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观众朋友们大家好，欢迎收看松果期刊导读栏目。我们今天为您带来的是《The Lancet Diabetes & Endocrinology 柳叶刀·糖尿病与内分泌学》二〇二五年十一月刊的中文导读。今天我们的核心主题包括以下几点。 一，封面综述聚焦糖皮质激素相关骨质疏松的最新认识与临床启示。 二，刊首社论围绕世界心脏日，强调糖尿病与心血管风险的紧密关联和防治重点。 三，通讯文章讨论了全球一型糖尿病照护中的医学教育要点与课程建设路径。 四，通讯文章提出了老年一型糖尿病人群的结构化教育需求与重点领域。 五，勘误稿对多发性内分泌腺瘤第一型综述的作者信息作出了文字更正。 接下来，我们来看今天主题的内容简报； 第一，封面综述，主题是糖皮质激素诱导的骨质疏松，作者来自德国德累斯顿工业大学医学中心内分泌糖尿病与骨病科与健康老龄化中心的Lorenz C Hofbauer与Martina Rauner与Elena Tsourdi，来自英国剑桥大学的Juliet E Compston，来自美国阿拉巴马大学伯明翰分校的Kenneth G Saag。文章回顾了糖皮质激素在免疫相关疾病治疗中的广泛使用，并指出了长期外源性糖皮质激素暴露与骨量下降和脆性骨折发生的强相关性。作者总结了病理生理学要点，包括成骨细胞与骨细胞功能受抑制，破骨细胞生成短暂上调，骨基质与肌肉蛋白的分解代谢效应，钙代谢改变与跌倒风险上升。文章说明了骨密度测量与椎体影像筛查的重要性，并提出了在使用骨折风险评估工具时针对糖皮质激素剂量与部位差异进行调整的具体方法。治疗部分概述了口服与静脉用氮杂双膦酸盐，每半年一次的地舒单抗以及骨形成促进药特立帕肽的证据与适用人群，并讨论了顺序治疗策略，即先用成骨药再接续抗骨吸收药，以获得更持久的骨量与骨强度维持。文章还讨论了吸入，硬膜外，关节腔与皮肤途径在高暴露情况下对骨健康的潜在不良影响，并梳理了不良反应管理与牙科防护的要点。作者在结语中强调了骨折高危人群需要尽早启动骨保护治疗，并指出了双特异性抗体与其他新靶点的研发进展。    第二，刊首社论，主题是世界心脏日与糖尿病患者的心血管风险。社论指出了心血管疾病一直是全球主要死因之一，并且在糖尿病人群中负担更为沉重。文章强调了预防的可行性，并援引了生活方式干预在预防糖尿病与改善血糖控制方面的长期效果。社论区分了一型与二型糖尿病的风险差异，指出了在高龄且病程较长的一型糖尿病患者中，心血管事件风险更高，而传统危险因素可能不明显，因此需要有针对性的监测与干预。文章还引用了全球糖尿病照护级联系列研究的要点，指出了全人群层面诊断率偏低与血糖控制不理想的现实，提出了高血糖与血脂，估算肾小球滤过率与血压等指标共同影响冠心病与脑血管病风险的证据。社论同时提醒了临床实践中他汀类药物在糖尿病人群的处方率偏低这一现状，并呼吁各国政府与医疗体系将营养与心血管风险管理纳入综合照护。社论以世界心脏日主题为引，倡导了个体，社区与群体层面的共同行动。  第三，通讯文章，主题是全球一型糖尿病照护中医学教育的重要性与课程设计路径，作者为Brynn E Marks与Jaisree R Iyer与Steven James与Valla Tantayotai与Carine de Beaufort，单位涵盖了美国费城儿童医院与宾夕法尼亚大学，澳大利亚院校，泰国护理与助产士委员会与卢森堡大学附属机构。文章提出了以教育学理论为基础的课程开发思路，梳理了以问题识别与需求评估为起点的目标设定，教学方法选择，实施与数据驱动评估的完整链条。作者列举了不同资源环境中的项目示例，包含了印度的十二周互动式线上培训项目，法语非洲地区基于低带宽条件的讲授与本地共建模式，项目回声的远程专科指导与病例讨论模式，以及撒哈拉以南非洲地区结合网络课程与区域中心集中培训的混合方案。文章比较了线上与线下教学各自的优劣，并强调了跨学科团队协作与岗位任务分担对于扩大照护覆盖的意义。作者指出了评价指标中对临床结局与自报结局关注不足的问题，并建议了在地化筹资与持续报告以推动可持续课程体系建设。  第四，通讯文章，主题是老年一型糖尿病患者的结构化教育要点，作者为Giuseppe Maltese与Partha Kar与Geraldine Gallen与Debbie Hicks与Alan J Sinclair，单位来自英国的多家医院与研究机构。文章指出了老年人群的需求不同于青年人群，教育内容需要与生活状态与功能水平相匹配。作者建议在运动模块中将重心转向阻力训练，以便在可行性较高的前提下获得肌代谢获益并延缓肌少与衰弱风险，同时强调了蛋白质摄入的目标与重要性。文章提示了长期一型糖尿病与认知功能下降风险的关联，主张早期识别与年度筛查，并在目标值设定中根据虚弱程度，合并症与预期寿命进行个体化调整，降低低血糖风险。作者还强调了连续葡萄糖监测与混合闭环系统在老年患者中的应用潜力，并关注了入住照护机构与进入生命末期照护阶段时的教育与沟通需求，倡导了以安全与尊严为核心的照护转衔。  第五，勘误稿，主题是多发性内分泌腺瘤第一型综述作者信息的拼写更正。期刊报告了该综述附录中一位作者姓名的拼写错误，并在九月十八日对线上版本作出了更正。   首先，我们来看《世界心脏日，糖尿病与心血管风险》这篇文章。世界心脏日是每年九月二十九日的全球倡议，旨在提高公众对心血管疾病的认识。在这篇刊首社论中，作者强调了糖尿病与心脏病之间密不可分的关联，糖尿病患者罹患心血管疾病的概率显著增加，心血管疾病也是糖尿病患者的主要致死原因之一。目前全球约有四亿二千五百万人患有糖尿病，相当于每十一位成人中就有一人，而这一数字预计到二〇四五年将升至六亿二千九百万人。更令人担忧的是，据权威机构统计，全球约一半的糖尿病患者并未被确诊，也就是说有超过两亿人不知道自己患病。这些未被发现的患者无法及时管理血糖和心血管风险，长期高血糖会损害血管和神经，显著提升心脏病，中风发生率。社论面向非专业读者解释道，高血糖会导致动脉硬化，神经病变，糖尿病患者发生心肌梗死或脑卒中的风险约为非糖尿病患者的两倍。如果一名六十岁的成年人同时患有糖尿病和心血管疾病，寿命平均缩短约十二年。基于这些数据，文章呼吁广大公众和医疗界充分利用世界心脏日这一契机，提高对糖尿病心血管并发症的重视程度。在研究背景方面，作者指出随着生活方式变化，糖尿病的全球负担持续增长，而心血管疾病已成为糖尿病患者的首要威胁，需要整合心脏健康管理与糖尿病治疗。文章提及了权威机构的建议，例如世界卫生组织近年来倡导将血糖控制，血压管理和胆固醇调控纳入糖尿病综合治疗，以降低患者的心脏病发作和中风风险。该社论引用的证据表明，通过严格控制血糖和管理心血管危险因素，可以显著减少糖尿病患者的心脏病事件发生率。因此作者呼吁医生在糖尿病诊疗中“用心”行动；不仅关注血糖，也要密切监测心脏健康指标，为患者制定全面的防治策略。这篇文章背景权威，数据翔实，强调了糖尿病和心脏病防控需要齐头并进。社论最后号召各国卫生部门，医学机构加强公众教育和早期筛查，让更多糖尿病患者及早获悉自身的心血管风险，并通过健康生活方式和新型药物干预来预防心血管并发症的发生。 接下来，我们来看《外周CB1受体阻断治疗肥胖》这篇文章。肥胖症是当今全球面临的重大健康挑战之一，世界卫生组织估计全球约有近十亿人口患有肥胖。这篇评论由美国加州大学尔湾分校的研究者撰写，聚焦于人体内源性大麻素系统在肥胖发生中的作用，以及通过药物阻断其CB1受体来治疗肥胖的新思路。作者首先介绍了CB1受体的生物学功能，CB1受体，即大麻素1型受体，广泛存在于中枢神经系统和外周组织。当内源性大麻素与中枢CB1受体结合时，会促进食欲，降低代谢，使人进食增多并储存脂肪。然而，以往直接针对中枢CB1受体的减肥药物曾遭遇严重挫折。例如法国赛诺菲公司开发的利莫那班，Rimonabant，是首个CB1受体拮抗剂，它能够有效抑制食欲，帮助患者减重，但由于能穿透血脑屏障作用于大脑，导致部分患者出现抑郁和自杀倾向等副作用。利莫那班虽然在欧洲一度获批上市，但终因严重的精神不良反应于二〇〇八年被撤市。多家药厂也因此搁置了中枢性CB1阻断剂的研发，曾估计这一领域潜在损失高达一百四十亿美元。鉴于中枢用药的不良影响，本文作者提出应将靶点转向外周CB1受体。