三月,春日的江城樱花盛放、生机盎然,恰如乳腺癌诊疗领域突破创新、蓬勃向前的崭新图景。当下,乳腺癌诊疗已迈入精准化、多元化发展新阶段,从传统化疗为主的治疗模式,到抗体药物偶联物(ADC)、免疫治疗等新型疗法遍地开花,乳腺癌精准诊疗正在持续突破边界,不断为患者点亮新的治疗希望。值此阳春时节,医脉通特邀中国医学科学院肿瘤医院樊英教授、天津医科大学肿瘤医院郝春芳教授、山东省肿瘤医院李慧慧教授、贵州医科大学附属医院刘蜀教授、四川大学华西医院罗婷教授、复旦大学附属肿瘤医院王碧芸教授、大连大学附属中山医院王嘉教授和华中科技大学同济医学院附属协和医院姚静教授(按姓氏首字母拼音排序)携手做客“吉刻智汇”直播间,立足诊疗现状,结合前沿进展,分享实践经验,擘画乳腺癌精准诊疗发展新航程。
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话题一:
ADC作为新型抗肿瘤药物,在乳腺癌领域广泛布局。目前ADC用于早期TNBC治疗已初显疗效,请结合进展谈谈,ADC在早期TNBC的未来发展前景如何?
刘蜀教授
ADC已在早期三阴性乳腺癌(TNBC)新辅助与辅助治疗阶段展开诸多积极探索,未来有望改变临床实践。
在新辅助阶段,NeoSTAR研究显示,戈沙妥珠单抗(SG)单药及联合帕博利珠单抗均显示出良好的抗肿瘤活性。SG单药治疗早期TNBC总人群的病理完全缓解(pCR)率为30%,客观缓解率(ORR)达到64%;其中Ⅰ期患者、BRCA基因突变人群pCR率进一步提升,分别达到50%和66.7%。长期生存结果显示,2年EFS率达95%1。SG联合免疫治疗的pCR率为32%,整体安全性表现与既往研究一致2。ISPY2.2研究也显示,Dato-DXd单药3及联合度伐利尤单抗4新辅助治疗早期TNBC具有一定应用前景。
在辅助阶段,SASCIA研究正在探索SG与化疗辅助治疗non-pCR患者的治疗表现,安全性分析显示,SG整体可管可控,期待后续疗效数据的公布5。同时,ASCENT-05研究正在探索SG联合帕博利珠单抗对比化疗作为TNBC辅助强化治疗的疗效和安全性6,有望为更多早期TNBC患者提供新选择。
话题二:
新辅助治疗对于早期TNBC患者至关重要,结合当前患者需求和临床诊疗挑战,您认为应如何优化新辅助治疗路径?
王嘉教授
早期TNBC新辅助治疗的优化可围绕以下四个核心方向展开:
其一为“减”,在免疫治疗加持下,可对蒽环、铂类等化疗做减法,GeparNuevo7、IMPASSION0318、NeoTENNIS9、NeoPanDa0310等多项研究,已初步显示该策略在早期TNBC治疗中具备应用潜力。
其二为“精”,即依托复旦肿瘤四分型,在基线进行精准分层,在“降毒”前提下提升患者pCR及生存获益。
其三为“更”,正如刘蜀教授所言,以SG为代表的新型ADC已在临床研究中显示出广阔前景,未来值得期待。同时,免疫联合小分子抗肿瘤药物等新策略也值得探索,可通过调节免疫微环境,让术前疗效良好的患者通过低毒方案持续获益,进而实现临床治愈。
其四为“灵”,主要是对于患者疗效的动态检测,未来可以聚焦高TILs、ctDNA动态监测、AI影像学检测药物敏感性等方向,指导治疗升降阶梯决策。
就当下而言,KEYNOTE-522研究11的帕博利珠单抗联合化疗方案,仍是指南推荐的经典方案之一,但临床实践中仍有诸多问题值得探索。例如,对于经该方案治疗达到pCR的高肿瘤负荷患者,术后帕博利珠单抗维持治疗时长如何确定、BRCA突变患者能否联合奥拉帕利等问题尚无明确答案。总体来看,乳腺癌各类治疗药物会对患者肿瘤微环境产生一定影响,在化疗愈加精准、ADC逐步取代化疗的背景下,期待未来能从基础医学专家的研究中得到启示。
刘蜀教授
新辅助治疗对TNBC患者意义重大,能改善患者预后,实现降期、保乳/保腋窝等临床目标,但TNBC新辅助治疗的整体疗效仍存在提升空间。在临床实践中,需对患者进行定期疗效评估,2周期疗效不佳可继续至4周期,若4周期疗效仍不佳则需考虑换药或更改手术方案,避免错失手术时机,这也是ADC向早期TNBC前移的重要原因,期望通过提升pCR率解决临床难题。
话题三:
近年来,ADC在晚期TNBC一线治疗成果颇丰,结合当前进展,您认为晚期TNBC一线治疗的ADC时代到来了吗?
