，本项目组特别撰写此共识，旨在促进基层卫生工作者和广大群众提高对该疾病的认识，以利于更早筛查和预防青年CAD的发生。鉴于冠心病是心脑血管病的重要疾病之一，青年CAD的风险评估与筛查，不可避免地涵盖了心脑血管病预防的常见重要内容。 本共识的证据基于对国内外医学电子数据库（万方数据知识服务平台和PubMed）相关文献的系统检索。诊断及治疗方法的推荐意见遵循国际通用标准，采用三级推荐类别与三级证据水平体系。鉴于青年CAD病因复杂多样且临床数据有限，共识对推荐类别和证据水平的具体定义详见表1和表2。 1流行病学 根据全球疾病负担数据库2021显示，全球冠心病的现患人数为2.54亿，《中国心血管健康与疾病报告2022》推算我国心血管疾病患病人数约3.3亿，其中冠心病患者达1139万，冠心病成为中国心血管疾病死亡的三大主要原因之一。据挪威、澳大利亚和美国的多项研究显示，青年人冠心病的发病率仍在升高［4-6］。中国青年冠心病事件的发生率呈明显上升趋势［7-10］。1990年我国15~39岁人群缺血性心脏病发病率为32.82/10万，2021年上升为46.5/10万。青年CAD占所有急性冠状动脉综合征（ACS）的5%~10%，男性发病率高于女性，但女性患者预后更差［4］。 2青年CAD的类型 青年CAD按照病因和病理分类，其主要类型包括冠状动脉粥样硬化、痉挛、炎症、栓塞、自发性夹层、动脉瘤、理化损伤、异常引流等，其中冠状动脉粥样硬化最常见［11］，青年CAD的主要类型［12-13］可参考表3。 3青年冠状动脉粥样硬化的临床表现及鉴别诊断 青年CAD的临床表现可以分为两部分：（1）冠状动脉病变引起的临床表现；（2）非冠状动脉病变的相关临床表现。本共识仅简述冠状动脉粥样硬化的临床表现和冠心病的主要鉴别诊断。 当冠状动脉粥样硬化不严重时，轻中度血管狭窄通常在日常活动时不引起明显胸闷或胸痛等心绞痛症状。当粥样硬化病变程度加重、继发血栓形成或功能性痉挛，导致管腔明显狭窄、闭塞或血流动力学改变，进而引起心肌缺血或坏死，即为冠心病。青年患者多表现为单支血管病变，但斑块易损性高，易引发急性事件。冠状动脉粥样硬化的主要临床表现可参见表4，主要鉴别诊断内容参考表3和表5［14-16］。 4青年CAD的危险因素与早期筛查 4.1青年CAD的危险因素 青年CAD的主要危险因素如下：（1）一级亲属中早发冠心病史（女性<65岁或男性<55岁），包括心肌梗死、脑卒中、血管支架置入、血管成形术、冠状动脉旁路移植术、猝死；（2）高脂血症、高血压、糖尿病、高同型半胱氨酸血症、肥胖尤其腹型肥胖者［17］；（3）长期吸烟、熬夜、久坐生活方式者；（4）长期高盐、高糖、高脂、反式脂肪酸摄入较多和/或缺乏膳食纤维摄入者；（5）特定高风险疾病患者：重度慢性肾功能不全、慢性免疫介导炎症疾病、重度睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪肝、儿童肿瘤胸部放疗、多囊卵巢综合征、川崎病合并血管瘤、心脏移植、遗传性结缔组织病等；（6）长期在严重空气污染场所生活或工作者，例如严重油烟污染厨房中的烹调工作者和从事粉尘作业而缺乏防护者；（7）超敏C反应蛋白长期增高者［1，13，18-19］。 尽管其中有部分作为独立危险因素，当前仍有争议，而被认为协同因素或风险标志物也应予以重视和积极监测，青年CAD主要危险因素及标志物见表6。此外，对于具有疾病风险的患者，还应特别关注是否患有家族性高胆固醇血症（familial hypercholesterolemia,FH）。FH是单基因、常染色体遗传疾病，通常分为纯合子型和杂合子型，目前认为杂合子型FH的患病率为1/250~1/200，我国研究发现FH冠心病风险高于非FH患者的15倍［20］，在≤35岁的青年心肌梗死患者中FH的患病率为6.5%，而在≤25岁的心肌梗死患者中，FH的患病率达到了10.3%［21］。