所谓外周CB1受体阻断，即开发不进入大脑，只在外周器官发挥作用的CB1受体拮抗剂，设法保留减肥疗效的同时避免中枢副作用。 作者回顾了这一策略的新近研究进展。一系列动物实验为这种思路提供了支持证据，在肥胖模型小鼠中，使用外周性CB1受体拮抗剂能够降低小鼠进食量并减轻体重，其减重效果可媲美当前用于肥胖治疗的GLP-1受体激动剂例如利拉鲁肽。更重要的是，阻断CB1受体还能改善代谢健康，试验显示服用CB1拮抗剂的小鼠血糖明显下降，胰岛素敏感性和葡萄糖耐量得到提升。这些发现说明，在肝脏，脂肪等外周组织中，CB1受体活化会促进脂肪合成，加重胰岛素抵抗和瘦素抵抗，从而导致肥胖相关代谢问题；相反，封闭这些部位的CB1信号有望纠正代谢紊乱。文章还指出，当前这一领域已重新受到医药界高度关注。今年八月，全球知名糖尿病药厂诺和诺德斥资高达十点七五亿美元收购加拿大生物技术公司Inversago，该公司的核心管线药物INV-202正是一种定位于外周CB1受体的口服小分子抑制剂，具备治疗肥胖和糖尿病的潜力。这一行业动态表明，外周CB1阻断疗法被视为减肥药物研发的新方向。作者来自加州大学尔湾分校的团队，包括胃肠科，精神科和药理学专家，在文中总结道，“外围阻断，保留疗效”可能是突破肥胖药物瓶颈的可行途径。他们呼吁开展更多临床研究验证这类药物在人群中的安全性和有效性。如果能够证明外周选择性的CB1拮抗剂既能显著减重又不诱发抑郁等神经副作用，那么肥胖患者将有望迎来一种全新，安全的药物治疗选择，从而填补目前生活方式干预和现有药物效果有限的空白。总之，这篇评论为我们梳理了大麻素受体与肥胖的关系，展望了外周CB1受体阻断这一新兴疗法的潜力及挑战。 接下来，我们来看《改善糖尿病检测与治疗的必要性》这篇文章。此文由丹麦奥胡斯大学的流行病学专家Henrik Toft Sørensen教授撰写，针对全球糖尿病诊断和治疗现状发出评论。在文章开头，作者列举了令人警醒的数据，全球将近一半的糖尿病患者尚未被诊断出来。尤其是在年轻成人群体中，糖尿病漏诊率最高。许多二三十岁的年轻人虽已患病却不自知，错过了早期干预的窗口期，却在未来面临严重并发症的风险。这一现状背后的原因包括患者症状不明显，公众缺乏筛查意识以及医疗资源不足等。Sørensen教授引用了新发表的研究结果，截至2023年，全球15岁及以上糖尿病患者中仅有百分之五点八经过诊断确认。在已确诊人群中，大部分，约91%，能够获得某种药物治疗。乍一看治疗覆盖率还算可观，但更深层的问题在于；接受治疗的人当中，血糖得到理想控制，达到优化的糖化血红蛋白目标，的仅占42%。换言之，放在所有糖尿病患者的基数上看，真正血糖达标的患者仅约占五分之一。这样的“治疗级联”状况意味着，绝大多数糖尿病患者要么没有被发现，要么即使用药也未能有效控制病情。令人欣慰的是，过去二十年里各国在逐步改进糖尿病照护，2000年时全球诊断率和控制率更低，而到2023年诊断率提高了约8个百分点，治疗且达标率也略有提升。然而这些进步仍远远不够。在地域分布上，不同国家差距显著，高收入国家的诊断率普遍较高，例如北美地区诊断率位居全球之首；相比之下，在一些低收入地区糖尿病知晓率极低，例如中部撒哈拉以南非洲估计只有不到20%的糖尿病患者知道自己患病。即使在确诊患者中，发展中国家因药物可及性差，治疗和控制率也严重落后。作者指出，这些数据揭示出一个迫在眉睫的问题，如果这种情况得不到改善，随着糖尿病患病人数的持续飙升，各国医疗体系将面临巨大压力。文章引用了世界卫生组织在2022年提出的目标，即到2030年要确保80%的糖尿病患者获得临床诊断。但按照目前的进度，很多地区距离这一目标差之甚远。Sørensen教授强调，“早发现，早治疗”对遏制糖尿病并发症至关重要。他呼吁各国政府和卫生机构加大投入，加强糖尿病的筛查项目，尤其要面向年轻人群开展主动检测。因为年轻患者如果能及早发现并接受生活方式干预或药物治疗，完全可能避免日后发生糖尿病的严重后果。此外，作者还指出治疗环节也需改进，除了提高药物可及性，还要确保患者能够获得持续的血糖监测与教育支持。例如，在资源匮乏地区提供廉价的血糖仪和试纸，让患者了解如何自我管理，有助于提高血糖达标率。这篇评论文章背景充分，援引了全球疾病负担研究等权威数据，明确指出当前糖尿病防控的薄弱环节，并倡议采取切实行动加以改善。Sørensen教授的核心观点是，只有大幅提高糖尿病的检出率和治疗质量，才能减缓这一“隐形流行病”的蔓延。 接下来，我们来看《七点二毫克的司美格鲁肽，向应对肥胖相关疾病迈出的新一步》这篇文章。本文是由英国格拉斯哥大学的代谢病专家Naveed Sattar和Michael E.J.Lean共同撰写的一篇评论，围绕高剂量司美格鲁肽用于肥胖治疗的最新研究展开。司美格鲁肽（Semaglutide），是一种每周注射一次的GLP-1受体激动剂，原本用于控制2型糖尿病血糖，近年在肥胖治疗领域大放异彩。低剂量的司美格鲁肽，商品名Ozempic等，早已证明能显著降低血糖并有助于减重；其高剂量制剂，商品名Wegovy，二点四毫克每周，于2021年被FDA批准专用于慢性体重管理。临床数据显示，二点四毫克剂量司美格鲁肽平均可帮助肥胖患者减轻约百分之十五的体重，这一效果令其被媒体称作“减肥神药”。然而，许多患者在二点四毫克剂量下仍未达到理想体重，部分人减重停滞甚至反弹。因此科学家们提出一个大胆假设，将剂量提高至每周七点二毫克，是否能在安全范围内带来更大幅度的减肥效果？正是在这样的背景下，本期杂志刊登了两项“STEP UP”系列临床试验的结果。Sattar和Lean两位教授对这些新发现进行了评述，指出更高剂量司美格鲁肽有望进一步攻克由肥胖引发的一系列疾病，但同时需要关注安全性和平衡获益与风险。 作者首先概括了这两项研究的主要结论，在肥胖人群中，每周七点二毫克司美格鲁肽可以实现目前市售剂量难以企及的体重下降幅度。评论提到，在试验中使用七点二毫克高剂量的患者平均减掉了约百分之十八点七的初始体重，而对照组使用安慰剂的体重基本没有明显变化。换句话说，高剂量司美鲁肽让患者体重接近减少五分之一，达到了过去只有通过减重手术才能实现的效果水平。一些严重肥胖的患者对这种大幅减重尤为受益，有将近一半的患者在高剂量方案下减重幅度超过百分之二十，而使用标准二点四毫克剂量的只有大约一成多的人达到这一目标。对于合并2型糖尿病的肥胖患者，情况稍有不同。糖尿病本身会影响减重效果，但高剂量依然展现出优势，在一项针对肥胖合并糖尿病的STEP UP T2D试验中，七点二毫克组患者平均减重百分之十三点二，明显多于标准二点四毫克组的百分之十点四，而安慰剂组仅减重约百分之三点九。不仅如此，高剂量还能带来附加的代谢益处，参与高剂量组的糖尿病患者血糖控制改善更显著，HbA₁c降低幅度优于标准剂量组，腰围等反映内脏脂肪的指标也有更大改善。评论作者指出，这意味着高剂量司美格鲁肽有潜力更有效地缓解肥胖相关疾病，例如2型糖尿病本身，脂肪肝，睡眠呼吸暂停，以及心血管疾病等。因为减重幅度越大，这些由肥胖介导的并发症往往改善越明显。实际上，GLP-1类药物不仅能减肥和降糖，一些研究还证实它们能够降低心血管事件风险，高剂量是否会进一步降低风险值得关注。 当然，作者也强调了安全性和个体化因素。任何药物提高剂量都可能带来更多副作用，高剂量司美格鲁肽也不例外。评论指出，高剂量组患者出现胃肠道不良反应的比例有所上升，例如恶心，呕吐，腹泻等症状比低剂量更加常见。不过大多数胃肠反应发生在治疗初期剂量逐渐爬升阶段，随着时间推移有所缓解。除了消化道反应，研究还观察到七点二毫克剂量下大约20%的患者报告了一种感觉异常，dysaesthesia，表现为触觉敏感度改变，而二点四毫克剂量组只有约5%的患者出现该症状。这种副作用虽不常见，但提示高剂量可能对神经系统有轻微影响。不过，值得庆幸的是，两项临床试验并未发现高剂量组有新的严重安全隐患。比如，高剂量并未增加低血糖等严重并发症的风险，而常见副作用主要局限于可耐受的胃肠反应。因此，作者认为对于部分减重需求特别大的患者来说，高剂量司美格鲁肽可能是权衡利弊后可以考虑的升级方案。当然，这一剂量目前仍在研究阶段，尚未获得监管部门批准。在评论最后，Sattar和Lean教授指出，每个患者对药物的反应不同，临床医师未来需要根据患者肥胖程度和耐受情况来决定是否采用更高剂量。