Spironolactone

点击“蓝字”关注我们=编者按：在2型糖尿病（T2DM）治疗的复杂进程中，慢性肾脏病（CKD）这一并发症犹如隐匿的暗礁，严重威胁着患者的健康与生活质量。我国T2DM相关CKD患者中，约72.6% 的患者处于微量白蛋白尿期（尿白蛋白肌酐比值[UACR]30～300 mg/g）[1]，这不仅是肾脏损伤的早期指示，还提示患者面临很高的心血管疾病风险。因此，对于T2DM相关CKD 患者，当UACR≥30 mg/g时，需要积极干预；而对于UACR≥300 mg/g的患者，建议将 UACR降低≥30%以延缓CKD进展[2]。非奈利酮作为一种新型非甾体类盐皮质激素受体拮抗剂（ns-MRA），以独特的机制、精准全面阻断盐皮质激素受体（MR）过度活化，强效抑制炎症与纤维化进程，从而实现心肾获益，并已获得国内外权威指南的强力推荐。接下来，河北医科大学第一医院董闪闪副主任医师分享了其在临床实践中早期应用非奈利酮的具体案例，马慧娟教授给予精彩点评，旨在为广大临床医生规范应用非奈利酮提供参考。病例作者董闪闪副主任医师点评专家马慧娟教授一、患者基本信息患者男性，56岁，主因“发现血糖升高5年，控制欠佳1个月余”于2023年12月9日入院。（一）现病史患者5年前查体发现血糖升高（空腹血糖6.5 mmol/L），无口干、多饮、多尿及体重下降，就诊于当地医院，嘱患者控制饮食及运动，未予药物治疗。患者平素饮食控制不佳，未规律运动，间断监测指尖血糖，空腹血糖在7.0 mmol/L左右，未予重视，未诊治。1个月余前患者因胃肠不适于消化科门诊就诊，化验结果提示空腹血糖9.42 mmol/L，总胆固醇6.38 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）4.07 mmol/L，诊断为“糖尿病？高脂血症，胃肠炎”，给予相关治疗，并嘱患者内分泌科就诊，患者未进一步诊治。1周前患者自测空腹血糖波动于10.0~12.0 mmol/L，餐后2 h血糖最高达22 mmol/L，无明显口干、多饮、多尿、体重下降，无视物模糊及四肢麻木等不适，遂于我院内分泌科门诊就诊，门诊以“2型糖尿病”收入院。（二）既往史既往脂肪性肝炎病史5年，曾用水飞蓟宾治疗，现未用药；高脂血症病史1年，未用药，未监测血脂。无高血压病史。既往吸烟史10余年，目前已戒烟10个月余；无饮酒史。（三）入院查体体温36.3 ℃，脉搏71次/分，呼吸18 次/分，血压135/87 mmHg。身高183 cm，体重97.5 kg，体重指数（BMI）29.2 kg/m2。心肺腹查体未见明显异常，双下肢无水肿。 （四）辅助检查结果见表1。表1. 辅助检查结果（五）诊断2型糖尿病2型糖尿病性视网膜病变2型糖尿病性肾病（G1A2期）非酒精性脂肪性肝炎高脂血症二、临床诊疗思路及治疗方案调整（一）患者病例特点01患者中年男性，BMI 29.2 kg/m2，血糖升高5年，未规范诊治，既往血糖控制不佳，波动于“10~22mmol/L”之间，平素饮食碳水摄入量大；入院检查提示HbA1c 8.9%，说明患者血糖控制差，亟需胰岛素强化降糖治疗。02患者入院后检查提示UACR 142.1 mg/g，24小时尿蛋白定量325.7 mg，估算肾小球滤过率（eGFR）121.81 ml/（min·1.73m2），眼底检查发现双眼底微血管瘤，小片状出血，患者合并有高脂血症等多种代谢性疾病。综合以上特点，临床诊断糖尿病肾病（G1A2期） 糖尿病视网膜病变；尿白蛋白是心血管疾病和肾脏进展的独立危险因素，应积极予以干预。03患者合并非酒精性脂肪性肝炎、高脂血症等合并症，需对合并症进行积极治疗，同时避免药物相互作用。（二）治疗方案制定依据降糖治疗：鉴于患者糖尿病病史较长且已出现糖尿病肾病，依据2025美国糖尿病协会（ADA）指南[2]及2024中国糖尿病防治指南[3]，首选钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）降糖、减重同时兼顾肾心保护。