《家族性高胆固醇血症筛查与诊治中国专家共识》显示，在排除继发性高胆固醇血症的因素后，应对未经治疗的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）≥3.8mmol/L的成年患者进行FH的筛查，对于疑似FH患者建议行基因筛查明确诊断［22］。 针对45岁以下的青年人群，建议在常规体检中加入血脂、血糖、肾功能及估算肾小球滤过率（eGFR）的筛查。对于有以下心血管风险的人群（表6），应该早期进行筛查，甚至在儿童期进行血脂的筛查。 4.2青年CAD的易感基因 青年冠心病的遗传学很复杂，但可简化为单基因与多基因表达模式。与青年冠心病相关的单基因疾病包括家族性高胆固醇血症、高甘油三酯血症、谷甾醇血症、高同型半胱氨酸血症和其他罕见综合征。遗传性结缔组织病可累及冠状动脉，其基因检测在确诊中具有重要作用，其应用需结合临床表现、家族史和影像学/生化检查综合分析，主要原因如下：（1）同一基因突变可能表现为不同表型，如埃勒斯-当洛斯综合征（EDS）：有11种亚型，涉及胶原相关基因（如COL1A1、COL3A1等），其中Ⅳ型EDS由COL3A1突变导致，可通过基因检测确诊，而不同基因突变可能引起相似症状；（2）临床需结合蛋白质功能分析（如三维结构预测）判断变异致病性；（3）部分疾病需通过全外显子组测序或拷贝数变异分析才能检出突变，常规检测可能遗漏新发或罕见变异；（4）有些疾病的诊断需结合影像学检查，基因检测仅作为补充。此外，还有部分基因，目前对其了解还不够深入。青年CAD的基因检测情况见表7［23］。 5青年CAD的早期筛查 青年CAD的早期筛查，通常根据患病风险大小，例如初步评估危险因素的种类及其严重程度，筛查顺序一般遵循从体检、实验室检查、无创检查最后到有创检查，筛查流程见图1。在选择无创检查时，首选无放射性或无肝肾代谢风险的检查，其次考虑有放射性或肝肾代谢风险的检查，兼顾筛查的敏感性及特异性。早期筛查的具体内容和项目见表8~9［24-34］。 6青年CAD的预防与管理策略 6.1相关风险与预防建议 6.1.1传统代谢危险因素 吸烟、腹型肥胖、高血压、高脂血症和糖尿病已经被视为冠心病常见的传统危险因素，近年来发现，我国高血压患者中75%伴有高同型半胱氨酸血症，同型半胱氨酸每增加5μmol/L会使缺血性心脏病的风险增加84%。对具有上述危险因素的人群均应予以积极管理。青年冠心病常见危险因素的管理及目标见表10［35-46］。 6.1.2饮食、运动、睡眠和环境空气 饮食治疗和改善生活方式是青年冠心病早期预防的基础措施，无论是否选择药物调脂治疗，均必须坚持控制饮食和改善生活方式。 提倡低盐、低脂肪、低糖饮食。限制钠盐摄入，少吃腌制食品、味精和酱油等。在脂肪摄入方面，减少动物脂肪摄入，避免摄入反式脂肪酸（氢化植物油），避免采用植物油反复煎炸食品，适当补充α-亚麻酸。减少添加糖和人工甜味剂的摄入。适当补充膳食纤维，提倡全谷物代替精制米面等。 强烈推荐青年冠心病的危险人群坚持日常体育锻炼和控制体重，适量身体活动是青年冠心病预防的重要措施。在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5d进行30~60min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能，避免久坐［47-48］。将BMI控制在18.5~24.0kg/m2［49-50］。 规律作息，避免熬夜，对于睡眠中反复呼吸暂停者建议筛查睡眠呼吸暂停综合征。在室内烹调时注意采用低温烹调、加强通风和使用清洁能源，避免在严重污染天气或场所进行户外运动，具体建议见表11。 