Fenofibrate

点击蓝字 关注我们间变性淋巴瘤激酶（ALK）融合基因是非小细胞肺癌（NSCLC）重要的治疗靶点，对ALK酪氨酸酶抑制剂（TKI）治疗非常敏感，故被称为「钻石突变」。ALK-TKIs的安全性和疗效如马车之双轮，缺一不可。对于需要长期服药的ALK阳性NSCLC患者，管理好ALK-TKIs的副作用，提高患者治疗的依从性，保障患者的生活质量，这是实现长期治疗可持续性的前提。为促进业内同道间的知识共享与思维碰撞，《肿瘤瞭望》邀请石门县人民医院李锋教授、河南省肿瘤医院赵艳秋教授、龙岩市第一医院陈志勇教授、巩义市人民医院冯子龙教授和泽州县人民医院司新珍教授针对第三代药物洛拉替尼（Lorlatinib）的安全性以及CROWN研究5年随访结果对临床实践的启示进行深入解读。李锋教授大家好，我是来自石门县人民医院的李锋医生。洛拉替尼是晚期ALK阳性NSCLC治疗的重要药物，在2024年公布了多项研究数据，包括在2024年世界肺癌大会（WCLC）上更新的不良反应分析及管理成果。安全性是靶向治疗成功的关键因素之一，洛拉替尼随访5年数据中未出现新的安全信号，请您谈谈对洛拉替尼安全性数据的看法？赵艳秋教授大家好，我是来自河南省肿瘤医院赵艳秋医生。对于晚期ALK阳性NSCLC的靶向治疗，用药安全性也是临床医生制定治疗决策时的重要考量因素，而洛拉替尼的安全性优势已经得到多项临床研究反复印证。CROWN研究5年随访数据[1]显示，洛拉替尼治疗组的患者因不良事件（AE）而停药的发生率仅占5%；在未停药的患者中，大多数AE通过剂量调整和/或标准医疗干预可管可控；在剂量减量的患者（n=49）中，首次剂量降低的中位时间为21.6周（范围：2.1-281.9）；剂量降低不影响洛拉替尼的疗效，在前16周内减少剂量的患者和未减少剂量的患者中，无进展生存（PFS）和至颅内进展时间相似。2024 WCLC以微型口头报告形式，发布了“洛拉替尼相关AE的动力学和管理策略：基于CROWN研究5年随访数据的分析”[2]。这项事后分析显示洛拉替尼的AE可管可控，长期治疗未发现新的安全性信号，并且在5年随访后治疗停药率仍然很低。大多数AE发生在开始治疗后的4个月内；≥3级AE发生在9个月内，很少有患者因AE而永久停药。任何级别高脂血症的至发生中位时间为15天，中位持续时间约为37个月；≥3级高脂血症的至发生中位时间约为6个月。对于任何级别的水肿、周围神经病变和中枢神经系统（CNS）AE，至发生中位时间为2~4个月，中位持续时间为8~18个月。对于仅体重增加，出现≥3级AE且持续时间超过3个月。这项事后分析从高脂血症、CNS AE及体重增加三个方面，更加详细地介绍了洛拉替尼的安全性特点。高脂血症大多为1-2级，可通过合并降脂药物进行管理高脂血症是洛拉替尼治疗期间最常见的AE，通常无症状，仅实验室检查异常，且大多数为1/2级。大多数高脂血症事件通过服用降脂药得到了有效控制和管理，仅9%需要在服用降脂药的同时加额外的干预措施。这些数据显示洛拉替尼在多数患者中有良好的耐受性和血脂安全性。CNS AE发生率并未随时间推移而增加，且仍然可控CNS AE绝大多数（86%）为1/2级。尤为重要的是，随着洛拉替尼治疗时间的延长，CNS AE发生率并未增加。半数以上的CNS AE无需任何药物干预，且有效的管理策略可减少CNS AE带来的影响。通过有效的管理策略、暂停给药或合并用药，60%的CNS AE得到解决。总体而言，洛拉替尼相关的CNS AE整体呈现出可逆可控、易于管理的特点，长期安全性有保障。体重增加发生率并未随着治疗时间延长而增加，大多可通过改变生活方式来控制44%的患者在洛拉替尼治疗期间出现体重增加，其中约半数为1/2级，且未观察到≥4级严重不良事件。