王碧芸教授
TNBC的一线治疗模式正在从传统化疗向免疫联合化疗、ADC逐步迭代。既往实践显示,PD-L1阳性患者约占TNBC患者的30%-40%,此类患者可从免疫治疗中获益,但临床实践中并非所有患者均适合免疫治疗,PD-L1阴性或不适合免疫治疗的TNBC一线患者,仍以疗效有限且毒副作用较大的化疗为主。
ADC的出现带来了新的希望,近期公布的ASCENT-04、ASCENT-03研究结果显示,SG单药或联合免疫治疗方案能够在TNBC一线治疗中取得良好获益,并且其获益覆盖晚期TNBC一线治疗全人群。基于SG在TNBC一线治疗的优异表现,国内外权威指南如2026版CACA-CBCS指南、NCCN乳腺癌指南(2026 v1.2)及ABC8共识均对SG单药或联合免疫治疗方案作出推荐,相信ADC不久后有望成为晚期TNBC一线治疗常规方案。
对未来发展而言,ADC成功落地后,临床仍需探索如何识别ADC的优势人群,TROP2表达是一项极具价值的疗效预测指标。目前,我们中心正在开展TROP2 PET检测的相关研究,期待为临床提供更多循证依据。
李慧慧教授
ADC在晚期TNBC一线治疗中的疗效已得到充分验证,为临床治疗提供了新的优选方向。在临床实践中,不仅要根据患者PD-L1表达状态判断是否需要联合免疫,还需考虑患者既往免疫用药史、免疫相关基础疾病等因素,若患者不适合免疫治疗,应优先选择ADC。
SG在TNBC一线治疗中显示出良好获益。对于PD-L1阳性(CPS≥10)患者,ASCENT-04研究显示,SG联合帕博利珠单抗可显著延长中位无进展生存期(mPFS),达到11.2个月,接近一年(化疗+帕博利珠单抗组:7.8个月,HR 0.65,95%CI 0.51-0.84,P<0.001)12,并且SG联合免疫治疗并没有增加毒性,还可改善患者生活质量13。
而对于不适合接受免疫治疗的晚期TNBC患者,ASCENT-03研究显示,SG相比化疗显著延长mPFS(9.7个月 vs 6.9个月,HR 0.62,95% CI 0.50–0.77;P<0.0001),整体安全性特征也与既往研究一致14。
值得注意的是,ASCENT-03、ASCENT-04两项研究均采用了“crossover”设计,即对照组符合条件的患者在BICR验证病情进展后,可进入该研究提供的二线含SG方案治疗。ASCENT-03研究中,对照组患者进展后接受SG方案作为后续治疗的比例达到82%,在此背景下,SG的mPFS2仍然优于化疗(18.2个月 vs 14.0个月,HR 0.70)14,充分证实了ADC在TNBC患者中的出色疗效,也为临床医生应用ADC增强了信心。
姚静教授
TNBC是乳腺癌治疗难度极高的亚型,晚期患者生存期较短,是当前临床诊疗面临的核心挑战。晚期TNBC一线治疗既往以化疗为主,近年来,ADC、免疫抑制剂等创新药物带来了突破性变革。但临床实践中患者的治疗需求存在个体差异,医生需结合患者特征制定个体化治疗策略。相信随着各位专家的持续探索,未来TNBC患者将迎来更多治疗方案,实现更优的生存结局。
话题四:
在HR+/HER2-晚期乳腺癌的后线治疗阶段,内分泌治疗、靶向治疗与ADC选择众多,您认为临床实践中应如何排兵布阵?