他们提醒道，监管机构在考虑批准更高剂量用于常规临床时，必须全面评估其长期安全性。在高剂量尚未正式上市前，患者切勿自行调整剂量，应继续与医生讨论以选择最适合自己的减重方案。总的来说，这篇评论对两项新试验给予了积极评价，认为七点二毫克司美格鲁肽向攻克肥胖相关疾病迈出了关键一步，有望帮助更多患者实现显著且持久的减重，但同时也呼吁理性看待，确保安全第一。 接下来，我们来看《每周七点二毫克司美格鲁肽用于肥胖合并2型糖尿病患者，STEP UP T2D试验，》这篇文章。这是一项由美国德州大学西南医学中心的Ildiko Lingvay教授领衔，在多国开展的随机对照Ⅲ期试验。研究招募了512名同时患有肥胖症和2型糖尿病的成年患者，分别来自北美，欧洲，非洲南部等8个国家的68个临床中心。受试者平均体重约为一百公斤，且糖化血红蛋白未达标。试验将他们随机分为三组，为期72周，约一年半，的干预，一组注射每周七点二毫克的高剂量司美格鲁肽；一组注射目前常规用于减重的二点四毫克剂量；对照组则注射安慰剂。所有受试者均接受了标准的生活方式指导，包括饮食控制和运动建议。研究的主要目标是比较高剂量与低剂量，安慰剂在减重和代谢改善方面的效果。 结果显示，高剂量方案的效果显著优于标准剂量和安慰剂组。经过72周治疗，高剂量七点二毫克组患者平均减轻了13.2%的初始体重，相当于一名100公斤的患者瘦了约13公斤。相比之下，标准二点四毫克组平均减重10.4%，安慰剂组仅减重3.9%。高剂量不仅使体重下降幅度更大，在实现重要减重里程碑方面也有优势，超过三分之二接受七点二毫克的患者至少减去初始体重的10%，而二点四毫克组达到该减重比例的患者略少。此外，高剂量还能帮助更多患者实现腰围显著缩减，这在肥胖症中代表内脏脂肪减少，对降低心血管风险意义重大，。在糖尿病控制方面，高剂量同样展现了更好的疗效。七点二毫克组患者的糖化血红蛋白，HbA₁c，平均降低约2.0个百分点，明显优于二点四毫克组的降低1.6个百分点，表明高剂量在改善血糖方面略胜一筹。尽管试验设计主要关注减重效果，没有直接比较两种剂量间的显著性差异，但趋势上高剂量组达到血糖控制目标的人数更多。研究还监测了其他代谢指标，例如血压和血脂，结果提示高剂量对降低收缩压，改善血脂谱也有一定益处，可能与体重大幅下降有关。综上，高剂量司美格鲁肽在肥胖合并糖尿病患者中实现了更优的体重和血糖双重改善。 在安全性方面，试验数据令人关注又总体安心。两种剂量的常见不良反应与以往GLP-1受体激动剂研究一致，主要是胃肠道症状，包括恶心，约有半数患者曾出现，呕吐，腹泻或便秘等。高剂量组出现胃肠不适的比例略高于低剂量组，但大多数症状发生在治疗早期，递增剂量阶段，随着时间推移有所缓解。值得一提的是，高剂量组报告了一些感觉异常事件，约20%的患者在治疗过程中出现四肢或皮肤感觉减退，麻木等轻微症状，相比之下低剂量组约5%报告类似感觉变化。研究者认为这可能与高剂量药物作用于周围神经有关，但这些感觉异常大多程度轻微，未导致严重后果。此外，在影响患者生活质量的重要指标上，高剂量并未出现明显的不利信号。例如，两组严重低血糖事件发生率均很低，因为司美格鲁肽本身低血糖风险不高，高剂量也未增加心血管不良事件。总体而言，试验认为七点二毫克剂量的耐受性可接受，除了胃肠道反应需要注意外，并未发现限制其使用的安全隐患。作者在讨论中指出，高剂量带来的额外减重和控糖收益，对于长期心血管预后有潜在积极意义，但仍需更长随访来证实。另外，高剂量方案下约有9%的患者因不良反应退出试验，高于低剂量组的4%，提示在实际应用中医生需要关注个别患者的耐受情况，及时调整方案。总结该研究，高剂量司美格鲁肽为肥胖合并糖尿病患者带来了更大的健康获益，显著减轻体重的同时改善了血糖控制，而安全性尚在可控范围，为肥胖症治疗提供了新的可能方向。 接下来，我们来看《每周七点二毫克司美格鲁肽用于肥胖成人，STEP UP试验，》这篇文章。这项研究由加拿大多伦多惠尔顿医学诊所的Sean Wharton医生等人主导，针对未患糖尿病的单纯肥胖人群测试高剂量司美格鲁肽的疗效。试验设计与前述STEP UP T2D类似，同为随机，双盲，对照的Ⅲ期研究，但受试者是来自多个国家的肥胖成年人且无糖尿病，共入组约1200人。试验将他们随机分配接受每周七点二毫克司美格鲁肽，每周二点四毫克司美格鲁肽或安慰剂治疗，为期72周，同时配合标准的饮食和运动指导。研究目标是评估高剂量在无糖尿病人群中的减重效果及安全性。 结果非常令人瞩目，对于没有糖尿病的肥胖患者来说，七点二毫克高剂量司美格鲁肽带来了更惊人的减重效果。经过约一年半的治疗，高剂量组的患者平均减掉了初始体重的将近19%！相比之下，二点四毫克标准剂量组平均减重约13-15%，取决于依从性，而安慰剂组体重基本无明显变化。换言之，高剂量比当前标准剂量额外多减重约4-5个百分点，使相当一部分患者体重下降幅度接近五分之一。这一差异在临床上意义重大，因为减重幅度每增加5个百分点，往往会带来糖尿病，高血压等并发症风险成比例降低。研究进一步分析了达到极高减重比例的人数，约33%，三分之一，的高剂量组患者在疗程结束时减重至少25%，四分之一体重，；这是一个非常了不起的成果。相比之下，标准剂量组只有16%的患者减重达25%以上，而安慰剂组无一人能达到如此大的减重幅度。也就是说，高剂量使大幅减肥的人数比例翻了一番。对于那些起始体重指数，BMI，特别高，需要减去几十公斤才能显著改善健康的患者来说，七点二毫克剂量显然提供了更强有力的手段。从健康益处来看，高剂量组除了体重显著下降，血压等代谢指标也有同步改善，研究观察到高剂量组的收缩压平均降低更多，说明减重带来了心血管风险因素的降低。同时，高剂量组在试验期间有更多患者报告精力和生活质量提升，这可能与体重减轻和代谢改善有关。 安全性方面，STEP UP试验的结果与有无糖尿病并无二致，高剂量主要的副作用仍是胃肠道症状。在无糖尿病人群中，高剂量组有大约七成患者出现过轻度到中度的恶心，呕吐或腹泻，而标准剂量组约有一半出现此类不适，安慰剂组仅约三成受试者有胃肠症状。这表明七点二毫克剂量的确比二点四毫克引起略多的胃肠反应，但总体上二者耐受性差别不算悬殊，而且和以往GLP-1类药物经验一致，多数患者随着身体适应会逐渐缓解症状。值得注意的是，高剂量组没有出现新的安全问题，例如无证据表明更高剂量会增加胰腺炎，胆囊疾病等GLP-1类药物已知的少见风险。目前报告的严重不良事件发生率在各组间相当，且无直接因药物导致的死亡等。研究团队因此认为，高剂量司美格鲁肽在非糖尿病肥胖人群中风险可控，收益显著。当然，他们也呼吁进一步随访这些受试者，以评估停止药物后体重维持情况；因为在减重治疗中，如何防止复胖同样是重要课题。 综合这两项STEP UP试验的发现，作者得出结论，提高司美格鲁肽剂量至七点二毫克，可以在合理安全范围内进一步增强减重疗效。这意味着，未来肥胖症患者有望获得比目前标准方案更加有力的药物干预，使体重降低幅度向减重手术的效果逼近。同时，评论也提醒，药物减肥并非万能，高剂量带来的胃肠不适需要患者和医生共同克服，成本和供给也是需要考虑的现实因素。随着这项研究的发表，监管机构和指南制定者将密切关注其结果。如果后续验证高剂量的安全性，司美格鲁肽七点二毫克剂量有可能在不远的将来成为肥胖治疗的新选择，为难治性肥胖患者带来福音。 接下来，我们来看《改善全球1型糖尿病护理：医学教育的重要性》这篇通讯文章。 文章核心结论指出，全球一型糖尿病护理的提升依赖于有效的医学教育体系，医护人员必须接受系统的专业培训，尤其是在患者自我管理方面。文章建议采用Kern六步模型和Miller能力金字塔等教育理论，结合线上与线下教学模式，确保教育内容本地化与适应性。尽管全球已有一些成功的培训案例，但教育模式在资源匮乏地区仍面临诸多挑战，亟需解决药物供应与医疗体系建设等基础问题。 首先，让我们来看文章的背景与问题陈述。 1型糖尿病是一种需要终身胰岛素治疗的慢性病，在全球范围内对患者和社会造成了沉重负担。文章指出，教育是糖尿病护理的核心支柱，医护人员应具备向1型糖尿病患者及其照护者传授知识的能力。只有当医务工作者拥有扎实的专业知识和教学技能时，才能有效帮助患者自我管理。