Diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine adsorbed(GlaxoSmithKline Plc)

摘要：Hexaxim®是一种全液体的六联疫苗，可提供针对白喉、破伤风、百日咳（百日咳）、脊髓灰质炎、乙型肝炎和由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病的免疫保护。像Hexaxim这样的联合疫苗减少了所需的注射次数，提高了疫苗接种的依从性和操作效率。 涵盖领域：通过使用PubMed搜索至2023年4月，审查了涉及约7200名婴儿/幼儿的25多项临床试验中的安全性和免疫原性数据。这些试验评估了一系列不同的基础系列和加强剂接种时间表，包括抗体持续性、Hexaxim与其他常规儿童疫苗的联合接种，以及特定人群（出生自Tdap接种疫苗的女性、早产儿和免疫受损婴儿）。最后，评估了市场后监测和实际效果数据。 专家意见：在批准上市之前的广泛临床开发计划显示了疫苗的安全性和每个抗原的良好免疫原性，Hexaxim于2012年首次获得批准。自批准上市以来的10年中，Hexaxim已被广泛采用，全球分发了超过1.8亿剂。这种六联疫苗的广泛使用是全球持续和未来控制六种儿童传染病的关键工具。 文章亮点 ● Hexaxim是一种全液体的六联疫苗，用于6周大婴儿和幼儿的基础和加强免疫接种，针对白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎、乙型肝炎和由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病。 ● Hexaxim于2012年首次获得批准，广泛的临床试验计划支持其在多种基础系列和加强剂接种时间表中的使用，包括与其它常规儿童疫苗的联合接种，并描述了其在特定人群（早产儿和免疫受损婴儿）中的使用。 ● 对所有Hexaxim抗原的抗体持续性已证明可维持至学龄期，乙型肝炎的持续免疫记忆至少可持续9-10年。 ● 在一项实际研究中，证明了Hexaxim中包含的无细胞百日咳抗原的疫苗效果，保护作用持续至儿童计划接受学龄加强剂接种。 ● 自批准上市以来的10年中，全球已分发了超过1.8亿剂Hexaxim，市场后监测在全球大规模疫苗接种计划后确认了Hexaxim的有利安全概况，这与其他类似的多价儿童疫苗一致。 ● Hexaxim制造的可靠性确保了疫苗免疫原性和安全性方面的批次一致性。 ● Hexaxim中包含的无细胞百日咳和灭活脊髓灰质炎病毒抗原与现代儿童疫苗接种策略一致，有助于公平获得控制儿童疾病和防止疫情爆发的途径。 1.引言 Hexaxim®（DTaP-IPV-HB-Hib）是一种联合疫苗，提供针对六种儿童疾病的免疫保护：白喉（D）、破伤风（T）、百日咳、脊髓灰质炎、乙型肝炎（HB）和由b型流感嗜血杆菌（Hib）引起的侵袭性疾病。根据不同的地理区域，它也被称为Hexacima®、Hexyon®和Hexarium®。白喉、破伤风、百日咳和脊髓灰质炎是严重疾病，可能导致幼儿出现严重并发症甚至死亡。由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病包括脑膜炎和肺炎。乙型肝炎是一种病毒感染，可能导致慢性肝病和肝癌。Hexaxim含有白喉、破伤风、无细胞百日咳（aP）、灭活脊髓灰质炎病毒（IPV）、HB和Hib（纯化荚膜多糖与破伤风毒素结合[PRP~T]）抗原。该疫苗基于之前的四联DTaP-IPV（Tetraxim）和五联DTaP-IPV/Hib（Pentaxim）疫苗，这些疫苗已经过广泛研究并在全球使用。Hexaxim还包括在酵母中生产的重组乙型肝炎表面抗原（HBsAg），专门为包含在此疫苗中而开发。Hexaxim的组成如表1所示。其制造遵循严格的质量控制措施，其可靠性确保了疫苗免疫原性和安全性方面的批次一致性。为满足特定国家的要求和公共卫生需求，提供瓶装和预填充注射器两种包装。 首个市场授权于2012年12月在秘鲁获得（基于欧洲药品管理局[EMA]第58条程序）。Hexaxim于2013年4月在欧盟（EU）获得批准，现在已在全球120个国家获得批准（Sanofi，文件数据）。瓶装已获得世界卫生组织（WHO）的预认证。Hexaxim是为在美国以外全球使用而开发的。广泛的临床评估显示了一致且良好的安全概况，并证明了Hexaxim能够诱导针对每个目标病原体的强大免疫反应，在广泛的临床环境中观察到高水平的保护。自批准上市以来，临床评估继续支持不同环境中的安全性和免疫原性，包括特定人群中的安全性和免疫原性。从2013年6月首次使用至2023年4月截止日期，全球已分发了超过1.8亿剂Hexaxim。图1显示了2013年6月至2023年4月全球临床实践中Hexaxim的使用情况。 图1. 过去十年（2013 - 2023）全球临床实践中Hexaxim的使用情况。2013年6月至2023年4月期间在临床实践中使用Hexaxim的国家以紫色显示。根据国家的不同，Hexaxim可能作为国家免疫计划的一部分获得资助/报销，或者仅作为自费疫苗提供。 随着Hexaxim上市后10年的经验，本文回顾了临床研究和实际环境中积累的广泛证据，反思Hexaxim在确保公平获得可靠安全和有效疫苗以促进疾病控制和脊髓灰质炎根除方面的作用。相关数据是使用PubMed搜索至2023年4月确定的。 2.正文 2.1.Hexaxim的临床开发 Hexaxim得益于赛诺菲在开发含DTaP-IPV疫苗方面的悠久历史以及数十年的四价疫苗（Tetraxim [DTaP-IPV]）和五价疫苗（Pentaxim [DTaP-IPV//Hib]）的经验。Hexaxim包含了在Pentaxim（DTaP-IPV//Hib）中使用的成熟抗原加上HBsAg，并以无防腐剂、含氢氧化铝佐剂的液态、即用型悬浮液形式呈现。 在纳入Hexaxim之前，HB抗原在两项针对青少年和成人的随机对照试验（RCTs）中进行了评估，证明了其与单独许可的HB疫苗相比具有非劣效的免疫原性和相似的安全性。然后，包括10微克这种HB抗原的六价组合疫苗Hexaxim在一项全面的国际临床开发计划中进行了评估，评估其在不同环境下对婴儿和幼儿的使用。已完成超过25项临床试验，涉及大约7200名婴儿/幼儿。 以下部分提供了免疫原性和安全性评估的概述。所有针对健康婴儿/幼儿的试验总结在表2中，血清转化率（百日咳抗原：百日咳毒素[PT]和丝状血凝素[FHA]）/血清保护率（其他抗原）数据在图2（初免系列）和图3（加强剂）中展示。评估的初免计划包括6、10、14周龄，2、3、4月龄，2、4、6月龄，以及3、5月龄，加强剂从11个月龄评估至第二年，每个计划的血清转化率/血清保护率数据在补充图S1-4中展示。 图2. 在初次接种2剂或3剂Hexaxim后1个月的血清保护/血清转换率。 图3. 在生命中第二年接种Hexaxim加强剂后1个月的血清保护/血清转换率。 2.1.1.免疫原性 2.1.1.1. 6、10、14周龄初免系列和15-18月龄加强剂。6、10、14周初免系列和15-18月加强剂计划在南非的一项试验和印度的上市后试验（表2）中进行了评估。 在南非的试验（补充图S1）中，接受Hexaxim（出生时未接种HB疫苗）的组和对照组（DTwP/Hib、HB和OPV）的初免后血清保护率（抗D、抗T、抗Polio1,2,3、抗PRP、抗HBs）均≥95.4%，这些Hexaxim抗原（出生时未接种HB疫苗的队列）与对照疫苗（DTwP/Hib、HB和OPV）相比显示出非劣效的免疫原性。初免后，无论是否在出生时接种HB疫苗，抗HBs血清保护率（≥10 mIU/mL）均较高（接种HB疫苗为99.0%，未接种为95.7%），但出生时接种HB疫苗后的抗HBs几何平均浓度更高（1913 mIU/mL与330 mIU/mL）。加强疫苗接种在每组中对所有抗原都引起了强烈反应（血清转化率[PT, FHA]>83%和血清保护率[其他抗原]>90%），组间无显著差异。在印度的试验是非比较性的，显示出在6、10、14周初免系列后，单独在出生时接种HB疫苗的Hexaxim对每个抗原都具有高免疫原性，疫苗反应率（PT, FHA）/血清保护率（其他抗原）>93%。总之，无论是在出生时接种还是不接种乙肝疫苗，按照扩大免疫规划（EPI）计划接种的Hexaxim与对照疫苗相比具有高度免疫原性。 2.1.1.2. 2、3、4月龄初免系列和11-17月龄加强剂。2、3、4月初免系列和11-17月加强剂计划在土耳其的一项试验中进行了评估，以及在德国和捷克共和国、越南（在出生时接种HB疫苗后）和芬兰的三项上市后试验中进行了评估（表2和补充图S2）。从6周龄开始的EPI计划和2、3、4月计划都被认为是最具挑战性的初免系列计划，因为它们在生命早期开始（在免疫系统未完全成熟时）并且剂量间隔只有1个月。在土耳其的试验中，与单独接种HB疫苗的同时接种Pentaxim相比，Hexaxim的HB抗原在初免后血清保护率（≥10 mIU/mL）方面显示出非劣效性（Hexaxim为94.0%，HB疫苗为96.1%）。其他抗原的免疫原性在初免后对Hexaxim和对照疫苗（Pentaxim）来说都是相似的，血清转化率（PT, FHA）>81%和血清保护率（其他抗原）>90%。加强剂反应，血清转化率（PT, FHA）>91%和血清保护率（其他抗原）>97%，对每种抗原来说都是高且相似的，无论在接种Hexaxim还是Pentaxim和HB疫苗后。在三项上市后试验中，有一项是与另一种六价疫苗（Infanrix hexa [DTPa-HBV-IPV/Hib; GSK]）的随机对照试验。初免系列对所有抗原的免疫反应都很高，两组相似，疫苗反应率（PT, FHA）>94%和血清保护率（其他抗原）>90%。所有测试抗原（HB, PRP, PT, FHA）的初免后免疫反应显示出非劣效性。描述性地，Hexaxim的加强免疫原性与Infanrix hexa对所有抗原相似。其余两项试验证实了无论在出生时是否接种HB疫苗剂量，Hexaxim都具有良好的免疫原性。 2.1.1.3. 2、4、6月龄初免系列和12-24月龄加强剂。2、4、6月初免系列和12-24月加强剂计划在墨西哥和秘鲁、阿根廷、墨西哥、泰国、秘鲁、哥伦比亚/哥斯达黎加的六项试验中进行了评估，以及在韩国的一项上市后试验（表2和补充图S3）。对于墨西哥和秘鲁的试验，主要目标是安全性。 在阿根廷的试验中，对于每个抗原，相较于Pentaxim和单独的乙肝疫苗（血清转化率[PT, FHA]≥90%，其他抗原的血清保护率>94%），在基础免疫系列后显示出非劣的免疫原性。同样，在基础免疫系列后，所有抗原相较于Pentaxim和单独的乙肝疫苗（韩国，血清转化率[PT, FHA]>89%，其他抗原的血清保护率>96%）也显示出非劣性。对于所有抗原，与Infanrix hexa相比，在基础免疫系列后的基础免疫反应显示出非劣性（哥伦比亚和哥斯达黎加：疫苗反应率[PT, FHA]>97%，其他抗原的血清保护率>94%）。在墨西哥（抗D）、泰国（抗HBs, 抗PRP）和秘鲁（抗HBs）的试验中，Infanrix hexa的非劣性得到了证实。在所有试验中，Hexaxim与对照疫苗对每个抗原的免疫原性描述相似。作为加强剂量，Hexaxim在基础系列为Hexaxim或Infanrix hexa后（墨西哥，哥伦比亚/哥斯达黎加）显示出高度免疫原性，并且在作为加强剂使用时，其免疫原性与Infanrix hexa描述相似（哥伦比亚/哥斯达黎加）。 2.1.1.4. 3个月和5个月大时的基础系列和11个月大时的加强剂（2+1计划）。在芬兰和瑞典的一项上市后试验中评估了3个月和5个月大时的2剂基础系列计划，并在11个月大时进行加强剂（表2和补充图S4），与Infanrix hexa相比，在第三剂后所有抗原的血清保护率（≥85%）和疫苗反应率（≥98%）显示出非劣性。 2.1.1.5. 与其他儿童疫苗的联合接种。在几项临床试验中评估了与其他儿童疫苗的联合接种（表2），无论联合接种的疫苗是与Hexaxim还是对照疫苗一起给予，都显示出相似的免疫原性，这导致了Hexaxim与肺炎球菌结合疫苗、麻疹-腮腺炎-风疹（MMR）和含有水痘的疫苗（以及Sanofi，文件中的数据）、轮状病毒（RV）疫苗、脑膜炎球菌C（MenC）和脑膜炎球菌ACWY结合疫苗的联合接种获批。此外，一项评估Hexaxim与MenB疫苗（Bexsero [GSK]）联合接种的临床试验正在进行中（EudraCT编号：2019-002585-12）。 2.1.1.6. 混合六价-五价-六价基础系列计划在2、4、6个月大时。在西班牙的一项上市后试验中评估了在出生后单独乙肝疫苗剂量后的混合六价-五价-六价基础疫苗接种计划（表2）。每个抗原的基础系列免疫反应强烈（血清转化率[PT, FHA]>89%，其他抗原的血清保护率>99%），Pentaxim加强剂显示出免疫原性，基础系列和加强剂反应与六价基础系列后跟五价或六价加强剂疫苗接种一致。这些数据支持在出生后乙肝疫苗剂量后使用Hexaxim进行六价-五价-六价基础系列。 2.1.1.7. 免疫持久性。在南非和哥伦比亚评估了所有抗原的抗体持久性，直到学龄（3.5岁和4.5岁），并且在泰国（9-10岁）和芬兰（6岁）对乙肝进行了更长期的评估。在南非和哥伦比亚的后续研究中，Hexaxim在4.5岁之前为每个抗原诱导了良好的抗体持久性，特别是在南非具有挑战性的6, 10, 14周基础疫苗接种计划之后，其中抗HBs抗体（≥10 mIU/mL）的持久性在73%（没有出生时的乙肝疫苗）到96%（有出生时的乙肝疫苗）的个体中观察到，抗D, 抗T, 抗脊髓灰质炎1, 2, 3和抗PRP的血清保护水平在≥97%的儿童中。对于百日咳，Hexaxim与对照疫苗的抗PT和抗FHA GMCs通常相似。 泰国的试验提供了一个独特的机会，评估在出生后乙肝疫苗剂量后，按照2, 4, 6个月计划接种后，没有乙肝加强疫苗（根据泰国的国家疫苗接种日历）的抗HBs抗体（图4）。抗HB抗体在12-18个月大时下降到类似的程度，Hexaxim（90.8% ≥10 mIU/mL）或Infanrix hexa（96.5% ≥10 mIU/mL），并在9-10岁时继续以类似的程度下降（分别为Hexaxim和Infanrix hexa的49.3%和42.9%）。在9-10岁时接受乙肝挑战剂量（即，作为评估对乙肝暴露反应的临床研究的一部分给予的乙肝重新疫苗接种）后，每个组的抗HBs抗体水平都有所增加，Hexaxim和Infanrix hexa的血清保护率分别为92.8%和98.7%。这些数据证实，对乙肝的长期保护似乎更依赖于免疫记忆（记忆T和B细胞）的持久性，而不是高水平抗体的持久性。这一点进一步得到了芬兰试验数据的支持，在6岁时，按照3, 5和11个月疫苗接种计划的Hexaxim的HB血清保护率低于Infanrix hexa（53.8%对73.5% ≥10 mIU/mL），但在HB挑战疫苗接种后增加到类似的水平（分别为96.7%和95.9%），证实了持久的免疫记忆。 