郝春芳教授
激素受体阳性/人表皮生长因子受体2阴性(HR+/HER2-)晚期乳腺癌后线治疗选择丰富,如何排兵布阵是临床关注的热点。
对于未接受过CDK4/6抑制剂治疗的患者,CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗为优选方案,若检测发现PIK3CA突变等靶点,可联合相关靶向药物如PI3K抑制剂。
对于CDK4/6抑制剂治疗失败的患者,治疗选择可分为靶向药物和ADC两类,靶向药物需遵循“有靶打靶”原则,检测ESR1、PIK3CA/AKT/mTOR等耐药靶点后选择靶向药物,延缓化疗使用时间。
若靶向药物不可及、患者不耐受其不良反应,或患者疾病进展快、对内分泌治疗敏感性差,应优先转向非内分泌治疗,其中ADC已成为重要选择,目前已获批的HER2 ADC(如T-DXd)和TROP2 ADC(如SG、Dato-DXd、SKB264)均已在临床研究中证实其获益优于化疗,但不同TROP2 ADC的适用人群略有差异,临床中需结合药物可及性、疗效、不良反应管理等因素综合选择。
樊英教授
HR+/HER2-晚期乳腺癌的靶向治疗需以靶点检测为基础,INAVO12015、CAPItello-29116等研究均证实,针对基因突变的靶向治疗能取得确切疗效,但临床中仍存在部分患者无明确靶点、靶向治疗耐药等问题,仍需研发新的药物以克服耐药。
在排兵布阵方面,目前尚无头对头研究对比内分泌联合靶向与ADC的疗效,临床排兵布阵可结合现有研究数据、真实世界数据、患者特征及既往治疗表现等优化用药顺序。此外,临床中发现一线接受化疗的患者,后续使用CDK4/6抑制剂的疗效可能受到影响,推测与化疗和CDK4/6抑制剂均作用于细胞周期相关,其他通路靶向药物是否存在类似现象,值得进一步研究探索。
在ADC选择方面,HER2 ADC和TROP2 ADC在HR+/HER2-晚期乳腺癌中均有充分的临床研究证据,二者的用药顺序目前尚无大型权威研究指导,临床决策时可结合研究数据、药物可及性等综合考量。需要注意的是,HER2 ADC(如T-DXd)与部分TROP2 ADC(如Dato-DXd)的Payload相同,易出现交叉耐药,未来仍需解决ADC的耐药问题,一方面可研发针对ADC耐药的新型药物,如更换Payload、研发双Payload的ADC;另一方面需探索全新靶点的药物,如Nectin4、LIV-1、B3H7等靶向药物,为ADC耐药患者提供新的治疗选择。
罗婷教授
HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗脉络已逐步清晰,但临床实践中仍有诸多问题亟待解决。正如樊英教授所言,我们在临床中观察到化疗后再使用CDK4/6抑制剂可能会降低疗效,我所在的研究团队正在开展相关临床研究,以期为合理用药提供更多数据支持。
目前,ADC在HR+/HER2-晚期乳腺癌中展现出显著优势,例如TROPiCS-02研究显示,SG具有PFS和总生存期(OS)双重显著获益,可作为长期治疗选择17。然而,临床中仍需关注其长期使用的安全性管理,以及进展后能否衔接靶向药物、不耐受时能否转为内分泌维持治疗,同时也需探索ADC序贯治疗策略。
整体而言,HR+/HER2-晚期乳腺癌患者预后相对较好,治疗排兵布阵需具备长远眼光,在制定一线、二线治疗方案时,需兼顾后续三线、四线的用药选择,在追求PFS1的同时,关注PFS2及后续获益,最终实现患者OS的最大化,甚至让晚期治愈成为现实。
姚静教授
HR+/HER2-亚型约占乳腺癌总体的70%,整体预后较好,部分患者可生存十年以上,其晚期治疗阶段的药物排兵布阵直接关系患者整体生存获益。当前HR+/HER2-晚期乳腺癌领域治疗药物不断迭代更新,内分泌治疗、CDK4/6抑制剂、PAM通路靶向药物及ADC等为临床提供了多元选择,但临床用药尚无统一规范,尤其是CDK4/6抑制剂治疗失败后,化疗、靶向治疗、ADC如何合理布局,是临床实践中亟待明确的核心问题。同时,HER2 ADC与TROP2 ADC的介入时机也受到临床广泛关注,未来仍需探索标准化、个体化的用药方案,为HR+/HER2-晚期乳腺癌后线治疗提供更多指导。
话题五:
在HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗选择日益丰富、患者生存期逐渐延长的背景下,如何实现疗效与生活质量、治疗耐受性之间的平衡,从而实现患者获益最大化?