当前，全球许多地区依然缺乏系统化的医学教育培训，这导致不少地区的1型糖尿病患者得不到足够的健康教育和支持。此外，Lancet 对胰岛素获取的分析也反映了现实挑战：尽管胰岛素发现已有近百年，但至今仍有许多患者无法获得这种维持生命的药物。上述现状凸显了在资源匮乏环境中，一方面医疗教育不到位，另一方面基本药物供应不足的矛盾局面。文章通过教育理论的视角，提出了解决这一矛盾的思路，并强调全球1型糖尿病护理中必须重视医护人员培训和患者教育。 术语科普解读。 为了让大家更好理解文章的内容，下面我们会简要解释文章所涉及的几个关键概念。 一，Kern六步模型。这是一种课程开发框架，包括：第一步识别和评估健康问题及学习需求；第二步设定目标和具体学习内容；第三步确定教学方法（如讲授、模拟等）；第四步课程实施；第五步效果评估和反馈；第六步根据评估结果改进课程。 二，Miller能力金字塔。Miller能力金字塔可被用来评估医学教育成果，其四个层级可以简单理解为：学员“知道”（记住理论知识）、“知道怎么做”（明白如何运用知识）、“示范”（在模拟环境中表现技能）、“实践”（在临床中真正执行）。每上升一级，对学习者要求更高。 三，ECHO项目。ECHO，即“社区医疗保健成果扩展计划”（Extension for Community Healthcare Outcomes）的首字母缩写，是一种远程培训模式：专家团队通过定期网络会议帮助基层医生提升技能，就像通过互联网开办的“线上课堂”，以克服地理隔离带来的教学困难。 教育模型与方法策略。 文章提出，多种医学教育模型可用于指导1型糖尿病相关课程设计，建议培训方案应遵循教育学原理。首先，Kern 的六步课程设计模型被强调作为基础框架。Kern模型包括需求分析、目标设定、教学策略制定、项目实施和效果评估等步骤，强调在设计任何课程之前，需要了解目标人群的需求和现有资源。在新闻播报风格中，我们可以这样归纳Kern模型： - 一、问题识别与需求评估：首先明确目标群体（如初级保健医生、护理人员或社区卫生工作者）在1型糖尿病管理方面存在的知识或技能缺口。 - 二、目标与内容设计：根据需求分析结果，设定明确的教学目标（知识、技能和态度等），并制定相应的课程内容。 - 三、教学策略和实施：选择适当的教学方式，如课堂讲解、案例研讨、模拟演练或在线学习等，组织实施培训项目。 - 四、评估和反馈：培训结束后，通过考试、实地考察或随访等方式评估学习成果，并根据反馈不断优化课程设计。 其次，文章也提到了Miller能力金字塔对培训评估的重要性。Miller金字塔分为“知道”(knows)、“知道怎么做”(knows how)、“示范”(shows)和“实践”(does)四个层级，用以衡量医疗人员学习成果的不同深度：从理论知识到实际操作能力逐级提高。新闻播报一般不会详细解释学术概念，但我们可以通俗地说明：在Miller金字塔模型中，医学生或医生需要先掌握理论知识，接着通过模拟练习展示能力，最终在真实临床环境中付诸实践。培训项目应结合这一模型，在不同层面设定考核环节，从而确保培训效果深入实际工作。 第三，文章特别提到了Project ECHO模式，这是近年来兴起的远程医疗教育模式。ECHO 项目利用互联网视频会议，将专家资源“放大”，以系列网络讲座和互动指导的形式培训偏远或基层医护人员。用通俗话说，ECHO 就像“网上连线课堂”，让乡村医生可以和大医院专家团队实时交流病例、接受指导，从而提高他们诊治1型糖尿病的能力。Lancet文章提到，通过这类模式，已在一些国家取得成效，使医疗资源匮乏地区的护理水平得到了显著提升。 研究实例与实践案例。 为了论证上述教育模式的可行性，文章列举了若干实际案例。例如，文章作者之一和团队可能参与了东南亚或非洲的培训项目，将Kern模型和ECHO模式结合。在印度或东南亚，一些公立医院与外国专家合作，通过线上研讨会为初级保健医生培训胰岛素管理知识；在泰国，也有护理和营养培训项目为护理人员提供糖尿病自我管理教育。这些案例说明，跨国协作和“互联网+”教育能帮助不同地区的医护人员共享最新临床指南和教学资源。新闻稿中，可以简单提及：Lancet通讯作者来自美国、澳大利亚、泰国和卢森堡等地，显示了这一问题的全球关注和多国合作特点。尽管文章没有给出具体的数据，但综合同一期刊其他报道可知，类似ECHO的项目在美国已有糖尿病患者结局改善的研究结果。这些例子为医学教育模式在不同国家的应用提供了借鉴。 建议的局限与批判性分析。 在肯定文章观点的同时，我们需要批判性地审视其建议在全球、尤其是在资源受限国家的应用难题。首先，无论Kern模型还是其他系统化培训模式，都需要充足的资源支撑。例如，Lancet评述指出，目前全球对糖尿病基本药物（如胰岛素）的关注严重不足，许多贫困地区的患者甚至拿不到胰岛素。在这样的背景下，哪怕教育培训做得再好，也无法弥补药物和设备短缺带来的巨大鸿沟。正如综述所言：“虽然已有政治承诺，但迄今全球对胰岛素可及性的行动甚微。”这说明在资源受限地区，教育只是一个方面，更关键的是要解决药品供应和体系建设问题，否则医护人员学到的知识难以实施。 其次，ECHO这类远程培训模式虽然创新，但也存在隐忧。它依赖稳定的互联网和视频技术，这在某些发展中国家的偏远地区很难保证。没有网络基础设施的地方，医生无法参与线上培训，更无法实时与专家互动。同时，文化和语言差异也可能阻碍培训效果：欧美专家设计的案例和教材，未必适用于非洲或亚洲一些国家的实际情况。因此，需要对培训材料进行本地化适应。再者，Miller金字塔强调能力评估，但在实际工作中，基层医护人员可能人手不足、工作繁重，抽不出时间来参加严格的考核和实践演练。文章未详细讨论这些现实限制，而我们应看到：理想的教育模式在实践中可能因时间、人力和财政等多重限制而难以完全推广。 第三，文章作者来自发达国家和部分新兴经济体，这可能导致建议偏向成熟体系的经验。对于极度贫困或冲突地区，如撒哈拉以南非洲部分国家，甚至基本的卫生系统尚未建立完整，推广类似Kern系统课程或ECHO远程培训的难度极大。Lancet 下属期刊此前的相关文章也指出：撒哈拉以南非洲许多地区缺乏医疗专才和基础设施，很多地区医生短缺，教育和药物供应都面临危机。这些问题提醒我们：即使是最好的教育模式，也必须结合当地实际情况，对资源缺口和可行性进行充分评估。换言之，在推广培训模式时需要同步考虑卫生系统建设、基础设施投入和培训目标的现实可达度。 模式归纳与教育策略。 从更宏观的视角看，这篇文章背后的核心规律是：需求驱动、目标明确、方案本地化的教育设计逻辑。无论是Kern模型、Miller金字塔还是ECHO项目，它们都遵循了教育学的基本原则：第一，培训项目应从实际问题出发、基于需求评估而设计；第二，课程目标要切实可行，并针对性地培养受众所需的知识与技能；第三，教学方法要灵活多样、适应不同学习者；第四，培训成效要通过考核和反馈来验证并持续改进。这一逻辑模型具有迁移性：不同国家可以在这一框架下，结合本土实际制定课程。具体到课程设计的通用策略，可以概括为： - 需求本地化：在设计课程时要调研特定国家或地区的情况，明确医疗体系的薄弱环节，真正解决医护人员迫切的培训需求。 - 目标细化：根据参与者背景（如医生、护士、社区工作者）设定可衡量的学习目标，包括知识、操作技能和沟通能力等。 - 多元教学手段：采用讲座、案例讨论、模拟操作、现场指导及在线学习等多种方式，提高培训覆盖面和实用性。 - 持续评估与改进：通过考试、技能操作考核和患者随访等方法评估效果，根据结果不断调整课程内容和教学方法。 - 跨学科合作：鼓励内分泌科医师、护理专家、营养师及教育学专家共同参与课程开发，确保内容科学性与可操作性。 - 资金与资源保障：在设计培训方案的同时，还需考虑资金筹措和资源配置，如申请政府或公益组织支持，以保证项目可持续运行。 这些策略不仅适用于高收入国家，在资源较为有限的国家也同样适用，只是细节上需要灵活调整。核心在于任何教育项目都离不开科学规划：先评估需求，再开发课程，最后通过实际检验效果。  接下来，我们来看《关注1型糖尿病老年患者的教育需求》这篇通讯文章。 