图4. 在接种Hexaxim基础系列疫苗后的2、4、6个月，对乙型肝炎(HB)的持久免疫记忆，且未进行加强剂接种。 2.1.2.安全性 在墨西哥和秘鲁对大约2000名受试者（其中1422名受试者接受了Hexaxim）进行了大规模安全性试验。在这个随机对照试验（RCT）中，使用了含全细胞百日咳（wP）的复方五联疫苗（DTwP-HB/Hib）作为对照疫苗，与口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）一起使用。Hexaxim和对照疫苗按照2、4、6个月的基础免疫计划进行接种。这项试验达到了其主要目标，证明了Hexaxim接种后高热（≥39.6°C）的发生率与对照疫苗相比没有更高的优越性（分别为4.0% [95% CI 3.0–5.1]和5.5% [95% CI 4.0–7.5]），然而，研究不能得出Hexaxim引起的高热发生率低于对照疫苗的结论。此外，在接种后7天内评估的征集反应的发生率，对照疫苗始终高于Hexaxim（例如，报告发热（≥38.0°C）的参与者比例为92.7%对比74.8%）。在严重的注射部位和全身反应上也观察到了相同的趋势。这些数据与含无细胞百日咳（aP）疫苗相比含全细胞百日咳疫苗更好的安全性概况非常一致，这一点在文献中已有充分记录。在一名受试者接受Hexaxim第一剂大约7小时后发生了一次低张力无反应性事件（HHE），尽管根据接种后HHE的记录发生率，在两个组中的一个发生HHE并不意外，考虑到试验中的整体样本量和接种的剂量（大约6000剂Hexaxim或对照疫苗）。在任何其他Hexaxim试验中没有观察到其他HHE事件。在南非的试验中（其中622名受试者中有380名接受了Hexaxim），也包括了含wP的对照疫苗（DTwP/Hib）加上乙肝和OPV疫苗。在这个试验中，在6, 10, 14周的基础免疫系列和15-18个月大时的加强剂之后，接受Hexaxim的受试者注射部位反应的发生率一致低于接受含wP疫苗的受试者，尽管每个组中征集的全身反应发生的程度相似。需要注意的是，这个试验没有能力评估含aP和含wP疫苗之间的安全性概况差异，但总体结果被认为与上述大规模安全性试验一致。在Hexaxim试验中使用的所有其他对照疫苗都含有aP而不是wP成分（Pentaxim和单剂乙肝疫苗或Infanrix hexa）（见表2）。在所有这些试验中，Hexaxim的安全性概况与含aP的对照疫苗一致。表3提供了6项使用Infanrix hexa作为对照的随机对照试验的安全性综合分析结果。对于基础免疫系列接种，两种疫苗的所有征集的注射部位和全身反应（任何等级和3级）报告的程度相似，除了注射部位疼痛（任何等级，3级）和烦躁（3级），这些反应在Hexaxim中报告的频率略高，基于不重叠的95%置信区间。值得注意的是，3级发热（≥39.6°C）在Hexaxim（1.2% [95%CI: 0.9; 1.7]）和Infanrix hexa（1.3% [95%CI: 0.8; 2.1]）中报告的频率相似。其他作者使用不同的方法（聚合数据元分析），得出结论，与Hexaxim相比，使用Infanrix hexa进行基础免疫接种后分析的局部和全身征集不良反应的几率比似乎略低。 两项试验比较了Hexaxim与Infanrix hexa的完整基础系列和加强剂计划，并报告了两种疫苗的征集反应总体发生率相似。总体而言，Hexaxim和Infanrix hexa之间的安全性概况没有临床意义上的差异。 2.2.Hexaxim在特定人群中的使用 2.2.1.早产儿 自许可以来，使用Hexaxim在早产儿中没有禁忌，许多国家推荐在早产儿（根据实际年龄）和足月婴儿中使用相同的基础免疫计划。意大利的一项上市后监测研究报告了339名早产儿的良好安全性概况，其中包括13%（n = 44）在妊娠28-32周之间出生的（非常早产）和0.3%（n = 1）在妊娠28周之前出生的（极度早产）。接种Hexaxim后，注射部位疼痛是最常征集的反应（35.7%的婴儿），大约25%的婴儿报告了红斑、肿胀和硬结。这些发现与足月婴儿的安全性概况一致。一项前瞻性观察性研究包括了一组在比利时8, 12, 16周龄接受Hexaxim的早产儿（N = 105）（基础系列）和13个月大时（加强剂），以及对照组的足月婴儿（N = 127）。在这项研究中，早产儿和足月婴儿对所有抗原的基础免疫反应相似，除了乙肝和PRP，这两种抗原的反应在加强剂后在足月和早产婴儿中相似，表明在3剂基础计划后有足够的启动。这些数据与Infanrix hexa在早产儿中的审查结果相似，并支持在早产儿中使用Hexaxim作为基础和加强免疫接种。一项评估Hexaxim在妊娠24至36周出生的早产儿中的使用的研究目前正在西班牙进行（EudraCT编号：2018–004581–34）。 2.2.2.孕期接种Tdap疫苗的妇女的婴儿 一项前瞻性、观察性研究在比利时进行，评估了出生于接种Tdap疫苗的妇女（N = 199）或过去5年内未接种Tdap疫苗的妇女（N = 33）的婴儿对初级系列和加强疫苗接种的免疫反应。正如预期，接种Tdap疫苗的妇女的婴儿在接种前具有更高水平的抗D、抗T、抗PT和抗FHA抗体。在初级系列和加强疫苗接种后，血清保护率（抗D、抗T、抗脊髓灰质炎1、2、3、抗HBs和抗PRP）或具有抗PT/抗FHA抗体≥8 EU/mL的婴儿百分比通常只有小幅差异。这些数据支持在接种Tdap疫苗或未接种Tdap疫苗的妇女所生的婴儿中使用Hexaxim。 2.2.3.免疫受损婴儿 在南非进行了一项试验，对象为接受6、10、14周初级系列疫苗接种和15-18个月加强疫苗接种的HIV感染（N = 14）和HIV暴露但未感染的婴儿（N = 50）。由于普遍的产前和围产期抗逆转录病毒治疗，招募感染婴儿较为困难，但尽管婴儿数量较少，初级系列和加强免疫反应强烈，除了抗HBs≥10 mIU/mL，在感染婴儿中低于未感染婴儿（HIV感染队列中初级系列后78.6%和加强后75.0%，与未感染队列中初级系列后和加强后100%相比）。两组均无安全问题，两组之间没有临床上有意义的差异。免疫反应以及征集的不良事件（AEs）的发生率与之前在健康婴儿中进行的试验数据大致可比，特别是南非在种族和疫苗接种时间表方面与当前试验相似的人群中进行的试验。 2.3.市场后监测 2.3.1.许可证后自发不良事件报告概述 从2013年6月1日至2023年4月17日，从赛诺菲全球安全数据库中提取的自发数据的审查和分析确定了全球范围内在Hexaxim疫苗接种后有18,320份自发AE报告，Hexaxim已分发了超过1.8亿剂。根据良好药物警戒实践指南（GVP）第VI模块，所有这些自发报告默认与Hexaxim疫苗接种有关。其中14,958份（81.6%）为非严重，3,362份（18.4%）为严重。报告AE最多的五个国家是：意大利（7,611份报告[41.5%]）、马来西亚（2,513份报告[13.7%]、德国（1,206份报告[6.6%]、南非（1,039份报告[5.7%]）和法国（759份报告[4.1%]）（表4）。报告频率最高的十个事件（非严重和严重）为：发热、注射部位红斑、哭闹、注射部位肿胀、皮疹、易激惹、注射部位疼痛、腹泻、呕吐和食欲下降，频率在每10万剂分发的0.36至5.14之间（表4）。在严重报告的事件中，最常见的五个为：发热、有无发热的惊厥、哭闹、低张力/低反应性发作/低张力和呕吐。这些发现与Hexaxim已知的安全概况一致。 2.3.2.特别关注的不良事件 自Hexaxim推出以来，对广泛肢体肿胀、过敏性反应、有无发热的惊厥和HHE进行了密切监测。对于这些特别关注的不良事件，报告率的计算采用了保守的方法，包括所有病例，无论是否临床确认。自2017年以来，这些不良事件的报告率一直保持稳定。过敏性反应的报告率在每10万剂分发的0.08至0.11例之间，广泛肢体肿胀在0.16至0.3之间，有无发热的惊厥在0.27至0.33之间，HHE在0.08至0.14之间（图5）。 图5. 对特殊关注不良事件报告率的演变。 2.3.3.婴儿猝死综合症/猝死 婴儿猝死综合症（SIDS）是指在出生后第一年内发生的、尸检后仍无法解释的死亡。优先使用SIDS和猝死这两个术语来搜索赛诺菲安全数据库，以识别所有猝死病例。累积报告了23例在接种Hexaxim疫苗后第一年内发生的SIDS/猝死病例，大多数是在第一剂后。其中，20例发病时间≤15天，且发生在欧洲经济区。进行了按发病时间分层的观察到的与预期比（O/E）分析，并进行了敏感性分析，以测试对接种剂量和漏报的假设。O/E分析显示，无论风险窗口和假设如何（接种剂量和报告率），欧洲国家的SIDS/猝死比率均未增加（表5）。0-3天、0-15天和0-63天风险窗口的O/E比率（95%置信区间）分别为0.34（0.19-0.60）、0.12（0.07-0.19）和0.04（0.02-0.05）。这些结果表明，报告的死亡人数没有超过偶然预期发生的人数。 2.3.4.2至6岁儿童的使用情况 在所有不良事件报告中，有431例（2.3%）来自2至6岁的儿童（210例报告来自2-3岁的儿童，221例报告来自>3-6岁的儿童），他们接触过Hexaxim。大多数病例（329/431 [76.3%]）是非严重的（表4）。报告最多的事件是发热和注射部位反应，与2岁以下婴儿报告的一致。 2.4.对百日咳的效力/效果 历史效力试验证实，注册的无细胞百日咳疫苗（aP疫苗）具有免疫原性，能有效预防百日咳，显示出一致的高效力，范围从71%到93%。Tetraxim、Pentaxim和Hexaxim（PT和FHA）中包含的aP抗原的效力在双盲随机对照试验（塞内加尔效力试验，1990-94年）中得到了证实，该试验针对DTaP组合疫苗（DTaP基础）。针对WHO定义的经典百日咳（≥21天的阵发性咳嗽）的疫苗效力（VE）为85%（95%CI：66, 93），针对DTwP疫苗为96%（95%CI：86, 99）（中位随访期为1.58年，范围从0.01到4.25年）。从那时起，来自国家监测计划的实际证据显示，aP疫苗在预防百日咳方面是有效的。瑞典的监测数据（1996-2022年）显示，1996年aP疫苗引入国家免疫计划后，婴儿百日咳的发病率下降。在最近对瑞典aP疫苗实际效果的评估中，自1996年以来使用的各种aP疫苗（包括Pentaxim和Hexaxim中使用的aP抗原）继续显示出高效果，在2007年至2018年之间保持在95-97%。同样，在墨西哥，自2008年以来独家使用2组分aP疫苗（Pentaxim然后是Hexaxim），覆盖11年的监测数据（2008-2019年）显示，Pentaxim和Hexaxim中使用的aP抗原有效地保护婴儿免受确诊的百日咳。2011年至2014年，在墨西哥有192名<1岁的儿童因确诊的百日咳住院，≥2剂aP疫苗与百日咳病例数的减少相关，接受三剂疫苗的婴儿中没有检测到百日咳病例。此外，对墨西哥全国百日咳监测数据（2008-2019年）的分析表明，三剂Pentaxim或Hexaxim激发了97.2%的保护作用，对抗实验室确诊的百日咳，这一数值与wP疫苗（96.4%）相当。最近来自马来西亚的一项基于医院的监测研究，自2008年以来独家使用2组分aP疫苗（Pentaxim和Hexaxim），显示大多数确诊的百日咳病例（89.3%）发生在年龄太小而无法完全接种疫苗或未按年龄接种疫苗的婴儿。无论是由感染还是疫苗接种引起的对百日咳的保护作用都会随时间减弱。大多数现有的实际证据来自疾病监测和效力研究，表明无论疫苗类型如何，由初级系列和幼儿加强疫苗接种计划激发的保护作用到学龄期会减弱，需要定期加强以延长百日咳保护。 2.5.Hexaxim的接种策略和计划效益 2.5.1.从含wP疫苗向含aP疫苗过渡 一些作者建议，从含wP疫苗向含aP疫苗的过渡可能是近年来一些国家观察到的百日咳发病率回升的原因之一，包括澳大利亚和美国。常规婴儿和幼儿接种与随时间推移的抗体水平下降有关，这可能导致疫苗可预防疾病，包括百日咳的发病率增加，据推测百日咳的回升可能是由于aP疫苗接种后免疫力更快地减弱。然而，百日咳回升的原因是复杂的和多因素的，包括其他方面，如B. pertussis的基因修饰或由于疫苗犹豫导致的疫苗覆盖率降低，或包括青少年和成人在内的无症状传播，甚至可能是由于改进的诊断方法导致百日咳报告增加的假象。在使用wP疫苗的国家也观察到百日咳的回升，在一些国家百日咳的回升在含aP疫苗引入之前就开始了，尽管百日咳发病率随时间波动，如前所述，VE在墨西哥对使用wP疫苗（2000至2007年）和含aP疫苗（2008至2019年）的时期的百日咳显示出可比性。 其他国家的经验支持从全细胞百日咳疫苗（wP）成功过渡到无细胞百日咳疫苗（aP）。在瑞典，含有aP的疫苗（Pentaxim或Infanrix-IPV-Hib）在1997年被引入，按照3、5、12个月的年龄表接种，继1979年撤回wP疫苗之后。疫苗覆盖率迅速达到98-99%（在2-3个月内），并且在引入aP疫苗3年后，百日咳发病率下降了80-90%，与wP疫苗早期时期的历史悠久发病率相当。在其他国家，包括德国、日本和美国，引入含有aP的疫苗也被证明在减少百日咳疾病的发病率方面是有效的。 这些数据共同表明，含有aP的疫苗为婴幼儿提供了高水平的百日咳疾病保护，并且从wP过渡到含有aP的疫苗，包括Pentaxim和Hexaxim，在一系列国家和疫苗接种计划中成功地持续控制了百日咳。此外，过渡到含有aP的疫苗可能会提高家长对疫苗接种的满意度和接受度；在智利，2018年从DTwP-HepB/Hib +口服脊髓灰质炎疫苗（OPV）转换到Hexaxim后，更多的家长报告说他们的日常生活没有变化，也没有干扰其他孩子的睡眠。最后，过渡到含有aP的疫苗可能会带来与减少不良事件（AE）发病率相关的经济效益，以及减少的物流和社会成本。 2.5.2.对脊髓灰质炎根除的贡献 从OPV过渡到IPV在全球根除脊髓灰质炎的努力中至关重要，计划停止使用OPV是全球脊髓灰质炎根除倡议（GPEI）2022-2026战略的一部分。使用OPV（在胃肠道水平上引起强烈的粘膜免疫反应）对于通过控制脊髓灰质炎病毒的广泛传播来减少全球脊髓灰质炎的发病率至关重要。然而，疫苗相关麻痹性脊髓灰质炎（VAPP）和疫苗衍生脊髓灰质炎病毒（VDPV）是与继续使用OPV相关的罕见但严重风险，自2016年以来，已有40多个国家受到VDPV引起的疫情影响。 灭活脊髓灰质炎病毒疫苗（引起强烈的体液免疫反应）在预防由所有三种脊髓灰质炎病毒引起的麻痹性疾病方面非常有效，并且与OPV相比具有几个功效和安全性优势，包括没有VAPP或VDPV的风险。自2022年以来，世界卫生组织（WHO）建议全世界所有儿童都应该完全接种脊髓灰质炎疫苗，包括至少两剂IPV在内的3-5剂脊髓灰质炎疫苗。