住院期间患者血糖控制差，使用德谷胰岛素及门冬胰岛素强化降糖 ，并联合SGLT2i治疗 ；出院时为提高依从性调整为德谷门冬双胰岛素一次皮下注射，并联合二甲双胍、阿卡波糖和SGLT2i治疗。CKD治疗：患者为T2DM相关的CKD（G1A2期），根据2025ADA指南[2]推荐选用非奈利酮，降低蛋白尿的同时，延缓肾病进展和降低心血管疾病风险。患者eGFR及血钾水平适宜，给予非奈利酮20 mg/d目标剂量起始治疗，旨在通过高选择性的完全阻断MR过度活化，阻断炎症及纤维化通路，并与SGLT2i在机制上形成互补，从而更大程度实现心肾保护同时，eGFR 121.81 ml/（min·1.73m2）提示处于CKD早期的高滤过状态，非奈利酮扩张肾脏出球小动脉，SGLT2i收缩入球小动脉，二者共同缓解肾脏高滤过状态，降低肾脏损伤。其他治疗：针对高脂血症给予阿托伐他汀调脂稳斑，非酒精性脂肪性肝炎采用水飞蓟宾保肝降酶，同时配合低盐低脂糖尿病饮食及血压、血糖监测，从多方面干预患者代谢紊乱及并发症。（三）治疗过程中的监测与调整在整个治疗过程中，密切监测患者各项指标。非奈利酮治疗1个月后，尿白蛋白肌酐比值（UACR）降至100.85 mg/g，降幅约为29.6%；治疗个3月后降至35.3 mg/g，接近正常水平；治疗6个月后，UACR降至24.37 mg/g，已低于正常范围上限，实现UACR临床转阴，相较给药前UACR降幅高达82.9%（图1）。在整个治疗过程中，非奈利酮联合SGLT2i降低UACR的效果显著，且作用持续。图1. 随访期间UACR的变化非奈利酮治疗期间监测eGFR和血钾，以指导剂量调整。治疗期间eGFR轻微下降，在109.62~121.81 ml/（min·1.73m2）范围内波动（图2）；血钾轻微上升，在3.97~4.86 mmol/L范围内波动，故维持原剂量继续治疗。图2. 随访期间eGFR的变化总体而言，治疗后患者血糖达标，SGLT2i降糖药物联合非奈利酮早期、目标剂量应用可显著降低尿白蛋白至正常水平，同时患者高滤过状态逐渐缓解，肾功能得到保护，延缓CKD进展；另外，血钾未见异常，早期多机制综合用药整体耐受性良好。三、专家点评01微量蛋白尿早期干预：多机制综合治疗开启心肾保护新思路在该病例中，患者处于T2DM相关CKD疾病的早期阶段，血糖控制不佳，UACR显著升高（142.1 mg/g），提示肾脏损伤与心血管风险双重威胁。结合患者治疗需求，早期给予SGLT2i联合非奈利酮20 mg qd目标剂量起始，治疗后尿白蛋白逐渐下降，6个月后恢复正常。同时，患者肾脏高滤过状态逐渐缓解。这一结果充分印证了早期干预、多机制联合治疗在延缓CKD进展中的核心价值。尿白蛋白不仅是肾脏损伤的早期标志物，也是心血管风险增加的独立预测因子。糖尿病肾病早期（UACR≥30 mg/g）是逆转或延缓疾病进展的关键阶段。最近的研究数据提示我国T2DM相关CKD 患者中超过72%处于微量蛋白尿的早期阶段[1]，而CKD知晓率仅为27%，筛查率为55.3%[4]，这意味着大多数患者未能及时识别和管理其潜在的肾脏并发症。本例患者UACR显著升高（142.1 mg/g），同时合并眼底病变，充分提示已出现肾单位受损以及心肾事件风险升高。此时应积极启动干预，尽早阻断心肾损伤的恶性循环。非奈利酮是目前唯一经证实的具有心肾获益的ns-MRA，与SGLT2i的联合应用可同时控制CKD主要发病机制中的代谢与炎症纤维化途径，即SGLT2i主要通过改善代谢异常，降低蛋白尿；非奈利酮高选择性阻断MR过度活化，精准抑制炎症与纤维化进程。二者联合机制互补、协同增效，在本病例中体现为UACR快速下降及eGFR稳定，充分验证了多靶点干预的叠加获益。