6.1.3慢性肾脏病（CKD） CKD是青年冠心病的重要危险因素，可导致高血压、代谢紊乱（例如血脂异常、糖代谢紊乱和胰岛素抵抗等）、微炎症状态，此外，尿毒症毒素、氧化应激、肾素-血管紧张素-醛固酮系统过度激活可能直接损伤血管内皮功能，钙磷代谢紊乱可导致动脉硬化，并且肾脏在同型半胱氨酸的代谢清除中也发挥关键的作用，因此，建议在早期即启动心血管风险的筛查和管理［51］。 首先，积极管理血压、血糖及血脂；其次，控制钙磷代谢紊乱，抑制甲状旁腺功能亢进，以避免矿物质与骨代谢相关的并发症，使用磷酸盐结合剂（如司维拉姆、碳酸镧等）、拟钙剂（西那卡塞等）、活性维生素D（如阿法骨化醇）治疗，定期监测钙、磷酸盐和甲状旁腺激素水平；此外，应定期监测同型半胱氨酸和血尿酸的水平。 抗炎药物：他汀类药物具有抗炎特性，通常用于减轻慢性肾脏疾病患者的炎症，尽量减少使用可能加重肾脏损伤的抗炎药（如用于关节疼痛的非甾体抗炎药）。 CKD患者，如果拟行血管显影，需考虑造影剂可能损害肾功能，权衡获益与风险，推荐对比剂最大剂量（mL）不超过3.7×eGFR，如果合并糖尿病、脱水、高龄（≥70岁）、心力衰竭、使用肾毒性药物者发生对比剂肾病的风险较高，预防措施包括减少造影剂用量、充分水化、使用低渗或等渗造影剂对比剂等。 常见危险因素控制及生活方式管理，分别参考表10~11。 6.1.4慢性免疫介导炎症疾病 慢性免疫介导的炎症疾病，例如血管炎、系统性红斑狼疮、银屑病、炎症性肠病等患者，慢性炎症反应加速动脉粥样硬化进程，显著增加冠心病风险。监测炎症水平，动态调整治疗方案，在慢性炎症早期阻断“炎症-代谢-血管”恶性循环，实现青年冠心病的超早期预防，积极控制原发病及慢性炎症状态，包括以下建议，（1）疾病缓解治疗：使用药物控制潜在的自身免疫或炎症状况，例如抗风湿药物（DMARDs）或生物制剂（肿瘤坏死因子抑制剂、白介素6抑制剂等），以降低系统性炎症水平，减少血管内皮损伤和斑块形成。控制使用皮质类固醇：尽量减少或避免长期使用皮质类固醇，因为其会加剧心血管风险（例如，通过增加血压、血糖和引起血脂异常），如果需要皮质类固醇，使用最低有效剂量。（2）定期心血管筛查与监测：每年监测血压、血脂、血糖及炎症标志物（如超敏C反应蛋白）；高危患者建议定期进行血管超声或冠状动脉CT血管造影，早期发现亚临床动脉粥样硬化；必要时结合负荷试验或无创血流储备分数（CT-FFR）评估冠状动脉狭窄的功能意义。慢性免疫介导炎症疾病监测建议见表12。（3）管理传统心血管危险因素：监测和控制血压、血脂、血糖及同型半胱氨酸的水平，积极管理体质量，重视抑郁与应激的治疗。（4）生活方式干预：低钠盐、低脂肪、富含膳食纤维、富含Omega-3脂肪酸的食物，例如地中海饮食，减少饱和脂肪和反式脂肪摄入，定期运动，戒烟限酒，避免熬夜和不规律作息。 6.1.5移植物血管病（CAV） 心脏移植后患者的CAV风险，是一种由免疫和传统动脉粥样硬化因素驱动的移植物血管弥漫性内膜增厚，为导致移植物失功能及患者死亡的主要远期风险之一。由于去神经移植物通常缺乏心绞痛，CAV在临床上可能是隐匿的，并可能在晚期出现心力衰竭或猝死。 建议从早期识别高危人群，实施生活方式、免疫调节、代谢管理、血管保护等多个维度构建管理策略，预防CAV：（1）建议术后第1年开始进行冠状动脉造影联合血管内超声（IVUS）检查，随后依据个体风险评估每年或隔年复查，重点监测移植血管弥漫性狭窄及内膜增生；（2）对CAV高风险患者，可考虑哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mTOR）抑制剂（依维莫司）、抗CD20单抗（如利妥昔单抗）等药物的精准抗排斥治疗；（3）术后的药物治疗非常重要，早期阿司匹林抗血小板治疗和他汀类降脂药物治疗，如果植入支架，则使用双联抗血小板治疗，动态评估出血和血栓风险；（4）改变生活方式和严格控制风险因素。 