与OPV相比，Hexaxim婴儿初免系列和幼儿加强疫苗接种后对IPV的免疫反应非劣效性已被证明。随着三价IPV抗原被纳入其完全液体形式，促进了对儿童疫苗接种计划的遵守，Hexaxim完全有能力支持GPEI规定的向IPV过渡的最终战略，以全球根除脊髓灰质炎。 作为最安全的脊髓灰质炎疫苗，IPV是全球脊髓灰质炎根除的最后阶段的基石，以消除所有类型的麻痹性脊髓灰质炎，包括疫苗衍生的脊髓灰质炎。在脊髓灰质炎传播率低的国家，完整的IPV方案可能比混合OPV和IPV方案更好，Hexaxim在这种情况下可能是一个有价值的选择，许多发展中国家最近根据医学社团的建议转向完整的IPV方案。 2.5.3.从五联疫苗过渡到六联疫苗 世界卫生组织建议所有婴儿（包括低出生体重和早产儿）在出生后尽快接受第一剂乙型肝炎（HB）疫苗，理想情况下在24小时内，然后接受2或3剂额外剂量以完成初免系列。对于3剂HB疫苗接种计划，单剂HB疫苗的出生剂量可以随后由第二和第三剂单剂疫苗或作为联合疫苗的一部分，在第一剂和第三剂含有DTP的疫苗的同时给予。如果给予4剂HB疫苗，作为常规第二剂含有DTP的疫苗的额外HB疫苗剂量不会造成任何伤害。几项Hexaxim研究已经包括了HB疫苗的出生剂量（见表2）。 从五联疫苗和单剂HB疫苗过渡到六联疫苗意味着第二剂HB疫苗将在2个月大时给予，而不是1个月大时。最近对东南亚和西太平洋地区HB婴儿疫苗接种计划的系统综述报告了一项研究，该研究表明，当HB疫苗以0, 2个月方案相比0, 1个月方案给予时，没有证据显示免疫预防失败的风险更高（比值比：0.77）；此外，同一综述报告说，澳大利亚的HBV监测显示，自引入0, 2, 4, 6个月方案以来，儿童中的HB持续下降，与之前的0, 1, 6个月方案相比。保持三剂HB疫苗的一个可能选择可能是出生剂量的HB疫苗，随后是混合的六联-五联-六联方案，如前所述，并在西班牙的一项试验中进行评估，该试验显示在0, 2, 6个月大时HB疫苗接种后，抗-HB血清保护率超过99%。从五联疫苗过渡到六联疫苗已经在马来西亚和新加坡进行。 现成疫苗的好处使得从五联疫苗过渡到六联疫苗在医疗专业人员和家长满意度方面具有优势，支持广泛实施Hexaxim疫苗接种婴幼儿和幼儿。 2.6.现成疫苗的制造和好处 2.6.1.制造方面 与含有小化学实体的药物不同，疫苗含有大型复杂分子（例如，蛋白质，多糖）的抗原，这些抗原是从生物生产中获得的。因此，疫苗的制造是复杂的，疫苗的特点是其制造过程，而不是其化学成分，制造过程应该完全受控。在整个制造过程中进行的质量控制是证明制造过程的稳健性和可重复性的关键。 对于像Hexaxim这样的多价疫苗，有九种不同性质的抗原，以及包含佐剂（见表1），制造尤其具有挑战性。百日咳抗原（PT和FHA）是从B. pertussis的同一发酵过程中获得的，使用高度选择性的方法单独纯化，结果是残留的百日咳内毒素水平低，这些内毒素可以有助于wP疫苗的反应原性。当所有活性成分可用时，完全液体的六联疫苗是通过根据精确的操作协议逐个添加各个抗原来配制的，以实现均匀和一致的配方，允许一些抗原（例如，HBsAg）正确吸附到铝凝胶上，并限制其他抗原（例如，PRP~T）的相互作用。因此，强有力的质量控制至关重要，在Hexaxim的制造过程中，这占总周期时间的70%，包括超过1200个单独的质量测试（Sanofi，文件中的数据）。在整个制造周期中进行质量控制测试，包括对原材料、每个抗原、最终散装产品和填充产品的控制。质量控制测试是为了检查疫苗的安全性（例如，无菌性，百日咳毒素灭活控制）、质量（例如，一般参数如pH值，渗透压；每个抗原的鉴定和纯度）和效力（例如，血清学活性）。最后，在运往医疗专业人员之前，疫苗由制造商和外部国家控制实验室控制和放行。Hexaxim的严格制造是疫苗批次一致性的关键，这在墨西哥和哥伦比亚/哥斯达黎加的批次间一致性试验中得到了证明。这种一致性转化为可预测和可靠的临床性能（即，安全性，效力）在批次之间的时间，直到疫苗的保质期结束（即，48个月）。 2.6.2.现成疫苗的好处 Hexaxim的完全液体形态不需要在接种前重构Hib组分（像另一种六联疫苗那样），有助于简化医疗实践，通过消除重构所需的时间并减少免疫错误的风险。除了错过Hib组分的重构外，疫苗处理错误还包括疫苗摇动不充分、重构瓶的抽吸不完全以及在重构过程中的溢出或泄漏，这些错误在韩国接受调查的医生中有20-30%报告过，护士中有6-7%报告过。来自不同国家的医疗提供者对疫苗接种过程中的错误风险表示担忧，承认在重构疫苗时可能会出错，并对完全液体形态表示偏好。此外，使用完全液体疫苗所关联的时间效率可以有助于减少卫生中心的工作量，并可能节省成本。 3.讨论 包括Hexaxim在内的联合疫苗是许多婴儿免疫计划的关键，为全球儿童健康改善做出了贡献。与单独接种个别疫苗相比，它们提供了几个优势。首先，联合疫苗减少了所需的注射次数，最小化了婴儿和父母的不适和痛苦。其次，它们通过同时接种多个抗原，提高了疫苗的依从性和覆盖率。第三，联合疫苗通过减少与多次疫苗接种访问相关的医疗资源和物流挑战，为成本效益和操作效率做出了贡献。 Hexaxim是一种已建立的、完全液体的、现成的、六联疫苗，用于婴儿的主免疫和加强免疫，已开发用于美国以外的全球使用。它建立在已建立的D、T、aP、IPV和PRP~T抗原上，包括特别为Hexaxim开发的HB抗原，并且不含防腐剂。这种六联疫苗在首次许可前在临床试验中得到了广泛评估，并且在许可后的10年中持续进行了临床评估，代表了持续致力于将Hexaxim的好处扩展到新人群的承诺。总体而言，已完成超过25项临床试验，涉及超过7200名婴儿/幼儿。这些试验已定期发表，提供了大量与Hexaxim相关的临床数据，可在科学文献中找到。 临床数据一直显示与所有对照疫苗的免疫原性非劣效性，并已确认Hexaxim在作为主系列和加强免疫接种时的良好安全性，无论是在3+1还是2+1的时间表下。Hexaxim已被证明在广泛的主系列时间表中具有高度免疫原性，包括最具挑战性的6, 10, 14周（无论是否给予乙肝疫苗的出生剂量）和2, 3, 4个月的时间表，从生命早期开始，并且剂量间隔为1个月。 自初始注册以来，新的临床数据变得可用。对于每种抗原，当WHO推荐第二个百日咳、破伤风、白喉的加强剂量时，已证明抗体持续存在至4.5岁。对于HB，评估了长期至9-10岁的抗体持续存在，即使在抗体滴度低于保护水平的受试者中，也显示出强烈的抗HB反应，表明良好的启动和诱导持久的免疫记忆。 上市后研究已确认Hexaxim可能与脑膜炎球菌疫苗（MenC或MenACWY结合疫苗）同时接种，这也包括在几个国家免疫计划中；与MenB疫苗同时接种的数据将很快可用，并将引起兴趣，因为许多国家已在其婴儿计划中引入了MenB免疫。虽然最初的临床开发计划专注于健康的足月婴儿，但上市后研究提供了关于Hexaxim在特定人群中使用的数据显示，包括早产儿、免疫受损婴儿或接种Tdap疫苗的妇女所生的婴儿。 现实世界的数据已证实Hexaxim为婴儿和幼儿提供针对百日咳的保护，其有效性与wP疫苗相当。在临床试验期间，Hexaxim显示出良好的安全性，与许可疫苗相比没有临床意义的差异。 上市后安全监测对于检测和评估与疫苗接种暂时相关的任何安全问题至关重要。自2013年推出以来，Hexaxim的安全概况一直通过常规药物警戒和自发不良事件报告进行持续监测。尽管存在一些限制，例如报告不足、差异报告或药物警戒系统的成熟度，被动监测可能会在人群层面识别事件和安全问题。上市后监测已确认Hexaxim的良好安全概况以及接种Hexaxim后不良事件的频率和性质与产品信息中的相符。此外，过敏性反应、广泛的肢体肿胀、有或无发热的惊厥以及HHE的报告率在过去7年中一直保持稳定，并与另一种六联疫苗的已发表数据一致。对SIDS进行的O/E分析显示，在接种Hexaxim后报告的SIDS数量低于该人群中预期的数量，这与另一种六联疫苗一致。 作为一种包含aP和IPV抗原的现成疫苗，Hexaxim在提高儿童疫苗接种计划的依从性、促进脊髓灰质炎根除以及减少疫苗接种错误方面很重要，因为不需要重构。此外，其使用结果提高了家长和医疗工作者的满意度。 4.结论 在大约20年的时间里，广泛的临床试验计划结合持续的上市后监测一致表明，Hexaxim在广泛的主免疫和加强免疫接种时间表中具有良好的安全性和高免疫原性。作为一种完全液体的六联疫苗，Hexaxim在全球范围内持续和未来控制六种儿童传染病中发挥着关键作用。 5.专家意见 儿童联合疫苗对于持续控制一系列儿童传染病至关重要。这类疫苗通过单次注射接种多个抗原，减少了所需的注射次数，提高了对日益复杂的疫苗接种计划的依从性，并提高了操作效率。 Hexaxim是一种六联疫苗，它在同系列的前驱疫苗（包括Tetraxim和Pentaxim）的成功基础上，提供对白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎、乙型肝炎和由b型流感嗜血杆菌引起的侵袭性疾病的保护。在包括扩大免疫计划时间表在内的多种时间表中，每种抗原在主免疫和加强接种后都显示出高免疫原性，使其成为众多国家免疫计划的合适选择。此外，每种抗原的抗体持续存在至学龄前，当儿童需要接种含有白喉、破伤风和百日咳的疫苗的加强剂量时，这是令人欣慰的。Hexaxim能够对乙型肝炎产生良好的启动和持久的免疫记忆，提供了与乙型肝炎疫苗单独接种的替代方案。 Hexaxim中含有的无细胞百日咳抗原的有效性和效力已经得到证实，该疫苗已被证明为婴幼儿提供了针对百日咳疾病的高水平保护。 虽然上市前的临床开发计划显示了良好的安全概况，但上市后的监测在全球大规模接种后继续支持疫苗的安全性，自推出以来已分发了超过1.8亿剂Hexaxim。 最近的数据描述了Hexaxim作为早产儿的主免疫和加强免疫接种的使用，这可能代表了出生队列的一个重要比例，具体取决于国家。对于免疫受损婴儿的数据也有限。在更多采用怀孕期间百日咳疫苗接种的背景下，在接种Tdap疫苗的妇女所生的婴儿中观察到的良好免疫原性是一个优势。 作为一种已建立的、完全液体的、现成的、六联疫苗，避免了与重构相关的错误，从而保证了所有抗原的传递，以提供对六种疾病的保护。Hexaxim的其他优点包括包含无细胞百日咳和灭活脊髓灰质炎病毒抗原。现代疫苗接种策略包括从全细胞百日咳疫苗转向无细胞百日咳疫苗，以及从使用口服脊髓灰质炎病毒疫苗转向灭活脊髓灰质炎病毒疫苗。使用无细胞百日咳抗原与改善的安全概况相关，导致对疫苗接种的更好接受和增加对疫苗接种计划的依从性；使用灭活脊髓灰质炎病毒抗原在全球根除脊髓灰质炎的最后阶段策略中很重要。 在未来5到10年，预计Hexaxim的使用将增加白喉-破伤风-百日咳疫苗接种的覆盖率，并改善对百日咳的控制。此外，在此时间范围内，Hexaxim的使用可能有助于全球根除脊髓灰质炎。在其首次许可后的10年，Hexaxim已经成为全球范围内针对几种儿童疾病保护的基石，预计未来将进一步得到加强。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。

摘要：疫苗是公共卫生的重要工具，在减轻人群中传染病负担方面发挥着重要作用。新出现的传染病和疫情对疫苗开发提出了新的挑战，这要求在有限的资源下迅速设计和生产出安全有效的疫苗。在这里，我们关注从传统的预防性疫苗到针对慢性疾病和癌症的治疗性疫苗的广泛领域的疫苗开发，提供了八种不同疫苗形式（减毒活疫苗、灭活疫苗、多糖和多糖结合疫苗、重组亚单位疫苗、病毒样颗粒和纳米颗粒疫苗、多肽疫苗、DNA疫苗和mRNA疫苗）以及针对五种实体瘤（肺癌、乳腺癌、结直肠癌、肝癌和胃癌）、三种传染病（人类免疫缺陷病毒、乙型肝炎病毒和人乳头瘤病毒引起的疾病）和三种常见慢性疾病（高血压、糖尿病和血脂异常）的治疗性疫苗的最新进展的全面概述。我们旨在提供有关疫苗技术、平台、应用和潜在下一代预防性和治疗性疫苗技术的新的见解，为未来疫苗设计铺平道路。 1.引言 疫苗接种是保护易感人群和控制传染病最经济有效的手段。因此，疫苗被认为是20世纪十大公共卫生成就之一。疫苗的使用使人类能够在全世界范围内根除天花，消除大多数国家的脊髓灰质炎，并控制白喉、百日咳、破伤风、腮腺炎、麻疹、风疹、流感嗜血杆菌B型等传染病，在世界部分地区显著降低了发病率和死亡率。然而，由SARS-CoV-2引起的当前COVID-19大流行已导致超过5亿确诊病例和超过600万人死亡。新出现的传染病和疫情对疫苗开发提出了新的挑战，这要求在有限资源下迅速开发安全有效的疫苗。此外，包括人类免疫缺陷病毒（HIV）、呼吸道合胞病毒（RSV）、巨细胞病毒（CMV）、单纯疱疹病毒（HSV）和Epstein-Barr病毒（EBV）在内的几种由传染性病原体引起的严重疾病尚未开发出疫苗，需要新的疫苗开发策略。总的来说，疫苗使人们能够过上更健康、更长寿的生活。然而，随着预期寿命的增加，非传染性疾病（NCDs）的负担，如癌症、自身免疫疾病、高血压、动脉粥样硬化和糖尿病等，已经增加。NCDs，也称为慢性疾病，是由遗传疾病以及生理、环境和生活方式因素的组合引起的，并且可以持续很长时间。根据世界卫生组织报告，每年有4100万人死于NCDs，占全球死亡人数的71%。这种疾病负担的转变加剧了治疗NCDs的疗法的迫切需求。传统的预防性疫苗通过向健康个体接种抗原来预防疾病，从而建立特异性免疫，这主要发生在传染病上。治疗性疫苗用作暴露后治疗，以增强免疫系统对抗诸如慢性感染、癌前病变或癌症等先前存在的疾病。治疗性疫苗旨在调节人体免疫系统，并诱导细胞介导的免疫反应，以针对与NCDs相关的细胞或分子，而不是病原体或病原体感染的细胞。治疗性疫苗与预防性疫苗在一些重要方面有所不同。由于预防性疫苗通常给予健康人，这些人对不良事件的容忍度很低。相比之下，治疗性疫苗通常是暴露后治疗，并且患者高度耐受。成熟的传统疫苗和快速增长的新型疫苗技术促进了全球预防性和治疗性疫苗的开发。近年来，免疫学、分子生物学和基因组学的进步导致了更有效的疫苗成功。mRNA疫苗（Comirnaty、Spikevax、AWcorna）和病毒载体疫苗（Convidecia、AZD1222、Ad26.COV2.S）针对COVID-19大流行，是有史以来开发最快的疫苗。肺炎球菌多糖-蛋白结合疫苗（Prevnar13、Prevnar 20）基于蛋白结合疫苗技术。人乳头瘤病毒（HPV）疫苗（Gardasil、Gardasil 9、Cervarix、Cecolin和Wozehui），基于基因工程技术设计，通过表达病毒样颗粒（VLP）预防与HPV相关的癌症。脑膜炎球菌B型疫苗（Trumenba、Bexsero）代表了从基因组到疫苗的“反向疫苗学”策略。最后，新型佐剂重组带状疱疹疫苗，Shingrix，扩大了免疫功能低下人群的免疫力。疫苗的不断发展提高了我们对免疫学和免疫基础的理解，针对NCDs的疫苗成为研究的新“热点”。目前，有前列腺癌疫苗（Provenge）、膀胱癌疫苗（TheraCys）、结肠癌疫苗（OncoVAX）、黑色素瘤疫苗（M-VAX和Melacine）、肾细胞癌疫苗（Oncophage）、肺癌疫苗（Racotumomab和CIMAvaxEGF）等。