本文由英国国王学院（King’s College London）心血管与科学学院副教授Giuseppe Maltese领衔撰写，合著者包括英国朴茨茅斯医院的Partha Kar、伦敦国王学院医院的Geraldine Gallen、伦敦贝内特、恩菲尔德和哈林盖心理健康信托的Debbie Hicks，以及专门研究老年糖尿病的Alan J. Sinclair教授等。 原文指出，随着医疗进步使1型糖尿病患者寿命延长到八十岁以上，现有的糖尿病教育项目仍过度聚焦于青少年到成年这一阶段，忽视了从中年到老年这个关键转变。文章系统分析了1型糖尿病老年患者所面临的独特教育挑战，强调需要为老年患者量身定制教育方案。 这篇文章强调，老年一型糖尿病患者的教育应根据老年人的独特需求进行调整，重点包括抗阻训练、蛋白质摄入、认知功能评估和低血糖管理。教育应通过个体化治疗目标、技术辅助和护理环境适应，帮助患者维持独立性和生活质量。核心结论是：为老年患者提供量身定制的教育，可以改善其疾病管理并提高生活质量。 结构化教育关注老年需求。 文章首先指出，1型糖尿病是一种需要终身管理的疾病，患者需不断适应身体和生活方式的变化，因此从确诊开始通过定期随访和结构化教育获得相关知识和技能。现有的糖尿病教育项目虽然提供了碳水化合物计数、疾病日规则以及运动指导等内容，但并未充分考虑随年龄增长而出现的复杂需求。随着1型糖尿病患者年龄增加，他们的自我管理需求发生了变化，学习新技能的能力可能下降。因此文章强调，老年患者需要的教育方式不是简单复习早年学过的知识，而应采用与老年人生活经验相契合的定制化教学方法。例如，针对老年阶段独有的健康问题，教育应涵盖肌肉健康、营养支持、低血糖管理和认知功能等核心内容。作者提出了一个“老年人1型糖尿病结构化教育”的设计理念，核心领域包括（1）肌肉健康与营养教育，（2）抗阻运动训练，（3）认知功能监测，（4）低血糖风险管理，（5）护理环境过渡支持，以及（6）临终关怀教育等。这些核心领域旨在协同作用，帮助老年患者保持身体功能和独立性。 适龄运动与营养建议。 文章指出，目前大多数结构化教育项目侧重于有氧运动，这是针对年轻患者的典型安排。然而对于老年人来说，肥胖或营养不良、对低血糖的恐惧、社交孤立以及活动能力下降等因素会让有氧运动变得困难。作者建议教育应将运动重点重新转向抗阻训练，即使用负重或阻力器械等方式锻炼，这种运动形式对老年人更可行，同时同样具有显著的葡萄糖代谢益处，有助于预防肌肉减少和降低虚弱、跌倒的风险。保持肌肉量对老年患者尤为重要，因为1型糖尿病本身就与加速的肌肉流失相关。营养教育方面，文章指出随着年龄增长，老年人计算碳水化合物的能力可能下降，使得传统的精确碳水计数变得越来越困难。因此，一种更实用的方法是了解患者的饮食习惯，根据典型的饮食模式来建议胰岛素剂量，而不完全依赖复杂的计算。同时，文章强调每日充足的蛋白质摄入对对抗年龄相关的肌肉流失至关重要。简言之，运动和饮食教育应更加关注老年人的生理特点：通过增加抗阻训练和优先摄入高蛋白饮食来维护肌肉健康，整体上匹配老年患者的营养需求和运动能力。 认知与个体化血糖管理。 长期1型糖尿病还会带来认知方面的风险。文章指出，长期病程与认知功能障碍风险增加相关，这将使糖尿病自我管理更加复杂。因此，教育内容应包括如何识别认知障碍的早期迹象，并强调进行年度认知评估的重要性。因为老年患者往往不易主动进行此类评估，教育者需要帮助他们及其照护者认识到认知监测的必要性。此外，随着衰老，低血糖感知能力也会受损，重度低血糖住院风险增加。文章提醒，应告知老年患者及家属，根据健康状况、并存疾病、衰弱程度和预期寿命等因素定期审查并个体化调整治疗目标。许多老年患者可能固守年轻时设定的严格血糖目标而难以接受调整，因此教育项目需要提供最新知识、心理支持和信心，帮助他们接受较为宽松的新目标。此外，文章倡导推广使用连续血糖监测（CGM）等技术，以及混合闭环胰岛素输注系统，以降低低血糖风险，即使是对于自认为技术能力不足的老年患者也应鼓励尝试。文章的这些建议与美国糖尿病协会(ADA)2023年指南对老年1型糖尿病患者使用CGM及自动输注设备的推荐相呼应。 护理转介与临终教育需求。 文章还强调了护理环境变化对老年患者的影响。对于入驻长期护理机构的老年1型患者，自我管理将更加困难，许多护理院的工作人员缺乏1型糖尿病管理经验，这可能导致注射错误、血糖波动大幅增加和整体不良预后。因此，教育干预应帮助老年患者和其家属准备这一过渡，包括教会他们如何有效地向护理人员传达患者的糖尿病相关需求，并争取最佳护理方案。同样重要的是临终期的糖尿病护理教育。培训资源应帮助患者及其照护者识别何时应将重点放在舒适感上，包括简化胰岛素方案、最大限度地减少低血糖风险，并使护理计划与患者自身的偏好相一致。尽管这些话题可能难以启齿，但对于帮助老年患者及其家属在临终阶段做出知情决策至关重要。文章最后指出，现在是为晚年确诊的老年患者以及从年轻就患病并活到老年的患者开发专门教育项目的时候了，通过提供针对性和年龄特定的指导，老年1型糖尿病患者可以获得维持独立性、保持尊严和生活质量所需的支持。 大众忽视的重要信息。 肌肉健康与营养的重要性：目前公众在关注糖尿病教育时常忽视老年患者的肌肉流失问题。文章强调保持肌肉和营养支持对老年患者至关重要。例如，确保足够蛋白质摄入和抗阻锻炼可以预防与年龄相关的肌肉减少，这对维持老年人的自理能力具有重大价值。 认知评估需求：社会通常关注血糖控制，却容易忽略老年糖尿病患者认知能力下降的风险。文章提出，识别早期认知障碍并进行年度认知评估可以改善管理效果。这一观点提醒我们将认知筛查纳入老年糖尿病患者的健康管理，而非仅关注血糖数值。 护理环境与终末护理挑战：公众和临床实践往往关注个体管理，而忽视了制度和环境因素对老年患者的影响。文章中对护理机构过渡期的管理难点以及临终舒适型照护的教育建议具有重要现实意义，却常被忽略。这包括让家属学会与护理团队沟通、调整血糖目标，以及在临终阶段简化治疗方案等策略。 文章观点背后的结构规律。 以功能为导向的整合策略：文章建议的教育内容围绕保护老年人功能展开，核心环节包括肌肉健康、认知监测、营养支持和低血糖管理。作者形成的整体模式是：通过强化肌肉锻炼与营养摄入来维持身体功能，通过定期认知评估来确保心理状态，以及通过个体化目标来保障安全性。这一结构反映了老年阶段生理和心理特点的系统性考量。 科技与传统教育相结合：文章将现代技术融入教育体系，将连续血糖监测和混合闭环胰岛素输注系统与传统自我管理知识结合。底层机制在于利用技术降低风险，比如使用CGM减少低血糖，使老年人能够以更安全的方式管理疾病。这体现了老年教育既要关注生活经验，也要善用可行的科技手段，两者共同组成结构化教育框架。 终身教育的连续性：作者观点强调教育是一个覆盖整个生命周期的过程，而非仅在确诊时进行一次培训。从中年到老年乃至临终阶段，教育内容应逐步衔接。这种思路的组成机制在于沿生命周期识别不同阶段的需求，例如在新确诊时传授自我管理基础，在护理转介时指导沟通策略，在临终阶段讨论舒适护理等。整体来看，文章构建了一套贯穿始终、随着患者年龄而调整的教育连贯体系。 原文局限性与误判分析。 缺乏实证数据支持：作为一篇通信文章，原文主要基于专家共识和观察总结，缺乏临床试验或统计数据验证其建议的效果。文章没有给出具体的数据或模型，缺少对教育干预效果的定量评估，因此无法判断这些方案实施后的实际获益。 实施难度和成本未讨论：文章建议使用CGM和闭环系统等高端设备，但未提及其可及性与成本问题。如ADA指南推荐老年人使用CGM，但现实中设备价格昂贵且需要培训，许多地区和患者难以负担。文章也未探讨这些技术在资源有限环境中的推广方案，可能高估了老年患者的技术接受能力和实际可行性。 忽略社会文化因素：文章未涉及患者的社会支持系统、文化背景和经济状况对教育的影响。例如不同文化或教育程度的老年人对认知评估、技术应用的接受度可能不同，这些社会决定因素未被纳入讨论。此外，文章未提及语言障碍或经济限制等可能成为教育实施障碍的因素。 心理健康关注不足：老年1型患者可能面临孤独、抑郁或焦虑等心理问题，这些均会影响疾病管理。然而原文未对心理支持提出具体建议，也没有说明如何将心理关怀整合入教育计划。这一点与《ADA糖尿病护理标准》对以人为本管理的强调有出入（ADA强调整体健康评估和情感支持）。原文的视角偏重生理和功能，在这一点上存在片面之嫌。 