点击“蓝字”关注我们
作者
李晓敏 薛耀明
南方医科大学南方医院
背景:
糖尿病肾脏病(DKD)作为糖尿病常见的微血管并发症,已成为终末期肾病(ESKD)的首要致病因素,约30%~40%的T2DM 患者最终进展为慢性肾脏病(CKD)(我国T2DM合并CKD发病率为32.6%)[1,2]。2025年,随着无创筛查的突破式进展,CONFIDENCE里程碑研究结果公布以及KDIGO、ADA 、APSN等指南更新,DKD 诊疗实现从“血糖控制为核心”向“心肾代谢(CKM)全程保护”的战略转型,为降低 ESKD 发生率提供了全新解决方案。
一、糖尿病肾脏病筛查与诊断新进展
(一)无创筛查的突破式进展
为弥补传统筛查手段的临床短板,2025年5月,上海交通大学盛斌教授团队在Lancet Digital Health发表研究论文,成功研制出全球首个基于视网膜图像的AI-深度学习系统DeepDKD,通过眼底照片即可精准检测DKD并且鉴别糖尿病特异性肾病即孤立性DKD与非糖尿病肾病(NDKD)[3]。该无创 AI 检测技术填补了DKD 无创精准筛查与病因鉴别的临床空白,既规避了传统有创检测的短板,也解决了肾活检的临床痛点,为 DKD 的早期筛查与精准分型提供了高效且便捷的全新策略。
(二)生物标志物的新进展
传统基于估算肾小球滤过率(eGFR)和尿白蛋白/肌酐比值(UACR)的筛查体系存在早期预警不足的局限,2025年DKD早期筛查生物标志物的研究持续推进,除了既往公认的尿液结合珠蛋白(Hp)、尿液视黄醇结合蛋白(RBP)、尿液N乙酰βD氨基葡萄糖苷酶(NAG)、尿液 β2微球蛋白(β2MG)、尿液 α1 微球蛋白(α1MG)、尿液转铁蛋白(TF)等,有研究使用机器学习、单细胞转录组和孟德尔随机化识别出,血清中versican (VCAN)可作为DKD诊断的生物标志物,VCAN也称为软骨素硫酸蛋白2(CSPG2),是一种大型ECM蛋白糖聚糖,参与DKD的病理过程,同时在肾小球及肾小管中显著富集[4]。肠道菌群与DKD的研究也是热门话题之一,有研究表明,Gemmiger菌属在碳水化合物代谢及支链氨基酸(BCAA)生物合成途径中显著富集,Gemmiger菌属丰度降低,可作为DKD诊断中的潜在生物标志物[5]。
(三)疾病进展的风险预测
Joslin糖尿病中心Monika A Niewczas教授团队发现在晚期DKD队列中【eGFR 15-59 ml/(min·1.73m2),UACR≥30mg/g】,基线时尿液补体C2、C5a、CL-K1、C6、CFH和C7与10年内肾衰竭风险有较强关联[6]。另一项研究表明,KidneyintelX.dkd评分能预测DKD患者5年内出现eGFR下降40%或肾衰竭的风险,并将其分为低、中、高三个风险等级[7]。KidneyintelX.dkd是一种新兴的复合风险评分系统,整合了三种血浆生物标志物【肿瘤坏死因子受体-1(TNFR1)、TNFR2、肾脏损伤分子-1(KIM-1)】以及UACR、糖化血红蛋白(HbA1c)和血尿素氮(BUN)的机器学习风险评分模型。另一项研究表明,应激性高血糖比值(Stress hyperglycemia ratio, SHR)可能成为DKD人群预后评估的关键生物标志物,SHR是评估急性疾病或应激状态下患者血糖升高程度的一个指标,反映血糖的急性波动情况,计算公式SHR= FPG(mmol/L)/(1.59* HbA1c-2.59)。在DKD患者中,SHR与全因死亡率之间存在J型关系,具体来说,当SHR超过0.971时,死亡率风险显著增加。SHR与心血管死亡率之间存在U型关系,在DKD患者中,当SHR超过1.059时,心血管死亡率上升的趋势更为明显[8]。上述预后相关标志物及评分体系的研究进展,丰富了 DKD 风险评估的生物学指标维度,突破了传统指标对预后判断效能的不足,对 DKD 患者的危险度分层、预后预判及临床诊疗决策优化均具有重要的临床价值。
二、糖尿病肾脏病治疗模式新进展
(一)GLP-1RA的肾结局里程碑
2025 年 7 月,我国国家药品监督管理局(NMPA)基于 FLOW 研究证据批准司美格鲁肽新增 T2DM 合并 CKD 适应证,使其成为国内首个且唯一专门用于该人群的 GLP-1RA。FLOW研究纳入 3533 例患者的国际多中心试验证实,在标准治疗的基础之上,司美格鲁肽1.0mg较安慰剂可显著降低主要肾脏复合终点{持续性eGFR降低≥50%、肾衰竭[起始长期透析、肾移植或持续性eGFR<15 ml/(min·1.73m2)]、肾性死亡或心血管死亡}风险24%,并显著延缓eGFR年下降速率、改善尿白蛋白/肌酐比值(UACR)水平、降低主要心血管不良事件风险达18%,降低全因死亡风险达20%[9]。此研究推动2025版ADA 指南《糖尿病诊疗标准》明确推荐:无论HbA1c水平,T2DM合并CKD患者均应优先选用GLP-1RA[10]。近期发表的2026版ADA指南《糖尿病诊疗标准》也指出,对于透析患者,可安全启动或继续使用非肾脏清除依赖性的GLP-1受体激动剂治疗,以降低心血管疾病风险及全因死亡率[11]。