此外，治疗性疫苗在高血压、慢性乙型肝炎等疾病领域也取得了巨大进展。本综述旨在提供我们对最新疫苗技术、平台、应用和潜在下一代疫苗技术的当前进展和理解的概述。本综述将讨论预防性疫苗和治疗性疫苗。根据疫苗的成分，预防性疫苗可分为减毒活疫苗、灭活疫苗、多糖和多糖结合疫苗、重组亚单位疫苗、多肽疫苗、DNA和mRNA疫苗。此外，根据疾病分类，治疗性疫苗可分为针对肿瘤的疫苗、针对传染病的疫苗和针对慢性疾病的疫苗。我们相信，本综述将为疫苗技术和开发提供见解。 2.预防性疫苗开发的进展 2.1.减毒活疫苗 减毒活疫苗是通过保留抗原性但通过化学或其他方法遗传工程改造或减毒（减弱）的有机体创建的。通常，这些疫苗能够诱导具有长期持久性的体液和细胞免疫反应；然而，仍然存在毒力逆转的风险，这使得疫苗不适合对抗高度致病性变体。此外，减毒疫苗的有效期较短，热稳定性差，对储存和运输有严格的要求；这在大流行情况下会导致响应缓慢。由于减毒疫苗可能恢复到有毒形式，它们也可能在免疫功能低下的人中引起严重疾病。尽管存在这些问题，并且因为好处大于风险，减毒活疫苗仍然是疫苗开发中一个宝贵的平台。目前许可的减毒疫苗列表包括天花（牛痘）（ACAM2000）、麻疹、腮腺炎和风疹病毒（M-M-RII）、结核病（卡介苗（BCG））、霍乱（Vaxchora）、流感（FluMist）、登革热（Dengvaxia；四价）、轮状病毒（Rotarix）、水痘病毒、伤寒（Vivotif）、黄热病（YF-Vax）等等（表1）。 表1 中国目前许可的疫苗类型 根据世界卫生组织发布的一份文件（https://www.who.int/publications/m/item/draft-landscape-of-covid-19-candidate-vaccines），有两种减毒活COVID-19疫苗正在进行临床试验：由Codaenixin与印度血清研究所合作开发的COVI-VAC，以及由Meissa Vaccines，Inc.开发的MV-014-212。正在进行研究以提高减毒活疫苗的安全性并进一步减少其毒力；这通过增加复制保真度、通过密码子去优化以及通过病毒基因组的工程改造进行了测试。Vignuzzi等人试图利用通过增加复制保真度限制病毒种群多样性的观察，这可以显著降低组织嗜性和病毒致病性。结果表明，在动物感染模型中，具有减少遗传多样性的脊髓灰质炎病毒变种激发了保护性免疫反应。这种限制病毒准种群多样性为RNA病毒的稳定减毒疫苗工程提供了一种新方法。密码子对去优化（CPD）是另一种有效的病毒减毒策略，它利用次优密码子对来减毒重编码病毒。Groenke等人通过改变同步密码子的位置，在重编码基因组中增加了次优密码子对和CpG二核苷酸的数量。他们在流感A病毒上的研究显示，次优密码子对引起了减毒，而CpG二核苷酸比例的增加没有效果。此外，他们表明次优密码子对可以降低去优化密码子对mRNA的稳定性和翻译效率。因此，蛋白质产量的减少直接导致病毒减毒。最近，Trimpert等人构建了一个COVID-19候选减毒活疫苗，名为sCPD9，通过大规模编码SARS-CoV-2基因组（通过CPD方法修改），并在罗布罗夫斯基矮仓鼠中评估了疫苗的免疫原性和保护效果。作者表明，sCPD9的单次鼻内接种激发了针对当前四个SARS-CoV-2变体的交叉中和抗体反应：B.1.1.7（阿尔法）、B.1.351（贝塔）、B.1.1.28.1（伽马）和B.1.617.2（德尔塔），保护免受类似COVID-19的疾病。一种减毒活COVID-19疫苗，COVI-VAC，通过使用同义次优密码子对编码病毒刺突蛋白的一部分而开发。作者发现，该疫苗在仓鼠模型中刺激了高水平的中和抗体，高度减毒的COVI-VAC在单次鼻内剂量下具有保护性。该疫苗现在正在进行III期临床试验（ISRCTN15779782）。安伯（amb）突变是使减毒活疫苗更安全、更有效的一种新策略。这种方法通过将遗传密码扩展到流感病毒基因组中，显示出在产生活体但复制无能力的病毒疫苗方面的前景。研究人员通过含有正交翻译机制的转基因细胞系扩展了流感A病毒基因组的遗传密码。这种方法在转基因细胞系中创建了早终止密码子（PTCs）——携带病毒足够具有感染力但在常规细胞中无法复制，同时在转基因细胞系中产生高繁殖力和遗传稳定的后代病毒。在小鼠、雪貂和豚鼠模型中，这种活疫苗激发了对亲本和抗原性不同的菌株的强大免疫反应。另一种有前景的基因工程减毒病毒的方法是工程化病毒基因组。研究人员报告了一种脊髓灰质炎病毒2型疫苗株（nOPV2）的开发，他们在其中引入了对Sabin2基因组的50个非翻译区域的修改，以稳定减毒决定因素。在这种方法中，2C编码区域防止重组，3D聚合酶限制了病毒的适应性。这种菌株在遗传上比原始的Sabin2菌株更稳定，不太可能恢复毒力。在临床前和临床研究中，nOPV2具有免疫原性，并可能导致脊髓灰质炎病毒的完全根除。另一组合理设计了一种减毒水痘疫苗候选物，v7D，其中删除了毒力因子ORF7。该病毒在MRC-5成纤维细胞和人类PBMC（VZV传播载体）中的复制类似于野生型病毒，但在感染人类皮肤和神经细胞时严重受损。然而，v7D在体外和各种小动物中具有与vOka相当的免疫原性。最后，v7D在非人类灵长类动物中耐受性良好且具有免疫原性。这种疫苗目前正在中国进行II期试验（ChiCTR1900022284）。未来减毒疫苗的开发应该专注于选择更稳定的病毒株，并采用基因编辑策略来稳定减毒因素。 2.2.灭活疫苗 灭活疫苗是从病原体（如病毒或细菌）的灭活形式中提取的，这些病原体经过培养后，通过物理或化学方法灭活，使其不再具有传染性或毒性。灭活疫苗包括全灭活疫苗或部分灭活疫苗（Toxoid疫苗）。Toxoid疫苗使用细菌产生的灭活毒素，这些毒素的毒性已被抑制，但保留了免疫原性。与减毒疫苗和基因工程疫苗相比，灭活疫苗具有开发周期短、生产工艺相对成熟、非传染性、高安全性等优点。灭活疫苗的生产成本通常较低，并且由于它们耐温，可以长时间储存。灭活疫苗通常诱导体液免疫反应，而细胞免疫较弱。通常需要多次接种才能产生保护性免疫，从而降低疫苗依从性。在灭活过程中，病毒抗原可能在结构上受损，导致抗原性降低，疫苗的免疫原性降低。有许多批准的灭活疫苗：代表性的例子包括甲型肝炎病毒疫苗（HAVRIX和VAQTA）、脊髓灰质炎病毒疫苗（IPOL）、日本脑炎病毒（IXIARO）疫苗、白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳（INFANRIX）疫苗、白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳吸附和灭活脊髓灰质炎病毒疫苗（KINRIX）疫苗、白喉和破伤风类毒素和无细胞百日咳疫苗吸附（DAPTACEL）疫苗、流感疫苗（Fluarix四价）、人类狂犬病疫苗（RabAvert和Imovax）、肠道病毒71型（Inlive）、肾综合征出血热疫苗、蜱传脑炎疫苗（FSME-Immun），以及COVID-19疫苗（CoronaVac、WIBP-CorV、BBIBP-Cor）（表1）。在撰写本文时，全球已有11种针对COVID-19疾病的灭活疫苗获得有条件或紧急使用批准（包括中国5种疫苗）。从其他病原体研究中，已开发出一种寨卡病毒灭活疫苗候选物（PIZV）。在两次免疫剂量后，含铝佐剂的候选PIZV在CD-1和AG129小鼠中显示出高度免疫原性，从而支持PIZV候选物进入临床开发（NCT03343626）。历史上，手足口病（HFMD）的爆发主要由肠道病毒71和柯萨奇病毒A16引起。最近，柯萨奇病毒A6和A10与全球散发HFMD病例和爆发的增加有关。在一项研究中，柯萨奇病毒A6、A10和A16（CA6、CA10和CA16）在不同条件下通过甲醛或b-丙内酯（BPL）灭活，并检查了免疫效果。作者发现，CA10和CA16在BPL灭活（BI）后的免疫效果优于甲醛处理。此外，双三价治疗诱导了足够的中和抗体和细胞介导的免疫反应，表明BI-CA6、CA10和CA16作为潜在的多价疫苗候选物。灭活疫苗平台相对成熟，高度安全，可用于快速应对新出现的病原体，因此对于应对爆发至关重要。 2.3.多糖和多糖-蛋白结合疫苗 多糖疫苗是由基于碳水化合物的聚合物制成的，如来自细菌病原体的荚膜结构的壁酸或肽聚糖。一些针对细菌荚膜多糖的疫苗，例如脑膜炎球菌A/C/Y/W-135疫苗（Meningune-A/C/Y/W-135）、肺炎球菌疫苗（Pneumovax 23）和伤寒Vi多糖疫苗（Typhim Vi）（表1），已被批准用于预防侵袭性脑膜炎和伤寒疾病。然而，由于多糖不像蛋白质那样在主要组织相容性复合体（MHC）分子上被处理和展示，多糖疫苗通常显示出较弱的免疫原性、持久性差，并且只产生T细胞非依赖性免疫反应。没有T细胞的参与，这些疫苗不会引起记忆免疫反应或亲和力成熟，并且诱导的抗体——主要是IgM和IgG2——不适合激活补体，导致免疫保护无效且短暂。 多糖结合疫苗可以克服多糖疫苗的缺点。多糖结合疫苗是通过将病原体的荚膜多糖共价连接到蛋白载体上制备的，例如白喉类毒素（DT）、破伤风类毒素（TT）、改良的白喉毒素称为CRM197、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物（OMPC）或H. influenzae蛋白D HiD。蛋白载体和多糖同时出现在MHC-II上，导致T细胞受体（TCR）识别并激活Th反应。Th与B细胞之间的相互作用将改善和塑造抗体的滴度和质量以及B细胞记忆反应。共价结合方法包括标准化学交联和生物结合技术。目前批准的多糖结合疫苗通常是通过化学方法生产的，包括肺炎球菌13价、15价和20价结合疫苗（Prevnar 13, Vaxneuvance, Prevnar 20）、B型流感嗜血杆菌结合疫苗（Liquid PedvaxHIB, HIBERIX, ActHIB）和两种脑膜炎球菌结合疫苗（A, C, Y, W, MenQuadfi；A, C, Y和W-135, MENVEO, Menactra）（表1），等等。最近，Enotarpi等人报告了使用MenA，一种稳定的糖模拟结合疫苗，诱导针对A群脑膜炎奈瑟菌的保护性抗体。该团队生成了一系列未乙酰化的carbaMenA寡聚体，这些寡聚体被证明比荚膜多糖（CPS）更稳定，并表明八聚体（DP8）的随机O-乙酰化改善了抗MenA CPS抗体结合的抑制，并在与CRM197结合后诱导了抗MenA保护性小鼠抗体。这种方法可用于生成稳定的新糖结合疫苗。 生物结合技术允许多糖和载体蛋白在微生物内生物合成，通常是大肠杆菌。然后通过来自N-连接蛋白糖基化系统的特定寡糖转移酶在体内偶联蛋白质。近年来，生物合成因其经济性、快速性和效率而受到青睐。由这项技术生产的第一种多糖结合疫苗候选物是志贺氏菌多糖结合疫苗（GVXN SD133），由瑞士GlycoVaxyn AG开发，已完成I期临床试验（NCT01069471）。研究证明了GVXN SD133疫苗的良好安全性，所有测试剂量均能引起对志贺氏菌O1多糖的显著体液反应。蛋白载体也产生了功能性抗体，证明了这种新技术在保持碳水化合物和结合蛋白表位方面的优势。另一种针对志贺氏菌flexneri 2a（Flexyn2a）的生物结合疫苗在I期研究（NCT02388009）的所有时间点和所有组别中，接种后均引起了统计学上显著的S. flexneri 2a脂多糖（LPS）特异性体液反应。结果表明Flexyn2a具有令人满意的安全性，产生了强大的体液反应。这种疫苗目前正在进行IIb期（NCT02646371）。总体而言，多糖结合疫苗平台比其他平台显示出更多的潜力，并提供了解决细菌疫苗紧迫问题和挑战的解决方案，通过逐步使用生物合成技术。 2.4.重组亚单位疫苗 重组亚单位疫苗采用基因工程方法，在合适的宿主细胞中表达病原体特异性基因，如大肠杆菌、酵母、昆虫细胞或哺乳动物细胞等。重组亚单位疫苗通常具有良好的安全性和稳定性。然而，由于外源蛋白通常显示MHC II类反应，通常不会产生强烈的T细胞反应，因此需要佐剂刺激和多次接种以增强免疫原性，这可能不适用于呼吸道黏膜免疫。目前批准的人类重组亚单位蛋白疫苗包括流感疫苗（FluBlok）、带状疱疹疫苗（Shingrix）、脑膜炎球菌B群疫苗（Trumenba、Bexsero）和COVID-19疫苗（ZF2001、Nuvaxovid）（表1）。近年来，随着反向疫苗学、结构生物学、基因组学和蛋白质组学理论和技术的进步，重组亚单位疫苗免疫原逐渐进入理性设计的新时代。反向疫苗学的过程是利用自下而上的方法从基因组到疫苗开发疫苗。2013年批准的Bexsero脑膜炎B群疫苗是反向疫苗学的经典案例。它基于对致病微生物的关键保护或毒力抗原的全基因组预测和筛选，然后开发新疫苗；这样的例子包括三个抗原：淋病奈瑟菌肝素结合抗原（NHBA）、因子H结合蛋白（fHbp）和淋病奈瑟菌粘附素A（NadA）。Shingrix是葛兰素史克开发的重组亚单位佐剂疫苗，由水痘-带状疱疹病毒的糖蛋白gE重组蛋白组成，并补充了新的佐剂AS01B。对带状疱疹的整体疫苗效力在老年人（≥50岁）中为97.2%。Shingrix的成功强调了佐剂在疫苗开发中的关键作用。NVXCoV2373（Nuvaxovid）是一种含有昆虫细胞表达的S-三聚体和Matrix-M佐剂的重组蛋白疫苗。最近的临床结果显示，该疫苗对任何关注或感兴趣的变体的疫苗效力为92.6%。结核病亚单位疫苗M72/AS01E（葛兰素史克）包含两个M72重组融合免疫原（MTB32A和MTB39A）与佐剂系统AS01E结合，并为M. tuberculosis感染、HIV阴性成年人提供约50%的疾病进展到活动性肺结核的保护约3年。此外，另一种重组亚单位结核病疫苗（GamTBvac）被证明由两个结核分枝杆菌抗原融合（Ag85A和ESAT6-CFP10）组成，与明胶结合域固定在明胶上，并与由DEAE-明胶核心和CpG寡脱氧核苷酸（TLR9激动剂）组成的佐剂混合。II期的结果显示出有希望的安全性和耐受性，诱导了抗原特异性干扰素-γ反应、表达Th1细胞因子的CD4+ T细胞和IgG反应。结构生物学也有助于疫苗的理性设计。RSV表面融合（F）蛋白存在于两种构象中：前融合（pre-F）和后融合（post-F）构象。基于前F和抗体的高分辨率复合物结构，F蛋白被修改以在前融合状态下稳定（DS-Cav1）。I期临床显示，针对前融合特异性表面RSV F的血清抗体的中和活性增加了10倍以上。其他人设计并获得了一种基于结构探究的稳定RBD-sc-dimer疫苗分子。RBD的C末端的N602残基与另一个RBD的N末端串联设计，提高了RBD二聚体的稳定性和中和抗体反应。根据官方报告，疫苗的III期临床数据显示，该疫苗对18岁及以上人群的任何严重程度的COVID-19的保护效力为81.43%（NCT04646590）。这些结果代表了基于结构的疫苗设计的临床证据，预示着精准疫苗学的新时代的曙光。