尤为重要的是，体重增加的发生率并未随治疗时间的延长而升高，且无1例患者因体重增加永久停用洛拉替尼治疗。大多数体重增加可通过调整生活方式得到有效管理，35%的体重增加在没有任何医疗干预的情况下自行完全恢复。小结洛拉替尼长期使用的安全性良好，不良反应可管可控，因治疗相关AE所致停药率较低，常见AE多为1/2级。李锋教授不同ALK-TKIs的AE发生特征有一定的差异，应及时进行针对性管理。根据既往的研究结果，洛拉替尼的安全性良好，不良反应总体可管可控。请您结合相关指南和临床经验，谈一谈在临床实践中如何预防和管理洛拉替尼的不良反应，护航持续治疗之路，为实现长期生存获益提供保障。陈志勇教授我是来自龙岩市第一医院的陈志勇医生。洛拉替尼总体耐受性良好，具有不同的AE图谱，常见的不良反应包括高脂血症、CNS事件、体重增加、水肿和周围神经病变等。这些不良反应多为轻度或中度，通过剂量调整或对症治疗可得到缓解。在应用洛拉替尼治疗患者时，临床医生对AE进行严密监测、正确识别和及时管理十分重要。处理AE时应避免使用可能会与洛拉替尼发生药物相互作用的药物（如中、强效CYP3A诱导剂、强效CYP3A抑制剂及CYP3A底物）。《洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识》为临床医生提供了处理AE的参考依据[3]。血脂管理启动洛拉替尼治疗前根据是否伴有既存血脂异常及其程度进行分层，以确定患者能否开始治疗、是否需要开始降血脂干预或调整当前降脂药；治疗期间定期监测血清胆固醇和甘油三酯水平，对于发生高脂血症的患者，根据AE级别进行不同干预。他汀类降脂药物选择的核心原则为避免药物相互作用。首选瑞舒伐他汀、匹伐他汀或普伐他汀，因为它们对影响洛拉替尼血药浓度的特定CYP450酶（如CYP3A4）的作用小，从而降低了潜在的药物相互作用风险。若需要在他汀类基础上增加治疗强度，可联合使用依折麦布或非诺贝特，次之可选择鱼油和烟酸。若他汀类联合非诺贝特治疗无效，可考虑依折麦布（降低胆固醇或低密度脂蛋白胆固醇的联合降脂药物治疗首选他汀类+依折麦布）。大部分高脂血症通过降脂治疗后都能得到有效管理。CNS AE管理在启动洛拉替尼治疗前应对患者进行评估，包括精神病史的询问和必要的CNS影像学监测；与患者、家属以及照护者沟通，告知他们CNS AE出现的可能性，若患者出现CNS事件时需立即报告。在治疗过程中，定期通过影像学检查监测CNS状态（开始治疗后每6周一次直至30个月，之后每3个月一次定期随访）。洛拉替尼治疗期间出现的大部分CNS AE是轻度的、可管理的和可逆的，大多数CNS AE能够在调整剂量或不进行临床干预的情况下缓解。剂量调整是CNS AE的有效管理方式，且不影响疗效。若CNS反应影响患者日常生活，则有必要进行治疗干预，需重视多学科会诊和交流，根据药物相互作用来选择对洛拉替尼影响最小的精神科药物。水肿管理水肿为洛拉替尼治疗的患者中最常报告的不良反应之一，多为轻度，以外周性水肿占比最大。当出现水肿时，首先排除其他潜在诱因。建议轻中度患者采取保守的物理措施，如使用压缩绷带或长袜、抬高下肢，以及改善生活方式等。发生重度水肿的情况下，尤其显著影响生活质量或表现为肺水肿时，可短期使用最小有效剂量的呋塞米，必要时洛拉替尼减量或暂时停药，密切观察。体重管理制定治疗方案前告知患者体重增加的风险，以确保患者做好准备，进行及时的饮食调整和适当的体育锻炼。每次随访时监测体重，每2个月咨询营养师，以纠正潜在的依从性问题。小结在使用洛拉替尼治疗患者的过程中，临床医生可参考《洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识》，充分借鉴真实病例经验，对较常出现的高脂血症及较少出现的CNS AE等不良反应进行更精准的管理，通过合理监测、早期发现和及时干预等手段，使药物不良事件后果最小化，患者获益最大化。