(二)“肾三联”与“新四联”疗法的循证确立
CONFIDENCE 研究为联合治疗提供了最高级别证据:同步起始非奈利酮(nsMRA)+恩格列净(SGLT2i)+RAS抑制剂的 “肾三联”方案,180 天 UACR 降幅较单药治疗提高 30%~34%,预计可延缓透析启动达 12 年。亚组分析显示,基线收缩压≥130mmHg或年龄≥65岁患者获益更显著,且初期eGFR 轻度下降具有可逆性,血钾水平保持稳定[12]。基于此,2026年ADA指南《糖尿病诊疗标准》建议对于正在使用肾素-血管紧张素系统阻滞剂治疗,且满足2 型糖尿病、UACR≥100 mg/g、eGFR处于30~90 ml/(min·1.73 m2)的成年患者,基于CONFIDENCE 研究在安全性及降低蛋白尿方面的获益证据,可考虑同步启动SGLT2 抑制剂与非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂(非奈利酮)治疗[11]。
基于FLOW研究的重要循证依据,加之司美格鲁肽获国家药品监督管理局(NMPA)批准新增2 型糖尿病(T2DM)合并慢性肾脏病(CKD)治疗适应证,临床中采用肾素-血管紧张素系统抑制剂(RASi)、钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂(SGLT2i)、非甾体盐皮质激素受体拮抗剂(nsMRA)联合胰高糖素样肽1受体激动剂(GLP-1RA)的 “新四联” 治疗方案,正逐步成为 T2DM 合并 CKD 患者的主流治疗趋势。
(三)特殊人群治疗的探索
针对 1 型糖尿病(T1DM)合并 DKD 患者的治疗,2025年6月在《自然-医学》(Nature Medicine)发表的ATTEMPT试验表明,在T1DM患者中,使用SGLT2i达格列净作为胰岛素辅助治疗,并配合严格的酮体水平监测和糖尿病酮症酸中毒(DKA)风险教育,可显著降低患者肾小球滤过率(GFR)水平,控制血糖水平的同时降低体重,也未增加胰岛素用量,用药安全性良好[13]。ATTEMPT试验是在青少年1型糖尿病(12至21岁,53%女性)患者中,开展的评估SGLT2i降糖及降肾小球滤过率的一项随机、双盲、安慰剂对照试验,为期22周,主要终点为碘海醇清除率测定的肾小球滤过率(mGFR),结果显示,相较于安慰剂组,达格列净(5mg/d)组mGFR显著多降低8.8 ml/min/1.73m2(95%CI:-12.7~-4.8,P<0.0001),且基线mGFR越高者,使用达格列净后降幅越大;安全性方面,两组不良事件发生率相似,仅达格列净组出现1例轻度DKA。
对于老年患者,ADA指南突破 “一律强化控糖” 传统,建议“健康”老人 HbA1c放宽至7.0%~7.5%;对于复杂伴中等健康状况/多合并症老年患者HbA1c放宽至 7.5%~8.0%;对于非常复杂/健康状况差(长期照护或终末期慢性疾病、中度至重度认知障碍或两种及更多日常生活活动损伤)老年患者,应避免依赖HbA1C,血糖管理决策应基于避免低血糖和症状性高血糖[14]。
三、糖尿病肾脏病管理模式新进展
(一)国际共识的标准化路径
2025年KDIGO高峰会议上,IDF与KDIGO联合提出 “糖尿病肾脏病协同管理六步法”:①早期识别(至少每年测定一次eGFR与UACR,高危人群每 6 个月检测 eGFR与UACR);②分级管理(根据eGFR分期与UACR分级进行风险分层,基于风险分层制定目标);③药物治疗(构建 RASi+SGLT2i+nsMRA 保护网);④生活方式干预(限盐+优质蛋白摄入+规律运动);⑤多学科协作(内分泌-肾内科联合门诊);⑥持续随访(动态调整方案)。该路径强调患者、家庭与医疗团队的联动,使DKD防控从被动治疗转向主动管理[15]。
(二)中西医结合的特色实践
《糖尿病肾脏病中西医结合防治指南(2025)》重在体现中西医优势互补,防治并重思想,提出中医段辨证方案:DKD早期——微量蛋白尿期(肝肾阴虚证,脾肾气虚证),DKD中期——大量蛋白尿期(气阴两虚证,脾肾阳虚证),DKD晚期——慢性肾功能衰竭期(阴阳两虚证,肾阳虚衰证,浊毒瘀阻证),对应使用六味地黄丸、参芪地黄汤、大补元煎、大黄附子汤等经典方剂。指南同时明确“三高”控制细节:调脂首选他汀类,高危患者联用 PCSK9 抑制剂;降压以 RASi为基石,酌情加用长效钙通道阻滞剂;降糖优先选择具肾保护作用的SGLT2i或GLP-1RA;降蛋白尿方面,在RASi 基础上,酌情联合使用非奈利酮[16]。