重组亚单位疫苗平台具有技术优势，如安全性和效率，以及良好的稳定性和成熟的产业。然而，安全有效的佐剂对提高疫苗效力至关重要。结构生物学、反向疫苗学和新型佐剂的新技术将促进重组蛋白疫苗的设计。 2.5.病毒样颗粒和纳米颗粒疫苗 病毒样颗粒（VLPs）是由病毒结构蛋白自组装形成的纳米尺寸（20-200纳米）颗粒，它们的结构和免疫原性与天然病毒相似。VLPs不包含病毒遗传物质，因此可以模拟病毒抗原性而不具致病性。VLPs具有高度重复的抗原表位阵列，有利于被树突状细胞（DCs）吞噬并呈现给MHC I类和II类分子。它们可以激活身体，诱导强烈的细胞和体液免疫反应，使其成为疫苗开发的理想平台。目前批准的VLPs疫苗包括乙型肝炎疫苗（Hepavax-B、Engerix-B、Recombivax HB、HBVaxPro、Heplisav-B、Fendrix、Hepavax-Gene）、HPV疫苗（Cervarix、Gardasil、Gardasil 9、Cecolin和Wozehui）、乙型肝炎E疫苗（Hecolin）、疟疾疫苗（Mosquirix）和COVID-19疫苗（Covifenz）（表1）。此外，多种基于VLPs的预防性疫苗已进入临床试验阶段，主要针对诺如病毒、轮状病毒、BK多瘤病毒、狂犬病、RSV、HIV、流感病毒等。疟疾疫苗的研发仍然是一个巨大的挑战。GSK的科学家使用截短的环孢子蛋白（CSP）结合乙型肝炎表面抗原（HBsAg）生成名为RTS的蛋白质。然后，RTS与另一个游离的HBsAg在酵母细胞中共表达，生成RTS,S VLPs。然而，尽管RTS,S/AS01的三剂疫苗最初对临床疟疾具有一定的保护作用，但疫苗的效力随时间减弱，在高于平均水平的疟疾寄生虫暴露中效果较差。然而，RTS,S疫苗的开发大大提高了我们实现开发有效安全疟疾疫苗的长期目标的机会。最近，提出了VLPs的嵌合设计，以保护免受多型病原体的侵害。作者用系统发育上密切相关的环区域替换了HPV L1环区域。HPV33/58/52 VLPs的三型嵌合体在小鼠和非人灵长类动物中诱导的中和滴度与三种野生型VLPs混合物相当。作者目前正在开发基于这一策略的七种交叉疫苗，针对20种HPV变体。Medicago Inc.开发的一种基于植物的VLPs COVID-19疫苗最近在加拿大获得授权使用。该疫苗含有SARS-CoV-2刺突（S）蛋白（原始菌株）的VLPs以及AS03佐剂，显示出71%的效力，保护18至64岁的试验参与者（https://www.canada.ca/en/health-canada/services/drugs-health-products/covid19-industry/drugs-vaccines-treatments/vaccines/medicago.html）。 纳米颗粒疫苗（NPVs）使用纳米材料作为载体、链接器或免疫调节剂，通过物理或化学方法将特定抗原和佐剂连接起来。这种基于纳米载体的传递系统可以保护疫苗免于过早降解，提高其稳定性，并促进免疫原传递到抗原呈递细胞（APCs），特别是DCs。此外，纳米颗粒提供了合适的疫苗给药途径，并增强了具有缓慢释放特性的抗原摄取，从而产生强烈的体液、细胞和粘膜免疫反应。纳米颗粒可以来自脂质体、VLPs以及金属或非金属无机、聚合物和脂质。但与其他疫苗候选物一样，NPVs的生产充满了许多困难和挑战。例如，一些NPVs可能会引发系统性或局部炎症反应，而一些纳米材料会在细胞中积累，导致其在体内长期保留，可能导致血管血栓形成。此外，在生产和储存成本方面仍存在一些限制。 自组装蛋白支架也在疫苗开发中得到广泛应用；例如I53-50、铁蛋白、mi3和IMX313颗粒。I53-50是通过计算工程设计的双组分蛋白，可自组装成二十面体纳米颗粒。该系统已用于RSV、流感病毒和HIV疫苗的开发，这些I53-50疫苗候选物在动物模型中诱导了强烈的抗体反应。在COVID-19疫苗开发中，一种多价SARS-CoV-2刺突受体结合域纳米颗粒（RBD-NP）疫苗在小鼠中显示出保护作用，仅需一次免疫。这种RBD-NP疫苗在非人灵长类动物中引发了多样化的多克隆抗体反应，目前正在进行临床试验（NCT04742738，NCT05007951）。另一项研究展示了一种疫苗，该疫苗显示了SARS-CoV-2刺突蛋白的多个副本，以诱导强烈的中和抗体反应，从而提供对高剂量SARS-CoV-2挑战的保护。铁蛋白是一种天然蛋白笼，由24聚体结构组成，具有八个三重轴，可用于展示三聚体抗原，如流感血凝素（HA）或HIV Env蛋白。一种基于铁蛋白的疫苗候选物目前正在进行针对EBV（传染性单核细胞增多症、各种癌症和自身免疫疾病的原因）的I期临床试验（NCT04645147）。一些COVID-19疫苗也被设计为使用铁蛋白来展示RBD或刺突三聚体，形成纳米颗粒，这两种疫苗候选物在临床前研究中都显示出了提高的抗体反应。最后，mi3 NP是理性设计的i301纳米笼的突变形式，显示出比原始形式更高的产量、均匀性和稳定性。基于RBD的mi3疫苗可以诱导针对SARS-CoV-2变体和SARS-CoV的中和抗体。mi3已被用于开发流感、典型猪瘟和疟疾疫苗。通过遗传融合、标签/捕手组装或化学交联可以实现抗原到支架的展示。与基于蛋白质的纳米颗粒疫苗相关的主要挑战是在融合到或展示在支架上时保持抗原的结构构象。纳米颗粒疫苗是一个激动人心的平台，用于灵活的抗原展示，在疫苗开发中具有巨大的潜力。 2.6.病毒载体疫苗 病毒载体疫苗使用减毒病毒疫苗株或非复制病毒作为载体，有效地将抗原基因代码传递到宿主细胞核中以诱导免疫反应。病毒基因组可以稳定地接受大基因片段的插入并表达特定抗原，从而可以使用病毒载体技术开发多种疫苗。抗原可以精确合成、修改并针对宿主中的特定细胞。病毒载体诱导的身体反应类似于对自然感染的反应，导致强烈的体液和细胞免疫反应。病毒基础疫苗的主要关注点是针对载体的预先存在的免疫力，这削弱了疫苗引起的抗体诱导和T细胞反应。目前，许多病毒载体，如人类和黑猩猩腺病毒（Ad和ChAd）、水泡性口炎病毒（VSV）、改良的安卡拉牛痘病毒（MVA）、麻疹病毒（MV）、痘病毒、新城疫病毒（NDV）和其他病毒已被用作疫苗开发的载体。批准的病毒载体疫苗包括埃博拉病毒疫苗和COVID-19疫苗。由CanSino Biotechnology, Inc.开发的首个获得许可的埃博拉病毒疫苗基于腺病毒（Ad5）载体，已获得国家药品监督管理局（NMPA）的批准（表1）。其他包括由Merck开发并由食品药品监督管理局（FDA）批准的复制能力VSV基础埃博拉疫苗ERVEBO；由Janssen Cilag International N.V.（Janssen）开发的编码扎伊尔埃博拉病毒糖蛋白的腺病毒Ad26，Zabdeno；Mvabea，一种MVA，编码扎伊尔埃博拉病毒、苏丹埃博拉病毒和马尔堡病毒的糖蛋白，以及由Janssen开发的Tai Forest埃博拉病毒的核蛋白。迄今为止，已有五种批准的病毒载体COVID-19疫苗：由CanSino开发的基于腺病毒载体的Ad5；基于重组ChAdOx1腺病毒载体（ChAd）平台的AZD1222（Vaxzevria），由AstraZeneca开发；由印度血清研究所有限公司开发的Covishield（ChAdOx1_nCoV-19）；由Janssen开发的Ad26.CoV2.S疫苗；以及基于Ad26和Ad5载体的Sputnik V，由俄罗斯加马利亚研究所开发。 中国疾病预防控制中心（中国疾控中心）已开发出一种基于DNA疫苗与复制能力天坛牛痘（rTV）疫苗结合的HIV疫苗（DNA/rTV），该疫苗包含gag、pol和env基因。这种疫苗在恒河猴中对同源和异源挑战后的病毒获取具有保护作用。DNA/rTV疫苗在I期（ChiCTR-PRC-10001287）中安全并诱导免疫反应。2021年11月，使用DNA/rTV疫苗的II期临床试验（ChiCTR1900021422）已完成。研究人员还构建了一种包含刺突蛋白的复制能力重组病毒（rVSV-SARS-CoV-2）的COVID-19疫苗。结果显示，通过鼻内（i.n.）给药的rVSV-SARS-CoV-2疫苗在猕猴中诱发的中和抗体水平是肌肉注射（i.m.）途径的8倍。同样，基于NS1-del基础的减毒流感病毒载体的结核病疫苗也已进入I期临床试验（NCT03017378）。厦门大学、香港大学和北京万泰生物药业开发了一种基于减毒流感病毒的COVID-19疫苗，DelNS1-2019-nCoVRBD-OPT1（鼻内流感基础-RBD），目前正在进行III期临床试验（ChiCTR2100051391）。 由于其制造平台的多功能性和在流行病或大流行期间的响应时间，病毒载体疫苗越来越多地用于预防性疫苗的生产。然而，罕见的风险事件仍然是一个需要解决的重要问题，以充分利用这一平台在未来的潜力，这在传染病和癌症中具有重要意义。 2.7.肽疫苗 免疫系统对抗原作出反应，通常集中在少数氨基酸（aa）或肽段上，主要是B细胞和T细胞表位。肽疫苗旨在识别病原体上的肽序列，这些序列能够诱导保护性免疫反应，然后使用这些肽序列来全合成疫苗物质。由于它们是合成的，没有突变或逆转的风险，肽抗原可以快速修改以产生特定的反应。然而，这种方法在实践和理论上仍然存在困难。肽疫苗本身通常免疫原性不足，需要多次免疫才能有效。免疫原性可以通过将表位肽与载体蛋白融合、将表位肽与载体蛋白化学链接或人工合成相关肽的重复序列来增强。表位通常不是简单的氨基酸序列；然而，结构表位——具有精确构象——有时可能是抗体结合所必需和充分的。因此，以构象依赖的方式呈现肽是肽疫苗设计的重要考虑因素。先进的肽疫苗目前正在临床试验中，包括针对流感病毒、丙型肝炎病毒、HIV-1、疟疾和阿尔茨海默病的疫苗。 最近，图宾根大学医院开发了一种基于肽的COVID-19疫苗候选物，名为CoVac-1，由来自SARS-CoV-2的多个病毒蛋白（刺突、核衣壳、膜、包膜和开放阅读框8（ORF8））的T细胞表位组成。这与Toll样受体1/2激动剂XS15结合，在Montanide ISA51 VG中乳化。在I期，开放标签试验（NCT04546841）中，CoVac-1显示出有利的安全性，并且在所有参与者中诱导了针对多种疫苗肽的SARS-CoV-2特异性T细胞反应，由多功能Th1 CD4+和CD8+ T细胞介导。这些发现表明CoVac-1诱导了一种广泛、强大且与关注变体无关的T细胞反应。 一种疟疾疫苗PEV3B含有来自恶性疟原虫顶端膜抗原1（AMA-1）和环孢子蛋白（CSP）的两个多肽。临床试验Ia（NCT00400101）和Ib（NCT00513669）阶段证明了病毒体配方的PEV3B的安全性和免疫原性。事实上，在大多数时间点上，AMA-1和CSP肽抗原特异性IgG滴度显著高于对照组。这些发现为进一步开发针对疟疾的多价病毒肽疫苗提供了坚实的基础。 一种新型通用流感疫苗Multimeric-001（M-001），由BiondVax Pharmaceuticals Ltd.开发，包含来自A型和B型流感病毒的HA、NP和M1蛋白的保守表位，旨在保护免受多株和多季节流感病毒株的侵害。七个已完成的临床试验表明，该疫苗安全、耐受性好，并对广泛的流感毒株具有免疫原性。然而，在2020年10月，M-001的III期临床试验（NCT03450915）并未显示安慰剂组和接种组在减少流感疾病方面有显著差异。在HIV疫苗研究中，一种融合肽（FP）共价链接到关键孔虫血蓝蛋白（KLH）的赖氨酸残基上，命名为FP-KLH，被设计为在Env三聚体初次免疫后作为增强剂。这种组合免疫方案在小鼠中诱发了单克隆抗体，中和了高达31%的208种HIV-1跨亚型菌株。对豚鼠和猕猴的免疫诱导了类似的广泛的融合肽导向的中和反应，表明HIV-1融合肽是疫苗诱导广泛中和抗体的靶标。 肽疫苗的开发作为一种方法吸引了各种治疗领域的关注，包括癌症、阿尔茨海默病和丙型肝炎病毒。尽管如此，肽疫苗仍然存在挑战，包括较弱的免疫原性和不一致的免疫反应，这应该通过表位设计、载体优化和新佐剂的结合进一步改进和发展。 2.8.DNA和mRNA疫苗 核酸疫苗由DNA疫苗和mRNA疫苗组成。DNA疫苗使用编码蛋白质的细菌质粒，在哺乳动物启动子下，然后驱动宿主细胞中的抗原表达。DNA疫苗可以诱导体液和细胞免疫，具有长期免疫反应，并且易于制造和扩大规模。针对流感、乙型肝炎、HIV、疟疾、SARS-CoV-2和癌症等传染性和非传染性疾病的DNA疫苗已在数百项人类临床试验中进行了测试。最近，印度在2022年批准了第一种用于人类紧急使用的DNA疫苗。由Zydus Cadila开发的ZyCoV-D疫苗采用了非复制和非整合的质粒DNA，携带SARS-CoV-2的基因。ZyCoV-D使用无针系统，将免疫以狭窄的流体流形式传递到皮肤中，显著减少了副作用。在III期临床试验的中期报告中，ZyCoV-D疫苗的有效性达到了约66.6%。治疗组中诱发的不良事件的发生相似。总的来说，ZyCoV-D疫苗在III期试验中被验证为有效、安全和具有免疫原性。然而，许多DNA疫苗的免疫原性低于其他疫苗平台，并且与在其他哺乳动物中看到的临床结果相比，临床结果令人失望。此外，安全性问题，如质粒DNA整合到基因组DNA中。过去对DNA疫苗整合进行了广泛研究，但没有证据表明发生了整合。DNA疫苗受到其较弱的免疫原性的限制，需要施用更大的剂量。此外，它们有效的递送仍然是未来研究的问题。 mRNA疫苗通过将与病原体特定蛋白相对应的信使RNA（mRNA）引入宿主细胞而发挥作用。mRNA疫苗主要包括传统的非复制型mRNA和自复制mRNA（SAM）。获得许可的COVID-19疫苗BNT162b2和mRNA-1273都是非复制型mRNA疫苗。自复制RNA（SAM）具有编码RNA复制因子的完整基因。与传统mRNA相比，SAM具有更持久和更高水平的抗原表达。SAM疫苗所需的剂量也远低于传统mRNA疫苗。非复制型和SAM疫苗在引入细胞质时表达高水平的异源基因。mRNA疫苗可以激活先天免疫系统并发挥固有的佐剂效应。mRNA疫苗具有免疫原性；被模式识别受体（PRRs）如TLR3和TLR7/8识别；在接种部位产生细胞因子；并招募和驱动先天免疫细胞（如树突状细胞和巨噬细胞）的激活和成熟。对于适应性免疫，mRNA的翻译过程在细胞质中完成以产生目标抗原，然后被有效加工成多肽并呈现给MHC-I分子，引发细胞毒性T淋巴细胞（CTL）反应。翻译后的抗原随后被分泌并在MHC-II蛋白上呈现给辅助T细胞（Th），以引发CD4+ T细胞反应，这通过炎症细胞因子刺激B细胞产生中和抗体并激活吞噬细胞。与传统疫苗类似，为了克服脂质双层并将mRNA疫苗转移到细胞质中，已开发了各种mRNA疫苗的递送方法，包括基因枪、电穿孔、脂质纳米颗粒（LNPs）等。 COVID-19 mRNA疫苗Comirnaty（BioNTech/Pfizer）是FDA于2021年8月首次批准用于人类的mRNA药物；Spikevax（Moderna）疫苗也于2022年1月在美国获得授权，并随后在其他国家使用（表1）。