李锋教授对于ALK阳性NSCLC，亚洲患者和西方患者存在一定流行病学差异，且对于靶向药物的应答和耐受性也可能存在不同。亚裔人群在CROWN研究中占比较高，请您结合临床谈谈这项研究中亚裔人群的安全性及疗效数据对临床实践的启示。冯子龙教授大家好，我是巩义市人民医院的冯子龙医生。洛拉替尼在亚裔人群中的疗效和安全性数据对中国医生的临床用药具有指导意义，我们从多项临床研究中得到以下信息。亚裔人群的疗效和安全性双优根据2024年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）发布的CROWN研究5年随访后的亚洲亚组事后分析[4]，洛拉替尼治疗亚洲患者的中位PFS未达到（NR），5年PFS率为62.8%，客观缓解率（ORR）为81.4%，颅内（IC）ORR（IC-ORR）为69.2%。洛拉替尼组的中位颅内疾病进展时间（IC-TTP）为NR，无颅内进展率为97.6%。在较长随访期内的亚洲亚组中未观察到新的安全信号，并且安全性与Ⅲ期CROWN研究总体人群中观察到的安全性一致。亚裔人群和全球人群的疗效及安全性对比在疗效方面，根据2024年美国临床肿瘤学会（ASCO）发布CROWN研究5年随访结果和2024 ESMO发布的亚洲亚组事后分析，洛拉替尼用于ALK阳性NSCLC亚裔患者的疗效与意向治疗（ITT）人群高度一致。在安全性方面，目前研究发现亚洲人群接受洛拉替尼治疗后CNS AE发生率更低。全球Ⅱ期研究的亚组分析显示，亚洲人群中CNS AE（认知影响[12% vs 26.7%]和情绪影响[8.3% vs 17.4%]）发生率明显低于非亚洲人群[5]。一项中国Ⅱ期研究显示，洛拉替尼用于经治ALK阳性晚期NSCLC中国人群的CNS AE的发生率为6.4%，也明显低于全球Ⅱ期研究中的数据（39%）[6]。延长生存期和保证生活质量双重优势CROWN研究中，一线洛拉替尼治疗ITT人群实现超长的PFS和PFS2，且颅内强效，长期治疗AE依然可管可控；亚裔患者的疗效和安全性数据与ITT人群一致。总体而言，一线洛拉替尼治疗实现了ALK阳性晚期NSCLC患者延长生存时间和保证生活质量的“双丰收”，这些数据极大地增强了我国临床医生的用药信心。小结洛拉替尼在亚裔人群与全球人群的疗效基本一致，分别体现在PFS、ORR和抗脑转移等多方面，CNS AE发生率更低。CROWN研究亚洲亚组的数据为中国临床医生的用药提供重要的证据支持。李锋教授CROWN研究5年随访结果创造了晚期肺癌最长中位PFS，证实了洛拉替尼在ALK阳性NSCLC的一线疗效，也影响着晚期ALK阳性NSCLC治疗模式的转变。请您结合临床实践，谈谈洛拉替尼对ALK阳性晚期肺癌治疗格局的影响。司新珍教授大家好，我泽州县人民医院的司新珍医生。随着ALK阳性晚期NSCLC的治疗选项日益多样化，如何在众多方案中为患者选择出生存获益最大的治疗策略，实现长期治疗的可持续性，成为临床医生和患者的关注焦点。最佳一线疗效三代ALK-TKI洛拉替尼拥有更强的抗肿瘤活性，更兼具强大的脑保护作用，更高的CNS穿透性，以及更广的抗ALK突变谱，在CROWN研究中获得迄今最长的PFS和PFS2数据。洛拉替尼以更佳的疗效和良好的安全性，占领ALK阳性晚期NSCLC一线靶向治疗新高地。3+X带来ALK+晚期NSCLC治疗格局变化洛拉替尼以突破60个月的超长中位PFS，创肿瘤靶向治疗领域新的里程碑。洛拉替尼作为一线治疗进展后，将“治疗接力棒”交予后续治疗方案后持续为患者带来获益，3+X序贯方案的PFS数据远超过二代ALK-TKI方案。