此外，传统甾体类MRA（如螺内酯）因性激素相关不良反应和高钾血症风险限制了临床应用；而非奈利酮凭借MR的高选择性以及不同于螺内酯的药代动力学特点，在强效抗炎抗纤维化的同时，高钾血症发生率更低，无性激素相关不良反应。本例患者治疗期间血钾波动幅度小（始终<5.0 mmol/L），高滤过状态逐渐缓解，提示其安全性优势显著，尤其适合需长期治疗的早期CKD患者。02目标剂量起始：最大化非奈利酮心肾获益的关键策略本病例中，非奈利酮以20 mg/d目标剂量起始，迅速实现UACR下降，且疗效随治疗时间延长持续增强。这一实践凸显了目标剂量早期应用的重要性。有研究证实，非奈利酮改善UACR呈明显剂量依赖性，20 mg qd目标剂量使用，疗效最佳[5]。FIDELITY研究中国亚组也显示，随着治疗时间的延长，非奈利酮延缓CKD进展的效果更显著[6]。因此，对于符合条件的患者，应更积极地起始非奈利酮20 mg目标剂量治疗，并定期监测血钾、eGFR，在保证安全的前提下，坚持长期目标剂量使用。MR过度活化是糖尿病肾病炎症与纤维化的关键驱动因素之一。非奈利酮的大块状分子结构使其相较传统MRA具有更强的MR亲和力与高选择性，对于肾脏、心脏等靶器官MR过度活化相关的炎症和纤维化阻断更为全面和强效[7]，目标剂量应用能够能更显著地改善蛋白尿以及保护心肾。综上，推荐所有 T2DM及病程≥5年的1型糖尿病（T1DM）患者，每年至少进行1次UACR和eGFR评估，以早期发现糖尿病肾病（DKD）。对于已确诊DKD的患者，需根据其肾病进展危险分层进行相应的每年至少1~4次随访。尤其关注血糖控制不佳及肥胖等高危人群，抓住微量蛋白尿阶段的早期干预时机。本例患者的成功治疗为T2DM相关CKD早期管理提供了典范：通过目标剂量非奈利酮联合SGLT2i的早期干预，通过多重机制实现尿蛋白的逆转，为长期心肾保护奠定基础，且临床耐受性良好。提示非奈利酮可作为T2DM相关CKD全程管理的基石药物，为患者开启更优预后之路。专家简介马慧娟  教授河北医科大学第一医院主任医师 博士研究生导师 哈佛医学院博士后河北医科大学第一医院内分泌代谢科主任   中国医师协会内分泌代谢科医师分会青年委员中国老年保健协会糖尿病分会常委河北省预防医学会内分泌代谢与生长发育疾病专委会主委河北省糖尿病防治协会副会长河北省医学会老年医学分会副主任委员河北省医学会内分泌学分会委员兼秘书主持国家及省级自然基金多项，发表学术论文90余篇，SCI 40余篇，获得河北省科技进步一等奖2项，二等奖1项。董闪闪  副主任医师河北医科大学第一医院内分泌科副主任医师  博士中国妇幼健康研究会生长发育和代谢专业委员会委员河北省健康学会内分泌与糖尿病分会常务委员河北省中西医结合学会内分泌专业委员会委员河北省中西医结合学会糖尿病足专业委员会委员河北省健康教育与康复学会内分泌代谢分会委员河北省预防医学会内分泌代谢与生长发育疾病防治专业委员会委员石家庄市医学会内分泌专业委员会委员在《中国糖尿病杂志》、《重庆医学》、《中国新药与临床》等国内核心期刊发表文章数篇。参编著书4本。获河北省医学科技一等奖一项、二等奖一项。参考文献（上下滑动可查看）1.Zhu, DL, et al. Shi L, et al. JMIR Public Health Surveill. 2024 Aug 30;10: e54429..2.American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes Care. 2025; 48(Suppl.1): S20-S251.3.中华医学会糖尿病学分会. 中华糖尿病杂志. 2025；17(1): 16-139.4.Shi  L, et al. JMIR Public Health Surveill . 2024 Aug 30: 10: e54429.5.Bakris GL, et al. JAMA 2015;314:884-894.6.Li P, et al. Kidney International Reports.2024; 9: S1-S662.7.