Comirnaty和SpikeVax是LNP配方的、修饰核苷的mRNA疫苗，编码SARS-CoV-2的S蛋白的前融合稳定形式。在一项涉及43,548名参与者的研究中，接种两剂疫苗后BNT162b2预防COVID-19的有效性为95%。严重不良事件的发生率很低，疫苗组和安慰剂组之间相似。在涉及30,420名志愿者的III期临床试验中，mRNA-1273疫苗预防COVID-19的有效性为94.1%，同样，严重不良事件很少见。另一种mRNA疫苗（CVnCoV），由CureVac开发，已进入IIb/III期临床试验。然而，CVnCoV对有症状的COVID-19的有效性为48.2%，随着SARS-CoV-2变种的出现，该试验被暂停。另一种mRNA疫苗ARCoV，由中国的Walvax Biotechnology开发，已于2022年9月获得印尼药品机构的紧急使用授权。ARCoV热稳定，可在室温下至少存放一周。ARCoV在I期临床研究中被证明是安全且耐受性良好，并能诱导强大的体液和细胞免疫反应，支持进一步的大规模临床研究和人类使用。 目前，有超过25种针对SARS-CoV-2的mRNA疫苗候选物正在进行临床试验。此外，还有许多针对其他传染病的mRNA疫苗的临床试验，包括寨卡病毒（NCT04064905）、流感病毒（NCT03345043, NCT03345043）、巨细胞病毒（NCT04232280, NCT03382405, NCT03382405）、RSV（NCT04528719）、基孔肯雅病毒（NCT03829384, NCT03325075）和狂犬病（NCT02241135, NCT04062669）。 环状mRNA（circRNA）是一种非编码单链RNA，通过添加内部核糖体进入位点（IRES）和/或通过在5′UTR中纳入特定的核苷修饰，可以实现蛋白表达。这一新平台已被证明由于转录本的延长半衰期，在真核细胞中产生强大且稳定的翻译。最近，Qu等人报告了一种SARS-CoV-2 Omicron circRNA疫苗，该疫苗在小鼠和猴子中诱导了强大的体液和细胞免疫反应，并有效抵抗SARS-CoV-2。 与传统疫苗相比，mRNA疫苗具有类似活病毒的免疫反应机制，没有感染或整合到宿主基因组的风险，更稳定，能够有效表达抗原蛋白，并且通过快速且成本效益高的大型生产过程生产。从理论上讲，mRNA疫苗的开发只需要在成熟的技术平台上替换抗原序列；因此，在预防和控制新出现的传染病方面提供了相当大的优势。然而，mRNA疫苗在翻译效率和稳定性方面仍然存在一些挑战。此外，了解安全性和抗体反应的持续时间需要更长期的数据。总体而言，mRNA技术为疫苗、治疗以及更多领域提供了一个令人兴奋和有希望的途径。 2.9.当前和未来的中国预防性疫苗市场 中国是目前少数几个能够通过其工业基础设施提供足够疫苗供应能力的国家之一。近年来，中国在疫苗研发方面做出了巨大努力，并取得了显著进展，其疫苗市场正逐渐繁荣起来。根据NMPA批准的药品信息，中国市场上有94种预防性疫苗，可以预防38种疾病（表2）。其中，80种疫苗是国内生产的，11种来自国外；国产疫苗作为市场的主力，而一些战略性疫苗的供应，如白喉、破伤风、百日咳、脊髓灰质炎和b型流感嗜血杆菌联合疫苗（DTwP/Hib）、五价轮状病毒疫苗、四价和九价HPV疫苗以及带状疱疹疫苗仍然依赖外部制造商。最近，国产HPV疫苗和肺炎球菌疫苗的批准展示了中国在疫苗开发和制造领域的巨大潜力。中国还开发了手足口病疫苗（EV71）、戊型肝炎疫苗和埃博拉疫苗等新型疫苗。这些成就为SARS-CoV-2出现后多技术疫苗突破的快速部署奠定了坚实的基础。目前中国市场上的传染病疫苗包括流感、水痘、脑膜炎球菌性脑膜炎、甲型肝炎、乙型肝炎、戊型肝炎、狂犬病、白喉、百日咳、破伤风、b型流感嗜血杆菌、脊髓灰质炎、结核病、霍乱、轮状病毒、脓疱疮、气管炎、手足口病、破伤风、伤寒、副伤寒、黄热病、钩端螺旋体病、蜱传脑炎、日本脑炎、麻疹、腮腺炎、风疹、鼠疫、肺炎球菌肺炎、炭疽、布鲁氏菌病、COVID-19、宫颈癌、细菌性痢疾、埃博拉出血热、肾综合征出血热、带状疱疹。然而，与全球市场相比，中国仍然缺乏一些疾病的疫苗，如登革热、B群脑膜炎球菌和疟疾。同时，值得注意的是，中国大多数疫苗目前基于传统疫苗平台，如灭活或减毒活疫苗、基因工程疫苗。第三代疫苗技术如病毒载体和核酸疫苗的开发才刚刚开始，中国市场上还没有核酸疫苗。 表2 中国当前许可的疫苗市场 对于重要疾病，如HIV、RSV、寨卡病毒和巨细胞病毒疫苗，尚未在全球成功开发和上市。此外，主要传染病病原体的其他亚型或突变逃逸株也在不断演变。因此，带来了许多挑战，如现有疫苗覆盖不足，如COVID-19、流感、结核病等疫苗。此外，一些现有的传染病疫苗对某些特定类型预防效果较差，如B群脑膜炎球菌疫苗、人类乳头瘤病毒疫苗、肠道病毒EVD68、超级细菌疫苗等。此外，中国无法独立满足高风险或特殊人群的疫苗需求，如老年人的带状疱疹疫苗。最后，联合疫苗是一线可以预防多种疾病并让人们通过较少的注射获得保护的疫苗。未来，应加强新一代疫苗技术的开发，如病毒载体疫苗和核酸疫苗。 3.治疗性疫苗的发展进展 与预防性疫苗不同，治疗性疫苗是指在已经感染病原体或患有特定疾病的患者中诱导特异性或非特异性免疫反应以治疗疾病进展的生物制品。因此，治疗性疫苗的主要目标是诱导肿瘤消退、根除微小残留病、建立持久的抗肿瘤记忆以及避免非特异性或不良反应。治疗性疫苗主要分为四类：基于肽/蛋白的疫苗、基于细胞的疫苗、基于DNA或RNA的疫苗和基于病毒载体的疫苗。根据疾病分类，治疗性疫苗可以分为针对肿瘤的疫苗、针对传染病的疫苗和针对慢性病的疫苗。首个获得FDA批准的癌症疫苗，Sipuleucel-T（Provenge，由Dendreon公司商业化），目前用于治疗转移性去势抵抗性前列腺癌。Provenge是一种自体的、基于树突状细胞的疫苗，装载有与粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）融合的前列腺酸性磷酸酶（PAP）抗原；这种疫苗首次实现了利用患者的自身免疫细胞攻击癌细胞的理念。迄今为止，已有超过30,000名男性患者接受了Provenge治疗，临床上已证明可以延长晚期疾病男性患者的生命。Provenge的批准在治疗性疫苗领域内具有重要意义，并强调了抗癌疫苗可以发挥作用的事实，从而为进一步投资癌症疫苗开发提供了动力。 3.1.治疗性疫苗在癌症方面的应用 3.1.1.治疗性疫苗在肺癌方面的应用 肺癌（LC）是最常被诊断出的癌症，也是导致癌症相关死亡的主要原因，由于预后不佳和临床结果差，给全球公共卫生带来了沉重负担，5年生存率为19%；实际上，肺癌占癌症总病例的11.4%，占全球癌症总死亡人数的18.0%。LC分为两个主要组织类型：小细胞肺癌（SCLC）和非小细胞肺癌（NSCLC）。传统的抗癌疗法（手术、放疗和化疗）在遏制进展方面的有效性有限，因此，全球范围内正在积极开展针对LC的治疗性疫苗设计研究（表3）。2008年，古巴开发了世界上第一个有效的治疗性疫苗CIMAvax EGF用于NSCLC，后来在古巴、秘鲁和委内瑞拉批准用于一线化疗后的晚期（IIIB和IV期）NSCLC治疗。CIMAvax EGF由人重组表皮生长因子（EGF）与脑膜炎奈瑟菌重组P64K蛋白共价结合而成。EGF调节细胞生长和分裂，NSCLC患者中EGF的过度表达与细胞生长和分裂失控有关。CIMAvax EGF通过刺激免疫系统产生特异性针对EGF的抗体，抑制其与癌细胞上的相应受体结合，从而减缓癌细胞的无控制生长。II期和III期临床试验表明，CIMAvax EGF耐受性良好，并延长患者生存期，特别是60岁以下患者的中位总生存期（OS）分别为18.53个月和7.55个月。另一种疫苗Vaxira是一种免疫治疗剂，由小鼠γ型抗异型单克隆抗体Racotumomab和氢氧化铝组成。Racotumomab特异性诱导针对在多种实体瘤中过度表达的Neu-糖基化GM3神经节苷脂（NeuGcGM3）的抗体反应。目前正在评估多种癌症适应症，包括黑色素瘤、乳腺癌和肺癌。Vaxira治疗NSCLC的临床试验结果显示，中位生存时间为8.23个月，略高于对照组的6.8个月；Vaxira治疗组的中位无进展生存时间为5.33个月，对照组为3.9个月，证明了Vaxira优于安慰剂。基于II/III期研究的有希望的结果，Racotumomab于2013年在古巴和阿根廷推出，作为晚期NSCLC患者的皮下注射治疗。Tedopi是一种基于新表位的疫苗，具有针对HLA-A2+的限制性修饰新表位，针对肺癌中经常表达的五种肿瘤相关抗原：CEA、HER2、MAGE2、MAGE3和P53。在II期试验中，Tedopi在预处理的晚期NSCLC患者中显示出17.3个月的OS，并具有可管理的安全性。ATALANTE-1——一项随机、开放标签、两步、III期研究——比较了Tedopi与标准治疗（SoC）在HLA-A2+ NSCLC患者中的疗效，这些患者在ICI治疗后疾病进展的第二或第三线治疗。Tedopi通过刺激杀手T细胞，使它们能够发现并消除癌细胞，这是治疗疾病的关键过程。结果显示，在63名Tedopi组患者中，有29名患者至少存活了12个月，12个月生存率为46%，远高于预定的25%。一名54岁的晚期LC患者，在接受了五次Tedopi注射后，肿瘤迅速缩小（从39毫米缩小到23毫米）。在本报告发布时，患者的生存期已超过20.6个月，仍在观察中。现在，由于其出色的临床数据，Tedopi已获得美国FDA的孤儿药指定，用于治疗HLA-A2阳性NSCLC。 表3 市场上或处于临床开发阶段的针对不同疾病的治疗性疫苗 3.1.2.治疗性疫苗在乳腺癌方面的应用 乳腺癌（BC）是全球第二常见的恶性肿瘤，每年有超过226万例新病例。它也是女性癌症相关死亡的主要原因。迄今为止，截至2021年6月23日，共有44项正在进行的（即活跃的、不招募；招募；尚未招募）临床试验正在研究BC的治疗性疫苗。就疫苗平台而言，大多数BC疫苗是基于肽的（N=20，45.5%），而大约有10项（22.7%）的临床试验正在测试基于细胞的BC疫苗；新技术开发的病毒载体疫苗占6项（13.6%），而基于基因的BC疫苗正在8项（18.2%）临床试验中进行评估。 人表皮生长因子受体-2（HER2）是乳腺癌疫苗的理想靶点，是一种细胞表面受体蛋白，具有酪氨酸激酶活性，在高达75%的BC中表达。HER2在细胞生长、存活和分化中发挥着极其重要的作用。针对HER2的基于肽的疫苗能够诱导持久的特异性细胞和体液免疫反应，以抑制HER2阳性肿瘤细胞的生长，显示出高免疫原性、强特异性和良好的安全性。在II期临床试验（NCT00524277）中，HER2衍生的肽疫苗GP2，即HER2跨膜域（TMD）的亚优势表位，与GM-CSF（一种FDA批准的免疫佐剂）结合使用。这种组合刺激了抗原呈递细胞（如DC等）的增殖，并进一步诱导CD8+细胞毒性T淋巴细胞（CTLs）识别和摧毁表达HER2/neu的癌细胞。此外，GP2疫苗耐受性良好，没有严重的不良反应，接受GP2疫苗治疗的BC患者在手术后以及Herceptin治疗后5年的无病生存率达到100%。此外，与单独接受GM-CSF治疗的患者相比，BC复发率为0%，而后者为89.4%。基于E75（HER2/neu 369-377，KIFGS LAFL）的疫苗是治疗BC患者最广泛研究的策略。然而，目前的结果表明，E75疫苗仅对三阴性BC患者并且在治疗与曲妥珠单抗联合使用时对表达HLA-A24的患者提供了显著的临床益处；需要进一步评估这些效果。其他基于肽的疫苗也在临床试验中（表3）：AE37（HER2/Neu 776-790，GVGSPYVSRLLGICL；II期临床试验中），TPIV100（一种使用sargramostim作为佐剂的多表位疫苗，针对HER2；II期临床试验中），MVFHER-2（aa597-626；I期临床试验中）和MVF-HER-2（aa266-296；I期临床试验中）（MVF-HER2是两种嵌合型曲妥珠单抗样（MVF-HER2，aa597-626）和小扰素样（MVF-HER2，aa266-296）HER2 B细胞肽基疫苗的组合）。此外，基于细胞的治疗性疫苗是患者特定的，需要一种安全的方法进行个性化疫苗开发（Arab等人，2020年）。目前有多种针对HER2的基于细胞的疫苗正在开发中（表3）：DC细胞（NCT02061423，NCT04348747），PBMC细胞（APC8024），以及同种异体细胞（NCT00847171）已被用作免疫原进行免疫。初步结果表明，这些疫苗耐受性良好，并提供了特异性抗HER2细胞免疫反应。目前，正在考虑用于提高BC治疗性疫苗效果的各种方法：包括选择合适的细胞亚群、佐剂的选择以及不同的工程方法（如基于VLP或基于基因的疫苗）。然而，这些优化的临床益处仍有待验证。 3.1.3.治疗性疫苗在结直肠癌方面的应用 结直肠癌（CRC）是世界上第三常见的癌症，仅次于LC和BC，发病率为10.0%，死亡率为9.4%。CRC的标准治疗是手术、化疗和放疗，这些治疗可能结合使用。然而，这些治疗有许多副作用，许多患者在一系列治疗后仍然会复发。因此，为这一患者群体开发替代的有效治疗方法至关重要。尽管，目前还没有FDA批准的CRC疫苗，但已评估了多种疫苗用于治疗CRC，包括自体、DC、肽和基于病毒载体的疫苗。OncoVAX是一种自体结肠癌疫苗，与活的卡介苗（BCG）混合，用作CRC切除术后患者的辅助治疗。III期临床试验（NCT02448173）结果表明，OncoVAX对III期结肠癌患者没有显著影响，但在平均5.8年的随访期间。OncoVAX显著延长了II期结直肠癌患者的无复发期，并降低了总体复发风险和死亡风险。作为一种主动特异性免疫治疗（ASI），OncoVAX在免疫调节佐剂（BCG）的帮助下增强了患者肿瘤细胞的免疫原性，以刺激患者对自体（患者特定）肿瘤细胞的免疫反应。基于ASI的治疗程序通常假定患者肿瘤细胞上存在不同的肿瘤抗原，并且这些抗原在正常细胞中不存在或浓度较低。 最近的研究报告了一种基于腺病毒的疫苗，用于治疗结直肠癌（CRC），并在I期临床试验（NCT01972737）中取得了积极结果。研究发现，CRC抗原鸟苷酸环化酶C（GUCY2C）能够在小鼠中引发针对肿瘤的抗原特异性CD8+ T细胞反应，而不是CD4+ T细胞，从而在不引起自身免疫的情况下提供抗肿瘤免疫。由人类5型腺病毒（Ad5）（作为载体）、PADRE（在大多数人类HLA分子背景下活跃的CD4+ T细胞表位）和GUCY2C组成的Ad5-GUCY2C-PADRE疫苗也经过了测试：在I/II期临床试验中，10名CRC患者接受了疫苗接种，并在6个月内进行了随访。作者发现Ad5-GUCY2C-PADRE安全地产生了针对抗原的细胞毒性CD8+细胞，但没有产生自身免疫性CD4+ T细胞，且没有严重的不良反应。 在2020年美国临床肿瘤学会（ASCO）大会上，梅奥诊所报告了一种新的治疗方法疫苗PolyPEPI1018，专门为MSS型CRC设计，可以有效延缓肿瘤进展。