3+X模式在疗效与安全性方面有双重保障，将成为ALK+晚期NSCLC患者实现长期且高质量生存的优选方案，重塑这类患者的治疗格局。3+X助力患者走向“临床治愈”肿瘤“治愈”定义为肿瘤患者治疗后无复发迹象，且生存时间至少5年。5年PFS作为总生存（OS）的重要替代指标，不仅标志着患者长期生存的潜力，更是衡量其生活质量的重要标尺。CROWN研究5年随访显示洛拉替尼组的中位PFS达60+个月，HR值进一步降至0.19，中位PFS2仍未达到。CROWN研究的PFS曲线提示ALK+晚期NSCLC患者的长期生存有望突破十年大关，预示着ALK+晚期NSCLC的慢病化管理和临床治愈的目标触手可及。小结洛拉替尼以突破60个月的超长mPFS，创肿瘤靶向治疗领域新记录，在降低脑转移风险、延长无瘤状态方面有显著优势，在亚洲人群中的有效性与安全性与整体人群结果一致，强势引领ALK+晚期NSCLC慢病化及走向“临床治愈”。李锋教授ALK阳性晚期NSCLC的全程管理需要合理优化序贯方案，打破脑转移的生存限制，提升患者的生活质量。洛拉替尼3+X序贯治疗为患者带来“治愈”曙光。在肿瘤慢病化管理的背景下，治疗安全性与不良反应管理的重要性日益凸显，合理监测，早期发现，及时干预，可使不良反应后果最小化，患者获益最大化。专家简介李锋教授副主任医师，肿瘤科31病区主任常德市抗癌协会副理事长常德市肿瘤化疗质控中心副主任湖南省抗癌协会临床肿瘤化疗专业委员会委员湖南省抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会委员湖南省抗癌协会黑色素瘤专业委员湖南省健康管理学会肿瘤康复专业委员会委员湖南省老年医学学会临床肿瘤专业委员会委员湖南省医促会临床肿瘤学与MDT委员会委员赵艳秋教授主任医师，二级教授1989年毕业于中山医科大学哈佛大学丹娜法伯癌症中心访问学者河南省肿瘤医院内科副主任河南省肿瘤医院肺癌首席专家组成员 中国药促会抗肿瘤药物临床研究专业委员会委员河南省生命关怀协会 肺癌专业委员会主委 作为PI参与和主持肺癌相关临床试验100多项，发表在JAMA，Lancet，JTO等高级别学术期刊上论文40余篇，最高影响因子120分陈志勇教授龙岩市第一医院肿瘤内科行政主任主任医师中国研究型医院学会肝癌治疗组委员福建省海峡医药卫生交流协会小细胞肺癌学组副组长福建省抗癌协会肿瘤内科治疗委员会常务委员福建省抗癌协会肿瘤免疫治疗专业委员会常务委员福建省海峡肿瘤防治协会精准医学专业委员会常务委员福建省中西医结合协会介入治疗专业委员会常务委员福建省抗癌协会肿瘤介入治疗专业委员会委员福建省化疗质控中心委员龙岩市医学会肿瘤内科分会主任委员龙岩市抗癌协会副会长龙岩市化疗质控中心副主任冯子龙教授副主任医师 巩义市人民医院肿瘤放疗病区主任 河南省老年学会肿瘤放疗分会常委河南省医院协会消化道肿瘤综合诊疗管理分会委员河南省抗癌协会肿瘤康复专业委员会青年委员河南省呼吸与重症学会肺癌分会青年委员郑州市抗癌学会放疗分会委员司新珍教授副主任医师  泽州县人民医院肿瘤科二病区主任中华中西医结合肿瘤专业委员会委员山西省抗癌协会胃癌专业委员会委员山西省抗癌协会化疗专业委员会委员山西省抗癌协会老年专业委员会委员晋城市医学会肺结节联盟委员会委员晋城市肿瘤专业委员会委员晋城市血液病专业委员会委员参考文献（上下滑动可查看）[1]Solomon BJ, et al. Lorlatinib Versus Crizotinib in Patients With Advanced?ALK-Positive Non-Small Cell Lung Cancer: 5-Year Outcomes From the Phase III CROWN Study. J Clin Oncol. 