《非奈利酮在糖尿病合并慢性肾脏病患者中应用的中国专家共识（2023版）》专家组. 中华糖尿病杂志. 2023; 15(10): 907-916.声明：本文仅供医疗卫生专业人士了解最新医药资讯参考使用，不代表本平台观点。该等信息不能以任何方式取代专业的医疗指导，也不应被视为诊疗建议，如果该信息被用于资讯以外的目的，本站及作者不承担相关责任。最新《国际糖尿病》读者专属微信交流群建好了，快快加入吧！扫描左边《国际糖尿病》小助手二维码（微信号：guojitnb），回复“国际糖尿病读者”，ta会尽快拉您入群滴！（来源：《国际糖尿病》编辑部）版权声明版权属《国际糖尿病》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、网站未经授权，禁止转载。

01什么是高血压的热胀冷缩现象？答：人的血压可随着季节更替而变化，呈现“秋冬高，春夏低”的特点。一般冬季血压比夏季明显增高。结果表明，夏季收缩压/舒张压平均值比冬季下降了3～5 mmHg。中国人群的流行病学研究结果表明，室外温度>5°C时，温度每降低10°C，收缩压平均升高6.2 mmHg。02夏季服用降压药需要注意哪些问题？答：夏季由于人体出汗多，电解质和水分排出也增多，因此要减少利尿剂类降压药的使用，以防止出现脱水及低血钾。高血压患者夏天夜间睡眠质量差，常会出现夜间血压升高，因此，夏天更适合选用长效、缓释降压药物。03高血压急症的降压原则是什么？答：高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合征。若收缩压≥220 mmHg和（或）舒张压≥140 mmHg，无论有无症状，都应视为高血压急症。降压原则：① 初始阶段（1 h内）血压控制目标为平均动脉压（MAP）的降低幅度不超过治疗前水平的25%；② 在随后的2~6 h将血压降至较安全水平，一般为160/100 mmHg左右，但需根据不同疾病的降压目标和降压速度进行后续的血压管理；③ 当病情稳定后，24~48 h血压逐渐降至正常水平。04难治性高血压的定义是什么？目前临床处理策略是什么？答：难治性高血压是指在改善生活方式的基础上，应用了合理可耐受的足量≥3种降压药物（包括利尿剂）治疗>1个月血压仍大于140/90 mmHg，或服用≥4种降压药物血压才能有效控制的高血压。处理策略：第一步，除外其他原因+保证低盐饮食+最大化生活方式干预+最佳3药方案（3种不同类型、机制互补的抗高血压药物，包括ACEI/ARB、长效CCB和利尿剂，使用最大剂量或最大耐受剂量，利尿剂类型须和肾功能相适应）；第二步，替换最佳剂量的噻嗪样利尿剂（可考虑使用氯噻酮或吲达帕胺来替代氢氯噻嗪）；第三步，加用醛固酮受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮）；第四步，控制心率和β受体阻滞剂；第五步，上述效果不佳时可考虑肾动脉去神经术（RDN）。05房颤患者如何测血压 ？① 尽管房颤时听诊法或示波法的血压测量值准确性劣于窦性心律，但所测得的收缩压还是能满足需要，所以即使发生房颤还是需要测量血压；② 应连续测量3次，间隔1分钟，使用3次测量的平均值当做血压值，但是就目前研究而言，使用该方法测得的收缩压数值的准确性要优于舒张压；③ 当心率<90或100次/min，及3次测量的脉率变异性（示波法血压计3次测得的脉率数据的最大差值）<10次/min时，示波法测得的收缩压读数具有较高的可靠性；④ 使用示波法动态血压监测可提供更多次的血压数据，在一定程度上可提高血压评估的准确性。06什么是血压测量时听诊的korotkoff5期法？利用放在肱动脉的听诊器可以听到当袖带压小于肱动脉血压血流冲过被压扁动脉时产生的湍流引起的振动声（科罗特科夫声，简称科氏声）来测定血压值。