(三)晚期患者的分级诊疗创新
亚太肾脏病学会(APSN)2025 指南突破传统透析时机选择标准,推荐基于临床症状而非eGFR阈值启动肾脏替代治疗。针对肾科资源匮乏地区,提出 “初级医疗机构筛查+专科中心评估”的分级模式:基层负责 eGFR<30ml/(min·1.73m2) 患者的血压、血钾监测,通过标准化流程识别需转诊指征(如 UACR 骤升、难治性高血压),有效缓解专科医疗压力[17]。
(四)心-肾-代谢综合征的诊疗创新
心-肾-代谢综合征(CKM,cardiovascular-kidney-metabolic syndrome)于2023年10月由美国心脏协会(AHA)提出,定义为一种健康紊乱状态,是由肥胖、糖尿病、慢性肾脏病和心血管疾病之间的病理生理相互作用引发的全身性疾病,反映了代谢风险因素、慢性肾病(CKD)与心血管系统之间复杂的相互关系,2025年,一项发表在JACC上的研究表明,中国CKM综合征的患病率从2010年的77.1%上升至2019年的83.7%,影响估计约8.75亿人,凸显了制定全面预防和管理策略的紧迫性。2025年3月,《心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识》发布于《中国心血管病研究》杂志,强调“以人为整体的诊疗理念”,体现了多学科协作诊疗模式的持续优化[18]。
四、挑战与展望
尽管 2025 年诊疗进展显著,仍存在亟待解决的问题:能用于临床筛查和诊断的特异性DKD生物标志物仍欠缺,新型药物在eGFR不同分级人群中的疗效数据不足,老年患者多重用药的相互作用研究匮乏,以及药物可及性差异导致的诊疗不平等。未来研究应聚焦三大方向:①探索特异性DKD早期筛查和诊断的生物标志物,推动高风险人群的疾病进展预测模型的临床实施,实现早期干预策略;②开展以“肾三联”与“新四联”为干预方式的队列研究评估长期治疗疗效及安全性;③研发适用于终末期患者的新型肾保护药物。随着 CKM 理念的深入,DKD 诊疗将实现从“控制疾病进展”向“全面健康管理”的终极转变。
结语
2025年,DKD的诊疗新进展实现了从无创AI筛查技术以及疾病进展预测模型的革新,到“肾三联”与“新四联”疗法构建多靶点保护网络,再到多学科协作诊疗模式实现全病程覆盖。这些进展不仅使延缓ESKD成为可能,更重塑了对降糖药物的价值认知——从“血糖控制工具”升维为“心肾代谢保护剂”。随着循证证据的积累与诊疗策略的优化,有望在未来 5 年内显著降低我国糖尿病相关 ESKD 的疾病负担。
参考文献
上下滑动可查看
[1] ROONEY M R, HE J H, SALPEA P, 等. Global and Regional Prediabetes Prevalence: Updates for 2024 and Projections for 2050[J/OL]. Diabetes Care, 2025, 48(11): e142-e144. DOI:10.2337/dc25-1640.
[2] JIA W, YU R, WANG L, 等. Prevalence of chronic kidney disease among Chinese adults with diabetes: a nationwide population-based cross-sectional study[J/OL]. The Lancet Regional Health – Western Pacific, 2025, 55[2025-12-16]. https://www.thelancet.com/journals/lanwpc/article/PIIS2666-6065(24)00457-7/fulltext. DOI:10.1016/j.lanwpc.2024.101463.
[3] MENG Z, GUAN Z, YU S, 等. Non-invasive biopsy diagnosis of diabetic kidney disease via deep learning applied to retinal images: a population-based study[J/OL]. The Lancet. Digital Health, 2025, 7(5): 100868. DOI:10.1016/j.landig.2025.02.008.