PolyPEPI1018是一种多肽疫苗，由六种合成肽组成。这些肽段包括来自7种保守的癌症睾丸抗原（CTAs）（TSP50、EpCAM、Survivin、CAGE1、SPAG9、MAGE-A8、FBXO39）的12个独特的免疫原性表位，这些抗原在mCRC中经常表达。这种疫苗经过优化，以诱导持久的CRC特异性T细胞反应。在OBERTO临床I/II期试验（NCT03391232）中，共有11名患者接受了PolyPEPI1018疫苗接种：3名患者进一步肿瘤进展，5名患者病情稳定，3名患者部分肿瘤缓解，2名患者的肿瘤缩小到可以接受手术的程度。值得注意的是，在手术后原发肿瘤中没有发现存活的肿瘤细胞，表明肿瘤细胞被杀死了。因此，这些初步发现表明PolyPEPI1018对MSS mCRC肿瘤具有早期临床活性，可以有效延缓肿瘤进展。因此，需要进一步研究以调查PolyPEPI1018的疗效。此外，还有多项旨在寻找正确的抗原刺激物的试验正在进行中。 3.1.4.治疗性疫苗在肝癌方面的应用 肝癌是全球最常见的癌症之一，发病率为4.7%，死亡率为8.3%。肝细胞癌（HCC）是最常见的原发性肝癌类型，通常发生在由酗酒、代谢综合征或乙型肝炎（HBV）或丙型肝炎（HCV）病毒感染引起的慢性肝病背景下。事实上，HBV和HCV感染被认为是HCC的主要风险因素。尽管HCC有各种治疗方法，包括预防性疫苗，包括HBV疫苗，已被报告可以降低HCC的发病率；尽管如此，患者总体生存率的变化仍然远未令人满意，对于更有效的治疗方法存在巨大的未满足需求。癌胚抗原糖蛋白-3（GPC3）在80%的HCC中特异性高表达，但不在正常组织中表达，因此被认为是抗原特异性免疫治疗的理想靶点。事实上，Nobuhiro等人已经发现GPC3肽可以在小鼠中诱导免疫反应，产生特异性细胞毒性T淋巴细胞（CTL）和抗肿瘤活性，而不会引发自身免疫现象。因此，大多数基于肽的HCC疫苗主要针对GPC3抗原。 在一项II期临床病例对照研究（UMIN-CTR，UMIN000002614）中，比较了接种和未接种GPC3肽疫苗的患者的无病生存（DFS）、总生存（OS）和CTL诱导。研究证实，无论是否接种GPC3肽疫苗，80%的患者都会复发。然而，术后辅助疫苗接种可能会使1年复发率降低约15%，5年和8年生存率分别提高约10%和30%。此外，GPC3 IHC染色阳性的患者更有可能诱导CTLs，60%的患者生存超过5年。另外两种肽鸡尾酒疫苗（ONO-7268MX1 [JapicCTI-121933]和ONO-7268MX2 [JapicCTI-142477]），包含GPC3、在HCC中上调的含有WD重复的蛋白（WDRPUH）和类似内切核酸酶VIII的三个表位（NEIL3），在两项I期研究中评估了晚期HCC。除了GPC3，WDRPUH和NEIL3也被确定为HCC中的潜在免疫治疗靶点。其中，WDRPUH具有促进生长的活性，抑制WDRPUH可以延缓癌细胞的生长，而NEIL3作为一种肿瘤抗原，其编码基因在HCC中表现出高频的杂合性丧失，表明它可能是一个潜在的肿瘤抑制基因，在DNA修复中发挥作用。接种ONO-7268MX1和ONO-7268MX2的HCC患者显示出良好的耐受性，并诱导了CTL反应。一些患者还表现出长期疾病控制，ONO-7268MX1和ONO-7268MX2的疾病控制率分别为52.9%和35.7%，报告了9名和5名患者的病情稳定。这些结果暗示了这些疫苗在治疗HCC方面的潜在用途。 IMA970A是一种由16种新发现的在HCC患者肿瘤组织中过度表达的肿瘤相关肽（TUMAPs）组成的基于肽的HCC疫苗。IMA970A与免疫刺激剂CV8102一起给药，可以诱导平衡的Th1/Th2免疫反应。在这些TUMAPs中，有7种限制在HLA-A02上，5种限制在HLA-A24上，4种限制在HLA-II类上。处于非常早期、早期和中期HCC的患者被纳入接受单次低剂量环磷酰胺的预疫苗输注，然后是9次皮内疫苗接种。初步结果显示疫苗具有良好的安全性，但免疫原性数据尚未公布（NCT03203005）。此外，甲胎蛋白（AFP）作为HCC最广泛使用的血清标志物，可以改善预后并用于监测治疗反应；AFP衍生肽疫苗的安全性和有效性也在临床试验中得到了验证。 另一种HCC的治疗性疫苗是基于个性化肽疫苗。2017年，一项I/II期研究评估了一种新的治疗方法对晚期HCC的疗效和安全性：基于个性化肽疫苗（PPV-DC-CTL）的细胞免疫治疗与放疗相结合。结果显示疫苗耐受性良好，未引起严重副作用，研究中的9名患者病情控制良好，有效率（RR）为33%，疾病控制率（DCR）为66%。治疗效果明显优于单独报告的经导管动脉化疗栓塞（TACE）、索拉非尼和化疗。另一种个性化肽疫苗是使用仅来自恶性肿瘤细胞的非同义突变表位肽作为抗原（称为新抗原）；这些肽与MHC一起在肿瘤中表达，因此被T细胞特异性识别，引发强烈的抗肿瘤免疫反应。最近，刘团队发现个性化新抗原疫苗策略在预防HCC术后复发方面安全、可行且有效，并且通过ctDNA中的相应新抗原突变监测HCC进展也很有用；实际上，这为HCC患者的个性化医疗提供了可靠信息。在一项I期临床试验（ChiCTR1900020990）中，10名有血管侵犯的HCC患者在接受HCC诊断后2个月内进行了根治性手术切除和预防性TACE。通过肿瘤和周围组织全外显子测序鉴定非同义体细胞单核苷酸变异。对于疫苗，使用了6-20个体细胞点突变或RNA编辑新抗原长肽（27aa），并与ploy:IC佐剂混合作为抗HCC复发治疗。结果显示没有明显的治疗相关不良事件：新抗原疫苗可以有效地诱导和激活HCC患者的特异性免疫反应，并相应地延长这些患者的无复发生存期。患者的中位RFS为7.4个月，证实了个性化新抗原疫苗预防HCC患者术后复发的安全性和可行性。总之，我们讨论了几个涵盖癌症治疗肽疫苗的积极结果的例子，表明在人类中诱导CTLs是有希望的。但到目前为止，还没有观察到完全和明确的康复病例。需要进一步设计和筛选具有高免疫原性的有效的肽序列，辅以高效佐剂，或与其他免疫疗法结合，以实现更好的肿瘤消退。 3.1.5.治疗性疫苗在胃癌方面的应用 人们一直在推动研究癌症疫苗在各种肿瘤组中的作用，包括胃肠道癌症。胃癌（GC）是世界第五大癌症，2020年的发病率为5.6%，死亡率为7.7%。大多数GC患者在晚期被发现，局部晚期疾病或转移性扩散导致的不可切除病变的5年OS率仅为5%至15%。近年来，在免疫检查点抑制剂的治疗下，GC取得了巨大进展，但GC的治疗性疫苗仍处于临床阶段（表3）。因此，许多研究正在探索将免疫检查点抑制剂与化疗和其他药物或疫苗结合使用的潜力。例如，在之前的一项研究中，晚期GC患者接受了人类白细胞抗原（HLA）-A24限制性的人类血管内皮生长因子受体1（VEGFR1）-1084和VEGFR2-169多肽疫苗与S-1加顺铂的组合治疗，中位生存时间达到14.2个月。另一种选择，胃泌素-17-白喉毒素免疫原（G17DT；Gastrimmune），一种抗胃泌素17免疫原，已确认可以提高针对胃泌素17的高亲和力中和抗体，可以阻断胃泌素刺激的生长并抑制胃泌素与CCK-2受体的相互作用。G17DT现在已经在许多肿瘤治疗中用于被动和主动免疫治疗，包括原发性和转移性疾病。实际上，作者证实，当与5-氟尿嘧啶加顺铂结合使用时，G17DT可以刺激体内的免疫反应，并且有免疫反应的患者生存时间更长。 如上所述，肿瘤特异性抗原是免疫治疗的潜在靶点。通过比较GC样本和正常组织之间的差异蛋白表达研究，已经鉴定出四种癌症特异性抗原——FOXM1、DEPDC1、KIF20A和URLC10；这四种抗原在肺癌、食管癌、膀胱癌和其他癌症中也上调。 血管生成是肿瘤进展的关键机制，血管内皮生长因子（VEGF）是已知最有效和特异性最强的血管生成促进因子，因此，它被用作许多疫苗的靶点。OTSGC-A24是一种针对FOXM1、DEPDC1、KIF20A、URLC10和VEGFR1的HLA-A24:02结合肽疫苗混合物。在I/Ib期临床试验（NCT01227772）中，观察到24名携带HLA-A24:02单倍型的晚期胃癌患者的显著CTL反应，患者的总生存期为5.7个月（Sundar等人，2018年）。 除了肿瘤抗原，新抗原或识别新抗原的T细胞存在于大多数癌症中，为个性化疫苗设计提供了特异性和高度免疫原性的目标。I/II期临床试验（NCT03480152）评估了一种名为mRNA-4650的mRNA疫苗，该疫苗由多达20种不同的mRNA组成，编码定义的新抗原、驱动基因的突变和HLA-I预测的表位。在转移性胃肠道癌症患者中，疫苗被证明是安全的，并诱导了针对预测新表位的突变特异性T细胞反应，这些反应在疫苗接种前未被检测到。然而，尚未观察到客观的临床反应，疫苗可能只与其他免疫疗法结合使用以增强治疗效果。 最近，Ursula Wiedermann团队开发了一种治疗性B细胞表位疫苗（IMU-131/HER-Vaxx），并在Ib期临床试验（NCT02795988）中验证了其在HER2/neu过度表达的胃食管腺癌（GEA）患者中的免疫原性和有效性。IMU-131/HER-Vaxx由来自HER2/neu细胞外域的三个融合B细胞表位（P4、P6和P7）组成，与CRM197偶联，并用Montanide佐剂。针对IMU-131肽的抗体通过结合HER2受体的三个不同区域并参与二聚体环，阻止两个HER2受体的二聚体化，从而抑制细胞内信号传导。这种阻断HER2信号通路被认为比单独使用曲妥珠单抗更有效。相比之下，CRM197（CRM；交联材料），一种酶失活的非类毒素白喉毒素形式，已被成功用作各种疫苗的伴侣，可以快速激活具有异质性Th1和Th2细胞因子谱的CD4+ T细胞，用于激活B细胞和调节诱导抗体的数量。在大多数14名接种GEA患者中，检测到针对HER2的特异性抗体和T细胞反应，IMU-131显示出良好的耐受性和安全性。 3.2.治疗性疫苗在病毒性传染病方面的应用 3.2.1.治疗性疫苗在乙型肝炎病毒方面的应用 乙型肝炎病毒（HBV）属于Hepadnaviridae家族，是一种部分双链的包膜DNA病毒。如上所述，HBV感染是导致HCC的重要因素之一，但并非所有HBV感染都会发展成癌症。相反，由HBV引起的慢性乙型肝炎（CHB）对公共卫生的影响更大。尽管经过数十年的积极疫苗接种，全球有20亿人的乙型肝炎血清学特征，其中2.5亿人患有慢性乙型肝炎。目前，只有两种批准用于CHB的药物：核苷类似物和聚乙二醇干扰素（IFN），这两种药物在抑制病毒复制方面有效，但无法清除病毒基因组或从感染肝细胞的血清中清除HBV表面抗原（HBsAg）。因此，迫切需要探索新的治疗途径。目前，有2种治疗性疫苗（NASVAC和YIC）已完成III期临床试验。此外，还有3种疫苗已完成II期临床试验，其中2种（GS-4774和HB02 VAC-ADN）未达到主要终点，1种（εPA-44）达到了治疗终点并进入III期临床试验。还有3种治疗性疫苗（CVI-HBV-002、VBI-2601和HepTcell）处于II期临床试验中，许多处于I期临床试验中（表3）。 乙型肝炎病毒（HBV）衣壳主要由乙型肝炎表面抗原（HBsAg）、乙型肝炎核心抗原（HBcAg）、乙型肝炎e抗原（HBeAg）和HbxAg组成。目前，大多数HBV治疗性疫苗侧重于HBsAg和HBcAg作为主要免疫原。在一项III期临床试验中，对CHB的初治患者使用NASVAC进行治疗，NASVAC是一种包含HBsAg和HBcAg的治疗性疫苗。作者发现，在80名接受NASVAC疫苗接种的患者中，有85%的患者丙氨酸氨基转移酶（ALT）水平升高，并清除了HBeAg。另一项III期临床试验评估了一种含铝佐剂的治疗性乙型肝炎疫苗（YIC），由抗原（HBsAg）-抗体（HBIG[乙型肝炎免疫球蛋白]）免疫复合物组成。本研究旨在通过改变患者体内HBV抗原的过程和存在来消除免疫耐受。不幸的是，疫苗的III期结果未能达到临床终点，即在患者中实现HBeAg血清转换。 一项II期试验（NCT02174276）评估了GS-4774疫苗的疗效，该疫苗由HBs、HBc和HBx融合抗原组成。结果显示，尽管GS-4774安全并对CD8+ T细胞有强烈的免疫刺激作用，但它未能降低患者体内的HBsAg水平。计划探索该药物与其他抗病毒药物联合使用的疗效。 最近的一项研究报告了HBxAg单独作为主要免疫原的潜力。HBxAg在携带HBV的小鼠中诱导了全身HBx特异性CD4+和CD8+ T细胞反应，并显示出明显的HBs和HBV-DNA耗竭，保护作用至少持续30天。尽管这项研究仅处于临床前阶段，疫苗展示的HBV清除效果使其未来的发展充满希望。另一种目前有前景的疫苗是基于脂质体的纳米脂肽疫苗εPA-44（NCT00869778）。在HLA-A2阳性的进展性CHB患者中，900微克的εPA-44有限浓度导致HBeAg血清转换率显著高于安慰剂组，并具有持续的停药后效果。正在进行一项III期临床试验（ChiCTR2100043708）。 基于病毒载体或基因组的其他CHB治疗性疫苗也在进行中。一项I期临床试验（NCT02431312）评估了INO-1800（编码HBsAg和HBcAg的DNA质粒）单独或与INO-9112（编码人类白细胞介素12的DNA质粒）疫苗联合使用的安全性、耐受性和免疫原性。初步免疫学数据显示，接受INO-1800治疗的患者可以产生识别HBV核心成分的T细胞，并通过干扰素γ释放的方式从肝脏清除HBV。此外，INO-1800可以激活和扩增CD8+杀手T细胞；尽管其他临床数据尚未公布（https://clinicaltrials.gov）。 在另一项I/II期临床试验中，一种名为ANRS HB02 VAC-AND的基于DNA的疫苗，编码HBsAg，在用NAs治疗的CHB患者中诱导了持久的HBV特异性CD4+ T细胞反应，但大多数患者在停用NAs后经历了病毒学反弹。 3.2.2.人乳头瘤病毒治疗性疫苗 宫颈癌是女性中第四常见的癌症，主要由持续感染高危人乳头瘤病毒（HR-HPV）引起。根据世界卫生组织的数据，2020年全球约有604,127名女性新诊断为宫颈癌，死亡341,831人。尽管有多种预防性疫苗可用，宫颈癌的发病率和死亡率仍然很高，没有批准的非手术治疗方法。因此，研究HPV治疗性疫苗是必要的。与专注于HPV L1蛋白的预防性疫苗不同，治疗性疫苗主要针对在肿瘤细胞中高度表达的HPV早期蛋白E5、E6和E7。基于E6/E7蛋白的疫苗有多种不同形式已进入临床试验（表3），数据显示具有良好的开发潜力。实际上，五种不同的DNA治疗性疫苗（GX-188E、VGX-3100、pNGVL4a-CRT/E7（解毒）、pNGVL4a-Sig/E7（解毒）/HSP70、MEDI0457）被证明耐受性良好且临床有效。其中，VGX-3100疫苗已进入III期临床试验。 VGX-3100是第一种针对与HPV相关的宫颈癌前病变的免疫疗法。它包含HPV16和18的E6和E7 DNA，并使用CELLECTRA 5PSP电穿孔技术进行肌肉注射。