以上不足结合了同期权威资料的交叉印证：例如ADA2023年标准已明确将老年1型糖尿病患者的CGM使用作为A级推荐，并建议对符合条件者考虑闭环胰岛素泵；中国2024年老年糖尿病指南也强调老年患者需要个体化管理目标和科技辅助。然而，原文并未详细讨论如何将这些指导意见落实到临床实践和政策中，也未提及多学科团队合作或医疗系统支持的作用，这些都是未来研究和实施时需补充和验证的方向。 潜在影响展望。 如果文章建议被采纳并付诸实践，将对临床、政策和技术领域产生积极影响。临床方面，为老年1型糖尿病设计专门的结构化教育项目，可帮助减少严重低血糖和跌倒等并发症，提高患者安全性。例如，正如ADA指南推荐的那样，使用连续血糖监测和闭环胰岛素输注系统可显著降低低血糖风险，若在教育中结合培训和支持，老年患者的血糖控制质量预计将进一步改善。政策层面上，各国健康管理规划可以将老年糖尿病教育纳入老龄健康战略之中，制定针对性措施（如培训专业糖尿病护理人员、支持医疗保险覆盖CGM等）以响应人口老龄化趋势。此外，这些观点也与中国“健康中国2030”等政策强调的精准健康管理和积极老龄化理念一致。从技术干预角度看，可穿戴监测设备、远程医疗平台和人工智能辅助系统的发展为落实针对老年患者的个性化教育提供了条件。例如，通过远程监控数据分析可为教育内容提供个性化反馈，通过智能辅助设备可以帮助患者更便利地参与抗阻训练和营养管理。总之，本文提出的建议如果得到循证验证和合理推广，有望成为提升老年1型糖尿病管理水平的一环，其思路和内容在未来临床指导和公共卫生策略中具有重要参考价值。  糖皮质激素诱导的骨质疏松：新概念与临床启示。 接下来，我们来看一篇题为《糖皮质激素诱导的骨质疏松：新概念与临床启示》的综述论文。文章由德国德累斯顿工业大学(Lorenz C. Hofbauer等)、英国剑桥大学(Juliet E. Compston教授)和美国阿拉巴马大学伯明翰分校(Kenneth G. Saag教授)等国际专家联合撰写。作者团队在骨科和内分泌学领域具有丰富经验，他们梳理并讨论了糖皮质激素（GC）对骨骼的影响、骨折风险评估、影像诊断以及防治策略等方面的最新进展。 文章指出，糖皮质激素诱导的骨质疏松是一个严重但可预防的问题。早期使用糖皮质激素后骨折风险迅速增加，尤其在椎体骨折上表现显著，而预防和治疗的关键是尽量减少糖皮质激素的使用剂量和疗程，同时加强骨健康管理，包括早期骨密度检查、钙和维生素D补充、适量运动以及对高危患者及时使用骨保护药物。长期治疗应结合抗骨吸收药物和骨形成药物，避免骨折发生，并定期评估治疗效果。 流行病学与风险因素。 早在1932年，美国医学家哈维·库欣就注意到脑垂体肿瘤患者尸检时发现脊柱骨质尤为疏松，这是糖皮质激素（当时称肾上腺激素）对骨骼影响的最早记录。此后，科学家发现内源性高皮质醇(库欣综合征)和外源性服用糖皮质激素都会引起骨质疏松症和骨折。而在各类长期疾病(如炎症性和血液病等)的治疗中，口服糖皮质激素因其显著的抗炎和免疫抑制作用被广泛应用。研究表明，全球约有3%的成年人长期使用口服糖皮质激素。在长期服用这些药物的患者中，骨质疏松症或骨折的患病率高达30%~50%，这使得糖皮质激素成为继发性和医源性骨质疏松最常见的原因。 糖皮质激素用药后几个月内骨量迅速下降，3~6个月后骨折风险开始明显增加，并在持续用药期间长期处于高位。停药后骨折风险会迅速下降，但可能不会完全恢复到未用药前的水平。具体来看，每天口服7.5毫克以上强的松的患者，与未用药者相比，椎体骨折风险增加了约5倍，非椎体骨折和髋部骨折风险也分别增加了1.6倍和2.2倍。有研究估算，开始服用糖皮质激素后，年发生椎体骨折的概率约为5%，发生非椎体骨折的概率约为2.5%。累计用药剂量也显著影响骨折风险：一项研究发现，类风湿关节炎患者累计服用超过1克的糖皮质激素后，髋部骨折风险比未服药者高2.9倍；另一研究显示，总剂量超过5.4克时，与骨质疏松相关的各种骨折风险增加了2~2.5倍。最近一项日本大规模队列研究也发现，糖皮质激素累计剂量越高，髋部和脊柱骨折风险越大，尤其在治疗开始前90天内风险上升更快。 需要注意的是，即使没有外源性糖皮质激素治疗，机体内轻度高皮质醇状态（亚临床库欣）也会导致高比例的骨折。系统评价显示，这类患者总体有43%发生过任何部位骨折，椎体骨折占45%，一半患者出现骨质疏松或骨量减少。这说明无症状高皮质醇同样对骨骼有危害。 另外，糖皮质激素诱导的骨折风险部分独立于骨密度(在相同骨密度水平下糖皮质激素患者更易骨折)。糖皮质激素治疗后，椎体（松质骨占比较高）受损更严重，而股骨颈部位的骨密度(T值)往往仍高于-2.5的骨质疏松诊断阈值。除了剂量和疗程外，糖皮质激素诱导骨质疏松的高危因素还包括女性、年龄较大、有既往骨折史、体重过轻、易跌倒以及同时使用其他骨损伤药物（如器官移植后的免疫抑制剂）。非口服给药途径的糖皮质激素也可能增加骨折风险：高剂量吸入型类固醇（每天等效布地奈德超过800微克）会加速骨量丢失；局部注射类固醇（如硬膜外或关节注射）虽早期研究结果不一，但最新数据显示这类注射每年使骨质疏松和椎体骨折风险分别增加1.4倍和1.5倍。过去认为局部皮肤用药风险小，但一项大回顾研究发现累计使用200克糠酸莫米松（或同效药物）后，骨质疏松和大骨折风险也呈剂量依赖性增加。特别提醒，艾滋病患者如果合并使用抗病毒药利托那韦（可显著提高体内皮质醇水平），即使使用吸入或关节注射类固醇也可能引发库欣综合征和骨质疏松。 综上所述，糖皮质激素与骨质疏松和骨折密切相关，其危害程度受剂量、使用时间和个体因素影响，不容忽视。 发病机制。 糖皮质激素诱导的骨质疏松病因复杂，包括直接作用和间接作用。一方面，糖皮质激素直接作用于骨骼细胞；另一方面，它还影响全身钙稳态、肌肉质量和代谢功能，综合导致骨强度下降、骨折风险增加。 在分子水平上，糖皮质激素通过细胞内的糖皮质激素受体发挥作用。这种受体广泛存在于骨形成细胞（成骨细胞）、骨母细胞、骨细胞和骨吸收细胞（破骨细胞）等骨代谢相关细胞中。体内的前体糖皮质激素是惰性的，它们通过细胞内11β-羟基类固醇脱氢酶酶系进行活化或灭活：11β-HSD1将无活性皮质酮转化为活性皮质醇（激活型），而11β-HSD2相反将皮质醇变为无活性形式。小鼠实验表明，敲除11β-HSD1或过表达11β-HSD2的小鼠几乎不会出现糖皮质激素诱导的骨质疏松，这意味着调控局部皮质醇活性是决定糖皮质激素骨毒性的关键因素之一。糖皮质激素与其受体结合后，复合物进入细胞核，可激活或抑制相关靶基因表达。有学说认为单体受体主要介导糖皮质激素的抗炎作用（抑制AP-1和NF-κB等炎症信号），而受体二聚体结合DNA后启动的基因表达则是其代谢副作用（包括骨丢失）的主要来源。基于这一机理，人们研制了选择性糖皮质激素受体激动剂(vamorolone)，试图保留抗炎而减小骨损害。这类药物目前仍在临床试验中，一种名为vamorolone的药物在杜氏肌营养不良症儿童中显示出一定的骨保护效果。 在骨骼水平，糖皮质激素的影响是多方面的。首先，它们会加速破骨细胞活性：GC促进破骨细胞生成因子RANKL的表达，同时减少其拮抗因子骨保护素（OPG），从而增强破骨细胞分化和存活，使骨吸收增加。这也是为什么阻断RANKL的药物（如地诺单抗）或双膦酸盐在动物模型中可以有效预防GC骨质疏松的原因。然而，与骨吸收增加相比，糖皮质激素对骨形成的抑制更为持久和严重：它们显著降低血中骨形成标志物（如骨钙素、前胶原I型N端肽）水平，降低成骨速度和Ⅰ型胶原蛋白生成，导致骨母细胞和骨细胞数量减少。此外，GC会使骨髓间充质干细胞更多分化为脂肪细胞而非成骨细胞，造成骨髓脂肪增加。它们还抑制成骨前体细胞增殖并抑制多种成骨信号通路，包括胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、Wnt信号通路和骨形态发生蛋白(BMP)通路等。特别地，糖皮质激素显著上调Wnt通路拮抗因子阻断素1(Dickkopf-1，DKK1)和骨硬蛋白（sclerostin）。实验研究发现，阻断GC引起的DKK1升高或抑制骨硬蛋白可以有效防止GC骨质疏松：抑制DKK1可以恢复骨形成，抑制骨硬蛋白则可以通过解除Wnt通路抑制而减少骨吸收。 不仅如此，GC还可诱导骨母细胞和骨细胞提前凋亡和衰老，进一步限制骨形成。