6.1.6其他风险患者 对于多囊卵巢综合征患者、儿童癌症胸部放疗和烷化剂化疗者（例如环磷酰胺等）、川崎病合并血管瘤者、非酒精性脂肪肝患者、先天心脏病外科术后等，需要重视可能的远期血管和心脏损伤风险，筛查其他危险因素，改变不良的生活方式，综合管理相关的危险因素。 6.2健康教育与综合管理 6.2.1风险评估 对具有CAD危险因素者，均应积极进行健康教育，并定期进行心血管风险评估和综合管理。心血管风险评估，一般应同时评估10年风险和终生风险。10年风险≥10.0%，视为心血管病高危，10年风险为5.0%~9.9%视为中危，<5.0%为低危。终生风险≥32.8%，视为终生风险高危。对于心血管风险评分，欧洲心脏病学会（ESC）推出SCORE2（2021年更新），用于预测10年致命和非致命心血管事件。美国心脏病协会（AHA）推出的PREVENT评分（2023年更新），用于预测10年和30年心血管疾病风险，整合了心血管-肾脏-代谢指标等。中国人群可参考China-PAR模型评估心血管风险，例如手机App软件“心脑血管风险”或在线评估（http://www.cvdrisk.com.cn）。 当前的心血管风险评估，由于研究证据不足或为简便应用等原因，尚未列入超敏C反应蛋白、脂蛋白（a）、同型半胱氨酸或白蛋白尿等生物标志物，对于已经有冠状动脉钙化积分、大血管超声报告等患者，或许需要拓展的算法评价。 6.2.2筛查频率 本共识对青年CAD患者根据危险分层推荐筛查的内容和频度进行了建议（表13）。 6.2.3健康教育 对于青少年患者，更需要重视代谢因素等风险的长期影响，应引导和教育以形成健康的生活方式。对于发现的青年CAD患病风险，应同时评估有无合并的致病风险，例如慢性肾脏病患者同时具有吸烟或者严重高同型半胱氨酸血症等疾病风险。对于具有多个疾病风险的患者，应该多学科治疗，并在心血管专科定期检查和随访。 6.2.4综合管理 要点如下：（1）原发疾病管理；（2）生活方式管理；（3）改善和避免居住和工作环境的空气污染；（4）代谢因素管理；（5）炎症因子监测；（6）血管病变的早期筛查；（7）二级预防和治疗，已有动脉粥样硬化患者专科就诊，考虑给予他汀类药物降脂治疗、抗血小板治疗（例如氯吡格雷或阿司匹林）。 7问题及展望 除传统认知的危险因素外，当前时代发展和工业化进程，深刻改变了人们的生活方式，涵盖饮食的种类、结构与习惯，以及劳动方式、交通出行和工作节奏等诸多方面。例如：长期大量吸烟；高脂、高盐、高糖饮食及过量反式脂肪酸摄入；膳食纤维摄入不足；体力劳动减少与运动不足；工作和生活节奏加快，生活不规律与睡眠不足；精神压力增加等。上述多种因素共同导致了冠心病的高发和年轻化趋势。 近年来，随着遗传学筛查水平的提高，以及导管介入治疗和心脏外科手术的广泛应用，CAD的其他类型（如自发性夹层、由遗传性结缔组织病导致的瘤样扩张、开口移位、各种栓塞和继发血管病变等）也日益被广泛认识。 为遏制青年CAD的发生与流行，需从多维度着手，（1）提高医疗认知与公众教育：提升医务人员对该疾病的认识，加强对青少年的公众健康教育，促进不良生活方式的改变；（2）强化高风险人群的早期筛查与防护：在特定高风险人群中积极推行早期筛查和心血管防护措施，例如：重度肾功能不全、慢性免疫介导性炎症性疾病、重度睡眠呼吸暂停综合征、非酒精性脂肪性肝病、儿童肿瘤胸部放疗后患儿、多囊卵巢综合征、川崎病合并冠状动脉瘤患者、心脏移植受者，以及长期在油烟污染严重的厨房工作或从事粉尘作业且缺乏防护的人员；（3）重视遗传学筛查的价值：加强遗传学筛查在青年CAD中的应用与评估，提升遗传学诊断水平；（4）防范医源性风险：重视并防范导管介入和心脏外科手术等操作可能导致的栓塞、血管改变及其远期风险；（5）探索人工智能应用：利用人工智能技术辅助风险评估、生活方式指导与管理以及就诊建议。 