引用本文
江臻遥,施军平. 代谢相关脂肪性肝病治疗进展及挑战[J]. 中华肝脏病杂志,2025,33(09):834-838.DOI:10.3760/cma.j.cn501113-20250609-00225.
通信作者:
施军平,杭州师范大学临床医学院,杭州师范大学附属医院感染与肝病科
摘 要
代谢相关脂肪性肝病(MAFLD)与肥胖、胰岛素抵抗及代谢综合征密切相关,已成为全球慢性肝病的主要病因。生活方式干预是MAFLD的一线治疗措施,随着对其发病机制研究的深入,药物治疗取得了突破性的进展,甲状腺激素受体β激动剂Resmetirom成为首个获批准用于治疗代谢相关脂肪性肝炎(MASH)的药物;成纤维细胞生长因子21类似物、肠促胰岛素受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂等也取得了积极的结果。然而,MAFLD/MASH治疗仍面临众多的挑战:药物长期疗效不确定,组织学应答率低;对儿童、老年人等特殊人群的疗效数据缺乏;代谢结局获益证据不多。未来需在多学科诊疗、精准医疗及肝脏与代谢靶点联合治疗等方面开展进一步研究,推动MAFLD/MASH个体化治疗发展。
代谢相关脂肪性肝病(metabolic associated fatty liver disease,MAFLD),曾经被称为非酒精性脂肪性肝病(non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD),作为全球影响最为广泛的慢性进展性肝脏疾病,受到越来越多的关注。鉴于其与肥胖、胰岛素抵抗(insulin resistance,IR)、2型糖尿病(diabetes mellitus type 2,T2DM)、血脂异常和代谢综合征(metabolic syndrome,MetS)存在密切关联,2020年国际专家共识提出更名为MAFLD,以便于更精确地描述疾病发病机制,强调了代谢功能障碍的核心地位,并精简了诊断流程。其治疗对策则调整为减少体质量和腰围、改善IR、MetS 和T2DM、缓解代谢相关脂肪性肝炎(metabolic associated steatohepatitis,MASH)和逆转纤维化[1]。生活方式干预仍是MAFLD的一线治疗措施,但达标率低且难以持久。近年来,针对MAFLD/MASH的新药研发也取得了突破性进展,甲状腺激素受体β(thyroid hormone receptor,THR-β)激动剂Resmetirom成为首个获美国食品药品监督管理局(Food and Drug Admin-istration,FDA)批准用于治疗MASH的药物[2],成纤维细胞生长因子21(fibroblast growth factor 21,FGF21)类似物、胰高血糖素样肽-1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)受体激动剂及钠-葡萄糖协同转运蛋白2(sodium-dep-endent glucose transporters 2,SGLT-2)抑制剂等临床试验也取得了积极的结果。本文旨在阐述MAFLD/MASH最新的药物治疗进展以及面临的问题与挑战。
一、MAFLD/MASH的新药研发进展
MAFLD/MASH新药研发有直接靶向肝脏,针对性治疗肝脏脂肪沉积和炎症,在抗炎和抗纤维化方面也显示出积极效果;也有靶向疾病的源头——肥胖和代谢功能障碍,通过实现有效减肥、改善IR、缓解代谢紊乱来改善肝脏的组织学。
1. THR-β激动剂:目前已研发了几款以TRH-β受体为靶点,靶向肝脏的新型MASH治疗药物。其中美国Madrigal Pharmaceuticals公司研发的口服小分子药物Resmetirom在治疗纤维化MASH的3期临床试验中表现出良好的疗效和较高的安全性,成为首个获得FDA批准的用于治疗MASH纤维化的新药[2-3]。VK2809是美国Viking公司研发的一款THR-β激动剂,作为磷酸酯结构的前药,在肝内被细胞色素P4503A4酶(cytochrome P450 3A4,CYP3A4)代谢,磷酸酯水解变成活性成分VK2809A,VK2809A带有负电性的磷酸结构无法穿透组织,具有极高的肝脏选择性。在一项2b期VOYAGE试验中观察到75%的MASH患者炎症消退且纤维化没有恶化,并展现出同样良好的安全性[4]。