它们还减少骨小梁中的血管(所谓H型血管)，这些血管与骨形成正相关。简言之，糖皮质激素促使骨吸收增加、骨形成减少，骨质变薄、结构变差。图示归纳了糖皮质激素在骨内的各种直接效应：包括增强破骨细胞活性、抑制成骨细胞增殖分化、促进成骨细胞与骨细胞凋亡/衰老，增加脂肪细胞生成等。GC还通过多种途径增加跌倒风险：它们可导致肌肉萎缩、白内障等并发症，削弱肌力和视力，这在实际中也会间接增加骨折发生。 总之，糖皮质激素对骨骼的损害机制是多层面的。它们破坏骨重塑平衡：早期促进骨吸收，而更重要的是长期抑制骨形成。此外，GC还改变钙代谢并损害肌肉与血管等组织功能，综合导致骨强度下降和骨折风险增高。 骨质疏松诊断与风险评估。 针对糖皮质激素使用者的骨健康评估需要综合考虑骨密度、骨折史和其他临床危险因素。通常建议在开始长期口服GC治疗前评估骨健康。目前，双能X线吸收测定法(DXA)测量腰椎和股骨的骨矿物质密度仍是诊断骨质疏松的金标准。国际指南普遍建议，对于预计口服GC超过3个月的患者(尤其年龄>40岁者)，应进行DXA骨密度检查；即使40岁以下患者，如果使用高剂量(如每天≥20毫克强的松当量)或治疗时间较长，也建议做骨密度评估。需指出的是，对于GC骨质疏松人群，DXA骨密度往往低估骨折风险：同样的T值水平下，接受GC治疗者骨折风险要高于非GC人群。这是因为糖皮质激素主要损害富含松质骨的部位(如椎体)，而其治疗后股骨颈部位的骨密度常常仍高于传统骨质疏松阈值(-2.5)。 因此，除了DXA，小梁骨评分(Trabecular Bone Score，TBS)成为补充指标。TBS是从腰椎DXA图像灰度纹理中计算得出的指数，可反映骨微结构。研究发现，长期GC治疗者的TBS值明显低于未用药的对照组，即使腰椎骨密度相似，说明GC破坏了脊椎骨小梁结构。当然，TBS会受到身体组织厚度和腹部脂肪等因素影响，目前已有算法对组织厚度进行调整以提高准确性。 骨折风险评估工具FRAX(骨折风险评估)也常用于此类患者。FRAX结合临床危险因素及股骨颈骨密度可以计算未来10年骨折概率。不过，对于GC使用者，FRAX也有局限：低剂量GC(<2.5毫克/天)情况下，FRAX可能高估风险；而高剂量GC(≥7.5毫克/天)则可能低估风险。文献建议分别将FRAX的脆性骨折概率乘以0.8或1.15来修正这一偏差。此外，FRAX本身不考虑跌倒风险和既往无症状椎体骨折等因素，也可能导致风险评估不准确。新工具如FRAXplus已经在探索将既往骨折和跌倒历史纳入评估。 在骨密度和FRAX之外，还应评估跌倒风险。研究发现患者服用GC后跌倒率迅速增加，因此推荐使用标准化的跌倒风险评估，如“起立-行走测试”(Timed Up and Go)和跌倒风险评分工具(FRAT)等。 实验室检查方面，应排除或纠正可影响骨代谢的因素：包括检测血清25-羟维生素D、血钙、碱性磷酸酶、肝肾功能及甲状腺功能等。还可检测炎症标志物(C反应蛋白、红细胞沉降率)以评估原发病的活动度和GC治疗反应。常用的骨代谢标志物有骨形成标志物（如骨钙素、Ⅰ型前胶原N端肽P1NP）和骨吸收标志物（如胶原交联C端CTX）。在GC诱导的骨质疏松中，骨形成标志物通常受到抑制（因为GC抑制成骨细胞功能），而骨吸收标志物变化则视情况而定。需要强调的是，骨代谢标志物对诊断GC骨质疏松并不特异，也没有专门针对这一人群的标准参考范围，其在临床监测中的作用有限。 防治策略。 针对糖皮质激素诱导的骨质疏松，预防措施至关重要。专家建议在疾病缓解后尽早考虑激素替代疗法或糖皮质激素减量，采用最低有效剂量、最短治疗时间来缓解病情，以减少对骨骼的损害。如果可能，应优先采用局部给药方式（如吸入剂、局部外用或关节注射）替代口服或静脉使用。一旦原发病恢复缓解，应尽快建立其他免疫抑制治疗方案来替代长期使用糖皮质激素。对于已经出现肾上腺抑制的长期GC患者，需采用缓慢减量或改用低剂量肾上腺皮质激素替代治疗。总之，治疗期间应避免患者擅自加大药物剂量或自行长期用药，以减少骨骼毒性。 生活方式干预同样重要。戒烟和限制饮酒、保持适量体力活动可以降低骨量丢失和疾病复发。运动锻炼特别是负重运动、平衡和耐力训练对骨骼健康有益，有研究发现系统运动干预可显著提高腰椎骨密度。虽然目前针对GC患者的运动研究数据有限，但基于老年人骨质疏松的经验，建议增强肌肉力量和平衡能力的运动，以减少跌倒和骨折的发生。针对已经用药的人群，可参考老年人跌倒预防的简单筛查方法，如定期检测肌力或评估跌倒史，以便针对性干预。 营养方面，糖皮质激素会抑制肠道对钙的吸收并增加肾钙排泄。因此必须确保患者摄入足够钙和维生素D，维持正常的骨代谢。研究显示，仅补充钙和维生素D本身对骨密度的效果不一，但最新荟萃分析认为补充钙和维生素D可显著预防腰椎和髋部骨量下降。普遍建议成人通过饮食或补充剂保持血清25-羟维生素D浓度不低于20 ng/mL(50 nmol/L)。大部分糖皮质激素骨质疏松指南推荐，对于预期服用GC超过3个月的患者，均应给予钙和维生素D补充。 药物治疗。 对于骨折风险很高的患者，应及时启动药物防治。现有研究多采用“桥接”方法，即参照非GC性骨质疏松的治疗效果。总体而言，双膦酸盐是临床上最常用的一线骨保护药物。在多项随机对照试验中，口服阿仑膦酸、利塞膦酸，注射伊班膦酸和唑来膦酸都能显著减少腰椎和髋部骨量丢失；其中阿仑膦酸和利塞膦酸还显示了降低椎体骨折率的证据。因其可及性高且价格低廉，口服阿仑膦酸或利塞膦酸通常作为首选。另一种抗骨吸收药地诺单抗是全人源RANKL抑制抗体，适用于对双膦酸盐耐受性差或肾功能不足的患者。研究发现，每6个月皮下注射60毫克地诺单抗与每天5毫克利塞膦酸相比，可在开始或持续使用GC的患者中使腰椎和髋部BMD增加更多。临床试验中两组的不良事件发生率相似，表明地诺单抗耐受性良好。需要提醒的是，停用地诺单抗后骨转换明显加速，骨量会快速丢失，因此停药后必须紧接着使用其他抗吸收药物以维持骨量。 值得关注的是，两类抗骨吸收药都可能带来罕见但严重的不良反应。长期使用双膦酸盐后，股骨非典型骨折(断裂风险)增加，停药后风险可迅速下降；地诺单抗也与非典型股骨骨折相关（罕见病例）。另一方面，药物相关的颌骨骨坏死与多种风险因素有关，包括原发恶性肿瘤、牙科疾病、GC使用、吸烟、糖尿病等。在GC患者中，必须特别关注口腔卫生，定期进行牙科检查和护理。总之，对于所有正在接受骨保护药的GC患者，一般建议持续治疗，至少坚持到GC停用再重新评估骨折风险。 雌激素替代治疗和选择性雌激素受体调节剂(SERM)在GC骨质疏松的证据较少。早期一项小规模研究发现，绝经后妇女接受激素替代或双膦酸盐（益骨安）均可防止GC引起的骨丢失。Raloxifene和bazedoxifene等SERM在小样本研究中显示能增加腰椎骨密度，但总体证据较弱。鉴于双膦酸盐和地诺单抗等药物的证据更充足，目前指南一般认为雌激素或SERM在GC骨质疏松中仅起辅助作用，不是首选治疗。 相较之下，骨形成药物对于对抗GC抑制成骨效果具有很大潜力。特立帕肽是一种重组人甲状旁腺激素(1-34)类似物，是目前唯一获批用于GC诱导骨质疏松的骨形成药。和中的随机对照试验显示，特立帕肽治疗组的腰椎和髋部BMD增益均显著高于阿仑膦酸组：18个月后腰椎BMD增幅分别为7.2%和3.4%，髋部分别为3.8%和2.4%。更重要的是，研究发现使用特立帕肽18个月时，仅有0.6%的患者发生新椎体骨折，而对照组（阿仑膦酸）为6.1%。这是迄今唯一一项在主要分析中证明GC患者骨折风险降低的对照研究。延长至36个月的结果也显示特立帕肽继续保持显著更大的骨密度增益。另外，针对男性的研究也表明，与利塞膦酸相比，特立帕肽能显著提高腰椎骨密度；混合人群研究同样显示特立帕肽组各分组腰椎BMD增量均高于传统治疗组。目前指南建议，对于极高风险患者（如近期椎体骨折者）可优先使用骨形成药物。需要注意，特立帕肽治疗通常限用18~36个月，疗程结束后应继以抗吸收药物来维持疗效。 另一种骨形成药阿帕帕肽（与PTHrP机制相似）尚未获GC骨质疏松适应症，但在动物模型中已显示对骨密度有益，并在相关指南中被视为与特立帕肽可互换选择。骨硬素抑制剂Romosozumab也有潜在价值：虽然大型GC患者研究尚缺乏，但一项初步随机研究在每日5毫克以上强的松患者中发现，1年使用Romosozumab使腰椎BMD增幅达7.3%，明显优于地诺单抗组的2.3%。