王碧芸教授
HR+/HER2-晚期乳腺癌患者使用CDK4/6抑制剂联合治疗时,应遵循“有效方案用到极致”的原则,若患者能耐受药物毒性、生活质量未受明显影响,建议持续用药直至疾病进展后再换药。对于治疗不耐受、生活质量受严重影响的患者,若疾病处于长期稳定状态,可暂停CDK4/6抑制剂,改用单纯内分泌维持治疗。
郝春芳教授
从临床实践来看,对CDK4/6抑制剂联合治疗敏感的患者,持续用药能实现更大获益,但需结合患者不良反应情况、疾病特征进行个体化调整。若患者存在持续的轻度不良反应,可通过下调治疗剂量缓解,提升患者治疗依从性;若不良反应严重影响生活质量、患者疾病发展缓慢、激素受体高表达、为内分泌敏感人群,尤其是治疗达到CR的患者,可更换为单纯内分泌治疗维持,后续疾病进展时可再次使用CDK4/6抑制剂。总体而言,治疗的核心原则是“效不更方”,同时做到“一人一策”。
李慧慧教授
PAM 通路靶向药物为HR+/HER2-晚期乳腺癌治疗带来了新的选择,但应用此类药物需重视腹泻、皮疹、高血糖、口腔炎等不良反应,临床需通过全程管理保障患者治疗获益,同时兼顾生活质量。首先,临床医生需深入了解药物不良反应谱及处理方案;其次,用药前需评估患者基础身体状况,对基线存在糖尿病等基础疾病的患者,谨慎使用PI3K抑制剂等药物;同时,用药前与患者充分沟通,告知可能出现的不良反应及应对措施;此外,用药过程中需密切监测患者各项指标,对口腔炎等不良反应提前进行预防,如使用口腔护理液,将不良反应控制在可管理范围。
罗婷教授
如今,CDK4/6抑制剂等药物的应用有望让患者达到CR,临床中此类患者可能存在停药需求,可借鉴肺癌领域的研究经验,通过ctDNA动态监测,考虑暂停或重新启动治疗,让患者获得治疗“休息期”。从长远发展来看,HR+/HER2-晚期乳腺癌患者预后较好,若疾病能得到长期良好控制,甚至有望实现“治愈”目标。目前各类药物的研发与联合应用正在火热开展,如HER2/TROP2双抗、ADC与各类通路抑制剂的联合策略等,有望为患者提供更优的治疗选择,甚至通过单一药物解决多个治疗问题,让患者实现长期高质量生存。
姚静教授
晚期HR+/HER2-乳腺癌治疗线数多、治疗周期长,OS是临床治疗的核心目标,患者对自身生存时长存在强烈关切,临床医生需结合治疗效果给予科学指导与合理预期。例如PAM抑制剂带来了新的生存希望,但其口腔炎、腹泻等不良反应会显著降低患者生活质量,因此在保障疗效的同时,需要高度重视安全性管理与患者生活质量,妥善应对药物不耐受的情况。此外,当前该领域药物研发与临床研究正在持续推进,晚期HR+/HER2-乳腺癌诊疗显示出广阔的探索前景,期待未来能够通过持续的学术交流与探索,不断优化治疗策略,助力更多乳腺癌患者实现最大化获益。
专家简介
- 樊英 教授 -
中国医学科学院肿瘤医院 内科乳腺病区主任
主任医师 研究生导师 协和医科大学八年制博士
2008-2009年英国Royal Marsden医院/ICR访问学者
中国医药教育协会临床科研专业委员会副主任委员、秘书长
中国抗癌协会乳腺癌专委会(CBCS)委员
中国医疗促进会常务理事
北京整合医学学会个案管理工作委员会主任委员
从事乳腺癌的诊治和研究工作多年,发表第一作者/通讯作者论著30余篇,包括Nature Medicine, Annals of Oncology, Lancet Oncology, JAMA Oncology等,获得多个国内外奖项
- 郝春芳 教授 -
医学博士 硕士生导师
天津市肿瘤医院空港医院乳腺内科科主任
中国临床肿瘤学会(CSCO)乳腺癌专家委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤防治科普专业委员会委员
中国医药教育协会乳腺疾病专业委员会委员
北京癌症防治学会乳腺癌青年委员会副主任委员
北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常务委员
北京乳腺病防治学会国际医疗与合作专业委员会常务委员
- 李慧慧 教授 -
山东省肿瘤医院乳腺内科主任、主任医师
博士生导师,博士后导师,临床教授
泰山学者青年专家,齐鲁卫生与健康杰青人才
美国MD安德森癌症中心访问学者(国家公派)
北京协和医学院博士,山大博士后
乳腺癌MDT专家组网络组长
主持国自然面上及青年、中国博士后、省重点等课题10多项
承担国际国内多中心临床研究50多项