2. FGF-21类似物:目前已研发的FGF-21类似物有Efruxifermin、Pegbelfermin、Pegozafermin。一项2a期临床试验表明,Efruxifermin可显著降低F1~F3期MASH患者的肝脂肪分数(hepatic fat fraction,HFF),且安全性和耐受性良好[5]。Pegbelfermin(BMS-986036)是一种聚乙二醇化的人FGF-21类似物,其半衰期较长。在一项2a期临床试验中,相比于安慰剂对照组,10 mg/d Pegbelfermin组与20 mg/周Pegbelfe-rmin组治疗16周后肝脂肪变性显著缓解,仅少数患者出现轻微不良反应[6]。但在晚期MASH患者中进行的2b期临床试验未能达到主要终点,但仍表现出良好的耐受性[7]。Pegozafermin是一种长效糖聚乙二醇化FGF-21类似物,半衰期与Pegbelfermin相近,2b期研究结果显示,Pegozafermin可显著改善MASH纤维化[8]。
3. GLP-1和葡萄糖依赖性促胰岛素多肽(glucose-dependent insulinotropic polypeptide,GIP)受体激动剂:最近,GLP-1受体激动剂(GLP-1RA)司美格鲁肽治疗MASH合并中度至重度肝纤维化(2期或3期)的3期研究(ESSENCE 3)结果显示,司美格鲁肽治疗72周后,62.9% MASH患者达到脂肪性肝炎缓解且肝纤维化未恶化,而安慰剂组缓解率仅为34.3%,两组间应答患者比例的估计差值为28.7%(P<0.001);司美格鲁肽治疗组有36.8%的患者肝纤维化得到改善且脂肪性肝炎未恶化,而安慰剂组为22.4%(P<0.001)[9]。2期随机对照试验结果表明,GLP-1RA索马鲁肽可缓解MASH,但纤维化改善情况不明显[10]。除了GLP-1RA之外,还在相关患者群体中探索了与胰高血糖素受体(glucagon receptor,GCGR)激动剂和/或GIP激动剂的组合。包括共激动剂(肽嵌合体)和多激素化学融合单分子类似物(肽融合或偶联物)[11]。GLP-1R/GCGR双激动剂Survodutide治疗F2~F3期MASH的2期研究结果显示,治疗48周后,有64.5%患者实现了纤维化改善,且MASH无恶化,而安慰剂组改善患者为25.9%(P=0.000 5)[12],全球多中心的3期临床研究正在进行中。GLP-1/GIP双激动剂Tirzepatide(LY3298-176)在T2DM患者中显示具有很好的降糖、减重的作用,且安全性良好。同时也观察到MASH相关指标(丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶、角蛋白-18、前胶原Ⅲ和脂联素)的改善[13]。Loomba等[14]在MASH伴纤维化患者中开展的2期随机对照试验研究显示,Tirzepatide可显著改善纤维化,目前更大规模的临床试验正在进行。一些基于GLP-1R/GIP/GCGR靶点的三重激动剂,在动物模型或早期临床试验中显示出更强大的减重、降糖、逆转血脂异常的作用[15]。