还有小型观察研究比较了Romosozumab与地诺单抗的疗效，结果差异不大。国际指南对Romosozumab的推荐不一：如拉美指南将其列为极高风险患者的治疗选项之一，而有些欧洲指南则因缺乏大规模研究而未推荐。总之，Romosozumab等新型骨形成药虽未正式适应于GC骨质疏松，但其在绝经后高风险骨质疏松中的获批使用为这一领域未来治疗提供了更多可能。 药物选择与治疗策略。 目前各国和学会指南对于GC骨质疏松的防治达成广泛共识：对于骨折风险明显升高的患者，应优先使用抗骨吸收药物（如双膦酸盐或地诺单抗）进行骨保护；对于骨质损害严重或已有椎体骨折者，建议应用骨形成药物（如特立帕肽）进行治疗。特别是重症GC骨质疏松常需长期序贯治疗：先用骨形成药恢复骨量，然后再用抗骨吸收药巩固疗效。具体选药需结合患者年龄、合并症、肾功能和用药史等因素综合考量。例如，肾功能不全患者无法使用双膦酸盐，则可考虑地诺单抗；希望短期内见效的年轻患者可考虑骨形成药；绝经后女性则可兼顾骨形成和抗吸收药物。新上市的阿帕帕肽和Romosozumab目前仅限于绝经后严重骨质疏松使用，但随着证据积累，也将成为临床治疗GC骨质疏松的新工具。 研究意义、局限与临床启示。 这篇综述强调了糖皮质激素相关骨折在全球范围内的严重性：它们可以发生在全身多个部位，尤以富含松质骨的椎体最易骨折。研究提示，不仅口服GC，长期使用吸入、局部或大剂量注射糖皮质激素也会造成类似骨损伤。因此临床上不能忽视任何形式的GC治疗所带来的骨骼风险。论文呼吁科研人员继续努力寻找骨保护性更好的糖皮质激素变体，以及通过生物标志物预测个体对GC敏感性。 在诊断层面，当前的标准做法是使用DXA测量骨密度，并结合腰椎脊柱影像或小梁骨评分(TBS)来综合评估骨折风险。高级影像技术如外周HR-pQCT或骨微硬度检测因设备限制暂仅用于研究。基础预防措施包括维持活跃生活方式、进行适量体育锻炼以增强肌力平衡、防止跌倒，以及保证足量能量、蛋白质和钙摄入。应确保血清25-羟维生素D浓度不低于20 ng/mL（50 nmol/L），不足时及时补充维生素D。另外，随着生物制剂和靶向治疗药物在多种自身免疫疾病中的应用，可作为糖皮质激素的替代或辅助治疗手段，未来可能帮助减少GC诱导的骨质疏松发生率。 从临床角度，这项研究对全球患者包括中国患者都有重要启示。我国也有大量慢性免疫性和炎症性疾病患者正在使用糖皮质激素，骨质疏松防治不容忽视。根据研究结论，中国临床应借鉴国际共识，对长期使用糖皮质激素的患者及早评估骨健康：如坚持在开始用药前及定期进行骨密度检测和FRAX评估；同时及时给予钙与维生素D补充，并重视生活方式干预和跌倒预防措施。对于高危患者，应遵循指南推荐尽早使用骨保护药物。只有系统实施这些措施，才能有效减少糖皮质激素相关骨折，提高患者生活质量。 本文还指出，现有研究主要基于西方人群，年轻患者和不同疾病背景的数据相对欠缺。同时，骨密度检查和FRAX评估在GC人群中的精确性有限。这些局限性提示未来需要更多针对不同种族、不同年龄段患者的研究，优化风险评估工具，并探索新的生物标志物和影像技术来更准确预测骨折风险。 结论：糖皮质激素仍是多种疾病治疗中的基础用药，但同时也是可以预防的骨质疏松风险源。这项综述为临床提供了全面的科学依据，提醒医生和患者重视这一问题：在充分利用GC治疗益处的同时，必须同步进行骨健康管理。通过早期筛查、合理用药、营养与生活方式干预以及必要的骨保护治疗，可以最大限度降低骨折发生，保护患者健康。总之，我们应理性对待糖皮质激素治疗中的骨骼副作用，将研究成果转化为临床行动，为患者带来切实益处。  最后，我们来看《2000–2023年全球，地区和各国糖尿病诊疗现状，基于全球疾病负担研究的系统综述与模型分析》这篇重磅原始研究论文。本研究由美国华盛顿大学健康指标与评估研究所，IHME，牵头，Lauryn K.Stafford担任第一作者，集结了一个国际合作团队，对过去20余年全球糖尿病医疗服务的“级联”状况进行了全面评估。研究利用了全球疾病负担研究，GBD，的数据和系统文献综述，通过模型估算了2000年至2023年各国糖尿病患者在诊断，治疗和控制各环节的比例。所谓糖尿病照护“级联”，指从患病到确诊，接受治疗，再到疾病控制这几个连续步骤中，患者逐步流失的情况。了解这每一步的比例，有助于找出医疗体系的薄弱环节。 研究结果在前文Sørensen教授的评论中已有部分提及，这里我们更详细地介绍其发现与意义。全球糖尿病照护现状可以用三个数字概括，约55.8%的患者被诊断，91.4%的已诊患者接受治疗，但只有41.6%的接受治疗者达到血糖控制目标。换算一下，这意味着截至2023年，在所有糖尿病患者中，只有21.2%的人在药物治疗下将血糖控制良好。其余将近80%的患者要么尚未确诊，要么虽在治疗但血糖未达标。这一局面虽然严峻，但较2000年已有所改善，全球糖尿病诊断率从2000年的约48%提高到2023年的55.8%，提升了8.3个百分点；相应地，治疗率和控制率也略有上升，治疗且达标者比例提高了约1.3个百分点。然而进步幅度显然不足以匹配疾病蔓延的速度。研究显示，2023年全球糖尿病患者人数已超过5亿，而预计到2050年将飙升至13亿。如果仍有近一半患者不知道自己患病，糖尿病将愈发成为潜伏的“无声流行病”。IHME的研究人员在论文中发出警告，各国必须尽快采取行动，提高糖尿病的检出率和控制率，否则后果将非常严重。 论文详细分析了不同地区和国家的表现，揭示了巨大的不平等。发达国家总体表现较好，例如高收入的北美地区诊断率高达约80%，而低收入的中非地区诊断率可能不足20%。在治疗环节，高收入亚太地区，包括日本，新加坡等，在已诊患者中治疗率最高，说明医疗可及性较强。而在治疗效果上，南美洲南部地区，如阿根廷，智利，在已治疗患者中血糖控制率最高，达到约50%，显示这些国家在慢病管理上颇有成效。相反，在一些医疗资源有限的地区，即使患者确诊并开始治疗，因药物短缺或依从性差，很少有人能将血糖控制达标。这样的差异提醒我们，任何全球性的改善目标都需要考虑本地现实，采取因地制宜的策略。研究还特别指出了年轻群体的问题，许多国家在老年人中开展了较多筛查，但对20-40岁的年轻成人关注不足，导致这一群体成为诊断缺口中的“重灾区”。由于年轻患者通常病程较短症状不明显，他们往往直到出现并发症时才被发现。这不仅贻误了最佳干预时期，也意味着他们将长时间在不知情的情况下暴露于高血糖的侵害之下。针对这一情况，论文呼应了世界卫生组织提出的目标，强调各国应将筛查关口前移，提高对高风险年轻人群的检测率。具体措施可能包括，将空腹血糖或HbA₁c检测纳入常规体检项目，利用社区诊所开展便捷的糖尿病筛查，以及加强对肥胖，有糖尿病家族史等高风险青壮年的监测。 这项研究得到了比尔及梅琳达·盖茨基金会的资助，数据和方法经过了严格的学术审查，其结论具有很强的说服力。研究团队在文章末尾提出了若干政策建议。例如，各国政府应投资改进基层医疗体系，让糖尿病筛查和管理下沉到社区层面；推动宣传教育，提高公众对糖尿病早期症状和风险因素的认识；确保基础药物如二甲双胍，胰岛素以及血糖监测工具在发展中国家能够负担得起，获取便利。另外，国际合作也被强调，包括经验分享，技术和资金支持，以帮助落后地区迎头赶上。这篇论文的发表，提供了全球范围内衡量糖尿病防控进展的基线，对于各国政府和公共卫生机构具有重要参考价值。正如作者在文中所说，实现WHO制定的2030年80%诊断率目标需要全球共同努力。只有补齐“诊疗级联”中的短板；发现隐匿的病例，保证持续的治疗并尽可能控制好血糖，我们才能真正扭转糖尿病日益严峻的局面。总而言之，本研究绘制了一幅全球糖尿病护理的“成绩单”，有亮点，也有令人忧心的不足。它呼吁各国正视差距，加速行动，以免让13亿人的健康在未来陷入危局。 那么，到这里，我们今天的期刊导读就要先告一段落了。感谢您收听本期的松果期刊解读。本节目属于松果读书会的一部分。如果您有自己想听，想读的书或期刊，但又没有时间，或没有条件，就请告诉我，我会和大家一起制作您想读或喜欢的书籍解读。另外，也请大家点赞收藏转发，让其他有需要的朋友们也能看到本期节目，做更好的自己。谢谢大家，祝大家健康，平安，顺遂如意。