[4] JIANG L, JIAN J, SAI X, 等. Revealing VCAN as a Potential Common Diagnostic Biomarker of Renal Tubules and Glomerulus in Diabetic Kidney Disease Based on Machine Learning, Single-Cell Transcriptome Analysis and Mendelian Randomization[J/OL]. Diabetes & Metabolism Journal, 2025, 49(3): 407-420. DOI:10.4093/dmj.2024.0233.
[5] WU I W, LIAO Y C, TSAI T H, 等. Machine-learning assisted discovery unveils novel interplay between gut microbiota and host metabolic disturbance in diabetic kidney disease[J/OL]. Gut Microbes, 17(1): 2473506. DOI:10.1080/19490976.2025.2473506.
[6] MD DOM Z I, MOON S, SATAKE E, 等. Urinary Complement proteome strongly linked to diabetic kidney disease progression[J/OL]. Nature Communications, 2025, 16(1): 7291. DOI:10.1038/s41467-025-62101-5.
[7] MOEDT E, COCA S G, EDWARDS K, 等. Baseline Risk and Longitudinal Changes in kidneyintelX.dkd and Its Association With Kidney Outcomes in the CANVAS and CREDENCE Trials[J/OL]. Diabetes Care, 2026, 49(1): 92-98. DOI:10.2337/dc25-1722.[8] CAO B, GUO Z, LI D T, 等. The association between stress-induced hyperglycemia ratio and cardiovascular events as well as all-cause mortality in patients with chronic kidney disease and diabetic nephropathy[J/OL]. Cardiovascular Diabetology, 2025, 24: 55. DOI:10.1186/s12933-025-02610-1.[9] PERKOVIC V, TUTTLE K R, ROSSING P, 等. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes[J/OL]. The New England Journal of Medicine, 2024, 391(2): 109-121. DOI:10.1056/NEJMoa2403347.[10] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PROFESSIONAL PRACTICE COMMITTEE. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2025[J/OL]. Diabetes Care, 2025, 48(1 Suppl 1): S239-S251. DOI:10.2337/dc25-S011.[11] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PROFESSIONAL PRACTICE COMMITTEE FOR DIABETES*. 11. Chronic Kidney Disease and Risk Management: Standards of Care in Diabetes-2026[J/OL]. Diabetes Care, 2026, 49(Supplement_1): S246-S260. DOI:10.2337/dc26-S011.[12] AGARWAL R, GREEN J B, HEERSPINK H J L, 等. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes[J/OL]. The New England Journal of Medicine, 2025, 393(6): 533-543. DOI:10.1056/NEJMoa2410659.[13] MAHMUD F H, BJORNSTAD P, CLARSON C, 等. Adjunct-to-insulin therapy using SGLT2 inhibitors in youth with type 1 diabetes: a randomized controlled trial[J/OL]. Nature Medicine, 2025, 31(7): 2317-2324. DOI:10.1038/s41591-025-03723-6.[14] AMERICAN DIABETES ASSOCIATION PROFESSIONAL PRACTICE COMMITTEE. 13. Older Adults: Standards of Care in Diabetes-2025[J/OL]. Diabetes Care, 2025, 48(1 Suppl 1): S266-S282. DOI:10.2337/dc25-S013.[15] LI P K T, CHEUNG M, CHOW K M, 等. Kidney Disease: Improving Global Outcomes Summit Recommendations on Implementation of Diabetes Management in CKD: From Primary to Data-Driven Collaborative Care[J/OL]. Kidney International Reports, 2025, 10(8): 2551-2565. DOI:10.1016/j.ekir.2025.06.010.[16] 倪青,王久玉,庞晴. 糖尿病肾脏病中西医结合防治指南[J]. 环球中医药, 2025, 18(08): 1731-1740.[17] LIEW A, BAVANANDAN S, HAO C, 等. Executive Summary of the Asian Pacific Society of Nephrology Clinical Practice Guideline on Diabetic Kidney Disease—2025 Update[J/OL]. Nephrology (Carlton, Vic.), 2025, 30(5): e70031. DOI:10.1111/nep.70031.[18] 《中国心血管病研究》杂志编辑委员会,中国未来研究会未来生物医学工程分会心肾代谢性疾病防治学组,夏经钢,等. 心血管-肾脏-代谢综合征患者的综合管理中国专家共识[J/OL]. 中国心血管病研究, 2025, 23(3): 193-228. DOI:10.3969/j.issn.1672-5301.2025.03.001.
声明:本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用,不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导,也不应被视为诊疗建议,如果该信息被用于资讯以外的目的,本站及作者不承担相关责任。
最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了,快快加入吧!扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码(微信号:guojitnb),回复“国际糖尿病读者”,ta会尽快拉您入群滴!
(来源:《国际糖尿病》编辑部)
版权声明
版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权,禁止转载。