4. 过氧化物酶体增殖物激活受体(peroxisome proliferator-activated receptor,PPAR)激动剂:Saroglitazar是 PPARα和PPARγ双重激动剂,一项真实世界研究表明Saroglitazar可改善MAFLD患者肝酶水平和肝脏硬度[16]。Lanifibranor是一种泛PPAR激动剂,在2b期临床试验中接受1 200 mg Lanifibranor组的患者表现出MASH显著消退,但发生恶心、腹泻、外周水肿、贫血和体质量增加等也更多见[17]。Lanifibranor 3期临床试验正在进行中,以便进一步评估其有效性和耐受性。Chiglitazar是一种PPAR全激动剂,能同时激动PPAR三个亚型受体(α、γ和δ),一项Chiglitazar在MAFLD相关肝硬化患者中的疗效研究正在招募受试者,预计2028年1月可初步获得结果(ClinicalTrials.gov ID:NCT06773221)。
5. 法尼酯X受体(farnesoid X receptor,FXR)激动剂:奥贝胆酸作为一种口服的FXR激动剂,可以负调控胆汁酸合成、调控胆汁酸外排、调控脂代谢和糖代谢,一度被认为有望成为首款获批上市的MASH药物,但由于组织学终点数据带来获益的不确定性,以及安全性问题,未获得FDA的加速批准[18]。除奥贝胆酸外,其他几种非甾体FRX激动剂Cilofexor和Tropifexor在2期临床试验中初步显示其疗效,常见不良反应为剂量相关性瘙痒[19-20]。
6. SGLT-2抑制剂:最近的研究结果显示,SGLT-2i具有降低心血管不良事件风险、改善肾功能及减少肝脏脂肪的作用。一项纳入16项临床试验的系统分析结果显示,SGLT-2i可显著改善肝酶水平、血脂谱及身体质量指数(body mass index,BMI)[21]。
7. 其他治疗药物:线粒体功能障碍在MAFLD病理生理学机制中发挥重要作用。临床研究表明,部分药物通过改善线粒体功能障碍缓解MASH,Resmetirom通过改善线粒体功能和增强脂肪酸β氧化来改善肝脏组织学并降低肝脏脂肪含量,维生素E抑制肝脏内活性氧的产生并改善肝损伤,水飞蓟素(宾)具有抗炎、抑制氧化应激的作用[22]。与此同时,靶向线粒体治疗与其他MAFLD治疗方案的联用效果仍有待进一步研究。基因层面的技术突破也为遗传相关线粒体功能障碍的MAFLD治疗提供了新的可能。最近,一种基于核酸的精准疗法被开发,通过小干扰RNA(small interfering RNA,siRNA)和反义寡核苷酸(antisense oligonucleotide,ASO),选择性影响特定疾病基因(如 PNPLA3和 HSD17B13)的表达来治疗MAFLD。针对17β-羟基类固醇脱氢酶13(17 β-hydroxysteroid dehydrogenase 13,HSD17B13)的小核酸药物GSK453-2990(ARO-HSD),概念验证研究表明,ARO-HSD短期治疗可降低肝脏HSD17β13 mRNA和蛋白表达,同时伴有丙氨酸转氨酶的降低,目前该药物的2期临床研究正在开展包括我国在内的全球多中心研究[23]。基于核酸的治疗方案为MAFLD的个性化治疗,尤其是遗传相关MAFLD治疗提供了关键工具。
近年来,天然植物单体治疗MAFLD/MASH越来越受到关注。一项纳入19篇文献的系统评价结果表明,天然植物单体对MAFLD相关指标具有潜在有益作用,涉及调节脂质代谢、抗氧化及改善肝脏炎症和纤维化等多种机制[24]。一项随机、双盲、安慰剂对照临床试验显示,磷脂姜黄素Meriva治疗72周后,62%患者MASH消退(安慰剂组12%,P=0.003)。50%患者出现≥1期纤维化改善(安慰剂组8%,P=0.008),同时能改善肾脏疾病及代谢状况[25]。此外,肝脂消胶囊和牛黄等中药制剂正在开展MAFLD疗效和安全性评估(ClinicalTrials.gov ID:NCT06848907,NCT0708-5962)。未来仍需进一步完善临床试验,加快有效成分的开发,明确植物单体的有效性和安全性。
二、MAFLD/MASH新药疗效评估方法的创新与发展