需要注意的是，鉴于青年CAD流行病学、风险预测、临床干预效果尤其遗传学因素影响等方面循证证据相对不足，本共识在诸如风险分层、筛查频率及治疗推荐等级等许多方面尚无法给出明确的推荐等级。同时，受篇幅所限，对相关检验和检查项目未能进行详尽评价。尽管遗传因素在青年冠心病的发生发展中作用显著，基因诊断对这类人群意义重大，但其临床应用价值仍需未来更多研究加以证实。 本共识旨在概述青年CAD的危险因素，列举建议的检验、检查项目，以强化早期筛查与预防理念。至于如何恰当评估这些危险因素以及合理选用上述检验与检查项目，需结合临床实际进行个体化评估，必要时需要联合多学科诊治。 《青年冠状动脉疾病的早期筛查和预防专家共识》撰写组成员 执笔专家：汪璐芸（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），张龙（北京大学第一医院心血管内科） 指导专家：汪道文（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），王绿娅（首都医科大学附属北京安贞医院北京心肺血管疾病研究所） 专家组成员（按姓氏拼音排序）：陈彦（南京医科大学附属苏州医院心脏中心），陈丽娜（绍兴市中心医院心内科），丁虎（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），董凌莉（华中科技大学同济医学院附属同济医院风湿免疫内科），董鹏（杭州师范大学附属医院心血管内科），方静（华中科技大学同济医学院附属同济医院心脏大血管外科），付真彦（新疆大学第一附属医院心脏中心），胡斌（三峡大学附属仁和医院肾内科），蒋建刚（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），蒋捷（北京大学第一医院），蒋峻（浙江大学医学院附属第二医院心内科），江龙（南昌大学第二附属医院心内科），李建平（北京大学第一医院心血管内科），李俊明（宜昌市中心人民医院心内科），李浪（广西医科大学第一附属医院心内科），李渊（南京医科大学附属苏州医院心脏中心），鲁艳军（华中科技大学同济医学院附属同济医院检验科），秦彦文（首都医科大学附属北京安贞医院北京心肺血管疾病研究所），盛莉（解放军总医院老年心内科），王齐兵（复旦大学医学院附属中山医院心内科），王炎（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），王增武（中国医学科学院阜外医院），吴健（南京医科大学附属苏州医院检验医学中心苏州市智慧+重大疾病生物标志物研究与转化重点实验室），吴俊芳（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），杨德业（杭州师范大学附属医院心脏中心），余学锋（华中科技大学同济医学院附属同济医院内分泌科），袁瑜（华中科技大学同济医学院公共卫生学院），朱红玲（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），张俊（南京医科大学附属苏州医院心脏中心），张龙（北京大学第一医院心血管内科） 学术秘书：方琴（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），汪静（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科），贾佳（北京大学第一医院），孙阳（华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科） 本文无利益冲突。 参考文献（略） （收稿日期：2025-07-08；修回日期：2025-08-14） （本文编辑：邹琳） 免责声明:此文是我的读书记录,内容只是参考｡ (文章来源:《中国全科医学》2026年1月 第29卷 第2期)