山东抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗分会主任委员
山东省老年医学学会乳腺综合治疗专业委员会主任委员
山东抗癌协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专业委员会常务委员
中国临床肿瘤学会转化医学专家委员会常务委员
中华医学会肿瘤学分会第十二届委员会乳腺肿瘤学组委员
中国医药教育协会肿瘤临床科研创新发展专委会常务委员
山东生物医学工程学会乳腺病精准诊疗专委会副主任委员
JCO中文版乳腺肿瘤专刊、Cancer Innovation、中华肿瘤防治杂志等青年编委、多个国际杂志审稿人
- 刘蜀 教授 -
贵州医科大学附属医院乳腺疾病中心科副主任(主持工作)
主任医师,医学博士,博士生导师
医学美容主诊医生,国家级二级心理咨询师
中国临床肿瘤协会(CSCO)理事
中国临床肿瘤协会(CSCO)乳腺专业委员会委员
中国抗癌协会乳腺癌(CBCS)专业委员会委员
中华医学会肿瘤学分会乳腺肿瘤学组委员
中国医师协会外科医师分会乳腺外科专家工作组委员
中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组委员
中国妇幼保健协会乳腺病专业委员会常委
长江学术带乳腺联盟(YBCSG )副主任委员
贵州省普外科质控中心乳腺外科学组组长
贵州省抗癌协会乳腺癌专委会主任委员
JCO中文版、中华乳腺疾病杂志、中国普外科杂志编委
- 罗婷 教授 -
四川大学华西医院乳腺疾病中心副主任
主任医师,医学博士,硕士生导师
四川省学术和技术带头人后备人选
中国临床肿瘤学会(CSCO)理事
中国临床肿瘤学会(CSCO)青年专家委员会常委
中国临床肿瘤学会乳腺癌(CSCO BC)专委会委员
中国抗癌协会乳腺癌专委会(CBCS)委员
中国抗癌协会乳腺癌整合防筛专委会秘书长
长江学术带乳腺联盟(YBCSG)副主任委员
四川省国际医学交流促进会乳腺肿瘤专委会主委
四川省抗癌协会乳腺癌专委会副主委
四川省医师协会乳腺专业分会副会长
四川省预防医学会乳腺疾病预防与控制分会常委、青委主委
四川省肿瘤学会乳腺肿瘤专委会副主委
第三届“人民好医生·金山茶花计划”乳腺癌领域杰出贡献奖
- 王碧芸 教授 -
复旦大学附属肿瘤医院肿瘤内科
中国临床肿瘤学会CSCO常务理事
中国临床肿瘤学会CSCO青委会主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO患教专家委员会副主任委员
中国临床肿瘤学会CSCO乳腺癌专家委员会委员
上海抗癌协会癌症康复与姑息治疗专委会CRPC主任委员
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员
- 王嘉 教授 -
主任医师 教授 硕士研究生导师 博士后导师
医学博士 博士后
大连大学附属中山医院 乳房肿瘤整形外科(乳甲六科)主任
中华医学会肿瘤学分会乳腺学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌学会乳腺癌整合防筛专业委员会常委
辽宁省医学会乳腺外科分会常委
大连市医师协会乳腺外科医师分会副主任委员
辽宁省中医药学会肿瘤临床转化专业委员会副主任委员
辽宁省细胞生物学学会乳腺肿瘤精准治疗与临床科研专业委员会副主任委员
辽宁省生命科学学会乳腺疾病微创诊断及治疗专业委员会青委会副主任委员
- 姚静 教授 -
华中科技大学同济医学院附属协和医院
肿瘤中心 乳腺肿瘤内科主任
主任医师,博士生导师,肿瘤学博士
中华医学会肿瘤分会乳腺肿瘤学组委员
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤异质性与个体化治疗专业委员会常委
中国抗癌协会乳腺肿瘤中西医整合专委会常委
中国抗癌协会肿瘤分子医学专业委员会委员
中国抗癌协会多学科MDT专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤临床化疗委员会委员
中国女医师协会乳腺专业委员会委员
湖北省医学会肿瘤学分会乳腺学组主任委员
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编辑:Elan
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