MAFLD在全球范围内的流行促进了新药研发工作的蓬勃发展,其中针对进展期肝纤维化患者的疗效评估成为研究重点。当前,组织学评价仍是金标准,以MASH消退和纤维化改善作为核心疗效终点[26]。然而,肝活体组织检查存在显著局限性,其侵入性操作可能导致出血、感染等严重并发症[27]。近年来,无创检测技术的突破为疗效评估提供了新思路。通过整合多维度参数(包括临床评分系统、血清生物标志物及弹性成像等影像学技术),无创检测技术已成功应用于MAFLD的风险分层和动态监测[28]。相较于传统的活检评估方法,无创检测技术具有三大优势:(1)规避创伤风险,显著提升患者依从性;(2)操作标准化程度高,便于临床推广;(3)支持重复检测,利于疗效动态评估。这些特性使其不仅适用于临床实践,更有潜力成为未来临床试验中替代组织学终点的关键评估工具,从而加速新药研发进程。
三、MAFLD/MSASH治疗的挑战及问题
尽管首个治疗MASH的新药Resmetirom获得FDA批准上市,但其治疗52周的组织学应答率也仅为30%,远未达到预期的目标。究其原因,目前治疗MASH新药的靶点主要集中在代谢调节通路,而疗效评价的主要指标是组织学纤维化的改善和炎症不恶化,因此52周的疗程或许是不足的[3]。同时,基于MAFLD/MASH的首要死因是心血管事件,特别是NAFLD更名为MAFLD后,仅仅以肝脏组织学的改善,作为疗效的主要终点是否合适,越来越受到挑战,肝脏组织学与代谢指标的联合应答或许更为合适。
由于MAFLD是遗传与环境共同作用的结果,不同的遗传背景和代谢合并症的患者对药物的应答也不一致[29],即MASH异质性(不同的临床亚型)与药物治疗应答密切相关。由于目前尚缺乏科学或者可靠的临床分型方法,无法对招募受试者进行精准分层,也是导致众多新药在3期临床试验中未达到预期的主要原因,因此有必要加强MASH临床分型的研究,为基于临床分型的精准临床试验和未来个体化用药提供依据。
由于MAFLD相关肝硬化逆转困难,即使达到进展停止也需要数年时间,在MAFLD相关肝硬化的2期临床试验中的疗效终点采用了肝静脉压力梯度、磁共振弹性成像,以及肝纤维化指数评估积分等替代指标,但并未达成共识。基于目前疗效终点的新药研发至今均未达到预期目标,表明MAFLD相关肝硬化的新药研发将更为困难,对这些患者的治疗目标和策略是否要重新调整尚待探讨。
基于目前新药研发的人群年龄均为18~70岁,且不伴有其他慢性肝病,因此在临床实践中面临日益增加的儿童、青少年及老年MAFLD患者,已批准上市的或者正在研发的新药是否仍能获得与试验相同的疗效,均不得而知,因此未来的临床试验有必要加强新药在这些人群中的疗效和安全性评价。
MAFLD新药的开发不仅需要关注短期疗效,还需解决长期用药安全性及远期临床获益等关键问题。目前临床试验的设计存在一定局限性,包括治疗周期较短、随访时间不足,且缺乏对病死率、疾病进展及长期不良事件的系统评估。例如,FXR激动剂虽可改善肝脏组织学,但可能诱发高脂血症,进而增加心血管疾病风险[19-20]。此外,现有疗效评估主要依赖肝组织学改善,而药物能否长期纠正代谢紊乱、降低肝脏相关并发症(如肝硬化、肝癌)、减少心血管疾病事件及全因死亡率,仍需更多循证医学证据支持。未来研究应延长随访时间,优化试验终点设计,以全面评估MAFLD新药的长期安全性和生存获益,从而为临床实践提供更可靠的决策依据。
四、总结
由于MAFLD的高流行率和不良结局,其已成为全球最受关注的慢性肝病。尽管已批准上市的或者正在进行临床试验的新药表明MAFLD的治疗将获得突破性的进展,但依然面临众多挑战,主要集中在长期的疗效、代谢合并症的获益、特殊MAFLD人群的治疗应答,药物可及性等[30]。因此,在当前,早诊断、早治疗是MAFLD的最佳策略,在脂肪肝阶段,通过强化生活方式的管理,以控制MAFLD的危险因素,延缓或者逆转肝脂肪变;对于进展至MASH的患者,通过多学科的联合诊疗,针对代谢合并症的有效管理,以延缓病情进展,减少肝内、外并发症的发生,提高生活质量。未来,随着对MASH发病机制研究的进一步深入,以及精准医疗的应用,有望取得MAFLD治疗新进展。
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