2024 May 31:JCO2400581.[2]Bauer T, et al. Kinetics and Management of Adverse Events Associated with Lorlatinib After 5 Years of Follow-Up in the CROWN Study. 2024 WCLC, MA06.08.[3]周清,陆舜,李勇,等.洛拉替尼特殊不良反应管理中国专家共识[J].中国肺癌杂志,2022,25(8):555-566.[4]Wu YL,et al. First-line lorlatinib vs crizotinib in Asian patients with ALK+non-small cell lung cancer (NSCLC): 5-year outcomes from the CROWN study. 2024 ESMO. Presentation Number 1279P.[5]Soo RA,etal. Efficacy and safety of lorlatinib in Asian and non-Asian patients with ALK-positive advanced non-small cell lung cancer: Subgroup analysis of a global phase 2 trial. Lung Cancer. 2022;169:67-76.[6] Lu S, et al. Lorlatinib for Previously Treated ALK-Positive Advanced NSCLC: Primary Efficacy and Safety From a Phase 2 Study in People's Republic of China. J Thorac Oncol. 2022;17(6):816-826.（来源：《肿瘤瞭望》编辑部）声 明凡署名原创的文章版权属《肿瘤瞭望》所有，欢迎分享、转载。本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。

4月14日，日本兴和制药（Kowa Company）研发的佩玛贝特片（Pemafibrate）正式获得中国国家药监局（NMPA）批准，用于治疗血脂异常。图源：NMPA官网佩玛贝特的核心竞争力体现在其对甘油三酯（TG）的显著降低效果。作为高选择性PPARα激动剂，它对PPARα的亲和力比传统药物非诺贝特高出2500倍，这使得其降低TG的效果达到50%，而在他汀类药物基础上联合使用时，仍能进一步降低中位TG水平26.2%。在中国本土的临床试验中，0.4 mg剂量的佩玛贝特使患者TG水平下降44%，甚至优于非诺贝特的30.5%。这种效果对以高TG为特征的血脂异常患者（如糖尿病合并血脂异常人群）尤其重要，因为现有药物往往难以兼顾疗效与安全性。对于医生和患者而言，佩玛贝特的吸引力在于其安全性。传统贝特类药物可能引起肝功能异常或肌酸激酶升高，而佩玛贝特在中国3期临床试验中显示，使用后ALT、AST等肝脏指标反而有所下降，且对肾功能损害患者无需调整剂量。这使得它特别适合需长期用药的慢性病患者。临床实践中，医生可能优先在以下场景使用佩玛贝特：他汀治疗后TG仍高于200 mg/dl的患者、贝特类药物不耐受者、合并脂肪肝或糖尿病的复杂病例。争议焦点：为何“降脂成功”却未能减少心血管事件？尽管血脂指标显著改善，研究却未观察到心血管事件（如心梗、中风）发生率的降低。这一结果与传统认知相悖——长期以来，降低TG和提升HDL-C被视为预防心血管疾病的关键策略。