第1期：放气后首先听到的响亮拍击声，此时汞柱所指刻度为收缩压读数；第2期：之后听到的柔和吹风样杂音；第3期：由于压力进一步降低而动脉血流量增加后，拍击声重新出现；第4期：音调突然变得沉闷；第5期：声音消失。一般声音突然变弱或消失时，汞柱所指刻度为舒张压读数。07低血压病患者应如何选择药物 ？答：低血压患者轻者如无任何症状，无需药物治疗。主要治疗为积极参加体育锻炼，改善体质，增加营养，多喝水，多吃汤，每日食盐略多于常人。重者伴有明显症状，必须给予积极治疗，改善症状，提高生活质量，防止严重危害发生。近年来推出米多君、利他林、麻黄素、氟氢可的松等药物，但其疗效有待进一步考察。08什么是体位性低血压？应如何预防和处理体位性低血压？答：体位性低血压是指由卧位变为直立体位的3分钟内，收缩压下降>20 mmHg或舒张压下降≥10 mmHg，也有一些老年人直立时间超过3分钟才出现明显的血压下降。预防方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时；改变姿势，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢；服药时间可选择在平静休息时，服药后继续休息一段时间再下床活动；如在睡前服药，夜间起床排尿时应注意。发生体位性低血压时应平卧，可抬高下肢超过头部，以促进下肢血液回流。相关阅读强效降压30 mmHg，心血管风险减少35%！强化降压或更适合代谢综合征管理血压＜120 mmHg更好？新研究发现，强化降压与死亡、心梗、心衰等风险降低相关JAHA：强化降压达到<140 mmHg，高血压患者就无需太担心中风风险《柳叶刀》：强化降压＜120 mmHg，获益更大！阜外医院李静团队领衔研究或改写指南中国人群最佳血压值来了？强化降压至此范围，心血管死亡风险降低39%！欢迎投稿：学术成果、前沿进展、临床干货等主题均可，点此了解投稿详情。参考资料（可上下滑动查看）[1]郭艺芳.高血压患者血压季节性变化临床管理中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(09):813-817.[2]中国急诊医学教育学院.中国高血压急症诊治规范[J].中华急诊医学杂志,2020,29(09):1154-1161.[3]Robert M. Carey, David A. Calhoun, George L. Bakris, et al. Resistant Hypertension: Detection, Evaluation, and Management：A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension, originally published13 Sep 2018.[4]赵连友,孙英贤,苏海,等.心房颤动患者无创性血压测量问题的中国专家共识[J].中华高血压杂志,2022,30(10):909-914.[5]人民卫生出版社，诊断学，第九版，2018[6]Consensus statement on the definition of orthostatic hypotension, pure autonomic failure, and multiple system atrophy. The Consensus Committee of the American Autonomic Society and the American Academy of Neurology. Neurology. 1996 May;46(5):1470.免责声明：药明康德内容团队专注介绍全球生物医药健康研究进展。本文仅作信息交流之目的，文中观点不代表药明康德立场，亦不代表药明康德支持或反对文中观点。本文也不是治疗方案推荐。如需获得治疗方案指导，请前往正规医院就诊。分享，点赞，在看，传递医学新知