结果显示，VGX-3100可以引发全身免疫反应，在三剂疫苗接种者中有49.5%的组织病理学退行，HPV清除率为40.2%，高于安慰剂接种者（30.6%和15.4%）。目前正在进行一项III期试验（REVEAL），以确认VGX-3100在HPV16/18阳性高度鳞状病变（CIN2/3）女性中的疗效、安全性和耐受性。 考虑到与宫颈癌完全缓解相关的疫苗单药治疗结果有限，使用疫苗和免疫疗法药物的联合治疗可能提供更强大的免疫反应。另一种基于DNA的疫苗pgDE7h（编码与1型单纯疱疹病毒（HSV-1）糖蛋白D（gD）融合的HPV16 E7）被发现与吉西他滨（Gem）联合具有协同抗肿瘤效果，吉西他滨是一种在临床上用于多种肿瘤的核苷类似物。这种组合诱导了肿瘤特异性细胞毒性CD8+ T细胞并根除了现有肿瘤。此外，一项研究发现，pembrolizumab与GX-188E（一种设计用于表达HPV16和HPV18的E6和E7蛋白，与Flt3L的细胞外域和组织型纤溶酶原激活剂的信号序列融合的基于DNA的疫苗）联合使用为CIN3患者提供了一种新的可能方案。 蛋白基疫苗由抗原呈递细胞（APCs）处理，导致通过HLA I类和II类呈现抗原，用于产生无类型限制的CD8+和CD4+ T细胞反应。TVGV1是一种融合蛋白基疫苗，由两种抗原组成，铜绿假单胞菌外毒素和KDEL内质网保留信号，与HPV16 E7融合，并用CpG ODN或GPI-0100佐剂。这种疫苗已被证明可以诱导T细胞反应，并为HPV16转化的B6肿瘤提供强大的抑制。目前正在进行一项IIa期临床试验，针对高危HPV宫颈感染的女性（NCT02576561）。 还有几种基于多肽的疫苗使用非E6/E7蛋白作为免疫原。PDS0101是一种基于肿瘤相关抗原MUC1的非MHC限制性疫苗，该抗原在肿瘤中高度表达。这种疫苗使用R-1,2-二油酰-3-三甲基铵丙烷（R-DOTAP）（一种激活TLR7的脂质体载体）作为佐剂。在I期剂量递增试验（NCT02065973）中，发现PDS0101安全且耐受性良好。疫苗接种以非MHC限制性方式在所有患者中解决了CIN。已启动几项将PDS0101与其他免疫调节疗法结合使用的II期试验（表3）。 3.2.3.治疗性疫苗在人类免疫缺陷病毒方面的应用 自20世纪80年代初首次临床观察到艾滋病并随后分离出病因性逆转录病毒HIV以来，尽管进行了40年的深入研究，HIV/AIDS疫情仍然是对人类构成重大全球健康威胁的疾病。实际上，截至2020年，仍有3800万人感染HIV。目前的治疗策略包括使用抗逆转录病毒疗法（ART），这已帮助将艾滋病从一种危及生命的疾病转变为一种可管理的慢性病，并显著延长了HIV感染者的预期寿命。然而，由于存在由潜伏感染细胞形成的病毒库，患者需要接受终身维持治疗。在缺乏有效的HIV-1根除策略的情况下，HIV研究工作集中在开发治疗方法上。 SARS-CoV-2大流行向世界介绍了一种有效的基于mRNA的疫苗，该疫苗封装在脂质纳米颗粒（LNPs）中。ICVAX是一种基于PD1的HIV-1 DNA疫苗，编码由人类可溶性PD1结构域与两个马赛克Gag-p41抗原融合的重组抗原，可以诱导针对不同HIV-1亚型的广泛和多功能T细胞反应；这些发现突出了将基于PD1的DNA疫苗方法转化为临床使用的巨大潜力。一项II期临床试验（NCT01492985）评估了基于DNA的疫苗（GTU-MultiHIV B clade）与基于多肽的疫苗（HIV-LIPO-5）联合治疗的疗效，并发现DNA和LIPO-5疫苗的主要-增强免疫接种比单独疫苗诱导了更广泛的多功能T细胞，但在中断抗逆转录病毒治疗后未能控制病毒血症，表明将疫苗策略与其他基于免疫的干预措施结合的重要性。其他疫苗形式，如AGS-004，由成熟的自体树突状细胞和体外转录的自体HIV抗原编码RNA组成，正在IIb期临床试验中进行验证。与安慰剂组相比，AGS-004诱导了强烈和多功能的HIV特异性T细胞反应。然而，未检测到抗病毒效果。另一项研究将单核细胞衍生的树突状细胞（MD-DC）基疫苗（装载大量HIV-1热灭活自体抗原）与聚乙二醇化干扰素α-2a（IFNα-2a）结合使用，在慢性HIV-1患者中取得了次优结果。总的来说，开发针对HIV的疫苗还有很长的路要走。 3.3.治疗性疫苗在慢性病方面的应用 心血管疾病（CVD）是全球主要的慢性疾病死因，高血压、血脂异常和糖尿病是CVD的主要原因。高血压、血脂异常和糖尿病的疫苗研究已有60多年的历史。随着各种疫苗构建模型的逐步改进，目前许多治疗性疫苗正在进行临床试验，但由于治疗依从性差，还没有疫苗上市。 3.3.1.治疗性疫苗在高血压方面的应用 肾素-血管紧张素系统（RAS），包括肾素、血管紧张素I（Ang I）、血管紧张素II（Ang II）和AT1R，是高血压治疗性疫苗的主要靶点。最早的高血压疫苗针对肾素。然而，由于对肾脏的损害，它们最终被终止。随后，针对AngI的高血压疫苗的疗效，如PMD2850和PMD3117，也在许多临床试验中得到验证，但都以失败告终。Ang II是许多高血压疫苗的另一个主要靶点，如瑞士Cytos公司在2007年开发的CYT006-AngQb（由Ang II结合噬菌体Qβ（AngQb）VLP组成的疫苗）。该疫苗耐受性良好，并在所有受试者中诱导了抗Ang II抗体，半衰期约为4个月。同样基于Ang II，Koriyama等人构建了编码Ang II和HBcAg融合蛋白的Ang II DNA疫苗，可以有效降低血压至少6个月。2022年，进行了一项安慰剂对照剂量递增研究，以调查针对改良Ang II DNA疫苗（AGMG0201）的安全性、耐受性和免疫反应。结果显示AGMG0201耐受性良好，也可以诱导抗血管紧张素II抗体。 除了针对RAS的疫苗外，廖团队还开发了一种针对交感神经系统α1D-肾上腺素受体的降压疫苗（ADRQβ-004），在大鼠中显示出良好的降血压效果，并且能够有效预防高血压动物的血管结构重塑、心肌肥大和纤维化以及肾脏损伤。吴等人设计了来自人类L型钙通道（CaV 1.2）的表位CE12，并分别将其结合到Qβ VLPs和HBcAg VLPs上，以测试该表位在高血压动物中的疗效。Qβ-CE12和HBcAg-CE12-CQ10疫苗都能有效地降低高血压啮齿动物的血压，HBcAg-CE12-CQ10还改善了L-NAME诱导的肾脏损伤。戴等人开发了一种针对内皮素-1（ET-1）类型A受体（ETAR）的疫苗ETRQβ-002，并证实该疫苗可以显著减少由单羧胺（MCT）和Sugen/低氧引起的大鼠肺动脉高压；它还改善了肺动脉的任何病理重塑。总之，针对RAS的Ang II和AT1R、SNS的α1DAR肾脏和LCaCd、ETAR的疫苗构成了一系列高血压治疗性疫苗的候选物，并为高血压疫苗的联合治疗奠定了基础。 3.3.2.治疗性疫苗在糖尿病方面的应用 糖尿病（DM）是一种以高血糖为特征的代谢性疾病，是全球成人中高度流行的慢性疾病。全球估计有3.82亿人患有DM，预计到2035年这一数字将接近6亿。DM可以根据疾病的发病机制分为1型和2型。1型DM是一种自身免疫性疾病，自身免疫T细胞攻击产生胰岛素的β细胞。谷氨酸脱羧酶（GAD）是1型DM自身免疫反应的主要靶点；尽管几项基于GAD的疫苗临床试验产生了矛盾的结果。令人惊讶的是，卡介苗（BCG）疫苗被用于1型DM患者。一项为期8年的随访临床试验显示，BCG疫苗提供了长期效果：它被良好地耐受，并且在DM患者中导致血糖和Treg特征基因的表观遗传变化稳定减少。2017年，李等人设计的D41-IA2(5)-P2-1疫苗被认为是1型DM的一种有希望的治疗方法。D41-IA2(5)-P2-1由DPP4的肽段、胰岛素瘤抗原-2（IA-2）的抗糖尿病B表位和来自人类热休克蛋白60（HSP60）的P277肽的Th2表位（P2：IPALDSLTPANED）组成，可以显著控制高血糖。与D41-IA2(5)-P2-1类似，由李Z等人设计的U-IA-2(5)-P2-1（UIP-1）嵌合疫苗也能在免疫后成功增加小鼠的胰岛素水平并降低血糖水平。 尽管2型DM的病理机制尚不清楚，但已知有4个靶点：脂肪组织抗原、生长抑素、依赖葡萄糖的胰岛素变性多肽（GIP）和胃饥饿素。白细胞介素-1β（IL-1β）是2型DM发病机制中的主要促炎底物，有证据表明减少IL-1β活性可能成为2型DM的新治疗策略。由全长重组IL-1β与Qβ VLPs偶联组成的疫苗hIL1bQb，在2型DM患者的临床前和临床、随机、安慰剂对照、双盲研究中进行了测试。结果显示，针对IL-1β的Hil1bQb疫苗安全且耐受性良好，在这些患者中，接种6剂900微克剂量后可检测到中和IL-1β特异性抗体反应。目前，DM的发病机制和葡萄糖代谢的关键靶点仍然不清楚。在糖尿病疫苗领域的进一步探索预计将提供新的解决方案。 3.3.3.治疗性疫苗在血脂异常方面的应用 血脂异常是CVD的关键风险因素，通常以高低密度脂蛋白（LDL）胆固醇、低高密度脂蛋白（HDL）胆固醇或高甘油三酯血症为特征。前蛋白转化酶枯草杆菌蛋白酶/胰蛋白酶9型（PCSK9）通过受体内化和随后的溶酶体降解调节LDL受体表达，是已知的抗高脂血症药物或疫苗靶点。迄今为止，抑制PCSK9最先进的方法是单克隆抗体（mAbs），如众所周知的alirocumab和evolocumab，它们于2015年获得FDA批准，并为PCSK9疫苗的开发提供了坚实的临床证据。AT04A和AT06A是两种AFFITOPE肽疫苗候选物，通过诱导PCSK9特异性抗体治疗高胆固醇血症。I期临床试验（NCT02508896）的结果显示，AT04A和AT06都是安全和免疫原性的，但只有AT04A表现出显著的LDLc降低活性。还有其他针对PCSK9的疫苗；例如，基于Qβ VLP的疫苗PCSK9Qβ-003。这种疫苗可以显著降低Balb/c小鼠和LDLR+/−小鼠的总胆固醇和PCSK9表达，并上调肝脏LDLR、SREBP-2、肝细胞核因子-1α（HNF-1α）和HMG CoA还原酶水平。此外，由PCSK-9短肽与KLH融合组成的疫苗在男性载脂蛋白E（ApoE）缺乏小鼠中引起了针对PCSK9的显著长期抗体反应。一个免疫原性肽段，称为免疫原性融合PCSK9-破伤风（IFPT），使用DSPE-PEG-马来酰亚胺脂质（L-IFPT）结合到纳米脂质体表面，并吸附到Alhydrogel上（L-IFPTA+）；这种疫苗候选物在高胆固醇血症小鼠中诱导了针对PCSK9肽段的高IgG抗体反应，并降低了高达58.5%的血浆浓度。 最近，血管生成素样蛋白（ANGPTL）3作为降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和甘油三酯（TG）水平的新靶点受到了关注。针对ANGPTL3的抗体、反义寡核苷酸和小干扰RNA作为靶向ANGPTL3抑制剂已经开发出来，并正在进行临床试验（NCT03409744、NCT03452228、NCT03747224）。Fukami等人设计了3种针对ANGPTL3的表位肽基疫苗（E1-E3），其中E3（32EPKSRFAMLD41）肽段没有引起细胞毒性，并显著降低了ob/ob小鼠循环中的甘油三酯、LDL-C和小而密的LDL-C（sd-LDL-C）水平；它还减少了肥胖引起的脂肪肝病。除了PCSK9和ANGPTL3的靶点外，还需要研究其他与胆固醇和甘油三酯代谢相关的靶点疫苗，如ApoB-100，以加速推广有效抑制血脂异常的疫苗。 4.结论和未来展望 疫苗是公共卫生的重要工具，在减轻人群中传染病的负担方面发挥着重要作用。在过去20年中，可以有效预防的疾病类型持续增加到40多种。实际上，HPV疫苗对相关恶性肿瘤的预防效果的出现以及前列腺癌治疗性疫苗的推出，标志着疫苗的效用从传统的预防进一步扩展到治疗。然而，许多重大传染病的病原体因素和潜在干预措施仍然不明确，特别是那些由复杂病原体感染（如艾滋病和结核病）和以肿瘤和代谢性疾病为代表的慢性疾病引起的疾病。这些疾病的疫苗开发是世界级的。对于SARS-CoV-1和SARS-CoV-2等突发重大传染病，弱免疫反应或意外的免疫反应（如抗体介导的感染增强、ADE）是创新疫苗研究中难以解决的问题。 因此，新一代更有效疫苗的开发需要在以下四个方向上做出努力。 (i) 佐剂：与佐剂相关的有几个重要因素需要考虑。需要控制和改进佐剂的物理化学性质，优化生产流程，并深入研究分析佐剂的作用机制，以充分了解它们对免疫系统的影响。我们还需要继续探索佐剂和肿瘤抗原的最佳组合，以增强疫苗的免疫原性，并致力于设计针对不同病原体的亚单位抗原、蛋白质或肽的新复杂佐剂；这将得到化学和新材料合成技术的帮助，以增强抗原向免疫细胞的靶向传递（下一点），并克服肿瘤免疫抑制微环境对抗原呈递的抑制。这也可能有助于激活肿瘤特异性T细胞在免疫耗竭和衰老状态下，并促进记忆T细胞的形成。 (ii) 传递系统：药物/疫苗传递系统的最终目标是将货物传递到目标部位，并具有预定的释放动力学和作用持续时间。没有单一的工具适合所有形式的治疗，不同的疫苗形式各有优势和劣势，需要优化以实现传递和治疗。实际上，需要了解人与人之间、人与动物之间在药物吸收、分布、代谢和消除方面的差异，并探索不同疫苗抗原或药物与传递系统的最佳组合。COVID-19大流行提醒我们，未来是不确定的，我们需要不断发展新的传递系统，以适应多样化和精确疫苗发展的趋势。还应注意传递系统的效率和靶向性，更多关注传递系统本身的安全性和临床转化可行性。 (iii) 新抗原的发现和筛选：结合临床和实验室研究成果，全面运用和评估多组学数据和其他自动化高通量功能筛选工具，积极发展新的理论和技术，用于各个领域独特或通用疫苗靶点的筛选和发现。此外，通过下一代测序和生物信息技术，需要设计更有效的预测算法，提高发现有效的肿瘤抗原作为疫苗靶点的几率。 (iv) 联合治疗：由于肿瘤的异质性和复杂的免疫抑制微环境，单一免疫治疗往往无法提供良好的结果，通常导致低反应率或继发性耐药。因此，免疫治疗通常倾向于与不同的治疗方法联合使用。免疫疗法，如免疫检查点抑制剂（ICI）和过继细胞疗法（ACT），已经彻底改变了癌症治疗，特别是对于转移性癌症。实际上，这已经通过在设计肿瘤疫苗时结合多个肿瘤靶点，以及在补充使用免疫疗法来多样化肿瘤治疗中看到。的确，发挥这些优势并避免弱点可以显著改善癌症患者的治疗。 疫苗在历史上已经证明可以提供健康和福祉，新技术为应对传统方法失败的挑战提供了新的可能性。然而，关于新技术的安全性的数据有限，需要考虑疫苗生产和转化的可行性，以及人类免疫反应的复杂性。新技术和策略将有助于解决现在或未来人类面临的复杂或严重疾病，这些知识对于设计有效的疫苗将非常重要。 识别微信二维码，添加生物制品圈小编，符合条件者即可加入 生物制品微信群！ 请注明：姓名+研究方向！ 版 权 声 明 本公众号所有转载文章系出于传递更多信息之目的，且明确注明来源和作者，不希望被转载的媒体或个人可与我们联系(cbplib@163.com)，我们将立即进行删除处理。所有文章仅代表作者观点，不代表本站立场。