为何指标改善未能转化为临床获益？对此，学界提出几种解释：一是残余风险的多因素性。心血管事件受LDL-C、炎症、血栓形成等多因素影响，单纯降低TG可能不足以抵消其他风险因素的作用。例如，佩玛贝特虽降低TG，但未能显著改变富含胆固醇的残粒脂蛋白水平，这类颗粒可能更直接促进动脉粥样硬化。二是患者人群的异质性。PROMINENT试验纳入的是已接受他汀治疗且LDL-C控制较好的2型糖尿病患者。这类患者的残余风险可能更多来自胰岛素抵抗、氧化应激等非血脂因素，单纯降TG效果有限。三是生物标志物与临床终点的脱节。该现象提示，TG作为生物标志物的临床意义可能需要重新评估。有学者指出，某些药物，如ω-3脂肪酸，虽降TG幅度较小，却可能通过抗炎等机制带来心血管获益，而佩玛贝特的作用可能局限于代谢层面。尽管存在争议，佩玛贝特在中国的获批仍具有重要商业价值。目前中国降脂药市场规模已超百亿元，而他汀类药物占据主导地位，但约30%的患者存在他汀治疗后TG仍未达标的问题，这为佩玛贝特提供了市场切入点。从竞争格局看，佩玛贝特需直面三类对手：传统贝特类药物（如非诺贝特）、新型PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗）以及国产创新药（如信达生物的托莱西单抗）。在日本市场，佩玛贝特上市仅三年便超越非诺贝特，2020年销售额达6510万美元，显示出强劲的市场渗透力。不过，其在中国能否复制这一成功，取决于定价策略。参考日本定价，佩玛贝特的日均费用约为非诺贝特的3倍，而国产PCSK9抑制剂的年治疗费用已降至2万元以下，这对患者的支付意愿构成挑战。因此，兴和制药可能采取“阶梯定价”策略，初期瞄准高端市场，后期通过医保谈判扩大覆盖面。此外，佩玛贝特的剂型优势也不容忽视。2023年，其缓释片在日本获批，将服药频率从每日两次降至一次，极大提升了用药便利性。若未来在中国推出缓释剂型，可能进一步巩固其市场地位。同时，兴和制药正在探索佩玛贝特在非酒精性脂肪肝、原发性胆汁性胆管炎等适应症的潜力，这些领域的临床需求尚未被充分满足，有望成为新的增长点。佩玛贝特的获批带给我们启示，未来的研究方向可能集中在三方面：一是通过生物标志物（如APOC3基因型）筛选对TG降低敏感的患者亚群；二是探索与其他药物的联合疗法，例如与PCSK9抑制剂联用，同时靶向LDL-C和TG；三是拓展非血脂适应症，如非酒精性脂肪肝的治疗。值得注意的是，佩玛贝特在日本的适应症已扩展至家族性高脂血症，而中国尚未批准这一适应症，这为后续市场扩容留下空间。佩玛贝特片的获批，标志着中国血脂管理进入“精准降脂”时代。它带来的不仅是新的治疗选择，更是对现有临床思维的挑战，降脂药物的价值不能仅凭生物标志物的改善来判定，而需以硬终点为导向。未来，如何将这类药物纳入个体化治疗路径，如何平衡疗效、安全性与经济性，将成为医疗决策的核心课题。［1］Das Pradhan A, Glynn RJ, Fruchart JC, et al. Triglyceride Lowering with Pemafibrate to Reduce Cardiovascular Risk. New England Journal of Medicine. 2022;387(21):1923-1934. doi:10.1056/NEJMoa2210645.［2］中国药物临床试验登记与信息公示平台. 评估佩玛贝特在中国高TG和低HDL-C患者中的有效性和安全性的III期研究（CTR20211983）(2021-12-01)[2025-04-15]. https://www.chinadrugtrials.org.cn/.［3］国家药品监督管理局（NMPA）.药事纵横投稿须知：稿费已上调，欢迎投稿